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À memória da ausência mais sentida da minha vida - o meu Avô
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Doutor Jorge Seixas pelo seu apoio neste projeto, e por permitir
finalmente a sua conclusão. Sem a sua colaboração e orientação não teria sido possível.
Ao meu grande mestre, Professor Doutor Jorge Atouguia pela amizade, pelo estímulo e
confiança depositados, por ser a minha referência máxima na Medicina Tropical que
tanto me apaixona.
À minha mulher e melhor amiga que apoiou incondicionalmente desde a primeira hora
este projeto ao longo destes anos, nomeadamente pelas horas de ausência durante a
gravidez do André…
Aos meus pais que ajudaram a tornar tudo isto possível.
Ao meu pequeno André, meu novo companheiro de aventura por ter tornado esta tarefa
mais hercúlea, mas com ainda mais significado.
À prima Margarida pela logística e pelos serões que guardarei para sempre com
nostalgia.
A todos os meus Amigos e Colegas que ao longo destes anos foram pedras essenciais no
meu trajeto profissional, principalmente os do serviço a que estou vinculado que são
atores principais deste estudo.
Por fim um agradecimento a todos que de uma forma ou outra me acompanham e se
cruzam na minha vida e que de alguma forma terão certamente algum crédito neste
trabalho.
RESUMO
ESTUDO DE PREVALÊNCIA DE TUBERCULOSE LATENTE EM
PROFISSIONAIS DE SAÚDE NUM HOSPITAL NO NORTE DE PORTUGAL
André Silva
Introdução: Os Profissionais de Saúde (PS) são reconhecidamente um grupo de alto
risco de exposição a infeção por Tuberculose Latente (TBL), no entanto pouco se sabe
da prevalência de TBL em PS especialmente em serviços de doenças infeciosas e
respiratórias.
Objectivos: Realizar a avaliação epidemiológica de TBL nos PS dos serviços de
doenças respiratórias e doenças infeciosas de um Hospital no Norte de Portugal.
Métodos: Entre Janeiro de 2011 e Fevereiro de 2012, 77 PS do Hospital de Joaquim
Urbano foram testados com QuantiFERON-TB Gold In-Tube. Foi recolhida informação
através de um questionário standard com informações sobre idade, género, país de
origem, grupo profissional, anos de trabalho no serviço em questão, vacinação prévia
com o BCG, provas de tuberculina anteriores, Tuberculose Latente diagnosticada no
passado e estado de imunodepressão.
Resultados: A prevalência de TBL fornecida pelo QFN-IT foi de 46,8%. O grupo
profissional com maior prevalência de TBL são os auxiliares de acção médica. São
observadas relações estatisticamente significativas entre aumento da positividade de
QFN-IT relativamente ao aumento de idade e do tempo de serviço no HJU.
Conclusões: Os dados obtidos de prevalência de TBL neste estudo, pela testagem de
QFN-IT são muito altos, em PS em contexto de alta exposição. No entanto coortes
maiores deverão ser estudadas. Os PS estão com o risco aumentado de contraírem TBL.
PALAVRAS-CHAVE: Tuberculose latente, Profissionais de saúde, Teste de libertação
de interferão gama
ABSTRACT
LATENT TUBERCULOSIS PREVALENCE STUDY IN HEALTHCARE
WORKERS IN A NORTHEN PORTUGUESE HOSPITAL
Andre Silva
Introduction: Healthcare workers (HCW) are recognized as a high risk exposed group
for Latent Tuberculosis (LTB), therefore little is known about the prevalence of LTB in
HCW especially in pulmonary and infectious diseases settings.
Objectives: To perform the epidemiological evaluation of TBL in HCW of pulmonary
and infectious diseases departments from a Hospital in Northern Portugal with
interferon-gamma release assays.
Methods: Between january of 2011 and february of 2012, 77 HCWs of Joaquim
Urbano Hospital were tested with QuantiFERON-TB Gold In-Tube. Information about
age, gender, country of origin, professional group, years in the workplace, previous
BCG vaccination, previous Tuberculin Skin Test, previous LTB diagnosed and Immune
status were collected.
Results: The prevalence of TBL given by QFT-IT was 46.8%. The professional group
with increased risk for LTB was the auxiliary staff. Significantly statistical relations
were observed between the positivity increase of the QFT-IT relativity to the variables
of age and time in the workplace.
Conclusions: The data’s collected of prevalence of LTB in this study by the
performance of the QFT are very high, for HCWs that are high exposed. Meanwhile
another cohorts should be tested. The HCW are at high risk to be infected.
KEYWORDS: Latent tuberculosis, Healthcare Workers, Interferon-gamma release
assays
ÍNDICE
LISTA DE ABREVIATURAS ..................................................................................................... 1
1. INTRODUÇÃO ..................................................................................................................... 3
2. TUBERCULOSE ................................................................................................................... 6
2.1. EPIDEMIOLOGIA ......................................................................................................... 6
2.2. INFEÇÃO POR MICOBACTÉRIAS ATÍPICAS OU NÃO TUBERCULOSAS ......... 8
2.3. IMUNIZAÇÃO ATIVA COM O BACILO DE CALMETTE-GUÉRIN ...................... 8
2.3.1. História e Desenvolvimento do BCG ...................................................................... 8
2.3.2 Eficácia do BCG ....................................................................................................... 9
2.3.3 Duração da Imunidade ............................................................................................ 10
2.4. TESTE DE LIBERTAÇÃO DE INTERFERÃO GAMA (IGRA) ............................... 11
2.4.1 Indicação para IGRA .............................................................................................. 11
2.4.2 Mecanismo de Acção .............................................................................................. 12
2.4.3 Sensibilidade e Especificidade ................................................................................ 12
2.5 RASTREIO DE CONTATOS ....................................................................................... 13
2.6 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE LATENTE .................................................... 14
3. OBJETIVOS GERAIS ......................................................................................................... 16
3.1. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ....................................................................................... 16
4. MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................................. 17
4.1. LOCAL DO ESTUDO.................................................................................................. 17
4.2. DESENHO DO ESTUDO ............................................................................................ 17
4.3. AMOSTRAGEM .......................................................................................................... 18
4.4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ...................................................................................... 18
4.5. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ..................................................................................... 19
4.6. ANÁLISE ESTATÍSTICA ........................................................................................... 19
5. RESULTADOS ................................................................................................................... 20
6. DISCUSSÃO E CONCLUSÕES......................................................................................... 29
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................ 35
8. LISTA DE TABELAS ......................................................................................................... 39
9. LISTA DE GRÁFICOS ....................................................................................................... 40
ANEXOS .................................................................................................................................... 41
ANEXO I – Autorização da Comissão de Ética do Hospital Joaquim Urbano........................... 42
ANEXO II – Instrumento de Colheita de Dados – Questionário ............................................ 43
ANEXO III – Consentimento Informado ................................................................................ 44
1
LISTA DE ABREVIATURAS
BCG – Bacilo de Calmette Guérin
C - Célsius
CDP – Centro de Diagnóstico Pneumológico
CFP-10 – Culture Filtrate Protein 10
ELISA – Enzime linked immune assay
ESAT-6 – Early Secreted Antigenic Target 6
HJU – Hospital de Joaquim Urbano
IGRA – Interferon Gamma Release Assay
ml - Mililitro
mm – Milimetro
MTB – Micobacterium tuberculosis
PPD – Protein Purified Derivate
PS – Profissionais de Saúde
PT – Prova de Tuberculina
QFNG – IT – Quantiferão gama gold in tube test
SIDA – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
TB – Tuberculose
TBMR – Tuberculose Multiresistente
TB-XDR – Tuberculose Extensivamente Resistente
TBL – Tuberculose Latente
Ul - Microlitro
2
VIH – Vírus da Imunodeficiência Humana
3
1. INTRODUÇÃO
A tuberculose (TB) é uma infeção bacteriana, principal causa de morte por uma
doença curável e a maior causa de morbilidade no mundo. (1) Assistimos a um
significativo declínio de novos casos de TB na década de 50 e 60, muito pela grande
preocupação de criação de infira-estruturas e profissionais dedicados à luta contra a
tuberculose, a um eficaz sistema de notificação, mas também pela utilização de
antibióticos específicos e melhoria das condições higieno-sanitárias da população.
Nos anos 80, fomos testemunhas da reemergência desta doença, por uma
deterioração das medidas de saúde pública para controlo da TB e muito por força do
aparecimento do VIH/SIDA, que na degradação do sistema imunitário provocado por
esta terrível doença, permitiu a entrada em cena de uma velha conhecida - a TB, como
doença oportunista. O pico desta incidência foi atingido nos inícios dos anos 90. (2)
Cerca de um terço da população mundial convive infetada pelo Mycobacterium
tuberculosis (MTB), agente que origina a TB.
No entanto na sua grande maioria a bactéria está dormente, apresentado-se inativa
(latente) não originando risco de transmissão a outros indivíduos. Não obstante, se o
sistema imunitário do hospedeiro desta infeção latente enfraquecer, a infeção por MTB
poderá abandonar o seu estado de presença silenciosa e tornar-se ativa desenvolvendo a
doença.
Os profissionais de saúde (PS) são um grupo profissional que pelas características
das suas funções em contexto ocupacional estão expostos a um risco considerável de
infeção nosocomial por MTB (3) (4). Esse risco torna-se aumentado quando esse grupo
profissional está exposto a doentes com doenças infeciosas, pela não observação das
regras básicas de proteção individual, como a correta utilização dos respiradores, áreas
de trabalho inadequadamente ventiladas, falta de condições de trabalho, nomeadamente
ausência de quartos de pressão negativa, exposição a aerossóis contaminados, entre
outras. (5)
4
A crescente necessidade de implementação de programas de controlo e despistagem
dirigidos a profissionais de saúde tem vindo a aumentar pelas elevadas taxas verificadas
de infeção por Tuberculose Latente (TBL) e por infeção ativa neste grupo profissional e
pela emergência de estirpes de MTB resistentes à primeira linha de antibacilares e a
pelo menos um dos antibacilares endovenosos de segunda linha, chamada de
extensivamente resistentes (TB-XDR). (4) (6) A emergência de grupos de risco como
são o caso de indivíduos infectados com VIH/SIDA, onde a co-infeção com a TB é já
epidémica, veio ainda agravar a situação de exposição ao risco de MTB dos PS.(5)
Dado o risco acrescido destes profissionais contraírem em contexto de trabalho TB,
esta é considerada em Portugal doença ocupacional. No entanto, e muito embora, seja
obrigatória a notificação dos casos com TB ativa, não existem dados oficiais do número
de profissionais que contraíram infeção em serviço. Em estudos recentemente
publicados sabemos que a incidência de TB em PS está diretamente relacionada com a
incidência da população em geral dessa mesma área geográfica. (7)
A grande maioria dos países de alta renda mantêm programas de rastreio aos PS
periodicamente, com o objetivo de diagnosticar TBL, inseridos numa estratégia de
programas de controlo de infeção por TB. Esta prática não é uma realidade em países de
média e baixa renda. (8)
Em Portugal exceção feita à divisão de Saúde Ocupacional do Hospital de S. João, o
rastreio de TB em PS, apenas é realizado em contexto de risco de contacto com fonte
identificada com infeção ativa por TB, no entanto esta unidade hospitalar tem vindo ao
longo dos últimos anos a estudar a prevalência de TBL em PS com vários estudos
publicados. O presente estudo pretende estudar o universo dos PS constituídos por
médicos, enfermeiros e auxiliares de ação médica dos serviços de internamento e
ambulatório do Hospital de Joaquim Urbano no Porto. O Hospital de Joaquim Urbano
(HJU) é um Hospital especializado exclusivamente em doenças infecciosas e
respiratórias, constituindo-se como um óptimo local de estudo de prevalência de TBL
entre profissionais de saúde. Estes profissionais em virtude da sua exposição elevada à
TB, constituem um grupo de elevado risco devendo por isso ser alvo de rastreio
periódico para TBL. (9)
5
Assim a identificação e tratamento de indivíduos com TBL são uma componente
indissociável das estratégias que visam a eliminação da TB em países de média e baixa
prevalência, que poderão contribuir para o global esforço de controlo e eliminação. (10)
Recentemente novos testes imunológicos de libertação de interferão gama (IGRA)
foram sendo testados e lançados gradualmente no mercado para diagnóstico de TBL,
numa primeira fase como apoio ao único teste até há pouco disponível e que ao longo
dos últimos cem anos tem ocupado o lugar de gold standard no diagnóstico de TBL e
no apoio à deteção de TB – a prova tuberculínica (PT), ou também designada prova de
Mantoux.
No entanto e por limitações constatadas ao longo dos anos, na sua utilização,
nomeadamente em indivíduos previamente imunizados com o BCG, que partilham
antigénios na sua produção originando falsos positivos. A Mantoux, um derivado de
proteína purificado (PPD) é uma mistura de antigénios partilhados de micobactérias não
tuberculosas (MNT) patogénicas e não patogénicas, que por sua vez também inferem o
erro quanto à sua leitura. Desta forma a Mantoux é uma mistura de 200 antigénios não
específicos que são partilhados com imensas MNT, assim como as estirpes do M. bovis
do BCG, confundindo o seu desempenho perante o M. tuberculosis. (11) Limitações
adicionais são as diferentes interpretações de leitura por diferentes profissionais, o
necessitar de duas visitas, uma para realização, outra para leitura obrigatoriamente com
presença de pessoal qualificado nas duas visitas. (12)
São já vários os países que adotam através de novas e recentes orientações os testes
IGRA como substitutos da tradicional prova de tuberculina no diagnóstico de TBL.
Estes testes oferecem várias vantagens nomeadamente apenas necessitarem de uma
única visita para a sua realização, deste modo, também diminuem a inter-observação
por profissionais diferentes e a sua repetição não interfere com a resposta obtida pelo
teste. (13) Os IGRA usam antigénios específicos para MTB, não apresentando
reatividade cruzada com a vacinação BCG, tão prevalente na população portuguesa por
aplicação do Plano Nacional de Vacinação (PNV), e com outras MNT que se julgam
também presentes em número considerável em Portugal. (14)
6
2. TUBERCULOSE
A TB é uma doença crónica granulomatosa necrozante causada por bacilos de M.
tuberculosis ou pelas espécies próximas relacionadas, o M. bovis e o M. africanum. A
sua disseminação primária é realizada pela inalação de aerossóis constituídos por
gotículas infetadas de pacientes com TB pulmonar ativa. Quando ocorre uma infeção, as
gotículas preenchidas de bactérias são inaladas para a porção mais profunda dos
pulmões onde se vão replicar e disseminar pelo corpo. O sistema imunitário pode
impedir que as bactérias continuem a sua replicação, mas muito frequentemente não é
capaz de as destruir definitivamente. Nesta altura permanece num estado inativo de
dormência silenciosa chamada de TBL não se manifestando em doença ativa, que
poderá prolongar-se para toda a vida. Por outro lado indivíduos com TBL, possuem o
risco de evoluir da condição de infeção latente para doença ativa, sobretudo nos dois
primeiros anos após a infeção ou na presença de situações em que o sistema imune
possa estar comprometido. (15)
Os pulmões são a porta de entrada principal, sendo que a manifestação mais comum
no homem é a doença pulmonar, mas quase todos os órgãos podem ser envolvidos. As
localizações extra-pulmonares mais frequentes são os nódulos linfáticos, a pleura, os
ossos e articulações. Embora a TB tenha uma distribuição mundial, 95% dos casos e
98% das mortes ocorrem em países em desenvolvimento. A emergência das resistências
multidrogas designada por TB multiresistente (TBMR) e a TB-XDR é neste momento
um desafio global, que coloca de novo o enfoque em novos instrumentos de
diagnóstico, avanços nas terapêuticas e na procura por novas vacinas para criar um
maior impacto no controlo da TB.
2.1.EPIDEMIOLOGIA
A TB é o maior problema de saúde global, crê-se mesmo pelos registos de PT
existentes que cerca de um terço da população mundial se encontre infetada com M.
tuberculosis. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima cerca de 9,4 milhões de
novos casos em 2009 com 1,7 milhões de mortes nesse mesmo ano, a sua grande
7
maioria na África subsariana, no entanto estão também a aumentar em grande número
os casos no Sudeste Asiático, bem como na bacia Mediterrânica. A TB é a segunda
causa de morte global, sendo apenas ultrapassada pelo HIV/SIDA. (16)
Em Portugal, em dados recolhidos para o ano de 2010, aquando da data de
realização deste estudo a incidência foi de 24 novos casos por 100.000 habitantes, com
uma prevalência de 32 casos por 100.000 habitantes com 1,5 mortes por cada 100.000
habitantes excluído a co-infeção com o VIH/SIDA. (17) (18) No nosso país a TB tem
apresentado uma curva tendencialmente decrescente salvo alguns anos que são exceção
ao longo dos últimos 50 anos, refletindo-se uma curva acentuada até meados da década
de 70, assistindo-se depois a uma inflexão, passando a haver uma tendência para
redução ligeira sendo o decréscimo de 2 para 3% ao ano. Apesar destas reduções
continua a verificar-se uma incidência superior à média europeia, no entanto a tendência
converge gradualmente para esta média europeia e aproxima Portugal da fasquia dos 20
casos por 100.000 habitantes, limite que define os países de baixa incidência, por
enquanto Portugal continua entre os países de incidência intermédia, o único na Europa
Ocidental. No relatório produzido pela DGS e publicado em Dezembro de 2014 relativo
ao ano de 2013, a taxa de incidência confirma a tendência dos últimos anos de
diminuição paulatina cifrando-se nos 21,1 casos por 100.000 habitantes. (19) No
contexto territorial nacional a distribuição geográfica da TB apresenta grandes
assimetrias, não sendo agora tão pronunciadas como em anos anteriores pois deixaram
de existir regiões de alta incidência com os Distritos do Porto e Setúbal à cabeça. No
caso concreto do Distrito do Porto, convém referir que o Concelho do Porto também
apresenta taxas de incidência e prevalência superiores aos restantes Concelhos do
Distrito do Porto. (18) No ano de 2012 e por comparação com a média nacional, o
Distrito do Porto apresenta ainda uma taxa de incidência que ainda impressiona cifrada
nos 33,84 novos casos por 100.000 habitantes, aos quais ainda podemos adcionar 2,97
retratamentos por 100.000 habitantes. (20)
Estes dados regionais, ganham importância acrescida, visto os serviços em estudo
estarem localizados num Hospital na cidade do Porto, com doentes internados dessa
mesma área de referenciação, assim como todos os profissionais envolvidos e
estudados, serem residentes nessa área metropolitana.
8
2.2. INFEÇÃO POR MICOBACTÉRIAS ATÍPICAS OU NÃO
TUBERCULOSAS
Em Portugal uma parcela das infeções por micobactérias, deve-se a infeção por
MNT, nestas são patogenos oportunistas dos humanos e animais encontrados no meio
ambiente. Os seres humanos estão cada vez mais expostos a MNT, uma vez que estes
vivem e crescem normalmente nos sistemas de distribuição de águas de consumo e
estão também muito presente nas cabeças dos chuveiros domésticos, permitindo a sua
dispersão por meio de aerossóis durante o duche de chuveiro nos países de alta renda,
nomeadamente por M. avium. Nos Estados Unidos, a prevalência de doenças por MNT
vem aumentando 8 % ao ano, atingindo atualmente quase 35 casos por cada 100 000
indivíduos. Em Ontário no Canadá, a prevalência de doença pulmonar por MNT
aumentou de 1,5 para 9,0 por 100 000 indivíduos, cerca de 6 vezes mais no período
1997 -2003. A evidência de que o ambiente é a fonte das doenças por MNT em seres
humanos foi conseguida a partir do ADN de isolados de MNT de doentes com SIDA, de
água de beber, de doentes imunocompetentes, de isolados de MNT de terra de vasos e
de um chuveiro doméstico. (21)
Em Portugal poucos estudos e dados oficiais são conhecidos sobre MNT. Existem
no entanto dados do ano de 1999 do Instituto de Nacional de Saúde Doutor Ricardo
Jorge, que apontam para 4,2 % a prevalência por MNT. (22) Note-se que os dados
atuais certamente sofreriam expressão aumentada de presença de MNT, nomeadamente
nos imunodeprimidos. Dados recentes relativamente aos indivíduos portadores de
VIH/SIDA demonstram uma presença cada vez mais assídua de MNT, nomeadamente a
presença de M. avium complex como doença disseminada nos estádios avançados de
infeção pelo VIH.
2.3. IMUNIZAÇÃO ATIVA COM O BACILO DE CALMETTE-GUÉRIN
2.3.1. História e Desenvolvimento do BCG
Em 1908 dois cientistas franceses, o médico Calmette e o veterinário Guérin,
iniciaram os seus estudos para a produção de uma vacina para a tuberculose. A estirpe
9
selecionada para os seus estudos foi o Mycobacterium bovis oriundo de uma vaca com
mastite tuberculosa. Após ter sido isolada e cultivada em meio contendo entre outros
glicerol, batatas fatiadas e um caldo de bile, o organismo criado foi sujeito de três em
três semanas durante 13 anos, num total de 231 ciclos a uma subcultura que provocaram
uma perda de virulência. Análises genotípicas sugerem que a região RD1 do genoma do
M. tuberculosis responsável por 9 proteínas codificadas se encontra ausente no bacilo de
Calmette –Guérin.
Foi já em 1921 que foi utilizada o BCG como vacinação em humanos, era uma
vacina viva atenuada que foi inicialmente administrada por via oral em crianças em
Paris. Esta vacina foi usada em França e em vários outros países, chegando
inclusivamente a Liga da Nações a realizar uma declaração de segurança para a
utilização da vacina oral do BCG. No entanto o momento mais negro da história do
BCG aconteceu em 1929 e 1930, quando 72 de 250 crianças vacinadas com a vacina
oral viva atenuada em Lübeck na Alemanha morreram de tuberculose, causada por
contaminação laboratorial de uma preparação por bacilo tuberculoso virulento. Apesar
desta tragédia, as imunizações com o BCG progrediram e novos métodos de
administração foram sendo introduzidos, a via intradérmica em 1927, a múltipla picada
em 1939 e a escarificação em 1947. Já em 1948 o primeiro Congresso Internacional
BCG realizado em Paris definiu a segurança e eficácia da vacina BCG. Desde 1974 até
aos nossos dias, a vacinação com o BCG foi incluída no programa de expansão de
imunização da OMS de luta contra as doenças infecciosas nas crianças de países em
desenvolvimento. Todos os anos, cerca de 100 milhões de crianças globalmente,
recebem o BCG cada ano, expandindo a mais de 4 biliões de indivíduos que já
receberam o BCG desde o seu aparecimento (23).
2.3.2 Eficácia do BCG
Por longos anos que esta temática vem sendo debatida, apoiada em vários estudos
conduzidos entre as décadas de 30 e 70 do século passado. Assim são conhecidas as
representações gráficas de estudos da sua eficácia, variando entre 80% e valores
negativos. São vários os estudos publicados de difícil comparação dadas as possíveis
variáveis de conflito. Variáveis como dosagem, técnicas diferentes, potências das
vacinas, prevalência de micobactérias atípicas, diferentes virulências do M. tuberculosis
10
nas regiões estudadas entre outras. Se é controversa a eficácia atribuída ao BCG na
população em geral, relativamente às crianças os estudos confirmam a sua eficácia a
altos níveis de proteção contra tuberculose miliar e meningite tuberculosa por períodos
de 10 a 15 anos. Em conclusão é geralmente aceite que o BCG é bastante eficaz na
prevenção das formas tuberculosas infantis e também ficou demonstrada a sua eficácia
contra a Lepra, tendo mesmo sido responsável pelo decréscimo das taxas de infeção por
M. Leprae.(22)
2.3.3 Duração da Imunidade
A duração da imunidade do BCG ainda não é conhecida, por essa razão apenas
estimativas estarão na base do que se define como tal. Todas as estimativas
imunogénicas foram obtidas de ensaios clínicos do BCG, assim como, a partir de
estudos de caso, porque ainda não se dispõe de testes serológicos capazes de medir a
resposta imunológica ou a imunidade à tuberculose após a vacinação com o BCG.(23)
Um estudo realizado por Al-Kassimi et al, demonstrou através da comparação de
5756 indivíduos normais e de 537 casos de tuberculose diagnosticada, mas todos
sujeitos a vacinação neonatal com o BCG, que a proteção conferida pela vacina diminui
com o aumento da idade dos indivíduos. Esse estudo demonstra a resposta imunológica
até 20 anos pós vacinação. (24)
No entanto é comummente aceite que a proteção terá uma tendência decrescente
com o decorrer dos anos e que muito provavelmente será inexistente de 10 a 20 anos
após vacinação.
Por fim outro estudo realizado com índios americanos e nativos do Alaska, com um
follow up de 60 anos contraria todas as conclusões anteriores, demonstrando uma
eficácia protetiva de 52%, em indivíduos após 50 a 60 anos pós inoculação primária do
BCG. (25)
Apesar da questionável duração imunológica do BCG, esta vacina vem sendo usada
nos últimos 70 anos com excelente segurança a biliões de indivíduos por todo o mundo.
Em Portugal, o BCG está incluído no PNV desde a sua implementação em 1965,
havendo no entanto, já registo da sua utilização desde 1929 no Porto introduzida pela
Liga Portuguesa de Profilaxia Social. As suas complicações são também raras e variam
11
em função da sua correcta administração, do tipo, dose e potência da vacina e da idade e
estado de imunidade do indivíduo que a recebe.
2.4. TESTE DE LIBERTAÇÃO DE INTERFERÃO GAMA (IGRA)
Até aos finais da década de 90 do século passado a prova de dermoreação de
Mantoux ou prova de tuberculina era o único teste disponível para identificar infeção
por MTB.
Usado mundialmente há mais de cem anos, para diagnóstico de TB ativa e de
TBL.(26) Gozou da vantagem de ser barata, de fácil execução e de não exigir nenhuma
infraestrutura laboratorial permitiu um protagonismo ímpar sem concorrência durante
esse período, mesmo quando já conhecidas as suas limitações. As suas desvantagens são
de depender de profissional capacitado para a execução da técnica intradérmica de
aplicação do derivado de proteína purificado (PPD), com posterior necessidade de
segunda visita entre as 48 e as 72 horas para realizar a sua leitura. Grande frequência de
ocorrência de falsos positivos, associada à vacinação prévia com o BCG, porque inclui
na sua composição antigénios de micobactérias não tuberculosas (MNT), grande
percentagem de resultados falso negativos entre doentes imunosuprimidos e efeito
boosting por repetição. (27)(28)(29)
Em contraste, os recentemente desenvolvidos testes sanguíneos de libertação de
interferão gama (IGRA) são já promissores candidatos para elevar a precisão disponível
actualmente para a deteção de infeção por TB, particularmente se a PT se mantiver um
teste com equívocos constantes. Existem dois tipos de testes disponíveis o
QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFNG-IT; Cellestis, Victoria, Australia) e o T-
SPOT.TB (Oxford Immunotec, Oxford, UK). Em ambos a prévia vacinação com o BCG
não afeta os resultados, não assumem reações cruzadas com a maioria das micobactérias
não tuberculosas, não estão expostos á subjetividade associada à má realização técnica e
deficiente leitura da PT. (30)
2.4.1 Indicação para IGRA
A utilização dos testes IGRA está a aumentar nos países com baixa ou média
incidência de TB. Em Maio de 2005 os Centers for Disease Control and Prevention
12
(CDC) dos Estados Unidos da América, recomendaram a utilização dos IGRA como
alternativa à PT no diagnóstico de TBL em PS. (31) Já em Julho de 2011, novas
recomendações foram publicadas indicando os testes IGRA como preferenciais no
diagnóstico de TBL em PS. (32)
Em Portugal uma orientação publicada pela DGS em Maio de 2011, promove a
utilização dos testes IGRA como uma ferramenta da maior relevância para o
diagnóstico de infeção por TBL e apoiar a decisão de tratamento preventivo da TB. Esse
mesmo documento valida a sua utilização em determinados grupos populacionais
específicos, nomeadamente imunocompetentes com exposição de risco ou caso
confirmado de TB ativa, como é o caso dos PS. (33)
2.4.2 Mecanismo de Acção
O QFNG-IT quantifica a resposta das células T, à exposição in vitro a antigénios
peptídicos representando as proteínas do M. tuberculosis ESAT-6, CFP-10 e TB 7.7.
sendo que, estes antigénios estão codificados na região RD1 do genoma M.
tuberculosis. Esta região não existe no BCG nem na maioria das MNT com a exceção
do M. kansasii, M. marinum e M. szulgai. Este teste consiste na libertação de interferão
gama libertado pelas células T, após estimulação dos antigénios atrás referidos que é
medido por um ensaio imunoenzimatico e posteriormente quantificado por um software
desenvolvido pelo fabricante. (34)
2.4.3 Sensibilidade e Especificidade
Os testes IGRA são detentores de uma especificidade > 95 % para o diagnóstico
de TBL, enquanto que a especificidade da PT em populações onde o BCG é utilizado
nos planos vacinais é muito mais baixa e cifra-se nos 60 %. (35) (36) A sensibilidade
apurada para o T-SPOT.TB (Oxford Immunotec, Oxford, UK), aparenta ser maior do
que o QuantiFERON-TB Gold In-Tube Test (QFNG-IT; Cellestis, Victoria, Australia) e
também da PT, que são respetivamente 90 %, 80 % e também 80 %.(37)
O T-SPOT.TB é mais útil na avaliação de indivíduos imunodeprimidos.
A sensibilidade dos testes IGRA no diagnóstico de doença activa é limitada pois a
resposta celular com a libertação de interferão gama diminui à medida que a doença
avança no tempo. (38)
13
Apesar de não existir um gold standard para a TBL, um teste IGRA positivo, no
contexto de rastreio de contactos, reflete o grau de exposição a agentes infecciosos com
maior fiabilidade que a PT. Sem margem para dúvidas que os testes IGRA são mais
específicos que a PT. (39)
Os testes IGRA são úteis no diagnóstico de TBL em imunocompetentes e em
protocolos de vigilância de infeção tuberculosa em PS. (39)
2.5 RASTREIO DE CONTATOS
Pessoas que estão em contacto com doentes infetados com tuberculose pulmonar
ativa, estão em risco de infeção por MT e desenvolvimento da doença.
Conjuntamente com o rastreio de casos suspeitos e tratamento de casos
confirmados, a implementação de um processo de rastreio de contactos é um importante
procedimento para a redução de transmissão de doença por TB no contexto dos
programas de controlo da TB.
O objetivo do rastreio de contactos é identificar de entre os contactos com casos de
infeção por TB, casos secundários de TB ativa que necessitem receber tratamento e
indivíduos com infeção latente.
Entre os indivíduos expostos a fontes de infeção por TB, o risco de contraírem a
infeção, é primariamente determinada pela ação combinada pela infeciosidade no caso
de origem dessa infeção e também pelo grau de intensidade de exposição relativamente
ao estado e grau de suscetibilidade do hospedeiro. (40)
O grau de exposição é determinado entre a proximidade do contacto de um
indivíduo suscetível com o caso de infeção por MTB.
São objetivos do rastreio de contactos:
Identificar indivíduos expostos a MTB que estejam em risco acrescido de
TBL ou de desenvolverem TB na fase de doença ativa.
Identificar contactos que estejam infetados com MTB na fase latente que por
essa via beneficiem de terapêutica preventiva.
14
Identificar indivíduos já com progressão em doença por MTB e assegurar o
seu acesso a tratamento completo.
Identificar a fonte de origem de transmissão de infeção por MTB, em casos
que ainda estão em investigação da origem dessa mesma infeção.
Estas investigações e rastreios de contactos quando bem conduzidos, permitem
através da deteção de casos de TB secundários, ajudar na prevenção do
desenvolvimento da TB em pessoas infetadas. Acresce de importância em países com
incidência elevada de HIV/SIDA, pela progressão rápida de TB nesta co-morbilidade.
2.6 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE LATENTE
O tratamento oportuno da infeção latente por M. tuberculosis reduz
significativamente a possibilidade de evolução do caso para uma tuberculose ativa.
Desta forma fica também salvaguardada a sua transmissão à comunidade minimizando
assim o seu potencial de transmissibilidade de problema de saúde pública.
Por esta razão é fundamental o correto diagnóstico e tratamento da TBL dentro da
estratégia de eliminação da tuberculose. A prevenção de novos casos, com consequente
redução da incidência e futura redução da prevalência, afiguram-se como essenciais.
Desta forma o sucesso dos programas de eliminação da tuberculose pode ser assegurado
de forma sustentada. (41)
Ficou demonstrado em estudos que a administração de isoniazida nestes casos de
TBL reduzia a progressão para doença. Em administrações a 3, 6 e 9 meses, diminuiu
em 21%, 65% e 75% o risco de evolução para doença respetivamente. (28) (29)
Devem ser rastreados para TBL todos os indivíduos com risco elevado para
tuberculose como são o caso dos:
Contactos próximos de pessoas com tuberculose infeção;
Pessoas que tiveram conversão tuberculínica nos últimos dois anos;
Imigrantes de países com alta incidência de tuberculose;
Pessoas regressadas de estadias superiores a um mês em áreas com alta
prevalência de tuberculose;
15
Pessoas que trabalham em áreas com exposição frequente a tuberculose. (8)
16
3. OBJETIVOS GERAIS
São objetivos gerais a avaliação epidemiológica de Tuberculose Latente nos
Profissionais de Saúde dos serviços de doenças respiratórias e doenças infeciosas de um
hospital no Norte de Portugal, mais concretamente na cidade do Porto.
3.1.OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Condução de um estudo de prevalência de TBL em PS através do diagnóstico
realizado com QuantiFERON-TB Gold In-Tube Test.
Testar a utilidade dos testes IGRA neste contexto e comunidade.
Testar PS que exerçam funções em serviços de risco como são os casos dos
serviços de Pneumologia e de Doenças Infeciosas do HJU.
Identificar os PS que estão em risco aumentado de desenvolvimento de TB
activa e proporcionar o seu tratamento.
Disponibilizar ao serviço de saúde ocupacional dados atualizados de TBL dos
PS testados.
Alertar para a importância de rastreio periódico dos PS das instituições de saúde
nacionais.
17
4. MATERIAL E MÉTODOS
4.1.LOCAL DO ESTUDO
O presente estudo foi desenvolvido no Hospital de Joaquim Urbano (HJU),
recentemente integrado no Centro Hospitalar do Porto, com apoio laboratorial do
Centro de Diagnóstico Pneumológico do Porto para tratamento e processamento das
amostras recolhidas no HJU. As amostras sanguíneas foram colhidas e processadas no
período compreendido entre Janeiro de 2011 e Fevereiro de 2012, assim como o
tratamento dos dados e resultados recolhidos.
Este estudo teve aprovação prévia pela Comissão de Ética do HJU.
4.2.DESENHO DO ESTUDO
Este é um estudo exploratório e descritivo, com abordagem quantitativa. Foi
produzido um instrumento de recolha de dados na forma de questionário standard
(ANEXO 1) preenchido exclusivamente pelo investigador, na presença do participante
com a colaboração deste e de elementos que lhe tinham sido solicitados, nomeadamente
registo histórico de imunizações ou presença de cicatriz vacinal do BCG.
Lido e explicados os objetivos e procedimentos a realizar a cada um dos
participantes e o carácter voluntário de participação, foi assinado e distribuída cópia do
consentimento informado (ANEXO 2) a cada participante.
O questionário era constituído por variáveis como a idade, género, país de
origem, grupo profissional, anos de trabalho no serviço em questão, vacinação prévia
com o BCG, provas de tuberculina anteriores, Tuberculose Latente diagnosticada no
passado e estado de imunodepressão.
Após estes procedimentos, foi realizada colheita de amostra sanguínea por
venopunção para QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFNG-IT; Cellestis, Victoria,
Australia), em tubos próprios para permitir ainda no tubo a mistura para estimulação
18
antigénica. Após a colheita os tubos foram enviados para o laboratório do CDP do
Porto, onde foram incubados a 37ºC, durante um dia antes de serem submetidos a
centrifugação. Depois de separadas alíquoas de soro foi medida a libertação de
interferão gama por método ELISA, de acordo com as especificações do fabricante.
Segundo essas instruções considera-se resultado positivo se a resposta de interferão
gama ao antigénio menos o NIL for superior ou igual a 0,35 Ul/ml.
O diagnóstico de TBL é estabelecido por um resultado positivo no QFNG-IT, depois
de excluída TB ativa. (39)
A todos os participantes com QFNG-IT positivo foi disponibilizado exame clínico e
radiológico pelo serviço de saúde ocupacional do HJU, para exclusão de TB ativa.
Tratamento com isoniazida por 6 meses ficou disponível para os elegíveis para tal.
Devem ser ponderados os condicionalismos ao tratamento, nomeadamente a
coexistência de patologia hepática e toxicidade ou intolerância à isoniazida com
tratamento alternativo com 4 meses de rifampicina.
4.3.AMOSTRAGEM
De um total de 89 PS elegíveis de entre os grupos profissionais de médicos,
enfermeiros e auxiliares de acção médica que prestam serviço no HJU em serviços
considerados de alta exposição a TB, 77 concordaram em participar no estudo e deram o
seu consentimento informado. A amostra representa assim 86,52% do universo de PS
possíveis.
4.4.CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Foram critérios de inclusão todos os PS dos grupos profissionais de médicos,
enfermeiros e auxiliares de ação médica dos serviços de internamento e ambulatório
considerados de alta exposição a TB, e que participassem de uma forma voluntária e
assinassem devidamente o consentimento informado.
19
4.5.CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Foram critérios de exclusão a não obtenção de consentimento informado e o
diagnóstico ou tratamento nos últimos 2 anos para TBL.
4.6.ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para a realização da análise estatística foi utilizado o programa IBM SPSS, versão
19 (SPSS Inc., Chicago, Illinois).
20
5. RESULTADOS
A população em estudo são todos os 89 profissionais de saúde dos grupos
profissionais de médicos, enfermeiros e auxiliares de ação médica que trabalham no
HJU, nos serviços de doenças Infeciosas e Pneumologia que por inerência das suas
funções e do serviço onde estão inseridos estão em permanente exposição ocupacional a
M. tuberculosis.
Tabela 1 – Descrição do Estudo populacional N=77
Variáveis N %
Género Masculino 19 24,70
Feminino 58 75,30
Idade < 40 anos 31 40,30
40-50 anos 19 24,60
> 50 anos 27 35,10
Vacinação BCG Sim 74 96,10
Não 3 3,90
Prova Tuberculínica Positiva 20 26,00
Negativa 24 31,20
Não realizada 33 42,80
Grupo Profissional Médico 15 19,50
Enfermeiro 33 42,80
Auxiliar de Ação Médica 29 37,70
Anos Trabalho no HJU < 10 anos 32 41,50
10 - 15 anos 15 19,50
> 15 anos 30 39,00
QFN-IT Positivo 36 46,80
Negativo 41 53,20
Da população total, 77 PS aceitaram participar voluntariamente neste estudo
representando 86,52 %. O género feminino é o mais predominante com 58 mulheres
representando 75,30 %.
21
Gráfico 1 - Distribuição de Género
A média de idades é de 44,1 anos, sendo que a idade mínima é 27 anos, por
oposição a idade máxima que é de 65 anos. A faixa etária mais representativa do estudo
são os profissionais com menos de 40 anos de idade, representando 31 (40,3%)
indivíduos.
Gráfico 2 - Distribuição de Idade
Masculino
25%
Feminino
75%
Género
< 40
anos
40%
40-50
anos
25%
> 50
anos
35%
Idade
22
Do histórico vacinal com o BCG, 74 (96,1%) dos PS foram imunizados pelo menos
uma vez num dos períodos seguintes: à nascença, na infância, na entrada como
servidores do Estado ou durante períodos de vacinação obrigatória ou recomendado
pelos serviços de saúde ocupacional do HJU. Apenas 3 (3,9%) dos PS nunca realizaram
o BCG.
Gráfico 3 - Distribuição de Vacinação BCG
Depois de consultados os registos individuais de PT realizadas e tendo em
consideração o último resultado disponível, 20 (26%) indivíduos tinham registo positivo
à dermorreação de Mantoux, 24 (31,2%) tinham reação negativa, e 33 (42,8%) não
tinham registos ou não realizaram PT.
Sim
96%
Não
4%Vacinação BCG
23
Gráfico 4 - Distribuição de Realização de Prova Tuberculínica
Relativamente aos grupos profissionais representados, o grupo dos enfermeiros
representam 42,8% do total dos profissionais estudados, seguido pelos Auxiliares de
Ação Médica com 37,7% e pelos médicos com 19,5% respectivamente.
Gráfico 5 - Distribuição de Grupo Profissional
Considerando o tempo de serviço, 41,5 % dos profissionais de saúde trabalham nos
respetivos serviços há menos de 10 anos, mas curiosamente também bem representativo
é o número de profissionais com mais de 15 anos de serviço neste hospital – 30 (39%)
Positiva
26%
Negativa
31%
Não realizada
43%
Prova Tuberculínica
Médico
19%
Enfermeiro
43%
Auxiliar de
Ação Médica
38%
Grupo Profissional
24
Gráfico 6 - Distribuição de Anos de Trabalho no HJU
Os resultados dos testes IGRA realizados demonstram que 36 profissionais tiveram
valores positivos representando 46,8 % da amostra testada.
De referir que 3 PS foram diagnosticados há mais de 20 anos com TB ativa, tendo
sido tratados e representando 3,9%.
Gráfico 7 - Distribuição de Resultado IGRA
< 10 anos
42%
10 - 15 anos
19%
> 15 anos
39%
Anos Trabalho no HJU
Positivo
47%Negativo
53%
QFN-IT
25
Depois de caracterizada a amostra foram cruzados através de testes estatísticos
de correlação entre as diversas variáveis com a realização do QFN-IT, na dicotomia de
resultados deste último subdividido em resultado positivo e negativo.
Assim, verifica-se que à medida que a idade aumenta, os resultados positivos do
QFN-IT também aumentam.
Relativamente ao tempo de serviço, os indivíduos com mais anos de exposição
de serviço, apresentam uma positividade para o QFN-IT superior aos indivíduos com
menos anos de exposição.
Os resultados obtidos através da correlação entre os grupos profissionais
testados e o QFN-IT., não são estatisticamente significativos. No entanto no estudo aqui
apresentado, no caso concreto do HJU, os auxiliares de acção médica, são o grupo
profissional com índices de positividade maiores.
As correlações entre as variáveis género, vacinação BCG e prova de tuberculina,
perante a positividade/negatividade do QFN-IT não demonstram nenhuma relação com
significância estatística.
26
Tabela 2 – Co-variáveis associadas com os resultados do QFN-IT
Variáveis QFN-IT Negativo Positivo
N (%) N (%)
Género Masculino 9 11,69 10 12,99
Feminino 32 41,56 26 33,77
Idade < 40 anos 23 29,87 8 10,39
40-50 anos 7 9,09 12 15,58
> 50 anos 11 14,29 16 20,78
Vacinação BCG Sim 40 51,95 34 44,16
Não 1 1,30 2 2,60
Prova Tuberculínica
Positiva 7 9,09 14 18,18
Negativa 18 23,38 6 7,79
Não realizada 16 20,78 16 20,78
Grupo Profissional Médico 7 9,09 8 10,39
Enfermeiro 22 28,57 11 14,29
Auxiliar de Ação Médica 12 15,58 17 22,08
Anos Trabalho no HJU < 10 anos 23 29,87 9 11,69
10 - 15 anos 10 12,99 5 6,49
> 15 anos 8 10,39 22 28,57
Para melhor interpretar os resultados e as relações estatísticas avaliaram-se os 77
casos (tabela 3) e as variáveis cruzadas QFN-IT e idade dos PS testados. (tabela 4)
Tabela 3 – Cruzamento de Co-variáveis de Idades dos PS versus QFN-IT
QFN-IT
positivo negativo Total
Idade Menor 40 anos 8 23 31
40 até 50 anos 12 7 19
Mais de 50 anos 16 11 27
Total 36 41 77
27
Os resultados da aplicação do teste do chi-quadrado às variáveis cruzadas de
QFN-IT e idade dos PS testados permitem inferir um X2= 9,214 e um p = 0,01 que
demonstra uma relação estatística muito significativa.(Tabela 5)
Tabela 4 – Teste do Qui-quadrado calculado para as variáveis Idade e QFN-IT
Valor
Graus de
liberdade
df
Significância
Qui-quadrado de Pearson 9,214a 2 ,010
Likelihood Ratio 9,510 2 ,009
Linear-by-Linear Association 6,683 1 ,010
N.º de casos válidos 77
a. 0 células (,0%) tiveram uma contagem inferior a 5. O mínimo
esperado é 8,88.
Relativamente ao cruzamento do QFN-IT com o tempo de serviço dos PS, fica
demonstrado que ainda tem maior relação estatística. (Tabela 6) Quanto mais tempo de
serviço na Infeciologia e na Pneumologia no HJU, maior o número de positividade para
o QFN-IT.
Tabela 5 – Cruzamento de Co-variáveis dos anos de serviço dos PS versus QFN-IT
QFN-IT
positivo negativo Total
Anos de serviço Menos de 10 anos 9 23 32
10 a 15 anos 5 10 15
Mais de 15 anos 22 8 30
Total 36 41 77
28
Assim e também através do chi-quadrado é possível constatar que o tempo de
serviço X2= 14,060 e um p = 0,001, nos remetem para uma relação estatística altamente
significativa. (Tabela 7)
Tabela 6 – Teste do Qui-quadrado calculado para as variáveis Tempo de Serviço e
QFN-IT
Valor
Graus de
liberdade
df
Significância
Asymp. Sig. (2-
sided)
Qui-quadrado de Pearson 14,060a 2 ,001
Likelihood Ratio 14,505 2 ,001
Linear-by-Linear Association 12,428 1 ,000
N.º de casos válidos 77
a. 0 células (,0%) tiveram uma contagem inferior a 5. O mínimo
esperado é 7,01.
29
6. DISCUSSÃO E CONCLUSÕES
Para o controlo da TB, nomeadamente em contexto ocupacional é muito importante
a identificação célere da fonte, que coloque em risco outros utentes e PS. Igualmente
importante será a identificação dos casos com risco de viragem, ou seja de desenvolver
as formas ativas de TB a curto prazo.
O desenvolvimento dos testes de libertação de interferão gama são um importante
passo no avanço do diagnóstico de TBL. Este tipo de testes permitem identificar a
infeção primária por M. tuberculosis em indivíduos que estão em aumentado risco de
exposição a este agente, como é o caso dos PS. Os testes IGRA não permitem distinguir
TBL de TB ativa, desta forma não devem ser utilizados no diagnóstico de TB ativa, pois
esse diagnóstico é microbiológico. No entanto deverão ser utilizados como primeira
escolha na testagem de TBL em grupos específicos, pela elevada sensibilidade e
especificidade. A sua utilização no contexto português também se demonstra mais
vantajoso pela não influencia nos resultados obtidos de reação cruzada com a vacina
BCG, administrada de forma sistemática e obrigatória após a nascença em todo o
território nacional. No entanto existe a possibilidade de resultados falsos-positivos pela
presença da ESAT-6 e CFP-10 em três MNT, que quando infetam o indivíduo testado
induzirão em erro. Deve-se salvaguardar a probabilidade residual dessa mesma infeção,
não sendo essas espécies de MNT das mais prevalentes.
No contexto de monitorização de PS, os testes IGRA acrescentam vantagens óbvias
por poderem ser repetidos sem provocar o efeito booster de memória imunológica.
No exemplo português, com elevadas taxas de cobertura vacinal do BCG, com
alguns reforços na idade adulta, a utilização dos IGRA permite diferenciar uma infeção
por M. tuberculosis de uma resposta a vacinação do BCG.
Relativamente aos resultados obtidos neste estudo realizado no HJU, sublinhe-se o
elevado número de PS com IGRA positivo (46,8%).
30
De referir a relação de positividade crescente pelo QFN-IT obtida, quanto mais anos
de serviço e consequentemente de exposição dos PS ao M. tuberculosis.
Outro dado de realce apurado, e que importa considerar, é que os indivíduos mais
velhos vão tendencialmente apresentando valores mais elevados de IGRA positivo.
Depois de analisados os dados disponíveis deste estudo a prevalência de TBL é superior
nas faixas etárias superiores, assim como nos indivíduos com mais anos de serviço
prestado no HJU.
Dever-se-ão no futuro produzir mais trabalhos que permitam avaliar populações
similares, para confirmar esta hipótese de risco acrescido para os profissionais que
trabalham em serviços de pneumologia e de infecciosas.
Em Portugal não existem dados que nos permitam fazer uma avaliação real do
impacto destes resultados, pois não estão disponíveis estudos de prevalência de TB em
PS nem as causas subjacentes a essa mesma infeção. (41)
Nestes serviços que são considerados de alto risco para os PS, a inexistência de
formação adequada e eficaz sobre os meios de controlo de infeção, as falhas na
utilização dos dispositivos quer individuais quer coletivos de proteção e controlo de
infeção, parecem estar relacionados com as falhas verificadas pontualmente nas
unidades de saúde nacionais. (41)
De referir que dado o risco aumentado dos PS em contraírem esta doença em
exercício profissional ela já é considerada como doença ocupacional por Decreto
Regulamentar. (42)
No entanto, e apesar da obrigatoriedade de notificação dos casos de TB ativa e TBL
em tratamento profilático, não existem dados e registos acerca do número de
profissionais ligados à saúde afetados pela TB. (7)
Importa investigar e criar mecanismos de forma a serem mais vigiados os PS e
garantidas a execução das normas legais de segurança, no que à infeção nosocomial diz
respeito.
31
Igualmente importante será a realização de rastreios periódicos pelos serviços
competentes de saúde ocupacional, assim como, testagem no início de funções do PS,
não apenas como medida de despiste de alguns fatores de risco, mas essencialmente
para uma definição de estado relativo à TB que permita monitorizar e comparar ao
longo do tempo o calculo de probabilidade de infeção por TB.
Pelos dados atualmente disponibilizados no último relatório publicado em
Dezembro de 2014, pela Direção Geral da Saúde referente a dados do ano 2013, tem-se
vindo a verificar um crescimento sustentado dos tratamentos por TBL em Portugal,
alguns deles refletem tratamentos de PS, no entanto e apesar do aumento de tratamentos
profiláticos realizados, este número estará muito aquém dos números de casos
identificados ou por identificar que os justificavam.
Será também importante a execução de mais estudos em Portugal nomeadamente
em regiões geográficas distintas e com prevalências na população geral diferenciadas
em contexto de diagnóstico de LTB e rastreio de PS. A preocupação por parte dos
serviços de saúde ocupacional ainda está longe de ser real, não estão identificadas as
causas para esse desleixe, mas poder-se-ão imaginar as consequências de tal desatenção,
principalmente em regiões e serviços onde a probabilidade de contacto com a TB é uma
realidade.
A realização de mais estudos permitirá, comparar amostras com grupos profissionais
semelhantes mas em contextos de localização distintos e perceber se terão influência
direta nos resultados obtidos.
Ao longo dos últimos 8 anos, foram vários os estudos realizados sobre esta
pertinente temática. Numa revisão realizada durante a realização deste estudo,
encontraram-se facilmente vários estudos em que o desenho dos mesmos era similar a
este, alguns utilizavam comparações entre o uso dos testes IGRA, com a PT
diretamente.
Na sua maioria esses estudos foram realizados tal como este, em contexto de uma só
instituição, relevando os resultados obtidos para a realidade dessa mesma instituição
não podendo por esse facto extrapolar para dados nacionais. De qualquer forma esses
resultados também nesse contexto nacional não deverão ser ignorados e se associarmos
32
a esse facto as taxas de incidência de TB nesses mesmos países, poderemos com alguma
margem de erro calcular o nível de infeção dos profissionais de saúde, relativamente à
população em geral certamente alvo de um escrutínio mais real.
No Japão país de alta renda, com vacinação BCG tal como em Portugal, universal à
nascença, foi realizado em 2006 por Nobuyuki Harada e colaboradores, um estudo que
procurou rastrear através da utilização dos testes IGRA, profissionais de saúde de um
Hospital Geral em Tóquio para tuberculose latente. Os resultados apurados depois de
testagem de 332 PS, 33 dos quais foram positivos no teste IGRA, sugerindo uma taxa de
TBL de 9,9%.
Na Coreia do Sul, também país de alta renda e de incidência intermédia para TB
calculada à realização deste estudo em 73/100.000 habitantes, num estudo conduzido
em 2010 por Hye Yun Park e colaboradores, no Hospital Geral de Seúl, foram avaliados
322 profissionais de saúde com uma taxa de cobertura vacinal BCG de 76%. Os
resultados obtidos através de testagem para TBL com teste IGRA foi de 33 testes
positivos apurando uma taxa de incidência de 10%, muito em linha com o estudo atrás
referenciado em Tóquio.
Na Alemanha, num estudo multicentrico realizado em 14 diferentes hospitais em
distintas regiões geográficas entre os anos de 2006 e 2009, por Anja Schablon e
colaboradores, foram rastreados 2028 profissionais de saúde. Este país apresentava em
2007 uma taxa de incidência de TB na população geral de 6.1/100.000 habitantes, uma
das mais baixas na Europa. Foram submetidos a testagem por IGRA apenas 507 PS,
sendo que a taxa de positividade encontrada foi de 9,5%, respeitantes a 48 PS com
IGRA positivo.
Em França, Dominique Tripodi e colaboradores, conduziram um estudo que
permitiu testar para IGRA 148 profissionais de saúde em 2007 no Hospital
Universitário de Nantes, instituição de referência para a região de Nantes para os casos
de TB. Neste país no ano de 2007 a taxa de incidência na população geral para TB era
de 5.2/ 100.000 habitantes, e a vacinação com BCG é mandatória a todos os recém
nascidos. Todos os PS encontravam-se vacinados para BCG e depois de testados para
IGRA, 28 representando 18,9% foram indicados como positivos. De relevar que este
33
hospital terá um risco ocupacional acrescido pela especificidade de referência para TB
regional.
Em Espanha, num estudo realizado no complexo materno infantil Universitário de
Las Palmas na Gran Canária, desenvolvido por Eva Álvarez-León e colaboradores, em
2007, foram testados 134 PS. Destes 87(65%) profissionais de saúde não eram
vacinados para BCG, visto em Espanha esta vacinação não fazer parte do calendário
vacinal espanhol. Apenas 5,97% foram testados positivamente para IGRA, colocando a
taxa de incidência num patamar extremamente baixo. Alguns fatores concorreram para
este resultado, em primeiro lugar a testagem foi realizada a novos PS contratados, por
essa razão pouco expostos, por outro lado as idades muito jovens desses PS, também
ajudam na explicação destes resultados. Importa realçar que este estudo também faz
referência a que os resultados não estão em linha com outros estudos realizados em
Espanha que envolvem populações de profissionais de saúde, e em que os resultados
apurados para TBL variam entre taxas de incidência de 25% a 41%.
Em Portugal, o Hospital de S.João no Porto, concentra alguns dos melhores estudos
nesta temática a nível internacional, com uma amostra muito significativa de PS
testados de forma sistemática nos últimos anos. O trabalho desenvolvido pelo Serviço
de Saúde Ocupacional deste hospital no que à TB diz respeito, tem produzido muitos
dados e permite-nos ter uma visão do impacto da TBL nos profissionais de saúde de
instituições nacionais similares. José Torres Costa e colaboradores, num estudo
conduzido entre 2005 e 2009, testaram 5.524 PS. De entre estes apenas 1686 foram
testados para IGRA, sendo que 558 foram positivos, representando 33,2% da amostra
para TBL. Este hospital permanece como referência nacional no diagnóstico precoce de
TB, através do screening inicial a todos os profissionais que iniciam relação laboral
com a instituição de forma a terem um referencial de estadio de cada profissional e ser
possível acompanhar todas as alterações provocadas pela exposição ocupacional. Por
outro lado acompanham todos os profissionais com testagem periódica e
disponibilização de fármacos antibacilares para tratamento de TBL em PS. Este estudo
reveste-se de uma importância acrescida.
Por último, reproduzem-se aqui os resultados de um estudo realizado na Federação
Russa em 2005 por ser um dos 22 países referenciados pela Organização Mundial de
34
Saúde como de alta incidência para TB, incluindo elevadas taxas de resistências aos
fármacos e elevadas taxas de resistência a multifármacos. Este estudo conduzido na
região de Oblast, região com uma taxa de incidência de TB na população geral de
69.3/100.000 habitantes e em profissionais de saúde ligados ao tratamento da
tuberculose de 741.6/100.000 indivíduos. Os autores Francis Drobniewski e
colaboradores, calcularam a taxa de TBL num hospital na capital desta região – a cidade
de Samara. A Rússia mantém a vacina BCG como mandatória à nascença de todas as
crianças nas suas instituições de saúde. Foram realizados testes IGRA a 262 PS desse
hospital, tendo a taxa de incidência para TBL de 107 (40.8%) PS. De referir que se
reduzirmos esse mesmo grupo e nos centrarmos apenas no grupo constituído por
médicos e enfermeiros n=96, a taxa de incidência eleva-se para os 46.9%.
A introdução destes estudos ajuda a interpretar também os resultados obtidos no
HJU, que apresenta taxas muito similares a este último estudo na Federação Russa.
Importa sublinhar que a localização do HJU, no Porto, segundo distrito com maior
prevalência em Portugal de TB, hospital de referência para o tratamento de TB, TBMR
e TB-XDR, quadro de profissionais com vários anos em funções, bastantes profissionais
de faixas etárias superiores poderão ajudar a justificar uma taxa tão elevada quanto
46.8% de incidência de TBL.
Na esperança de que este estudo sirva de estímulo à condução de outros que
permitam aferir a dimensão real do problema e tragam as necessárias medidas de
controlo e resolução do que parece não estar devidamente acompanhado e acautelado.
O caminho faz-se lentamente mas com passos seguros. A evolução dos testes IGRA
representa isso mesmo, ganhando em cada ano que passa, uma importância crescente e
sustentada para eventualmente adquirirem o estatuto de gold standard na testagem de
LTB, nomeadamente em grupos especiais como são o caso dos PS.
35
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Frieden TR, Sterling TR, Munsiff SS, al e. Tuberculosis. Lancet 2003; 362:887-99.
2. Murray JF. A century of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:1181-6
3. Park HY, Jeon K, Suh GY, al e. Interferon-gamma release assay for tuberculosis
screening of healthcare workers at a Korean tertiary hospital. Scandinavian Journal
of Infectious Diseases. 2010.
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39
8. LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Descrição do Estudo populacional N=77 ...................................................... 20
Tabela 2 – Co-variáveis associadas com os resultados do QFN-IT ............................... 26
Tabela 3 – Cruzamento de Co-variáveis de Idades dos PS versus QFN-IT ................... 26
Tabela 4 – Teste do Qui-quadrado calculado para as variáveis Idade e QFN-IT ........... 27
Tabela 5 – Cruzamento de Co-variáveis dos anos de serviço dos PS versus QFN-IT ... 27
Tabela 6 – Teste do Qui-quadrado calculado para as variáveis Tempo de Serviço e
QFN-IT ........................................................................................................................... 28
40
9. LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Distribuição de Género ................................................................................. 21
Gráfico 2 - Distribuição de Idade ................................................................................... 21
Gráfico 3 - Distribuição de Vacinação BCG .................................................................. 22
Gráfico 4 - Distribuição de Realização de Prova Tuberculínica .................................... 23
Gráfico 5 - Distribuição de Grupo Profissional .............................................................. 23
Gráfico 6 - Distribuição de Anos de Trabalho no HJU .................................................. 24
Gráfico 7 - Distribuição de Resultado IGRA .................................................................. 24
41
ANEXOS
42
ANEXO I – Autorização da Comissão de Ética do Hospital Joaquim
Urbano
43
ANEXO II – Instrumento de Colheita de Dados – Questionário
44
ANEXO III – Consentimento Informado
DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
O estudo de prevalência de Tuberculose Latente em Profissionais de Saúde no CHP – Unidade
de Joaquim Urbano, a desenvolver no âmbito do Mestrado em Saúde Tropical pelo Enfermeiro
Lino André Sousa Cardoso da Silva tem por objectivo principal realizar a avaliação
epidemiológica de Tuberculose Latente nos Profissionais de Saúde do HJU.
O estudo é dirigido a todos os Médicos, Enfermeiros e Auxiliares de Acção Médica do HJU.
Será solicitado a preencher um questionário com informação relevante para a realização do
referido estudo e a efectuar uma colheita de sangue por punção venosa para análise de
produção de Interferon Gamma.
Os recursos necessários à implementação e consecução do estudo serão suportados pelo
investigador, não existindo qualquer tipo de encargos para os participantes.
O estudo não apresenta qualquer risco para os intervenientes.
Será garantida a confidencialidade das respostas aos instrumentos de recolha de dados pela
atribuição de códigos aos participantes /questionário. Os dados recolhidos destinam-se
exclusivamente ao presente estudo.
Ficaram claros para mim os objectivos do estudo, os procedimentos a serem realizados, as
garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes.
Concordo voluntariamente em participar neste estudo e poderei retirar o meu consentimento
a qualquer momento, sem qualquer tipo de prejuízo.
Porto, de de 2011
Assinatura do Participante:
Assinatura do Investigador:
Contacto: Instituto de Higiene e Medicina Tropical – UNL- Rua da Junqueira nº 100 1349-008
Lisboa
Tel.213652600
Fax:213632105
Mail: www.ihmt.unl.pt