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Márcia Cristina Paiva

A nutrição funcional no manejo da dor reumatológica

Functional nutrition on the management of rheumatic pain

ResumoApesar de muito se saber sobre a influência da alimentação na etiologia e prevenção de determinadas doenças crônicas, o uso desta ferramenta na reumatologia ainda é relativamente restrito. As doenças reumáticas compreendem uma ampla variedade de condições clínicas, muitas delas debilitantes e associadas à dor crônica. A mais comum e com mais potencial incapacitante é a osteoartrite ou artrose, que acomete aproximadamente 18% das mulheres com mais de 60 anos de idade. O efeito paliativo das terapias médicas atualmente disponíveis é desalentador. A melhora clínica significativa da dor só é alcançada em 10 a 25% dos indivíduos tratados com anti-inflamatórios e opioides, que, ademais, causam efeitos adversos graves com o uso contínuo. Nesse cenário, a nutrição surge como uma alternativa animadora para essa população. Nutrientes e compostos bioativos dietéticos têm demonstrado sua capacidade de aliviar a dor e reduzir a progressão da degeneração do tecido conjuntivo envolvido em algumas doenças reumáticas. Por meio do controle da inflamação e do estresse oxidativo, ácidos graxos e complexos bioativos de alimentos, temperos e ervas têm demonstrado segurança e eficácia no alívio de sintomas debilitantes relacionados a essas patologias. Da mesma forma, a reposição de componentes envolvidos na síntese de tecido conjuntivo e glicoproteínas específicas tem atuado positivamente na regeneração do tecido, aliviando os sintomas. Com o mesmo poder, porém atuando negativamente, alguns componentes da dieta ocidental moderna têm demonstrado ser potenciais agravadores do problema, intensificando e piorando a dor em indivíduos acometidos pelas doenças reumáticas. Assim, o objetivo desta revisão é trazer uma atualização sobre alimentos e componentes dietéticos capazes de atenuar ou agravar a dor nas principais doenças reumáticas.

Palavras-chave: Dor, doenças reumáticas, osteoartrite, artrite reumatoide.

Abstract

Even though much is known about the influence of diet on the etiology and prevention of chronic diseases, the use of this tool in rheu-matology is still relatively restricted. Rheumatic diseases comprise a wide variety of clinical conditions, many of them are debilitating and associated with chronic pain. The most common and most disabling one is osteoarthritis or arthrosis, which affects about 18% of women over 60 years of age. The palliative effect of the current available medical therapies is discouraging. Only 10 to 25% of subjects treated with ant-inflammatory drugs and opioids experience significant clinical improvement, and such drugs cause serious side effects with continued use. In this scenario, nutrition appears as an encouraging alternative for this population. Nutrient and bioactive dietary compounds have demonstrated their ability to relieve pain and reduce the progression of connective tissue degeneration involved in some rheumatic diseases. Through the control of inflammation and oxidative stress, fatty acids and bioactive complexes of foods, spices and herbs have demonstrated their safety and efficacy in relieving debilitating symptoms related to these pathologies. Similarly, the replacement of components involved in the synthesis of connective tissue and specific glycoproteins has shown to have a positive effect on tissue regeneration, also alleviating symptoms. With the same power, but acting negatively, some components of the modern West-ern diet have shown to be potential aggravators of the problem, intensifying and worsening pain in individuals affected by rheumatic diseases. Thus, the purpose of this review is to bring an update on food and dietary components that are capable of attenuating or aggravating pain in major rheumatic diseases.

Keywords: Pain, rheumatic diseases, osteoarthritis, rheumatoid arthritis.

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Introdução

Apesar de há muito tempo já se saber da forte associação entre o consumo de determinados alimentos e algumas doenças crônicas, como doenças cardiovasculares, a devida importância dos alimentos no agravo ou alívio da dor crônica ainda é pouco explorada pela ciência1. Mesmo que seja senso comum evitar vinho ou chocolate em indivíduos com enxaqueca2, o manejo da alimentação na redução das dores crônicas ainda é muito pouco utilizado nas doenças reumáticas.

As doenças reumáticas ou musculoesqueléticas abrangem mais de 150 condições e síndromes, normalmente progressivas e associadas à dor. Neste grupo, encontram-se doenças quase desconhecidas, como a síndrome da dor miofascial, a fibromialgia (FM), tendinites, gota, espondiloartropatias, como a espondilite anquilosante, distúrbios do sistema imunológico, como a artrite reumatoide (AR), o lúpus e a síndrome de Sjögren (SS) e as doenças articulares degenerativas, como a osteoartrite (OA), também conhecida como artrose3. A OA é, hoje, a condição mais comum e dolorosa dentre esse grupo, afetando milhões de pessoas no mundo todo (quase 10% dos homens e 18% das mulheres com idade superior a 60 anos). Causa hospitalizações e altos custos à saúde pública, além de ser considerada uma das doenças mais incapacitantes do mundo4,5,6.

A dor, nesse contexto, é um componente proeminente e de difícil manejo clínico. A dor crônica (com duração superior a 3 meses) é a mais prevalente nesse caso. Ela não é simplesmente a dor aguda presente por mais tempo, mas uma dor influenciada por estímulos do sistema nervoso central, e não atribuída somente ao dano estrutural periférico, como no caso da dor aguda7.

Atualmente, o tratamento médico para a dor em doenças reumáticas se dá pelo uso de drogas anti-inflamatórias, analgésicas, procedimentos cirúrgicos e reabilitação física, pouco atuando em prevenção5. Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), antidepressivos e opioides, além de provocarem graves efeitos adversos no uso prolongado5,8, proporcionam alívio significativo da dor clínica (50% de redução da intensidade da dor) em apenas 10 a 25% dos pacientes tratados9.

A nutrição funcional, portanto, tem um papel preponderante neste cenário, pois suas intervenções podem regular o balanço entre os processos anabólico e catabólico do tecido conjuntivo, influenciar a resposta imune, o equilíbrio redox e a eliminação de radicais livres, além de fornecer precursores estruturais para a regeneração do tecido envolvido6. Representa, assim, uma estratégia de manejo e prevenção do problema, complementando o tratamento clínico tradicional e amenizando a sintomatologia dos indivíduos acometidos por essas patologias.

Assim, o objetivo desta revisão é buscar uma atualização sobre os alimentos, nutrientes e componentes dietéticos capazes de agravar ou amenizar a dor nas principais doenças reumáticas.

Inflamação

Evidências sugerem que o aumento de mediadores inflamatórios levam à síntese e liberação de substâncias pró-inflamatórias, como TNF-alfa, histamina, substância P, IL-1, prostaglandinas, leucotrienos, somatostatina, entre outras, que perpetuam a dor e o próprio estado inflamatório nos indivíduos portadores de doenças reumáticas10.

Na tentativa de aliviar a dor e manter-se em suas atividades diárias, indivíduos nessa situação têm como alternativa os AINEs, que, apesar de eficientes, são paliativos e não controlam a progressão da doença, além de possuírem efeitos colaterais indesejáveis quando utilizados em longo prazo5,8,11.

A excelente ação do ômega-3 como anti-inflamatório já é bem conhecida. Sabe-se, hoje, que os principais ácidos graxos do óleo de peixe (DHA e EPA) são capazes de reduzir a síntese de cicloxigenases e prostaglandina E2, mediadores responsáveis pela ativação e amplificação dos clássicos sinais de inflamação, incluindo a dor. O EPA e o DHA também são precursores de E-resolvinas e D-resolvinas, um grupo de mediadores lipídicos de dupla ação (suprimem citocinas inflamatórias e agem para resolver a inflamação)12. Estes efeitos também são perseguidos pelos AINEs. Uma revisão sistemática sobre AR revelou redução no uso de

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medicamentos anti-inflamatórios com o uso do óleo de peixe13.

A dose a ser utilizada ainda não é um consenso. Estudos têm indicado que a função anti-inflamatória requer dose maior de 2,7 g/dia de EPA e DHA, exigindo aproximadamente 10 ml de óleo de peixe por dia14. Um estudo recente comparou o efeito de uma dose de óleo de peixe considerada anti-inflamatória (4,5 g de ácidos graxos) com uma dose menor, não considerada dentro do intervalo de ação anti-inflamatória do produto (0,45 g de ácidos graxos) em pacientes com OA. Os resultados demonstraram melhora em ambos os grupos, porém o grupo que administrou dose menor demonstrou melhora superior na dor e nos escores de função no final de dois anos, quando comparado ao grupo que utilizou doses altas15.

Estresse oxidativo

Espécies reativas de oxigênio (EROs) são moléculas necessárias para a sobrevivência de qualquer organismo vivo. Porém, quando em excesso, têm efeitos celulares deletérios, como lesão, oxidação de lipídeos e alteração de DNA e estruturas proteicas. Este mal necessário é

controlado por antioxidantes naturais como a vitamina C, vitamina E, glutationa e diversas enzimas5.

Uma série de evidências em estudos sobre OA sugerem que a progressão da doença pode ser principalmente impulsionada por um aumento no estresse oxidativo; além disso, a enzima superóxido dismutase (SOD), importante exterminadora de EROs, encontra-se reduzida na cartilagem de modelos animais e humanos com OA16. Tanto a produção de EROs tem sido associada ao aumento da progressão da degeneração da cartilagem de pacientes com OA e AR17 quanto um reduzido nível de concentração da SOD tem sido observado em pacientes em estágio avançados de OA18. Também, pacientes com FM demonstraram maior status oxidativo total e índice de estresse oxidativo do que os indivíduos controle saudáveis19.

Os estudos têm comprovado o benefício dos polifenóis no controle da inflamação nas doenças reumáticas por meio de mecanismos anti-inflamatórios, antioxidantes e anticatabólicos (Figura 1). Os resultados in vitro e pré-clínicos são preliminares, mas sugerem um potencial promissor dos polifenóis na melhora dos sintomas associados à OA20.

Fonte: Adaptado de: Shen e Smith20.

Figura 1. O potencial terapêutico dos polifenóis na inibição da progressão da OA.

↓ Progressão da osteoartrite

(IV) ↓Apoptose celular↓ Apoptose (caspases)

↑ Proliferação de condrócitos

(III) ↓atividade oxidativa/dano↑ Atividade enzima antioxidante (SOD, GPX)

↑Modulação de nutriente antioxidante↑suplementação de nutracêuticos/fitoquímicos

(I) ↓Degradação da matriz↑ Síntese de matriz (colágeno tipo II,

GAG, proteoglicano↑Modulação de nutriente

antioxidante↑suplementação de

nutracêuticos/fitoquímicos

(II) ↓Atividade inflamatória↓Estímulo inflamatório (iNOS, NO), enzima

(COX-2) e mediador (PGE2)↓ Citocinas inflamatórias (IL-1β, IL-6,TNF-α)

↓ síntese de proteína inflamatória (CRP)

↑ Ingestão de polifenóis dietéticos (curcumina,

EGCG, resveratrol, genisteína etc)

↑ Concentração sistêmica e tecidual

de polifenóis

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As propriedades da cúrcuma e seu papel potencial na terapia de diversas doenças crônicas têm sido bem explorados5. Um estudo randomizado, duplo cego sobre OA comparou a capacidade dos curcuminoides e dos AINEs em inibir a COX-2. Ambos foram capazes de reduzir de forma significativa (p <0.0001) essa enzima pró-inflamatória com a mesma eficiência21. Um estudo com ratos demonstrou que a cúrcuma tem um efeito direto na redução das EROs ao estimular enzimas como a SOD, exercendo papel antioxidante22 dez vezes maior que a vitamina E23.

A cúrcuma parece ser bem tolerada em doses de 2–10 g por dia, mesmo que deva ser usada com cautela por indivíduos em terapia anticoagulante ou antiplaquetária24. No entanto, o que ainda é uma crítica a esse alimento é que a maioria dos estudos não referem os níveis séricos de cúrcuma nos pacientes. Isto porque a absorção da cúrcuma tem demonstrado ser extremamente pobre quando usada sozinha25,26. Um estudo avaliou o efeito da piperina (inibidora da glucoronidação hepática e intestinal) na biodisponibilidade dos níveis séricos de curcumina. Após uma dose de 2 g de curcumina sozinha, os níveis no soro encontravam-se próximos ou abaixo do limite de detecção. Já com a coadministração de 20 mg de piperina a biodisponibilidade aumentou em 20 vezes (p <0.01)26.

A S-adenosilmetionina (SAMe), a forma ativa do aminoácido essencial metionina, tem demonstrado efeito na proteção de proteoglicanos27. Sua ação se dá pela reversão da depleção de glutationa, mantendo níveis internos de uma importante enzima antioxidante conhecida como glutationa peroxidase (GPX)27. Numa revisão realizada por de Silva et al.28, o uso da SAMe em doses de 1.200 mg/dia resultou em efetividade para dor e função igual aos AINEs e superior ao placebo em todos os 6 estudos analisados. Em outro estudo, Maccagno et al.29 relataram que a melhora clínica alcançada com 12 semanas de tratamento com SAMe em 45 pacientes foi mantida por um período de tempo mais longo do que com os pacientes que receberam tratamento com AINEs.

A suplementação com SAMe requer status suficiente de vitaminas do complexo B metiladoras

(B6, B12 e folato), a fim de prover ao organismo condições adequadas para lidar com um possível aumento da homocisteína, já que esta é um metabolito do SAMe que não pode se acumular na célula27.

A laranja bergamota (Citrus bergamia Risso) é uma fruta cítrica comum, com um perfil único de polifenóis e flavonoides em seu suco e bagaço. Não só a variedade, mas a quantidade de compostos bioativos, como a neoeriocitrina, a neohesperidina, a naringina, a rutina, a neodesmina, a roifolina e a poncirina, a fazem diferir de todas as outras frutas de sua classe30. Os antioxidantes naturais derivados da laranja bergamota são capazes de reduzir a dor causada pela inflamação, além de neutralizar o efeito do uso prolongado de medicamentos analgésicos opioides31. Um estudo constatou que a naringenina foi capaz de reduzir hiperalgesia ao estimulo mecânico e térmico em ratos32.

Apesar dos poucos estudos, a simples possibilidade de utilizar antioxidantes naturais derivados de frutas acessíveis e endêmicas para reduzir condições de dor e contrariar o efeito colateral do uso prolongado de drogas opioides representa uma terapêutica promissora, capaz de beneficiar de formas variadas milhares de pessoas acometidas pela dor crônica no mundo31.

Da mesma forma, outros alimentos e ervas com poder antioxidante e anti-inflamatório (óleo de oliva33 e dieta mediterrânea34, quercetina35,36, uva e resveratrol37,38, Camellia sinensis39,30 etc.) têm demonstrado capacidade de interferir nos mecanismos de sinalização das vias de inflamação de baixo grau, beneficiando indivíduos com condições reumáticas dolorosas20. Elementos traços com função antioxidante, como zinco e selênio10, magnésio41 e vitamina D42, também já demonstraram sua relevância no controle da dor crônica, agindo no reparo da cartilagem, na redução da proteína C-reativa e na melhora da resposta imunológica em pacientes com dor crônica41.

Componentes da matriz extracelular

A glucosamina é um aminossacarídeo natural que age como substrato preferencial para a

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biossíntese de cadeias de glicosaminoglicanos e, subsequentemente, dos proteoglicanos da cartilagem43. Tem sido amplamente utilizada no controle da dor de doenças articulares44 por sua capacidade de estimular a síntese e inibir a degradação de moléculas da matriz da cartilagem45. Além do seu papel como componente da matriz extracelular, a glucosamina exibe ação anti-inflamatória in vitro e in vivo, suprimindo a produção de citocinas inflamatórias em condrócitos e células sinoviais46.

Da mesma forma, a condroitina pertence à família dos glicosaminoglicanos e pode ser encontrada na cartilagem humana e em outras estruturas47. Uma metanálise com quase 5 mil participantes concluiu que os indivíduos tratados com condroitina alcançaram, clínica e estatisticamente, melhores resultados em escores relacionado a dor e funcionalidade do que os tratados com placebo48.

Em dois ensaios clínicos randomizados, a glucosamina e a condroitina atenuaram o processo degenerativo catabólico graças às suas propriedades antioxidantes e anti-inflamatórias49,50. Kansaki et al.51 analisaram a marcha de 30 indivíduos sofrendo de dor no joelho usando sistema de captura de movimento e concluíram que o uso de suplemento contendo 1.200 mg de glucosamina e 60 mg de condroitina (entre outros nutrientes) pode aumentar a velocidade da caminhada, através do aumento do comprimento da passada, o que pode ser associado ao alívio da dor local e no músculo. Terencio et al.52, em outro estudo recente, desta vez com ratos, confirmaram o efeito condroprotetor do uso combinado da glucosamina e da condroitina, sugerindo que a combinação pode ser útil no controle da inflamação causada pelo catabolismo articular na OA. Por outro lado, alguns autores não conseguiram demonstrar o mesmo efeito em humanos. Clegg et al.53 analisaram 1.583 indivíduos com sintomas osteoarticulares no joelho, tratados com placebo, AINEs e glucosamina e condroitina combinadas (1.500 mg e 1.200 mg, respectivamente) e perceberam que a melhora da dor foi relatada somente por um subgrupo de pacientes que referiam dor severa ou moderada, não tendo melhora significativa no grupo geral analisado.

Talvez este achado possa ser melhor investigado e explique a discordância em estudos sobre os benefícios desses dois componentes dietéticos na dor.

O colágeno UC-II (undenatured type II collagen) é outra abundante proteína estrutural amplamente estudada e utilizada no tratamento da dor articular. Este componente tem provado sua segurança e eficácia no alívio dos sintomas das doenças articulares, especialmente OA e AR54. O UC-II é um suplemento nutricional natural derivado da cartilagem do osso esterno das galinhas55. Esta proteína retém sua forma tripla-hélice original e alto peso molecular, tornando-se resistente a digestão e absorção. Sendo assim, interage com a placa de Peyer do intestino, desenvolvendo tolerância oral a esta estrutura junto ao tecido linfoide associado ao intestino46. Células T-regulatórias da placa de Peyer tornam-se ativadas e produzem citocinas anti-inflamatórias (IL-4, IL-10 e TGF-Beta), que auxiliam no desligamento do ataque das células T ao colágeno articular, reduzindo dor e inflamação44. Além disso, essas citocinas inibitórias são importantes na restauração do equilíbrio de citocinas inflamatórias e no metabolismo dos condrócitos em direção à reposição da matriz extraceular56. Lugo et al.55 compararam o uso do colágeno UC-II (40 mg) com condroitina e glucosamina (1.500 mg e 1.200 mg, respectivamente) e placebo em indivíduos com dor articular proveniente de OA. Constaram que, após 180 dias de tratamento, os pacientes tratados com o colágeno UC-II tiveram melhora significativa nos três parâmetros analisados (dor, rigidez e função física). A melhora geral dos sinais e sintomas no grupo tratado com glucosamina e condroitina não foi estatisticamente significante. No entanto, foi observada uma melhora significativa na dor em pacientes de um subgrupo com dor intensa, o que corrobora com a constatação de outros autores, que constataram que a combinação desses dois componentes pode ser mais eficaz em indivíduos com dor severa43. O uso do UC II, no entanto, parece ser uma alternativa bem tolerada e eficaz de tratamento de pacientes com sintomas osteoarticulares, independentemente do nível de dor.

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Agravadores da dor

Existem evidências de que uma dieta livre de glúten (DLG) pode beneficiar uma variedade de doenças sistêmicas57. A sensibilidade ao glúten não-celíaca (SGNC) é uma condição cada vez mais reconhecida e frequente, com sintomas similares aos da doença celíaca (DC), porém sem as características típicas do diagnóstico dessa doença (lesão histológica das vilosidades e anticorpos específicos, por exemplo)58. O amplo espectro das manifestações clínicas dessas duas patologias se sobrepõe às da FM (dor osteoarticular, fadiga, sintomas neurológicos e psicológicos, astenia e síndrome do intestino irritável etc.)59,60. Com isso, as pesquisas têm se voltado para esta área e constatado que essas duas condições (DC e SGNC) realmente são altamente prevalentes entre pacientes com FM61,62, algumas, inclusive, chegando a apontar a SGNC como sendo a “causadora” da FM58. Em um estudo com 20 pacientes não celíacos com história de sintomas debilitantes de FM, a DLG foi experimentada após o fracasso de outras terapias. A resposta clínica levou a um dos seguintes cenários: remissão da dor, segundo critério para FM; retorno ao trabalho; retorno à vida normal ou descontinuação de opioides58. Com base nesta e em outras comprovações, é possível que a SGNC tenha um papel importante na etiologia e na patogenia da FM e de outras doenças reumáticas, agindo como gatilho causador dos sintomas63.

A concentração sérica e salivar de glutamato monossódico (GM) também é um fator frequentemente associado à dor em diversos estudos. Pacientes com enxaqueca podem chegar a um aumento de 25 – 600% da concentração sérica desse componente quando comparados aos indivíduos controle64,65. A efetividade da redução do consumo dietético do GM na redução da intensidade da dor tem sido investigada também em pacientes com FM. Holton et al.66 investigaram 57 pacientes com fibromialgia e síndrome do intestino irritável (SII) e constataram que 80% dos indivíduos referiram no mínimo 30% de melhora da dor durante o período de exclusão desse componente.

Por crescentes evidências, a obesidade também tem sido apontada como um fator importante na perpetuação da dor crônica. Essas duas condições coexistem e impactam uma na outra: seu efeito negativo recíproco já foi estudado em FM, OA, AR e dor lombar67,68. O tecido adiposo não é somente um depósito de energia, mas também um órgão endócrino ativo envolvido, entre outras funções, na regulação da inflamação68. Está bem estabelecido que a obesidade está associada com a prevalência de sintomas na OA. É surpreendente a relação entre obesidade e OA na mão, pois, neste caso, a sobrecarga das articulações pode ser excluída como causa, confirmando a hipótese de que, além do fator mecânico, mediadores sistêmicos do tecido adiposo estão envolvidos na patogênese da OA69. Alguns estudos demonstram o papel negativo das adipocinas da degradação das cartilagens70 e a ação deletéria, especialmente da leptina, sobre o metabolismo ósseo subcondral71.

Considerações finais

Apesar da diversidade das doenças envolvidas na reumatologia, a maioria delas tem a inflamação de baixo grau como um importante fator na sua patofisiologia41. O dano tecidual encontrado nesses pacientes induz a síntese e liberação de mediadores inflamatórios que aumentam a atividade da placa motora, favorecendo a dor. Além disso, a influência dos radicais livres no local lesionado e o consequente agravo desse sintoma também são conhecidos, apesar de controversos. O dano no tecido induz ao estresse oxidativo por meio do estímulo da produção de radicais livres por monócitos, macrófagos e leucócitos10.

Desta forma, apesar de a maioria das pesquisas serem direcionadas às doenças mais comuns desta categoria (OA, a AR e FM), é possível que muitas das condutas descritas neste trabalho possam ser adequadas a uma grande diversidade de doenças dessa especialidade, reduzindo a dor e outros sintomas debilitantes envolvidos nessas condições, melhorando a qualidade de vida e trazendo uma nova perspectiva para indivíduos em terapias médicas paliativas e muitas vezes ineficazes.

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