Vice presidência de ambiente, atenção e promoção da saúde

As Dimensões da Redes de Atenção à Saúde nos Territórios

Valcler Rangel Fernandes

A Promoção da Saúde, a Cidade e seus Territórios

Urbanização: inclusão e desigualdade• A urbanização está no centro do processo de crescimento e

desenvolvimento.

• Os níveis de produtividade urbana normalmente excedem os do

rural entre 3 -6 vezes.

• O fluxo de pessoas através dessa fronteira tende, portanto, a

produzir um aumento de renda média e um aumento na

desigualdade de renda.

• A urbanização geralmente é um processo caótico em que a

migração que chega quase sempre supera a capacidade da

infraestrutura urbana e a geração de empregosOs desafios do fututo da economia – Michael Spence

Atuar nos Determinantes Sociais de Saúde, onde se encontra o fator gerador de

doença/bem-estar

• Reduzir a própria estratificação social, ou seja, por exemplo, “reduzir as desigualdades em termos de poder, prestígio, renda e riqueza que estejam ligados à posição sócioeconômica ocupada;

• Reduzir a exposição a fatores danosos à saúde por parte de grupos em posição menos privilegiada;

• Procurar reduzir a vulnerabilidade de grupos carentes às condições danosas à saúde que enfrentam;

• Através da atenção à saúde, reduzir as conseqüências desiguais dos problemas de saúde e prevenir a deterioração sócio-econômica de indivíduos que adoecem.

Saúde no Espaço Urbano• 54% da população vivendo em 267 cidades com mais de 100 mil

habitantes;

• Quadro de morbi-mortalidade complexo, com crescente

importância das causas externas (homicídios, acidentes de trânsito

e violências em geral) e das doenças crônicas não transmissíveis,

ao lado do recrudescimento de algumas doenças infecciosas e

parasitárias;

• Concentração significativa de parcela da capacidade instalada de

serviços e de profissionais de saúde nos aglomerados urbanos;

• Sistemas de saúde estão predominantemente fragmentados, não

conseguindo assim garantir o acesso universal e o atendimento

integral ao usuário.

Atenção à Saúde nos Territórios

• As regiões de saúde podem ter diferentes desenhos, em função da diversidade do território

• Nessas regiões, os gestores de saúde organizam uma rede regionalizada de ações e serviços capaz de prestar atendimento a toda a população local.

A conceituação de Rede, enquanto sistema de laços realimentados, provém da Biologia. Quando os ecologistas das décadas de 1920

e 1930 estudavam as teias alimentares e os ciclos da vida, propuseram que a rede é o único padrão de organização comum a todos os si temas vivos: "Sempre que olhamos para a vida, olhamos para redes." (Capra, 1996) – Paradigma Holístico.

Conceitos possíveis

• Partindo do conceito definido por Olivieri: "redes são sistemas organizacionais capazes de reunir indivíduos e instituições, de forma democrática e participativa, em torno de causas afins”.

• Estruturas flexíveis e estabelecidas horizontalmente, as dinâmicas de trabalho das redes supõem atuações colaborativas e se sustentam pela vontade e afinidade de seus integrantes, caracterizando-se como um significativo recurso organizacional para a estruturação social". – Paradigma holístico aplicado ao campo da Administração.

Conceitos possíveis

• O conceito de rede transformou-se, nas últimas duas décadas, em uma alternativa prática de organização, possibilitando processos capazes de responder às demandas de flexibilidade, conectividade e descentralização das esferas contemporâneas de atuação e articulação social.

Redes e Organizações

Redes: fundamentos e paradigmas• Uma atuação em rede supõe valores e a declaração

dos propósitos do coletivo (missão);

• Por que, para que é fundamentada e em que a rede existe?

• Há alguns parâmetros que norteiam a interação e devem ser considerados por quem queira trabalhar colaborativamente; uma espécie de código de conduta para a atuação em rede onde existem valores e objetivos compartilhados:• Participação, Colaboração, Multiliderança e

horizontalidade, Conectividade, Realimentação e Informação, Descentralização e Capilarização, Dinamismo.

As Redes podem apresentar uma

multiplicidade de formas, muitas vezes

híbridas,

TemáticasSe organizam em torno

de um tema, segmento ou área de atuação das

entidades e indivíduos participantes. Regionais

Têm em uma determinada região ou sub-região o

ponto comum de aglutinação dos parceiros:

OrganizacionaisVinculadas a uma entidade supra-institucional - isto é, que congrega instituições autônomas filiadas (ou a organizações complexas, compostas, por exemplo,

Planejando a Rede • 5 perguntas básicas de planejamento: (As

respostas dessas perguntas indicam alvo/meta; tarefa; atividades; tempo; equipe de trabalho).– por que? - indica necessidade motivadora,

visão;– O que? - transforma o propósito em processos

de trabalho (o que tem de ser feito para alcançar as metas);

– Como? - que atividades são necessárias para a realização das metas;

– Quando? - quadro cronológico;– Quem? - equipes envolvidas.

REDES DE ATENÇÃO

Acesso preferencial pela Rede Básica de Saúde (atenção básica) e

os casos de maior complexidade encaminhados aos serviços

especializados, que podem ser organizados de forma municipal

ou regional, dependendo do porte e da demanda do município.

As ações e serviços de saúde devem ser organizados em redes de atenção regionalizadas e

hierarquizadas

objetivos

garantir o atendimento integral à população

evitar a fragmentação das ações em saúde

Principais Fragilidades na Gestão do SUS

• Planejamento fragmentado e verticalizado das ações de saúde, focado

no modelo de financiamento vigente;

• Ferramentas e dispositivos de gestão pouco utilizados;

• Mecanismos de gestão de qualidade incipientes;

• Sistemas de avaliação e monitoramento ainda pouco disseminados;

• Estruturação incipiente de redes de atenção à saúde, especialmente

no tocante aos mecanismos regulação do acesso e contratualização;

• Escassez de recursos humanos tecnicamente preparados para a

gestão;

• Incorporação tecnológica acrítica e avaliação tecnológica incipiente;

Estrangulamentos Assistenciais• Expansão de cobertura da atenção básica não foi

acompanhada por um aumento proporcional de

oferta na atenção especializada;

• O volume de consultas especializadas abaixo dos

parâmetros do MS na grande maioria dos estados

brasileiros, exceto em SP, DF, ES e RJ,

confirmando a existência de vazios assistenciais.

Rede como construção estratégica do SUS

Constituição da República Federativa do Brasil de 1988

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

• I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

• II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

• III - participação da comunidade.

Lei 8.080/90 – CAPÍTULO III: Da Organização, da Direção e da Gestão • Art. 8º As ações e serviços de saúde, executados pelo SUS, seja

diretamente ou mediante participação complementar da iniciativa privada, serão organizados de forma regionalizada e hierarquizada em níveis de complexidade crescente.

CAPÍTULO IV: Da Competência e das AtribuiçõesSEÇÃO I: das Atribuições Comuns • Art. 15º A União, os estados, o Distrito Federal e os municípios exercerão,

em seu âmbito administrativo, as seguintes atribuições: • I - definição das instâncias e mecanismos de controle, avaliação e

fiscalização das ações e serviços de saúde; • II - administração dos recursos orçamentários e financeiros

destinados, em cada ano, à saúde; • III - acompanhamento, avaliação e divulgação do nível de saúde da

população e das condições ambientais; • VIII - elaboração e atualização periódica do plano de saúde;• X - elaboração da proposta orçamentária do Sistema Único de Saúde -

SUS, de conformidade com o plano de saúde; • XVIII - promover a articulação da política e dos planos de saúde;

NOB 01/91 e 01/92

• Início da operacionalização das diretrizes para organização da rede de serviços SUS nos estados e municípios (convênios).

• Restritas à assistência ambulatorial e hospitalar (no âmbito do INAMPS).

• Instituição da remuneração por serviços produzidos às unidades públicas de saúde.

A Regionalização da Rede de Serviços de Saúde - diferentes concepções

NOB 93“A regionalização deve ser entendida como uma articulação e mobilização municipal que leve em consideração características geográficas, fluxos de demanda, perfil epidemiológico, oferta de serviços e acima de tudo, a vontade expressa pelos diversos municípios de se consorciar ou estabelecer qualquer outra relação de caráter cooperativo.”

NOB 96“A elaboração da PPI deve se dar num processo ascendente, de base municipal, configurando também , as responsabilidades do estado na busca crescente da eqüidade, da qualidade da atenção e na conformação da rede regionalizada e hierarquizada de serviços.”

NOAS 2001/2002

• Estabelece o processo de regionalização da assistência como estratégia de hierarquização dos serviços de saúde e de busca de maior eqüidade.

O Desenho Regional Fonte: Ministério da Saúde

Referência M1

Sede

Pólo Microrregional

Pólo Regional

Pólo Estadual

Satélite

Referência M2 e/ ou M3

Referência Alta Complexidade

Macro A

Macro B Micro A1

Micro A2

Limite de móduloLimite de Micro

    

AP 3.1 no Município do Rio de Janeiro

AP 5.3 AP 5.2

AP 5.1

AP 4

AP 3.3

AP 3.2

AP 2.2

AP 2.1

AP 1

Caxias

Itaguaí

Nova IguaçuS.J.Meriti

NilópolisSeropédica

Favelas

Manguinhos(32.759)

Bonsucesso(18.905)

Ramos(37.257)

Maré(118.545)

(13,6%)

C. Alemão(65.810)

JardimAmérica(25.855)

VigárioGeral

(40.273)

Parada deLucas

(23.415)

Cordovil(46.266)

BrásDe Pina(59.420)

Penha Circular(52.214)

Penha(72.917)

Olaria(62.809)

Galeão(22.734)

C.Universitária(1.782)

JardimGuanabara

(30.376)

Portuguesa(25.379)

Moneró(6.169)

Freguesia(18.844)

Ribeira (3.384)

Zumbi (2.120)

Cacuia(10.337

)

Pitangueira (11.302)

Praia da Bandeira(6.596)

Cocotá(4.986)

Bancários(12.444)

Jardim Carioca(25.812)

Tauá(33.738)

Obs: população entre parênteses

Produção: Adriana Gomes eJosé Ricardo Corrêa

Pacto pela Gestão - 2006Contempla a definição das responsabilidades de cada ente federado

• Diminuição das competências concorrentes;

• Fortalecimento da gestão compartilhada e solidária;

• Regionalização e descentralização;

• Territorialização;

• Forma inequívoca de responsabilidade sanitária de cada instância

gestora em: descentralização, regionalização, financiamento,

programação pactuada e integrada, regulação, participação e controle

social, planejamento;

• Gestão do trabalho e educação na saúde;

• Estabelecimento dos Termos de Compromisso de Gestão Federal,

Estadual, do Distrito Federal e Municipal.

Decreto 7.508/11

Regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre

a organização do Sistema Único de Saúde – SUS

o planejamento da saúde,

a assistência à saúde e

a articulação interfederativa e dá outras providências.

Capítulo I – das disposições preliminaresCONCEITOS – Art. 2ºI - Região de Saúde - espaço geográfico contínuo, constituído por agrupamentos

de municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde;

IV - Comissões Intergestores - instâncias de pactuação consensual entre os entes federativos para definição das regras da gestão compartilhada do SUS;

II - Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde - acordo de colaboração firmado entre entes federativos com a finalidade de organizar e integrar as ações e serviços de saúde na rede regionalizada e hierarquizada, com definição de responsabilidades, indicadores e metas de saúde, critérios de avaliação de desempenho, recursos financeiros que serão disponibilizados, forma de controle e fiscalização de sua execução e demais elementos necessários à implementação integrada das ações e serviços de saúde;

V - Mapa da Saúde - descrição geográfica da distribuição de recursos humanos e de ações e serviços de saúde ofertados pelo SUS e pela iniciativa privada, considerando-se a capacidade instalada existente, os investimentos e o desempenho aferido a partir dos indicadores de saúde do sistema;

VI - Rede de Atenção à Saúde - conjunto de ações e serviços de saúde articulados em níveis de complexidade crescente, com a finalidade de garantir a integralidade da assistência à saúde;

VIII - Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica - documento que estabelece: critérios para o diagnóstico da doença ou do agravo à saúde; o tratamento preconizado, com os medicamentos e demais produtos apropriados, quando couber; as posologias recomendadas; os mecanismos de controle clínico; e o acompanhamento e a verificação dos resultados terapêuticos, a serem seguidos pelos gestores do SUS.

Dec 7508 - CAPÍTULO II - DA ORGANIZAÇÃO DO SUSArt. 3º - O SUS é constituído pela conjugação das ações e serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde executados pelos entes federativos, de forma direta ou indireta, mediante a participação complementar da iniciativa privada, sendo organizado de forma regionalizada e hierarquizada.

Seção I - Das Regiões de SaúdeArt. 4º - As Regiões de Saúde serão instituídas pelo Estado, em articulação com os Municípios, respeitadas as diretrizes gerais pactuadas na Comissão Intergestores Tripartite – CIT

Art. 5º - Para ser instituída, a Região de Saúde deve conter, no mínimo, ações e serviços de: atenção primária; urgência e emergência; atenção psicossocial; atenção ambulatorial especializada e hospitalar; e vigilância em saúde.

Objetivos das Regiões de Saúde Garantir o acesso resolutivo, em tempo oportuno e com

qualidade, às ações e serviços de saúde de promoção, proteção e recuperação, organizados em rede de atenção à saúde, assegurando um padrão de integralidade;

Efetivar o processo de descentralização de ações e serviços de um ente da Federação para outro, com responsabilização compartilhada, favorecendo a ação solidária e cooperativa entre os gestores, impedindo a duplicação de meios para atingir as mesmas finalidades;

Buscar a conjugação interfederativa de recursos financeiros e outros, de modo a reduzir as desigualdades locais e regionais, buscando a racionalidade dos gastos, a otimização de recursos e eficiência na rede de atenção à saúde.

Governança

Planejamento regional integrado

Mapa da Saúde

Territorialização

• Desenvolvimento econômico e social;

• Determinantes sociais da saúde - Condições de saúde da população;

• Fluxos migratórios.

• Compromissos a partir de diretrizes nacionais, consonante com o PNS, PES e PMS;

• Programações integradas e pactuadas entre os gestores.

• Rede física de Saúde;• Força de Trabalho

• CIR – GESTÃO COMPARTILHADA, firmada por meio de COAP da Saúde;

• FINANCIAMENTO – custeio e investimento;

• Satisfação dos usuários.

Comissões Intergestores Regional – Espaços ativos de co-gestão para o planejamento regional integrado, envolvendo processos de negociação e pactuação entre os gestores, de forma a garantir o direito da população à saúde.

Vice presidência de ambiente, atenção e promoção da saúde

OBRIGADO

Valcler Rangel Fernandes

valcler@fiocruz.br