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UNISALESIANO Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium
Curso de Pós-Graduação “Lato Sensu” em Fisioterapia Dermato-Funcional
Gisleine Aparecida de Freitas
A UTILIZAÇÃO DO LASER DE BAIXA POTÊNCIA
NA REPARAÇÃO TECIDUAL
Lins – SP
2010
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GISLEINE APARECIDA DE FREITAS
A UTILIZAÇÃO DO LASER DE BAIXA POTÊNCIA NA REPARAÇÃO TECIDUAL
Monografia apresentada à Banca Examinadora do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, como requisito parcial para obtenção do título de
especialista em Fisioterapia Dermato- Funcional sob a orientação dos Professores M.Sc. Flávio Piloto Cirillo e M.Sc. Heloisa Helena Rovery da Silva.
Lins – SP 2010
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DESCRIÇÃO
Freitas, Gisleine Aparecida de A utilização do laser de baixa potência na reparação tecidual / Gisline Aparecida de Freitas. -- Lins, 2010.
52p. 31cm.
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium – UNISALESIANO, Lins, SP para Pós-Graduação “Lato Sensu” em Fisioterapia Dermato-Funcional, 2010. Orientadores: Flávio Piloto Cirillo; Heloisa Helena Rovery da Silva 1. Reparação Tecidual. 2. Laser de Baixa Potência. 3. Cicatrização. I Título.
CDU 615.8
F936u
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GISLEINE APARECIDA DE FREITAS
A UTILIZAÇÃO DO LASER DE BAIXA POTÊNCIA NA REPARAÇÃO
TECIDUAL
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium,
para obtenção do título de especialista em Fisioterapia Dermato-Funcional.
Aprovada em: ____/____/____
Banca Examinadora:
Prof° Flávio Piloto Cirillo
Mestre em Anatomia Humana – USP – SP
Profª Heloisa Helena Rovery da Silva
Mestre em Administração pela CNEC/FACECA – MG
Lins – SP
2010
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RESUMO
Durante séculos, o tratamento de feridas variou com o objetivo de melhores resultados cicatricial em menor tempo possível. As várias formas de facilitar a cicatrização de feridas têm por objetivo acelerar o processo de cura, prevenindo infecção, maximizando a força de fechamento de feridas e a redução de cicatrizes e prevenindo incapacidade. O processo de reparo de uma ferida é complexo e apresenta três fases que se sobrepõem, num processo contínuo: inflamatória, proliferativa e remodelação. A reparação inicia-se com a proliferação de fibroblastos e a multiplicação de pequenos vasos sanguíneos através da formação de brotos de células endoteliais e neoformação vascular. Há algumas décadas o laser de baixa potência tem sido amplamente utilizado nas clínicas como recurso fisioterapêutico no tratamento de cicatrização de feridas. A energia laser tem sido investigada como alternativa de tratamento nos processos de regeneração dos tecidos biológicos. Vários trabalhos desenvolveram-se perante a evidente necessidade de se reduzir o tempo de reparação dos tecidos, principalmente em doenças consideradas incapacitantes. A possibilidade de focalização em pequenas áreas e a emissão de altas densidades de energia faz do laser um instrumento de grande interesse e importância para aplicações nas áreas da saúde. A laserterapia de baixa potência pode ser considerada a melhor ferramenta, dentro dos recursos físicos existentes, no que se refere à estimulação cicatricial. O efeito do laser no processo cicatricial está relacionado positivamente com a produção e orientação de colágeno, aumentando assim a resistência do tecido neoformado. O propósito desse trabalho foi identificar e analisar publicações feitas no período de 2000 a 2009 referentes à utilização de laser de baixa potência no reparo tecidual. Na maioria dos autores consultados o laser produz efeitos teciduais efetivos para a cicatrização de feridas.
Palavras-chave: Reparação Tecidual. Laser de Baixa Potência. Cicatrização.
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ABSTRACT
For centuries, the treatment of wounds varied with the goal of better healing results in less time. The various ways to facilitate the healing of wounds are intended to accelerate the healing process, preventing infection, maximizing the strength of wound closure and reduction of scarring and preventing disability. The repair process of a wound is complex and has three phases that overlap in a continuous process: inflammatory, proliferative and remodeling. The repair begins with the proliferation of fibroblasts and proliferation of small blood vessels through the formation of sprouts of endothelial cells and neovascularization. Some decades ago the low level laser therapy has been widely used in clinics and physical therapy device for treatment of wound healing. The laser energy has been investigated as a treatment alternative in the process of regeneration of tissue. Several studies have developed against the obvious need to reduce time to repair tissues, especially in diseases that are considered disabling. The possibility of focusing on small areas and the issue of high power densities of laser makes an instrument of great interest and importance to applications in the areas of health. The low level laser therapy can be considered the best tool, within the existing physical resources, with regard to stimulation scar. The effect of laser on the healing process is positively related to production and orientation of collagen, thereby increasing the resistance of the newly formed tissue. The purpose of this study was to identify and analyze publications made in the period 2000 to 2009 concerning the use of low power lasers in tissue repair. In the majority of authors consulted the laser produces tissue effects effective for wound healing.
Keywords: Tissue Repair. Low level laser. Healing.
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ATP – Adenosina tri-fosfato
AsGa - Arsenieto de Gálio
AsGaAl - Arsenieto de Gálio e Aluminio
AlGaInP - Alumínio-Gálio-Índio-Fósforo
HeNe - Hélio-Neônio
J/cm² - joules por centímetro quadrado
J/m² - joules por metro quadrado
J/s - joules por segundo
LBP – laser de baixa potência
mW - miliwatts
nm - nanômetros
PDGF- platelet-derived growth factor (fator de crescimento derivado de
plaquetas)
PO – pós-operatório
TGF-ββββ - Transforming Growth Factor Beta (Fator de crescimento beta)
W - Watts
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO..............................................................................................
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CAPÍTULO I – SISTEMA TEGUMENTAR.................................................... 14
1 PELE..........................................................................................................
1.1 Camadas da pele....................................................................................
1.1.1 Epiderme..............................................................................................
1.1.2 Derme...................................................................................................
1.1.3 Hipoderme............................................................................................
1.2 Elasticidade da pele................................................................................
1.3 Vascularização e inervação....................................................................
1.3.1 Receptores táteis.................................................................................
1.4 Anexos da pele.......................................................................................
1.4.1 Glândulas da pele................................................................................
1.4.1.1 Glândula sudoríparas......................................................................
1.4.1.2 Glândula sebáceas..........................................................................
1.4.2 Unhas..................................................................................................
1.4.3 Pêlos....................................................................................................
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CAPÍTULO II – REPARAÇÃO TECIDUAL..................................................
2 FISIOLOGIA DO REPARO TECIDUAL.....................................................
2.1 Fase inflamatória.....................................................................................
2.2 Fase proliferativa.....................................................................................
2.3 Fase remodeladora.................................................................................
2.4 Cicatriz....................................................................................................
2.4.1Tipos de cicatrização............................................................................
CAPÍTULO III - LASERTERAPIA ................................................................
3 HISTÓRICO...............................................................................................
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3.1 Conceito.................................................................................................
3.2 Tipos de Laser Utilizados em Fisioterapia...............................................
3.2.1 Diferenças nos efeitos terapêuticos.....................................................
3.2.2 Medidas da energia laser.....................................................................
3.2.3 Formas de aplicação............................................................................
3.2.4 Efeitos fisiológicos dos laseres de baixa potência..............................
3.2.4.1 Efeitos primários ou diretos...............................................................
3.2.4.2 Efeitos secundários ou indiretos.......................................................
3.2.4.3 Efeitos terapêuticos...........................................................................
3.2.5 Dosimetria............................................................................................
3.2.5.1 Dosagem...........................................................................................
3.2.5.2 Tempo...............................................................................................
3.2.5.3 Parâmetros........................................................................................
3.2.5.4 Número de sessões..........................................................................
3.2.6 Contra-indicações ..............................................................................
3.3 Laserterapia e Reparação Tecidual........................................................
CONCLUSÃO................................................................................................
REFERÊNCIAS.............................................................................................
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INTRODUÇÃO
Durante séculos, o tratamento de feridas variou com o objetivo de
melhores resultados cicatricial em menor tempo possível. Em uma revisão de
literatura, Andrade, Seward e Melo (1992), descrevem que já na pré-história
vários agentes como extratos de plantas, água, neve, gelo, frutas e lama eram
aplicados sobre as feridas. Na Mesopotâmia, elas eram lavadas com água ou
leite e o curativo era realizado com mel ou resina. Lã de carneiro, folhas e
cascas de árvore eram utilizados para sua cobertura. Os egípcios concluíram
que uma ferida fechada cicatrizava mais rápido do que aberta, por isso,
utilizavam tiras de pano para manter unidas as margens da lesão.
Segundo Andrade, Seward e Melo (1992), Hipócrates sugeria que as
feridas contusas fossem tratadas com calor e pomadas para promover a
supuração, remover material necrótico e reduzir a inflamação.No início da era
cristã, Celsus preconizava o fechamento primário das feridas recentes e
debridamento das contaminadas para posteriormente poderem ser suturadas.
Além disso, classificou os diferentes tipos de lesões de pele e deu detalhes do
tratamento de cada uma delas. A introdução das armas de fogo nas guerras
européias no século XIV levou ao surgimento de um novo tipo de ferida de cura
mais difícil, e Ambroise Paré, na Renascença reformulou seu tratamento.
O avanço da química levou a descoberta de compostos de cloro e iodo
que foram utilizados para limpeza do material e da pele nos séculos XVIII e
XIX. (ANDRADE; SEWARD; MELO,1992)
O processo de reparo de uma ferida é complexo e apresenta três fases
que se sobrepõem, num processo contínuo: inflamatória, proliferativa e
remodelação. A reepitelização tem por objetivo a restituição da pele como uma
barreira funcional, onde os queratinócitos respondem, inicialmente, migrando a
partir dos bordos livres da ferida 12 horas após a lesão. Tal mecanismo
favorece o progressivo avanço da camada epitelial e o fechamento do defeito
tecidual. As várias formas de facilitar a cicatrização de feridas têm por objetivo
acelerar o processo de cura, prevenindo infecção, maximizando a força de
fechamento de feridas e a redução de cicatrizes e prevenindo incapacidade.
(ABLA; ISHIZUKA, 1995)
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“A reparação inicia-se com a proliferação de fibroblastos e a
multiplicação de pequenos vasos sanguíneos através da formação de brotos de
células endoteliais, neoformação vascular”. (GUIRRO; GUIRRO, 2004, p.43)
Zimmermann (apud GUIRRO; GUIRRO, 2004), divide a reparação em
três fases características: fase exsudativa (ou destrutiva, ou inflamatória), fase
proliferativa ou reparatória e a fase de maturação ou formação de cicatriz. A
fase exsudativa inicia-se por volta de cinco minutos após o início das
mudanças degenerativas induzidas pela lesão, e é caracterizada por uma típica
reação inflamatória acompanhada de fibronogênese. Aproximadamente vinte e
quatro horas após, o início da fase proliferativa, o processo é conduzido à
eliminação final da lesão primariamente através da imigração de fibroblastos.
As primeiras fibras colágenas formadas pelos fibroblastos podem ser
detectadas por volta do quarto dia. Este acontecimento introduz a última fase
do processo de reparo da lesão, a fase reparatória, que culminará no
desenvolvimento da cicatriz final.
Cicatriz é o resultado da cura da ferida operatória. Todos os tecidos do corpo humano (gorduroso, conjuntivo, epitelial) apresentam um bom processo de regeneração. A pele, por ter origem ectodérmica e conjuntiva, é um órgão mais complexo e se cura mediante formação de um tecido fibroso, que é a cicatriz. (HALBE, 2000, p. 2382)
A energia laser tem sido investigada como alternativa de tratamento nos
processos de regeneração dos tecidos biológicos. Vários trabalhos
desenvolveram-se perante a evidente necessidade de se reduzir o tempo de
reparação dos tecidos, principalmente em doenças consideradas
incapacitantes.
A possibilidade de focalização em pequenas áreas e a emissão de altas
densidades de energia fazem do laser um instrumento de grande interesse e
importância para aplicações nas áreas da saúde, tanto no diagnóstico como na
terapia. (NICOLAU,2001)
A terapia com laser de baixa potência (LBP) pode ser considerada a
melhor ferramenta, dentro dos recursos físicos existentes, no que se refere à
estimulação cicatricial. (VEÇOSO, 1993)
A palavra laser tem o significado de light amplification by the stimulated
emission of radiation (amplificação da luz por meio da estimulação da emissão
da radiação), que se refere à produção de um feixe de radiação que difere da
luz comum nos aspectos de Monocromaticidade, cor pura com comprimento de
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onda único; Coerência, com fótons no mesmo tempo e espaço; e Paralelismo,
ou seja, mesma direção (unidicionalidade). (LOW; REED, 2001)
Os principais efeitos da LBP são: analgésico, antiinflamatório,
antiedematoso e cicatrizante. É interessante ressaltar que esses efeitos não
agem isoladamente, atuam conjuntamente as áreas estimuladas.
Para Guirro e Guirro (2004), as respostas decorrentes da alteração do
potencial elétrico desencadeado pelo laser são várias. O principal efeito está na
normalização do potencial da membrana, atuando como um fator de equilíbrio
da atividade funcional celular, sendo um recurso valioso nos processos
inflamatórios. O efeito do laser no processo cicatricial está relacionado
positivamente com a produção e orientação de colágeno, aumentando assim a
resistência do tecido neoformado. Na analgesia provocada pelo laser há a
possibilidade de ter participação das endorfinas.
Fatores adicionais envolvidos na aceleração da cicatrização de feridas
com o laser podem incluir um aumento acentuado na formação de colágeno,
vasodilatação e síntese de DNA e um aumento na produção de RNA. O
tratamento com laser é recomendado para feridas indolentes e úlceras tróficas
para promover uma cicatrização mais rápida, e considera-se que a radiação
visível de baixa intensidade tenha efeito na aceleração ou estimulação da
proliferação celular. (LOW; REED, 2001)
A laserterapia ou a utilização do LBP, vem mostrando a sua eficácia em
vários estudos com relação a reparação de diversos tipos de tecidos do corpo
humano. Os laseres têm sido utilizados na prática clínica há algumas décadas
por diversos profissionais da área da saúde. O laser HeNe, é um dos pioneiros
nessa atuação, sendo ainda bastante utilizado, inclusive co trabalhos
publicados mostrando resultados animadores quanto a utilização,
principalmente no reparo tecidual.
Neste trabalho será realizada uma revisão bibliográfica criteriosa dos
referenciais publicados no período de 2000 à 2009, que partiu da seguinte
pergunta-problema: A laserterapia acelera a reparação tecidual melhorando
assim o aspecto cicatricial do tecido lesionado?
Além disso, o trabalho tem o objetivo geral de analisar os benefícios da
utilização da laserterapia no processo de reparação tecidual.
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A proposta desse estudo é analisar e descrever os efeitos da
laserterapia no processo de reparação tecidual e a melhora no aspecto
cicatricial.
O trabalho é dividido em três capítulos, sendo que o capitulo I descreve
o sistema tegumentar, o capítulo II descreve a fisiologia do reparo tecidual e a
cicatrização e o capítulo III descreve sobre a laserterapia.
Dessa forma acredita-se despertar no leitor um senso crítico de análise
científica, bem como, contribuir beneficamente para o crescimento da
intervenção fisioterapêutica baseada em evidências, subsidiando o terapeuta
interessado em estimular a reparação tecidual, melhorando o aspecto cicatricial
do tecido epitelial de seus pacientes, com os melhores parâmetros possíveis.
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CAPÍTULO I
SISTEMA TEGUMENTAR
1 PELE
A pele é um órgão vital e o mais extenso do nosso corpo , sem ela, a
sobrevivência seria impossível.
O sistema tegumentar é constituído de pele e tela subcutânea,
juntamente com os anexos cutâneos.
A pele representa 12% do peso seco total do corpo, com peso de
aproximadamente 4,5 quilos, e é de longe o maior sistema de órgãos exposto
ao meio ambiente. (GUIRRO; GUIRRO, 2004). É composta por duas camadas
principais: a epiderme, camada superficial composta de células epiteliais
intimamente unidas e a derme, camada mais profunda composta de tecido
conjuntivo denso irregular. O limite entre a epiderme e a derme não é regular,
mas caracteriza-se pela presença de saliências e reentrâncias das duas
camadas que se embricam e se ajustam entre si, formando as papilas
dérmicas.
Um pedaço de pele com aproximadamente 3 cm de diâmetro contêm:
mais de 3 milhões de células, entre 100 a 340 glândulas sudoríparas, 50
terminações nervosas e 90 cm de vasos sanguíneos. Estima-se ainda que
existam em torno de 50 receptores por 100 milímetros quadrados, num total de
640.00 receptores sensoriais. O número de fibras sensoriais oriundas da pele
que entram na medula espinhal por via de raízes posterior é superior a meio
milhão. (GUIRRO; GUIRRO, 2004)
A pele constitui o mais extenso órgão sensorial do corpo, para recepção
de estímulos táteis, térmicos e dolorosos. É o primeiro meio de comunicação e
o mais eficiente protetor, sendo aí localizada nossa primeira e ultima linha de
defesa. Portanto são muitas as funções da pele:
a) base dos receptores sensoriais, localização dos sentidos do tato;
b) fonte organizador e processadora de informações;
c) mediadora de sensações;
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d) barreira entre o organismo e o meio ambiente;
e) fonte imunológica de hormônios para diferenciação de células
protetoras;
f) proteção contra os efeitos da radiação, traumas mecânicos e
elétricos;
g) barreira contra materiais tóxicos e organismo estranhos;
h) regulação da pressão e do luxo sanguíneo e linfático;
i) regulação da temperatura;
j) metabolismo e armazenamento de gordura;
k) reservatório de alimento e água;
l) importante na respiração;
m) sintetiza compostos importantes como a vitamina D;
n) barreira contra microorganismos. (GUIRRO; GUIRRO, 2004)
1.1 Camadas da pele
A pele recobre toda a superfície do corpo e é constituído por uma porção
epitelial de origem ectodérmica, a epiderme e uma porção conjuntiva de origem
mesodérmica, a derme. Abaixo e em continuidade com a derme está a
hipoderme, tela subcutânea que não faz parte da pele, apenas lhe serve de
suporte e união com os órgãos subjacentes. (FITZPATRICK; AELING, 2000)
1.1.1 Epiderme
Segundo Junqueira e Carneiro (1999) a epiderme é constituída por
epitélio estratificado pavimentoso queratinizado. Sua superfície é marcada por
uma rede de sulcos que a dividem em pequenos polígonos, como acontece no
dorso da mão. (FITZPATRICK; AELING, 2000)
A porção mais profunda da epiderme é constituída de células epiteliais
que se proliferam continuamente para que seja mantido o seu número. Não há
vasos sanguíneos na epiderme, embora a derme subjacente seja bastante
vascularizada, sendo o único meio pela qual as células da epiderme podem
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obter alimento é através da difusão dos leitos capilares da derme. Esse método
é suficiente para as células mais próximas da derme, mas à medida que as
células se dividem e são empurradas para a superfície, ficando assim longe da
fonte de alimento, morrem. Seu citoplasma é gradualmente substituído por
queratina, formando assim a estrutura típica das camadas mais externas da
epiderme. (GURRO, GUIRRO, 2004)
Segundo Guirro e Guirro (2004) a epiderme é constituída de quatro ou
cinco camadas ou estratos, devido ao fato da camada lúdica estar ou não
incluída. Pode-se observar da derme para a superfície as seguintes camadas
celulares:
a) Camada Germinativa (Basal) – é a camada mais profunda e assim
denominada porque gera novas células e apresenta intensa atividade
mitótica, é responsável pela constante renovação da epiderme,
fornecendo células par substituir aquelas que são perdidas na
camada córnea, neste processo as células partem da camada
germinativa e vão sendo deslocdas para a periferia até a camada
córnea, num período de 21 a 28 dias. A superfície desse estrato que
se apóiam na membrana basal é irregular.
b) Camada Espinhosa – as células dessa camada possuem um aspecto
espinhoso, responsável pela denominação dessa camada. Suas
células tem importante função na manutenção da coesão das células
da epiderme e , consequentemente, n resistência do atrito.
c) Camada Granulosa – o citoplasma das células dessa camada
caracteriza-se por conter grânulos de querato-hialina que parecem
estar associados com o fenômeno de queratinização dos epitélios. À
medida que os grânulos aumentam de tamanho, o núcleo se
desintegra, daí resultando a morte das células mais externas desta
camada. O núcleo das células já apresenta sinais de atrofia e os
filamentos que as uniam à camada espinhosa quase desaparecem.
d) Camada Lúcida – é constituída por várias camadas de células,
achatadas e intimamente ligadas, das quais a maioria apresenta
limites indistintos e perde todas as inclusões citoplasmáticas, exceto
as fibrilas de queratina e algumas gotículas de eleidina, que se
transformam em queratina e tornam-se parte da camada córnea.
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Esta camada não é facilmente visível, ela é mais proeminente em
áreas espessas. Quando visível tem aspecto de uma linha clara,
brilhante e homogênea.
e) Camada Córnea – é a mais superficial da epiderme. Consiste de
vários planos de células mortas e intimamente ligadas. A partir do
momento que seu citoplasma for substituído por uma proteína fibrosa
denominada queratina, estas células mortas são referidas como
corneificadas. Essas células formam uma cobertura ao redor de toda
a superfície do corpo e não só protegem o organismo contra invasão
de vários tipos do meio externo, como também ajudam a restringir a
perda de aguado organismo, conservando a superfície da pele
macia. As células mais superficiais são continuamente eliminadas
como resultado de abrasão, portanto as pequenas escamas que se
soltam não dão uma aparência descamativa ou áspera à pele porque
se misturam com à secreção das glândulas sudoríparas e sebáceas.
As células perdidas são constantemente substituídas por células
provenientes das camadas mais profundas da epiderme, essa
renovação da camada córnea ocorre aproximadamente a cada 14
dias.
A pele do idoso é mais seca devido ao fato de que seu estrato
córneo seja funcionalmente deficiente, não podendo reter água com
eficiência.
1.1.2 Derme
Segundo Guirro e Guirro (2004), a derme é uma espessa camada de
tecido conjuntivo sobre a qual se apóia a epiderme, está conectada com a
fáscia dos músculos subjacentes por uma camada de tecido conjuntivo frouxo,
a hipoderme. Nela se encontra algumas fibras elásticas e reticulares, bem
como muitas fibras colágenas, e é suprida de vasos sanguíneos, vasos
linfáticos e nervos, além de conter glândulas especializadas e órgãos de
sentido. A derme apresenta uma variação considerável de espessura, em
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média 2 milímetros, sua superfície externa é irregular, onde se observa as
papilas dérmicas.
A arquitetura dérmica varia de região para região numa pele normal, não
existindo uma média de variação entre indivíduos da mesma idade ou
diferentes faixas etárias. (GUIRRO; GUIRRO, 2004)
Observa-se na derme duas camadas:
a) Camada Papilar - é delgada, constituída por tecido conjuntivo frouxo,
derivando seu nome do fato de ser ela que penetra nas papilas
dérmicas. Nesta camada foram descritas fibrilas especiais de
colágeno, que se inserem na membrana basal e penetram
profundamente na derme. Estas fibrilas teriam a função de prender a
derme à epiderme (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 1999). Esta camada
estende-se pouco abaixo das bases da papila, unindo-se à camada
reticular, muitas papilas contêm alas capilares, outras contêm
receptores sensoriais especializados que reagem a estímulos
externos, como mudança de temperatura e pressão. Esta camada
apresenta um suprimento sanguíneo bastante rico, onde um grupo
de capilares se estende em alças para dentro do tecido conjuntivo
que se projeta para dentro da epiderme, fornecendo a sua nutrição e
atuando na regulação térmica. (GUIIRRO; GUIRRO, 2004)
b) Camada Reticular – é mais espessa, constituída por tecido conjuntivo
denso, denominada assim ao fato de que os feixes de fibras
colágenas que a compõem entrelaçam-se em um arranjo semelhante
a uma rede. Nesta camada os capilares são raros, sendo numerosos
apenas em relação aos anexos da epiderme que se projetam em
direção à camada reticular.
1.1.3 Hipoderme
Tecido sobre o qual a pele repousa, formado por tecido conjuntivo que
varia do tipo frouxo ou adiposo ao denso nas várias localizações e nos
diferentes indivíduos. Ela se conecta frouxamente a pele e a fáscia dos
músculos subjacentes, o que permite ao músculo contraírem-se sem repuxar a
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pele. A hipoderme não faz parte da pele, mas é importante porque fixa a pele
às estruturas subjacentes, sendo também conhecida como tela subcutânea.
(GUIRRO; GUIRRO, 2004)
1.2 Elasticidade da Pele
Através da elasticidade da pele é permitido os movimentos do corpo; ela
está distendida além do seu ponto de equilíbrio elástico, tanto que se retrai
quando há solução de continuidade. A tensão desta elasticidade varia de
direção conforme a região do corpo e isto se deve à variação da direção geral
das fibras colágenas e elásticas da derme, e é determinada pela orientação
das linhas de fenda. A junção de inúmeras fendas formam-se as linhas (linhas
de Langer), com as quais é possível esquematizar verdadeiros mapas, na
direção perpendicular á orientação destas linhas a pele apresenta máxima
distensibilidade. As linhas de fenda geralmente são transversais no tronco e
longitudinais nos membros, com modificações nas regiões articulares.
(GUIRRO; GUIRRO, 2004)
Observa-se que as lesões ocorridas paralelas a linhas de fenda
reparam-se com cicatrizes mínimas. O conhecimento da direção destas linhas
é de grande interesse cirúrgico, pois auxilia o cirurgião a realizar incisões
esteticamente aceitas, pois essas incisões provocam mínima dilaceração do
colágeno da derme, sem retração, e a reparação é feita com pequena
quantidade de tecido cicatricial. No entanto, uma incisão realizada
perpendicularmente às linhas de fenda provoca retração, dilaceração e
desarranjo das fileiras de colágeno. (GUIRRO; GUIRRO, 2004)
1.3 Vascularização e Inervação
Na vascularização há dois plexos arteriais que suprem a pele: um que
se situa no limite entre a derme e a hipoderme e outro entre as camadas
papilar e reticular. Deste último plexo partem finos ramos para as papilas
dérmicas. (GUIRRO; GUIRRO 2004)
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Distinguem-se três plexos venosos da pele, dois na posição descrita
para as artérias e um na região da derme. O sistema de vasos linfáticos inicia-
se nas papilas dérmicas e converge para um plexo entre as camadas papilar e
reticular; daí partem ramos para um outro plexo localizado no limite da derme
com a hipoderme. (GUIRRO; GUIRRO, 2004)
A pele é ricamente inervada, pois tem milhões de terminações
microscópicas que permitem identificar os diferentes estímulos do ambiente,
alertando o organismo para o perigo exterior. Todos os nervos da pele provêm
da medula espinhal; são mistos, ou seja, são formados de fibras sensoriais que
procedem das raízes dorsais e de fibras simpáticas provenientes dos gânglios
simpáticos (AZULAY; AZULAY, 1999)
As glândulas sebáceas não recebem inervação autônoma. Na pele,
encontramos certos corpúsculos nervosos aos quais se pretende atribuir
funções específicas; o fato é que as sensações tátil, dolorosa e térmica
ocorrem ao nível das terminações livres. A sensibilidade tátil tem distribuição
ponteada e apresenta diferenças regionais. A sensibilidade térmica é também
ponteada; há pontos para o frio e para o calor, que, porém, não são
específicos. (AZULAY; AZULAY, 1999)
As sensações cutâneas como tato, dor, calor e frio são captadas por
vários receptores especializados.
1.3.1 Receptores táteis
Toda a superfície cutânea está provida de terminações nervosas
capazes de captar estímulos térmicos, mecânicos ou dolorosos. Essas
terminações nervosas ou receptores cutâneos são especializados na recepção
de estímulos específicos. Não obstante, alguns podem captar estímulos da
natureza distinta. (GUYTON; HALL, 1997)
Nas regiões da pele providas de pêlo existem: a) terminações nervosas
específicas nos folículos capilares; b) terminais ou receptores de Ruffini. As
primeiras formadas por axônios que envolvem o folículo piloso captam as
forças mecânicas aplicadas contra o pêlo. Os terminais de Ruffini, com sua
forma ramificada são receptores térmicos de calor. (GUYTON; HALL, 1997)
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De acordo com Ross e Rowrell (1993) na pele desprovida ou não de
pêlo, encontra-se ainda três tipos de receptores comuns:
a) Corpúsculo de Paccini – captam especialmente estímulos vibráteis e
táteis. São formados por uma fibra nervosa cuja porção terminal,
amielinica, é envolta por várias camadas que correspondem a
diversas células de sustentação. A camada terminal é capaz de
captar a aplicação de pressão, que é transmitida para as outras
camadas e enviada aos centros nervosos correspondentes.
b) Disco de Merkel – de sensibilidade tátil e de pressão. Uma fibra
aferente costuma estar ramificada com vários discos terminais destas
ramificações nervosas. Estes discos estão englobados em uma
célula especializada, cuja a superfície distal fixa às células
epidérmicas por um prolongamento de seu protoplasma. Assim, os
movimentos de pressão e tração sobre a epiderme desencadeiam o
estímulo.
c) Terminações Nervosas livres – sensíveis aos estímulos mecânicos,
térmicos e especialmente dolorosos. São formados por um axônio
ramificado envolto por células de Schuwann sendo, por sua vez,
ambos envolvidos por uma membrana basal.
Na pele sem pelo encontra-se ainda outros receptores específicos.
d) Corpúsculo de Meissner – táteis. Estão nas saliências da pele. Como
por exemplo: as partes mais altas das impressões digitais. São
formadas por um axônio mielínico, cujas ramificações terminais se
entrelaçam com células acessórias.
e) Bulbos Terminais de Krause – receptores térmicos de frio. São
formados por uma fibra nervosa cuja terminação possui forma de
clava. Situam-se nas regiões limítrofes da pele com as membranas
mucosas, por exemplo: ao redor dos lábios e dos genitais.
1.4 Anexos da pele
Na pele são observadas várias estruturas anexas: as glândulas, as
unhas e os pêlos.
22
1.4.1 Glândulas da Pele
A pele contém numerosas glândulas sudoríparas e sebáceas. As
primeiras localizam-se na derme ou tela subcutâneas, com importante função
na regulação da temperatura corporal, porque sua secreção, o suor, absorve
calor por evaporação da água. Possuem um longo e tortuoso ducto excretor
que atravessa a epiderme e se abre na superfície da pele por meio de um poro.
(DÂNGELO; FATTINI, 1988)
1.4.1.1 Glândulas Sudoríparas
Glândulas sudoríparas são encontradas por toda a superfície do corpo,
exceto às bordas dos lábios, no pavilhão auricular, à superfície interna do
prepúcio e da glande. São mais numerosas nas palmas das mãos e planas dos
pés, sendo as únicas glândulas encontradas nessas áreas. O ducto excretor
descreve curso reto ou oblíquo através da derme, penetrando na epiderme
entre duas papilas. (BAILEY et al., 1973)
Glândulas sudoríparas particularmente grandes são encontradas nas
axilas, aréola mamária, lábios maiores e região perianal. Produzem secreção
mais espessa do que o suor formado pelas glândulas maiores. (BAILEY et al.,
1973)
O suor secretado por essa glândula é um líquido extremamente fluido,
que contém pouquíssima proteína, além de sódio, potássio, cloretos, uréia,
amônia e ácido úrico. (JUNQUEIRA; CARNEIRO,1999)
1.4.1.2 Glândulas Sebáceas
São, com raras exceções, encontradas em todas as regiões do corpo.
Situam-se na derme e os seus ductos geralmente desembocam na porção
terminal dos folículos piloso. Em certas regiões, porém (lábio, glande e
pequenos lábios), os ductos abrem-se diretamente na superfície da pele.
(JUNQUEIRA ; CARNEIRO,1999)
23
As glândulas sebáceas faltam nas regiões palmares e plantar. Sua
secreção, conhecida como sebo, serve para lubrificar a pele e os pêlos.
(DÂNGELO; FATTINI, 1988)
A secreção sebácea é realmente a mistura complexa de lipídeos que
contêm triglicerídeo, ácidos graxos livres, colesterol e seus ésteres. A atividade
dessas glândulas é nitidamente influenciada por hormônios sexuais.
(JUNQUEIRA; CARNEIRO,1999)
1.4.2 Unhas
Dois folhetos epidérmicos mais externos, a camada córnea e a camada
lúcida, são intensamente corneificados, formando as unhas (GUIRRO;
GUIRRO, 2006). As unhas são formadas por escamas córneas achatadas, que
formam capas de proteção para as falanges distais dos dedos e artelhos. Toda
unha consiste em: um corpo, a porção descoberta, fixa, a unha; uma borda
livre, a extensão anterior livre, do corpo; e uma raiz da unha, parte posterior ou
proximal da unha. (BAILEY et al., 1973)
A dobra da pele que se estende em torno das bordas laterais e proximal
da unha constitui a dobra periungueal e a pele situada sob a mesma é o leito
ungueal. O sulco entre o leito ungueal e a dobra periungueal é a fenda ungueal.
A unha propriamente dita é dura e córnea, e consiste em várias camadas de
células claras, achatadas, dotadas de núcleos contraídos e degenerados.
(BAILEY et al., 1973)
O crescimento das unhas é contínuo durante a vida, graças a um
processo de proliferação e diferenciação de células epiteliais da raiz da unha,
que gradualmente se queratinizam para formar a placa córnea. (DÂNGELO;
FATTINI, 1988)
1.4.3 Pêlos
Os pêlos são uma característica fundamental dos mamíferos e cobrem
considerável parte da pele, embora estejam ausentes em algumas regiões do
24
corpo, como a palmar e plantar. Os pêlos que se desenvolvem inicialmente
constituem a lanugem, que se desprende pouco antes do nascimento para dar
lugar à pêlos finos. Pêlos longos desenvolvem-se na cabeça (couro cabeludo)
nas axilas, ao nível da sínfise púbica e, no sexo masculino também na face.
Como ocorre na pele, a coloração dos pêlos depende da quantidade de
pigmento neles existentes. (DÂNGELO; FATTINI,1988)
Os pêlos são fios elásticos, queratinizados, derivados da epiderme.
Situam-se em depressões ou poros profundos e estreitos que atravessam a
derme a profundidades variáveis, estendendo-se geralmente até o tecido
subcutâneo. (BAILEY et al., 1973)
No pêlo distinguem-se duas partes: a haste e a raiz, estando a primeira
acima da pele e a segunda alojada num tubo epidérmico denominado folículo
piloso, que mergulha na derme ou na tela subcutânea. A base do folículo é
dilatada, constituindo o bulbo piloso. No ângulo obtuso formado pela raiz do
pêlo e a superfície da pele encontram-se, geralmente, um feixe de fibras
musculares lisas denominadas músculo eretor do pêlo, cuja contração provoca
a ereção do pêlo. (DÂNGELO; FATTINI, 1988)
O pêlo é inteiramente formado por células epiteliais, distribuídas em três
camadas definidas: medula, córtex e cutícula. (BAILEY et al., 1973)
A formação do novo pêlo com a proliferação de células da bainha
radicular externa na região da papila antiga. A papila torna-se maior e se
invagina pela massa celular ou, segundo alguns autores, forma-se uma nova
papila. Dessa nova matriz, ou germe piloso, desenvolve-se o novo pêlo. O novo
pêlo cresce em direção à superfície sob ou ao lado do pêlo morto, o qual,
finalmente, substitui. (BAILEY et al., 1973)
A pigmentação do pêlo processa-se graças à presença de melanócitos,
que se dispõem entre a papila e o epitélio da raiz do pêlo e fornecem melanina
às células da raiz e córtex do pêlo, de maneira análoga à que ocorre na
epiderme. Sua cor, tamanho e disposição variam de acordo com a raça e
região do corpo. (JUNQUEIRA; CARNEIRO,1999)
25
CAPÍTULO II
REPARAÇÃO TECIDUAL
2 FISIOLOGIA DO REPARO TECIDUAL
O reparo tecidual é processo de regeneração observado em uma
variedade de tecidos biológicos, sendo considerado um dos mecanismos
primários de sobrevivência. (OLIVEIRA; OLIVEIRA; SOARES, 2008)
Quando ocorre agressão a um tecido, seja uma agressão focal sobre
uma ou várias células, o organismo tenta restaurar a conformação tecidual
anterior a agressão. Quanto mais células são envolvidas na agressão mais
complexo é o processo de reparo tecidual. (MONTENEGRO; FRANCO, 1999)
Identificam-se três fases no processo da cicatrização, a inflamatória ou
inicial, a proliferativa ou de fibroplasia, e a maturação ou remodelação. Estas
fases são separadas apenas didaticamente, ocorrendo na realidade
superposição e transição contínua e gradual de uma fase para outra. (SALLES,
2010)
2.1 Fase Inflamatória
A fase inflamatória é essencial para a cicatrização, caracterizada por
aumento da permeabilidade vascular, quimiotaxia das células da circulação
para o meio ambiente da ferida, liberação de citocinas e fatores de
crescimento, além da ativação de células migrantes. (HOUGLUM e
SCHAFFER ; NANNEY apud BORTOT, 2005)
Imediatamente após a lesão, a fase inflamatória começa com a
homeostasia. Os contribuintes para a homeostasia incluem a vasocostrição,
agregação plaquetária e deposição de fibrinas, resultante da cascata de
coagulação. O produto final deste processo é a formação da crosta; esta é
composta primariamente por concentração de fibrina e agregação plaquetária
embebidos em células sanguíneas. Este processo previne a ampla perda de
26
fluido e eletrólitos do local da ferida e limita a contaminação por agentes
nocivos. (BORTOT, 2005)
Uma vez que a homeostasia é realizada, a inflamação tardia, 24 a 96
horas após a lesão, envolve a liberação de agentes vasodilatadores, histamina
e serotonina, os quais aumentam a permeabilidade capilar local do leito da
ferida, e fatores de crescimento. (BORTOT, 2005)
Segundo Salles (2010) há duas categorias de fatores de crescimento, os
quimiotáticos e os hormonais. O fator de crescimento derivado de plaquetas
(PDGF - “platelet derived growth factor”), por exemplo, é um fator quimiotático
que atrai fibroblastos e células musculares lisas para o local de agregação
plaquetária. Os chamados “hormônios das feridas” incluem o TGF-β, que
estimula angiogênese, atrai fibroblastos e estimula a produção de colágeno.
Segundo Kitchen e Young (apud ROMERO; OLDRA, 2006), o processo
inflamatório consiste em vasoconstrição e coagulação sanguínea inicial, que
previne a perda de sangue pela hemorragia; vasodilatação e aumento da
permeabilidade dos capilares e vênulas, que aumentam o fluxo sanguíneo e o
extravasamento de líquido, macromoléculas e células, garantindo a migração
celular para o tecido lesado. Depois de chegarem aos tecidos as células
inflamatórias inicia a fagocitose, processo de digestão de detritos celulares e de
materiais estranhos ao organismo, promovendo então, condições necessárias
para o reparo tecidual propriamente dito.
2.2 Fase Proliferativa
A fase proliferativa é uma fase de predominante atividade celular
direcionada á reparação do tecido traumatizado. Neste período inicia-se a
formação de tecidos de granulação, ou seja, da matriz da reparação tecidual.
Para isso, são necessárias grande proliferação fibroblástica e migração celular
para dentro da matriz provisória. (BORTOT, 2005)
O tecido de granulação é formado na área de lesão a partir do 4º dia, e
contém numerosos capilares neo-formados, macrófagos, fibroblastos e matriz
extracelular. Inicialmente, os fibroblastos produzem fibronectina e colágeno. A
fibronectina é uma glicoproteína secretada em associação à fibrina que serve
27
de substrato para a migração celular e a fibrilogênese do colágeno, e como
sítio de ligação para os miofibroblastos exercerem a contração tecidual.
Gradualmente passa-se à remodelação desta matriz por meio da contração
tecidual, processo biológico que diminui a dimensão dos tecidos conectivos
envolvidos na lesão. (SALLES, 2010)
Uma semana após a lesão, os fibroblastos diferenciam-se em
miofibroblastos e já preenchem toda a ferida, apresentando ligações entre si e
com a matriz. Muitos autores acreditam que a contração tecidual seja um
processo inteiramente celular, independente da síntese ou deposição de
colágeno. Por outro lado, o colágeno fornece a força tênsil para manutenção da
contratura ocorrida. (SALLES, 2010) As fibras de colágeno são depositadas de
modo aleatório em toda a cicatriz em formação. Conforme o colágeno continua
a proliferar, a força elástica da ferida aumenta rapidamente em proporção à
velocidade da síntese de colágeno. Conforme a força elástica aumenta, o
número de fibroblastos diminui, sinalizando o início da fase de
amadurecimento. (PRENTICE; VOIGHIT, 2003)
Próximo ao final da fase proliferativa, o colágeno sintetizado passa por
mudanças, transformando-se em colágeno tipo I e este processo torna-se
contínuo até que uma abundante matriz de colágeno seja depositada no local
da ferida. (O’LEARY et al. apud BORTOT, 2005)
Já o epitélio se regenera rapidamente para reassumir sua função de
barreira. Isto começa com a mitose das células basais da epiderme, e é
seguido pela migração do epitélio, pelos bordos da ferida abaixo, e
atravessando a incisão. O epitélio migra sobre a forma de uma lâmina até que
em contato com as outras células epiteliais, momento no qual toda a
movimentação cessa. Á medida que a ferida matura, o epitélio se espessa.
(CRUSE; MCPHEDRAN apud BORTOT, 2005)
2.3 Fase Remodeladora
Para Guirro e Guirro (2004), esta fase é chamada de fase de
remodelamento porque o arranjo e o tipo de colágeno são mudados. Nesta
fase ocorrem dois eventos importantes: deposição, agrupamento e
28
remodelação do colágeno e regressão endotelial. A remodelação do colágeno
inicia-se na formação do tecido de granulação e mantém-se por meses após a
reepitelização. As colagenases e outras proteases produzidas por macrófagos
e células epidérmicas dão direção correta às fibras colágenas difusas. Há
diminuição de todos elementos celulares, inclusive fibroblastos, bem como dos
elementos do tecido conjuntivo. A regressão endotelial ocorre através da
diminuição progressiva de vasos neoformados, clinicamente a cicatriz se torna
menos espessa, passando de uma coloração rosada para esbranquiçada.
(ABLA; ISHIZUAKA, 1995)
A terceira fase da reparação tecidual compreende a remodelação da matriz.
Com a maturação da mesma, a fibronectina e o ácido hialurônico diminuem, os
feixes de colágeno e a força tênsil aumentam, e proteoglicanas são
depositadas aumentando a elasticidade frente a deformações. A remodelação
do colágeno compreende síntese continuada e catabolismo. A degradação do
colágeno é controlada por variadas enzimas denominada colagenases,
derivadas de granulócitos, macrófagos, células epidérmicas e fibroblastos. Até
o final de terceira semana sítios de reparação apresentam cerca de 20% da
força tênsil final. Até a oitava semana a taxa de aumento da mesma é lenta e
progressiva, refletindo o estabelecimento de ligações cruzadas entre as
moléculas de colágeno. (SALLES, 2010)
2.4 Cicatriz
“As cicatrizes são o resultado inevitável da lesão, intencional ou
acidental, da pele. A cicatriz final, secundária a um processo de reparação, é
variável e nunca completamente previsível”. (GUIRRO; GUIRRO, 2004, p. 413)
Todos os tecidos do corpo humano apresentam um bom processo de
regeneração. A pele, por ter origem ectodérmica e conjuntiva, é um órgão mais
complexo e se cura mediante formação de um tecido fibroso, que é a cicatriz.
(HALBE, 2000).
“O processo de cicatrização se dá fundamentalmente no tecido
conjuntivo, no qual diversos fatores de ordem geral ou local intervêm em sua
constituição e função” (GUIRRO; GUIRRO, 2004, p.413)
29
2.4.1 Tipos de cicatrização
Há quatro tipos de cicatrização:
a) 1º intenção - Advém da sutura por planos anatômicos. Na
cicatrização primária não há perda tecidual. Pode ocorrer
complicações como isquemia perissutura em decorrência de técnica
inadequada, presença de corpo estranho, coleção de líquidos,
hematomas e infecção superficial. Esses fatores poderão evoluir à
deiscência de sutura cirúrgica. (CANDIDO, 2006). “Ocorre por
planos, com aposição de tecido por tecido, com menor quantidade de
colágeno e reduzido tempo de recuperação”. (GUIRRO; GUIRRO,
2004, p. 414)
b) 2º intenção - Quando a evolução cicatricial da ferida é espontânea,
granulação seguida de epitelização. (CANDIDO,2006). De acordo
com Guirro e Guirro (2004), a cicatrização de segunda intenção
ocorre quando há perda de tecido, e o reparo se dá por proliferação
de tecido de granulação, com cicatriz invariavelmente inestética, e
por vezes apresentando comprometimento funcional. A falência na
cicatrização por segunda intenção resultará em uma ferida crônica;
c) 3º intenção - forma combinada das duas primeiras;
d) 4º intenção – enxertos.
Sempre que se estabelece uma solução de continuidade no tegumento
cutâneo, seja pela violência fortuita do traumatismo, seja pela diérese
programada do bisturi, a reação do organismo para restaurar sua continuidade
passa por várias fases. (ELY, 1980)
Segundo Ely (1980), esta brecha na integridade do tecido é rapidamente
preenchida com sangue, plasma e linfa, que formam um coágulo. Durante essa
fase preparatória, leucócitos, macrófagos, histócitos, fibroblastos e capilares
das margens da ferida começam a invadir o coágulo. Células esmagadas,
desvitalizadas ou desnutridas são dissolvidas e afastadas. Os bordos da lesão
são interligados por esta massa que serve como meio de cultura para os
fibroblastos e as jovens células de tecido conectivo.
Após 48 horas, começam a aparecer células de colágeno na periferia do
tecido conectivo em organização, e, pelo quinto dia, já podem ser identificadas
30
como jovens fibras colágenas. Até aí a cicatriz em processo de
desenvolvimento não apresenta a necessária resistência à tração. (Por isso a
retirada muito precoce dos pontos provocaria sua ruptura e conseqüentemente
alargamento). (ELY, 1980)
Depois do sexto dia, começa a crescer rapidamente o número de fibras
colágenas e fibroblastos, dando um aumento significativo à atividade cicatricial.
Este ritmo persiste até o 14º dia, reduzindo-se depois gradativamente. Há,
então, um aumento das fibras colágenas à custa dos fibroblastos, dando à
cicatriz firmeza já satisfatória. O processo cicatricial prolonga-se por vários
meses, já então em atividade mais reduzida. (ELY, 1980)
Clinicamente, observamos que toda cicatriz, seja ela resultante de
ferimento ou de cirurgia, sempre apresenta, inicialmente, uma cor
avermelhada. Pouco a pouco vai tendendo para o róseo, para o pérola e,
finalmente, toma uma coloração muito próxima à dos tecidos de vizinhança.
Este período de maturação pode levar seis meses ou mais, tratando-se de uma
cicatriz normal. Quando há tendência à formação de cicatrizes hipertróficas e
quelóides, este processo pode levar vários anos. (ELY, 1980)
Há, ainda, uma classificação quanto às condições de evolução, podendo
as cicatrizes serem normais ou patológicas: (CANDIDO,2006)
a) Normotrófica: é quando a pele adquire o aspecto de textura e
consistência anterior ao trauma.
b) Atrófica: quando sua maturação não atinge o trofismo fisiológico
esperado, surgindo, geralmente, por perda de substância tecidual ou
sutura cutânea inadequada.
c) Brida cicatricial: são cicatrizes indesejadas localizadas nas regiões
articulares e, por essa razão, podem provocar limitações funcionais.”
d) Hipertrófica: ocorre quando o colágeno é produzido em qualidade
normal, mas a sua organização é inadequada, oferecendo aspecto
não harmônico.
Segundo Alves (1998), as cicatrizes hipertróficas são elevadas, tensas,
avermelhadas, dolorosas, pruriginosas; lateralmente não ultrapassam os limites
do traumatismo inicial e com o tempo mostram tendência à regressão. “Uma
cicatriz hipertrófica apresenta a característica de regredir espontaneamente
31
dentro de um período de um ano e a hipertrofia ocorre dentro dos limites da
lesão”. (GUIRRO; GUIRRO, 2004, p. 416)
d) Quelóide: é decorrente da contínua produção de colágeno jovem
devido à ausência de fatores inibitórios.
De acordo com Alves (1998), as quelóides, que lateralmente
ultrapassam os limites do traumatismo inicial, apresentam forma tumoral, às
vezes são pediculares, ocasionam dor e prurido, são avermelhadas, mas não
mostram tendência à regressão e têm alta incidência de recidiva após a
excisão. Para Guirro e Guirro (2004), os quelóides são geralmente uma
situação definitiva, não apresentam melhora espontânea e a formação fibrosa
estende-se além dos limites originais da lesão. O portador de um quelóide tem
a sensação de prurido, de queimação ou ferroadas. São indolores à palpação.
Para Alves (1998), na cicatriz normal madura, há equilíbrio entre a
síntese de colágeno e sua degradação. Nas cicatrizes hipertróficas e quelóides
ocorrem, por fatores desconhecidos, aumento da síntese de colágeno ou
deficiência da colagenólise. São conhecidos vários fatores que influem em seu
aparecimento:
a) Raça - indivíduos de raça negra e amarela são mais susceptíveis do
que os caucasianos;
b) Hereditariedade - estudos sobre hereditariedade e quelóides são
inconclusivos, embora alguns grupos de indivíduos com
acometimento severo apresentem história familiar positiva;
c) Idade- indivíduos jovens são mais susceptíveis do que adultos; os
velhos são muito pouco afetados;
d) Fatores locais - as regiões mais propensas à hipertrofia cicatricial são
as peitorais, deltóides e a face, sendo muito comuns quelóides nas
perfurações de lóbulos de orelhas.
32
CAPÍTULO III
LASERTERAPIA
3 HISTÓRICO
As raízes do mecanismo do laser são muito modernas em 1900 o físico
alemão Max Planck apresentou uma explanação do motivo pelo qual as cores
de um corpo quente reluzente mudam com a temperatura. Ele propôs que as
radiações vêm em quantidade discreta (quanta). Assim, a radiação seria não
apenas uma série de ondas mas, ao mesmo tempo uma corrente de partículas
(fótons). Por volta de 1917, Einstein tinha esboçado os princípios básicos para
produção da radiação laser como parte da teoria quântica. (LOW; REED,
2001)
A luz vermelha foi usada na medicina ainda em tempos antigos criando
a síndrome da luz vermelha, bem conhecida no último século, sendo também
um dos métodos de cura usados por Finsen, o pai da fototerapia
contemporânea. (KARU, 1987)
Os primeiros lasers médicos, desenvolvidos nas décadas de sessenta e
setenta, eram utilizados para a destruição tecidual e coagulação. Foram
observados alguns efeitos benéficos nos locais onde havia sido aplicada baixa
energia, o que levou ao uso terapêutico de lasers de baixa intensidade. (LOW;
REED, 2001)
Em 1960, Theodore H. Maiman, produz o primeiro laser de material
sólido utilizando o rubi. Em meados dos anos setenta, Javan Benett e Herriot
construíram o laser HeNe, apoiados no descobrimento do laser vermelho
visível feito por White e Rigden. Esta é a primeira fonte comercialmente
disponível de luz coerente recebendo inicialmente o nome de laser frio ou laser
suave. (BAXTER, 1997)
Esse fato gerou interesse em um laser na faixa infravermelha,fora do
alcance de emissão visível, aparecendo somente no final da década de setenta
os primeiros laseres AsGa (Arsenieto de Gálio) e de AsGaAl (Arsenieto de
Gálio e Alumínio). (TUNER; HODE, 1999)
33
De acordo com Maier; Haina; Landy-Thaler (1990), o trabalho inicial da
terapia laser começou na Europa Oriental, sendo fortemente baseado no
trabalho do professor Endre Mester de Budapest, chamado o pai da
bioestimulação laser. No início dos anos setenta, o professor e sua equipe,
realizaram estudos relevantes sobre as aplicações clínicas das interações
atérmicas da luz do lazer com os tecidos. Foram os resultados desses estudos
que relevaram o potencial das irradiações dos laseres de baixa potência
aplicadas diretamente nos tecidos com efeitos de fotobioestimulação do
processo de cicatrização dos tecidos.
No Ocidente, um dos primeiros trabalhos foi o do Dr. Friedrich Plog, do
Canadá, que estudou o uso do laser na acupuntura. A partir da década de
setenta iniciou-se a aplicação do laser terapêutico em diversas doenças, como
também em pesquisas e experimentações, obtendo dessa maneira, avanços a
respeito dos efeitos fisiológicos, mecanismos de produção e no
aperfeiçoamento do aparelho. (KITCHEN; PARTRIDGE, 1991)
3.1 Conceito
A palavra laser tem o significado de light amplification by the stimulated
emission of radiation (amplificação da luz por meio da estimulação da emissão
da radiação), que se refere à produção de um feixe de radiação que difere da
luz comum nos aspectos de Monocromaticidade, cor pura com comprimento de
onda único; Coerência, com fótons no mesmo tempo e espaço; e Paralelismo,
ou seja, mesma direção (unidicionalidade). (LOW; REED, 2001)
De acordo com Guirro e Guirro (2004) a incorporação do laser como
instrumento terapêutico tem sido acompanhada, em nosso meio, de pouca
comprovação experimental, o que gera, de um lado, incertezas quanto às suas
reais ações e de outras atribuições não pertinentes a essa forma de radiação.
O laser é uma emissão de luz coerente, monocromática, com grande
concentração de energia, capaz de provocar alterações físicas e biológicas.
A monocromaticidade se dá porque a luz emitida possui um único
comprimento de onda que oscila na mesma freqüência e consequentemente
apresenta uma única cor, diferentemente da luz branca que é formada pela
34
composição de várias cores, onde cada cor corresponde a uma freqüência
determinada. A coerência da emissão se dá devido ao alinhamento das ondas
eletromagnéticas no tempo e no espaço. A direcionalidade dos fótons em um
só sentido e a coerência de emissão é que possibilita a elevada concentração
de energia, base para utilização da radiação laser como instrumento
terapêutico ou cirúrgico. (GUIRRO; GUIRRO, 2004).
Veçoso (1993), de acordo com o tipo de substância estimulada a emitir
radiação, são obtidos diferentes tipos de radiação laser, ou seja, ondas de
comprimento e freqüência diferentes e, conseqüentemente, mais ou menos
energéticas, pois segundo Albert Einstein, quanto maior a freqüência de uma
onda, maior será a quantidade de energia contida em seus quanta. Planck
(apud VEÇOSO, 1993), descobriu que a luz, ou qualquer radiação, só podia ser
emitida em pacotes ou quanta – daí o nome de mecânica quântica -, ou seja, a
luz é um jorro de partículas ou fótons.
O laser de baixa potência tem ação principalmente nas organelas
celulares, em especial nas mitocôndrias, lisossomas e membrana, gerando
aumento de ATP e modificando o transporte iônico. Acredita-se que existem
fotorreceptores celulares, sensíveis a determinados comprimentos de onda,
que, ao absorverem fótons, desencadeiam reações químicas. Desta forma o
LBP acelera, a curto prazo, a síntese de ATP (Glicólise e Oxidação
Fosforilativa) e a longo prazo a transcrição e replicação do DNA. (KARU, 1987)
3.2 Tipos de Laser Utilizados em Fisioterapia
Há dois tipos de laser utilizados, basicamente, em fisioterapia:
a) Laser de Hélio-Neônio (HeNe) – “é obtido a partir da estimulação de
uma mescla de gases (hélio e neônio na proporção de 9:1) e
possibilita uma radiação visível, com comprimento de onda de 632,8
nm, o que confere ao mesmo a cor vermelha.” (VEÇOSO, 1993,
p.24)
b) Laser Arsenieto de Gálio (AsGa) - De acordo com Veçoso (1993), é
uma radiação obtida a partir da estimulação de um diodo
35
semicondutor formado por cristais de arsenieto de gálio, e por isso
também é chamado de laser semicondutor ou laser diódico.
Existem também no mercado nacional os laseres Alumínio-Gálio-Indio-
Fósforo (AlGaInP) com comprimento de onda de 670nm e feixe de luz visível e
o Arseneto-Gálio-Alumínio (AsGaAl) com comprimento de onda 830nm com
feixe não visível. Uma das vantagens dos equipamentos de AlGAInP e os
AsGaAl está fundamentalmente na potência média emitida (30mW), a qual é
muito superior ao do HeNe (2mW) ou mesmo do AsGa. (GUIRRO; GUIRRO,
2004)
Para Veçoso (1993), a radiação laser obtida através da mescla de gases
hélio e neônio se tem mostrado com grande poder terapêutico tanto em lesões
superficiais como profundas. Porém, cabe ressaltar que, comparado ao laser
AsGa, apresenta potencial terapêutico mais destacado em lesões superficiais.
O laser AsGa apresenta potencial terapêutico destacado em lesões profundas,
do tipo articular, muscular.
3.2.1 Diferenças nos efeitos terapêuticos
De acordo com Veçoso (1993), a potência média de alguns emissores
de laser AsGa muitas vezes é inferior à potência de emissão dos aparatos de
laser HeNe. Atualmente, adotou-se a denominação Laser de baixa potência
(LBP), comum aos dois tipos.
Ao considerarmos os dois tipos de laser em questão, percebemos que o
laser HeNe é mais energético do que o laser AsGa, pois a freqüência é
inversamente proporcional ao comprimento de onda, o laser HeNe (632, 8 nm),
de comprimento menor que o AsGa (904 nm), apresenta freqüência superior ao
laser AsGa e, conseqüentemente, carrega mais energia em seus quanta.
(VEÇOSO, 1993).
Para Veçoso (1993), uma onda mais energética interage com maior
facilidade do que uma onda menos energética, provavelmente a radiação
HeNe, mais energética, interage com a superfície do paciente imediatamente
após sua incidência, o que não ocorre com a radiação AsGa, que demora um
pouco mais para interagir com as estruturas do organismo do indivíduo tratado.
36
Ainda de acordo com Veçoso (1993), há uma maior efetividade do laser
AsGa e do laser HeNe em, respectivamente, lesões profundas e superficiais,
que resultam provavelmente em menor tempo de tratamento e não na maior ou
menor eficácia de um ou de outro.
3.2.2 Medidas da energia laser
Para Low e Reed (2001), a quantidade de energia que cai em uma
superfície é expressa em joules por metro quadrado (J/m²) ou joules por
centímetro quadrado (J/cm²), e geralmente é chamada de densidade de
energia. A taxa com a qual a energia é produzida ou absorvida é medida em
joules por segundo, ou seja, em Watts (1W=1J/s) e chamada de potência. A
maioria dos lasers utilizados em fisioterapia tem saídas de potência de mili-
watts. A potência média por unidade de área pode ser expressa como
densidade de potência em W/cm². O feixe de laser não é perfeitamente
colimado e a divergência pode ser expressa como ângulo.
3.2.3 Formas de aplicação
Segundo Veçoso (1993), não que aplicações por zona ou mesmo em
varredura sejam contra-indicadas, mas como não é possível ver a dimensão da
zona que se está irradiando, nem mesmo ter a idéia da dispersão que o
afastamento da caneta aplicadora apresenta quando de uma aplicação em
varredura, é aconselhável que, com este tipo de laser (AsGa), se utilize apenas
a aplicação por pontos.
Já o laser HeNe, segundo Veçoso (1993), por ser visível, permite um
maior número de formas de aplicação quando comparado ao laser AsGa. São
elas: aplicação por pontos, por zona e por varredura.
3.2.4 Efeitos fisiológicos dos laseres de baixa potência
Embora a radiação laser de baixa potência não tenha a capacidade
37
ionizante, isto é, não rompe ligações químicas, a sua propriedade de indução
fotobiológica é capaz de provocar alterações bioquímicas, bioelétricas e
bioenergéticas nas células. (GUIRRO; GUIRRO, 2004)
De acordo com Veçoso (1993), para que a radiação laser produza algum
efeito sobre o corpo humano é necessário que ela seja absorvida pelo mesmo,
ou seja, é necessário que ocorra uma interação dessa radiação com as
estruturas moleculares e celulares do corpo humano.
A região a ser aplicada, a forma de aplicação e até mesmo as diferenças
individuais, interferem significativamente no aproveitamento da radiação laser.
Para Guirro e Guirro (2004), a absorção da radiação pelos diferentes
tecidos dependerá do laser utilizado, uma vez que cada tecido absorve
diferentes comprimentos de onda.
As respostas decorrentes da irradiação laser podem ser classificadas em
primárias e secundárias. Os efeitos primários podem ser definidos como sendo
as respostas celulares decorrentes da absorção da energia e os secundários
as alterações fisiológicas que não afetam somente a unidade celular, mas sim
toda a série de tecido. (VEÇOSO, 1993)
Colls (1984) explica que os efeitos do laser dão divididos em: efeitos
primários, secundários e terapêuticos.
3.2.4.1 Efeitos primários ou diretos
Esses efeitos diretos subdividem-se em três outros efeitos:
a) Efeito bioquímico - responsável pela liberação de substâncias pré-
formadas, tais como histamina, serotonina e bradicinina, e pelas
modificações estimulatórias ou inibitórias em reações enzimáticas
normais, como na produção de ATP, inibição da síntese de
prostaglandinas e lise de fibrina.
b) Efeito bioelétrico – são várias as respostas decorrentes da alteração
do potencial elétrico. Como efeito principal está a normalização do
potencial da membrana atuando como um ator de equilíbrio da
atividade funcional celular.
38
c) Efeito bioenergético – neste contexto é citada a teoria do bioplasma,
na qual não há conclusões unânimes nem conclusivas. (COLLS,
1984)
Os efeitos relacionados à reparação tecidual são:
- aumento do tecido de granulação;
- regeneração de fibras nervosas;
- neoformação de vasos sanguíneos e regeneração dos vasos
linfáticos;
- aumento da quantidade de colágeno após irradiação, das ligações
cruzadas do colágeno e da tensão de ruptura da ferida;
- aceleração do processo de cicatrização;
- incremento da atividade fagocitária dos linfócitos e macrófagos.
3.2.4.2 Efeitos secundários ou indiretos
Segundo Veçoso (1993), existem os seguintes efeitos:
a) Estímulo á microcirculação: com liberação da histamina pelo laser,
ocorre a paralisação dos esfincteres pré-capilares, como
consequência, o fluxo sanguíneo se vê aumentado.
b) Estímulo do trofismo celular: com o aumento na produção de ATP, a
velocidade mitótica é também aumentada, o que proporciona em
escala tissular, aumento da velocidade de cicatrização e também
melhora do trofismo dos tecidos.
3.2.4.3 Efeitos terapêuticos
A radiação LBP proporciona os seguintes efeitos terapêuticos:
a) Efeito analgésico - “ o caráter antiinflamatório da radiação laser por
si só proporciona redução da dor.” (VEÇOSO, 1993, p. 45)
Segundo Colls (1984) explica-se por vários fatores:
39
- Fator antiinflamatório a nível local reduzindo a inflamação,
provocando a reabsorção de exsudatos e favorecendo eliminação
de substâncias alógenas, através do estímulo a microcirculação.
- Interferência da mensagem elétrica: através da manutenção do
potencial de membrana e como a mensagem elétrica constitui-se
em uma despolarização, este processo de inversão de polaridades
seria dificultado, com isso proporcionaria uma menor sensação
dolorosa.
- Estimulação direta ou indireta sobre a mente, a liberação de beta
endorfinas evitando a redução do limiar de excitabilidade dos
receptores dolorosos através da redução na síntese de
prostaglandinas, pois decresce a potencialização da bradicinina e
como conseqüência, tem-se a manutenção do limiar de
excitabilidade dos receptores dolorosos.
- Provocando a normalização e o equilíbrio da energia no local da
lesão com a liberação de histamina e bradicinina, ocorre a
sensibilização dos receptores dolorosos, que é corrigido através do
aumento da permeabilidade de vênulas e das dilatações das
arteríolas.
b) Efeito antiinflamatório - A radiação laser de baixa potência justifica-se
por interferência na síntese de prostaglandina. Como elas
desempenham um importante papel em toda instalação do processo
inflamatório, a sua inibição determina uma sensível redução nas
alterações proporcionadas pela inflamação; estimulação da
microcirculação, garantindo um eficiente aporte de elementos
nutricionais e defensivos para a região lesada, favorecendo a sua
resolução. (VEÇOSO, 1993)
c) Efeito antiedematoso - Estímulo à microcirculação, proporciona
melhores condições para a resolução da congestão causada pelo
extravasamento de plasma que forma o edema, ação fibrinolítica
proporciona resolução efetiva do isolamento causado pela
coagulação do plasma, que determina o edema duro. (VEÇOSO,
1993)
40
d) Efeito cicatrizante - Veçoso (1993), como a radiação laser eleva os
níveis de produção de ATP, ela contribui para o aumento na
velocidade de divisão celular. Com o estímulo à microcirculação
ocorre aumento do aporte de elementos nutricionais e pela formação
de novos vasos a partir dos já existentes se torna acelerada, o que
gera como conseqüência melhores condições para uma cicatrização
rápida e esteticamente superior.
3.2.5 Dosimetria
Há ainda muitas dúvidas em relação à dosimetria dos lasers
utilizados em fisioterapia, mas devem ser levados em consideração os itens
que seguem.
3.2.5.1 Dosagem
Com relação aos efeitos terapêuticos da radiação laser, há muitas
dúvidas sobre a dosagem. Segundo Low e Reed (2001), sobre o comprimento
de onda (o laser infravermelho é recomendado para estruturas
músculo-esqueléticas mais profunda e o laser vermelho visível para
superficiais, como feridas, úlceras e condições de pele) e área de aplicação
(lesões pequenas devem ser tratadas diretamente sobre a parte afetada, para
feridas e áreas largas, a parte é dividida em quadrados de centímetros e cada
área é estimulada separadamente, ou pode ser usada uma técnica de
varredura na qual o laser é movido continuamente sobre a superfície da
ferida.
Para Rodrigues e Guimarães (apud SILVA; FILHO; MUSSKOPF, 1998),
na laserterapia, a densidade energética é utilizada como forma de dosar a
quantidade de radiação que se administrará a um paciente. Assim, temos que
nos preocupar em saber qual é a quantidade de energia que será aplicada em
uma certa área, isto é, a densidade energética medida em joules/cm² (J/cm²).
41
3.2.5.2 Tempo
De acordo com Rodrigues e Guimarães (apud SILVA; FILHO;
MUSSKOPF, 1998), quanto maior a potência, menor é o tempo necessário
para aplicar uma certa quantidade de energia numa certa área. Quando houver
variação na área a ser aplicada: quanto maior a área a ser irradiada, maior será
o tempo necessário para aplicar uma certa densidade energética.
Segundo Baxter (1997) e Tunér e Hode (1999) o tempo de aplicação é
estimado pela seguinte fórmula:
T(s)= Densidade Média de Energia (J/cm²) x Área (cm²)
Potência (W)
Segundo Rodrigues e Guimarães (apud SILVA; FILHO; MUSSKOPF,
1998), deve-se evitar terapias de tempo total superior a 40 ou 45 minutos,
porque há provável decréscimo da efetividade da radiação em virtude da
diminuição do contraste luminoso.
3.2.5.3 Parâmetros
Segundo Colls (1984), há um esquema orientativo para critérios de
doses:
Efeito analgésico: 2 a 4 J/ cm²
Efeito antiinflamatório: 1 a 3 J/ cm²
Efeito cicatrizante: 3 a 6 J/ cm²
Efeito circulatório: 1 a 3 J/cm²
3.2.5.4 Número de sessões
Segundo Rodrigues e Guimarães (apud SILVA; FILHO; MUSSKOPF,
1998), para evitar a somação de estímulos e a redução da efetividade, deve-se
intercalar as aplicações do laser em pelo menos 24 horas.
42
É provável que até a quinta ou sexta aplicação os resultados sejam
percebidos. Rodrigues e Guimarães (apud SILVA; FILHO; MUSSKOPF,1998),
relatam que o número máximo de sessões terapêuticas com laser de baixa
potência pode chegar a 15, 20 ou mais.
3.2.6 Contra-indicações
A radiação laser de baixa potência não pode ser considerada um recurso
inofensivo. Segundo Veçoso (1993), entre as contra-indicações da radiação
laser estão:
a) Irradiação sobre massas neoplásicas ou pacientes portadores de
neoplasias.
b) Irradiação direta sobre a retina.
c) Irradiação sobre foco de infecção bacteriana, principalmente aguda,
sem devido tratamento, isto é, acompanhamento de
antibioticoterápico.
d) Irradiação em gestantes.
3.3 Laserterapia e Reparação Tecidual
Simunovic et al. (2000), realizaram um estudo utilizando o LBP com
diversos comprimentos de onda, no processo de cicatrização em um estudo
clínico randomizado de setenta e quatro pacientes vitimas de acidente de
trânsito, cortes ocasionados em esporte e grupo controle. Um dos aspectos
analisados em seu estudo foi a formação do colágeno. As fluências utilizadas
na pesquisa foram de 4 J/cm² para o laser de 632,8nm, 20 J/cm² para o laser
de 904nm e 24 J/cm² utilizando ambos os comprimentos de onda. Em relação
ao colágeno, melhores resultados foram encontrados utilizando 4 J/cm², sendo
que com dose mais elevadas apresentaram menor efeito ou inibição no
processo de reparação.
Nascimento (2001) elaborou um estudo com a finalidade de avaliar se a
variação na intensidade e comprimento de onda poderiam interferir no
43
processo de reparo em feridas cirúrgicas, foram avaliados dois comprimentos
de onda, um de 670nm e outro de 685nm. O modelo experimental utilizado,
foram 30 ratos, sendo 18 animais irradiados e divididos em dois subgrupos,
com cada grupo subdividido em 3 grupos diferenciando as densidades de
potência utilizadas, que foram 2, 15 e 25mW. Doze animais foram utilizados
como controle. Após o período experimental de 8 dias, os animais foram
sacrificados. Os resultados apresentaram um efeito positivo do laser no
processo de cicatrização, com o melhor efeito com o uso do laser de 670nm
com 25mw de densidade de potência. Resultados positivos foram encontrados
com ambos os comprimentos de onda quando comparados com o grupo
controle.
No processo de cicatrização tecidual, as falhas no reparo mais
importante são as que ocorrem nos estágios iniciais, levando a acentuação de
edema, reduzida proliferação vascular e diminuição dos elementos celulares,
tais como: leucócitos, macrófagos e fibroblastos. Conseqüentemente,
ocorrendo baixa síntese de colágeno e aumento do risco de infecção. Tendo
em vista estes agravantes, estudos norteiam-se na busca de novos métodos
terapêuticos que possam solucionar, ou ainda, minimizar, as falhas no
processo de reparo tecidual. Entre tais métodos a terapia de laser de baixa
potência (LBP) tem ocupado lugar de destaque. Seu êxito deve-se as
particularidades de respostas que induz nos tecidos, como redução do edema,
diminuição do processo inflamatório, aumento da fagocitose, aumento da
síntese de colágeno e epitelização. (CARVALHO et al., 2003)
Medrado et al. (2003), analisaram os efeitos do laser Arseneto-Gálio-
Alumínio (AsGaAl) em diferentes doses, 4 J/cm² e 8 J/cm², na cicatrização de
ferida induzida, em ratos. Observaram que nos animais tratados, a extensão do
edema e o número de células inflamatórias foram reduzidos precocemente,
além de ter sido induzido o aumento da deposição de colágeno e a melhora da
proliferação de miofibroblastos, quando comparado com o grupo controle.
Também foi verificado que o tratamento com a dosagem de 4 J/cm² foi
superior ao de 8 J/cm², pois apresentou maior quantidade de células que são
correlacionadas com a maior proliferação vascular e manteve uma maior
redução do diâmetro da área da ferida em todos os instantes da análise.
44
Carvalho et al. (2003), em estudo comparativo, analisou fibras
colágenas, através da morfometria computadorizada, de feridas cutâneas em
ratos Wistar, submetidos a irradiação diária do laser HeNe com dosagem de 4
J/cm², durante 36 segundos, com as do grupo controle. As análises
morfométricas foram realizadas no 3º,7º e 14º dias após a lesão. Foi verificado
que o laser se mostra eficiente no tratamento de feridas cutâneas, acelerando
seu processo cicatricial com uma rede de fibras colágenas melhor elaborada
do que no grupo controle.
Segundo Hüseyin et al. (apud BORTOT, 2005), verificaram a atuação do
laser AsGa, com dose de 1J/cm², densidade de energia de 6mW por 10
minutos/dia, durante 10 dias consecutivos, nas distintas fases do processo de
reparação tecidual de feridas em ratos. As análises histológicas foram
realizadas no 4º e 10º dia de tratamento e a análise tênsil, no 25º dia do
estudo. Comparando-se o grupo tratado ao de controle, observou-se efeito
benéfico significativo do LBP na três fases do processo de reparação:
inflamatória, proliferativa e remodeladora.
Bortot (2005), em seu estudo teve como objetivo analisar aspectos
histológicos e biomecânicos da reparação tecidual de feridas cutâneas em
ratos, com e sem fita adesiva cirúrgica hipoalergênica, após irradiação do LBP
AlGaInP (Alumínio-Gálio-Índio-Fósforo), com densidade média de energia de 7
J/cm². Os animais foram estimulados de forma seqüencial, iniciando-se 24
horas após a cirurgia, por 7 e 14 dias. A análise morfométrica do processo de
reepitelização foi realizada apenas nos grupos submetidos à 7 dias de
tratamento, sendo que os de 14 dias já apresentavam o avanço total do
epitélio, dificultando a mensuração. Nos grupos submetidos a irradiação, com e
sem fita adesiva cirúrgica hipoalergênica , a reepitelação foi significativamente
maior que no grupo controle, assim como também apresentaram maior número
de células de fibroblastos. Entretanto, com 14 dias de tratamento, a não
diferença significativa entre os grupos, sugere-se que o laser não apresenta, na
fase inicial de remodelagem, tanta influência como na fase proliferativa.
Bortot (2005), analisou também o número de fibrócitos nos grupos
experimentais de 7 dias de tratamento, verificando menor quantidade
significativa nos grupos submetidos a radiação, com e sem fita, quando
comparado ao grupo controle. Este resultado coincide ser inversamente
45
proporcional ao do fibroblasto, já que o fibrócito é uma condição inativa deste.
Assim, sugere que o LBP estimulou a diferenciação dos fibrócitos em
fibroblastos ativos, porém o analise da diferença entre as médias do número de
fibrócitos reduzidos ao aumento de fibroblastos, nos grupos irradiados,
suspeitou-se que não só apenas houve uma transformação de fibrócitos em
fibroblastos, mas também da atuação dos fatores de crescimentos
responsáveis pelo controle de migração e proliferação fibroblásticas. Neste
grupo, os leucócitos também apresentaram em menor quantidade, atribuindo
este fato a ação do LBP em acelerar o processo de reparação tecidual,
diminuindo assim o período da fase inflamatória tardia, sendo esta sobreposta
à fase proliferativa. Já com 14 dias de tratamento, a não diferença significativa
entre os grupos sugeriu novamente que o laser não apresenta na fase inicial de
remodelagem, tanta influência como na fase proliferativa.
Ainda no estudo de Bortot (2005), o teste de resistência tênsil foi
realizado no 15º, ou seja, após os 14 dias de tratamento, os resultados não
revelaram aumento significativo da resistência tênsil nos tecidos submetidos a
irradiação comparados com o grupo controle. Sugerindo assim o fato de que a
análise foi feita antes do período apropriado, pois pesquisadores relatam q a
resistência tênsil é aumentada significativamente por volta da terceira semana
da cicatrização.
Pereira (2005), estudou o efeito da LBP em queimaduras de terceiro
grau, foram estudados 24 ratos divididos em quatro grupos, com lesões de uma
queimadura induzida, realizada por uma pinça cilíndrica aquecida com
maçarico, na região externa da coxa direita. Após 2 dias os grupos foram
tratados com diferentes tipos de lasers, HeNe visível com comprimento de
onda de 632,8nm e potência de 15mW (grupo II), AsGaInP visível com
comprimento de onda de 685nm e potência de 20mW (grupo III) e AsGaAl
infravermelho com comprimento de onda de 830nm e potência também de
20mW (Grupo IV), sendo o grupo I controle. O sacrifício dos animais ocorrem
no nono, décimo sexto e vigésimo terceiro dia, sendo 2 animais sacrificados de
cada grupo. No presente estudo, concluiu-se que com os três diferentes
laseres foi possível diminuir o processo inflamatório e favorecer a reparação
tecidual, fato evidente nos grupos III, III, e IV, houve também o aumento do
número de vasos e incremento da reepitelização até o 23º dia pós-
46
queimadura. Após a análise do resultado, foi possível constatar que o laser
HeNe resultou em uma melhor cicatrização na queimadura de 3º grau quando
comparado aos demais laseres utilizados, houve uma resposta inflamatória
menos intensa favorecendo a reparação tecidual com o aparecimento de
fibrobalstos jovens, colágeno, neoformação da vascularização tecidual e anexo
da derme com aspecto de normalidade.
Nascimento et al. (2006), em seu estudo investigou os efeitos do laser
HeNe 632.8nm sobre o conteúdo de fibroblastos e sua influência no processo
cicatricial de feridas em ratos. Foram estudados 40 animais, onde realizaram
duas incisões longitudinais da extensão de 3cm com bisturi, atingindo a pele e
o tecido subcutâneo, em cada lado do dorso. Em seguida realizou-se a sutura
da ferida, com três pontos simples,e foram submetidos a irradiação com laser
HeNe 632.8nm (4J/cm², única e diária) imediatamente após a lesão e por
períodos de 1,2,3,4,5,7,9,11,15,21 e 29 dias. A avaliação histológica e a
contagem de fibroblastos foram realizadas através do programa de captura de
imagem Image Pro Plus 5. A irradiação com o laser HeNe 632.8nm promoveu
uma redução no conteúdo de fibroblastos na área da ferida irradiada, sugerindo
um aumento da síntese de colágeno e na diferenciação de fibroblastos. Os
dados indicaram que a irradiação pelo laser HeNe 632.8nm interfere no
processo de cicatrização de feridas.
Ferreira (2006), pesquisou o efeito da laserterapia de baixa potencia em
ratos jovens e idosos, estudou 40 ratos divididos em 4 grupos de 10, sendo 10
ratos jovens tratados e 10 ratos jovens no grupo controle, e 10 ratos idosos
tratados e 10 ratos idosos no grupo controle, a ferida foi realizada por um
instrumento metálico circular cortante no dorso de cada rato e utilizou em seu
tratamento o aparelho de laser de baixa potência, comprimento de onda de 660
nm e 30 mW/cm² de potencia e densidade de 3 J/cm², estimulando os grupos a
serem tratados, de ratos jovens e idosos, por 7 dias consecutivos, os grupos
controle foram submetidos aos mesmos procedimentos, porém com o aparelho
de laser desligado, o tratamento foi eficiente para aumentar a reepitelização
dos tecidos, tanto em animais jovens quanto em idosos, portanto o tecido
envelhecido responde à terapia por laser de baixa potência da mesma forma
que o tecido jovem.
47
Mello, Sampedro e Piccinini (2007), verificaram em suas pesquisa os
efeitos do laser terapêutico no tratamento de queimaduras em ratos da raça
Wistar. Sessenta e dois ratos machos foram tricotomizados na região dorsal,
em uma área de 4 cm², submetidos à queimadura por óleo vegetal quente a
300ºC e então divididos em três grupos. A partir do dia seguinte à lesão iniciou-
se o tratamento. O grupo experimental 1 foi tratado com laser HeNe no modo
varredura a 4 J/cm² e o grupo experimental 2 com laser pontual na mesma
intensidade, em quatro diferentes pontos previamente demarcados. Os animais
do grupo controle não receberam tratamento algum. Foram realizadas coletas
histológicas aos 3º, 7º, 14º e 21º dias após a lesão, analisando-se as lâminas.
Os resultados mostraram que o grupo tratado com laser varredura obteve cura
total da lesão após 14 dias de tratamento, apresentando a pele com estrutura
normal, enquanto os demais grupos apresentaram melhora apenas após 21
dias. No grupo tratado com laser pontual percebeu-se a presença de neutrófilos
no 14º dia, o que sugere uma nova inflamação, que pode ter sido causada pela
utilização de intensidade muito alta para essa forma de laserterapia. Os
resultados permitem concluir que o laser HeNe em uma intensidade de 4 J/cm²
acelera o processo de cicatrização de queimaduras cutâneas e, quando
aplicado no modo varredura, os resultados são ainda mais efetivos.
Pinto et al. (2009), publicaram o estudo de caso de uma paciente de 54
anos que se submeteu a revascularização miocárdica e evoluiu com deiscência
de safenectomia em membro inferior, com edema e dor no 15º dia pós-
operatório (PO), tendo sido realizado inicialmente o tratamento convencional no
ambulatório, limpeza com soro fisiológico e uso de alginato de cálcio local 2
vezes por dia, sem melhora clínica. No 30º PO, optou-se por aplicação
somente LBP ao redor da borda da ferida, pontualmente , mantendo um
intervalo de 2 cm de cada ponto, em toda extensão da deiscência,
conservando-se 0,5 cm de distância da pele. procedendo-se à remoção do
curativo e assepsia antes das aplicações. O laser utilizado foi o Diodo laser
(AsGa) com os seguintes parâmetros: comprimento de onda 685nm, densidade
4,5J/cm2 e potência de 20mW. Na primeira semana de aplicação do LBP,
foram realizadas duas sessões com intervalo de 48 horas, contudo, nas
semanas subseqüentes, o laser foi aplicado apenas uma única vez por semana
até o fechamento total, sem a administração de qualquer medicamento. No
48
decorrer do tratamento com LBP, a ferida revelou incremento do tecido de
granulação em toda sua extensão e delimitação das bordas, bem como
diminuição de fibrina, além da involução do eritema e edema em MID,
resultando em cicatrização da ferida na 9ª sessão. A lesão respondeu com
tecido de granulação, diminuição do processo inflamatório e analgesia desde a
primeira aplicação. Neste estudo piloto, a laserterapia mostrou ter um papel
importante como agente facilitador de cicatrização, por meio de uma terapia
não-invasiva, eficaz e segura.
Rodrigues et al. (2009), teve como objetivo em seu trabalho analisar os
efeitos do LBP, na reparação de feridas cutâneas em ratos. Depois de
realizadas feridas padronizadas de 8 milímetros de diâmetro no centro do plano
sagital médio no dorso de quarenta ratos, os animais foram divididos em quatro
grupos: G1, sem exposição ao laser; G2, exposição ao laser imediatamente
após a cirurgia; G3, exposição ao laser conforme G2 e 48h após cirurgia; G4,
exposição ao laser idem a G3 e sete dias após a cirurgia.
Em seu estudo Rodrigues et al. (2009), utilizou para as aplicações um
laser AsGa, comprimento de onda de 780 nm. As lesões foram submetidas à
aplicação do laser com contato entre a ponta ativa e a ferida em oito
localizações diferentes na periferia da lesão e num ponto central em forma de
varredura, o que permitiu que toda a ferida recebesse tratamento uniforme. O
tempo de exposição por ponto de aplicação foi de 3s, totalizando 27s de
exposição por ferida a cada sessão. Foi utilizada a dose de energia por ponto
de 3,8J/cm² e potência de 15mW. As áreas das feridas foram medidas
imediatamente após cirurgia, 48h, sete dias e no décimo dia (sacrifício)
utilizando-se programa para análise de imagens.
Rodrigues et al. (2009), após o sacrifício dos ratos, foram removidos as
áreas correspondentes às feridas e o tecido ao redor e procedeu-se ao preparo
de rotina para confecção de lâminas histológicas. Seis cortes de cada animal
foram fotografados e realizou-se contagem de fibroblastos. Em todos os
períodos, G1 apresentou a menor área de reparação, evidenciando os efeitos
do laser na redução macroscópica das lesões. Os grupos irradiados
apresentaram também proliferação de fibroblastos superior ao controle, sendo
que o protocolo de duas aplicações resultou no maior número de fibroblastos
49
aos dez dias. Concluiu-se que o laser favoreceu a cicatrização e que o
processo foi acelerado nos grupos que receberam mais de uma aplicação.
Felice et al. (2009), analisou o efeito do LBP na cicatrização de úlceras
venosas e de pressão. Participaram da pesquisa três sujeitos, sendo dois
portadores da seqüela de trauma raquimedular e um com insuficiência vascular
periférica, totalizando 8 feridas. Todos foram submetidos a sessões de
laserterapia, em dias intercalados, após a assepsia da ferida. Utilizou-se laser
AsGaAlInP, com comprimento de onda 658nm dose 4 J/cm² na forma pontual
e varredura. Após o tratamento a maioria das feridas apresentou melhora
significativa da cicatrização, sendo que apenas uma apresentou piora. Com
isso constatou-se que a laserterapia de baixa potência favoreceu o processo
cicatricial das úlceras de pressão e venosa, entretanto cuidados
interdisciplinares devem ser associados ao tratamento.
50
CONCLUSÃO
Os estudos in vivo, assim como in vitro, demostram que a regeneração
tecidual torna-se mais eficaz quando tratadas com laser de baixa potência.
Estes estudos em sua maioria in vivo (animais e humanos), corroboram a tese
que o laser de baixa intensidade age sobre a síntese e remodelação de
colágeno, número de fibroblastos, diâmetro e força de tração das feridas
tratadas, viabilidade de enxertos, vascularização, vasodilatação, sistema
linfático, efeito antibactericida e imunológico.
Verificou-se que as doses utilizadas na maioria dos trabalhos
pesquisados não limitou-se em baixas ou altas. Os efeitos positivos
apresentaram-se tanto em pesquisas com doses baixas e altas.
Na maioria dos autores consultados, a laserterapia produz efeitos
teciduais efetivos para o reparo tecidual. Como o aumento no número de
fibroblastos, bem como na sua produção de colágeno. São inúmeros os efeitos
do laser no processo de reparação tecidual e, portanto vem sendo muito
utilizado para tais tratamentos, sendo que proporcionam resultados
satisfatórios quanto à cicatrização.
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