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Valéria Saraceni – A sífilis, a gravidez e a sífilis congênita -- 2005 1

A sífilis, a gravidez e a sífilis congênita

Valéria Saraceni

Texto extraído da Tese de Doutorado intitulada “Avaliação da Efetividade das

Campanhas para Eliminação da Sífilis Congênita, Município do Rio de Janeiro,

1999 e 2000”, apresentada e aprovada na ENSP – FIOCRUZ em 29/03/2005,

modificado pela autora.


Sumário

Título Página

Um pouco da história da sífilis 3

Os testes sorológicos para sífilis 3

O quadro clínico da sífilis adquirida 5

A evolução do tratamento para a sífilis 6

A sífilis e a gravidez 7

A sífilis congênita 10

A notificação da sífilis congênita 11

A notificação da sífilis na gestação 11

Referências bibliográficas 12

Anexos

Quadro 1 – Testes diagnósticos para sífilis na gestação 18

Quadro 2 - Risco de transmissão vertical da sífilis 18

Quadro 3 - Momentos de realização do VDRL na gestação 19

Quadro 4 - Conduta no primeiro VDRL negativo durante o pré-natal 19

Quadro 5 - Controle sorológico de cura na gestação 20

Quadro 6 - Condutas nos títulos baixos de VDRL (VDRL < 1:8) 20

Quadro 7 - Tratamento da sífilis na gestação 21

Quadro 8 - Tratamento da sífilis em gestantes alérgicas à penicilina 21

Quadro 9 - Testagem e conduta junto aos parceiros da gestante portadora de

sífilis

22


Um pouco da história da sífilis

A sífilis é uma doença antiga, com mais de 500 anos de existência. Relatos de sua

presença na Europa logo após o descobrimento da América mesclam-se com a sua existência

no velho continente em período anterior às viagens de Cristóvão Colombo ao novo mundo 1.

A introdução da sífilis na Europa, por Colombo e seus marinheiros, se assim ocorreu, foi

seguida pela disseminação do espiroqueta pelo continente. A sífilis transformou-se em uma

pandemia, com um quadro clínico muito agudo, freqüentemente fatal no estágio secundário,

descrita por muitos autores na passagem para o século XVI 1.

O agente etiológico da sífilis e a sua transmissão

O agente etiológico da sífilis foi descoberto por Fritz Richard Schaudinn e Paul Erich

Hoffman em 1905, trabalhando em Berlim. Por não ser facilmente corado pelas técnicas em

uso à época, a espiroqueta em tela foi denominada Spirochaeta pallida 2. O achado foi

confirmado por Karl Landsteiner, que visualizou o microrganismo pela técnica de microscopia

de campo escuro, por ele desenvolvida em 1906. Neste mesmo ano a denominação

Treponema pallidum já estava vigorando, com a demonstração feita por Reuter da presença

do agente na parede da artéria aorta de um indivíduo acometido pela sífilis 3.

O Treponema pallidum sub-espécie pallidum é um dos quatro patógenos do gênero

Treponema que causam doenças em seres humanos. Grande parte do conhecimento sobre

ele advém da manutenção da cepa Nichols em coelhos de laboratório, desde 1912 3.

A transmissão do agente se dá de pessoa a pessoa, durante o contato sexual, na

maior parte dos casos. A transmissão por contato com lesões mucocutâneas ricas em

treponemas pode ocorrer, sendo particularmente importante nos recém-nascidos que

necessitam de manipulação freqüente. A transmissão pode ocorrer, também, através da

transfusão de sangue contaminado, pela via transplacentária para o feto e pela contaminação

do último no canal de parto. A transmissão ocupacional é rara. O risco de transmissão por

parceiro sexual foi estimado em 60% 4. Todos os seres humanos são susceptíveis ao

T.pallidum, porém apenas cerca de 30% das exposições terminam em doença. A infecção

leva ao desenvolvimento gradual de imunidade contra esse agente. Os casos tratados na fase

aguda (sífilis primária ou secundária) não gerarão imunidade, sendo casos susceptíveis à re-

infecção 5.

Os testes sorológicos para a sífilis

O primeiro teste sorológico para a doença tornou-se disponível em 1906, através de

Wassermann, Neisser e Bruck, utilizando a técnica de fixação de complemento. O antígeno

para sua reação foi preparado a partir do extrato hepático de um natimorto de mãe com sífilis 6. Esse primeiro teste permitiu o diagnóstico da enfermidade e possibiltou o encaminhamento

de muitos portadores não diagnosticados clinicamente para o tratamento. De outra forma,


contribuiu para o tratamento desnecessário de outros indivíduos por apresentarem reações

falso-positivas com esse teste. Com a evolução da medicina, inúmeros outros testes foram

desenvolvidos.

O diagnóstico da sífilis na ausência de manifestações clínicas é feito por exames

sorológicos (Quadro 1). A triagem é feita por métodos ditos não treponêmicos, por utilizarem

antígenos não derivados do agente causal. Os testes, que são de floculação, utilizam

antígenos como a reagina, formado da cardiolipina, a lecitina e o colesterol, baseados na

suposição da formação de anticorpos anti-lipídicos durante a reação imune entre agressor e

hospedeiro 7. O mais utilizado no nosso meio é o teste do VDRL (Venereal Disease Research

Laboratory), que tem como antígeno a cardiolipina, com métodos qualitativo (positivo ou

negativo) e quantitativo (titulação). A titulação é extremamente importante, pois permite o

controle de cura, através da comparação periódica dos títulos 8. Em outros países é muito

utilizado o RPR – reagina rápida do plasma. Os dois testes têm sensibilidade e especificidade

semelhantes. A sensibilidade do VDRL é de 70% na sífilis primária, 99% na sífilis secundária e

cerca de 75% na terciária 9. Possui alta especificidade para o diagnóstico da sífilis congênita,

98% 10.

Nos pacientes portadores de sífilis primária o exame do VDRL torna-se positivo entre

quatro a sete dias após o aparecimento do cancro duro. O VDRL é capaz de estabelecer o

diagnóstico em 85% dos casos nessa fase. Nos indivíduos recém-infectados, o VDRL pode

ainda ser negativo, configurando um quadro de exame falso-negativo. Na sífilis secundária e

na latente precoce (até um ano de duração), a positividade pode alcançar 100%. Essas duas

fases apresentam os valores mais altos na titulação no exame quantitativo 11.

O VDRL é um exame de baixo custo, de fácil execução, mas suscetível a resultados

falso-positivos. Os anticorpos antilipídicos detectados por esses testes podem aumentar de

maneira inspecífica no curso da gravidez 12 e em outras situações, como idade avançada, uso

de drogas ilícitas, neoplasias, desordens auto-imunes e doenças causadas por vírus (como o

Epstein-Baar e as hepatites virais), por protozoários e por Mycoplasma spp 13. O VDRL

também pode apresentar resultados falso-negativos, quando os títulos são muito altos, não

ocorrendo a floculação da reação nas diluições iniciais, fenômeno conhecido como efeito

prozona, que ocorre na sífilis primária e na secundária 14. É recomendada a realização do

VDRL em diluições do soro (1:4) no pré-natal, para evitar a ocorrência do fenômeno, e a

conseqüente perda do caso de sífilis materna 15.

Para a confirmação do diagnóstico, utilizam-se testes treponêmicos, como o FTA-Abs

(Fluorescent treponemal antibody absorption), o MHA-TP (microhemaglutinação de

anticorpos para T.pallidum), o TPHA (hemaglutinação de anticorpos para T.pallidum), o teste

imuno-enzimático (ELISA) e o teste rápido Determine TP®, todos com resultados

qualitativos. Esses exames tornam-se positivos antes dos seus equivalentes não-

treponêmicos. Os testes treponêmicos tendem a se manter positivos por toda a vida do


indivíduo, não permitindo sua utilização em controle de cura 16. Por se tratarem de testes

confirmatórios, uma amostra de sangue com resultado de VDRL positivo, cujo teste

treponêmico resulte em negativo, indicará um VDRL falso-positivo.

O TPHA tem sido utilizado no município do Rio de Janeiro (MRJ) para a confirmação

do diagnóstico de sífilis. É um teste de realização simples e mais barato do que o FTA-Abs,

prescindindo do uso de microscópio de fluorescência. Possui alta sensibilidade e

especificidade para o T.pallidum 17.

O teste de realização rápida Determine TP® tem antígeno treponêmico, logo

equivalendo a um teste confirmatório. Entre suas vantagens destaca-se a realização do

exame em sangue total, a partir de coleta em polpa digital com lanceta e capilar,

aumentando seu campo de atuação, por não depender de estrutura laboratorial. Sua maior

limitação para a utilização em larga escala na eliminação da sífilis congênita está no fato de

ser um exame qualitativo, não permitindo o controle da cura. Outro fator limitante é o custo,

podendo chegar a 25 vezes o custo de um VDRL. Um estudo evidenciou a sensibilidade do

Determine TP® em 91% e a especificidade em 98% 18.

O quadro clínico da sífilis adquirida

A sífilis é uma doença crônica que, em sua história natural, evolui por estágios,

alternados entre sintomáticos e assintomáticos. Qualquer órgão do corpo humano pode ser

afetado, inclusive o sistema nervoso central 19. O período de incubação da sífilis tem uma

mediana de três semanas, variando de três a noventa dias 20.

A sífilis primária se caracteriza pelo aparecimento do cancro, úlcera de fundo limpo e

indolor, geralmente única, no local de inoculação do agente, com pequeno aumento dos

linfonodos satélites, cerca de 20 a 30 dias após o contágio. No homem a lesão se localiza na

genitália, mais comumente no sulco bálano-prepucial e na glande, em área de fácil

visualização por parte do paciente e do profissional de saúde que o examinar. Na mulher, as

lesões da sífilis primária podem ocorrer no interior do trato genital, o que as torna difíceis de

serem notadas, ou nas partes externas, notadamente nos grandes lábios, nos pequenos

lábios ou na fúrcula. No primeiro caso, pode não ocorrer procura por assistência médica,

perdendo-se a chance de se fazer o diagnóstico da sífilis primária na mulher.

Podem ocorrer lesões primárias em locais extragenitais. As lesões primárias são muito

contagiosas. O cancro tende a desaparecer em 30 a 60 dias, mesmo sem tratamento, sem

deixar marcas.

As lesões da fase secundária seguem-se ao desaparecimento do cancro e acometem

a pele e as mucosas, com a apresentação mais comum sendo na forma de máculas (roséolas

sifilíticas). Entretanto, as lesões cutâneas podem assumir diversos aspectos, dificultando o

diagnóstico se não há um alto grau de suspeição para a doença. As lesões palmo-plantares

apontam para o diagnóstico, mas não são patognomônicas. Não há uma demarcação


específica de tempo entre a lesão primária e as lesões mucocutâneas. Em média, fala-se em

cerca de oito semanas de intervalo entre o desaparecimento do cancro e o aparecimento das

lesões de pele 21.

As lesões da sífilis terciária são raramente vistas hoje, mas foram amplamente

divulgadas com as descrições de um estudo da história natural da doença que ainda corria

nos EUA até a década de 70 22. O Estudo Tuskegee, iniciado pelo U. S. Public Health Services

em 1932, manteve pacientes da raça negra sem tratamento após o advento da penicilina e

da sua utilização no controle da sífilis 23, com o objetivo de aumentar o conhecimento sobre a

história natural da doença.

Os quadros das fases primária e secundária sofrem regressão espontânea, mesmo se

não tratados. A sífilis latente, aquela sem demonstrações clínicas de doença, se divide em

precoce e tardia. A fase latente precoce se estende do desaparecimento dos sintomas do

secundarismo até o final do primeiro ano da doença. A doença assintomática com mais de

um ano de duração recebe o nome de fase latente tardia e, ao longo dos anos, se não

diagnosticada e tratada, levará ao acometimento de vários sítios, notadamente, do sistema

nervoso central, das grandes artérias e da pele, na chamada sífilis terciária, em cerca de 40%

dos indivíduos infectados 24.

A sífilis tem sua história natural modificada nos casos de indivíduos com infecção pelo

Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) 11,25. Podem ser encontradas respostas sorológicas

ao VDRL verificadas como falso-positivas em pacientes com infecção por esse vírus 26.

A evolução do tratamento para a sífilis

A evolução do tratamento da sífilis foi mais lenta do que o desenvolvimento dos

testes diagnósticos. Em primeiro lugar, ocorreu a utilização de compostos mercuriais. O

iodeto de potássio também foi utilizado, sem sucesso 6. Em 1910, Paul Erlich trouxe para a

prática clínica um composto de arsênico, a arsfenamina, conhecida como composto número

606 ou salvarsan. As pesquisas subseqüentes sobre os compostos arsênicos levaram ao

composto número 914 ou neosalvarsan, que não se provou mais eficaz que o 606 1.

A introdução da penicilina para o tratamento da sífilis na década de 40 do século XX

modificou o panorama, trazendo alento aos pacientes, os quais se viram livres do tratamento

sofrido e prolongado com salvarsan em injeções endovenosas 27. Logo após a introdução

dessa droga como terapia, as taxas de sífilis começaram a diminuir nos EUA, incluindo as

taxas da sífilis congênita 28. Apesar da penicilina ser o tratamento recomendado para a sífilis

desde 1947, até hoje não existem relatos concretos de emergência de resistência à penicilina

pelo T.pallidum. Este agente não é passível de cultura in vitro, o que impede, até o momento,

estudos de sensibilidade aos antibióticos.

Por sua capacidade de penetração no sistema nervoso central, a penicilina é bastante

eficaz no tratamento da sífilis, que para tal sítio pode se propagar. A baixa biodisponibilidade


da penicilina por via oral impede seu uso nos casos de sífilis, principalmente nos casos da

doença em mulheres grávidas. Outras drogas que são eficazes para tratar a sífilis adquirida,

como a eritromicina, não conseguem atravessar a barreira hematoencefálica e, assim, não

são eficazes no caso da transmissão transplacentária, pois não penetram no sistema nervoso

central dos fetos 20.

Outras drogas têm sido utilizadas em ensaios clínicos ou relatos esporádicos para o

tratamento da sífilis adquirida. Uma cefalosporina de amplo espectro, a ceftriaxone, foi

estudada por Hook et al. 29 para o tratamento da sífilis nos estágios primário e secundário,

com resposta satisfatória. Essa droga é usada em injeção intramuscular, com aplicação uma

vez ao dia. Ela tem a vantagem de penetrar bem no sistema nervoso central, entretanto, sua

utilização em pacientes soropositivos para o HIV, com sífilis latente ou neurosífilis

assintomática, resultou em falha terapêutica em 23% dos casos 30.

O uso da azitromicina, um antibiótico macrolídeo, foi inicialmente testado em treze

indivíduos com sífilis primária ou secundária 31. Posteriormente, um estudo randomizado de

azitromicina versus penicilina G benzatina para casos de sífilis com até um ano de duração

mostrou ser a primeira uma boa alternativa à segunda 32. Porém, estudos mais recentes

apontam para uma má performance da azitromicina, com o relato de emergência de

resistência à droga 33.

A sífilis e a gravidez

“A sífilis no nosso meio não constitui preocupação obstétrica, tendo deixado com

freqüência de fazer parte da rotina pré-natal” 34.

A autora acima citada encontrou 22,7% de positividade ao VDRL em 44 casos de

abortamentos tardios, entre julho de 1983 e julho de 1988, em Goiânia. No mesmo período,

56,5% dos natimortos pré-termo e 13,3% dos natimortos a termo de sua casuística foram

diagnosticados como casos de sífilis congênita.

A sífilis na mulher que engravida pode causar o abortamento, a morte intrauterina,

levar ao óbito neonatal ou deixar seqüelas graves nos recém-natos. A transmissão do

T.pallidum se faz da gestante infectada para o concepto, por via transplacentária, em

qualquer momento da gestação 35. Os casos de recém-nascidos assintomáticos estão mais

relacionados à transmissão no terceiro trimestre 36.

Quanto mais avançada a doença materna, menor o risco de transmissão para o feto,

conforme postulado por Kassowitz em 1876. Wicher & Wicher 37 chamam a atenção para o

fato de existirem duas possibilidades para a ocorrência de sífilis congênita. Na primeira, a

mulher já tem sífilis e engravida. Na segunda, a mulher grávida se infecta com o espiroqueta.

Dessa forma, existiria um espectro variado de desfechos possíveis, de acordo com os estágios

de gravidez e de infecção, que pode ainda ter um terceiro determinante, o desenvolvimento

do sistema imune fetal. As crianças menos afetadas são as concebidas nos estágios tardios


de doença materna, com uma taxa de transmissão de cerca de 40% na fase latente precoce

e de 10% na fase latente tardia 38,39. A cada gravidez sucessiva na mulher não tratada, a

chance de transmissão vai diminuindo 40 (Quadro 2). Contudo, o risco não é eliminado,

persistindo a cada gestação da mulher não tratada 41. Hira et al. 42 descrevendo a situação da

sífilis na gravidez em Zâmbia, encontraram uma prevalência de 8%, com 57% das gestações

tendo um desfecho adverso, como abortamento, óbito fetal, prematuridade e baixo peso ao

nascer. No município do Rio de Janeiro, a primeira Campanha para eliminação da sífilis

congênita, em 1999, revelou uma prevalência de sífilis ente as gestantes captadas de 4,8% 43. A mortalidade perinatal por sífilis congênita tem-se mantido estável no MRJ, apesar dos

esforços para o controle da sífilis na gravidez 44.

O diagnóstico da sífilis na mulher pode ser feito antes da gestação, durante a mesma,

no momento do parto, ou em uma oportunidade posterior em que ela se apresente ao

serviço de saúde. Em não acontecendo uma demanda espontânea da mulher com uma

queixa específica, a triagem sorológica está indicada, e uma revisão sistemática para

diagnóstico e tratamentos anteriores, inclusive dos parceiros, deve ser feita.

O Ministério da Saúde do Brasil (MS) recomenda a triagem sorológica pré-natal para

a sífilis, com realização do VDRL na primeira consulta e, em sendo a mulher negativa no

primeiro teste, a repetição do mesmo no início do terceiro trimestre 45 (Quadro 3). Mesmo

nos países desenvolvidos, o screening se mantém importante 46,47,48,49. Contudo, mesmo em

áreas de prevalência baixa, a contaminação da gestante pode ocorrer durante a gestação,

acarretando maior morbidade e mortalidade para o produto da gestação (Quadro 4).

Para as gestantes positivas, o controle do tratamento e da cura deve ser realizado

através de exames mensais até o parto (Quadro 5). Também é recomendada a testagem de

mulheres internadas para curetagem pós-aborto e de todas as parturientes. Sempre que

possível resultados com títulos baixos de VDRL devem ser confirmados com testes

treponêmicos e, na impossibilidade de realizá-los, todos os títulos devem ser encarados como

doença ativa, e as mulheres tratadas como portadoras de sífilis (Quadro 6).

Barsanti et al. 51 encontraram 2,4% de positividade ao VDRL em mil parturientes

estudadas, e apenas duas delas não foram confirmadas ao TPHA, sendo consideradas casos

de VDRL falso-positivos, não se confirmando a presença da infecção pelo T.pallidum. Para os

autores permanece a importância da triagem sorológica com o VDRL no momento do parto,

pois 22 recém-nascidos realmente precisavam ser tratados para sífilis congênita. Também

não encontraram nenhum caso de VDRL positivo entre os filhos de mães VDRL negativo. Para

Southwick et al. 52 o diagnóstico de sífilis deve ser feito no pré-natal, com o tratamento

acontecendo imediatamente, por ser esta a única maneira de evitar o caso de sífilis

congênita. Nos locais aonde a prevalência de sífilis é alta, os mesmos autores consideram não

haver justificativa para a realização do teste confirmatório.


O tratamento da gestante infectada pelo T.pallidum deve ser realizado com penicilina

G benzatina, droga que é capaz de atingir níveis séricos bactericidas no feto (Quadro 7).

Qualquer outro tratamento ou o tratamento instituído nos trinta dias que antecedem o parto

é considerado inadequado para a prevenção da sífilis congênita 53,54. De longa data se sabe

que o tratamento com penicilina é eficaz para a mulher e para o feto, se administrado com

tempo suficiente para o tratamento do segundo 55. Os primeiros estudos da aplicação da

penicilina benzatina na prevenção da sífilis congênita mostraram taxas de incidência de cerca

de 3% nas mulheres tratadas durante a gravidez 47. O tratamento de 90 gestantes com

2.400.000 UI de penicilina benzatina resultou em apenas um caso de sífilis congênita nascido

de uma mulher tratada seis dias antes do parto 56.

No caso de alergia à penicilina, a gestante poderá ser dessensibilizada para usar a

mesma penicilina, ou ser tratada com estearato de eritromicina, o que levará à cura da

gestante, mas não do feto 57,58 (Quadro 8).

Ao avaliar as recomendações dos Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

para tratamento da sífilis na gravidez, Alexander et al. 59 evidenciaram um maior risco de

falência do tratamento fetal se a mãe fosse um caso de sífilis secundária (p=0,03). Faz-se

necessário um esclarecimento sobre as recomendações do CDC e do MS, que diferem

justamente no tratamento da sífilis secundária. Para o CDC, a terapia é a mesma indicada

para os casos de sífilis primária, ou seja, uma única dose de 2.400.000 UI de penicilina G

benzatina 60. Para o MS aplica-se o critério de duas doses de 2.400.000 UI da mesma droga,

com intervalo de sete dias.

Numa revisão sistemática, Walker 61 não encontrou estudos controlados

randomizados de tratamento da sífilis na gravidez e concluiu que a penicilina é o tratamento

de escolha, mas advertiu para o fato de que o melhor esquema ainda provocar discussão 62,63,64. Chamou a atenção para a possibilidade de falha no tratamento no pré-natal estar

associada à coinfecção pelo HIV.

Nathan et al. 65 chamam a atenção para o fato de que as modificações fisiológicas da

gravidez podem alterar a farmacocinetica da penicilina, principalmente ao se aproximar do

termo, quando 60% das mulheres por eles estudadas apresentaram níveis subterapêuticos da

droga.

Quando o tratamento é feito na fase secundária da doença ocorre uma maior

possibilidade de ocorrência da reação de Jarish-Herxheimer, que decorre de uma liberação

maciça de antígenos treponêmicos mortos na circulação. Seus sintomas mais comuns são

calafrios, febre, dor de cabeça e dores musculares, que geralmente aparecem entre a

segunda e a quarta hora pós-administração da penicilina benzatina. A duração da

manifestação é de 1 a 2 dias. Em mulheres grávidas, tal reação pode acometer o feto e levar

à morte fetal 66, indicando uma necessidade de acompanhamento mais próximo do


tratamento das grávidas nessa fase da doença, ou com títulos altos de VDRL, sugestivos de

fase secundária da sífilis.

O tratamento durante o pré-natal pode resultar em falha em até 14% dos casos 67.

Além disso, uma gestante, identificada como portadora de sífilis e tratada durante o pré-

natal, pode sofrer uma re-infecção por contágio sexual com seu parceiro no curso da

gravidez, se o parceiro não for tratado também.

A convocação de parceiros ao local de pré-natal tem se mostrado difícil por várias

razões, sendo sugeridos fatores como horário de trabalho não compatível com o

funcionamento dos serviços de saúde, falta de vontade de procurar saber de uma doença da

qual não apresenta sintomas, não acreditar ser portador de doença sexualmente

transmissível, entre outras. As ações que viabilizem o comparecimento do parceiro ao serviço

de saúde para testagem e tratamento devem ser perseguidas à exaustão. Pela definição de

caso em vigor, o parceiro não tratado implica em que o recém-nascido seja considerado um

caso de sífilis congênita e, de tal forma, investigado e tratado (Quadro 9).

O controle dos casos novos das formas primária e secundária, com diagnóstico,

tratamento e busca de parceiros desses casos de sífilis altamente transmissível na relação

sexual e no contato direto com as lesões cutâneas, deve ser acoplado a todas as ações que

visem a eliminação da sífilis congênita 68. Tal controle é necessário devido ao fato de que

essas duas formas clínicas, junto com a sífilis latente precoce (tempo de infecção menor do

que um ano), são as responsáveis pela transmissão da doença por contato sexual. Um

portador de sífilis latente precoce ainda é considerado como um potencial transmissor por

apresentar um risco de 25% de recorrência das lesões mucocutâneas da sífilis secundária, o

que pode se estender até o segundo ano da infecção. Após quatro anos de doença, o

paciente não é mais considerado um transmissor sexual 69.

A sífilis congênita

As primeiras descrições da sífilis congênita são atribuídas a Lopez de Villalobos e

Fracastoro. Para estes autores, a sífilis congênita estava relacionada ao contágio durante o

parto, ou a uma transmissão pelo aleitamento materno ou cruzado. Paracelsus parece ter

sido o primeiro a aventar a transmissão in utero. Para ele e outros, o pai infectado pelo

agente da sífilis era capaz de infectar diretamente o ovo em formação, pois muitas mães não

pareciam infectadas 28. Esse conceito só foi abandonado após a introdução dos testes

sorológicos para o diagnóstico da sífilis. Sir Jonathan Hutchinson é a personalidade do meio

acadêmico mais ligada à sífilis congênita por sua descrição da tríade de Hutchinson, com a

má-formação dos dentes que recebeu seu nome, a ceratite intersticial e a surdez neuro-

sensorial, por lesão do oitavo par craniano 70.


As manifestações clínicas da sífilis congênita se dividem em precoces, quando

ocorrem até os dois anos de idade, e tardias, quando aparecem após os dois anos 71.

Na sífilis congênita precoce, os sinais e sintomas mais comuns incluem: febre,

anemia, retardo no desenvolvimento, irritabilidade, lesões mucocutâneas (rash maculopapular

no tronco, palmas das mãos e plantas dos pés; condilomata lata; erupções bolhosas), rinite

sero-sanguinolenta, hepatoesplenomegalia, icterícia, linfadenopatia, dactilite, e

pseudoparalisia devido à osteocondrite. Esta última pode ser generalizada e se acompanhar

de pericondrite, afetando todos os ossos do esqueleto, mais acentuadamente no nariz e na

tíbia. O óbito neonatal geralmente se deve à insuficiência hepática, pneumonia grave ou

hemorragia pulmonar 38.

A sífilis congênita tardia se caracteriza por manifestações ósseas variadas, como

fronte olímpica e tibia em lâmina de sabre, pelos chamados dentes de Hutchinson, nariz em

sela, rágades (cicatrizes lineares periorais), paresia juvenil, ceratite intersticial, surdez por

lesão do 8º nervo craniano e articulações de Clutton (derrames articulares indolores). Estas

manifestações de sífilis congênita tornaram-se raras, na época, após o uso da penicilina para

o controle da doença 28.

A doença nos recém-nascidos evoluiu para um quadro clínico menos agressivo na era

pós-penicilina, conforme se observa na literatura 72,73.

O diagnóstico clínico no recém-nascido se baseia na ocorrência de sinais e sintomas

descritos na sífilis congênita recente e na investigação de todas as crianças cujas mães

apresentaram sífilis na gravidez, detectada durante o pré-natal ou no parto. A definição de

caso de sífilis congênita para fins de vigilância epidemiológica ajuda a orientar os passos para

a investigação 74. Todo recém-nascido de mãe com história de sífilis tratada ou não na

gestação, mais os recém-nascidos de mães identificadas como portadoras de sífilis apenas no

momento do parto devem fazer o exame de VDRL ainda na maternidade e, também,

radiografias de ossos longos e punção lombar para a pesquisa de neurosífilis. Outros exames

mais sofisticados de diagnóstico no recém-nascido ainda precisam provar sua valia 75,76.

O tratamento do recém-nascido com sífilis congênita deve ser realizado com

penicilina procaína ou cristalina, por 10 dias, na dependência do acometimento ou não do

sistema nervoso central 77,78.

Notificação da sífilis congênita

A sífilis congênita é uma doença de notificação compulsória no Brasil, existindo uma

definição de caso própria, revisada periodicamente, e uma ficha que deve ser preenchida

para cada caso 79,80. Cabe à Vigilância Epidemiológica de cada serviço de saúde estabelecer o

melhor fluxo de noticação dentro de cada unidade básica, hospital ou maternidade.


Notificação de sífilis na gestação

Atualmente, no Município do Rio de Janeiro, utilizamos uma planilha padrão,

instituída após a Primeira Campanha para a Eliminação da Sífilis Congênita, em 1999, onde as

unidades informam os números dos seus atendimentos relativos ao pré-natal, VDRL

realizados, gestantes e parceiros tratados. As maternidades também informam sobre os casos

de sífilis congênita. O “Relatório de Investigação de Casos de Sífilis Congênita” coleta dados

trimestrais e deve ser enviado à Gerência de DST/AIDS da SMS-RJ. Depois de 2003, esse

relatório recebeu uma nova planilha no verso, onde devem constar nominalmente as

gestantes cujos VDRL foram positivos no pré-natal ou no parto.

Até 2006, a notificação de sífilis na gestação passará a ser de notificação complusória

em todo o país, e contará com ficha própria elaborada pelo Ministério da Saúde.

Referências Bibliográficas

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Anexos

Quadro 1 – Testes diagnósticos para sífilis na gestação

Triagem Confirmação

Testes não treponêmicos Testes treponêmicos

VDRL ou RPR TPHA ou MHA-TP ou FTA-Abs

Titulação Positivo / Negativo

Controle de cura

Marca sorológica

Quadro 2 – Risco de transmissão vertical da sífilis

Transmissão vertical da sífilis (Fiumara, 1952)

Fases da sífilis Risco de TV

Primária 70 – 100%

Secundária 90 – 100%

Latente precoce 40 – 80%

Latente tardia 10 – 30%

Terciária 10 – 30%


Quadro 3 – Momentos de realização do VDRL na gestação

Momento Justificativa

1ª consulta

de pré-natal

Prevenção de doença de

transmissão vertical

Início do 3º trimestre

(nas susceptíveis)

Prevenção de doença de TV

recém-adquirida, diminuir

prematuridade

Parto Prevenção de doença de TV

recém-adquirida, reinfecção

Aborto

Diagnóstico antes de nova

gravidez

Quadro 4 – Conduta no primeiro VDRL negativo durante o pré-natal

VDRL negativo

Negativo Nova diluição Positivo

Repetir VDRL no

3º trimestre

Efeito

Prozona

Positivo

Tratar

Resultado do 1º

VDRL falso- negativo

Sífilis de

aquisição recente


Quadro 5 – Controle sorológico de cura na gestação

Controle sorológico de cura pelo VDRL

Controle em gestantes: VDRL mensal

Queda de 2 titulações ou

4 vezes os títulos

Exemplos: de 1:8 para 1:2, de 1:64 para 1:16, de 1:4 para 1:1

Quadro 6 – Condutas nos títulos baixos de VDRL (VDRL < 1:8)

VDRL < 1:8

Negativo Confirmatório

(TPHA)

Positivo

Não disponível VDRL falso-

positivo

Investigar

História /

Antecedentes

Tratar

sempre

Investigar

colagenoses, etc.

História

ignorada

História conhecida e

tratamento adequado

Tratar

Cicatriz sorológica


Quadro 7 – Tratamento da sífilis na gestação

Tratamento da sífilis na gestação (MS, 1999)

Droga de escolha: Penicilina benzatina

Fases da sífilis Tratamento

Primária

(cancro duro)

2.400.000 UI

IM, dose única

Secundária

(lesões mucocutâneas)

2.400.000 UI

IM, 2 doses com

7 dias de intervalo

Latente precoce

(até um ano de

duração)

2.400.000 UI

IM, 2 doses com

7 dias de intervalo

Latente tardia

2.400.000 UI

IM, 3 doses com

7 dias de intervalo

Quadro 8 – Tratamento da sífilis em gestantes alérgicas à penicilina

Tratamento da sífilis na gestação – alergia (MS, 1999)

Preferência: dessensibilização para penicilina

Não sendo possível:

Droga de escolha: Estearato de Eritromicina

Fases da sífilis Tratamento

Primária, Secundária,

Latente precoce

500 mg, 6/6 h,

por 15 dias

Latente tardia 500 mg, 6/6 h,

por 30 dias


Quadro 9 – Testagem e conduta junto aos parceiros das gestantes portadoras de

sífilis

Resultado do VDRL Tratamento Justificativa

Negativo Penicilina Benzatina

2.400.000 UI, IM, dose única

Profilaxia para contactante

de sexual de sífilis

Positivo

(qualquer titulação)

Penicilina Benzatina

2.400.000 UI, IM, 3 doses com

7 dias de intervalo

Sífilis de duração ignorada

a s.filis a gravidez e a s.filis cong.nita -...

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