abordagem atual dos hemangiomas
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Aula ministrada por mim no XIX Congresso Brasileiro de Cancerologia - CONCAN, 2012TRANSCRIPT
+
Abordagem atual dos
hemangiomas
Francisco Helder Cavalcante Felix
Hospital Infantil Albert Sabin
+Tratamento ontem e hoje
Portaria SAS – 849 de 5 de dezembro de 2011
+Qual a evidência?
Oxford Centre for Evidence Based Medicine 2011 Levels of
Evidence
GRADE Working Group guidelines
A B C
DQualidade da evidência
+Estudos Terapêuticos
Eficácia Segurança
+Prednisolona – Eficácia – nível C
Pandey et al, 2009 – observacional, 2013 pacientes,
prednisolona oral (1-2mg/kg d.a.) ou triancinolona intralesional,
avaliação objetiva e subjetiva (não seguiu OMS), duração
indefinida. 80-90% resposta, “excelente” em menos de 50%
dos casos e em nenhum caso extenso.
Bennett et al, 2001 – revisão sistemática rigorosa de estudos
observacionais, apenas lesões cutâneas, 184 pacientes.
Resposta (estabilização ou involução) em 84% (78-89) dos
pacientes. Recidiva em 36% (29-44). Confundimento:
associação entre resposta e dose.
+Prednisolona – Segurança – nível D
Pandey et al, 2009 – não desenhado para segurança, apesar
do seguimento de 5 anos, não relata avaliação de longo prazo,
somente durante o tratamento. Refere 12% de ulceração com
infecção local precisando de tratamento.
Bennett et al, 2001 – efeitos adversos em 35% (27-44) dos
pacientes. Não há referência de avaliação a longo prazo.
George et al, 2004 – desenhado para avaliar efeitos colaterais,
observacional, 22 pacientes. Efeitos menores em 70% dos
pacientes, hipertensão em 45% dos pacientes, 8 pacientes
precisaram de tratamento. A maioria mostrou supressão
adrenal e ocorreu atraso estatural.
©1999American Society of Plastic Surgeons. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 5
Fig. 3
Complications of Systemic Corticosteroid Therapy for Problematic Hemangioma.Boon, Laurence; MacDonald, Dorothy; Mulliken, John
Plastic & Reconstructive Surgery. 104(6):1616-1623, November 1999.
Fig. 3 . Growth curves for height (L; above) and weight (W; below) of four children (A, B, C, and D) successfully treated with corticosteroid who showed transient diminished gain of height and weight during therapy (wide lines). Age is in months, weight in kilograms, and height in centimeters.
Observacional, 80 pacientes, fácies
cushigóide em 70%, ganho de
estatura mais lento em 35%, 5
crianças com baixa estatura a
longo prazo.
+Dados indiretos
Glicocorticóides administrados no período pós-natal a crianças
prematuras induzem redução do cerebelo (Tam et al, 2011)
Tratamento prolongado de crianças com corticosteróides pode
associar-se com endocrinopatias, obesidade, hipertensão e
osteoporose na idade adulta (Stanbury, 1998; Kelly, 2008,
Tauchmanova, 2002, Chemaitilly, 2010, Wasilewski-Masker,
2008).
Fig. 1 Regression analysis of cerebellar volume as a function of time.
Tam E W Y et al. Sci Transl Med 2011;3:105ra105-105ra105
Published by AAAS
+Interferon – nível D
Ezekowitz et al, 1991 – observacional, avaliação objetiva e
subjetiva, interferon alfa 2a, dose diária, 20 pacientes, KMS
incluídos, duração máxima 13 meses, 18 de 20 responderam
Chao et al, 2009 – observacional, avaliação subjetiva,
interferon alfa 2b, dose diária, 21 pacientes, KMS e hepáticos
na maioria, máximo de 12 meses de duração, 70% de resposta
“completa” (definido nos métodos como resposta > 75%).
Complicações neurológicas graves em grande número de
pacientes (Barlow et al, 1998; Burrows et al, 1998)
+Interferon
Greinwald et al, 1999 – ensaio clínico não randomizado,
avaliação objetiva, interferon alfa 2a, dose diária
24 pacientes, somente 6 tratados previamente, nenhum com KMS,
duração indefinida
42% de resposta “completa” (>90% de redução, em todos
permaneceu cicatriz fibrótica)
7 de 10 pacientes com lesões na parótida responderam > 50%,
enquanto somente 1/3 do restante respondeu da mesma forma
Efeitos colaterais leves a moderados em todos os pacientes, sendo
que 5 tiveram alterações neurológicas reversíveis
+Propranolol – Eficácia – nível C+
Sans et al, 2009 – observacional, prospectivo não controlado,
avaliação subjetiva, 32 pacientes, hemangiomas infantis,
duração indefinida, resposta em 100%
Rápida e dramática, completa em todos os pacientes
Recidiva com retratamento em 2 pacientes
Rápida cicatrização das ulcerações
Rápida resolução de sintomas obstrutivos
Starkey et al, 2011 – revisão de estudos observacionais, 12
estudos incluídos com 205 pacientes, dose de 1-3 mg/kg/dia,
80% de resposta, 5% de recidiva ou refratariedade, duração
indefinida
+Propranolol - Eficácia
Hogeling et al, 2011 – ensaio clínico randomizado, duplo-cego,
controlado com placebo
Dose 2 mg/kg/dia em 3 tomadas, duração 6 meses, avaliação
objetiva com cegamento, 20 pacientes por grupo
2 pacientes responderam mal, o restante teve boa resposta
Redução objetiva de volume em comparação com o controle, a
partir da quarta semana
Redução subjetiva da vermelhidão e arroxeamento
Mean percent change in volume.
Hogeling M et al. Pediatrics 2011;128:e259-e266
©2011 by American Academy of Pediatrics
+Propranolol – Segurança – nível C
Sans et al, 2009 – 1 episódio de hipotensão assintomática, 1
paciente descontinuou o tratamento por sibilância
Starkey et al, 2011 – 89 de 205 pacientes (43%)
Um dos estudos relatou bradicardia em 100% dos pacientes,
assintomática, sem interrupção do tratamento
Maioria leve
Hogeling et al, 2011 – nenhum efeito colateral!
+Dados indiretos
Perfil de segurança e tolerabilidade bem conhecidos em
crianças
Incidência muito baixa de efeitos adversos, nenhuma
mortalidade ou efeito cardiovascular grave (Love, 2004 e 2006)
Hipoglicemia: efeito adverso mais temido, raro (Kallen, 1980),
tem sido descrito em pacientes com hemangioma (Holland,
2010)
Bronespasmo: mais comum, indica descontinuação do
tratamento
+Conclusão
Não há padrão ouro para tratamento farmacológico de
hemangiomas
Evidência de melhor qualidade é aquela do propranolol
Apesar de eficácia semelhante e incidência de efeitos
adversos frequentes nos dois grupos, o tratamento com
propranolol correlaciona-se com efeito mais rápido e completo
e efeitos adversos leves, sem repercussão
Ensaio clínico comparando prednisona e propranolol: é
necessário? É ético?
+Hospital Infantil Albert Sabin
Tratamento de hemangiomas complicados no Serviço de
Onco-hematologia há quase 10 anos
Iniciamos tratamento off-label com propranolol em 2009
Comunicamos Comissão de Farmácia e Terapêutica
Iniciamos tratamento após consentimento informado
Bons resultados, de acordo com a literatura
Enviado para publicação
Félix, RSCA, 2011
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