89

RIDEP · Nº 21 · Vol. 1 · 2006 · 89 - 110

A investigaçâo da eficâcia da psicoterapiacom crianças e jovens: da investigaçâao de resultados a os processos de mudança

Efficacy research in child and adolescents psychotherapy:from outcome studies to change processes

ISABEL SÁ1

RESUMO

Este artigo faz um ponto da situação relativamente ao conhecimento sobre aeficácia da psicoterapia com crianças e jovens, fazendo uma revisão dos princi-pais estudos de meta-análise e da avaliação dos tratamentos apoiados empirica-mente. De seguida discute algumas das limitações dos resultados obtidos comeste tipo de investigação para a prática clínica (questões de generalização),salientando particularmente as diferenças entre os dois contextos e as dificulda-des que se colocam à avaliação do significado das mudanças conseguidas nascrianças e jovens. Na segunda parte do artigo, a autora aponta algumas das ten-dências que começam a surgir na investigação recente em psicoterapia e queprocuram responder à questão: como funciona a psicoterapia. Nomeadamente,é realçado o papel da análise dos moderadores e mediadores em psicoterapiapara a compreensão dos processos de mudança nas intervenções psicossociaiscom jovens.

PALAVRAS-CHAVE:

Psicoterapia infantil; Investigação da eficácia; Métodos de avaliação;Processos de mudança

1. Investigadora Auxiliar da Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade deLisboa. E-mail: isabel.sa@fpce.ul.pt

90

RIDEP · Nº 21 · Vol. 1 · 2006

1. A EFICÁCIA DAPSICOTERAPIA INFANTIL

Alargando o axioma de GordonPaul sobre a investigação da psicote-rapia com adultos, Saxe, Cross eSilverman (1988) afirmam que a psi-coterapia infantil se deve basear nainvestigação sobre a eficácia da inter-venção, não em geral, mas sobre a efi-cácia específica de: “a) que terapia; b)em que condições, c) para que crian-ças, d) em que nível de desenvolvi-mento, e) com que perturbações, f)em que condições ambientais e g)com que intervenções concomitantescom os pais, família, meio ou siste-mas”(p. 803).

Prout (1992) realça alguns proble-mas que se colocam à investigaçãosobre a eficácia da psicoterapia infan-

til, com base no trabalho de Bergin eGarfield, apresentado nos três volu-mes do Handbook of Psychotherapyand Behavior Change, que sublinha acomplexidade metodológica dos estu-dos e a diversidade de questões evariáveis.

Uma das questões refere-se à difi-culdade em definir a própria psicote-rapia, uma vez que esta difere segun-do a orientação teórica do terapeuta, aduração da intervenção e o formato(individual ou em grupo). Outra ques-tão prende-se com as limitações àgeneralização dos resultados encon-trados devido definições pouco clarasda sintomatologia e das característicasdos participantes nos estudos quepodem representar amostras clínicasou amostras de conveniência (porexemplo, população escolar).

ABSTRACT

This article presents the body of evidence on child and adolescent’s psychotherapyoutcomes, reviewing the most prominent meta-analytic studies and the empiricallysupported treatments. Next, some limitations of this kind of research for the clinicalpractice (generalization issues) are presented, focusing particularly in thedifferences between the two settings and the difficulties in the assessment of theclinical significance of improvement in children and adolescents. In the secondpart, the author identifies and examines several important directions for futureresearch in child and adolescent psychotherapy. Specifically, are considered theimportance of research on the mechanisms of change (mediators of treatmentoutcome), and the conditions of clinical practice under witch interventions areespecially useful, (moderators of intervention).

Key Words:

Child psychotherapy; Outcome research; Clinical significance; Change processes

Outra dificuldade que se coloca aosinvestigadores é o controlo de variá-veis respeitantes aos terapeutas comoa idade, o sexo, a experiência, a orien-tação teórica, a competência, o estiloe as características de personalidade.O resultado de uma intervenção podeser afectado por qualquer um destesaspectos, bem como pela adequaçãocliente-terapeuta.

Colocam-se também problemas àcomparação entre os estudos de resul-tado que se referem à decisão sobrequais são as medidas apropriadas damudança terapêutica. Como decidir oque é uma intervenção eficaz? Pelaredução de sintomas, pelo aumento daadaptação em casa, na escola ou comcolegas, pelos relatos das criança quese manifestam sentir-se melhor oumais feliz, pelos relatos das pessoasque rodeiam a criança e que achamque tudo corre melhor?

Outras questões metodológicas, porexemplo, prendem-se com a definiçãodo grupo de controlo apropriado paraos que recebem tratamento. Os estudostêm utilizado quer pessoas em lista deespera quer os que abandonam a tera-pia, mas serão estes grupos clinica-mente comparáveis aos experimentais?

Nos estudos com crianças coloca-se ainda outro problema que é distin-guir os efeitos da terapia dos efeitosdo desenvolvimento já que algunsproblemas tendem a desaparecer coma maturidade. Ao mesmo tempo, pro-blemas indicativos de uma determina-da perturbação emocional podem des-

aparecer com o desenvolvimento ereaparecer sob outra forma, aquilo queKazdin (1988) designa por “substitui-ção desenvolvimentista do sintoma”.

Apesar das dificuldades enumera-das existe um número considerável deestudos sobre a eficácia da terapiacom crianças e adolescentes queimporta analisar detalhadamente paradefinirmos o estado dos nossos con-hecimentos nesta área e orientarmosas futuras investigações para as ques-tões mais pertinentes. A seguir sãoapresentadas as principais conclusõesque podemos retirar destes estudos,bem como as suas característicasmetodológicas e limitações.

Estudos de resultado

Durante 40 anos, entre 1953 e1993, realizaram-se inúmeras revisõ-es de estudos sobre a eficácia da tera-pia infantil. O primeiro grande esfor-ço para avaliar a terapia infantil foirealizado por Levitt (1957) que exa-minou 18 estudos sobre os resultadosda psicoterapia, contrastando as per-centagens totais de crianças tratadas enão tratadas que tinham melhorado.Foi estimado que 78% das criançastratadas tinham melhorado no follow-up, enquanto que 72.5% das não trata-das também tinham melhorado. Levittconcluiu, tal como Eysenck nos estu-dos com adultos, que estes resultadosnão apoiavam a hipótese de que a psi-coterapia facilitava a recuperação deperturbações emocionais.

91

RIDEP · Nº 21 · Vol. 1 · 2006

Mais recentemente, a abordagemde meta-análise tem sido utilizadapara sumariar a literatura sobre a efi-cácia. Esta abordagem combina osresultados dos estudos de eficáciaavaliando a magnitude do efeito dostratamentos. Na meta-análise, cadaresultado de eficácia de um estudocontrolado é tratado como uma unida-de da magnitude do efeito ou “taman-ho do efeito” (TE). Este é calculadosubtraindo a média do grupo controloà média do grupo tratado e dividindoa diferença pelo desvio-padrão dogrupo controlo: TE = Mt – Mc / SDc.O tamanho do efeito é um resultadoestandardizado que indica quantasunidades de desvio-padrão um grupotratado difere de um grupo controlo.

Destacamos quatro estudos demeta-análise sobre a psicoterapiainfantil, de índole geral, e que respon-deram afirmativamente à questãosobre a eficácia da psicoterapia comcrianças e jovens (para uma revisãomais detalhada e por tipo de problemaver Fonagy, Target, Cottrell, Phillips,e Kurtz (2002)).

O estudo de Casey e Berman(1985) é uma revisão de 75 estudos doresultado da psicoterapia com crian-ças, realizados entre 1952 e 1983, ecentrou-se em estudos com partici-pantes com uma média de idades de13 anos, incluindo terapias comporta-mentais, cognitivo-comportamentaise não comportamentais e restringiu-sea estudos que incluíam grupos contro-lo de crianças provenientes da mesma

população. Os resultados desta meta-análise apontaram para um tamanhodo efeito positivo de 0,71, ou seja, acriança que recebe tratamento estámelhor do que 76% das crianças nãotratadas. Não encontraram diferençassignificativas entre intervenções com-portamentais e não comportamentais,nem entre tratamentos que incluíamou não terapia pelo jogo, entre trata-mentos administrados em grupo ouindividualmente ou entre intervençõesque incluíam ou não um componentede intervenção com pais. Não sedemonstra assim a superioridade deuma forma ou tipo de tratamentosobre as outras.

No entanto existem diferenças naeficácia do tratamento quando sãotidas em conta as características docliente, o conteúdo e as fontes da ava-liação do resultado. A terapia eramenos eficaz para problemas de ajus-tamento social e mais eficaz para pro-blemas somáticos, impulsividade/hiperactividade e fobias. Parece, por-tanto, que a terapia é igualmente efi-caz para todos os problemas alvoidentificados excepto para o ajusta-mento social. Os efeitos associados amedidas de avaliação do medo/ansie-dade e de desempenho cognitivo sãosignificativamente maiores do que asmedidas relativas à personalidade e aoauto-conceito. Diferenças semelhan-tes surgem relativamente à fonte deinformação: as medidas obtidas juntode observadores independentes, tera-peutas, pais e do desempenho das

92

RIDEP · Nº 21 · Vol. 1 · 2006

crianças produzem efeitos maiores doque as obtidas junto dos professores edas próprias crianças.

Este estudo indica que a terapiainfantil é eficaz e que todos os trata-mentos são igualmente eficazes inde-pendentemente da experiência, daorientação teórica, da modalidade, docontexto e do tipo de tratamento, ouda década em que os serviços foramprestados.

Weisz, Weiss, Alicke e Klotz(1987) incluíram na meta-análise querealizaram estudos com crianças entreos 4 e os 12 anos e adolescentes entreos 13 e os 18 anos. Analisaram 108artigos, publicados entre 1952 e 1983,que comparavam o tratamento comum grupo controlo para perturbaçõestípicas da infância, excluindo a defi-ciência mental, os problemas de leitu-ra e escrita e outros relacionados coma aprendizagem escolar e com proble-mas físicos. Os autores procuraramresponder a quatro questões centrais:(1) O nível de eficácia obtido com ascrianças é semelhante ao dos adoles-centes? (2) Existem diferenças na efi-cácia entre intervenções comporta-mentais e não comportamentais? (3)Os tratamentos são igualmente efica-zes para os diferentes problemas? (4)A eficácia varia consoante o nível detreino do terapeuta?

Os resultados indicam que o efeitoobtido para as crianças foi superior aodos adolescentes. O efeito das inter-venções comportamentais é superioràs não comportamentais. Não se

observaram diferenças entre o tipo deproblema (excesso de controlo vs.défice de controlo). Os terapeutas commais experiência eram particularmen-te eficazes no tratamento de problemasde excesso de controlo (por exemplo,fobias, timidez) mas não eram maiseficazes que outros terapeutas no trata-mento de problemas de défice de con-trolo (por exemplo, agressividade eimpulsividade) (Weisz, Weiss, Alicke,& Klotz , 1987).

Por sua vez, a meta-análise realiza-da por Kazdin, Bass, Ayers e Rodgers(1990), incluiu estudos com jovensentre os 4 e os 18 anos publicadosentre 1970 e 1988. A maioria dascrianças foi referida por problemas decomportamento e grande parte dosestudos usaram a modificação docomportamento e as abordagens cog-nitivo-comportamentais. A média dosTE dos estudos que comparavam tra-tamento e grupos controlo sem trata-mento era de 0,88; a média de TE paraa comparação do tratamento comgrupo controlo activo era de 0,77. Porúltimo, a meta-análise de Weisz ,Weiss, Han, Granger, e Norton (1995)analisou estudos publicados entre1967 e 1993 envolvendo crianças dos2 aos 18 anos. Os resultados obtidosconfirmam os de estudos anteriores: aterapia com crianças é eficaz sendoque a média do TE foi de 0,71.

Em conjunto, estas quatro meta-análises resumem os resultados demais de 300 estudos de intervençõesterapêuticas, realizados entre 1952 e

93

RIDEP · Nº 21 · Vol. 1 · 2006

1993 e envolvendo crianças e jovensentre os 2 e os 18 anos. Os dados indi-cam que, em média, uma criançaquando finaliza uma intervençãoencontra-se significativamente melhordo que 76% a 81% das crianças quenão foram submetidas a intervenção.

Podemos retirar duas conclusõesimportantes desta análise global daeficácia da terapia infantil: (1) a psi-coterapia com crianças obtém resulta-dos que excedem qualquer mudançaresultante de não receber tratamento;e (2) a magnitude dos efeitos é semel-hante à das intervenções com adultos.

Outras conclusões podem ser reti-radas destes estudos, mas devem serconsideradas como secundárias por-que são encontradas de forma menosconsistente do que as anteriores.Nomeadamente, quando surgem dife-renças entre o tipo de intervençãoestas favorecem as técnicas comporta-mentais; os efeitos da intervençãomantêm-se geralmente após o trata-mento até ao follow up (aproximada-mente cinco a sete meses depois); asintervenções tendem a ser mais efica-zes com adolescentes do que com ascrianças, embora ambas sejam efica-zes; a terapia individual parece sermais eficaz do que a de grupo; e asintervenções são tão eficazes paraproblemas anti-sociais como emocio-nais (Kazdin, 2003, 2004).

No entanto, as meta-análises apre-sentam limitações importantes. Emprimeiro lugar, para responder à ques-tão inicial de identificar quais as inter-

venções psicossociais específicas sãoeficazes para problemas específicosnão chega demonstrar a eficácia glo-bal das intervenções com crianças(Lonigan, Elbert, & Johnson, 1998).Em segundo lugar, os estudos sãoconduzidos em condições e contextosque dificultam a generalização dosresultados para a prática clínica emcontextos naturais e, frequentemente,os participantes nos estudos envolvemcrianças com níveis não clínicos deperturbação.

1.1 A identificação de tratamentosapoiados empiricamente

Os esforços mais recentes procu-ram complementar estas revisõesmais globais procurando identificartratamentos específicos que se revela-ram eficazes para tipos específicos deproblemas: os tratamentos empirica-mente suportados.

O critério utilizado pelos grupos detrabalho da American PsychologicalAssociation (e.g., Chistophersen &Motweet, 2001) envolve dois níveisde suporte empírico. O critério maisrigoroso é utilizado para identificartratamentos “bem estabelecidos”.Para assim serem considerados, ostratamentos devem ser apoiados querpor estudos com um design de grupoquer em estudos de caso único. Nosestudos com grupos, devem existirpelo menos dois estudos demonstran-do que o tratamento é superior à medi-cação, a um placebo psicológico ou a

94

RIDEP · Nº 21 · Vol. 1 · 2006

um tratamento alternativo ou demons-trando que o tratamento é tão eficazcomo um tratamento já bem estabele-cido num estudo com um poder esta-tístico adequado. Se a prova se baseiaem estudos de caso único, devemexistir pelo menos nove estudos expe-rimentais comparando o tratamentoalvo com um tratamento alternativo1.

Além das exigências do design degrupo ou de caso único, um tratamen-to bem estabelecido também deve (a)ser apoiado por, pelo menos, doisinvestigadores ou equipas de investi-gação independentes; (b) ter amostrasde clientes claramente caracterizadas,e (c) usar um manual terapêuticodetalhado sobre os conteúdos e osmateriais das sessões, o plano e onúmero previsto de sessões e os pro-cedimentos a adoptar pelo terapeuta.

O segundo critério de reconheci-mento é a categoria do provavelmenteeficaz. Esta categoria exige (a) doisestudos que revelem que o tratamentoalvo é superior a uma lista de espera decontrolo ou (b) pelo menos três estudosde caso único. Esta categoria tambémexige a utilização de um manual e deamostras de clientes claramente defini-das mas não exige a replicação porinvestigadores independentes.

Weisz e Jensen (2001) apresentamos resultados obtidos para quatro dasmais frequentes perturbações da

infância e da adolescência. Nesteestudo foram identificados tratamen-tos bem estabelecidos para os medos efobias, a hiperactividade com déficede atenção e as perturbações do com-portamento, sendo que no caso dadepressão e perturbação da ansiedadesó se conhecem tratamentos provavel-mente eficazes (para uma revisão dosestudos ver Weisz & Jensen, 2001).

Podemos concluir que existemrealmente tratamentos apoiados empi-ricamente para alguns dos problemasapresentados pelas crianças e jovens(para uma revisão detalhada dos trata-mento apoiados empiricamente vertambém, Christophersen & Mortweet,2001; Kazdin & Weisz, 2003). Esteresultado é uma informação essencialpara os profissionais, para os poten-ciais clientes e para a sociedade emgeral. Uma criança referida para trata-mento com um dos problemas apre-sentados na lista deve poder usufruirde um dos tratamentos apoiadosempiricamente para esse problemaespecífico. Isto não significa queoutro tipo de intervenções não possaser bem sucedido, mas que é difícildefender a sua aplicação como pri-meira escolha (Kazdin, 2004).

No entanto, como Kazdin (2004)salienta, a lista de tratamentos testadosempiricamente é bastante reduzida,especialmente tendo em conta os mais

95

RIDEP · Nº 21 · Vol. 1 · 2006

1. O termo “caso único” refere-se a experiências em que o tratamento é alternadamente aplicado eretirado e os efeitos do tratamento são inferidos das mudanças no comportamento do cliente asso-ciadas; este design pode ser aplicado a um único indivíduo ou a um grupo.

96

RIDEP · Nº 21 · Vol. 1 · 2006

de 550 tipos de intervenções terapêuti-cas. Mas o objectivo não é criar umalonga lista de tratamentos possíveis;uma pequena lista de intervenções quese revelaram eficazes é perfeitamenteaceitável. Por fim, este mesmo autorrealça que a lista de intervenções apoia-das empiricamente é dominada pelasintervenções cognitivo-comportamen-tais (Kazdin, 2004). Provavelmente estefacto resulta de a maioria dos estudosinvestigarem técnicas cognitivo-comportamentais. Além disso, asinvestigações sobre as intervençõesempiricamente suportadas devemrespeitar vários aspectos metodológi-cos (utilização de manuais, distribui-ção aleatória dos participantes pelosgrupos), estas características sãomais comuns em estudos mais recen-tes onde predominam as técnicascognitivo-comportamentais.

O trabalho de identificar interven-ções empiricamente testadas é funda-mental e o facto de considerar os tra-tamentos ao longo de um contínuo(desde claramente eficazes, provavel-mente eficazes ou promissores) incen-tiva a investigação daqueles menosbem estabelecidos. No entanto, nãopodemos esquecer que embora algu-mas intervenções não reúnam as con-dições para pertencer aos tratamentosvalidados, podem continuar a ser osmelhores tratamentos disponíveis (porexemplo, as intervenções comporta-mentais para crianças autistas).

A investigação de tratamentosapoiados empiricamente enfatiza a

técnica de intervenção, no entanto,muitas outras variáveis podem afectaros resultados da intervenção: a eficá-cia do terapeuta e as condições deaplicação. As intervenções empirica-mente testadas referem-se a interven-ções que produzem mudanças emcondições laboratoriais bem controla-das que diferem muito da prática clí-nica em contextos mais naturalistas.Nos seus estudos, os investigadoresgeralmente centram-se em amostrascom perturbações menos severas esem comorbilidade, utilizam interven-ções estruturadas, manualizadas e, porvezes, com formatos rígidos, treinamespecificamente os terapeutas nas téc-nicas que vão utilizar, monitorizam aforma como o tratamento é adminis-trado e asseguram a adesão do tera-peuta (Kazdin, 2003).

Um dos objectivos deste tipo deinvestigação era o de proporcionaruma base empírica sólida à prática clí-nica. Contudo, observa-se uma grandediscrepância entre a forma como seestuda o tratamento em investigação ecomo se pratica em contexto clínico.Estas diferenças limitam a generaliza-ção dos resultados à prática clínica.As diferenças incluem o tipo (geral-mente cognitivo-comportamental,uma só técnica para um só problema)e duração do tratamento (breve e emgrupo, manualizado, supervisionado),o tipo de disfunções infantis estuda-das (menos graves, em termos deseveridade e cronicidade dos sinto-mas; sem a presença de comorbilida-

de e défices noutras áreas de funcio-namento, nem patologia familiar), ocontexto em que se realiza a interven-ção e a implicação e participação deoutras pessoas, como pais, professo-res e colegas da criança (Kazdin,2003, 2004). Estes aspectos colocamsérias limitações à generalização dosresultados para situações clínicasreais. Os estudos que vão ser apresen-tados na secção seguinte procuramultrapassar este problema.

1.2 Estudos sobre a efectividade da psicoterapia infantil

Como vimos, uma limitaçãoimportante da maioria dos estudosincluídos nas análises anteriormenteapresentadas é serem realizados emclínicas de investigação e ensino,usando situações análogas e não nocontexto da prática clínica. Assim, ageneralização dos resultados pode serlimitada.

A diferenciação entre eficácia eefectividade tem sido introduzida paradistinguir a prova dos resultados nainvestigação em clínicas versus utili-dade no campo (Weisz & Jensen,2001). Por eficácia referimo-nos àprobabilidade que uma dada interven-ção produza efeitos benéficos sobcondições ideais. Estas condiçõespodem incluir o tratamento de volun-tários recrutados em contextos labora-toriais, com o tratamento a ser condu-zido por terapeutas que são investiga-dores formados ou supervisionados. O

termo efectividade refere-se à probabi-lidade de uma intervenção produzirefeitos benéficos em clientes típicos,tratados pelo terapeuta comum sobcondições usuais da prática clínica.

Weisz et al. (1992) apontam algu-mas hipóteses explicativas para asuperioridade encontrada na eficáciados estudos experimentais e os resul-tados obtidos na prática clínica: ascondições da prática clínica estãomuito longe de ser as ideais. Numestudo posterior, Weisz et al. (1995)testaram dez hipóteses sobre a supe-rioridade dos estudos experimentais.Das dez só três foram confirmadas. Aprimeira hipótese confirmada é a deque a terapia de investigação é maiseficaz porque emprega mais procedi-mentos comportamentais do que a clí-nica; a segunda hipótese confirmada éque a terapia de investigação obtémmelhores resultados porque o contex-to é mais apelativo e motivante paraos participantes; a terceira hipótese,igualmente confirmada, é a de que areferida superioridade se deve a que aterapia de investigação tem como alvocrianças cujos problemas são menosgraves e com famílias menos disfun-cionais (amostras análogas e recruta-das) do que os que recorrem à clínica.Não se confirmaram as hipóteses queexplicavam a superioridade dos estu-dos de investigação com base em:fundamentarem-se em estudos maisrecentes e com melhor metodologiade intervenção e avaliação; os clínicosserem menos eficazes que os investi-

97

RIDEP · Nº 21 · Vol. 1 · 2006

gadores-terapeutas; os terapeutas-investigadores terem uma formaçãoespecial, antes das intervenções, nosmétodos que vão utilizar; a investiga-ção tender a centrar-se apenas numtipo de problema enquanto que a clí-nica é mais difusa abordando múlti-plos problemas; a investigação sermais estruturada do que a clínica.

Outros autores (Olivares et al.,1997; citado em Hernández, 1997)apontam, igualmente, para diferençasquanto aos objectivos e às hipótesescolocadas nos dois contextos. As pri-meiras referem-se a que o principalinteresse do clínico é a resolução doproblema da criança e da sua famíliae, deste modo, vai empregar todos osprocedimentos necessários a obtermudanças clínica e socialmente rele-vantes. Para o investigador o principalobjectivo é o teste de hipóteses, opotencial benefício para a criança e afamília não são, por princípio, o prin-cipal objectivo. No que se refere àshipóteses, enquanto que as do investi-gador permanecem constantes duranteo processo, as do clínico podem ir-semodificando em função dos resulta-dos e da informação que vai obtendo.

Segundo Weisz, Donenberg, Han, eWeiss (1995) uma forma de capitali-zar estas diferenças será através dacolaboração entre investigadores eclínicos de três formas: (a) enriqueceras bases de dados dos investigadorescom dados sobre os efeitos dos trata-mentos em contextos clínicos; (b)identificar aspectos da terapia em

laboratório responsáveis pelos resul-tados positivos e aplicá-los à práticaclínica; (c) exportar os tratamentostestados no laboratório para a clínica eavaliar os seus efeitos nas crianças ejovens que recorrem aos serviços.

Para além desta necessidade de ainvestigação em psicoterapia ter emconta variáveis importantes para aaplicação clínica dos resultados obti-dos, é necessário vencer algumasresistências dos clínicos a levarem emconsideração os dados da investiga-ção. Weisz et al. (1995) inventariaramalguns dos obstáculos, quer de atitudequer práticos, que se colocam à cola-boração entre o laboratório e a clínica.Segundo estes autores, uma das atitu-des que mais barreiras cria é a crençade que uma discussão franca e abertaacerca dos resultados da terapia preju-dique esta disciplina causando a des-confiança por parte do público. Outropotencial obstáculo é a crença de quea psicoterapia é uma arte e não umaciência e, portanto, não necessita deter em conta os dados da investigação.Outra ideia bastante disseminada, é acrença de que a actual prática clínica“vai bem e recomenda-se” mas deuma forma que a investigação nãoconsegue medir. Os clínicos tambémdesvalorizam os dados da investiga-ção considerando que esta se centraem casos simples e em tratamentosmanualizados que não são relevantespara os casos complexos acompanha-dos na clínica. A já reconhecida devo-ção a uma modalidade terapêutica,

98

RIDEP · Nº 21 · Vol. 1 · 2006

conceptual e pessoalmente atraente,coloca o dilema de abandono ou nãodessa modalidade face aos maisrecentes dados da investigação.Restam depois as questões mais prag-máticas como a relutância das entida-des financiadoras em pagar os esfor-ços de reestruturação com bases maiscientíficas; a falta de clínicos comtreino suficiente na utilização demétodos empiricamente validados; adificuldade em encontrar ou aprenderintervenções eficazes para a diversi-dade de problemas acompanhados naclínica e a ausência de tratamentoseficazes para alguns problemas(Weisz et al., 1995).

1.3 Questões relativas à avaliação

Kazdin (2004) salienta, igualmen-te, como uma questão negligenciadapelos investigadores a avaliação doresultado da intervenção. A reduçãodos sintomas observados no início daintervenção é obviamente central naavaliação do seu resultado. No entan-to, os problemas que a pessoa apre-senta provavelmente envolvem mui-tos outros domínios para além dossintomas. Por exemplo, o funciona-mento pró-social é provavelmente umdomínio a avaliar no caso das criançascujo ajustamento depende das suascompetências na interacção com oscompanheiros. Ou seja, considerar ape-nas a redução de sintomas é um retratoincompleto dos efeitos da intervenção.

Além disso, é igualmente impor-

tante avaliar a relevância clínica dotratamento e o seu impacto (Kazdin,2004; Kendall & Choudhury, 2003).Estes referem-se ao valor ou impor-tância prática do efeito de uma inter-venção, ou seja, se trás alguma verda-deira diferença para o dia-a-dia daspessoas envolvidas. O Quadro 1 apre-senta vários critérios de avaliação darelevância clínica (Kazdin, 2004).

Geralmente, o método comparativoé o mais utilizado mas, cada vez mais,é necessário avaliar o impacto do tra-tamento em dimensões que sãoimportantes para a vida quotidiana,bem como a satisfação do cliente.Uma medida da percepção e das atitu-des, durante e após a intervenção psi-cológica, é geralmente referida comosatisfação do cliente ou do consumi-dor com os serviços. A maioria dosestudos nesta área avaliaram as per-cepções dos pais e só poucos exami-naram as percepções da própria crian-ça e do adolescente.

Podem-se distinguir cinco níveisde avaliação dos resultados (Kazdin& Kendall, 1998): nível sintomáticoou diagnóstico; nível de adaptação; onível dos mecanismos de mudança; onível transaccional e o nível de utili-zação dos serviços e satisfação comos mesmos.

Na maioria dos estudos a reduçãodos sintomas é o principal critério deum bom resultado. No caso das crian-ças o mais aconselhável é utilizarmétodos de medida diferentes e reco-rrer a vários informantes. Geralmente,

99

RIDEP · Nº 21 · Vol. 1 · 2006

os pais notam mudanças no comporta-mento das crianças que não são apre-ciadas pelos professores.

Um segundo nível de avaliaçãoimportante refere-se à adaptação aocontexto psicossocial. Centrarmo-nosapenas na mudança dos sintomasbaseando a avaliação em medidasaltamente reactivas ao tratamentopode conduzir a uma sobrestimaçãodos efeitos dessa intervenção. A ava-liação de uma intervenção deve ser

feita em termos do grau em que elaremoveu o obstáculo que a perturba-ção criou ao funcionamento diário dapessoa.

O terceiro nível de avaliação dosresultados refere-se aos processos, ouseja, às capacidades cognitivas e emo-cionais, que subjazem quer à psicopa-tologia quer à adaptação. Kazdin eKendall (1998) realçam que o futurodo desenvolvimento de intervenções eda investigação da sua eficácia reside

100

RIDEP · Nº 21 · Vol. 1 · 2006

Tipo/Método Definição Critério / Medidas

Comparativo O desempenho do cliente éavaliado relativamente aodesempenho de outros(amostra normativa, amostrade pacientes) (métodos nor-mativos) ou relativamenteao seu desempenho passado

1. Semelhança com exemplos nor-mativos no final da intervenção.

2. Diferença estatística numa medi-da com os dados de uma amostradisfuncional.

3. Dimensão da mudança entre prée pós teste.

4. Já não atingir o critério para umaperturbação psiquiátrica.

5. Eliminação completa do proble-ma ou sintoma.

AvaliaçãoSubjectiva

Impressões, avaliações, opi-niões do cliente ou daquelesque com ele interagem

Classificações de:1. Funcionamento actual.2. Se o problema inicial se mantém

ou afecta o funcionamento.3. Se as mudanças produzidas pelo

tratamento fazem a diferença.

Impacto social “Mudança numa medidaque é reconhecida ou consi-derada como importante navida diária; geralmente nãoé um inventário nem umamedida estandardizada.”

Mudança reflectida em medidascomo prisão, falta às aulas, faltasao emprego, hospitalização e custo.

Quadro 1. Métodos de avaliação da mudança clínica em estudos sobre a eficácia da intervenção

101

RIDEP · Nº 21 · Vol. 1 · 2006

na especificação dos mecanismos eprocessos através dos quais o trata-mento atinge os seus objectivos, pro-cessos e mecanismos esses que serelacionam com o desenvolvimento,surgimento e escalada da perturbaçãoinfantil.

Algumas das capacidades impor-tantes para o resultado desenvolvi-mentista das perturbações psicológi-cas incluem a regulação do afecto, acompreensão das emoções, a repre-sentação de si próprio, a compreensãodos estados mentais em si e nosoutros, a formação de ligações emo-cionais e as tendências atribucionais.A perturbação pode igualmente envol-ver os pais, por exemplo, o usoinapropriado de práticas educativas. Aavaliação destas áreas coloca questõesimportantes, como o tipo de tarefas deavaliação a utilizar e a distinção entrecompetência e desempenho actual.

Os estudos sobre as intervenções sãouma óptima oportunidade para explorarmecanismos causais. Os ganhos obti-dos devem correlacionar-se e ser umafunção da mudança nos processosmediadores hipotetizados. Recolherprovas ao nível dos processos lança aponte entre a investigação sobre as cau-sas das perturbações e os estudos sobrea eficácia das intervenções.

O quarto nível refere-se aos aspec-tos transaccionais do desenvolvimen-to. A psicopatologia do desenvolvi-mento pressupõe a existência deinteracções transaccionais entre oestado mental e as predisposições

comportamentais da criança e asreacções do meio à criança, ao longodo tempo. No caso das crianças ocontexto mais importante é o maispróximo (funcionamento dos pais eda família). Muitas intervenções efi-cazes têm por objectivo mudançasnos processos transaccionais, comopor exemplo, o treino de pais. Umaboa ilustração de como os factorestransaccionais podem moderar osresultados da intervenção é indicadopelas “barreiras à intervenção” resul-tantes das dificuldades dos pais leva-rem a cabo as tarefas práticas e emo-cionais de se envolver na terapia como seu filho.

O último nível, refere-se à diminui-ção do recurso aos serviços e à satis-fação com esses mesmos serviços.

Uma outra área negligenciada é aavaliação das características das inter-venções, particularmente aquelas queestão relacionadas com a sua adopção,uso ou disseminação. Avaliar estascaracterísticas de uma intervençãopode ser irrelevante se ela não demons-trou produzir mudanças terapêuticas.No entanto, se vários tratamentos serevelaram eficazes pode ser importantedistingui-los entre si. Kazdin (2003,2004) salienta três critérios, que não sereferem à eficácia terapêutica, paraavaliar as intervenções.

A disseminação da intervençãorefere-se à facilidade de alargar aintervenção a outros clínicos e clien-tes para além do contexto de investi-gação. Este critério pode estar rela-

102

RIDEP · Nº 21 · Vol. 1 · 2006

cionado com a complexidade dosprocedimentos (tipo de materiais,número de pessoas envolvidas), otipo e a quantidade de treino necessá-rio para implementar estes procedi-mentos, a probabilidade de adesão dequem os implementa e o grau em queum afastamento dos procedimentosprescritos põe em causa o seu nívelde eficácia.

Os custos envolvidos na prestaçãodo tratamento são um aspecto impor-tante face a tratamentos igualmenteeficazes. O custo não é uma questãocom interesse científico na avaliaçãoda intervenção mas fornece dados quepodem influenciar a sua dissemina-ção, a sua adopção e as políticas definanciamento. Alguns estudos exa-minaram o custo dos tratamentos desaúde, mas uma das comparaçõesmais relevantes para a comparticipa-ção dos tratamentos é a questão de seos serviços psicológicos reduzem autilização de outros serviços médicosmais dispendiosos numa análise decustos-benefícios.

A aceitação de uma intervençãopelo público em geral é outro critérioimportante. O grau em que as pessoasque participam no tratamento (crian-ças, adolescentes, famílias, professo-res e profissionais de saúde) vêem otratamento como razoável, justificá-vel e aceitável. Os tratamentos melhoraceites podem ser os mais procurados,obtêm maior adesão e são levados acabo mais correctamente do que osmenos aceites.

2. DA INVESTIGAÇÃO DEREUSLTADO À INVESTIGAÇÃODOS PROCESSOS DE MUDANÇA

2.1 O papel dos moderadores e mediadores

Actualmente existem poucas dúvi-das de que a psicoterapia pode ter umimpacto benéfico na vida de criançase jovens com problemas. Os estudosde meta-análise e os estudos clínicoscontrolados têm demonstrado a eficá-cia da psicoterapia quando comparadacom condições controlo, como a listade espera ou atenção/placebo.Sabemos até quais são os tratamentosmais eficazes para determinados pro-blemas dos jovens. Apesar destesenormes avanços algumas questõesfundamentais, sobre o funcionamentoda psicoterapia, permanecem por res-ponder: (a) sabemos pouco sobre aeficiência da psicoterapia, isto é,sobre a sua eficácia em situações clí-nicas não controladas nem laborato-riais, ou seja, como funciona emsituações de prática clínica real; e (b)quando a psicoterapia é eficaz nãosabemos porque é que ela é eficaz,isto é, quais são os processos queentram em acção para produzir asmudanças esperadas e desejadas.

Assim, nos últimos anos, clínicos einvestigadores têm manifestado inte-resse em determinar os moderadores,ou condições que determinam quandouma intervenção é mais ou menos efi-caz, e os mediadores (processos) atra-

vés dos quais a intervenção produz amudança (Baron & Kenny, 1986;Holmbeck, 1997).

Segundo a definição de Baron eKenny, (1986), “em termos gerais, asvariáveis moderadoras são variáveisqualitativas (como, o sexo, a etnia, oestatuto sócio-cultural) ou quantitati-vas (como, o nível de motivação paraa mudança) que afectam a direcçãoe/ou força da relação entre uma variá-vel independente ou preditora e avariável dependente ou critério”(p.1174). Ao examinarmos os moderado-res da intervenção estamos interessa-dos em isolar as condições que deter-minam quando uma intervenção éparticularmente eficaz ou ineficaz.

Em termos de intervenção terapêu-tica, as variáveis moderadoras defi-nem as condições que favorecem oulimitam a eficácia das intervenções.Saber para que indivíduos com queperturbações, com determinadascaracterísticas pessoais ou sócio-demográficas, as intervenções sãomais eficazes e adequadas e aquelespara quem as intervenções estudadasnão são tão eficazes, permite especifi-car as pessoas para quem determinadaintervenção é útil, fornecendo crité-rios, por exemplo, para um processode triagem dos participantes numadeterminada intervenção.

No caso das crianças e adolescen-tes, uma variável moderadora funda-mental a ter em conta é o nível de des-envolvimento. O nível cognitivo, acapacidade de processamento da

informação, o conhecimento de base,a auto-regulação cognitiva e compor-tamental, a compreensão dos outros edo seu comportamento, a compreen-são das emoções e os processos atri-bucionais podem constituir condiçõesque colocam restrições ou, pelo con-trário, potenciam determinado tipo deintervenção.

Quanto às variáveis mediadoras,Baron e Kenny (1986) definem-nascomo “o mecanismo através do qual avariável independente em causa écapaz de influenciar a variável depen-dente em estudo” (p. 1173). A análisede modelos de mediação no contextoda investigação sobre a eficácia daintervenção é uma estratégia de inves-tigação particularmente útil: permite-nos descobrir mecanismos causais damudança. No fundo, o estudo destasvariáveis tenta responder à questão decomo é que a terapia funciona(Kendall & Choudhury, 2003).

Se já se determinou que um trata-mento obtém um determinado efeito, aquestão seguinte refere-se aos possí-veis processos através dos quais o tra-tamento obteve o efeito desejado. Omediador dá conta, pelo menos emparte, do efeito do tratamento. Alémdisso, o mediador é visto como umantecedente causal do resultado deforma que mudanças do mediador esta-rão associadas a mudanças no efeito.

Como corolário destas ideias onível de desenvolvimento pode ser oalvo da intervenção. Isto é, se a inves-tigação sugere que as crianças que

103

RIDEP · Nº 21 · Vol. 1 · 2006

não conseguiram realizar certas tare-fas desenvolvimentistas estão maissusceptíveis ao desenvolvimento dedeterminados sintomas, o nível dedesenvolvimento da criança deve sero alvo da intervenção.

A mediação moderada também épossível. Por exemplo, uma maiorcompetência de descentração pode serum importante mediador da eficáciado tratamento para a agressão mas sópara os adolescentes. As implicaçõesdeste dado são que se calhar é neces-sário outro tipo de intervenção para as

crianças ou que o tratamento tambémresulta para as mais novas mas atravésde um processo diferente.

Pegando nesta conceptualização,Weersing e Weisz (2002), apresentamquatro fases para a investigação empsicoterapia que considera que amediação se estabelece se foremdemonstradas quatro relações lógicasentre tratamento, mediador e resultado.Segundo estes autores cada um destespassos analíticos coloca uma questãodiferente sobre os efeitos da psicotera-pia como se pode ver na Figura 1.

104

RIDEP · Nº 21 · Vol. 1 · 2006

Estatuto daIntervenção

Resultado daIntervenção

ProcessosPsicológicos

Passo 1: Teste de Eficácia

Passo 2: Teste da Intervenção

Passo 3: Teste da Psicopatologia

Estatuto daIntervenção

Resultado daIntervenção

ProcessosPsicológicos

Passo 4: Teste de Mediação

Figura 1. A análise mediacional como forma de testar teorias psicológicas(Adaptado de Weersing & Wesz, 2002).

O primeiro passo numa análisemediacional é o de testar a relaçãoentre a participação num tratamento ea melhoria em termos de sintomas oufuncionamento da pessoa. Este passoavalia a eficácia da intervenção com-parativamente a uma condição de con-trolo. Se a intervenção não é mais efi-caz do que a condição de controlo aprocura de mecanismos subjacentesnão faz sentido. Mas se o tratamentose revela eficaz então o próximo passoé a descoberta de como o tratamentoatinge esses resultados benéficos.

No segundo passo da análise o quese procura é avaliar a relação entre aintervenção e a mudança no mediadorhipotetizado. Se o tratamento afecta oprocesso específico de mudança testa-do a análise mediacional prosseguepara o terceiro passo.

O terceiro passo avalia o nível designificância do caminho entre omediador e o resultado da interven-ção. Esta análise pode ser vista comofornecendo um teste parcial da teoriapsicopatológica em que se baseia aintervenção. Por exemplo, no caso dadepressão a teoria cognitiva pressu-põe que esta perturbação resulta dedistorções cognitivas negativas acercado próprio, do mundo em que vive edo futuro. Estabelecer uma relaçãoentre a mudança nas distorções cogni-tivas e sentimentos de desamparo e amudança nos sintomas depressivosajuda, não só a estabelecer a cadeiacausal dos efeitos do tratamento, mastambém a validar a teoria cognitiva da

depressão. As mudanças nos proces-sos mediadores devem logicamentepreceder as mudanças no resultadofinal do tratamento.

No último passo da análise, a rela-ção original entre tratamento e resul-tado, estabelecida no teste de eficácia,é examinada ao mesmo tempo que secontrolam as relações entre tratamen-to e processo e entre processo e resul-tado final. Se a mudança no mecanis-mo, hipotetisado como possívelmediador, realmente medeia a relaçãoentre a intervenção e o resultado, oanterior caminho significativo entre otratamento e o resultado deve ser sig-nificativamente reduzido ou até com-pletamente eliminado quando se con-trolam os outros caminhos no modelo.

Assim ao demonstrar a mediação, épossível, em princípio, demonstrar quea terapia funciona e que o faz atravésdos processos especificados nas teoriasde intervenção e psicopatologia subja-centes à intervenção utilizada.

Na perspectiva de quem procuraintervir com crianças e adolescentes,importa investigar as variáveis mode-radoras e mediadoras que ocorrem aolongo do desenvolvimento e testar asrelações entre elas e as variáveis alvopropostas em diferentes modelos deintervenção. Isto porque, o nível dedesenvolvimento é um aspecto incon-tornável dos pacientes mais jovens e,como foi referido, ele pode jogar commoderador ou mediador em diferentescircunstâncias e contextos.

Por exemplo, a investigação na área

105

RIDEP · Nº 21 · Vol. 1 · 2006

106

RIDEP · Nº 21 · Vol. 1 · 2006

da Psicopatologia do Desenvolvimentoé fundamental para a compreensão dospercursores e resultados futuros da psi-copatologia infantil, uma vez que a fre-quência e a natureza da maioria dasperturbações mudam com a idade.

O conhecimento dos preditoresdesenvolvimentistas tem várias impli-cações para a intervenção. Se sabe-mos, com base em estudos longitudi-nais, que um conjunto específico dedéfices na infância está associado apatologia mais severa mais tarde,podemos tratar a forma menos severada perturbação antes de termos delidar com a forma mais severa poste-rior. O conhecimento de que criançascom determinadas trajectórias podemestar em risco de desenvolver deter-minados sintomas, aponta para anecessidade de identificar estas crian-ças e realizar uma intervenção pre-ventiva. Desta foma, este conheci-mento permite identificar oportunida-des para “proteger” a criança em riscode desenvolver problemas no futuro.

Por outro lado, tem sido salientadoque as crianças podem partilhar omesmo diagnóstico mas não o mesmoprocesso patogénico (Shirk &Russell, 1996), ou seja, a mesma per-turbação pode ser produzida atravésde diferentes caminhos. Igualmente,os mesmos acontecimentos desenvol-vimentistas podem conduzir a dife-rentes ajustamentos e um dado pro-cesso patológico apresentar-se-á deforma diferente ao longo do desenvol-vimento. Assim, segundo Shirk e

Russell (1996) a principal tarefa paraos investigadores da psicoterapiainfantil é a identificação dos proces-sos psicológicos básicos pressupostosquer pelas intervenções, quer pelasteorias sobre as diferenças no desajus-tamento infantil.

Estas reflexões sugerem que é fun-damental incluir medidas do nível dedesenvolvimento nos estudos sobreeficácia das intervenções e usá-las paraavaliar efeitos de moderação. Para issoprecisamos de ter instrumentos sensí-veis em termos desenvolvimentistaspara avaliar as variáveis relevantes,conhecer as suas trajectórias desenvol-vimentistas e perceber as relações demoderação e mediação existentes entreas variáveis em estudo.

2.2.Os processos de mudança

Em síntese, a maioria da investiga-ção em psicoterapia utiliza estudoscomparativos. Este tipo de investigaçãoé, sem dúvida, importante mas contri-bui para os “mitos da uniformidadedesenvolvimentista” (Kendall, Lerner,& Craighead, 1984) que precisam deser analisados. Existe pouca investiga-ção sobre os moderadores da interven-ção, ou seja, sobre as condições de quedepende a eficácia da intervenção.

É provável que muitas característi-cas das crianças influenciem os efei-tos do tratamento, como a idade, ogénero, a severidade do problema, seé crónico ou não e as áreas de funcio-namento que abrange. Igualmente,

107

RIDEP · Nº 21 · Vol. 1 · 2006

várias influências relacionadas com oinício ou o curso de uma perturbaçãoem particular (por exemplo, factoresprotectores e de risco) podem deter-minar o resultado da intervenção. Omesmo pode acontecer com factoressócio-culturais, como a etnia, o nívelsócio-cultural, etc.. Estes podem terum impacto no momento e na formacomo os problemas das crianças sãoidentificados, nos padrões de risco eprotecção, nas características dos sin-tomas e no seu curso (Kazdin, 2004).

Os problemas da criança estão muitoassociados a características dos pais, dafamília e dos contextos (Sá, 2005).Assim, diferenças na psicopatologiaparental, conflitos familiares e famíliaseconomicamente desfavorecidas podemter um papel central na manutenção dosproblemas infantis ou colocar obstácu-los à administração da intervenção.

Outra área de investigação impor-tante, que começa a receber a atençãode alguns investigadores (e.g., Shirk& Russell, 1996) é a questão de comoe porque funciona a psicoterapia. Oconhecimento dos processos que pro-vocam a mudança terapêutica é funda-mental para a optimização da eficáciadas intervenções. Para Kazdin (2004)trata-se de dar mais relevo à investiga-ção explicativa sobre a investigaçãodescritiva, isto é, incluir na investiga-ção componentes que se centram expli-citamente nos processos pelos quais seatingem os efeitos e as mudanças pre-tendidas. Estes componentes incluemdesde a representação do problema à

escolha de estratégias de intervenção,do reconhecimento da necessidade demudança até à manutenção do proces-so e à sua completa interiorização.

Tendo um vasto trabalho na área dacaracterização e do estudo da eficáciada psicoterapia infantil, Kazdin(2003; 2004) estabelece uma lista denecessidades a ter em conta na teori-zação e na investigação para o desen-volvimento de intervenções eficazescom crianças e jovens.

Em primeiro lugar, a intervençãodeve estar relacionada com o que sabe-mos sobre a origem, a manutenção, afinalização e a recorrência do proble-ma clínico que é o alvo da intervenção.

Em segundo lugar, é fundamental odesenvolvimento de teorias sobre osprocessos e os mecanismos demudança que possam depois serempiricamente testadas. Pelo menostrês passos são necessários para con-duzir esta investigação: especificar osprocessos ou os factores responsáveispela mudança, desenvolver medidasdestes processos e demonstrar queestes processos se modificam antes deocorrer a mudança terapêutica.

Em terceiro lugar, a investigaçãodeve especificar com precisão o que oterapeuta faz com e para a criança(adolescente, pais, família) durante assessões. Ou seja, deve fornecer umaoperacionalização dos procedimentos,de preferência na forma de manuais,que identifique como se mudam osprocessos chave, pelo que o desenvol-vimento dos manuais está relacionado

REFERÊNCIAS

Baron, R. & Kenny, D. (1986). The moderator-mediator variable distinction insocial psychological research: conceptual, strategic, and statistical considerations.Journal of Personality and Social Psychology, 51 (6), 1173-1182.

Casey, R. J., & Berman, J. S. (1985). The outcome of psychotherapy with children.Psychological Bulletin, 98, 388-400.

Christopherson, E. & Mortweet, S. (2001). Treatments that work with children.Empirically supported strategies for managing childhood problems.Washington, DC: APA.

Fonagy, P., Target, M., Cottrell, D., Phillips, J., & Kurtz, Z. (2002). What worksfor whom? A critical review of treatments for children and adolescents. N. Y.:The Guilford Press.

Hernandez, M. J. (1997). Tratamiento psicológico infantil: aspectos básicos. InManuel Jiménez Hernandez (Ed.), Tratamiento psicológico de problemasinfantiles (pp. 15-51). Malaga: Ediciones Aljibe.

com a investigação sobre os mecanis-mos da mudança terapêutica.

Em quarto lugar, os estudos deresultado continuam a ser fundamen-tais para a validação das intervenções.No entanto, o desenvolvimento de tra-tamentos eficazes seria melhoradocom os dados da investigação qualita-tiva que poderia gerar teorias e hipó-teses, com base em situações clínicas,que iriam fundamentar estudos quan-titativos sobre a sua eficácia e testarcomo, porquê e para quem o trata-mento é eficaz.

Uma outra área de investigaçãoimportante é o estudo das condiçõesespecíficas que promovem ou impe-dem os efeitos da intervenção. A aná-lise de factores da criança, dos pais,da família e de outros contextos comos quais a intervenção interage permi-tiriam identificar as condições ou os

limites da sua aplicação. A identifica-ção dos moderadores poderia influen-ciar a aplicação da intervenção comuma melhor triagem dos pacientespara intervenções que são mais prova-velmente eficazes no seu caso.

Por último, neste processo de des-envolvimento de tratamentos efica-zes, se um tratamento se revelou efi-caz num determinado contexto é fun-damental avaliar se estes ganhos sepodem generalizar a outros proble-mas, populações e contextos. Numasociedade multicultural torna-se cadavez mais importante ter em conta asespecificidades sócio-culturais docontexto, em que as crianças e osjovens estão inseridos, e como eledetermina o desenvolvimento dacriança, as práticas e expectativasparentais e, consequentemente, o pla-neamento da intervenção.

108

RIDEP · Nº 21 · Vol. 1 · 2006

Holmbeck, G. H. (1998). Toward terminological, conceptual, and statistical cla-rity in the study of mediators and moderators: examples from the child clini-cal and pediatric psychology literatures. In Alan Kazdin (Ed.),Methodological issues and strategies in clinical research (pp. 83-111).Washington, DC: APA:

Kazdin, A. E. (1988). Child psychotherapy. Developing and identifying effectivetreatments. (1 ed.) New York: Pergamon Press.

Kazdin, A. E. (2003). Pychotherapy for children and adolescents. AnnualReview of Psychology, 54, 253-276.

Kazdin, A. E. (2004). Psychotherapy for children and adolescents. In MichaelJ.Lambert (Ed.), Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy andBehavior Change (5th ed., pp. 543-589). New York: John Wiley & Sons.

Kazdin, A. E., Bass, D., Ayers, W. A., & Rodgers, A. (1990). Empirical and clinicalfocus of child and adolescent psychotherapy research. Journal of Consultingand Clinical Psychology, 58, 729-740.

Kazdin, A. E. & Weisz, J. R. (2003). Evidence-based psychotherapies for childrenand adolescents. N.Y.: The Guilford Press.

Kendalll, P. & Choudhury, M. (2003). Children and adolescents in cognitive-behavioral therapy: some past efforts and current advances, and the challengesin our future. Cognitive Therapy and Research, 27 (1), 89-104.

Kendall, P., Lerner, R., & Craighead, W. (1984). Human development andintervention in child psychopathology. Child Development, 55, 71-82.

Levitt, E. E. (1957). Results of psychotherapy with children: an evaluation.Journal of Counselling Psychology, 21, 189-196.

Lonigan, C., Elbert, J., & Johnson, S. (1998). Empirically supported psychosocialinterventions for children: an Overview. Journal of Clinical ChildPsychology, 27 (2), 138-145.

Prout, H. T. (1992). Counselling and psychotherapy with children and adolescents:an overview. In Douglas T.Brown & H.Thompson Prout (Eds.), Counsellingand psychotherapy with children and adolescents: theory and practice forschool and clinical settings (pp. 3-36). Vermont: Clinical PsychologyPublishing.

Sá, I. (2005). Características da terapia com crianças e adolescents:implicaçõespara a prática clínica. Psicologia: Teoria, Investigação e Prática, 1, 5-18.

Saxe, L.; Cross, T.; & Silverman, N. (1988). Children’s mental health. The gapbetween what we know and what we do. American Psychologist, 43 (10),800-807.

Shirk, S. R. & Russell, R. L. (1996). Change processes in child psychotherapy.Revitalizing treatment and research. Mew York: The Guilford Press.

109

RIDEP · Nº 21 · Vol. 1 · 2006

110

RIDEP · Nº 21 · Vol. 1 · 2006

Target, M. & Fonagy, P. (1996). The psychological treatment of child and ado-lescent psychiatric disorders. In Anthony Roth & Peter Fonagy (Eds.), Whatworks for whom? A critical review of psychotherapy research (pp. 263-320).New York: The Guilford Press.

Weersing, V. R. & Weisz, J. R. (2002). Mechanisms of action in youth psychotherapy.Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43 (1), 3-29.

Weisz, J., Donenberg, G., Han, S., & Weiss, B. (1995). Bridging the gap betweenlaboratory and clinic in child and adolescent psychotherapy. Journal ofConsulting and Clinical Psychology, 63 (5), 688-701.

Weisz, J. R. & Jensen, A. L. (2001). Child and adolescent psychotherapy in researchand practice contexts: Review of the evidence and suggestions for improvingthe field. European Child and Adolescent Psychiatry, 10, 12-18.

Weisz, J. R., Weiss, B., Alicke, M. D., & Klotz, M. L. (1987). Effectiveness ofpsychotherapy with children and adolescents: a meta-analysis for clinicians.Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 542-549.

Weisz, J. R., Weiss, B., & Donenberg, G. R. (1992). The lab versus the clinic.Effects of child and adolescent psychotherapy. American Psychologist, 47,1578-1585.

Weisz, J. R., Weiss, B., Han, S. S, Granger, D. A., & Morton, T. (1995). Effectsof psychotherapy with children and adolescents revisited: a meta-analysis oftreatment outcome studies. Psychological Bulletin, 117, 450-468.