a revista da associação portuguesa dos nutricionistas

A REVISTA DA ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DOS NUTRICIONISTAS 03 out. dez. ‘15Distribuição GratuitaISSN: 2183-5985

C.E.DIRETORNUNO BORGES | ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DOS NUTRICIONISTAS, PORTO

COORDENADOR CONSELHO CIENTÍFICONUNO BORGES | ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DOS NUTRICIONISTAS, PORTO

COORDENAÇÃO EDITORIALHELENA REAL | ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DOS NUTRICIONISTAS, PORTOTERESA RODRIGUES | ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DOS NUTRICIONISTAS, PORTO

PAINEL DE REVISORESADA ROCHA | FACULDADE DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO DA UNIVERSIDADE DO PORTO, PORTOALEJANDRO SANTOS | FACULDADE DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO DA UNIVERSIDADE DO PORTO, PORTOANA CRISTINA SANTOS | FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO, PORTOANA GOMES | CENTRO DE BIOTECNOLOGIA E QUÍMICA FINA, ESCOLA SUPERIOR DE BIOTECNOLOGIA DO CENTRO REGIONAL DO PORTO DA UNIVERSIDADE CATÓLICA PORTUGUESA, PORTO ANA PAULA VAZ FERNANDES | UNIVERSIDADE ABERTA, LISBOAANA PINTO MOURA | UNIVERSIDADE ABERTA, PORTOANA RITO | INSTITUTO NACIONAL DE SAÚDE DOUTOR RICARDO JORGE, LISBOAANDREIA OLIVEIRA | FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO, PORTOBÁRBARA BELEZA PEREIRA | FACULDADE DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO DA UNIVERSIDADE DO PORTO, PORTOBRUNO LISANDRO SOUSA | SERVIÇO DE SAÚDE DA REGIÃO AUTÓNOMA DA MADEIRA, MADEIRABRUNO OLIVEIRA | FACULDADE DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO DA UNIVERSIDADE DO PORTO, PORTOCARLA LOPES | FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO, PORTO CARLA PEDROSA | FACULDADE DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO DA UNIVERSIDADE DO PORTO, PORTOCARMEN BRÁS SILVA | FACULDADE DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO DA UNIVERSIDADE DO PORTO, PORTOCATARINA SIMÕES | CENTRO DE BIOTECNOLOGIA E QUÍMICA FINA, ESCOLA SUPERIOR DE BIOTECNOLOGIA DO CENTRO REGIONAL DO PORTO DA UNIVERSIDADE CATÓLICA PORTUGUESA, PORTOCÁTIA MARTINS | NORWEGIAN UNIVERSITY OF SCIENCE AND TECHNOLOGY, TRONDHEIMCECÍLIA MORAIS | FACULDADE DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO DA UNIVERSIDADE DO PORTO, PORTOCIDÁLIA ALMEIDA PEREIRA | ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE DO INSTITUTO POLITÉCNICO DE LEIRIA, LEIRIACLÁUDIA AFONSO | FACULDADE DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO DA UNIVERSIDADE DO PORTO, PORTOCLÁUDIA SILVA | UNIVERSIDADE FERNANDO PESSOA, PORTOCONCEIÇÃO CALHAU | FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO, PORTODÉBORA SANTOS | INSTITUTO DE NUTRIÇÃO DA UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO, BRASILDUARTE TORRES | FACULDADE DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO DA UNIVERSIDADE DO PORTO, PORTO ELISABETE PINTO | CENTRO DE BIOTECNOLOGIA E QUÍMICA FINA, ESCOLA SUPERIOR DE BIOTECNOLOGIA DO CENTRO REGIONAL DO PORTO DA UNIVERSIDADE CATÓLICA PORTUGUESA, PORTOELISABETE RAMOS | FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO, PORTOFILOMENA GOMES | KANTONSSPITAL AARAU, AARAU; CENTER FOR NEUROLOGY & REHABILITATION, VITZNAUFLORA CORREIA | FACULDADE DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO DA UNIVERSIDADE DO PORTO, PORTOINÊS TOMADA | ESCOLA SUPERIOR DE BIOTECNOLOGIA DA UNIVERSIDADE CATÓLICA PORTUGUESA, PORTO; HOSPITAL CUF PORTO, PORTO ISABEL BRAGA DA CRUZ | PORTUGALFOODS, PORTOISABEL MONTEIRO | URAP, ACES PORTO OCIDENTAL, ARSN - I.P. ; ESCOLA SUPERIOR DE BIOTECNOLOGIA DA UNIVERSIDADE CATÓLICA PORTUGUESA, PORTO

JOÃO ARAÚJO | INSTITUT PASTEUR, PARISJOÃO BREDA | WORLD HEALTH ORGANIZATION - REGIONAL OFFICE FOR EUROPE, COPENHAGAJOSÉ CARLOS ANDRADE | INSTITUTO UNIVERSITÁRIO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE, PORTOJÚLIO CÉSAR ROCHA | CENTRO DE GENÉTICA MÉDICA DR. JACINTO MAGALHÃES, CENTRO HOSPITALAR DO PORTO, E.P.E., PORTOLUIZA KENT-SMITH | SASKATOON HEALTH REGION, SASKATOONMADALENA OOM | INSTITUTO SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE EGAS MONIZ, LISBOAMARGARIDA LIZ | FACULDADE DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO DA UNIVERSIDADE DO PORTO, PORTOMARIA JOÃO GREGÓRIO | FACULDADE DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO DA UNIVERSIDADE DO PORTO, PORTOMARIA PALMA MATEUS | UNIVERSIDADE DO ALGARVE, FAROMARTA SILVESTRE | UNIVERSIDADE DE AUCKLAND, NOVA ZELÂNDIAMIGUEL CAMÕES | INSTITUTO POLITÉCNICO DE BRAGANÇA, BRAGANÇAMÓNICA SOUSA | CENTRO DE INVESTIGAÇÃO, FORMAÇÃO, INTERVENÇÃO E INOVAÇÃO EM DESPORTO (CIFI2D) DA UNIVERSIDADE DO PORTO, PORTOMÓNICA TRUNINGER | INSTITUTO DE CIÊNCIAS SOCIAIS DA UNIVERSIDADE DE LISBOA, LISBOANELSON TAVARES | UNIVERSIDADE LUSÓFONA DE HUMANIDADES E TECNOLOGIAS, LISBOANUNO BORGES | FACULDADE DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO DA UNIVERSIDADE DO PORTO, PORTO ODÍLIA QUEIRÓS | INSTITUTO UNIVERSITÁRIO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE, PORTOOLGA VIEGAS | FACULDADE DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO DA UNIVERSIDADE DO PORTO, PORTO; REQUIMTE DO DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS QUÍMICAS, LABORATÓRIO DE BROMATOLOGIA E HIDROLOGIA, FACULDADE DE FARMÁCIA DA UNIVERSIDADE DO PORTO, PORTOOLÍVIA PINHO | FACULDADE DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO DA UNIVERSIDADE DO PORTO, PORTOPATRÍCIA ANTUNES | FACULDADE DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO DA UNIVERSIDADE DO PORTO, PORTOPATRÍCIA PADRÃO | FACULDADE DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO DA UNIVERSIDADE DO PORTO, PORTOPAULA PEREIRA | INSTITUTO SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE EGAS MONIZ, LISBOAPAULA RAVASCO | FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE LISBOA, LISBOAPEDRO CARVALHO | INSTITUTO UNIVERSITÁRIO DA MAIA, MAIAPEDRO GRAÇA | DIREÇÃO-GERAL DA SAÚDE, LISBOAPEDRO MOREIRA | FACULDADE DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO DA UNIVERSIDADE DO PORTO, PORTOPEDRO TEIXEIRA | FACULDADE DE MOTRICIDADE HUMANA DA UNIVERSIDADE TÉCNICA DE LISBOA, LISBOARENATA BARROS | FACULDADE DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO DA UNIVERSIDADE DO PORTO, PORTOROSÁRIO MONTEIRO | FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO, PORTOROXANA MOREIRA | INSTITUTO UNIVERSITÁRIO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE, PORTORUI POÍNHOS | FACULDADE DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO DA UNIVERSIDADE DO PORTO, PORTOSANDRA LEAL | INSTITUTO UNIVERSITÁRIO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE, PORTOSARA RODRIGUES | FACULDADE DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO DA UNIVERSIDADE DO PORTO, PORTOSÍLVIA PINHÃO | FACULDADE DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO DA UNIVERSIDADE DO PORTO, PORTO; CENTRO HOSPITALAR DE S. JOÃO, E.P.E., PORTOTERESA AMARAL | FACULDADE DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO DA UNIVERSIDADE DO PORTO, PORTOTERESA SOFIA SANCHO | ADMINISTRAÇÃO REGIONAL DE SAÚDE DO ALGARVE, I.P.; UNIVERSIDADE DO ALGARVE, FAROTIM HOGG | ESCOLA SUPERIOR DE BIOTECNOLOGIA DO CENTRO REGIONAL DO PORTO DA UNIVERSIDADE CATÓLICA PORTUGUESA, PORTOVICTOR VIANA | FACULDADE DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO DA UNIVERSIDADE DO PORTO, PORTOVITOR HUGO TEIXEIRA | FACULDADE DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO DA UNIVERSIDADE DO PORTO, PORTO

CORPO EDITORIAL

1

I.ÍNDICEEDITORIALNuno Borges

2

A.O._ARTIGO ORIGINALAdequação Nutricional em Crianças Subnutridas dos 6 aos 59 Meses, em Cantagalo (São Tomé e Príncipe)Ana Pisco, Rui Poínhos, Elisabete Catarino

8

A.O._ARTIGO ORIGINALINDIVIDUO: Intervenção Nutricional Direcionada aos Estilos de Vida em Indivíduos com ObesidadeJosé Camolas, Osvaldo Santos, Mário Mascarenhas, Pedro Moreira, Isabel do Carmo

14

A.R._ARTIGO DE REVISÃOA Importância da Alimentação em Paralisia CerebralJoana Sampaio, Maria Antónia Campos, Cláudia Afonso

22

A.R._ARTIGO DE REVISÃOTerapêutica Nutricional na Artrite ReumatoideJoana Pinheiro

26

NORMAS DE PUBLICAÇÃO 36

ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 03 (2015) | LICENÇA: cc-by-nc | ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DOS NUTRICIONISTAS ® | WWW.APN.ORG.PT | [email protected]

2 2

No presente número da Acta Portuguesa de Nutrição encontram-se trabalhos científicos que abordam temas muito diversos da área da alimentação e nutrição. Estes trabalhos resultam da experiência de terreno de diversos investigadores e vão desde a desnutrição à obe-sidade, passando por patologias com grau elevado de especificidade técnica como a paralisia cerebral ou a artrite reumatóide.

Muito tem sido o valioso trabalho de campo na área da alimentação e nutrição que poderia (e deveria) ser publicado em revistas científicas da especialidade e, por isso, lançamos novamente o apelo para quem estiver em condições de o fazer, o faça. O exercício de reflexão que a escrita de um trabalho científico propicia é uma indiscutível mais-valia para a prática profissional, permitindo não raras vezes um espaço de autocrítica difícil de conseguir na exigente rotina diária.

A este propósito, destacamos ainda o recente e relevantíssimo apoio à investigação nas ciências da nutrição propiciado pelos European Economic Area (EEA) Grants. Este mecanismo de financiamento eu-ropeu, com fundos provenientes da Noruega, Islândia e Liechtenstein,

contemplou vários projetos dedicados exclusivamente à nutrição e alimentação, bem como outros em que esta importante área apare-ce associada a outros campos do saber. Trata-se de um dos mais importantes estímulos alguma vez feitos à investigação científica em Portugal, quer pela dimensão dos projetos quer pela relevância dos temas abordados. Destaca-se, pelo impacto potencial dos seus re-sultados, a possibilidade de termos, quase 40 anos depois, um novo inquérito alimentar nacional, que irá certamente permitir um olhar muito mais preciso sobre os hábitos alimentares dos Portugueses, possibili-tando um conjunto de intervenções com um nível de fundamentação científica impossível de ter até à data.

A Acta Portuguesa de Nutrição orgulha-se de ter no seu corpo editorial muitos dos investigadores envolvidos neste notável esforço coletivo de investigação, aguardando com grande expectativa os resultados que se irão obter.

Nuno BorgesDiretor da Acta Portuguesa de Nutrição

E.EDITORIAL

ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 03 (2015) 02 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2015.0301 ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DOS NUTRICIONISTAS ® | WWW.APN.ORG.PT | [email protected]

Para mais informações e inscrições: www.apn.org.pt ou www.cna.org.pt | Tel.: +351 222 085 981 | E-mail: [email protected]

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8 8

Ana Pisco1,*; Rui Poínhos2; Elisabete Catarino31 Licenciada em Ciências da Nutrição

2 Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto, Rua Dr. Roberto Frias,4200-465 Porto, Portugal

3 Helpo ONGD,Vila Dolores, São Tomé e Príncipe

*Endereço para correspondência:

Ana PiscoRua Poeta José M. da Cruz, lote 94, 2410-051 Leiria, [email protected]

Histórico do artigo:

Recebido a 27 de outubro de 2015Aceite a 3 de dezembro de 2015

RESUMOINTRODUÇÃO: A subnutrição em crianças é considerada um problema de saúde pública, principalmente nos países em desenvolvimento, reconhecendo-se a sua relação com uma ingestão inadequada. A escassez de dados relativos a São Tomé e Príncipe nesta temática torna premente a avaliação da adequação nutricional destas crianças e a realização de estudos semelhantes.OBJETIVOS: Conhecer as diferenças entre o aporte energético e de macronutrientes e as recomendações nutricionais em crianças subnutridas dos 6 aos 59 meses, no distrito de Cantagalo, em São Tomé e Príncipe. Estudar a relação entre a adequação da ingestão e o tipo e grau de subnutrição, idade, amamentação e dificuldade de acesso a comida suficiente reportada pelo cuidador da criança. METODOLOGIA: Neste estudo descritivo inquiriram-se cuidadores de 118 crianças entre os 6 e os 59 meses. Foram recolhidos dados antropométricos e sociodemográficos e foi feito um inquérito às 24 horas anteriores para avaliar o aporte energético e de macronutrientes. Determinou-se a adequação nutricional pela comparação com as Dietary Reference Intake (crianças não amamentadas) e com as recomendações definidas por Dewey e Brown (para as amamentadas).RESULTADOS: Da amostra de crianças subnutridas, 72,9%, 59,3% e 74,6% apresentou aportes inferiores às recomendações em termos de energia, hidratos de carbono e lípidos, respetivamente. Apenas 14,4% apresentou aporte proteico inferior ao de referência. As crianças mais velhas e as não amamentadas tenderam a apresentar-se mais afastadas das recomendações. As crianças com subnutrição crónica moderada, comparativamente às que tinham subnutrição crónica severa, apresentaram maior prevalência de aporte energético inferior às recomendações, mas não se verificaram diferenças relativamente aos macronutrientes.CONCLUSÕES: A maioria das crianças subnutridas avaliadas não atinge as recomendações energéticas e de macronutrientes, à exceção das proteínas. Esta situação é mais grave em crianças mais velhas e crianças não amamentadas.

PALAVRAS-CHAVE Adequação nutricional, Aporte energético e de macronutrientes, São Tomé e Príncipe, Subnutrição aguda, Subnutrição crónica

ABSTRACTINTRODUCTION: Undernutrition in children is considered a public health issue, especially in developing countries, and its relation to an inadequate dietary intake is highly recognized. The lack of data concerning to São Tomé e Príncipe in this area makes it imperious to evaluate these children’s nutritional adequacy and to do more similar studies.OBJECTIVES: To know the differences between energetic and macronutrient intake and nutritional recommendations in undernourished children from 6 to 59 months of age in Cantagalo, São Tomé e Príncipe. To assess the relationship between nutritional adequacy and undernutrition type and severity, age, breastfeeding and reported difficulties in access to enough food.METHODOLOGY: In this descriptive study, a survey was applied to 118 caregivers of children from 6 to 59 months of age. Anthropometric and sociodemographic data were collected and a 24 hour recall was applied to assess children’s energy and macronutrient intake. Nutritional adequacy was determined by comparison with the DRI (non-breastfed children) and Dewey and Brown’s recommendations (for breastfed children).RESULTS: From the sample of undernourished children, 72.9%, 59.3% and 74.6% presented values below the recommendations for energy, carbohydrates and lipids, respectively. For protein, only 14.4% were below the reference values. Older and non-breastfed children tended to be out of the recommendation. Children with moderate chronic undernutrition, comparatively to those with severe chronic undernutrition, showed a higher prevalence of energetic intake inferior to recommendations, but no significant differences were found in terms of macronutrients. CONCLUSIONS: Most of the evaluated undernourished children do not reach energetic and macronutrient recommendations, with protein being an exception. This is worse for older and non-breastfed children.

KEYWORDSNutritional adequacy, Energetic and macronutrient intake, São Tomé e Príncipe, Acute undernutrition, Chronic undernutrition

ADEQUAÇÃO NUTRICIONAL EM CRIANÇAS SUBNUTRIDAS DOS 6 AOS 59 MESES, EM CANTAGALO (SÃO TOMÉ E PRÍNCIPE)NUTRITIONAL ADEQUACY IN UNDERNOURISHED CHILDREN FROM 6 TO 59 MONTHS OF AGE, IN CANTAGALO (SÃO TOMÉ E PRÍNCIPE)

ADEQUAÇÃO NUTRICIONAL EM CRIANÇAS SUBNUTRIDAS DOS 6 AOS 59 MESES, EM CANTAGALO (SÃO TOMÉ E PRÍNCIPE)ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 03 (2015) 08-12 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2015.0302

ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DOS NUTRICIONISTAS ® | WWW.APN.ORG.PT | [email protected]

ARTIGO ORIGINALA.O.

9

INTRODUÇÃOSegundo o Nutrition Glossary da United Nations Children’s Fund (UNICEF), a malnutrição ocorre quando a alimentação apresenta excesso ou défice de nutrientes (1, 2). Uma das suas vertentes é a subnutrição, que engloba a subnutrição crónica (SC), a subnutrição aguda (SA) e o défice de micronutrientes essenciais (3).A subnutrição em crianças é considerada um problema de saúde pública, principalmente nos países em desenvolvimento (1, 4). Os últimos dados disponíveis acerca da subnutrição em São Tomé e Príncipe (STP) mostram, a partir dos índices de avaliação do estado nutricional, que 29,3% das crianças até aos 5 anos apresentam subnutrição crónica moderada (SCM) e 11,9% subnutrição crónica severa (SCS) (5). Esta condição é definida por um z-score de estatura-para-idade (E/I) (6). Em relação à SA, definida por um z-score de peso-para-estatura (P/E) (6-8), 10,5% das crianças apresentam SA moderada (SAM) e 4,0% SA severa (SAS) (5).Existem vários fatores que podem ser considerados causas de subnutrição; no entanto é consensual a sua relação com o inadequado consumo alimentar diário (9-11). Sendo assim, a avaliação da adequação nutricional (comparação entre as necessidades e recomendações nutricionais e o consumo alimentar) torna-se fundamental na compreensão da subnutrição e possibilidades de intervenção (12, 13). Uma das ferramentas mais utilizadas para avaliar a ingestão alimentar diária é o Inquérito às 24 horas anteriores (Inq24H). Este método de avaliação é especialmente adequado quando a alimentação não apresenta grande diversidade (14), como é o caso de STP.O presente estudo foi realizado em STP, especificamente no distrito de Cantagalo que, segundo o último recenseamento, conta com 2736 crianças com idade inferior a 5 anos (15).Tendo em conta os dados referentes à subnutrição em crianças menores de 5 anos, a sua relação primária com a ingestão alimentar diária e a escassez de dados relativos a STP nesta temática, torna-se premente a avaliação da adequação nutricional em crianças subnutridas nesta faixa etária.

OBJETIVOSO presente estudo tem como principal objetivo conhecer as diferenças entre a ingestão energética e de macronutrientes e as recomendações nutricionais, em crianças subnutridas dos 6 aos 59 meses, no distrito de Cantagalo, em STP, através da avaliação do seu consumo alimentar. Adicionalmente, estudou-se a relação entre a adequação da ingestão e o tipo e grau de subnutrição, idade, amamentação e dificuldade de acesso a comida suficiente (DACS) reportada pelo cuidador da criança.

METODOLOGIATipo de estudo e caracterização da amostraA amostra deste estudo descritivo foi de conveniência, tendo sido inquiridos cuidadores de 118 crianças entre os 6 e os 59 meses, selecionadas a partir de um conjunto de crianças consultadas e rastreadas no distrito de Cantagalo. A exclusão de crianças abaixo dos 6 meses prendeu-se com a dificuldade de quantificar o aleitamento materno, sendo esta a idade preconizada pela Organização Mundial da Saúde para a finalização do aleitamento materno exclusivo e iniciação da diversificação alimentar.Através do z-score de P/E e de E/I, foi determinada a presença ou ausência de subnutrição sob a forma de SA e SC, respetivamente, sendo que a sua presença constituiu o critério de inclusão no estudo. Foram analisadas separadamente as crianças com SC, com SA e as que apresentavam os dois tipos de subnutrição.

ProcedimentoA recolha dos dados foi feita entre abril e junho de 2015 através de um inquérito de aplicação indireta realizado em consulta externa ou na comunidade, tendo sido aplicado por uma nutricionista e duas estagiárias de nutrição. Foram recolhidos dados sociodemográficos e foi feito um Inq24H. Devido à elevada prevalência de analfabetização em São Tomé e Príncipe (30,5% dos adultos são iliterados, sendo esta proporção de 39,9% nas mulheres (16)), o consentimento informado dado pelos cuidadores foi obtido oralmente, após explicação dos ob-jetivos do estudo e condições de participação. A recolha e tratamento dos dados seguiram as indicações da Declaração de Helsínquia.Numa primeira fase foi determinado o peso (através da balança pediá-trica SECA® (modelo 374) e da balança digital SECA® (modelo 874), tendo sido registado em quilogramas, com aproximação às centési-mas) e a estatura (através de um estadiómetro horizontal ou vertical de madeira e um estadiómetro SECA® (modelo 217), tendo sido registada em centímetros, com aproximação às décimas). Depois, tendo em conta o sexo e idade, calcularam-se os z-scores através do software Who Anthro® versão 3.2.2. Classificou-se o tipo de subnutrição através do z-score de P/E (para SA) e do z-score de E/I (para SC). O grau de SA ou SC foi classificado como moderado ou severo, respetivamente quando -2 < z-score ≤ -3 ou z-score < -3. Para além do tipo e grau de subnutrição e da idade das crianças, através do questionário re-colheu-se informação relativa à amamentação, tendo a variável sido posteriormente dicotomizada em crianças amamentadas vs. não ama-mentadas. O mesmo aconteceu relativamente às DACS, sendo que o cuidador afirmava passar ou não por períodos, durante o ano, em que não tinha comida suficiente para toda a família.Na aplicação do Inq24H, a quantificação de alimentos e suas porções foi feita com recurso a um álbum fotográfico. Este álbum foi desenvol-vido no âmbito do estudo, tendo por base o Manual de Quantificação de Alimentos da Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto (17): às imagens constantes do original foram acrescentadas as de alimentos e pratos típicos de STP uti-lizando a mesma metodologia (pesagem e registo fotográfico de 3 porções). Todos os procedimentos foram previamente padronizados, utilizando uma lista de indicações gerais para aplicação do inquérito. Com base no Inq24H foram calculados os aportes energético e de macronutrientes para cada criança. A informação nutricional dos ali-mentos foi recolhida maioritariamente a partir da West African Food Composition Table (WAFCT), da Tabela Brasileira de Composição e Alimentos (TACO) e da Tabela de Composição de Alimentos Portu-guesa (TCAP) (18-20). A informação nutricional de alguns alimentos foi obtida através da consulta das embalagens dos alimentos, a partir da receita e respetiva pesagem e confeção, e de um artigo científico (21). A adequação energética e de macronutrientes foi determinada pela comparação com as Dietary Reference Intakes (DRI) e com as recomendações definidas por Dewey e Brown, para as não amamen-tadas e amamentadas, respetivamente (22, 23).

Tratamento estatísticoO tratamento estatístico foi efetuado no programa IBM SPSS® versão 22.0 para Windows. A análise descritiva consistiu no cálculo de médias e desvios-padrão (dp), medianas e percentis, e frequências. Para além de tal estar inerente ao conceito de z-score, a normalidade das variáveis cardinais foi confirmada pelos coeficientes de simetria e de achatamento. Utilizaram-se o teste t de Student e ANOVA uni-variada para comparar médias de amostras independentes; quando se verificaram diferenças significativas na ANOVA, a comparação entre pares de grupos foi feita com correção de Bonferroni. Usaram-se o

ADEQUAÇÃO NUTRICIONAL EM CRIANÇAS SUBNUTRIDAS DOS 6 AOS 59 MESES, EM CANTAGALO (SÃO TOMÉ E PRÍNCIPE)ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 03 (2015) 08-12 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2015.0302 ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DOS NUTRICIONISTAS ® | WWW.APN.ORG.PT | [email protected]

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teste exato de Fisher ou o teste do qui-quadrado para avaliar a depen-dência entre pares de variáveis. Rejeitou-se a hipótese nula quando o nível de significância crítico para a sua rejeição (p) foi inferior a 0,05.

RESULTADOS

Caracterização da amostraA amostra foi constituída por 118 crianças com idades compreen-didas entre os 6 e os 59 meses: 17,8% (n = 21) encontravam-se na faixa etária dos 6 a 12 meses, 28,8% (n = 34) tinham entre 13 e 24 meses e 53,4% (n = 63) entre 25 e 59 meses de idade. No que respeita à subnutrição, 82,2% (n = 97) da amostra sofria de SC, 8,5% (n = 10) de SA e 9,3% (n = 11) sofria de ambos os tipos de subnutrição (SC+SA). Na Tabela 1 a amostra é caracterizada de acordo com o tipo e grau de subnutrição apesentada, bem como de acordo com a faixa etária.Da amostra total, 72,0% (n = 85) das crianças não estavam a ser amamentadas.Do total dos cuidadores inquiridos, 57,6% (n = 68) afirmaram passar por períodos durante o ano em que não tinham acesso a comida suficiente para toda a família.

Aporte energético e de macronutrientes e comparação com as recomendações nutricionaisDa amostra, 72,9% (n = 86) apresentou valores abaixo do valor de referência no que toca às recomendações energéticas, 59,3% (n = 70) às de hidratos de carbono (HC) e 74,6% (n = 88) às de lípidos. A maioria das crianças (85,6%; n = 101) atingia as recomendações de proteína (Gráfico 1).

Caraterização da amostra (n = 118) por tipo e grau de subnutrição, de acordo com a faixa etária

Tabela 1

SCM SCS SAM SAS SCM+SAM SCM+SAS SCS+SAM

n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)

6 a 12 meses 3 (2,5) 6 (5,1) 4 (3,4) 1 (0,8) 5 (4,3) 1 (0,8) 1 (0,8)

13 a 24 meses 17 (14,4) 11 (9,3) 3 (2,5) 0 (0,0) 1 (0,8) 0 (0,0) 2 (1,8)

25 a 59 meses 42 (35,6) 18 (15,3) 2 (1,8) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (0,8)

Total

62 (52,5) 35 (29,7) 9 (7,7) 1 (0,8) 6 (5,1) 1 (0,8) 4 (3,4)

SC SA SC+SA

97 (82,2) 10 (8,5) 11 (9,3)

SC = Subnutrição Crónica; SCM = Subnutrição Crónica Moderada; SCS = Subnutrição Crónica Severa; SA = Subnutrição Aguda;SAM = Subnutrição Aguda Moderada; SAS = Subnutrição Aguda Severa

LípidosEnergia

100

80

60

40

20

0

Acima do valor recomendado

Dentro do valor recomendado

Abaixo do valor recomendado

Hidratos de Carbono

Proteínas

Gráfico 1

Representação gráfica da adequação de energia e macronutrientes Idade (média ± desvio-padrão) das crianças (n = 118) de acordo com a adequação do aporte energético e de macronutrientes

Tabela 2

ABAIXO DA REFERÊNCIA/

RECOMENDAÇÃO

DENTRO DO INTERVALO

RECOMENDADO

ACIMA DA REFERÊNCIA/

RECOMENDAÇÃOp

Energia 31 ± 13 – 19 ± 10 < 0,001

Hidratos de Carbono 32 ± 12 13 ± 4 14 ± 6 < 0,001

Lípidos 29 ± 13 14 ± 4 30 ± 15 0,002

Proteína 26 ± 17 – 28 ± 13 0,516

Idade e adequação nutricionalA idade das crianças revelou diferenças significativas em função da ade-quação do aporte energético, de HC e de lípidos, mas não de proteínas. As crianças com um aporte energético inferior ao valor de referência eram mais velhas do que as restantes. Também em relação ao aporte de lípidos as crianças abaixo do intervalo recomendado eram mais velhas do que as que cumpriam ou excediam as recomendações. As crianças com aporte de HC dentro das recomendações eram mais novas do que as restantes. Na Tabela 2 as crianças são caracterizadas em termos de idade em função da adequação do aporte energético e de macronutrientes.

Amamentação e adequação nutricionalVerificou-se dependência entre a amamentação e a comparação com as recomendações energéticas, de HC e de lípidos. O reduzido nú-mero de crianças com aporte proteico inferior às recomendações impossibilitou a aplicação dos testes para avaliação da dependência relativamente a este nutriente.As crianças não amamentadas mostraram maior prevalência de valores abaixo do valor de referência comparativamente às amamentadas, no que toca às recomendações do aporte energético, de HC e de lípidos. Estes dados estão demonstrados na Tabela 3, em que se descrevem as frequências de crianças em função de serem ou não amamentadas e da adequação de aporte energético e de macronutrientes.

Tipo e grau de subnutrição e adequação nutricionalVerificou-se dependência entre o grau de SC e a adequação do apor-te energético, sendo que as crianças com SCM apresentaram maior prevalência de não atingimento dos valores de referência, comparati-vamente às crianças com SCS (85,5%; n = 53 vs. 65,7%; n = 23; p = 0,038). Não se verificaram as condições de aplicabilidade dos testes

(%)



11

de hipóteses para os macronutrientes, ou para a análise da depen-dência com o grau de SA, de SC+SA, ou com o tipo de subnutrição.

DACS reportadas pelo cuidador e adequação nutricionalEm relação às DACS reportadas pelo cuidador não se verificou de-pendência relativamente a nenhum dos parâmetros (p = 0,402 para energia; p = 0,300 para HC; p = 0,296 para proteína; p = 0,099 para lípidos). Contudo, verificou-se uma tendência para uma maior per-centagem de crianças com valores inferiores aos de referência no que respeita à energia, HC e lípidos, tanto para os cuidadores que referiram ter DACS como para os que referiram não ter (76,5% vs. 68,0% abaixo das recomendações de energia; 61,8% vs. 56,0% de HC e 77,9% vs. 70,0% de lípidos, respetivamente).

DISCUSSÃO DOS RESULTADOSO objetivo principal deste trabalho foi avaliar as diferenças entre a inges-tão energética e de macronutrientes e as recomendações nutricionais em crianças santomenses subnutridas com idades entre os 6 e os 59 meses. É de notar que a interpretação destes resultados deve ter em conta o reduzido tamanho amostral e o facto de não estar assegurada a representatividade da população estudada, o que condiciona a sua generalização. Também é de referir como limitação do estudo o facto de as condições de recolha de dados (em contexto de rastreio) não serem as mais adequadas, a falta de privacidade, a diferença de culturas entre inquiridor e inquiridos e as limitações inerentes à aplicação de um Inq24H.É importante realçar que o aporte energético e de lípidos ficou aquém dos valores de referência em cerca de três quartos da amostra e o de HC em mais de metade. Tendo em conta o experienciado no terreno e que o aporte médio de proteínas em STP é bastante inferior ao dos países desenvolvidos, esperava-se uma elevada proporção de valores inferiores às recomendações (16, 17). Contudo, apenas 14,4% da amostra apre-sentou valores inferiores aos de referência, o que pode ser explicado pelo facto de estarmos a trabalhar com aproximações, tanto em relação às recomendações per si, que são feitas para populações, como no que respeita ao método utilizado para determinação do aporte nutricional, que é dependente da capacidade que o inquirido apresenta ou não para descrever a alimentação e identificar porções (24).De uma maneira geral, as crianças com idade inferior e as crianças ama-mentadas apresentavam valores mais aproximados das recomendações ou acima destas, enquanto as crianças mais velhas e as não amamen-tadas se afastavam mais das recomendações, o que se verifica princi-palmente em relação aos lípidos. Uma possível explicação para estes resultados serão potenciais falhas no que toca à iniciação da diversifi-cação alimentar, tendo em conta que é sobretudo a partir da altura

em que a diversificação deveria ser iniciada que o consumo alimentar das crianças começa a não corresponder às suas necessidades. Este facto é concordante com um estudo realizado em STP, que conclui que a diversificação alimentar não é concordante com as recomendações, não existindo nenhum plano de diversificação (25). Esta situação poderá explicar as relações com a idade, tendo em conta que são as crianças mais velhas as que não são amamentadas.Sendo a subnutrição diretamente afetada pelo consumo alimentar (9-11), é de salientar ter-se encontrado uma maior proporção de crianças que não atingiam as recomendações para o aporte energético nos casos de SCM do que nos de SCS. O consumo alimentar não é a única variável interferente na subnutrição, podendo haver complicações associadas que condicionem este estado (6, 9, 26). Para além disso, as crianças que participaram neste estudo foram selecionadas em âmbito de consulta ou rastreio, pelo que grande parte terá sofrido intervenção nutricional antes de atingir um estado severo. As condições em que a amostra foi recolhi-da permitem também justificar a baixa proporção de crianças com SA e com SC+SA, que impossibilitou a aplicação de alguns testes estatísticos.Apesar de se esperar que as DACS reportadas pelo cuidador condicio-nassem a alimentação das crianças (9, 27), a tendência para os valores serem inferiores notou-se tanto nas crianças cujos cuidadores afirmaram ter dificuldades, como naquelas em que afirmaram não ter. Contudo, é necessário ter em conta que, dado o caráter invasivo da questão e as condições de aplicação do questionário não serem as ideais, estes re-sultados devem ser interpretados cautelosamente.Finalmente, e considerando alguns aspetos já referidos, estudos pos-teriores deverão procurar avaliar em amostras de maior dimensão, o que permitirá clarificar alguns dos resultados obtidos através de análise multivariada. O estudo de amostras de maiores dimensões permitirá uma análise mais clara e representativa de crianças com SC, com SA e com ambos os tipos de subnutrição, respetivamente.

CONCLUSÕESGrande parte das crianças santomenses subnutridas estudadas, com idade compreendida entre os 6 e os 59 meses, não atinge as recomen-dações energéticas e de macronutrientes, com exceção das proteínas. Esta situação é mais evidente em crianças mais velhas e em crianças não amamentadas. É emergente a necessidade de realização de mais estudos que permitam conhecer o consumo alimentar e compará-lo com as recomendações nutricionais em STP e em países em de-senvolvimento no geral, tendo em conta a grande percentagem de crianças subnutridas menores de 5 anos que estes países apresentam. Só assim poderão ser definidas estratégias no sentido da diminuição dos casos de subnutrição existentes.

Tabela 3

n.a.= Não se verificaram as condições de aplicabilidade do teste do qui-quadrado

Frequência e percentagem de crianças amamentadas e não amamentadas de acordo com a respetiva adequação de aporte energético e de macronutrientestes

NÃO AMAMENTADAS (n = 85) AMAMENTADAS (n = 33)

Abaixo da referência/recomendação

Dentro do intervalo recomendado

Acima da referência/recomendação

Abaixo da referência/recomendação

Dentro do intervalo recomendado

Acima da referência/recomendação

n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) p

Energia 72 (61,0) – 13 (11,0) 14 (11,9) – 19 (16,1) < 0,001

Hidratos de Carbono 55 (46,6) 0 (0,0) 30 (25,4) 15 (12,7) 11 (9,3) 7 (5,9) < 0,001

Lípidos 82 (69,5) 0 (0,0) 3 (2,5) 6 (5,1) 19 (16,1) 8 (6,8) < 0,001

Proteínas 12 (10,2) – 73 (61,9) 5 (4,2) – 28 (23,7) n.a.

ADEQUAÇÃO NUTRICIONAL EM CRIANÇAS SUBNUTRIDAS DOS 6 AOS 59 MESES, EM CANTAGALO (SÃO TOMÉ E PRÍNCIPE)ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 03 (2015) 08-12 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2015.0302 ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DOS NUTRICIONISTAS ® | WWW.APN.ORG.PT | [email protected]

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José Camolas1-3,*; Osvaldo Santos3,4; Mário Mascarenhas1; Pedro Moreira5; Isabel do Carmo1

INTRODUÇÃOA prevalência crescente das doenças crónicas e metabólicas e a sua complexidade fisiopatológica implicam uma mudança de paradigma na prestação de cuidados clínicos. No caso concreto da obesidade, a diminuta adesão dos indivíduos às prescrições terapêuticas é vista como um fator determi-nante do insucesso na perda de peso sustentada (1). Este défice de adesão precisa, no entanto, de ser enquadrado na complexidade inerente à mudança de estilo de vida e, particularmente, dos comportamentos alimentares (2). Na abordagem da pessoa com obesidade severa com um historial de tentativas frustradas (reduções temporárias seguidas de recuperação do peso), importa repensar não apenas a estratégia e natureza de restrição calórica como também objetivos e expectativas terapêuticas. Desde logo,

mais do que o objetivo da redução ponderal per si, devem ser ponderados os ganhos globais em saúde, por exemplo, no controlo metabólico e, em última análise, na qualidade de vida dos indivíduos. A intervenção terapêutica em obesidade severa tem de ser personalizada e levada a cabo por pro-fissionais com formação diferenciada em obesidade (3). As intervenções nutricionais são necessariamente multifocais, ou seja, dirigidas a um vasto conjunto de comportamentos e recorrendo a estratégias fundamentadas, facilitadoras da mudança comportamental sustentável. A cirurgia da obesidade é considerada uma solução te-rapêutica segura para indivíduos com obesidade classe 3 (IMC ≥40) ou com obesidade classe 2 (IMC ≥35) com comorbilidade associada (4). Nestes casos, a abordagem nutricional especializada, prévia à cirurgia, deve cumprir

1 Serviço de Endocrinologia do Hospital de Santa Maria, Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, Av. Prof. Egas Moniz, 1649-028 Lisboa, Portugal

2 Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas Moniz,Campus Universitário, Quinta da Granja, Monte de Caparica,2829-511 Caparica, Portugal

3 Instituto de Saúde Ambiental, Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, Av. Prof. Egas Moniz, 1649-028 Lisboa, Portugal

4 Instituto de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, Av. Prof. Egas Moniz, 1649-028 Lisboa, Portugal

5 Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto, Rua Dr. Roberto Frias, 4200-465 Porto, Portugal


José CamolasServiço de Endocriminologia do Hospital de Santa Maria, Av. Prof. Egas Moniz, 1649-035 Lisboa, [email protected]


Recebido a 28 de novembro de 2015Aceite a 23 de dezembro de 2015

RESUMOO paradigma terapêutico em obesidade força os profissionais de saúde a decisões clínicas partilhadas com o doente. A adoção de novos padrões alimentares depende de múltiplas mudanças comportamentais propostas pelos profissionais de saúde, que podem ter impacto negativo na qualidade de vida dos doentes, dificultando a sua manutenção. Este artigo apresenta o modelo de intervenção nutricional INDIVIDUO. Trata-se de uma intervenção estruturada, que integra recomendações nutricionais baseadas na evidência com estratégias relacionais promotoras de mudança comportamental sustentável. Apresenta-se também o protocolo do primeiro ensaio clínico controlado, que visa avaliar a efetividade desta intervenção. Sendo direcionada a candidatos a cirurgia da obesidade, em contexto de consulta multidisciplinar, espera-se que a intervenção seja promotora e/ou catalisadora de mudanças comportamentais sustentáveis, conducentes a melhorias clínicas significativas, a nível do peso corporal, controlo metabólico e qualidade de vida relacionada com a saúde.

PALAVRAS-CHAVECuidados centrados no doente, Ensaio clínico, Nutrição, Obesidade severa, Protocolo

ABSTRACTObesity treatment paradigm challenges both professionals and patients to engage on shared clinical decisions. Adopting a new food consumption pattern is contingent with multiple behavior changes, usually proposed by the health professional, which may negatively affect patients’ health-related quality of life, therefore compromising adherence and maintenance. This paper presents INDIVIDUO, a nutritional intervention procedure, which integrates nutritional strategies with patient-centered counseling, targeting to sustainable weight control. We also present the protocol for assessing the effectiveness (a controlled clinical trial) of this struc-tured intervention, designed for obesity surgery candidates in a specialized multidisciplinary outpatient clinic. We expect intervened individual to engage in sustained behavior changes and to see significant clinical improvements in the intervention group, namely at weight loss, metabolic control and health-related quality of life.

KEYWORDSPatient-centered care, Clinical trial, Nutrition, Severe obesity, Protocol

INDIVIDUO: INTERVENÇÃO NUTRICIONAL DIRECIONADA AOS ESTILOS DE VIDA EM INDIVÍDUOS COM OBESIDADEINDIVIDUO: LIFEST YLE-ORIENTED NUTRICIONAL INTERVENTION IN INDIVIDUALS WITH OBESITY

INDIVIDUO: INTERVENÇÃO NUTRICIONAL DIRECIONADA AOS ESTILOS DE VIDA EM INDIVÍDUOS COM OBESIDADE ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 03 (2015) 14-21 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2015.0303


ARTIGO ORIGINALA.O.

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o duplo propósito de incutir princípios básicos de alimentação saudável e preparar o doente para as alterações dos hábitos alimentares que a cirurgia bariátrica impõe (4). A principal diferenciação de uma consulta de nutrição especializada passará pela avaliação da motivação do indi-víduo para a mudança comportamental e pelo investimento terapêutico dado à promoção da adesão a estratégias negociadas entre doente e nutricionista (e.g. padrões alimentares, de atividade física, etc.), visando a optimização dos resultados pós-cirúrgicos, a médio e longo prazo (5). As mudanças de padrão alimentar adotadas pelo indivíduo com obesidade, ainda antes da cirurgia, podem reverter-se numa redução ponderal, fator que é, em si mesmo, um preditor de sucesso em cirurgia bariátrica (6). Para além do potencial impacto no sucesso a médio e longo prazo da abordagem cirúrgica da obesidade, importa ter em consideração que al-guns indivíduos, ainda que reunindo alguns dos critérios, não são elegíveis para a cirurgia, seja porque não reúnem condições clínicas (de natureza física ou psicológica) ou porque não desejam a cirurgia. Assim, tanto em candidatos ao tratamento cirúrgico da obesidade, como naqueles que o não são ou deixam de ser após avaliação aprofundada, o sucesso da abordagem nutricional pode passar por uma pequena variação do peso (e.g., 5 a 10% do peso inicial) ou mesmo pela sua estabilização, associa-da à manutenção de parâmetros bioquímicos normais ou à sua melhoria (quando alterados à partida), sem necessidade de recurso a farmacotera-pia ou a ajustes terapêuticos adicionais. Adicionalmente, importa ponderar o sucesso da abordagem ao nível do impacto (melhoria) na qualidade de vida e na percepção individual de uma evolução positiva. Alinhado com os pressupostos do modelo biopsicossocial (7), o méto-do de intervenção nutricional que intitulámos INDIVIDUO (acrónimo de Intervenção Nutricional Direcionada aos Estilos de Vida em Indivíduos com Obesidade) tem a sua génese na experiência clínica, que resulta do seguimento de pessoas com obesidade severa, em contexto de serviço hospitalar de referência para este tipo de intervenção, e encontra os seus fundamentos na combinação de estratégias sustentadas na evidência de intervenção nutricional com princípios-chave de atitude terapêutica promotora de adesão terapêutica. O INDIVIDUO foi desenvolvido para ser utilizado nos processos de preparação de candidatos a cirurgia da obesidade ou como modelo de abordagem terapêutica nutricional nos indivíduos que não são elegíveis ou não desejam a cirurgia. Este artigo descreve o desenho do ensaio clínico desenvolvido para testar a efetivi-dade deste método de intervenção.A hipótese de partida para este ensaio clínico é a de que o grupo de intervenção, beneficiário deste procedimento estruturado – através de formação específica a nutricionistas e de manual de referência – apresen-tará uma evolução clínica mais favorável. Uma vez que a melhoria clínica não pode ser expressa apenas pela perda de peso, a hipótese inclui também uma evolução mais favorável do controlo metabólico (homeos-tasia da glucose, perfil lipídico e pressão arterial) e da qualidade de vida relacionada com a saúde no grupo de intervenção, comparativamente ao grupo de controlo.

METODOLOGIADesenho de investigação, população e amostraA efetividade do método INDIVIDUO será testada, recorrendo a um ensaio clínico aleatorizado e cego (para os candidatos), com dois braços: grupo de intervenção (GI) e grupo de controlo (GC).

Amostragem e amostraO estudo inclui todos os indivíduos referenciados ao Centro de Tratamento da Obesidade do Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo do Hospital de Santa Maria – CHLN, num período de seis meses. Apenas os indivíduos com obesidade classe 3 ou com obesidade de classe 2 com

comorbilidade associada são considerados elegíveis. Mulheres grávidas e indivíduos com doença mental diagnosticada são excluídos.Adotou-se uma estratégia de amostragem sequencial, de acordo com a data de referenciação (no Centro de Tratamento da Obesidade do Serviço de Endocrinologia do Hospital de Santa Maria não existem critérios de prioridade pré-definidos), com a alocação aleatória, ao GI ou ao GC, a ser estratificada por sexo e três grupos etários (com menos de 40 anos; entre 40 e 59 anos e com mais de 59 anos). O tamanho amostral mínimo (para a última observação) de 25 indivíduos por grupo foi estimado com base na produtividade habitual da consulta de nutrição i.e., assumindo uma taxa de não comparências à primeira consulta de 27% e um atrito a seis meses de 36% (8). Para evitar contaminação entre braços do estudo, as consultas do GC e do GI são agendadas em semanas dis-tintas. Uma carta de apresentação inicial do estudo (descrição breve de procedimentos e objetivos) acompanha a folha habitual de agendamento da primeira consulta.

Variáveis e instrumentos de medição A recolha de dados precede as consultas de nutrição (tanto na ava-liação inicial, como na reavaliação, seis meses após a consulta inicial), recorrendo a instrumentos validados. Os questionários são de auto--administração, com excepção dos dados sociodemográficos, me-dição do peso e estatura, dados clínicos relativos a comorbilidades e farmacoterapia, do questionário alimentar às 24 horas anteriores e do questionário de atividade física. Estes são administrados por investi-gadores da equipa com treino específico, que não fizeram intervenção clínica com o mesmo indivíduo.

Caracterização sociodemográfica, história da obesidade e comor-bilidades A primeira parte do questionário, administrada através de entrevista face-a-face, incluiu uma breve caracterização sociodemográfica (sexo, data de nascimento, idade, situação familiar, habilitações literárias/número de anos de estudo completos e situação profissional), uma avaliação de fatores predisponentes de natureza genética (presença/história de obesidade nos pais, avós e irmãos) e comportamental (presença de obesidade na envolvente relacional do individuo, i.e., cônjuge, amigos ou descendentes). Esta secção incluiu ainda questões relativas à história ponderal do indivíduo: peso máximo, idade de início da obesidade, tentativas anteriores de redução/controlo do peso. Por fim, questiona quanto a comorbilidades (diabetes, hipertensão arterial, dislipidemia, doença osteoarticular e outras) e farmacoterapia.

Avaliação antropométricaO peso e a estatura são medidos imediatamente antes da consulta de nutrição, utilizando instrumentos calibrados e adotando os procedi-mentos constantes da Orientação Avaliação Antropométrica do Adulto, da Direcção Geral da Saúde (9). Optou-se por não avaliar perímetro da cintura, por se considerar que as particularidades metodológicas associadas à sua correta mensuração implicariam um claro descon-forto para os doentes, sem que esta variável trouxesse informação adicional relevante (10).

Avaliação dos hábitos alimentares: inquérito às 24 horas anterioresO método de inquirição da ingestão nas 24 horas anteriores (ou de um dia habitual, se o anterior for atípico) foi selecionado para aferir tudo aquilo que o indivíduo comeu ou bebeu durante o dia anterior ao momento da recolha dos dados (11,12). Este método foi selecionado devido a: a) não exigir elevada literacia ou esforço de colaboração por parte dos inquiridos; b) não provocar alterações da dieta dos inquiridos;

INDIVIDUO: INTERVENÇÃO NUTRICIONAL DIRECIONADA AOS ESTILOS DE VIDA EM INDIVÍDUOS COM OBESIDADE ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 03 (2015) 14-21 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2015.0303 ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DOS NUTRICIONISTAS ® | WWW.APN.ORG.PT | [email protected]

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c) brevidade na recolha de dados, e; d) baixo risco de omissão por falhas mnésicas, por se referir a um passado recente. Este método exige profissionais de nutrição com conhecimento das disponibilidades alimentares, técnicas culinárias e características étnicas e culturais da população em estudo. Adicionalmente, devem utilizar-se estratégias que aumentam a precisão daquilo que é reportado, nomeadamente: a) não induzir as respostas (por exemplo, fazendo sugestões) e; b) utilizar perguntas-sonda (por exemplo, se o entrevistado refere ter co-mido pão, perguntar se lhe adicionou algo). Consideram-se aceitáveis, para os propósitos do estudo, os erros de estimação dos consumos reais a que esta metodologia pode estar sujeita, incluindo os que derivam da variabilidade dos consumos individuais, de dia para dia, e as imprecisões associadas ao auto-relato (por exemplo, o Flat Slope Sindrome, que consiste no facto de os indivíduos que comem muito subavaliarem a sua ingestão habitual e de indivíduos que comem pouco inflacionarem os seus reais consumos) (11,12).

Avaliação dos hábitos de atividade física: questionário Ob-PAR Originalmente desenvolvido para adultos Dinamarqueses, o questioná-rio Obesity-specific Physical Activity Recall (Ob-PAR) foi considerado uma alternativa válida aos diários de atividade física, para adultos se-dentários ou com atividade ligeira a moderada (13). O procedimento de validação da versão portuguesa do instrumento demonstrou que o mesmo poderia ser útil na avaliação das atividades de intensidade baixa a ligeira (i.e. atividade leve), que serão as mais predominantes em indivíduos com obesidade severa (14). O questionário tem duas secções: a primeira apresenta diversas atividades do dia-a-dia, sendo inquirida a duração (em horas e minutos) de cada uma delas, com a soma de atividades a completar o total de atividade física das 24 horas; a segunda parte é constituída por oito questões de resposta múltipla, relativas a diversas situações do quotidiano, em que se pede ao indivíduo que assinale se costuma optar pelas alternativas que exigem maior atividade física ou por aquelas que representam maior inatividade. Para efeitos de cotação da primeira secção, adotou-se a definição da intensidade da atividade física constante do Livro Verde da Atividade Física (15): atividade sedentária (estar deitado, senta-do, ver televisão, trabalhar com computador), atividade física leve (cozinhar, fazer a cama, lavar a loiça, marcha lenta), atividade física moderada (jardinagem, aspirar, subir escadas, hidroginástica, mar-cha rápida, golfe) e atividade física vigorosa/intensa (nadar, jogging/corrida, ginástica aeróbia/step, futebol). Considerando as limitações do instrumento já citadas, apenas as quantidades (total de minutos) das categorias de actividade sedentária e atividade física leve foram consideradas para análise.

Avaliação da percepção de competência para a dieta, da regulação autónoma e da fome hedónicaA versão portuguesa do questionário Perceived Competence Scale (PCS) (16) foi selecionada para avaliar a percepção de competência para a dieta. É composto por 4 afirmações (e.g. “Sobre dietas… Sinto--me confiante na minha capacidade em manter uma dieta saudável”), relativamente às quais se pede ao indivíduo que indique o seu grau de concordância numa escala tipo Likert com 7 pontos. A escala avalia a perceção (do inquirido) relativamente à capacidade para adotar e manter uma dieta saudável. A pontuação final corresponde à média das respostas às quatro afirmações.Para avaliar a auto-regulação selecionou-se o questionário Treatment Self-Regulation Questionnaire (TSRQ), originalmente composto por 18 itens (questionando o inquirido sobre até que ponto considera que cada uma das razões se aplica ao seu caso, numa escala de resposta

tipo Likert de 1 a 7, em que “1” significa “nada verdadeiro” e “7” signi-fica “totalmente verdadeiro”), que avaliam a regulação autónoma e a regulação controlada (17,18). Utilizou-se uma escala adaptada para a população-alvo, composta por 12 itens (consistência interna (Alfa de Cronbach): 0,819; variando entre 0,785 e 0,815 quando se elimi-navam itens individuais), tendo a auto-regulação sido avaliada através de oito itens (Itens 1, 2, 3, 6, 7, 8, 10, 12; Alfa de Cronbach: 0,860; e.g. “Eu controlo (ou gostava de controlar) melhor o meu peso… Por sentir que quero ser eu o principal responsável pela minha saúde”), e a regulação externa através de quatro itens (Itens 4,9,11,13; Alfa de Cronbach: 0,732; e.g. “Eu controlo (ou gostava de controlar) melhor o meu peso… por querer mostrar (a alguém) que consigo fazê-lo”). A pontuação final, de cada uma das subescalas, corresponde à média das respostas.A versão portuguesa do questionário The Power of Food Scale (PFS)(19,20) foi selecionada para avaliar a fome hedónica (i.e. o impulso para a ingestão alimentar medida pela busca de prazer e não pela necessidade energética). Tal como a versão original, o questionário validado para a população portuguesa inclui 15 itens que avaliam a sensibilidade dos inquiridos a alimentos de elevada palatibilidade, os pensamentos sobre comida na ausência de fome “física” e o prazer decorrente da ingestão. A pontuação final corresponde à média das respostas.

Avaliação da pressão arterialDefiniu-se em protocolo que a avaliação da pressão arterial seria feita antes das medições antropométricas, para diminuir efeitos físicos e emocionais nos valores tensionais, depois de o doente repousar alguns minutos (compreendendo ao intervalo de tempo necessário para res-ponder às questões que antecedem a avaliação da pressão arterial). Estabeleceu-se a execução de duas avaliações sucessivas (uma em cada braço, com excepção para as situações em que a condição clinica do doente o impedisse ou desaconselhasse), separadas entre si por um a dois minutos; com a possibilidade de ser efetuada uma terceira avaliação quando as duas anteriores diferiam mais do que 10 mmHg entre si (tanto para a pressão sistólica, como para a pressão diastólica). O valor registado refere-se à média das avaliações – pres-são arterial sistólica, diastólica e frequência cardíaca – arredondadas para a unidade imediatamente acima.

Avaliação bioquímicaA avaliação bioquímica – glicemia, insulinemia, hemoglobina glicada (HbA1c), triglicéridos, colesterol total, colesterol das LDL (LDLc) e colesterol das HDL (HDLc) – com o indivíduo em jejum, foi equivalente àquela que usualmente é realizada na primeira consulta para efeito de tratamento da obesidade, tendo sido adotados os procedimen-tos habituais do centro de colheitas e do laboratório do hospital de Santa Maria–CHLN.

Características da IntervençãoA intervenção corresponde ao método INDIVIDUO, i.e., uma inter-venção nutricional protocolada, direcionada à mudança de estilos de vida em indivíduos com obesidade, assegurada por duas nu-tricionistas, com experiência prévia em nutrição clínica, treinadas em contexto de formação prévia, ministrada pelo primeiro e segun-do autores deste artigo. A formação prévia teve a duração de três dias (24 horas) e incluiu conteúdos desenhados de acordo com os pressupostos teórico-clínicos (estratégias nutricionais e técni-cas de aconselhamento centrado na pessoa com obesidade) em estudo. Recorreu-se a roleplays, que foram gravados e discutidos,



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para treino das técnicas relacionais (autoscopias). Adicionalmente, as nutricionistas assistiram a doze horas de consulta com o investi-gador principal (que utiliza um método de intervenção alinhada com os pressupostos do método INDIVIDUO). O estilo, procedimentos e técnicas de intervenção, e respetivo racional, foram definidos num manual especificamente criado para o presente estudo. Ao longo do período de intervenção, no final de cada dia de consultas, são feitas sessões de supervisão com o primeiro e segundo autores. O treino conjunto, o manual de procedimentos e a supervisão clínica visaram padronizar os procedimentos terapêuticos, bem como minimizar o efeito terapêutico associado às características interpessoais dos profissionais em causa (21).Como já foi assinalado, a duração definida para o ensaio foi de seis meses, esta decisão teve por base questões de natureza ética (no-meadamente, não retardar o início, previsto por norma do serviço clínico, de entrada na consulta dos indivíduos alocados ao grupo controlo) e associadas aos fundamentos teóricos da intervenção (especificamente, o horizonte temporal necessário à construção de hábitos) (22,23).

Formato e frequência das consultasA intervenção em estudo é de baixa intensidade, no que respeita à frequência dos contactos entre nutricionistas e candidatos a ci-rurgia (10). Sendo o propósito do estudo avaliar a efetividade do formato habitual da intervenção em consulta de nutrição, o grupo de intervenção teve uma consulta a cada dois meses, traduzindo-se em quatro consultas nos seis meses de intervenção. O grupo de controlo teve apenas duas consultas, correspondentes aos momen-tos de avaliação inicial e final (este último correspondendo ao início formal do acompanhamento clínico, em tudo semelhante ao até ai disponibilizado ao grupo de intervenção). Para o GI, as primeiras consultas tiveram uma duração média de 40 minutos e as consul-tas de seguimento de aproximadamente 20 minutos (durações que também replicam a prática habitual da consulta). Para os controlos, a primeira consulta teve a duração média de 20 minutos e a segunda consulta de 40 minutos (por efetivamente se tratar de uma primeira consulta, no que concerne ao processo de intervenção nutricional, que se inicia e manterá a partir deste momento). Em função do desejo expresso dos doentes, os acompanhantes dos candidatos a cirur-gia bariátrica podem assistir e participar nas consultas (para ambos os braços do estudo), sendo assim considerados como “parceiros estratégicos” do tratamento.

Postura clínica e ambiente terapêuticoO método INDIVIDUO centra-se na definição partilhada (por doentes e profissionais de saúde) de estratégias e objetivos. O profissional de saúde substitui a postura prescritiva clássica pela apresentação de estratégias e o convite/desafio ao indivíduo para participar na seleção daquelas cuja implementação se afigure mais viável. Este pressuposto assenta na premissa de que as decisões individuais surgem da ponderação entre os “prós” e os “contras” associados à mudança (24, 22). O método INDIVIDUO cria um ambiente terapêu-tico promotor de decisões partilhadas baseando-se em princípios do modelo transteórico da mudança (25), da teoria da autodeterminação (26) e da entrevista motivacional (24). A Tabela 1 indica as técnicas selecionadas e o seu racional de base.

Avaliação da motivação para o aconselhamento nutricionalO método INDIVIDUO assume que o profissional de saúde deve ter em conta a prontidão para a mudança do indivíduo com obesidade (22).

Com o propósito de aferir a dita prontidão, os nutricionistas utilizam perguntas abertas como “O que o trás a esta consulta” e/ou “Tenho informação de que foi referenciado à consulta de nutrição para per-der peso… qual é a sua opinião a esse respeito?”. Respostas do tipo “Estou aqui porque me mandaram” ou “Estou aqui porque, se não, não me operam” são sugestivas de baixa predisposição para receber aconselhamento nutricional e, sobretudo, reduzida expectativa quanto à intervenção e aos seus benefícios. Perante indivíduos num estado pré-contemplativo, quanto ao problema (obesidade) ou ao seu papel na sua resolução, utilizam-se estratégias didáticas e de promoção da literacia e exploram-se as expectativas relativas aos objetivos e aos benefícios esperados (22). Quando o doente expressa o desejo de perder peso e melhorar o seu estado de saúde, por exemplo respondendo “Estou aqui porque desejo melhorar a minha saúde”) o clínico deve explorar a qualidade desta motivação, nomeadamente através de perguntas como “Pode falar-me um pouco mais das vantagens que espera obter para a sua vida atual, se perder peso?”, possibilitando ao indivíduo discorrer so-bre os motivos mais prementes para uma redução de peso. Desta forma, o clínico ajuda o doente a consciencializar-se das vantagens potenciais da redução ponderal.

Anamnese e caracterização do comportamento alimentarO método INDIVIDUO recorre, preferencialmente, a perguntas aber-tas, à escuta ativa e ao diálogo. A recolha de dados clínicos mantém estes pressupostos. Por exemplo, utiliza os registos prévios e/ou o documentos de referenciação à consulta como ponto de partida para convidar os indivíduos a falar sobre a sua condição clínica: identificar fatores etiológicos e de manutenção da doença (idade de instalação da doença, historia familiar de obesidade…), tentativas anteriores e os seus resultados, etc. No caso concreto das tentativas anteriores, o diálogo permite perceber (pela perspetiva do doente) os motivos dos insucessos passados, com a dupla vantagem para o nutricionista de ter a oportunidade de reen-quadrar e contribuir para a literacia relativa aos motivos do insucesso e poder selecionar estratégias alternativas, mais adequadas e com maior potencial de sucesso. Adicionalmente, e eventualmente mais relevante, as experiências e estratégias bem-sucedidas descritas po-dem ser “recicladas” para o novo processo terapêutico, contribuindo

Técnicas relacionais centradas no indivíduo e respetivo racional

Tabela 1

TÉCNICA FUNDAMENTOS PARA A SELEÇÃO

Perguntas abertasPromover a comunicação bilateral e a relação terapêutica. Facilitar a partilha de perspetivas e o pensamento reflexivo sobre a mudança comportamental.

Expressar empatia

Mostrar interesse genuíno pela perspetiva do doente. Reconhecer e avaliar a ambivalência e/ou resistência à abordagem terapêutica (prontidão para a mudança).Validar dificuldades e reconhecer as barreiras percecionadas. Valorizar os esforços para transpor as dificuldades e barreiras.

Sinalizar a discrepância

Em alternativa à confrontação de perspetivas e valores, a simples reprodução das expectativas e das ações expressas pelo doente pode ser utilizada para assinalar a dissonância e contribuir para a consciencialização e efetiva mudança comportamental do indivíduo.

Contribuir para a percepção de autoeficácia

Apoiar a seleção de estratégias e objetivos atingíveis.Promover verbalizações de mudança.Reconhecer e valorizar o mérito dos indivíduos, na aquisição de comportamentos compatíveis com os seus objetivos.


18 18

para a perceção de competência do indivíduo. No pressuposto supracitado, em contexto clínico, é habitual pedir ao indivíduo que descreva o seu consumo alimentar nas 24 horas anteriores (ou de um dia habitual). Sendo que, em sentido estrito, se pretenderia uma descrição dos consumos alimentares efetivos, um nutricionista treinado pode conduzir os indivíduos a discorrer sobre hábitos e rotinas instalados (e a sua ausência), assim como a revelar perceções e crenças (por exemplo, decorrentes de tentativas anterio-res). Este procedimento metodológico, que configura uma simplifica-ção da história alimentar clássica (o modelo de Burke (27) incluía uma entrevista detalhada sobre os hábitos alimentares, nomeadamente, um inquérito alimentar às 24 horas anteriores, um questionário de frequências de consumo alimentar, com aferição de quantidades con-sumidas, e um registo alimentar de 3 dias) permitirá ao nutricionista aferir a literacia nutricional de que o doente já dispõe. Relativamente ao último aspeto, são frequentes as descrições de um dia alimentar muito aproximado daquele que seria desejável, para o controlo do seu peso, podendo o nutricionista aproveitar para delinear o plano com base naquilo que o doente descreveu, justificando algo como: “Como já está a utilizar muitas das estratégias adequadas, vamos utilizá-las como base e fazer apenas os ajustes necessários”.

Características do aconselhamento e modelação do consumo alimentar O método INDIVIDUO, no que concerne ao aconselhamento e à mo-delação dos consumos alimentares, adota três critérios-base: a) satis-fação das necessidades nutricionais mínimas; b) objetivos terapêuticos (redução de peso, controlo metabólico), e; c) adequação às rotinas e constrangimentos individuais (rotinas laborais, valores religiosos, limitações económicas, etc.). Neste sentido, o aconselhamento pode ir desde a definição de um plano alimentar estruturado e personaliza-do até à recomendação de uma estratégia comportamental simples (Tabela 2). Relativamente ao plano alimentar estruturado, o método INDIVIDUO assume que a estimação das necessidades energéticas individuais em obesidade (e particularmente na obesidade severa) é difícil e su-jeita a vieses. Os riscos de enviesamento resultaram da óbvia impos-

sibilidade de utilizar calorimetria indireta na prática clínica corrente (que em si mesma pode estar sujeita a vieses específicos quando se avaliam pessoas com obesidade) e do fraco desempenho dos méto-dos habitualmente utilizados (desde a adequabilidade das equações de predição à população com obesidade severa, até à definição do peso de referência a utilizar para o cálculo) (67). São inclusivamente justificáveis incertezas relativamente ao efetivo dispêndio energético associado à atividade física (em indivíduos com uma sobrecarga pon-deral significativa), mesmo quando a mesma é avaliada diretamente. Sintetizando, a estimação das necessidades energéticas em indiví-duos com obesidade está sujeita a riscos, tanto de sub- como de sobrestimação (67–71), que podem ter impacto relevante na adesão à terapêutica nutricional e nos resultados obtidos (72). Partindo destes constrangimentos, decidiu-se adotar o valor de referência de 1800kcal/dia (Tabela 3), tendo por base quatro premissas: (a) representar uma restrição ligeira a moderada em relação às necessidades médias des-te grupo de indivíduos (com obesidade severa) (73,74), (b) ser um valor de referência utilizado noutros ensaios clínicos e proposto em guidelines (10,75), (c) ser o consumo médio estimado em indivíduos bem-sucedidos na perda de peso (76), e (d) ser um aporte energético diário que permite a inclusão de todos os grupos alimentares, tal como proposto nas orientações de alimentação saudável para adultos (73). Adicionalmente, esta restrição é aqui entendida como sustentável e que pode expressar-se pela aquisição de hábitos, também eles, sustentáveis (68), sendo que também permite escolhas alimentares alinhadas com o padrão alimentar mediterrânico (77). Não obstante, no método INDIVIDUO, o profissional de nutrição constrói o plano ali-mentar partindo dos hábitos e rotinas adequados já implementados pelo doente, procurando contribuir para a construção de resiliência, baseada em percepção de competência, autoconfiança e autonomia. Apesar de ter o dito referencial, relativamente ao conteúdo energético e à sua repartição pelos grupos alimentares, o método pressupõe que os planos alimentares sejam personalizados (por exemplo, não orientando para uma ingestão energética superior àquela que o in-divíduo descreve para um dia habitual, não forçando o consumo de alimentos que o utente evita ou rejeita, etc.). Dito de outra forma, é

Objetivos, estratégias e evidência de suporte da intervenção nutricional

Tabela 2

OBJETIVO ESTRATÉGIA REFERÊNCIAS

Diminuir a densidade energética da dieta

Substituir os alimentos com elevada densidade energética por porções equivalentes de alimentos de elevada densidade nutricional.Reduzir a ingestão de açúcares, evitando o açúcar de adição e as bebidas açucaradas.Controlar a ingestão de gordura, evitando alimentos gordos e controlando a gordura de adição (para barrar, como condimento e tempero)Aumentar a proporção de legumes nas refeições, através das sopas de legumes, como guarnição e como ingrediente adicional nas receitas habituais.Utilizar um método de confeção “tipo” mediterrânico: utilizando ingredientes com baixo teor de gordura, controlando a gordura nos cozinhados (salteados, estufados, assados) e utilizando ervas aromáticas em detrimento do sal.

(28–36)

(37–39)

(35,40)

(28,41)

(42)

Adotar padrões de refeição regulares

Manter um padrão estável de, pelo menos, três refeições. Adotar o pequeno-almoço, almoço e jantar como refeições-âncora. Ponderar a inclusão de refeições intermédias, visando o controlo do apetite e as escolhas alimentares adequadas (por exemplo, planeando os snacks).Aumentar o estado de alerta para a seleção e controlo das porções alimentares em situações de instabilidade dos padrões de consumo.

(43–47)

(48–56)

(45,46,57,58)

(2,59)

Diminuir a velocidade da ingestão

Diminuir o “tamanho” de cada garfada, pousar talheres entre garfadas e/ou acompanhar um comensal que coma devagar. (60–63)

Ter atividade física regular

Diminuir o tempo sedentário (tempo de ecrã, sentado…) Aumentar a atividade física não-estruturada (por exemplo, caminhar para a escola/trabalho, usar escadas em vez de elevador, fazer trabalhos domésticos e de jardinagem, etc.) Fazer exercício físico orientado, se possível.

(64,65)

(64,66)

(64)



19

construído um plano alimentar estruturado, num processo partilhado com o doente, utilizando os aspectos positivos do padrão alimentar inicialmente descrito, respeitando idiossincrasias e atentando às ne-cessidades nutricionais básicas de cada indivíduo. No pressuposto de que a mudança do padrão de consumo alimentar é um processo que carece de aferição continuada, as consultas de seguimento servem para aferir a perceção do doente relativamente à adequação (facilidade da sua efetivação/adesão), à sua potencial sustentabilidade (a médio/longo prazo) e, naturalmente, ao impacto clínico (no caso, variação ponderal, percepções subjetivas de alte-rações no volume e forma corporal, de resistência ao esforço, etc.). Em função destes dados, em conjunto com o doente, o nutricionis-ta estabelece a manutenção do plano alimentar definido na primeira consulta – aproveitando para validar o esforço e valorizar as mudan-ças implementadas – ou a sua alteração – para facilitar a adesão ou optimizar os resultados clínicos.

Grupo de controloOs indivíduos alocados ao grupo de controlo beneficiam de um con-sulta direcionada à promoção de literacia em saúde, visando a redução ponderal, através de indicações verbais e escritas sobre escolhas alimentares, atividade física e um plano alimentar padronizado com aproximadamente 1800kcal: 50% hidratos de carbono, 30% lípidos e 20% proteínas e distribuídos por 7 refeições diárias.

Análise estatística Para minimizar erros de imputação definiram-se procedimentos sis-temáticos de revisão, inserção de limites para valores impossíveis (no formulário de registo de dados) e alertas para valores não prováveis. O programa SPSS versão 22.0 foi escolhido para efetuar a análise estatística. Para efeitos de análise inferencial, o nível de significância considerado foi de 95%. O teste de Shapiro-Wilk foi selecionado para avaliar a normalidade da distribuição dos dados, assim como a análi-se da assimetria e curtose (valores entre -2 e +2 considerados como

indicativos de distribuição normal). As diferenças entre as avaliações (inicial e final) foram selecionadas para a comparar os grupos (controlo e intervenção), recorrendo ao teste T para amostras independentes ou ao teste de Mann-Whitney, dependendo da normalidade ou não--normalidade dos dados. As técnicas de regressão linear e logística binária foram escolhidas para avaliar o efeito da intervenção, ajustando para variáveis com potencial papel de confundimento, em função do modelo em estudo. Serão também calculados os índices Homeostatic Model Assessment (HOMA2), sensibilidade à insulina (HOMA-%S) e função da célula beta (HOMA-%B). O indicador Cohen’s d effect size foi selecionado para avaliar o impacto da intervenção.

Questões éticasO estudo segue o Código de Ética da Declaração de Helsínquia (78). O protocolo do estudo foi aprovado pela Comissão de Ética da Fa-culdade de Medicina de Lisboa e pela Direção Clínica do Hospital de Santa Maria–CHLN. Os participantes concordaram em participar de forma voluntária, após uma apresentação prévia do estudo aquando do agendamento da primeira consulta e, já em contexto hospitalar, após a leitura de um consentimento informado detalhado e esclarecimento de eventuais dúvidas por parte dos investigadores. Não foram dados quaisquer incentivos à participação e os indivíduos foram informados de que a sua decisão (de participar ou não no estudo) não teria qualquer implicação no seu fluxo terapêutico normal (lista de espera, frequência entre consultas, etc.). De facto, o tempo de espera para os indivíduos alocados ao grupo de controlo mimetiza o que é habitual na Consulta de Obesidade (sendo inferior no caso do grupo de intervenção). Neste sentido, os indivíduos do grupo controlo iniciaram o processo terapêu-tico no tempo que seria previsível face à sua posição na lista de espera da consulta. A anonimização dos dados é garantida pela imputação de um código a cada caso, através de uma base de dados específica que estabelecia a correspondência entre casos e códigos.

ANÁLISE CRÍTICAApresentaram-se nestas páginas os detalhes que operacionalizam o mo-delo de intervenção INDIVIDUO e os aspetos metodológicos envolvidos na avaliação da sua efetividade em contexto de centro de referência para tratamento obesidade, com possível recurso à cirurgia bariátrica. Preten-de-se assim cumprir um dos principais requisitos científicos: o da possibi-lidade de replicação do estudo noutros contextos e com outras amostras. Qualquer intervenção que implique promoção de mudanças com-portamentais, no caso alimentar e/ou de atividade física, implica por parte dos profissionais a aplicação de técnicas relacionais específicas. Mesmo que treinadas, estas técnicas são inevitavelmente expressas de forma distinta em função dos estilos interpessoais de cada profis-sional. O investimento feito nas componentes de formação específica ao método, bem como na supervisão semanal ao longo de todo o projeto visam minimizar estas idiossincrasias. Os participantes no estudo continuarão obviamente o seu percurso clínico, no contexto dos procedimentos habituais de follow-up. Assim, apesar de a avaliação protocolada para efeitos do estudo de efetivi-dade do INDIVIDUO terminar aos 6 meses após a primeira consulta, o seguimento destes doentes permitirá apreciar a evolução clínica dos mesmos a mais longo prazo.Este estudo tem por finalidade contribuir para a compreensão do papel terapêutico atribuível à consulta de nutrição direcionada a candidatos à cirurgia da obesidade. Nomeadamente, no sentido de contribuir para a adoção de um padrão alimentar promotor de melhoria clínica e, princi-palmente, para a optimização da trajetória terapêutica, passando ou não por cirurgia bariátrica.

Grupos alimentares e porções padrão para um plano de 1800 kcal

Tabela 3

GRUPO PORÇÕES LISTA DE EQUIVALENTES

Laticínios 2 a 3 250ml leite/iogurte magro ≈ 30g queijo curado (≤30% gordura) ≈ 50g queijo fresco

Carne, peixe e ovos 1 a 2 100–120g carne/peixe (magros) ≈ 2 ovos

Cereais, leguminosas e batatas

≤ 10

20–25g pão (escuro) ≈ 2–3 bolachas ≈ 2–3 colheres de sopa de flocos de cereais

1 batata média (80g) ≈ 2 colheres de sopa arroz/massa ≈ 4 colheres de sopa leguminosas

Vegetais > 3 200–300 ml sopa de legumes) ≈ ½ prato de salada/legumes

Fruta 2 a 3

1/3 manga/papaia ≈ 1 fatia de ananás ≈ 1 fatia de melão/ melancia ≈ 1 banana (pequena) ≈ 1 dióspiro (pequeno) ≈ 1 figo ≈ 1 laranja ≈ 1 maçã ≈ 1 pêssego ≈ 1 quivi ≈ 2 ameixas ≈ 2 tangerinas ≈ 3 damascos/alperces/ameixas ≈ 6 nêsperas ≈ 8 morangos ≈ 12 bagos de uva ≈ 24 cerejas

Gorduras de adição ≤ 6 1 colher de chá (rasa) de manteiga, margarina ou

óleos vegetais*

Bebidas alcoólicas

Permitidas**: H: 2 e M: 1

1 bebida: 100-150mL vinho ≈ 300-330mL cerveja ≈ 50 mL bebidas espirituosas

Notas: *é dada preferência ao azeite; **as bebidas alcoólicas foram permitidas (não recomen-dadas) quando faziam parte dos hábitos do indivíduo; decidiu-se não fazer restrição noutros nutrientes para compensar a ingestão energética proveniente do álcool; H: homens; M: mulheres


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Joana Sampaio1,*; Maria Antónia Campos2; Cláudia Afonso31 Licenciatura em Ciências da Nutrição

2 Centro de Reabilitação da Associação do Porto de Paralisia Cerebral, Alameda de Cartes,192,4300-008 Porto, Portugal

3 Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto,Rua Dr. Roberto Frias,4200-465 Porto, Portugal


Joana SampaioRua das Cantoneiras, nº 252,4820-587 Quinchães, Fafe, Braga, [email protected]


Recebido a 23 de novembro de 2015Aceite a 21 de dezembro de 2015

RESUMOUma das definições mais recentes da paralisia cerebral descreve-a como um grupo de alterações permanentes, mas não inal-teráveis, do movimento e da postura, que causa limitações na atividade, as quais são atribuídas a lesões não progressivas que ocorrem no cérebro imaturo e em desenvolvimento.Nesta população são comuns as dificuldades alimentares. Estas podem resultar de uma deficiência oro-motora (dificuldades de mastigação e/ou deglutição), disfagia e deficiência sensorial, com ou sem distúrbios comportamentais. A estas dificuldades alimentares podem, ainda, estar associados problemas de saúde como aspiração de alimentos e infeções pulmonares, refluxo gastroesofágico e obstipação. A baixa ingestão hídrica, ou até mesmo desidratação, o aumento do tempo despendido para efetuar uma refeição e a ingestão insuficiente (que pode levar a baixo peso) são outras das consequências destes problemas na alimentação. Por outro lado, existem situações em que é comum observar-se excesso ponderal por diversas razões (por exemplo, sedentarismo).A intervenção a nível alimentar/nutricional é, por isso, fundamental para a melhoria da qualidade de vida do indivíduo. É, ainda, imprescindível que os cuidadores disponham de toda a informação e motivação para lidar com as suas especificidades, de forma a que as refeições sejam o mais agradáveis e seguras possível. Nesta população, a alimentação pode ser o nosso maior aliado.

PALAVRAS-CHAVEAlimentação, Dificuldades e problemas alimentares, Intervenção alimentar/nutricional, Paralisia cerebral

ABSTRACTOne of the most recent definitions of cerebral palsy describes it as a group of permanent changes, but not unchangeable, of the movement and posture, causing limitations in activity, that are attributed to non-progressive damage occurring in the immature brain and under development.In this population feeding difficulties are common. These can result from oral-motor disability (chewing and/or swallowing difficul-ties), dysphagia and sensory impairment, with or without behavioral disorders. These feeding difficulties may also be associated with common health problems, such as aspiration and lung infections, gastroesophageal reflux and constipation. Low water in-take, or even dehydration, the increase in the time to take a meal and insufficient intake (which can lead to low weight) are other consequences of feeding problems. On other hand, there are situations where it is common overweight for various reasons (for example, sedentary lifestyle).Dietary/nutritional intervention is essential to improve the individual’s quality of life. It is also primordial that caregivers are provided with all the information and motivation to address their specificities, so that the meals are as pleasant and safe as possible. In this population, food can be our greatest ally.

KEYWORDSFeeding, Feeding problems and difficulties, Dietary and/or nutritional intervention, Cerebral palsy

A IMPORTÂNCIA DA ALIMENTAÇÃO EM PARALISIA CEREBRALTHE IMPORTANCE OF FEEDING IN CEREBRAL PALSY

A IMPORTÂNCIA DA ALIMENTAÇÃO EM PARALISIA CEREBRALACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 03 (2015) 22-25 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2015.0304


ARTIGO DE REVISÃOA.R.

INTRODUÇÃO

A definição de paralisia cerebral (PC) foi evoluindo ao longo dos tempos e uma das definições mais recentes descreve-a como um grupo de alterações permanen-tes, mas não inalteráveis, do movimento e da postura, causando limitações na atividade, que são atribuídas a lesões não progressivas que ocorrem no cérebro imaturo e em desenvolvimento (1).

Associados a esta descoordenação motora estão, ge-ralmente, distúrbios na sensação, perceção, cognição, comunicação e no comportamento, epilepsia e proble-mas musculares secundários (1). A PC é uma das causas mais comuns de deficiência física na infância, nos países desenvolvidos, e afeta cerca de 2,4 nados vivos por cada 1000 (2).

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A importância da alimentação em paralisia cerebralQuanto maior a gravidade da lesão cerebral, maiores serão as re-percussões a nível alimentar, prejudicando o estado nutricional do indivíduo (3). A intervenção a nível alimentar/nutricional é fundamental para a me-lhoria da qualidade de vida do indivíduo. Perante o observado em contexto clínico no Centro de Reabilitação da Associação do Porto de Paralisia Cerebral, apresentam-se algumas das situações clínicas mais comuns nesta população, bem como as estratégias a serem implementadas, a nível alimentar e nutricional, para solucionar ou, pelo menos, atenuar estas complicações.

Dificuldades de mastigação e/ou deglutiçãoNa PC, devido à lesão neurológica, é muito frequente a existência de graves problemas de mastigação e deglutição de alimentos. A pre-valência destas dificuldades na alimentação parece estar diretamente relacionada com a gravidade da lesão (4). A estas dificuldades estão geralmente associados erros alimentares. Neste sentido, a população com PC parece apresentar um padrão alimentar desequilibrado, rico em açúcares e gorduras, que pode ser explicado pela maior palatibilidade destes alimentos (em caso de ali-mentação por via oral). Também a influência do meio envolvente e a tendência dos cuidadores para fornecer alimentos com estas carac-terísticas como forma de compensação alimentar são determinantes para este consumo. Parece haver, ainda, um baixo consumo diário de hortícolas, frutas e, também, de líquidos, nunca sendo este último superior a três copos por dia e feito, maioritária e erradamente, sob a forma de sumos industriais e refrigerantes (5).A textura/consistência da alimentação destes indivíduos poderá, por vezes, ter de ser modificada, para que se adapte às dificuldades dos mesmos (6). Estes podem, e devem, consumir a mesma refeição que a população em geral. A variedade alimentar é extremamente impor-tante na melhoria da alimentação do indivíduo com PC, no entanto, nem sempre tal acontece já que, muitas vezes, a alimentação torna-se monótona e pouco diversificada. Os objetivos da alimentação devem centrar-se em atingir as neces-sidades energéticas e nutricionais e reduzir os riscos associados à ingestão alimentar, como a aspiração. Sempre que possível a via oral será a escolha primária. Caso não se consigam atingir estas necessi-dades com a alimentação habitual, deve, primeiramente, recorrer-se a alimentos nutritivos de alta densidade energética (6) e, em último caso, a suplementos nutricionais (7). Em casos mais graves, poder-se-á recorrer à colocação de uma sonda de alimentação.

DisfagiaA disfagia pode ser causada por uma disfunção oro-motora, ano-malias anatómicas, deficiência sensorial ou distúrbios motores do esófago e, aquando da presença de refluxo gastroesofágico (RGE), pode agravar (8).No caso da PC, esta situação é consequência de uma lesão na área do cérebro que controla a ação muscular responsável pelo correto processo de deglutição, sendo mais predominante a dificuldade em deglutir líquidos (7, 9) e existindo um grande risco de os alimentos serem aspirados para os pulmões, podendo causar infeções respi-ratórias e pneumonias recorrentes (10, 11). Em casos mais graves, a disfagia poderá levar a deficiências nutricionais e desidratação, resultando em perda de peso e, até, morte (9).As manifestações clínicas da disfagia incluem, entre outros, recusa alimentar, fadiga durante a alimentação, libertação de líquidos para fora da cavidade oral, regurgitação nasal, tosse e/ou engasgamento

e alteração da qualidade vocal (9). A modificação da consistência dos líquidos, com recurso a produtos como espessantes ou água gelificada, é um dos pilares da interven-ção do nutricionista em indivíduos com PC que apresentam disfagia e tem o objetivo de permitir uma ingestão hídrica segura. No entanto, a baixa aceitabilidade e adesão a líquidos com textura modificada pode contribuir para o aumento do risco de nutrição inadequada (12).

DesidrataçãoA desidratação é uma condição prevalente em indivíduos com PC por diversos motivos: a disfagia, a incapacidade de comunicar a sensação de sede e de beber autonomamente, na maioria dos ca-sos, e consequente dependência da iniciativa de terceiros para lhes oferecer líquidos. Além disso, é comum oferecerem resistência à água (13). A presença de sialorreia, o ato de babar, por vezes em fio, pode também conduzir à desidratação (14). As consequências da baixa ingestão hídrica são extremamente gra-ves (15). Particularmente na PC, a água é essencial para o correto funcionamento intestinal, renal e hepático (15, 16), em situações de obstipação e em casos de polimedicação.Algumas soluções para minimizar este problema passam por aro-matizar a água com limão, laranja, cevada ou algumas gotas de groselha, optar por chás, sem açúcar e sem cafeína, ou infusões de ervas ou preparar sumos de fruta natural com adição de água. É importante não esquecer que, quando se tem sede, já o nosso organismo está desidratado, daí ser imprescindível ter a rotina de transportar diariamente uma garrafa, de forma a criar o hábito de consumo de água ao longo do dia (15), sendo possível desta forma controlar as quantidades ingeridas. Em casos de dependência é central sensibilizar os cuidadores para esta rotina. Em situações de disfagia, deve-se espessar os líquidos recorrendo a espessantes ou água gelificada (12), conforme referido anteriormente.

ObstipaçãoA obstipação é um problema bastante comum na PC (7) e uma das definições descreve-a como uma frequência de defecação menor que três vezes por semana ou a necessidade constante de um tra-tamento com laxantes (17). A presença de hipotonicidade, incoordenação muscular esquelética e as deformidades esqueléticas agravam a obstipação (18). Para além disto, o reduzido relaxamento muscular e a imobilidade, muito co-muns em pessoas com PC, dificultam o processo de defecação (18, 19). A medicação comummente utilizada nesta população, o baixo consumo de fibras alimentares e de água contribuem, igualmente, para o agravamento desta situação (19, 20). A obstipação tem sido associada à redução da qualidade de vida, assim como a manifestações gastrointestinais (por exemplo, vómi-tos recorrentes, náuseas, agravamento do RGE, dores abdominais e saciedade precoce), choro, irritabilidade e sono inquieto (17-19).Uma alimentação rica em fibras alimentares, presentes em hortícolas, fruta crua, cereais e sementes (tais como a linhaça em pó, chia e aveia), e a elevada ingestão de água ao longo do dia são essenciais para a resolução ou minimização de problemas de obstipação (21).A utilização de laxantes pode ser necessária mas deve ser imple-mentada, apenas e só, em última instância já que estes levam à habituação e, em algumas situações, podem ser agressivos para a flora intestinal, provocando irritações e dor que acabam por agravar este problema (17).

A IMPORTÂNCIA DA ALIMENTAÇÃO EM PARALISIA CEREBRALACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 03 (2015) 22-25 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2015.0304ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DOS NUTRICIONISTAS ® | WWW.APN.ORG.PT | [email protected]

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Refluxo GastroesofágicoA elevada incidência deste problema em PC está comprovada (17), sendo um dos distúrbios do trato digestivo mais prevalente (19) e su-perior em indivíduos que apresentam excesso ponderal (22). Várias razões têm sido propostas para explicar tal facto, incluindo a adoção de uma posição em decúbito dorsal prolongada (o que acon-tece muitas vezes dado que muitos indivíduos não podem andar ou sentar-se sem apoio), o aumento da pressão intra-abdominal secun-dária à espasticidade, escoliose, obstipação, convulsões, alteração da consistência da dieta e medicação (7, 17, 19, 20). Uma grande parte dos indivíduos com PC que apresentam RGE ma-nifestam dificuldades alimentares, vómitos, recusa alimentar, infeções pulmonares recorrentes, problemas dentários, défice de crescimento e agravamento da espasticidade e dos movimentos distónicos. Se não for tratada, esta situação pode causar sintomas desagradáveis, como dor e desconforto ao deglutir os alimentos (19, 23, 24) e, em situações mais graves, manifestar-se como esofagite (25) ou hema-témese (17, 24). Ultimamente tem sido demonstrado que existem alimentos que podem agravar este problema. Assim, os profissionais de saúde em geral de-vem centrar-se nas seguintes mudanças na alimentação para melhoria do RGE (26): privilegiar alimentos de textura suave, evitar o consumo de alimentos e bebidas muito quentes ou frias e que possam con-tribuir para um quadro de azia, como cafeína, bebidas gaseificadas, chocolate, frutas e sumos cítricos, alimentos ricos em gordura e muito condimentados e menta (26, 27).

Baixo pesoO tipo de suporte alimentar/nutricional vai depender do estado nutricio-nal do indivíduo, da sua capacidade de ingerir quantidades adequadas de alimentos e líquidos per os e do risco de aspiração pulmonar (28). Sempre que possível, o tratamento de primeira linha deve envolver suporte nutricional oral, com o objetivo de aumentar o teor de energia, proteína e micronutrientes (geralmente, observa-se baixa ingestão, assim como baixa concentração sanguínea, de cálcio, ferro, folato, vitamina C, D, E, do complexo B, magnésio, selénio, zinco (29, 30)) de alimentos e líquidos consumidos (28, 31). Para tal, deve aumen-tar-se o número de refeições fornecidas e a densidade energética das mesmas, limitando, ao máximo, os alimentos processados com baixo valor nutricional.Infelizmente, a melhoria do estado nutricional em indivíduos com défice motor significativo por via oral é um desafio por si só (31). Se não se observar uma melhoria no estado nutricional após um período de tem-po adequado, a suplementação deve ser considerada. Com recurso a suplementos nutricionais é possível aumentar o aporte energético e/ou proteico, bem como a ingestão de micronutrientes, ajudando, desta forma, na recuperação de peso e na melhoria do estado nutricional (28). Em PC, é necessário avaliar a presença de dificuldades alimenta-res no momento da escolha de nutrição entérica, quer através do uso de suplementos acrescentados aos alimentos (sob a forma de pós) ou de suplementos orais líquidos, para que a suplementação possa ser adaptada à alimentação, hábitos de vida e forma clínica do indivíduo.Se, apesar do apoio nutricional oral, o ganho de peso continuar a ser insuficiente, em situações mais graves (problemas de mastigação/de-glutição acentuados, que tornam o momento da refeição demasiado prolongado e stressante, elevado risco de engasgamento e aspiração de alimentos, podendo conduzir à existência de infeções respirató-rias), em que o risco de desnutrição é bastante elevado, poder-se-á equacionar a colocação de uma sonda nasogástrica ou gastrostomia endoscópica percutânea (PEG). A opção de acesso para a alimen-

tação por sonda dependerá da duração prevista da alimentação e do estado clínico do utente (28). Uma vez que na maioria dos casos se tem de recorrer a um período de tempo superior de alimentação por sonda, o procedimento mais frequente é a colocação de PEG. Em caso de impossibilidade de uso de produtos de nutrição entérica (que podem ser adquiridos nas farmácias, mas que são bastante dispendiosos) na alimentação por sonda, a escolha de uma dieta lí-quida, devidamente adaptada às necessidades individuais, pode ser uma boa opção, existindo o cuidado de triturar devidamente todos os alimentos de modo a que apresentem uma textura suficientemente fluida para passar na sonda.

Excesso de pesoGeralmente, o excesso de peso resulta de um desequilíbrio entre a energia ingerida e a energia gasta nas atividades realizadas no dia--a-dia. É importante considerar os casos de excesso de peso, nor-malmente em indivíduos cuja gravidade motora da PC é menor e que são hipotónicos (32), que praticam pouco ou nenhum exercício físico mas que têm uma elevada ingestão calórica comparativamente com os gastos energéticos (32, 33). O crescimento atípico, as situações de compensação com alimentos de elevada densidade energética ou ingestão alimentar compulsiva são outros dos fatores responsáveis pelo excesso ponderal. O excesso de peso poderá traduzir-se numa deficiência secundária para indivíduos com dificuldades motoras, prejudicando a coorde-nação e desenvolvimento muscular. Enquanto houver crescimento ósseo poderão ocorrer deformidades ósseas, em muitos casos irreversíveis (34).No caso de pessoas com capacidade de marcha, esta poderá ser gravemente comprometida devido ao excesso de peso (35, 36). A alimentação deverá ser, assim, adaptada às reais necessidades ener-géticas, com auxílio de um nutricionista. Habitualmente, estão também associados diversos erros alimentares (por exemplo, a já mencionada elevada ingestão de gorduras e açúcares) e, como tal, deve existir uma preocupação acrescida com a alimentação, por parte do utente ou, em caso de dependência, dos seus cuidadores. Sempre que seja possível, deve aconselhar-se a prática de exercício físico adaptado, aliada ao aconselhamento alimentar, para melhores resultados.

ANÁLISE CRÍTICAA informação existente relativa ao papel da alimentação em PC é, ainda, escassa, sendo que maior parte dos estudos realizados tem como população base as crianças/jovens, o que pode estar também relacionado com o facto de a esperança média de vida ser baixa, em-bora tenha vindo a aumentar (37-39). Esta realidade exige que mais estudos sejam desenvolvidos para que se possa responder às neces-sidades de toda a população com PC e, assim, melhorar o seu estado de saúde e a qualidade de vida destes indivíduos e das suas famílias. Deste modo, o presente trabalho procura uniformizar, de acordo com a informação disponível e a prática clínica, as estratégias aplicadas a nível alimentar/nutricional em PC. No entanto, cada caso é um caso, dadas as imensas particularidades e variações interindividuais, não se podendo, apesar de tudo, generalizar o tipo de intervenção e assumir que a sua eficácia é idêntica em todos os indivíduos com PC.

CONCLUSÕESA alimentação desempenha um papel decisivo na saúde de todos os indivíduos, sendo de especial importância nos que têm PC, pelas manifestações clínicas e nutricionais tão distintas e diversas que exi-gem uma intervenção alimentar/nutricional específica e individualizada.

A IMPORTÂNCIA DA ALIMENTAÇÃO EM PARALISIA CEREBRALACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 03 (2015) 22-25 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2015.0304


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Muitas vezes, porém, e por mais adequada que seja esta intervenção, dada a gravidade da situação clínica, a mesma não se reflete numa melhoria do estado nutricional, contribuindo, no entanto, para uma diminuição dos problemas de saúde associados e, consequentemente, para a melhoria da qualidade de vida.

AGRADECIMENTOSCentro de Reabilitação da Associação do Porto de Paralisia Cerebral, Alameda de Cartes, 192, 4300-008 Porto.

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A IMPORTÂNCIA DA ALIMENTAÇÃO EM PARALISIA CEREBRALACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 03 (2015) 22-25 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2015.0304ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DOS NUTRICIONISTAS ® | WWW.APN.ORG.PT | [email protected]

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Joana Pinheiro1,*1 Termas de S. JorgeLugar da Sé,4509-903 Caldas de S. Jorge

*Endereço para correspondência

Joana PinheiroTermas de S. JorgeLugar da Sé,4509-903 Caldas de S. [email protected]


Recebido a 2 de setembro de 2015Aceite a 23 de dezembro de 2015

RESUMOA artrite reumatoide é uma doença autoimune crónica caraterizada por sinovites extensas resultando na erosão da cartilagem ar-ticular e perda de osso marginal que levam à destruição da articulação. Indivíduos com artrite reumatoide têm tendência para um mau estado nutricional. Para além disso, alguns dos fármacos utilizados na sua terapêutica aumentam as necessidades de alguns nutrientes e, noutros casos, reduzem a sua absorção.Com este trabalho pretende-se fazer um resumo da informação científica disponível sobre o papel da alimentação e dos principais nutrientes mais indicados como complemento do tratamento da artrite reumatoide, nomeadamente na redução da sintomatologia, na progressão da doença e de efeitos secundários associados à toma dos fármacos recomendados. Apesar de já existir alguma evidência da utilidade da nutrição como complemento da terapêutica na artrite reumatoide, são neces-sários mais estudos para determinar as necessidades nutricionais ótimas para os indivíduos com artrite reumatoide, assim como comprovar os benefícios da suplementação nutricional específica.

PALAVRAS-CHAVEÁcidos gordos polinsaturados n-3, Alimentação, Antioxidantes, Artrite reumatoide, Probióticos

ABSTRACTRheumatoid arthritis is a chronic autoimmune disease characterized by extensive synovitis resulting in erosion of articular cartilage and marginal bone that lead to joint destruction. It’s common to patients with rheumatoid arthritis to have poor nutritional status. Furthermore, some of the drugs used in its treatment can increase the requirements of some nutrients in some cases or reduce their absorption in other cases.The objective of this paper is to review the scientific information of the importance of dietary patterns and the main nutrients rec-ommended as complement for the treatment of rheumatoid arthritis in the reduction of symptomatology, the progression of the disease and the side effects associated to the drugs recommended. Although there is some evidence of the nutrition utility as complement of rheumatoid arthritis therapy, more studies are needed to determine the best nutritional needs in this disease, as well as to prove the benefits of nutritional supplements use.

KEYWORDSn-3 polyunsaturated fatty acids, Dietary patterns, Antioxidants, Rheumatoid arthritis, Probiotics

TERAPÊUTICA NUTRICIONAL NA ARTRITE REUMATOIDENUTRITIONAL APPROACH OF RHEUMATOID ARTHRITIS

TERAPÊUTICA NUTRICIONAL NA ARTRITE REUMATOIDEACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 03 (2015) 26-30 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2015.0305


ARTIGO DE REVISÃOA.R.

INTRODUÇÃO

A artrite reumatóide (AR) é uma doença autoimune, onde existe uma inflamação crónica das estruturas articulares e periarticulares. Manifesta-se pela existência de articulações tumefactas, dor, alteração da capacidade funcional e fadiga muscular, bem como por uma maior predisposição para a doença cardiovascular e osteoporose (1-3). É caracterizada pela existência de elevado stress oxidativo, bem como infla-mação local e sistémica, com elevação das concentrações plasmáticas de citoquinas pró-inflamatórias, tais como a IL-6, IL-β e TNF-α (1, 3, 4). As lesões articulares mostram infiltração de linfócitos T, ma-crófagos e plasmócitos secretores de anticorpos na mem-

brana sinovial. Existe ainda a proliferação de sinoviócitos. Estas células e novos vasos sanguíneos originam um tecido denominado pannus, que leva à destruição progressiva da cartilagem e osso. Isto ocorre devido à indução de enzimas, tais como as metaloproteínases mediadas por citocinas e eicosanóides. O líquido sinovial de indivíduos com AR con-tém níveis elevados de citocinas pro-inflamatórias, incluindo fator de necrose tumoral-α (TNF-α), interleucina 1-β (IL-β), interleucina-6 (IL-6) e IL-8, bem como fator estimulante de colónias de macrófagos/granulócitos (5). Ocorre ainda a ativação da resposta de fase aguda, com a redução da sín-tese de albumina e aumento da produção de fibrinogénio, transferrina, proteína C reativa, entre outros.

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A inflamação sistémica origina alterações no metabolismo energéti-co e proteico, fraqueza muscular, fadiga intensa e aumento do tecido adiposo, em particular da gordura visceral. Esta condição ocorre inde-pendentemente de uma adequada ou excessiva ingestão alimentar e é normalmente vista na presença de hipermetabolismo e hipercatabolis-mo, associado a baixa atividade física (1, 4, 6, 7). Por norma, indivíduos com AR apresentam diferentes graus de má nutrição: má absorção, anorexia e perda de peso por perda de massa magra (6, 7), sendo ob-servado frequentemente uma reduzida ingestão energética proveniente dos glúcidos, elevado consumo de gordura saturada e baixa ingestão de micronutrientes, quando comparado com grupos controlo de diversos estudos observacionais (1, 6, 8). Contudo, ainda não é claro o meca-nismo pelo qual indivíduos com AR têm uma má nutrição (1, 4, 6, 8).Os tratamentos convencionais para a AR incluem os anti-inflamató-rios não esteróides (AINEs), fármacos antirreumáticos de ação lenta e corticóides, destinados ao alívio dos sintomas e da dor articular, mas também como forma de travar a evolução da doença. Não obstante, estas abordagens terapêuticas raramente obtêm total eficácia e algumas terapêuticas farmacológicas apresentam o risco de efeitos secundários como a perda de massa óssea e hemorragia gastrointestinal (1, 6). Concomitantemente, alguns dos fármacos prescritos na AR podem apresentar propriedades anti nutricionais por aumentarem as neces-sidades de determinado nutriente, mas também por redução da sua absorção (1, 4, 6). Dessa forma, investigadores têm vindo a procurar outras áreas que possam complementar o tratamento convencional para a AR. Diversos trabalhos de investigação sugerem que a nutrição pode ter um papel complementar no tratamento da AR, em particular no auxílio da redução de sintomas característicos da patologia e risco de complicações (1, 9-11), assim como eventualmente auxiliar na re-dução da dose de alguns fármacos, consequentemente reduzindo os seus efeitos secundários (6, 12). Com este trabalho pretende-se fazer uma revisão da evidência científica sobre o papel da alimentação e dos principais nutrientes mais indicados no tratamento da AR, na redução da sintomatologia, na diminuição da progressão da doença e na redução de efeitos secundários associados à toma dos fármacos recomenda-dos. Analisou-se também os possíveis benefícios que certos padrões alimentares possam trazer a indivíduos com AR.

Padrão alimentarOs indivíduos com AR referem frequentemente que os seus sintomas são aliviados por padrões alimentares específicos, ao eliminarem deter-minados alimentos da dieta ou após períodos de jejum. Alguns estudos demonstram que a prática da alimentação mediterrânica traz benefícios a indivíduos com AR (13, 14). Este padrão alimentar carateriza-se pela sua riqueza em fruta, hortícolas, cereais inteiros, peixe e azeitonas, bem como pelo baixo consumo de carne vermelha e alimentos com gordura saturada (14, 15). Num estudo demonstrou-se melhorias significativas no perfil lipídico de indivíduos que aderiram à alimentação mediterrâ-nica de Creta, levando a uma redução da progressão da doença e a uma melhoria da capacidade funcional e vitalidade (12). Um outro estudo mostrou também melhorias na redução da progressão da AR, bem como melhorias na capacidade funcional e vitalidade (12). Outros investigadores verificaram que os indivíduos com AR que aderiram à alimentação mediterrânica apresentavam melhorias na rigidez matinal, na dor e redução da atividade da doença, em relação ao grupo controlo (13, 16, 17). Pensa-se que o efeito protetor associado à prática deste tipo de padrão alimentar pode advir do consumo de alimentos ricos em gordura insaturada e antioxidantes (AOX) (15). Vários estudos referem melhorias significativas em várias medidas objeti-vas e subjetivas, na atividade da AR, incluindo o número de articulações

tumefactas, bem como alterações em parâmetros bioquímicos e imuno-lógicos, consistentes com a redução da atividade inflamatória, quando os indivíduos seguiam uma rotina de jejum seguido de uma alimentação vegetariana (4, 18). Outros autores referem que apenas alguns indivíduos usufruíram de benefícios no seguimento de uma alimentação vegetaria-na e que esta pode ser um complemento da terapêutica convencional, uma vez que alguns indivíduos apresentaram francas melhorias com o seu uso (4, 16, 19).As dietas de eliminação baseiam-se na remoção de um ou vários ali-mentos do padrão alimentar, que possam estar a agravar a patologia do indivíduo com AR. Estes alimentos são posteriormente reintroduzidos com o intuito de perceber se existe o agravamento da sintomatologia do doente (15). Há ausência de consistência entre os diversos estudos que têm tentado estudar os efeitos da exclusão de alguns alimentos, tais como carnes vermelhas, laticínios, cereais e alimentos com glúten, na sintomatologia destes indivíduos (1, 16). Caso tenham benefício, ainda não existem provas científicas para incentivar a remoção de um ou vá-rios alimentos do padrão alimentar de indivíduos com AR. Por norma, as dietas de eliminação são precedidas por períodos de jejum, o que pode confundir a melhoria dos sintomas, uma vez que o jejum suprime a inflamação. O mecanismo pelo qual a inflamação acontece ainda não está bem compreendido, mas pensa-se que esteja relacionado com a redução da libertação de citocinas pró-inflamatórias, com a redução da formação de leucotrienos e com as alterações da permeabilidade intestinal que podem diminuir a absorção de imunoestimulantes pelo intestino (1). Uma vez que estes indivíduos já apresentam um estado nutricional comprometido pela dificuldade na aquisição de alimentos e/ou sua preparação/confeção, bem como pela evolução da própria doença, os efeitos adversos de dietas demasiado restritivas podem tornar-se mais prejudiciais que benéficas (1, 4, 15). De todos os padrões alimentares analisados, a dieta mediterrânica é a que, até ao momento, demonstra benefícios na sua recomendação a indivíduos com AR. Contudo, ainda não é claro que aspeto da dieta é responsável por tais efeitos observa-dos. Estes benefícios podem estar associados ao baixo consumo de carne vermelha ou à inclusão de frutas e vegetais, naturalmente ricos em AOX(1) (20). Atendendo que na maioria dos estudos não foram controladas todas as variáveis de forma rigorosa, nomeadamente os efeitos secundários da remoção de determinado alimento de um padrão alimentar, estes não devem ser interpretados como conclusivos. Mais estudos são necessários para comprovar os benefícios de cada padrão alimentar acima referido.

Ácidos gordos polinsaturados n-3Existe evidência científica, baseada em modelos experimentais e estudos clínicos, que os ácidos gordos polinsaturados n-3 são be-néficos na redução da inflamação e no alívio dos sintomas da AR (1, 6, 21). Hoje em dia, os países industrializados são caracterizados pelo aumento do consumo de alimentos ricos em gordura saturada, ácidos gordos ómega-6 (n-6) e ácidos gordos trans, bem como um decréscimo da ingestão de n-3 (21). O rácio de n-6:n-3 para uma ingestão diária adequada deveria ser 1-4:1. Contudo, com as alte-rações alimentares acima descritas nos países ocidentais, o rácio aumentou para valores entre 10:1 a 20:1. Garantir um rácio n-6:n-3 adequado é desejável para reduzir o risco de doenças inflamatórias crónicas (1, 21). Aumentar a proporção de ácido gordo eicosapen-taenóico (EPA) na membrana fosfolipídica não só reduz os níveis de ácido araquidónico (AA) disponível para ser metabolizado pela via das lipoxigenases e cicloxigenases, como também afeta a função celular e a produção de percursores de eicosanóides (1, 6). Estes últimos

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estão entre os principais mediadores e reguladores da inflamação, síntese de citoquinas e comunicação celular (1, 5). O metabolismo dos ácidos gordos n-6 produz AA, levando à produção de leuco-trienos, prostaglandinas e tromboxanos da série 2 e 4, enquanto o metabolismo do EPA e do ácido docosahexaenóico (DHA) formam os respetivos eicosanóides das séries 3 e 5 (1). O EPA e o DHA possuem a capacidade de diminuir a produção de eicosanóides derivados do AA e diminuir a produção de citocinas pro-inflamatórias TNF-α, IL-1β e IL-6, diminuindo a proliferação de linfócitos e espécies reativas de oxigénio (ERO) (1, 5, 21). O mecanismo pelo qual os ácidos gordos polinsaturados (PUFA) atuam ainda está em discussão, mas sabe--se que demonstram propriedades anti-inflamatórias. Serhan et al. descobriram recentemente que os n-3 PUFA (EPA e DHA) podem ser enzimaticamente convertidos in vivo em novos mediadores lipídicos bioativos, designados por resolvinas, protectinas e maresinas, que promovem a resolução da inflamação. Parece que estes últimos, são mais potentes que os seus precursores lipídicos. Existe evidência emergente da utilização das resolvinas como agentes antiartríticos, mostrando ainda efeitos anti-inflamatórios, capacidade de resolu-ção e ação analgésica em modelos experimentais de doenças (22).Diversos estudos têm analisado a eficácia da suplementação com óleos de peixe, ricos em n-3 na AR. Nos estudos que incluem a utilização de suplementação com ácidos gordos polinsaturados (es-sencialmente n-3 PUFA) os autores concluem que, entre os efeitos terapêuticos encontrados destacam-se a redução da utilização de AINEs e a redução da dor (5, 23). A meta-análise feita por Lee et al. sugere que a ingestão de n-3 em dosagens superiores a 2,7 g/dia, durante mais de 3 meses, pode auxiliar na redução do uso de AINEs em indivíduos com AR. Galaranga et al. apontam para uma suplementação oral de 2,2 g por dia de EPA e DHA, para redução do uso de AINEs para um terço, sem haver prejuízo da atividade da doença (23). Outros trabalhos sugerem o consumo de 1,6 a 7,1 g/dia de n-3 (22, 24, 25). Esta descoberta é importante no que diz respeito aos efeitos secundários dos AINEs, que são dos fármacos mais prescritos aos indivíduos com AR. Os AINEs são conhecidos por estarem associados a alterações gastrointestinais, ao aumento da tensão arterial, ao aumento do risco de paragem cardíaca e ao aumento do risco cardiovascular (26). Calder et al. sugerem que a efetividade dos óleos de peixe pode estar subestimada em diversos trabalhos de investigação, uma vez que em diversos estudos, os indivíduos com AR continuavam com a terapêutica farmacológica, para além da suplementação com os óleos de peixe, entre outras limitações associadas aos estudos (1, 21, 25). Em síntese, a suple-mentação com n-3 PUFA tem demonstrado de forma modesta, a capacidade de modular a atividade de fatores inflamatórios que cau-sam destruição da cartilagem na AR, beneficiar na tumefação e dor articular, na rigidez matinal, na atividade da doença e reduzir o uso de fármacos AINEs (5, 7, 21, 22, 26). Mais estudos são necessários para estabelecer conclusões definitivas relativamente à quantidade de n-3 indicada por dia e confirmar os efeitos clínicos advenientes do uso de suplementação com n-3 PUFA na RA.

Vitaminas e mineraisO stress oxidativo desempenha um papel importante não só na pa-togénese das doenças reumáticas autoimunes, mas também nas complicações associadas e na atividade da AR. Na AR, as ERO e outros radicais livres estão associados a processos inflamatórios de numerosas vias metabólicas. Durante a inflamação, a oxidação modifica as lipoproteínas de baixa densidade, inativa o inibidor da α-1-protease, danifica o ADN e causa peroxidação lipídica. As ERO

também danificam a cartilagem, a matriz extracelular e inibem a síntese de colagénio e proteoglicanos. Desta forma, o desequilíbrio entre as moléculas pró e anti-inflamatórias, derivado de alterações no equilíbrio entre oxidantes/AOX, pode desempenhar um papel na patofisiologia das doenças reumáticas autoimunes (1, 27-30). Vários estudos têm procurado demonstrar a eficácia do uso de AOX na AR. Todavia, a sua qualidade foi considerada bastante fraca. Da mesma forma, estudos sobre a relação entre o benefício da utilização de vitamina A, C, e E, quercetina, ácido α-lipólico, glutationa e zinco na AR originaram resultados contraditórios provenientes de uma metodologia que, na maioria dos casos, era pobre. Nestes estudos estavam incluídos estudos de curta e longa duração e não foram utilizadas medidas diretas de avaliação da dor. Assim, concluiu-se que não existe evidência científica para a utilização de AOX na AR (1, 27, 29, 31, 32). Não obstante, já foi reportado, em diversos es-tudos de coorte, uma associação entre um elevado consumo de fruta e hortícolas e um reduzido risco de desenvolver AR. Indivíduos com AR devem ser incentivados a atingir as recomendações dos AOX, através do consumo de hortofrutícolas (1, 20). Contudo, estes resultados podem ser questionáveis devido ao reduzido número de estudos existentes.Na AR, é frequentemente prescrito o metotrexato, um fármaco an-ti-reumático, antagonista dos níveis de folato. Nos indivíduos que fazem metrotrexato, os níveis de folato também estão diminuídos, sugerindo que esta carência nutricional está relacionada com a toxi-cidade do metotrexato (1). Foi mostrado o efeito benéfico da suple-mentação com folato em indivíduos com AR durante o tratamento com metotrexato, com uma redução significativa da incidência de efeitos secundários gastrointestinais e disfunção hepática (33-35).Aproximadamente 1/3 dos casos de anemia em indivíduos com AR pode ser causado pela depleção das reservas de ferro. A anemia resultante da deficiência de ferro pode provir da inflamação crónica e das perdas de sangue gastrointestinais, causadas pela medicação para a AR. Todavia, não existe até à data evidência para a suple-mentação com ferro em indivíduos com AR (1).A evidência científica sugere que uma deficiência em vitamina D pode desencadear uma resposta autoimune e que níveis apropriados de vitamina D possuem um efeito imunossupressor. Vários são os estu-dos a comprovar o benefício da suplementação com vitamina D em indivíduos com AR, com níveis reduzidos desta vitamina e com uma fase ativa da doença, como forma de diminuir a presença de media-dores pro-inflamatórios (36-38). Uma metanálise recente estabeleceu a associação entre os níveis de vitamina D e a atividade da AR. Song et al. reportam que existe uma associação inversa entre a atividade da AR e os níveis séricos de vitamina D. Recentemente um estudo conduzido por Sabbagh et al. revela que concentrações baixas de vitamina D, avaliadas sob a forma de 25(OH)D propiciam um risco cinco vezes superior de desenvolver AR (38). Chandrashekara et al. verificaram que a suplementação com vitamina D em indivíduos com AR, com carência de vitamina D e que possuíam a doença ativa me-lhorou significativamente a atividade da doença, num curto intervalo de tempo (39). Contudo, mais estudos são necessários para perceber se os níveis de 25(OH)D são uma causa ou consequência da AR (40).

ProbióticosExiste evidência em estudos feitos em humanos que a flora intestinal de indivíduos com AR encontra-se alterada e que o seu desequilíbrio pode contribuir para o aparecimento desta doença (6, 41, 42). Os probióticos são microrganismos vivos, que quando administrados a um indivíduo, em quantidades adequadas, conferem benefícios em



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termos de saúde. Exercem efeitos localmente quer no trato gas-trointestinal, pela modulação da flora intestinal residente, quer fora, nomeadamente nas articulações, pulmão e pele. Os efeitos indiretos ocorrem provavelmente pelas alterações imunitárias e pela alteração de mediadores inflamatórios, como as citoquinas (6). Num estudo feito por Vaghef-Mehrabany et al., procurou-se analisar os benefí-cios dos probióticos em 46 indivíduos com AR, durante 8 semanas, como forma de controlo da atividade da doença. Com este estudo, demonstraram que a suplementação com L casei 01 pode melhorar o estado inflamatório e a atividade da doença dos indivíduos com AR, sugerindo que, caso estes resultados sejam confirmados por outros estudos, seria benéfico utilizar como terapêutica adjuvante neste tipo de patologia (41). No entanto, até ao momento, não existe um consenso quanto à atividade dos probióticos no estado inflamatório e atividade da AR. Existem estudos que nos mostram segurança e benefícios na utili-zação de outras estirpes de probióticos, como o Bacillus coagulans GBI-30 em indivíduos com AR, como forma de melhorar a sinto-matologia (43). Outros trabalhos de investigação, com outras es-tirpes de probióticos mostram que não se verificaram diferenças estatisticamente significativas na atividade da AR com a utilização de probióticos (44, 45). Assim sendo, reforça-se a necessidade de se conduzirem mais estudos, com outras estirpes de probióticos, durante um período mais alargado e com diferentes dosagens para um melhor conhecimento nesta área.

ANÁLISE CRÍTICA E CONCLUSÕESOs trabalhos de investigação que analisam o efeito dos padrões ali-mentares e a suplementação nutricional na AR estão prejudicados pela presença de inúmeros fatores confundidores. Os indivíduos com AR procuram, com frequência, complementar a terapêutica médica instituída com modificações alimentares por eles decididas. Estas al-terações dificultam a seleção de um grupo apropriado para estudo. A melhoria dos sintomas pode estar relacionada com a severidade da doença, bem como o quadro inflamatório subjacente. Vários dos estudos científicos existentes têm uma metodologia pobre relativa às manipulações dietéticas, em particular nas dietas de eliminação, con-ferindo-lhes pouca credibilidade. Atendendo que os indivíduos com AR têm normalmente um mau estado nutricional, torna-se importan-te assegurar uma adequada ingestão alimentar. O aconselhamento nutricional deve focar-se em assegurar uma alimentação completa, equilibrada e variada, onde se atinjam as recomendações nutricionais de ácidos gordos polinsaturados n-3, AOX, vitaminas e sais minerais, de forma a reduzir a severidade da sintomatologia e evolução da AR. Perante todos estes fatores, a relação entre a AR e o estado nutricional não se encontra totalmente comprovada e precisa de mais clarificação. São procuradas todas as intervenções efetivas que possam con-tribuir para a supressão/redução da inflamação e auxílio no de-senvolvimento de tratamentos mais eficazes e simultaneamente menos agressivos para os indivíduos com AR, em concordância com a terapêutica médica e farmacológica definida. São necessá-rios mais estudos de intervenção randomizados e controlados de longa duração para proporcionar evidência científica mais clara, relativa ao impacto da suplementação nutricional e de recomenda-ções alimentares na AR, com vista a reduzir sintomas, melhorar a qualidade de vida destes indivíduos, prevenir a doença cardiovas-cular e reduzir seus efeitos secundários associados à terapêutica farmacológica instituída.

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TERAPÊUTICA NUTRICIONAL NA ARTRITE REUMATOIDEACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 03 (2015) 26-30 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2015.0305ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DOS NUTRICIONISTAS ® | WWW.APN.ORG.PT | [email protected]

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e em 4,2 anos de média para os que superam em mais do dobro as recomendações internacionais de praticar atividade física mínimo de 150 minutos/semana

A esperança de vida pode ser aumentadaNuma média de 3,4 anos nas pessoas quepraticam uma atividade física moderada

Hill JO, Wyatt HR, Peters JC. The importance of energy balance. US Endocrinology, 2013;9(1):27-31Hill JO, Wyatt HR, Peters JC. “Energy Balance and Obesity”. Circulation, 2012; DOI: 10.1161/Circulationaha.111.087213Moore SC, Patel AV, Matthews CE, Berrington de Gonzalez A, Park Y, et al. (2012). Leisure Time Physical Activity of Moderate to Vigorous Intensity and Mortality: A Large Pooled Cohort Analysis. PLoS Med 9(11):e1001335. DOI:10.1371/journal.pmed.1001335http://www.who.int/dietphysicalactivity/factsheet_recommendations/en/

Jovensaté 17 anos

• 60 min/dia de atividade física moderada intensiva

• 3 dias/semana de atividade física intensiva

Adultos

• 150 min/semana de atividade físicaaeróbica moderada, ou em seu lugar,

• 75 min/semana de atividade física aeróbica intensiva

• 2 dias/semana de atividades de fortalecimento muscular

Maiores de 65 anos

• 150 min/semana de atividade física aeróbica moderada, ou em seu lugar,

• 75 min/semana de atividade física aeróbica intensiva

• 2 dias/semana de atividades de fortalecimento muscular

• 3 dias/semana de atividades para melhorar o equilíbrio e evitar quedas (para pessoas com mobilidade reduzida)

Chaves para um correto

BalançoEnergético

Com a colaboração de:

1• A ingestão de energia deve ser igual ao gasto de energia

Uma melhor compreensão do balanço energético pode resultar útil para as intervenções que façam frente à obesidade

+

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• A restrição de alimentos por si só e realizada a longo prazo, não é eficaz para reduzir o excesso de peso e a obesidade

4

• É importante manter a longo prazo um adequado balanço energético com uma conveniente ingestão de energia para não comprometer o cumprimento das recomendações nutricionais, especialmente de vitaminas e minerais

2

• Níveis elevados de atividade física e adequar a alimentação diária a estes níveis, implicam um balanço energético ótimo e associado a um menor aumento de peso

É necessário transformar a mensagem “comer menos e mexer-se mais” para “mexer-se mais e comer melhor”, isto é, manter uma alimentação variada, moderada, equilibrada, confortável e sustentável

As estratégias para combater o excesso de peso e a obesidade devem insistir em manter os princípios de uma adequada alimentação e incrementar a atividade física para conseguir um estilo de vida saudável

completar com

+ completar com

+ completar com

+ completar com

A fisiologia humana está preparada para um alto nível de ingestão e de gasto energético. A restrição faz com que o organismo se adapte para poder manter o peso alterando a redução do gasto energético

Para tal, é imprescindível aumentar o gasto energético; procurar oportunidades para reduzir o sedentarismo e ser mais ativos

Recomendações para a prática de atividade física que devem ser adaptadas às capacidades de cada indivíduo

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A Acta Portuguesa de Nutrição é uma revista de índole científica e profissional, propriedade da Associação Portuguesa dos Nutricionistas (APN), que tem o propósito de divulgar trabalhos de investigação ou de revisão na área das Ciências da Nutrição para além de artigos de carácter profissional, relacionados com a prática profissional do Nutricionista. Esta Revista dá continui-dade ao trabalho iniciado pela Revista Nutrícias, lançada em 2001 pela APN.Tem periodicidade trimestral, com uma edição em papel (abril-junho) e as restantes em formato exclusivamente digital e disponibilizadas no website da APN. É distribuída gratuitamente junto dos associados da APN, instituições da área da saúde e nutrição e empresas agroalimentares.São aceites para publicação os artigos que respeitem os seguintes critérios:- Apresentação de um estudo científico atual e original ou uma revisão bibliográfica de um tema ligado à alimentação e nutrição; apresentação de um caso clínico; ou um artigo de carácter profissional com a descrição e discussão de assuntos relevantes para a atividade profissional do Nutricionista.- Artigos escritos em português (com o Acordo Ortográfico de 1990) ou Inglês.Os artigos devem ser remetidos para a APN, via e-mail, para [email protected], acompanhados por:- Carta enviada ao Diretor da revista com o pedido de publicação do artigo (modelo em www.apn.org.pt);- Uma declaração de originalidade dos temas/estudos apresentados (modelo em www.apn.org.pt);

REDAÇÃO DO ARTIGOSerão seguidas diferentes normas de publicação de acordo com o tipo de artigo:1. Artigos originais2. Artigos de revisão 3. Casos clínicos4. Artigos de carácter profissional

1. ARTIGOS ORIGINAISO número de páginas do artigo (incluindo o texto, referências bibliográficas e as figuras, gráficos e tabelas e excluindo a página de título) não deve ultrapassar as 10 páginas e deve ser escrito em letra Arial, tamanho 12, espaçamento entre linhas 1,5, margens normais e com indicação de número de linha na margem lateral. O artigo de investigação original deve apresentar-se estruturado pela seguinte ordem: Página de título e instituições- 1.º Título; 2.º Autor(es); 3.º Morada e contacto do autor de correspondência;Texto- 4.º Resumo; 5.º Palavras-Chave; 6.º Introdução; 7.º Objetivo(s); 8.º Metodologia; 9.º Resultados; 10.º Discussão dos resultados; 11.º Conclusões; - 12.º Agradecimentos (facultativo); 13.º Referências Bibliográficas; 14.º Figuras, gráficos, tabelas e respetivas legendas.

1.º TítuloO título do artigo deve ser o mais sucinto e explícito possível, não ultrapassando as 15 palavras. Não deve incluir abreviaturas. Deve ser apresentado em Português e em Inglês.2.º Autor(es)Deve ser apresentado o primeiro e o último nome de todos os autores, assim como a instituição a que pertencem e onde se desenvolveu o trabalho, acompanhado da respetiva morada.3.º Morada e contacto do autor de correspondênciaA morada e os contactos (telefone e e-mail) do primeiro autor ou do autor responsável pela correspondência devem ser também indicados. 4.º ResumoO resumo poderá ter até 300 palavras, devendo ser estruturado em Introdução, Objetivos, Mé-todos, Resultados e Conclusões. Deve ser apresentado em Português e em Inglês.5.º Palavras-Chave Indicar uma lista por ordem alfabética com um máximo de seis palavras-chave do artigo. Deve ser apresentada em Português e em Inglês.6.º Introdução A introdução deve incluir de forma clara os conhecimentos anteriores sobre o tópico a abordar e a fundamentação do estudo.As abreviaturas devem ser indicadas entre parêntesis no texto pela primeira vez em que foram utilizadas.As unidades de medida devem estar de acordo com as normas internacionais. As referências bibliográficas devem ser colocadas ao longo do texto em numeração árabe, entre parêntesis curvos. 7.º Objetivo(s) Devem ser claros e sucintos, devendo ser respondidos no restante texto. 8.º Metodologia Deve ser explícita e explicativa de todas as técnicas, práticas e métodos utilizados, devendo fazer-se igualmente referência aos materiais, pessoas ou animais utilizados e qual a referência temporal em que se realizou o estudo/pesquisa e a análise estatística nos casos em que se aplique. Os métodos utilizados devem ser acompanhados das referências bibliográficas cor-respondentes.9.º Resultados Os resultados devem ser apresentados de forma clara e didática para uma fácil perceção. Deve fazer-se referência às figuras, gráficos e tabelas, indicando o respetivo nome e número árabe e entre parêntesis. Ex.: (Figura 1). Não deverá ser excedido um limite de 6 representações no total de figuras, gráficos e tabelas. 10.º Discussão dos resultados Pretende-se apresentar uma discussão dos resultados obtidos, comparando-os com estudos anteriores e respetivas referências bibliográficas, indicadas ao longo do texto através de núme-ro árabe entre parêntesis. A discussão deve ainda incluir as principais limitações e vantagens do estudo e as suas implicações.11.º Conclusões De uma forma breve e elucidativa devem ser apresentadas as principais conclusões do estudo. Devem evitar-se afirmações e conclusões não baseadas nos resultados obtidos.12.º Agradecimentos A redacção de agradecimentos é facultativa. Se houver situações de conflito de interesses devem ser referenciados nesta secção.13.º Referências Bibliográficas Devem ser numeradas por ordem de citação ou seja à ordem de entrada no texto, colocando--se o número árabe entre parêntesis curvos.A indicação das referências bibliográficas no final do artigo deve ser apresentada segundo o estilo Vancouver.Devem citar-se apenas artigos publicados (incluindo os aceites para publicação “in press”) e

deve evitar-se a citação de resumos ou comunicações pessoais.Devem rever-se cuidadosamente as referências antes de enviar o manuscrito.14.º Figuras, gráficos, tabelas e respetivas legendasAo longo do artigo a referência a figuras, gráficos e tabelas deve estar bem percetível, devendo ser colocada em número árabe entre parêntesis. Estas representações devem ser colocadas no final do documento, a seguir às referências bibliográficas do artigo, em páginas separadas, e a ordem pela qual deverão ser inseridos terá que ser a mesma pela qual são referenciados ao longo do artigo. As legendas deverão aparecer por cima das figuras, gráficos ou tabelas, referenciando-se com numeração árabe (ex: Figura 1). Devem ser o mais explícitos possível, de forma a permitir uma fácil interpretação do que estiver representado. No rodapé da representação deve ser colocada a chave para cada símbolo ou sigla usados na mesma. O tipo de letra a usar nestas representações e legendas deverá ser Arial, de tamanho não inferior a 8.

2. ARTIGOS DE REVISÃO O número de páginas do artigo (incluindo o texto, referências bibliográficas e as figuras, gráficos e tabelas e excluindo a página de título) não deve ultrapassar as 12 páginas e deve ser escrito em letra Arial, tamanho 12, espaçamento entre linhas 1,5, margens normais e com indicação de número de linha na margem lateral.Caso o artigo seja uma revisão sistemática deve seguir as normas enunciadas anteriormente para os artigos originais. Caso tenha um carácter não sistemático deve ser estruturado de acordo com a seguinte ordem:Página de título e instituições- 1.º Título; 2.º Autor(es); 3.º Morada e contacto do autor de correspondência; Texto- 4.º Resumo; 5.º Palavras-Chave; 6.º Texto principal; 7.º Análise crítica; 8.º Conclusões; - 9.º Agradecimentos (facultativo); 10.º Referências Bibliográficas; 11.º Figuras, gráficos, tabelas e respetivas legendas. Os pontos comuns com as orientações referidas anteriormente para os artigos originais deverão seguir as mesmas indicações.

6.º Texto principalDeverá preferencialmente incluir subtítulos para melhor perceção dos vários aspetos do tema abordado.7.º Análise críticaDeverá incluir a visão crítica do(s) autor(es) sobre os vários aspetos abordados.

3. CASOS CLÍNICOSO número de páginas do artigo (incluindo o texto, referências bibliográficas e as figuras, gráficos e tabelas e excluindo a página de título) não deve ultrapassar as 8 páginas e deve ser escrito em letra Arial, tamanho 12, espaçamento entre linhas 1,5, margens normais e com indicação de número de linha na margem lateral.Considera-se um caso clínico um artigo que descreva de forma pormenorizada e fundamen-tada um caso cuja publicação se justifique tendo em conta a sua complexidade, diagnóstico, raridade, evolução ou tipo de tratamento diferenciado. Estes artigos devem ser estruturados pela seguinte ordem: Página de título e instituições- 1.º Título; 2.º Autor(es); 3.º Morada e contacto do autor de correspondência; Texto- 4.º Resumo; 5.º Palavras-Chave; 6.º Introdução; 7.º Descrição do Caso Clínico; 8.º Análise crítica; 9.º Conclusões; 10.º Agradecimentos (facultativo); 11.º Referências Bibliográficas; 12.º Figuras, gráficos, tabelas e respetivas legendas. Os pontos comuns com as orientações referidas anteriormente para os artigos originais deve-rão seguir as mesmas indicações.

7.º Descrição do Caso Clínico; Deve ser explícita e explicativa de todos os aspetos que caracterizem o caso clínico, baseado em casos reais, mas sem referência direta ao indivíduo apresentado. Apenas deverão ser indi-cados dados meramente exemplificativos ou vagos (ex: indivíduo A).

4. ARTIGOS DE CARÁCTER PROFISSIONALO número de páginas do artigo (incluindo o texto, referências bibliográficas e as figuras, gráficos e tabelas e excluindo a página de título) não deve ultrapassar as 8 páginas e deve ser escrito em letra Arial, tamanho 12, espaçamento entre linhas 1,5, margens normais e com indicação de número de linha na margem lateral.Nesta categoria inserem-se os artigos que visem uma abordagem ou opinião sobre um deter-minado tema, técnica, metodologia ou atividade realizada no âmbito da prática profissional do Nutricionista.Estes artigos devem ser estruturados pela seguinte ordem: Página de título e instituições- 1.º Título; 2.º Autor(es); 3.º Morada e contacto do autor de correspondência;Texto- 4.º Resumo; 5.º Palavras-Chave; 6.º Texto principal; 7.º Análise crítica; 8.º Conclusões;- 9.º Agradecimentos (facultativo); 10.º Referências Bibliográficas; 11.º Figuras, gráficos,tabelas e respetivas legendas. As orientações destes pontos foram referidas anteriormente nos pontos 1 e 2.

TRATAMENTO EDITORIALAquando da receção todos os artigos serão numerados, sendo o dito número comunicado aos autores e passando o mesmo a identificar o artigo na comunicação entre os autores e a revista.Os textos, devidamente anonimizados, serão então apreciados pelo Conselho Editorial e pelo Conselho Científico da revista, bem como por dois elementos de um grupo de Revisores indi-gitados pelos ditos Conselhos. Na sequência da citada arbitragem, os textos poderão ser aceites sem alterações, rejeitados ou aceites mediante correções, propostas aos autores. Neste último caso, é feito o envio das alterações propostas aos autores para que as efetuem dentro de um prazo estipulado. A re-jeição de um artigo será baseada em dois pareceres negativos emitidos por dois revisores independentes. Caso surja um parecer negativo e um parecer positivo, a decisão da sua publi-cação ou a rejeição do artigo será assumida pelo Editor da revista. Uma vez aceite o artigo para publicação, a revisão das provas da revista deverá ser feita num máximo de três dias úteis, onde apenas é possível fazer correções de erros ortográficos.No texto do artigo constarão as indicações relativas à data de submissão e à data de aprovação para publicação do artigo.

NORMASD E P U B L I C A Ç Ã O

ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 03 _ 2015: 36 | LICENÇA: cc-by-nc | ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DOS NUTRICIONISTAS ® | WWW.APN.ORG.PT | [email protected]

A Acta Portuguesa de Nutrição é disponibilizada gratuitamente a:Administrações Regionais de SaúdeAssociações Científicas e Profissionais na área da SaúdeAssociados da Associação Portuguesa dos NutricionistasCâmaras MunicipaisCentros de SaúdeDireções Regionais de EducaçãoEmpresas de Restauração ColetivaHospitaisIndústria AgroalimentarIndústria FarmacêuticaInstituições de Ensino Superior na área da SaúdeJuntas de FreguesiaMinistériosMisericórdias Portuguesas

Patrocinadores desta edição:DanoneDerovo GroupGrupo CerealisItau, S.A.LallemandNestlé Portugal, S.A.The Coca-Cola Company

No site www.apn.org.pt poderá consultar e efetuar download da Acta Portuguesa de Nutrição.

Acta Portuguesa de Nutrição N.º 03, outubro-dezembro 2015 | ISSN 2183-5985 | Revista da Associação Portuguesa dos Nutricionistas | Rua João das Regras, n.º 284, R/C 3, 4000-291 Porto | Tel.: +351 22 208 59 81 | Fax: +351 22 208 51 45 | E-mail: [email protected] |Propriedade Associação Portuguesa dos Nutricionistas | Periodicidade 4 números/ano (1 edição em papel e 3 edições em formato digital):

janeiro-março; abril-junho; julho-setembro e outubro-dezembro | Conceção Gráfica Snap - Creative Team | Notas Artigos escritos segundo o Acordo Ortográfico de 1990. Os artigos publicados são da exclusiva responsabilidade dos autores, podendo não coincidir com a opinião da Associação Portuguesa dos Nutricionistas. É permitida a reprodução dos artigos publicados para fins não comerciais, desde que indicada a fonte e informada a revista. A publicidade não tem necessariamente o aval científico da Associação Portuguesa dos Nutricionistas.

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