DANIELA HAAS

A EVOLUÇÃO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL E A INTERAÇÃO DA FISIOTERAPIA NO

CONTEXTO ATUAL

Cascavel 2003

DANIELA HAAS

A EVOLUÇÃO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL E A INTERAÇÃO DA FISIOTERAPIA NO

CONTEXTO ATUAL Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Estadual do Oeste do Paraná – Campus Cascavel, como pré-requisito para a obtenção do Título de graduado em Fisioterapia. Orientador: José Mohamud Vilagra

Cascavel 2003

TERMO DE APROVAÇÃO

DANIELA HAAS

A EVOLUÇÃO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL E A INTERAÇÃO DA FISIOTERAPIA NO

CONTEXTO ATUAL

Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção título de graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do

Paraná.

______________________________________ Prof. José Mohamud Vilagra

__________________________________ Prof. (a) Carla Adriane Pires Ragasson

_______________________________________ Prof. Eduardo Alexandre Loth

Cascavel, 16 de abril de 2003.

“A Fisioterapia marcha a passos vertiginosos

para a Fisioterapia Social, e é aqui onde o

Fisioterapeuta se integra perfeitamente na

responsabilidade da sua missão. Deixou de ser

um autômato, para ser um profissional

responsável, perfeitamente conhecedor da ética

para o seu semelhante, esteja este situado em

qualquer nível social...”

Editorial da Associação Brasileira de

Fisioterapia (1962).

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus que rege e guia a minha vida.

Agradeço minha família: meu pai, Roberto; minha mãe Elsi e meus irmãos Cristiane,

Henrique e Heloisa; que sempre estiveram presentes em todas as etapas da minha vida e, em

especial, nesta nova conquista.

Agradeço as amizades que conquistei durante este período acadêmico, que creio, me

acompanharão durante minha vida, em especial: Cristine, Solange, Tatiana, Luciane, Volnei,

Dárcio e Jefferson.

Agradeço ao meu primo querido Egon pelo apoio e sustentação teórica que me

auxiliaram na realização deste trabalho.

RESUMO

O enfoque atual da Saúde Pública no Brasil centraliza-se na atenção primária à saúde. As

condições sanitárias do Brasil sempre suscitaram incógnitas acerca do descaso político

institucional, já que quando se fala em Saúde Pública, deve-se abordar a questão em um

contexto sócio-político. Fazendo uma análise da evolução da assistência política à saúde,

nota-se uma progressão a respeito desta. Anos anteriores à década de 90, a assistência à saúde

era baseada na concepção hospitalocêntrica e curativista, abordando a saúde nas atenções

secundárias e terciárias, tendo a figura central o médico. A partir da década de 1990, com a

implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), mudou-se a prática institucional, tornando-a

descentralizada e garantindo universalidade no atendimento à saúde da população. Em 1994,

como uma forma de reorientar a assistência à saúde, é implantado o Programa Saúde da

Família (PSF), direcionando as atenções à atuação primária à saúde, ou seja, abordando e

focalizando ações de cunho preventivo e de promoção da saúde. A intervenção do profissional

fisioterapeuta na saúde baseia-se na atenção secundária e terciária, portanto sua função é

essencialmente reabilitadora. Porém com o advento das questões primárias, os fisioterapeutas

precisam rever seus conceitos éticos para com a população e se engajar na qualificação para o

atendimento preventivo e de promoção à saúde. Para tanto, busca-se com este trabalho chamar

a atenção dos profissionais fisioterapeutas para as questões de Saúde Pública como um novo

campo de trabalho a ser explorado e vivenciado pelo profissional. Nesta perspectiva, busca-se

salientar a importância da inserção do fisioterapeuta na equipe multiprofissional do PSF, a fim

de garantir um atendimento integral à saúde da família.

Palavras Chaves: Saúde Pública; Sistema Único de Saúde; Programa Saúde da Família;

atenção primária; promoção da saúde; Fisioterapia.

SUMÁRIO

LISTA DE ABREVIATURAS............................................................. 06

INTRODUÇÃO................................................................................................... 08

1 HISTÓRICO DA SAÚDE PÚBLICA........................................................... 10

1.1 A PRIMEIRA REPÚBLICA (1889-1930).............................................................. 10

1.2 O PERÍODO POPULISTA (1930-1950)................................................................. 12

1.3 O PERÍODO DO DESENVOLVIMENTISMO (1950-1964)................................. 13

1.4 O PERÍODO DO ESTADO MILITARISTA (1964-1984)..................................... 14

1.5 O PERÍODO DA NOVA REPÚBLICA E A LUTA PELA REFORMA SANITÁRIA (1985-1989)....................................................................................... 22

1.6 O PERÍODO NEOLIBERAL (1990 EM DIANTE)............................................... 24

2 DIREITO À SAÚDE......................................................................................... 26 3 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)................................................ 26 4 PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA (PSF)...................................... 33 5 REFLEXÕES ACERCA DO SUS....................................................... 38 6 A FORMAÇÃO ACADÊMICA DO FISIOTERAPEUTA................. 40 7 FISIOTERAPIA NA ATENÇÃO PRIMÁRIA.................................... 41 CONCLUSÃO..................................................................................... 47 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................... 49

LISTA DE ABREVIATURAS

ACS – Agentes Comunitários de Saúde

AIS - Ações Integradas de Saúde

ARENA – Aliança Renovadora Nacional

BID - Banco Interamericano de Desenvolvimento

BIRD - Banco Mundial

CAPs – Caixa de Aposentadorias e Pensões

CEME – Central de Medicamentos

CNS - Conferência Nacional de Saúde

COFFITO – Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional

CONASEMS - Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde

CONASP – Plano de Reorientação da Assistência no âmbito da Previdência Social

CONASS - Conselho Nacional de Secretários de Saúde

CPMF - Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira

CREFITO – Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional

DATAPREV - Empresa de Processamento de Dados da Previdência Social

DGSP – Diretoria Geral de Saúde Pública

FUNABEM - Fundação Nacional de Bem-Estar do Menor

IAPs – Institutos de Aposentadorias e Pensões

IAPAS - Instituto de Administração Financeira da Previdência Social

IAPB – Instituto de Aposentadorias e Pensões dos Bancários

IAPC – Instituto de Aposentadorias e Pensões dos Comerciários

IAPETC – Instituto de Aposentadorias e Pensões dos Trabalhadores em Transporte e Cargas

IAPI – Instituto de Aposentadorias e Pensões dos Industriários

IAPM – Instituto de Aposentadorias e Pensões dos Marítimos

IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

INAMPS - Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social

INPS – Instituto Nacional de Previdência Social

LBA – Legião Brasileira de Assistência

LOPS – Lei Orgânica da Previdência Social

LOS – Lei Orgânica da Saúde

MDB – Movimento Democrático Brasileiro

MPAS - Ministério da Previdência e Assistência Social

MS - Ministério da Saúde

NOAS - Norma Operacional da Assistência à Saúde

NOB - Normas Operacionais Básicas

OMS - Organização Mundial da Saúde

OPAS - Organização Panamericana de Saúde

PAB - Piso Assistencial Básico

PACS - Programa dos Agentes Comunitários de Saúde

PIASS - Programa de Interiorização das Ações de Saúde

PSF - Programa Saúde da Família

REFORSUS - Reforço à Reorganização do Sistema Único de Saúde

SPT-2000 – Saúde para Todos em 2000

SUDS - Sistema Unificador Descentralizado de Saúde

SUS - Sistema Único de Saúde

URSS – União das Repúblicas Socialistas Soviéticas

INTRODUÇÃO

O tema que será abordado nesta revisão bibliográfica, intitulado: “A interação da

Fisioterapia na Saúde Pública do Brasil”, busca chamar a atenção às relações que são

estabelecidas entre o setor da saúde e as instituições públicas, o papel do fisioterapeuta na

situação atual de assistência à saúde, bem como a progressão e as conquistas da população no

que concerne a questão sanitária ao longo dos anos.

O papel continuado das políticas e instituições de saúde pode ser observado e

analisado ao longo dos períodos que marcam as principais conjunturas de nossa história,

desde a Proclamação da República, em 1889, até a restauração dos direitos políticos e civis

cassados no pós-64, a partir de 1982, passando pela conjuntura de transição democrática da

Nova República e encerrando com a atual adoção de assistência à saúde da população (LUZ,

1991).

Portanto, este trabalho tem o objetivo de apontar os principais fatos ocorridos na

conformação da política de saúde brasileira desde o começo do século XX, passando pelo

surgimento da assistência à saúde ligada a Previdência, o movimento pela Reforma Sanitária,

chegando ao processo de implantação do SUS e do PSF com o intuito de atenção primária à

saúde (ANDRADE; SOARES; CORDONI JUNIOR, 2001).

O reconhecimento do direito à saúde e a responsabilidade da sociedade em garantir os

cuidados básicos de saúde possibilitam o estabelecimento do célebre tema “Saúde para Todos

no ano 2000”, como estratégia da atenção primária à saúde difundido a partir da Conferência

de Alma-Ata, em 1978. Enquanto isso, os centros hegemônicos da economia mundial

revalorizavam o mercado como mecanismo privilegiado para a alocação de recursos e

questionavam sobre a responsabilidade estatal na provisão de bens e serviços para o

atendimento das necessidades sociais, inclusive no setor da saúde (PAIM e ALVES FILHO,

1998).

No Brasil, em uma tentativa de reorganizar a assistência à saúde, é criado, na década

de 90, o Sistema Único de Saúde (SUS), que está escrito na Constituição de 1988 e tem sua

legislação complementar baseada nas leis 8080/90 e 8142/90. Este sistema, como proposta de

atendimento à população vem sendo defendido por diversos segmentos sociais já há algumas

décadas, fruto da própria Reforma Sanitária, onde a descentralização, pela via da

municipalização, torna-se principal eixo estratégico para a sua implementação. A Constituição

de 1988 trouxe significativas mudanças na área da saúde, ao ir contra a histórica fórmula

centralizadora, presente por todo o período republicano do Brasil, insuficiente para resolver os

problemas da população (SCHWINGEL, 2002).

A atenção primária, ao ser um primeiro atendimento, serve como porta de entrada para

o sistema de assistência. Ela constitui um nível próprio de atendimento e resolução das

necessidades que extrapolam a esfera de intervenção curativa individual, portanto, é o que

chamamos necessidades básicas de saúde (SCHRAIBER; NEMES; MENDES-

GONÇALVES, 1996).

A saúde dentro do enfoque de promoção, corresponde a um conceito positivo e

multidimensional. A promoção da saúde se preocupa com a saúde de forma ampla,

focalizando sua tendência de favorecer a constituição de uma população saudável,

especialmente no estilo de vida (ALVES; ARRATIA; SILVA, 1996).

Dentro desta abordagem, é criado o Programa Saúde da Família em 1994. Ele segue as

diretrizes do SUS e propõe um modelo assistencial integral, salientando as condições básicas

de saúde e investindo na promoção da saúde familiar.

A Fisioterapia pode ser inserida nesta nova perspectiva de saúde da família? Apesar

das dificuldades que os fisioterapeutas têm de serem inseridos na Saúde Pública, devido a sua

formação reabilitadora, ou seja, atuantes na atenção terciária, o fisioterapeuta tem muito a

colaborar com ações preventivas e curativas de acordo com as necessidades da população

alvo. Porém, a atuação do fisioterapeuta na atenção primária pressupõe uma adequação de sua

prática e uma reflexão contínua de suas ações no sentido de promoção de saúde à população

com qualidade (RIBEIRO, 2002).

1. HISTÓRICO DA SAÚDE PÚBLICA DO BRASIL

A área da saúde, estreitamente vinculada ao âmbito coletivo-público-social, tem

passado historicamente por sucessivos movimentos de recomposição das práticas sanitárias

decorrentes das distintas articulações entre sociedade e Estado que definem, em cada

conjuntura, as propostas sociais face às necessidades e aos problemas de saúde (PAIM e

ALVES FILHO, 1998).

Nas notas que se seguem, serão abordados temas e tendências dominantes nas políticas

de saúde no Brasil da década de 1980, bem como analisado o papel que pode desempenhar tal

política na constituição, na década de 1990, de uma nova ordem constitucional,

economicamente mais justa, social e politicamente mais democrática. Antes disso, será feita

uma breve comparação, referenciada nas políticas de saúde, entre a conjuntura dos anos 80 e

as que precederam, desde a Primeira República (1889 – 1930) até os dias atuais.

1.1. A PRIMEIRA REPÚBLICA (1889 – 1930)

Era o tempo da chamada Primeira República, cuja economia baseava-se na agricultura,

tendo como principal produto o café, produzido com a finalidade de exportação. Portanto, era

de fundamental importância que os espaços de circulação desta mercadoria fossem saneados

(sobretudo os portos), e que as doenças que prejudicassem as exportações (como a peste, a

cólera e a varíola) fossem controladas (ANDRADE; SOARES; CORDONI JUNIOR, 2001).

Nesse período, foram criados e implementados os serviços e programas de Saúde Pública em

nível nacional. Oswaldo Cruz, ex-aluno e pesquisador do Instituto Pasteur, organizou e

implementou, progressivamente, instituições públicas de higiene e saúde no Brasil estando à

frente da Diretoria Geral de Saúde Pública (DGSP) (LUZ, 1991).

Através destes serviços e programas de Saúde Pública consolidou-se através dela, uma

estrutura administrativa de saúde centralista, tecnoburocrática e corporativista, isto é, ligada a

um corpo médico em geral proveniente da oligarquia de origem agrária que dominou a

República Velha, destacando-se neste período, a adoção do modelo das “campanhas

sanitárias”, destinado a combater as epidemias urbanas e, mais tarde, as endemias rurais. Em

termos de poder, o próprio nome sugere que o modelo campanhista é de estilo repressivo de

intervenção médica nos corpos individual e social (LUZ, 1991).

Nas décadas de 1910 e 1920, o movimento sanitarista difundiu sua interpretação sobre

as bases da comunidade nacional e ofereceu soluções políticas e institucionais para

transformar uma comunidade fundada nos efeitos negativos da transmissibilidade da doença

em uma sociabilidade sustentada na saúde e na higiene de sua população. O movimento

sanitarista entendia que a doença transmissível caracterizava e moldava a sociedade brasileira,

desafiando suas elites e suas instituições políticas, exigindo um aumento da responsabilidade

do Poder Público, o que significava a rediscussão da moldura político-legal inaugurada pela

Constituição de 1891 (HOCHMAN, 1998).

Na área de assistência individual, as ações de saúde eram eminentemente particulares.

Nas demais áreas de atuação, a assistência aos que não podiam custeá-la, considerados

indigentes, era praticada por entidades de caridade (geralmente as Santas Casas de

Misericórdia) (ANDRADE; SOARES; CORDONI JUNIOR, 2001).

Data de 1923 a instituição no Brasil, das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs),

primeira modalidade de seguro para trabalhadores do setor privado, através da lei Elói

Chaves, por iniciativa do Poder Central. As CAPs, organizadas por empresas, por meio de

um contrato compulsório e sob a forma contributiva, tinham como função a prestação de

benefícios (pensões e aposentadorias) e a assistência médica a seus filiados e dependentes

(COHN e ELIAS, 1996). Portanto, tem início na década de 20 a definição dos grandes traços

que marcaram o sistema previdenciário brasileiro. Dentre eles ganham destaque para os fins

analíticos aqui propostos:

a) instituição, por iniciativa do Estado, da implementação de um seguro

social com caráter altamente controlador dos segmentos de trabalhadores dos setores

essenciais à economia brasileira;

b) a forma tripartite de financiamento – empregadores, trabalhadores e

Estado - , este último arrecadando recursos para tal fim a partir da criação de novos

impostos. Sobre o trabalhador recai a responsabilidade e o ônus de arcar com o custeio

desse seguro (Previdência Social), por meio do desconto direto do salário e na

condição de consumidor de bens e serviços;

c) o acesso do trabalhador e de seus dependentes à assistência médica na

condição de filiado ao seguro social. No caso das CAPs, organizadas por empresas e

portanto contando com um volume de recursos insuficientes para a construção de uma

infra-estrutura de serviços médicos, estes passam a ser por elas ofertados a partir da

compra de serviços privados, sob a forma de credenciamento médico. Datam portanto

dessa época as raízes da privatização da assistência médica no Brasil, sob a égide da

política previdenciária instituída pelo Estado e sem ônus para os cofres públicos;

d) o caráter assistencialista e não universalizante do seguro social (COHN

e ELIAS, 1996).

1.2. O PERÍODO POPULISTA (1930 - 1950)

Nos anos 30 marcou-se a perda da hegemonia da burguesia cafeeira e a incapacidade

das oligarquias regionais de assumir o poder. A crise mundial de 1929 afetou profundamente

a burguesia cafeeira que, neste mesmo ano, contou com uma grande produção. Essas crises

econômicas, somadas aos conflitos entre a burguesia e outras frações que já se desenvolviam

nas décadas anteriores, se expressaram nas eleições de 1930 (IYDA, 1994). Getúlio Vargas

tornou-se o novo Presidente do Brasil e se concretizou lentamente o chamado “Estado Novo”

(POSSAS, 1989).

Diante desta crise econômica e política, inaugurou-se uma nova etapa da sociedade

brasileira, que se caracterizou pela centralização do poder, que passou a ser o árbitro dos

diferentes interesses e, como tal, o governo federal ampliou sua área de atuação e controle,

inclusive na área de saúde (IYDA, 1994).

A instituição das CAPs favoreceu as camadas de trabalhadores urbanos mais

aguerridos em seus sindicatos e mais fundamentais para a economia agroexportadora até

então dominante, em especial os ferroviários, responsáveis pela exportação de café (LUZ,

1991).

Durante o período de 1933 a 1938, as CAPs são unificadas e absorvidas pelos

Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs) que vão sendo sucessivamente criados, agora

congregando os trabalhadores por categorias profissionais. Em 1933 é criado o IAPM (dos

marítimos), em 1934 o IAPC (dos comerciários) e o IAPB (dos bancários), em 1936 o IAPI

(dos industriários), que começou a funcionar somente em 1938, e nesse ano o IAPETC (dos

trabalhadores em transporte e cargas) (COHN e ELIAS, 1991).

A ampliação da assistência médica nos serviços de Saúde Pública, contudo, encontrou

obstáculos devido ao fraco desenvolvimento das forças produtivas na área de saúde (dispersão

populacional, ausência de produção de bens de consumo duráveis e pequeno número de

profissionais formados) (IYDA, 1994).

A assistência à população não vinculada ao mercado formal do trabalho continuava

sendo prestada pelo poder público ou pelas entidades de caridade (ANDRADE; SOARES;

CORDONI JUNIOR, 2001).

1.3. O PERÍODO DO DESENVOLVIMENTISMO (1950 - 1964)

Esse período ficou conhecido pela tentativa de implantar-se um projeto nacional de

desenvolvimento econômico “moderno”, integrado à ordem capitalista industrial, e pela crise

do regime populista e nacionalista dos anos 60 (LUZ, 1991).

Na década de 50 atribuiu-se ao Estado a condição de ator fundamental na promoção da

mudança estrutural da sociedade, entendida como modernização econômica e social; ele passa

a assumir a condição de Estado empresário, além de ocupar lugar central no processo de

mudança. O principal, no entanto, é que, para a época, desenvolvimento econômico e

desenvolvimento social eram compreendidos como processos paralelos e não compatíveis

entre si (BARATA,1997).

Com o ritmo acelerado da industrialização durante a década de 50, todo o sistema

previdenciário cresceu em volume de recursos, em aparato institucional, e em clientela a ser

atendida. Segundo Andrade; Soares; Cordoni Junior (2001), o aumento de benefícios não foi

acompanhado de aumento da receita, levando a uma crise no sistema previdenciário, que

passou a ser deficitário no início dos anos 60. As sérias limitações da assistência médica

oferecida pelos IAPs, que acabavam agravando o já agudo problema do absenteísmo causou

revolta dos trabalhadores que deveriam ser beneficiados com as IAPs. Nesta revolta, eles

reivindicavam maior participação estatal na modernização dos Institutos de Previdência,

adequando-os às necessidades da nova etapa da industrialização brasileira que então se

inaugurava, reiterando mais rapidamente os trabalhadores ao sistema produtivo (POSSAS,

1989). Tais exigências tiveram evidentes repercussões sobre o sistema previdenciário,

intensificando o debate que culminou com a criação (em 1960) da Lei Orgânica da

Previdência Social (LOPS) que propôs a uniformização dos benefícios prestados pelos

institutos (aposentadorias e pensões), quando também passou a ser assumida como parte

inerente da Previdência Social a responsabilidade pela assistência médica individual aos seus

beneficiários (COHN, 1996; POSSAS, 1989).

Na assistência preventiva à saúde manteve-se a prática de campanhas, sendo criados

vários serviços de combate às endemias. No ano de 1953 é criado o Ministério da Saúde, que,

na prática, apenas incorporou a estrutura do antigo Departamento Nacional de Saúde, mantido

com orçamento bastante escasso (ANDRADE; SOARES; CORDONI JUNIOR, 2001).

O início da década de 1960 foi marcado por insatisfações populares. A sociedade

brasileira atingira considerável grau de industrialização e urbanização, mesmo assim a

dicotomia entre a Saúde Pública e a atenção individual persistia (ANDRADE; SOARES;

CORDONI JUNIOR, 2001). Esta relação deficitária causou um impasse estrutural alicerçado

na insatisfação social envolvendo o conjunto das políticas sociais e institucionais. Uma

histórica saída para esse impasse foi proposta pelo grande movimento social do início dos

anos 60 no país, liderado e conduzido pelas elites progressistas que reivindicavam “reformas

de base” imediatas, entre as quais uma reforma sanitária consistente, porém a reação política

das forças sociais conservadoras levou ao golpe militar de 1964, dando origem a um novo

período na Saúde Pública dominado pelo perfil assistencialista da Previdência Social (LUZ,

1991).

1.4. O PERÍODO DO ESTADO MILITARISTA (1964 – 1984)

A partir do golpe militar de 1964, mudou-se a concepção de vários setores

administrativos que compõem o Estado. Viveu-se no país o período da ditadura militar,

marcado por atos institucionais e por outros decretos presidenciais de cunho arbitrário, que

alteraram a Constituição no que diz respeito a direitos de cidadania, informação, organização

social e política (ANDRADE; SOARES; CORDONI JUNIOR, 2001).

Com o golpe militar de 1964, implementou-se um projeto que data de 1945, e que se

revelou inviável no período da democracia populista: a unificação da Previdência Social,

criando-se em 1966 o INPS (COHN e ELIAS, 1996). O processo de unificação – fruto de um

longo debate legislativo que culminou com a Lei Orgânica em 1960 e que se efetivou com o

INPS em 1967 – visava a constituição de um plano único de custeio e benefícios, submetendo

os IAPs a uma orientação administrativa comum (POSSAS, 1989). A partir de então

aprofundou-se o perfil assistencialista da Previdência Social brasileira, agora imune a

qualquer forma de controle por parte das classes assalariadas. São agora os serviços médicos

que passaram a ganhar importância na barganha clientelista da política de favores, e não mais

as aposentadorias e pensões, que contemplaram todo um segmento de assalariados que, do

ponto de vista da capacidade produtiva, foi sucateado pelo próprio sistema, e foi importante

do ponto de vista da defesa de seus direitos básicos (COHN e ELIAS, 1996).

A centralização e a concentração do poder institucional deram a tônica dessa síntese,

que aliou campanhismo e curativismo numa estratégia de medicalização social sem

precedentes na história do país. Nesse contexto se produziu a política de saúde do “milagre”,

coerente com a política econômica de então, que preconizava um crescimento acelerado com

uma elevada taxa de produtividade, conjugada a baixos salários para a grande parte da massa

trabalhadora. Esta política não beneficiou a maioria das categorias, mas favoreceu os

trabalhadores especializados, os técnicos e os quadros superiores empregados nos setores de

ponta da economia. Esses grupos foram beneficiados por altos salários e incentivos, o que

possibilitou o aumento do consumo desses setores privilegiados, assim como a difusão da

ideologia do consumo no conjunto da sociedade. A saúde passou então a ser vista como um

bem de consumo. Especificamente, um bem de consumo médico (LUZ, 1991).

Em 1967, foi promulgada a nova Constituição e foram restabelecidas, embora restritas

às instituições representativas (Aliança Renovadora Nacional [ARENA] e Movimento

Democrático Brasileiro [MDB]), as liberdades públicas. Em 13 de dezembro de 1968 foi

decretado o Ato Institucional n.º 5, suspendendo os direitos democráticos (IYDA, 1994). Esta

política teve, segundo Luz (1991), evidentemente, uma série de efeitos e conseqüências

institucionais e sociais, entre as quais a progressiva predominância de um sistema de atenção

médica “de massa” (no sentido de “massificado”) sobre uma proposta de medicina social e

preventiva, que chegou a ser discutido na conjuntura anterior ao golpe de Estado; o

surgimento e o rápido crescimento de um setor empresarial de serviços médicos, constituído

por proprietários de empresas médicas centradas mais na lógica do lucro do que na da saúde

ou da cura de sua clientela (este setor era, aliás, subsidiado em grande parte pelo Estado, ou

seja, indiretamente pelos trabalhadores, na condição de contribuintes do fisco e da previdência

social, através do desconto em folha). Assistiu-se também ao desenvolvimento de um ensino

médico desvinculado da realidade sanitária da população, voltado para a especialização e a

sofisticação tecnológica e dependente das indústrias farmacêuticas e de equipamentos

médico-hospitalares. Finalmente assistiu-se, à consolidação de uma relação autoritária,

mercantilizada e tecnificada entre médico e paciente e entre serviços de saúde e população.

No período de 1968 a 1975, generalizou-se a demanda social por consultas médicas

como resposta às graves condições de saúde; o elogio da medicina como sinônimo de cura e

de restabelecimento de saúde individual e coletiva; a construção ou reformas de inúmeras

clínicas e hospitais privados, com financiamento da Previdência Social; a multiplicação de

faculdades particulares de medicina por todo o país; a organização e a complementação da

política de convênios entre o INPS e os hospitais, clínicas e empresas de prestação de serviços

médicos, em detrimento dos recursos tradicionalmente destinados aos serviços públicos. Tais

foram as orientações principais da política sanitária da conjuntura do “milagre brasileiro”

(LUZ, 1991).

A ampliação da seguridade social e da assistência médica às novas categorias sociais

(a Previdência Social incluiu na sua cobertura os trabalhadores rurais em 1971, as empregadas

domésticas em 1972 e em 1973 os trabalhadores autônomos), a proliferação de contratos de

serviços com empresas privadas, sem controle por parte da previdência dos serviços

contratados, criando condições para a corrupção, foram fatos que contribuíram para a

instauração de uma crise econômica na previdência. Aliado a isso, instaurou-se uma crise

política e econômica, sendo o Estado responsabilizado pelos problemas econômicos que

assolavam o País (ANDRADE; SOARES; CORDONI JUNIOR, 2001).

A década de 70 assistiu ao fracasso relativo do Estado na promoção das mudanças

estruturais então propostas, mas também à própria transformação radical da concepção do que

venha a ser mudança estrutural: agora ela passou a ser entendida como necessidade de

adaptação às restrições impostas pela conjuntura internacional – diminuição do ritmo de

crescimento do comércio internacional; diminuição dos empréstimos comerciais e aumento da

taxa internacional de juros. Passou a predominar, então, a concepção do Estado enquanto

problema (BARATA, 1997).

O agravamento da situação financeira do sistema previdenciário acabou tornando

inviável a alternativa de pagamento por unidade de serviço, pela enorme drenagem de

recursos para os hospitais privados que esta propiciava. As advertências que foram se

tornando cada vez mais freqüentes na imprensa por parte da própria Previdência Social com

relação aos “excessos” nas internações e nos atendimentos de urgência representam sem

dúvida um freio às pressões do grupo de interesses que pretendia manter indefinidamente a

expansão do setor privado hospitalar via pagamento por unidade de serviço (POSSAS, 1989).

Segundo Costa e Maeda (2001), nas décadas de 1960 e 1970, a rede de centros de

saúde sofreu um rápido crescimento por conta da política de expansão da cobertura dos

serviços de saúde desenvolvida pelos governos militares com vistas a atenuar a grave crise

econômica e social em que estava mergulhando o Brasil. Segundo Oliveira e Teixeira1 (apud

ANDRADE; SOARES; CORDONI JUNIOR, 2001, p. 34), com o intuito de contornar estes

problemas, são adotadas várias medidas políticas e administrativas de âmbito social, em 1974.

Uma destas medidas foi a criação do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS),

1 OLIVEIRA, J. A. A.; TEIXEIRA, S. M. F. Previdência Social: 60 anos de história da Previdência Social. Rio de Janeiro: Abrasco, 1996.

com vinculação das seguintes entidades: o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS); o

Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS); a Fundação

Legião Brasileira de Assistência (LBA); a Fundação Nacional de Bem-Estar do Menor

(FUNABEM); a Empresa de Processamento de Dados da Previdência Social (DATAPREV) e

o Instituto de Administração Financeira da Previdência Social (IAPAS) e como órgão

autônomo ao MPAS foi criado a Central de Medicamentos (CEME) (ANDRADE; SOARES;

CORDONI JUNIOR, 2001).

Como era de se esperar, todos esses efeitos e conseqüências fizeram emergir uma

grande insatisfação popular em relação à “política de saúde da ditadura”, perceptível já no fim

do “milagre” (1974-1975). Despencaram as verbas de Saúde Pública, e a atenção médica da

Previdência Social caminhou para a falência. A imagem da medicina como solução

miraculosa para as más condições de vida começou a ser socialmente percebida como

miragem, a ser publicamente denunciada e desmascarada. Dentro deste contexto, ocorreram,

nessa época, movimentos sociais de corporações médicas, que descontentes com o que

qualificavam como processo de massificação da consulta nas instituições públicas,

começaram a denunciar a má qualidade de serviços prestados à população. Os movimentos de

contestação em saúde cresceram em número e intensidade, de tal modo que, entre o final dos

anos 70 e o início dos anos 80, sindicatos e partidos iniciaram uma fase de agitação centrada

na questão da saúde e da política de saúde. Cientistas, acadêmicos e tecnocratas discutiam em

congressos e seminários nacionais e internacionais a degradação das condições de vida da

população, em conseqüência da política econômica que levara ao “milagre brasileiro”,

trazendo para essa discussão o testemunho de cifras e taxas dramáticas sobre o acúmulo das

doenças endêmicas e epidêmicas. Finalmente, movimentos sociais comunitários –

compreendendo associações de moradores de bairros e favelas, movimento das mulheres,

sindicatos, Igreja e partidos políticos progressistas –, denunciavam às autoridades e à

sociedade civil a situação caótica da política de Saúde Pública e dos serviços previdenciários

de atenção médica, exigindo soluções para os problemas criados pelo modelo de saúde do

regime autoritário (LUZ, 1991).

Na década de 1970, portanto, o país apresentava um modelo hegemônico médico

assistencial-privatista. Mas foi também nesse período que surgiram os alicerces político-

ideológicos para o surgimento do movimento da Reforma Sanitária (WESTPHAL e

ALMEIDA, 2001).

No Brasil, a Reforma Sanitária, que projetou o Sistema Único de Saúde, provocou um

deslocamento do poder político e o colocou à disposição das camadas populares que passaram

a ter participação institucionalizada. Nessa reforma, houve o reconhecimento de que saúde é

expressão das modalidades de organização social e econômica assumida como dever do

Estado (ALVES; ARRATIA; SILVA, 1996).

O movimento de Reforma Sanitária veio ao encontro de descontentamentos da Saúde

Pública e os cuidados primários de saúde que estavam assolando em nível mundial, como

prova o Congresso de Alma-Ata, realizado na URSS em 12 de setembro de 1978, promovido

pela Organização Mundial da Saúde (OMS) (ANDRADE; SOARES; CORDONI JUNIOR,

2001). O Congresso realizado, veio destacar os efeitos da agudização dos problemas de saúde

do terceiro mundo, ou pelo menos, sua maior visibilidade através do contraste gritante das

estatísticas internacionais comparadas; a observação da natureza dos problemas de saúde que

compunham o quadro da “patologia da pobreza” e dos resultados obtidos em períodos de

poucos anos por alguns países que se propuseram a eliminá-la; a percepção da crise dos

sistemas de saúde nos países industrializados e de sua inadequação para abordagens amplas

dos problemas de saúde dos países mais pobres da América Latina para propor e dar

prioridade a programas nacionais amplos, denominados de “extensão de cobertura”, como

movimento prodrômico de “cuidados primários de saúde”. Nessa reunião, com 134 países

representados, muitos deles por seus ministros de saúde, discutiu-se uma filosofia de trabalho

e uma estratégia para levar os benefícios da medicina moderna a grandes massas de

população, principalmente em países do terceiro mundo. Os resultados principais da reunião

foram apresentados sob forma de uma declaração contendo dez artigos, que ficou logo

reconhecida como a Declaração de Alma-Ata, e de vinte e duas recomendações, feitas ao final

da Conferência (CHAVES, 1982). Esta Conferência Internacional sobre atenção primária

reafirma a saúde como direito do homem, sob a responsabilidade política dos governos, além

de estabelecer a atenção primária como estratégia privilegiada de operacionalização das metas

da Saúde para Todos em 2000 (SPT-2000), implicitamente incorporando elementos do

discurso da saúde comunitária (PAIM e ALVES FILHO, 1998).

É citado, a seguir, alguns artigos que compõem a Declaração de Alma-Ata.

Artigo I: “A Conferência reafirma enfaticamente que a saúde – estado de completo

bem-estar físico, mental e social, e não simplesmente a ausência de doença ou

enfermidade – é um direito humano fundamental, e que a consecução do mais alto nível

possível de saúde é a mais importante meta social mundial, cuja realização requer a ação

de muitos outros setores sociais e econômicos, além do setor da saúde”.

Artigo VI: “Os cuidados primários de saúde baseados em métodos e tecnologias

práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao

alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena

participação e a um custo que a comunidade e o país podem manter em cada fase de seu

desenvolvimento... Representam o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e

da comunidade com o sistema nacional de saúde pelo qual os cuidados de saúde são

levados o mais proximamente possível aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e

constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistência à saúde”.

Artigo VII: “Os cuidados primários de saúde:

2) têm em vista os principais problemas de saúde da comunidade, proporcionando

serviços de proteção, prevenção, cura e reabilitação, conforme as necessidades.

6) baseiam-se, aos níveis local e de encaminhamento, nos que trabalham no campo

da saúde, inclusive médicos, enfermeiras, parteiras, auxiliares e agentes comunitários,

conforme seja aplicável, assim como em praticantes tradicionais, conforme seja

necessário, convenientemente treinados para trabalhar, social e tecnicamente, ao lado da

equipe de saúde e para responder às necessidades expressas de saúde da comunidade”

(ALMA-ATA, 1978).

Em nosso país, a proposta da Reforma Sanitária coincidiu com a necessidade de

expandir a atenção médica, a partir de um modelo de baixo custo, para as populações

excluídas, especialmente as que viviam nas periferias das cidades e nas zonas rurais. Já nos

meados da década de 1970 foi concebido o Programa de Interiorização das Ações de Saúde

(PIASS), dirigido por técnicos comprometidos com a proposta do “movimento sanitário” que

começava a surgir (WESTPHAL e ALMEIDA, 2001). O PIASS nasceu com a finalidade de

implantar uma estrutura básica de Saúde Pública em comunidades de até vinte mil habitantes

tendo como diretrizes a ampla utilização de pessoal de nível auxiliar, a ênfase na detecção de

doenças transmissíveis e mais comuns, a detecção precoce e o encaminhamento a serviços

especializados dos casos complexos, ações de saúde de baixo custo e alta eficácia

(ANDRADE; SOARES; CORDONI JUNIOR, 2001).

Em outubro de 1980, com o regime militar ainda firme e procurando saídas oficiais

para a crise da saúde, os Ministérios da Saúde e da Previdência Social apresentaram um plano

para racionalizar despesas e controlar gastos, o Plano de Reorientação da Assistência à Saúde

no âmbito da Previdência Social (“Plano CONASP”). Juntamente com o Plano CONASP, foi

implantado um projeto chamado Ações Integradas de Saúde (AIS) que buscava a

reorganização institucional da assistência à saúde, com o objetivo de evitar ações paralelas e

simultâneas entre as instituições sanitárias. O financiamento das AIS era uma parceria com a

participação do INAMPS e das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, sendo que os

repasses de recursos eram feitos sob a forma de compra de serviços (ANDRADE; SOARES;

CORDONI JUNIOR, 2001). Durante o período de 1983 a 1985, com o tipo de financiamento

utilizado pelo AIS, as atividades médicas efetuadas pela rede pública, acabou por transformar

essas unidades em prestadoras de serviços para o INAMPS (WESTPHAL e ALMEIDA,

2001).

Por mais que o governo militar buscasse respaldo para a crise na saúde, as condições

ainda estavam precárias e fomentaram a revolta da população, tornando os serviços de saúde o

foco da crise do modelo de política social vigente entre 1975 e 1982. Não era para menos: as

condições de saúde da população tornaram-se críticas, por causa de uma política

concentradora, centralizadora, privatizante e ineficaz, expressão do regime político

autoritário. A partir de 1983, a sociedade civil organizada desceu às ruas para pedir, junto

com o Congresso firme e atuante, novas políticas sociais que pudessem assegurar plenos

direitos de cidadania aos brasileiros, inclusive o direito à saúde, visto também como dever do

Estado (LUZ, 1991). Entre estas mobilizações civis e sindicais, destacou-se o Movimento das

Diretas Já, em 1982, que derrotou o governo militar nas eleições daquele ano (ANDRADE;

SOARES; CORDONI JUNIOR, 2001).

Não há como fugir ao fato de que o fator determinante para o sucesso da Reforma

Sanitária brasileira é de natureza política. O elemento decisivo para a vitória foi a

consolidação de um bloco de forças sociais, capaz de construir uma nova proposta de

ordenação dos modos de vida e de atenção à saúde e de, ao mesmo tempo, difundi-la,

transformando-a em senso comum, até o ponto em que veio a substituir o antigo modo de

produção de serviços de saúde e a consciência sanitária dos brasileiros (CAMPOS, 1994).

Pela primeira vez na história do país, a saúde foi vista socialmente como direito

universal e dever do Estado, isto é, como dimensão social da cidadania (LUZ, 1991).

1.5. O PERÍODO DA NOVA REPÚBLICA E A LUTA PELA REFORMA SANITÁRIA

(1985 – 1989)

Este período assistiu ao enfraquecimento e queda da ditadura militar, seguidos do

processo de transição democrática do País, quando, a partir das eleições de 1982, as

negociações entre as forças políticas mais conservadoras e moderadas se sucederam, na busca

da ampliação da “abertura democrática”, dando como resultado das eleições de 1986 o

favorecimento das forças conservadoras (LUZ, 1991). A composição da Aliança Democrática

terminou por eleger Tancredo Neves, cuja morte fez presidente da República o presidente do

partido governista, José Sarney. Esse processo ficou conhecido como “transição negociada”,

caracterizando o pacto articulado das elites brasileiras para a condução da ditadura a uma

estabilidade continuísta e conservadora (WESTPHAL e ALMEIDA, 2001).

Segundo Possas (1989), a década de 80 no Brasil caracterizou-se, ao contrário das

décadas anteriores, pela crise e pela estagnação do seu desenvolvimento econômico, com

graves conseqüências sociais. A virtual inexistência de investimentos, tanto por parte do

governo como do setor privado afetou consideravelmente a Previdência Social e, por

conseqüência, o sistema de saúde a ele vinculado.

De acordo com as mudanças de ordem jurídico-institucionais, o novo governo

convocou a VIII Conferência Nacional de Saúde (CNS), para discutir uma nova proposta de

estrutura e de política de saúde nacional (ANDRADE; SOARES; CORDONI JUNIOR, 2001).

Em agosto de 1985 foi instituída, através de portaria do Ministério da Saúde, a

Comissão Organizadora da VIII Conferência Nacional de Saúde, formada por parlamentares,

representantes de entidades sindicais de trabalhadores e empregadores, órgãos de classe dos

profissionais de saúde, partidos políticos, instituições públicas envolvidas com a área da saúde

e entidades representativas da sociedade civil. Realizada em março de 1986, em Brasília, teve

como temário central a saúde como direito inerente à cidadania; a reformulação do Sistema

Nacional de Saúde em consonância com os princípios de universalização, participação e

descentralização; a integração orgânico-institucional; a redefinição dos papéis institucionais

das unidades políticas (União, estados, territórios e municípios) na prestação de serviços de

saúde; e o financiamento do setor saúde. Após o término da conferência foi criada a Comissão

Nacional de Reforma Sanitária, com o objetivo explícito de analisar as dificuldades

identificadas no funcionamento da rede nacional de serviços de saúde, sugerindo opções para

a nova estrutura organizacional do sistema; examinar os instrumentos de articulação entre os

setores do governo que atuavam na área de saúde e propor seu aperfeiçoamento; apontar

mecanismos de planejamento plurianual no setor saúde, ajustando-os com precisão às

necessidades dos segmentos da população a ser atendida (SOUZA, 2003). Esta conferência

foi um dos eventos político-sanitários mais importantes devido ao seu caráter democrático e

ao processo social que se estabeleceu a partir das conferências municipais e estaduais, como a

ampliação do debate em termos de toda a sociedade (WESTPHAL e ALMEIDA, 2001).

Nesta perspectiva, a Reforma Sanitária não pôde ser concebida isoladamente, numa

perspectiva setorial estreita. Requeriu-se, para sua viabilidade, a implantação de Reformas

Sociais amplas, capazes de imprimir nova racionalidade às políticas públicas no país,

alterando o padrão vigente de intervenção governamental, marcado pelo clientelismo, pela

corrupção e pelo distanciamento dos interesses mais prementes da sociedade (POSSAS,

1989).

A partir das novas perspectivas no âmbito da saúde, no período da Nova República, as

lideranças do Movimento Sanitário ocuparam a direção da saúde (INAMPS e Ministério da

Saúde), o que permitiu a realização de convênios com as secretarias Estaduais e Municipais

para a realização de ações de Saúde Pública e assistência médica. Essa diretriz política

potencializou e ampliou as AIS, conferindo-lhes uma função de estratégia de reformulação do

setor, que ultrapassaria o nível de programa isolado e paralelo. No campo da

operacionalização, permitiu-se um amplo processo de descentralização das ações, passando-se

das AIS para a construção de um Sistema Unificador Descentralizado de Saúde (SUDS) em

1987. Por esse sistema as superintendências estaduais do INAMPS passaram a ser dirigidas

pelos secretários estaduais de Saúde (WESTPHAL e ALMEIDA, 2001).

Decorrente do processo de transição democrática do Brasil, foi redigida e aprovada a

nova e atual Constituição Federal, em 1988, que representa significativos avanços no tocante

ao sistema de proteção social: nela estão presentes a universalidade do direito aos benefícios

previdenciários a todos os cidadãos, contribuintes ou não do sistema; a eqüidade ao acesso e

na forma de participação no custeio; a uniformidade e equivalência dos benefícios e serviços;

a irredutibilidade do valor dos benefícios; a diversidade da sua base de financiamento e a

gestão administrativa descentralizada, com participação da comunidade. Assim, o atual texto

constitucional sela não mais um sistema de seguro social, mas de seguridade social,

constituído por um conjunto integrado de ações assegurando os direitos relativos à saúde,

assistência e Previdência Social (COHN e ELIAS, 1996).

Com relação ao direito à saúde, a Constituição garante, através do Artigo 196: “A

saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas

que visem à redução do risco de doença de outros agravos e ao acesso universal e igualitário

às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação” (BRASIL, 1988).

A Constituição de 1988 incorporou mudanças no papel do Estado e alterou

profundamente o arcabouço jurídico-institucional do sistema público de saúde, criando novas

relações entre as diferentes esferas de governo, novos papéis entre os atores do setor, dando

origem, enfim, ao Sistema Único de Saúde (SUS). É no capítulo de Seguridade Social que

está descrito todo o sistema oficial de saúde brasileiro, especialmente o artigo 198 que propõe

que o Sistema Único de Saúde, através da rede regionalizada e hierarquizada de ações e

serviços públicos de saúde, siga diretrizes de descentralização com direção única em cada

esfera de governo, de atendimento integral preventivo/assistencial e de participação da

comunidade (ANDRADE; SOARES; CORDONI JUNIOR, 2001).

1.6. O PERÍODO NEOLIBERAL (1990 EM DIANTE)

No período de 1989 – 1990, foi elaborada a lei n.º 8080/90, a chamada Lei Orgânica

da Saúde (LOS), que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da

saúde, a organização e o funcionamento dos serviços de saúde, regulamentando o capítulo da

saúde na Constituição. Além disso, foram criadas as Constituições Estaduais e as Leis

Orgânicas dos Municípios, adaptando-se a legislação em âmbito regional e municipal. As Leis

Orgânicas Municipais, promulgadas em 1990, incorporam os princípios constitucionais,

federal e estadual e trouxeram para os municípios um novo papel frente ao SUS. Apesar

desses avanços, os interesses corporativos do setor privado, de grupos ameaçados com a

extinção de seus órgãos (como os funcionários do INAMPS) e as divergências internas no

poder executivo retardaram a regulamentação da saúde. Vale acrescentar ainda que o

Presidente Fernando Collor de Melo efetuou um conjunto de vetos à proposta aprovada pelo

Congresso Nacional que prejudicou sobremaneira a implantação do SUS. Esses vetos

concentraram-se em torno de dois grandes eixos: os artigos referentes à regulamentação da

participação e controle social (Conselhos e Conferências) e a regulamentação do

financiamento do SUS (transferência direta e automática de recursos para os estados e

municípios, eliminação de convênios e definição de critérios de repasse) (WESTPHAL e

ALMEIDA, 2001).

Segundo Coelho (1998), essa situação caracterizou os dilemas entre justiça e

eficiência que se repetiram quando se procurou estabelecer prioridades na política de saúde, o

que contribuiu decisivamente para paralisar o debate normativo associado ao que vinha a ser

uma distribuição mais adequada de recursos no setor. Esta dificuldade em avançar o debate

normativo acabou contribuindo também para fragilizar o debate teórico. Afinal, quando se

consegue definir onde se quer chegar, deve-se enfrentar imediatamente a questão de como

chegar lá, o que estimula o trabalho de investigação sobre quais são as variáveis responsáveis

pela produção do atual modelo e como se poderia atuar sobre elas no sentido de alcançar uma

nova distribuição.

Face aos vetos que ocorreram na lei n.º 8080/90, registrou-se uma intensa reação do

movimento de saúde, coordenado pela Plenária de Saúde, que forçou um acordo entre as

lideranças partidárias no Congresso e no governo, resultando na lei n.º 8142, de 28 de

dezembro de 1990. Essa lei resgatou a proposta de regulamentação da participação social

(assegurando os Conselhos e Conferências com caráter deliberativo) e a transferência

intergovernamental de recursos financeiros da saúde (Fundo Nacional de Saúde), repasses

automáticos e condições para que os municípios e estados pudessem receber recursos

Federais. No início da década de 1990 iniciou-se o processo de implantação do Sistema Único

de Saúde e de um novo arcabouço jurídico: a Constituição Federal de 1988, as Constituições

Estaduais, as Leis Orgânicas Municipais, a lei n.º 8080/90 e a lei n.º 8142/90 (WESTPHAL e

ALMEIDA, 2001).

2. DIREITO À SAÚDE

Historicamente, e em contraste com a introdução de diversos outros, "o direito à

saúde" foi um dos últimos a ser proclamado pelas constituições da maioria dos países. No

nível internacional, ele foi claramente reconhecido em 1948, de acordo com a Declaração

Universal dos Direitos do Homem. A Constituição da Organização Mundial de Saúde (OMS)

afirma que a posse do melhor estado de saúde capaz de ser atingido constitui um dos direitos

fundamentais de todo ser humano, seja qual for a sua raça, religião, opiniões políticas e

condição econômica ou social (SALZANO, 2002).

Sempre se entendeu que o direito à saúde traduz, apenas uma explicitação do

elementar direito à vida e à integridade corporal, cujo tácito reconhecimento já era admitido,

na antiga sociedade romana, por Marco Túlio Cícero (106-43 a.C.) ao reivindicar o direito à

legítima defesa requerido pelo instituto de autoconservação. Por isso, enquanto vigorou na

sociedade esse entendimento ou consenso, não havia necessidade de incorporar a saúde entre

os direitos fundamentais do ser humano, consagrados posteriormente por declarações, cartas

institucionais, leis (MOURA, 1989).

O Brasil, como Estado do Bem-Estar Social, compromete-se, através do Artigo 196

que: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e

econômicas que visem à redução do risco de doença de outros agravos e ao acesso universal e

igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação” (MORAES,

1996).

3. SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)

O SUS é uma nova formulação política e organizacional para a reordenação dos

serviços e ações de saúde estabelecida pela Constituição de 1988. O SUS não é o sucessor do

INAMPS e tampouco do SUDS (BRASIL, 1990).

Para regulamentar a implantação do Sistema Único de Saúde foram editadas as

Normas Operacionais Básicas (NOB) em 1991 e 1993, respectivamente NOB-91 e NOB-93.

Essas normas, por sua vez, a partir da avaliação do estágio de implantação e desempenho do

SUS, se voltaram, mais direta e imediatamente, para a definição de estratégias e movimentos

táticos, que orientaram a operacionalidade deste Sistema (BRASIL, 1997).

A NOB-93 foi um marco na política sanitária dos anos 90 e definiu mecanismos de

transferências de recursos estabelecendo níveis progressivos de gestão local do SUS. Embora

não tenha sido bem sucedida na agilização de transferências financeiras, devido a

contestações da área econômica do Governo Itamar Franco quanto à regulação do sistema, a

NOB-93 estabeleceu parâmetros de ordenamento administrativo na forma de níveis de gestão

estadual e municipal, e reforçou a pactuação através de comissões intergestoras (RIBEIRO,

1997).

De acordo com Westphal e Almeida (2001), devido à mudança na gestão de algumas

Unidades Federativas e da totalidade dos municípios, parece ter ocorrido uma revisão em

relação ao SUS como política social, envolvendo papel e função do Estado, atribuições e

competências dos níveis de governo, relacionamento público/privado e, sobretudo, a questão

do financiamento do setor, com restrição ao aumento de recursos previstos com a inclusão da

Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF) e outras fontes. Esses fatos

determinaram um período de retração ou mesmo de paralisação do processo de implantação

do SUS, particularmente na descentralização da gestão para estados e municípios, implicando

a não-implantação da NOB/SUS – 96 e a paralisação das descentralizações e habilitações que

vinham ocorrendo com a NOB/SUS – 93.

Publicada oficialmente em setembro de 1996 por ocasião da X Conferência Nacional

de Saúde, a NOB-96 sofreu várias delimitações, devido à insuficiência orçamentária do

Ministério da Saúde (como descrito acima), até finalmente ser parcialmente implementada em

janeiro de 1998, por meio da operacionalização do Piso Assistencial Básico (PAB) para os

municípios (COHN e ELIAS, 1996). O PAB consiste em um montante de recursos financeiros

destinado ao custeio de procedimentos e ações de assistência básica, de responsabilidade

tipicamente municipal. Esse Piso é definido pela multiplicação de um valor per capita

nacional pela população de cada município (fornecida pelo IBGE) e transferido regular e

automaticamente ao fundo de saúde ou conta especial dos municípios e, transitoriamente, ao

fundo estadual, conforme condições estipuladas pela NOB-96 (BRASIL, 1997).

Vale apontar que a NOB-96 começou a ser implantada num cenário em que a área da

saúde sentia intensamente os reflexos das políticas de ajuste adotadas pelo Governo Federal

para combater o déficit público e promover o pagamento do serviço das dívidas interna e

externa. Em conseqüência, verificou-se uma intensa retração do Estado como produtor de

serviços de saúde, ensejando a busca de parcerias com a iniciativa privada.

Concomitantemente, deu-se o crescimento vertiginoso do setor privado de saúde, sobretudo

no segmento de seguros-saúde, aprofundando-se cada vez mais a dualidade do sistema de

saúde e a lógica da mercantilização na produção de serviços (COHN e ELIAS, 1996).

Baseado nos preceitos constitucionais, a construção do SUS se norteia pelos seguintes

princípios doutrinários:

1) universalidade: é a garantia de atenção à saúde por parte do sistema, a todo e

qualquer cidadão. Com a universalidade, o indivíduo passa a ter direito de acesso a todos os

serviços públicos de saúde, assim como àqueles contratados pelo poder público. Saúde é

direito de cidadania e dever do Governo: Municipal, Estadual e Federal.

2) eqüidade: é assegurar ações e serviços de todos os níveis de acordo com a

complexidade que cada caso requeira, more o cidadão onde morar, sem privilégios e sem

barreiras. Todo cidadão é igual perante o SUS e será atendido conforme suas necessidades até

o limite do que o sistema puder oferecer para todos.

3) integralidade: é o reconhecimento na prática dos serviços de que o homem é um

ser integral, bio-psíco-social, e deverá ser atendido com esta visão integral por um sistema de

saúde também integral, voltado a promover, proteger e recuperar sua saúde (BRASIL, 1990).

Com relação aos princípios que regem a organização do SUS, eles obedecem as

seguintes lógicas:

1) regionalização e hierarquização: os serviços devem ser organizados em níveis de

complexidade tecnológica crescente, dispostos numa área geográfica delimitada e com a

definição da população a ser atendida. Isto implica na capacidade dos serviços em oferecer a

uma determinada população todas as modalidades de assistência, bem como acesso a todo

tipo de tecnologia disponível, possibilitando um ótimo grau de resolubilidade. O acesso da

população à rede deve se dar através dos serviços de nível primário de atenção que devem

estar qualificados para atender e resolver os principais problemas que demandam os serviços

de saúde. Os demais, deverão ser referenciados para os serviços de maior complexidade

tecnológica. A rede de serviços, organizadas de forma hierarquizada e regionalizada, permite

um conhecimento maior dos problemas de saúde da população da área delimitada,

favorecendo ações de vigilância epidemiológica, sanitária, controle de vetores, educação em

saúde, além das ações de atenção ambulatorial e hospitalar em todos os níveis de

complexidade.

2) resolubilidade: é a exigência de que, quando um indivíduo busca o atendimento ou

quando surge um problema de impacto coletivo sobre a saúde, o serviço correspondente esteja

capacitado para enfrentá-lo e resolvê-lo até o nível da sua competência.

3) descentralização: é entendida como uma redistribuição das responsabilidades

quanto às ações e serviços de saúde entre os vários níveis de governo, a partir da idéia de que

quanto mais perto do fato a decisão for tomada, mais chance haverá de acerto. Assim, o que é

abrangência de um município deve ser de responsabilidade do Governo Municipal; o que

abrange um estado ou uma região Estadual deve estar sob responsabilidade do Governo

Estadual, e, o que for de abrangência nacional será de responsabilidade Federal. Deverá haver

uma profunda redefinição das atribuições dos vários níveis de governo com um nítido reforço

do Poder Municipal sobre a saúde – é o que se chama municipalização da saúde. Aos

municípios cabe, portanto, a maior responsabilidade na promoção das ações de saúde

diretamente voltadas aos seus cidadãos.

4) participação dos cidadãos: é a garantia constitucional de que a população, através

de suas entidades representativas, participará do processo de formulação das políticas de

saúde e do controle da sua execução, em todos os níveis, desde o federal até o local. Essa

participação deve se dar nos Conselhos de Saúde, com representação paritária de usuários,

governo, profissionais da saúde e prestadores de serviço. Outra forma de participação são as

conferências de saúde, periódicas, para definir prioridades e linhas de ação sobre a saúde.

Deve ser também considerado como elemento do processo participativo o dever das

instituições oferecerem as informações e conhecimentos necessários para que a população se

posicione sobre as questões que dizem respeito à sua saúde.

5) complementaridade do setor privado: a Constituição definiu que, quando por

insuficiência do setor público, for necessário a contratação de serviços privados, isso deve se

dar sob três condições:

1ª - a celebração de contrato, conforme as normas de direito público, ou seja,

interesse público prevalecendo sobre o particular;

2ª - a instituição privada deverá estar de acordo com os princípios básicos e normas

técnicas do SUS. Prevalecem, assim, os princípios da universalidade, eqüidade, etc., como se

o serviço privado fosse público, uma vez que, quando contratado, atua em nome deste;

3ª - a integração dos serviços privados deverá se dar na mesma lógica organizativa

do SUS, em termos de posição definida na rede regionalizada e hierarquizada dos serviços.

Dessa forma, em cada região, deverá estar claramente estabelecido, considerando-se os

serviços públicos e privados contratados, quem vai fazer o que, em que nível e em que lugar.

Dentre os serviços privados, devem ter preferência os serviços não lucrativos,

conforme determina a Constituição. Assim, cada gestor deverá planejar primeiro o setor

público e, na seqüência, complementar a rede assistencial com o setor privado, com os

mesmos concertos de regionalização, hierarquização e universalização. Torna-se fundamental

o estabelecimento de normas e procedimentos a serem cumpridos pelos conveniados e

contratados, os quais devem constar, em anexo, dos convênios e contratos (BRASIL, 1990).

Segundo Ribeiro (1997), a universalização da assistência é perceptível através do

acesso proporcionado a clientelas não previdenciárias junto a hospitais e ambulatórios do ex-

INAMPS ou conveniados e da recente ampliação das Redes Municipais de Saúde. Da mesma

forma é a questão do controle social, comumente referida à formação e atuação dos Conselhos

de Saúde, têm se mostrado por outro lado, a principal inovação política do SUS e seu conceito

básico de pactuação política entre grupos de interesses têm penetrado, inclusive, as próprias

relações intergovernamentais, especialmente a partir da criação das comissões intergestoras.

O modelo proposto com a constituição do SUS é o piramidal, que apresenta na sua

base o nível de atenção primário, constituído da chamada Rede Básica de Saúde, um conjunto

de unidades básicas de saúde pertencentes ao poder público, responsáveis pela atenção

integral, individual e coletiva por meio da atuação interdisciplinar. Essas unidades,

distribuídas de maneira a cobrir populações adstritas, caracterizam-se pela integração das

ações de promoção e prevenção de saúde coletiva, terapêutica e de reabilitação, representando

uma resolubilidade de 80%, constituindo-se na porta de entrada principal do sistema, ou seja,

a porta de acesso aos níveis de maior complexidade (COSTA e MAEDA, 2001).

Quanto à questão do controle social, emergem duas importantes inovações no quadro

sanitário dos anos 90: os Conselhos de Saúde e as comissões paritárias de secretários de

saúde. A Constituição Federal define na seção II, Artigo 198, que o SUS seja organizado de

acordo com a “participação da comunidade”; esta participação é regulamentada pela Lei n.º

8.142/90, de 28 de dezembro de 1990, que também destaca no artigo 1.º, parágrafo 2.º que:

“O Conselho de Saúde, em caráter deliberativo, órgão colegiado composto por representantes

do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de

estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente,

inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo

chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do governo”. Nesta lei é ainda atribuído

status público ao Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e ao Conselho

Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems), por meio da representação no

Conselho Nacional de Saúde (RIBEIRO, 1997).

Com todo este aparato institucional de prestação de serviços de saúde à população, o

projeto do SUS, que ainda se encontra em processo de construção, portanto, um projeto

inacabado, que carece de determinação e de vontade política para sua efetivação, carrega nas

suas entranhas os princípios e as diretrizes daquilo que poderia ser a grande política de

humanização da assistência à saúde porque, haverá proposta mais humanizadora de

assistência à saúde do que aquela que garante o acesso universal, gratuito e integral a todos os

brasileiros, e que retira o caráter de mendicância para transformá-lo em direito? Isso é o SUS

(RIZZOTTO, 2002).

Porém, a implantação da Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS) têm

deixado claro os imensos vazios na oferta de serviços no território nacional. Os atuais

mecanismos e valores de custeio da assistência médico-sanitária têm levado a um crescente

sucateamento da precária rede assistencial existente e à busca de inexistentes fontes

alternativas de financiamento. A sub-remuneração dos profissionais de saúde e a salientada

precariedade de suas relações trabalhistas têm fortemente diminuído a sua adesão ao SUS. A

associação destes fatores decorrentes da insistência dos definidores da política econômica de

atribuir prioridades aos compromissos com as finanças internacionais em detrimento das

políticas sociais tem levado a uma crescente ruptura dos preceitos constitucionais que

estabeleceram a saúde como direito de todos e dever do Estado, baseado nos princípios da

universalidade e igualdade (NORONHA e SOARES, 2001).

A despeito da introdução do conceito de Seguridade Social na Constituição Federal, na

prática deixa de vigorar, já que o sistema de saúde brasileiro encontra-se fortemente

influenciado pelo seu congênere norte-americano, centrado no seguro-saúde e na relação de

trabalho. Desta forma, o crescimento do Sistema Supletivo de Assistência Médica, além de

sinalizar para a regulação da saúde através do mercado, traz consigo a tendência à formação

de oligopólios no setor de intermediação de serviços (seguro-saúde e empresas médicas), com

as conseqüentes repercussões no sistema de formação de preços dos serviços. Isto acarreta o

incremento do grau de dependência dos produtores de serviço (hospitais, laboratórios e

consultórios conveniados/associados) aos interesses e ditames dessas empresas, sobretudo em

relação à fixação da remuneração dos procedimentos médicos e hospitalares (COHN e

ELIAS, 1996).

Como apontam Cohn e Elias (2002), diante dessa complexidade com que se revestem

as desigualdades sociais hoje, como se pensar a própria desigualdade e seu reverso: a

eqüidade em saúde? E então, como fica a população majoritária que tem direito de acesso aos

serviços de saúde mas que não encontram respaldo devido ao sucateamento do sistema? Soa

irônico falar de humanização da assistência quando a desigualdade no atendimento social,

repudiada pela lei, traduz a situação em que, quando se tem capital, a saúde está assegurada.

O reconhecimento da crise desse modelo, no âmbito da saúde coletiva, vem suscitando

a emergência de propostas que visam à transformação do sistema de atenção em saúde, de

suas práticas e, em articulação com estas, os processo de trabalho em saúde. Uma das

alternativas de diminuir os gastos com a assistência à saúde e melhorar o quadro de saúde

brasileiro foi a criação do Programa dos Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e o

Programa Saúde da Família (PSF).

4. PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA (PSF)

O Programa Saúde da Família (PSF) desponta como uma das mais recentes estratégias

assumidas pelo Ministério da Saúde (MS): reorganizar o modelo assistencial brasileiro. Sobre

este, Negri2 (apud SANTANA e CARMAGNANI, 2001) comenta que “durante décadas, no

Brasil, não se deu a necessária prioridade à assistência básica de saúde da população”.

Também pontua que “o resultado dessa política equivocada é a realidade que ainda vivemos:

pessoas portadoras de doenças que poderiam ter sido evitadas formando filas desumanas

diante de hospitais, onde nem sempre encontram o atendimento necessário. A outra

conseqüência perversa desse modelo é que ele pressiona o governo a gastar mais dinheiro

com o tratamento das doenças que se multiplicam devido à falta de prevenção, em detrimento

da promoção da saúde, gerando um círculo vicioso” (SANTANA; CARMAGNANI, 2001).

O PSF foi criado, segundo o autor deste projeto, o doutor Luis Odorico Monteiro de

Andrade, em entrevista cedida à revista O COFFITO, em março de 2000, como mecanismo

para construir uma relação de integralidade do sistema com um novo paradigma que não fosse 2 NEGRI, B. Assistência básica de saúde: menos doença, mais vida. Disponível em: <http://www.saude.gov.br/apresenta/acoes/assistencia.htm>. Acesso em: 01 jan. 2000.

centrado na concepção médica ou hospitalocêntrica, quando Secretário de Saúde em Quixadá

(Ceará), em 1993. Ele e sua equipe de trabalho elaboraram este projeto a partir de uma revisão

feita das experiências inglesa, canadense e cubana do médico da família, esta última, a

referência mais inspiradora para o Brasil, sob o ponto de vista dos resultados. Porém, o

programa médico da família, como havia sido desenvolvido nos outros países, não respondia

as contradições do Brasil. Optou-se então, em incorporar uma experiência pioneira vigente no

Ceará: o agente comunitário de saúde (ACS), que representou a interiorização do profissional

não-médico, principalmente na área de enfermagem. Após elaborado o projeto, foi

apresentado, em outubro de 1993, ao doutor Halim Antonio Girade, na época assessor

especial do ministro Henrique Santilho que ia ao encontro de uma solicitação do Ministro de

um projeto de médico da família. O projeto foi discutido com a OPAS (Organização

Panamericana de Saúde) em 27 de dezembro de 1993, que aceitou o projeto de Saúde da

Família, que foi lançado em 1994 (ANDRADE, 2000).

Desta forma, pode-se dizer que o início do PSF deu-se em 1991, com a implantação do

Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), o primeiro embrião dessa nova

modalidade de prestação de assistência à saúde da população. O PACS se constitui numa

estratégia de transição entre o sistema anterior tradicional de provisão de serviços de saúde e o

PSF. Sua implementação fundamenta-se na iniciativa municipal, que programa e realiza a

seleção e treinamento dos agentes na comunidade. Esses agentes comunitários de saúde

devem pertencer à própria comunidade, viver uma vida igual à de seus vizinhos e estar

preparados para orientar as famílias a cuidarem de sua própria saúde e da saúde da

comunidade. Eles devem atender pelo menos 750 pessoas fazendo visitas domiciliares a cada

uma dessas famílias identificadas pelo menos uma vez por mês. O PACS é uma prática que

garante um novo olhar dos profissionais em relação ao contexto em que se processam as ações

de saúde, visto que pressupõem uma busca ativa de problemas atuais, preservando e

potencializando as capacidades dos membros da comunidade atendida (CIANCIARULLO et

al, 2002).

Publicado em 1994, o projeto revela que a implantação do PSF tem como objetivo

geral melhorar o estado de saúde da população, mediante a construção de um modelo

assistencial de atenção baseado na promoção, proteção, diagnóstico precoce, tratamento e

recuperação da saúde em conformidade com os princípios e diretrizes do SUS e dirigidos aos

indivíduos, à família e à comunidade. Trata-se de reorganizar a prática da atenção à saúde em

novas bases e substituir o modelo tradicional, levando a saúde para mais perto da família e,

com isso, melhorar a qualidade de vida dos brasileiros (SANTANA e CARMAGNANI,

2001).

A NOB 96, do Ministério da Saúde, vem contribuindo para a consolidação do

programa, pois modificou a lógica de financiamento (anteriormente baseada na produção de

serviços) passando a estabelecer o pagamento em função da cobertura populacional e

introduzindo o incentivo do PSF, além de outros mecanismos técnico-gerenciais (BRASIL,

1997).

A unidade de saúde como primeiro contato, constitui-se na utilização do PSF como

porta de entrada do sistema e, o princípio da “longitudinalidade” determina assistência

continuada, e não mais de forma ocasional, à população, propiciando a “integralidade”

baseada na prática totalizadora, promovendo, protegendo, recuperando e reabilitando a saúde

de forma integrada. Uns dos princípios do PSF é a humanização, a heterogeneidade e a

realidade que implicam a possibilidade de aplicação dos demais princípios, adequando-os a

cada realidade local, e a organização da saúde da família de acordo com as necessidades e os

recursos disponíveis no território. Ele é o único que possui financiamento, permitindo aos

municípios receberem recursos financeiros do Ministério da Saúde como forma de incentivo,

o que tem feito tal proposta disseminar-se no Brasil (COSTA e MAEDA, 2001).

O trabalho dos profissionais que estão inseridos no PSF é realizado de forma

multiprofissional. Em um sentido estrito, Chaves (1982) aponta que a palavra

multiprofissional nivela setores que militam profissões afins, como é o caso das faculdades de

Ciências da Saúde. Segundo Peduzzi (2001), no trabalho em equipe do tipo integração há

complementaridade e colaboração no exercício da autonomia técnica e não há independência

dos projetos de ação de cada agente.

Cada equipe do PSF é composta, no mínimo, por um médico, um enfermeiro, um

auxiliar de enfermagem e de quatro a seis ACS. Outros profissionais - a exemplo de dentistas,

assistentes sociais e psicólogos - poderão ser incorporados às equipes ou formar equipes de

apoio, de acordo com as necessidades e possibilidades locais (BRASIL).

Pedrosa e Teles (2001) ressaltam que a equipe de profissionais do PSF vivenciam sob

dois planos: no das possibilidades em que o Programa teria sustentabilidade por basear-se na

medicina preventiva e trabalhar com famílias e, no plano objetivo, que se encontra em seus

limites na permanência dos determinantes das condições de vida e saúde dessas comunidades,

além das condições organizacionais e gerenciais para cumprir os princípios do SUS.

O PSF apresenta-se como uma possibilidade de reestruturação da atenção primária, a

partir de um conjunto de ações conjugadas em sintonia com os princípios de territorialização,

intersetorialidade, descentralização, co-responsabilização e priorização de grupos

populacionais com maior risco de adoecer ou morrer (TRAD e BASTOS, 1998).

A proposta do PSF de assistência integral à saúde centraliza-se na assistência primária.

A atenção primária, também conhecida como Medicina Comunitária, atenção básica e

Cuidados Primários em Saúde, surgiu como uma necessidade de expandir o acesso aos

serviços de saúde as grandes parcelas da população, que vinham sendo excluídas do processo,

pelo modelo assistencial baseado na medicina científica – caracterizada pela ênfase na

assistência curativa, a tecnificação do ato médico, a exclusão de práticas alternativas e o

individualismo - que era hegemônico na primeira metade do século XX (RIBEIRO, 2002).

A atenção primária tem sido associada a uma assistência de baixo custo, pois parece

tratar-se de um serviço simples e quase sempre com poucos equipamentos. Por isso parecerá

também ser uma organização própria de setor público da prestação de serviços, contendo uma

prática fadada a ser uma “medicina simplificada”. Ao mesmo tempo, porém, constitui, no

sistema, um nível próprio de atendimento e deve ir resolvendo uma dada gama de necessidade

que extrapolam a esfera da intervenção curativa individual. É o que chamamos de

necessidades básicas de saúde (SCHRAIBER; NEMES; MENDES-GONÇALVES, 1996).

O conjunto específico dessas necessidades básicas inclui demandas principalmente

sanitárias, tais como, o saneamento do meio, o desenvolvimento nutricional, a vacinação ou a

informação em saúde, que geram as ações tradicionais da Saúde Pública. Mas, inclui

igualmente as demandas relacionadas a algumas ações clínicas, que fundamentalmente podem

ser de dois tipos: as que cobrem a prevenção, a profilaxia e o tratamento de doenças de caráter

epidêmico, e, portanto, sob vigilância epidemiológica da Saúde Pública; e as que constituem

demandas tipicamente clínicas, de prevenção ou recuperação, quadros simultaneamente muito

freqüentes e apoiados em técnicas diagnósticas e terapêuticas de menor uso de equipamentos,

mas que, em contrapartida, exigem, para sua adequada compreensão e efetiva transformação,

sofisticada síntese de saberes e complexa integração de ações individuais e coletivas,

curativas e preventivas, assistenciais e educativas (SCHRAIBER; NEMES; MENDES-

GONÇALVES, 1996).

A atenção primária vem progressivamente se tornando um complexo assistencial que

envolve difíceis definições de tecnologia apropriada. Não só a medicina desenvolveu-se muito

em seus diagnósticos precoces e definições de risco genético-familiares, como

epidemiologicamente a definição de situação de risco também se complexificou (PAIM e

ALVES FILHO, 1998).

No que concerne a promoção da saúde, enfatizado nas propostas do PSF, ela passou a

ser um desafio principalmente porque o poder econômico, exercido sem restrições em todos

os setores e por longos períodos, forçou a constituição de um sistema de atenção à saúde

baseado na medicalização, tornando o culto à doença um forte elemento cultural da nossa

sociedade. Médicos, hospitais, tecnologias e medicamentos cada vez mais modernos e,

conseqüentemente, mais onerosos, que não levavam em conta as necessidades de saúde da

população brasileira, habitavam o imaginário social enquanto formas de produção e

conservação da saúde (BRASIL).

De acordo com Candeias (1997), define-se promoção em saúde como uma

combinação de apoios educacionais e ambientais que visam atingir ações e condições de vida

conducentes à saúde. Esta combinação refere-se à necessidade de mesclar os múltiplos

determinantes da saúde (fatores genéticos, ambiente, serviços de saúde e estilo de vida) com

múltiplas intervenções ou fontes de apoio. O enfoque educacional refere-se à educação em

saúde tal com organizacionais e reguladoras, relacionadas ao comportamento humano, assim

como a todas as políticas de ação mais diretamente relacionadas à saúde. Utiliza-se aqui para

fazer referência àquelas forças da dinâmica social, que incidem sobre uma situação específica

e que vão muito além do estudo do ambiente físico ou dos serviços médicos destinados à

população. Dizem respeito àqueles fatores ambientais que também precisam ser considerados

no planejamento de atividades de promoção em saúde. Note-se que essa se diferencia dos

outros dois maiores componentes da Saúde Pública por fixar a engenharia do meio ambiente à

proteção em saúde e a administração no ambiente médico aos serviços de prevenção para a

saúde.

De acordo com a 1ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, ocorrida em

Ottawa, Canadá, em 1986, a promoção da saúde pretende reduzir as desigualdades existentes

nos níveis de saúde das populações e assegurar a igualdade de oportunidades e recursos, com

vista a capacitá-las para a completa realização do seu potencial de saúde. Para atingir este

objetivo, torna-se necessária uma sólida implantação num meio favorável, acesso à

informação, estilos de vida e oportunidades que permitam opções saudáveis. As populações

não podem realizar totalmente o seu potencial de saúde sem que sejam capazes de controlar os

fatores que a determinam. Este princípio deve aplicar-se igualmente às mulheres e aos

homens (CARTA DE OTTAWA, 1986).

Muitos são os princípios e os conceitos que fundamentam a prática da educação em

saúde e da promoção em saúde. Sem cair em armadilhas reducionistas, a educação em saúde

procura desencadear mudanças de comportamento individual, enquanto que a promoção em

saúde, muito embora inclua sempre a educação em saúde, visa a provocar mudanças de

comportamento organizacional, capazes de beneficiar a saúde de camadas mais amplas da

população, particularmente porém não exclusivamente, por meio da legislação

(CANDEIAS,1997).

Pode-se dizer que a promoção da saúde implica combinação de estratégias: ações do

Estado (políticas públicas saudáveis); da comunidade (reforço da ação comunitária); de

indivíduos (desenvolvimento de habilidades pessoais); do sistema de saúde (reorientação do

sistema de saúde), e de parceiras intersetoriais (BRANT e MELO, 2001). Em vista desta nova

perspectiva de atenção primária, longitudinalidade e integralidade, a proposta do PSF constata

a tendência de perenidade, ou seja, garantir o permanente avanço na melhoria do modelo de

atenção à saúde dos brasileiros.

5. REFLEXÕES ACERCA DO SUS

Diante dos serviços de saúde prestados através do PSF à população, deve-se lembrar

que ele segue os princípios de diretrizes do SUS, ou seja, ele não está desvinculado do SUS.

Para tanto, em locais que ainda não contam com a implantação do PSF, o SUS vem ganhando

implementação através do REFORSUS (Reforço à Reorganização do Sistema Único de

Saúde) que é o maior projeto de investimento do Ministério da Saúde e integra o Plano de

Metas do próprio Ministério e o Programa Avança Brasil do governo Fernando Henrique

Cardoso. Instituído no final de 1996, por meio de um acordo de empréstimo celebrado entre o

governo brasileiro, o Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID) e o Banco Mundial

(BIRD) - no valor de US$ 650 milhões -, ele investe na recuperação da rede física de saúde do

país, que presta serviços ao SUS, mediante a compra de equipamentos médico-hospitalares e

unidades móveis, execução de obras de reforma, ampliação e conclusão de estabelecimentos

de saúde e, também, em projetos para a melhoria da gestão do sistema de saúde nacional

(BRASIL).

Em dezembro de 2000, realizou-se mais uma Conferência Nacional de Saúde – XI

CNS – com ampla participação da sociedade brasileira. Através dessa Conferência buscou-se

refletir os caminhos para garantir a todos os cidadãos acesso, qualidade e humanização na

atenção à saúde, por meio de fortalecimento do controle social. Refletiu-se a experiência

alcançada no processo de implementação do SUS e a comunicação existente entre os

diferentes segmentos representados (ESCOREL e LUCCHESE, 2000).

Para a XI CNS, o modelo assistencial do Brasil não condiz com a eqüidade,

caracterizando-se por modelos assistencialistas, com profissionais que não respeitam os

direitos e as necessidades dos usuários. A equipe de saúde é fragmentada, tendo como centro

o profissional médico. Existe a necessidade de reconstrução da relação de poder das equipes

de saúde, onde todos sejam atores responsáveis pelo desenvolvimento de seus papéis, assim

como a reconstrução da assistência voltada para a prevenção e educação da população. Os

acessos aos serviços são dificultados pelas grandes distâncias entre os municípios, filas de

espera para a realização de exames e consultas especializadas. A alta complexidade ainda é

referência dos grandes centros e permanecem descobertas as regiões distantes das capitais

(RIQUINHO e CAPOANE, 2002).

De acordo com as reflexões acerca do SUS, verifica-se que o momento atual exige um

conjunto de repactuações. O financiamento da assistência nos pequenos municípios, hoje

praticamente inviabilizada; o atendimento de urgência e emergência; os recursos humanos,

que hoje e à médio prazo são um problema gravíssimo; o financiamento permanente e estável;

o funcionamento dos Fundos Estaduais de Saúde; e o financiamento federal aos estados são

exemplos do tanto que temos a caminhar em busca de melhorias para o perfeito atendimento à

saúde da população (GALLO, 1999).

A proposta de ampliação da atenção básica trazida, pela NOAS 01/2001, busca definir

inequivocamente as responsabilidades e ações estratégicas mínimas que todos os municípios

brasileiros devem desenvolver. Dentre elas o controle da Tuberculose, eliminação da

Hanseníase, controle da hipertensão, controle da Diabetes Melittus, ações de saúde bucal,

ações de saúde da criança e ações de saúde da mulher (BRASIL, 2003).

6. A FORMAÇÃO ACADÊMICA DO FISIOTERAPEUTA

O surgimento da Fisioterapia no Brasil como profissão e como curso (1952), se deu

em decorrência da necessidade de profissionais para atuar juntamente com seqüelados de

poliomielite, fato que determinou a característica de profissão reabilitadora que durante

décadas acompanhou o fisioterapeuta e dificultou a formação de uma visão intervencionista

de ordem preventiva. No que se refere às dificuldades de atuação da Fisioterapia na atenção

primária relacionadas à formação acadêmica do fisioterapeuta, observa-se que essa formação

não prepara e nem o incentiva a atuar nesse nível de atenção. Esta formação é direcionada,

principalmente, para o atendimento em centros de reabilitação e hospitais, num enfoque

eminentemente voltado à reabilitação, e com uma estrutura curricular preocupada com a

abordagem de doenças que deixam seqüelas reabilitáveis (RIBEIRO, 2002).

Quando se aborda o contexto da Saúde Pública e atenção primária, deve-se levar em

consideração o enfoque sanitário de salubridade. Dentro da esfera de ação da atenção

primária, as diversas síndromes cinético-funcionais podem ter como etiologias alguns agentes

parasitários que, quando se manifestam clinicamente, podem levar a várias alterações dos

sistema nervoso, cárdio-respiratório e músculo-esquelético. Neste momento, o conhecimento

de doenças parasitárias, assim como a sua patogênese, pelo fisioterapeuta, é ponto crucial para

abordagens desses pacientes e estruturação de condutas fisioterapêuticas adequadas. E, nesse

contexto de abordagem em doenças parasitárias, pouco enfatizada nas disciplinas de

graduação de Fisioterapia é que o profissional sente suas limitações teóricas acerca desse

assunto de cunho sanitário importante na atenção primária, porque a introdução de

comportamento educativo e profilático do fisioterapeuta em Saúde Pública se estabelece no

sentido de prover à população melhores condições de vida (MENDES, 2002).

O profissional fisioterapeuta é formado na Universidade. Embora tenha amplas

possibilidades de mudar o seu rumo no período pós-acadêmico, ainda assim a base da atuação

futura do fisioterapeuta se dá na Universidade. Com isto, de uma forma geral, a maioria dos

profissionais toma gosto por área específica e, nesta se especializa. A ausência de debates de

temas de cunho social influencia no despreparo do fisioterapeuta para a saúde coletiva. As

disciplinas relacionadas à Saúde Pública, portanto, não têm despertado maiores afeições

(SCHWINGEL, 2002).

Portanto, são poucos os fisioterapeutas que trabalham realmente em Saúde Pública,

especialmente na saúde coletiva e são menos ainda os que têm alguma influência na gestão de

saúde, mediante atividades na organização do sistema de saúde, nas funções de conselheiro de

saúde, ou na participação política de comando em secretarias de saúde. Aliás, em relação à

participação política, a Fisioterapia é ainda um tanto quanto ausente, de tal modo que raras

são as associações profissionais, os sindicatos que têm força suficiente para congregar os

profissionais circunscritos (SCHWINGEL, 2002).

Segundo Tedeschi (2002), profissionais liberais de nível superior, onde estão incluídos

os fisioterapeutas, têm que ter a noção que a política é o ponto de equilíbrio entre as

necessidades coletivas e a administração pública, e é exercida por cada cidadão como dever,

em respeito a sociedade que lhe mantém, e com direito na inclusão de suas idéias nos destinos

desta mesma sociedade de que é responsável.

Portanto, é necessário uma reorientação da prática fisioterapêutica, no sentido de

adequar as atividades, considerando a disponibilidade de profissionais e as necessidades

locais, para que ações preventivas e curativas possam ser desenvolvidas de modo a atender as

necessidades da população (RIBEIRO, 2002).

7. FISIOTERAPIA NA ATENÇÃO PRIMÁRIA

A inserção da Fisioterapia nos serviços de atenção primária à saúde é um processo em

construção, uma vez que sua forma mais tradicional de atuação acontece em serviços de nível

secundário e terciário (RIBEIRO, 2002).

Na Fisioterapia o problema de clareza sobre o objeto de trabalho induz a indefinições

do campo de atuação do profissional. O campo profissional parece estar voltado para apenas

uma pequena parte de um objeto de trabalho: a doença e suas seqüelas. Poderia haver uma

atuação dirigida para todos os valores ou níveis de condições de saúde de um organismo ou de

uma população, bem como para os determinantes desses níveis de valores nas condições de

saúde (CECCATO et al, 1992).

A forma como a Fisioterapia vem se inserindo na rede pública de saúde sofre

influência do seu surgimento, pois teve sua gênese e evolução caracterizadas pela atuação na

reabilitação. Surgindo, inicialmente, como uma especialidade da medicina tornou-se,

posteriormente, uma profissão autônoma, mas seguindo a lógica de especialidade, foi

enquadrada, em termos de hierarquia na organização do sistema de saúde, em serviço de

atenção secundária e terciária. Essa lógica de distribuição, durante muito tempo, excluiu da

rede básica os serviços de fisioterapia, o que tem acarretado uma grande dificuldade de acesso

da população a esses serviços (RIBEIRO, 2002).

O Decreto-lei n.º 938/69 ainda outorga ao fisioterapeuta o direito de exercer funções

de direção e assessoria em estabelecimentos públicos e particulares, de exercer o magistério

nas disciplinas de formação básica ou profissional de nível médio ou superior e de

supervisionar profissionais e alunos em trabalhos técnicos e práticos. Entretanto, todas essas

funções só poderão ser exercidas se estiverem “no campo das atividades específicas” do

fisioterapeuta. Portanto, se for entendido como “atividades específicas” do fisioterapeuta,

aquelas que a lei aponta como suas “atividades privativas”, o referido profissional só poderá

exercer as funções citadas desde que estejam de alguma forma relacionadas com o

atendimento curativo ou reabilitador de indivíduos (REBELATTO e BOTOMÉ, 1999).

Posteriormente, a Lei n.º 6.316, de 1975, que criou o Conselho Federal e os Conselhos

Regionais de Fisioterapia, parece corroborar esse entendimento, pois, por meio de seu artigo

13.º, cita os locais nos quais o fisioterapeuta, devidamente identificado, poderá exercer suas

funções. Os locais citados são: estabelecimentos hospitalares, clínicas, ambulatórios, creches

e asilos. Esses locais, considerando a “política de assistência à saúde” vigente no País, são,

por definição, locais que fornecem um tipo de assistência basicamente remediadora, curativa,

recuperadora ou reabilitadora (REBELATTO e BOTOMÉ, 1999).

Um dos únicos documentos, cujo conteúdo parece ir além da concepção de uma

assistência em âmbito curativo e reabilitador, é o Código de Ética Profissional do

Fisioterapeuta. Consta no artigo 1.º deste Código de Ética: o Fisioterapeuta e o Terapeuta

Ocupacional prestam assistência ao homem, participando da promoção, tratamento e

recuperação de sua saúde. Ou seja, ele cita a promoção da saúde (CREFITO-8, 1996).

Segundo Leal, em entrevista cedida à revista O COFFITO, em setembro de 2001 (p.

33-4), considera: Os debates ratificam cabalmente a importância da atuação do fisioterapeuta como profissional essencial na Saúde Pública, habilitados que são, na construção do diagnóstico de distúrbios cinético-funcionais, na prescrição de condutas fisioterapêuticas, na sua ordenação e indução na clientela até a alta do serviço e deverá estar presente também em programas preventivos e nas pesquisas científicas voltadas para a promoção da saúde do indivíduo e da comunidade. Se obedecida a recomendação da OMS, de um fisioterapeuta para cada grupo de cinco mil habitantes, os profissionais serão todos absorvidos,... os censos mostram que 10% da população possui alguma deficiência e 3% necessitam de atendimento contínuo e integrado. Só estes números justificam cabalmente a inclusão do fisioterapeuta nas unidades de saúde e no Programa Saúde da Família e participação ativa nos programas visando garantir melhor qualidade de vida para a população.

Segundo Lebrão e cols3 (apud KATO et al, 1994, p. 60), ao chegar a década de 80,

mais especificamente no ano de 1986, as estatísticas mostram uma mudança importante no

quadro de doenças, tendo como principal causa de morte as doenças do aparelho circulatório

(33,5%), em segundo lugar as causas externas (14,85%) e em terceiro lugar as neoplasias

(11,9%).

Em vista desta situação, é necessário que a rede de atenção primária à saúde não só

atue no campo das doenças infecciosas (vacinação, puericultura, pediatria, etc.), mas também

3 LEBRÃO, M. L.; CARANDINA, L.; MAGALDI, C. Análise da condições de saúde e de vida da população urbana de Botucatu, São Paulo. IV – Morbidade referida em entrevistas domiciliares. Revista de Saúde Pública. Faculdade de Saúde Pública, USP. v. 25, n. 6, p. 452-460, dez. 1991.

passe a atuar nas áreas crônico-degenerativas e traumáticas. Para tanto é importante uma

redefinição nos aspectos de espaço físico e no perfil de profissionais que irão atuar na equipe

de saúde. Com esse aumento do número de pessoas portadoras de doenças crônico-

degenerativas e traumáticas, fica cada vez mais evidente a importância das atividades de

prevenção, promoção e reabilitação dos pacientes, como funções da equipe de saúde (KATO

et al, 1994).

As doenças crônico-degenerativas representam parte integrante da demanda trazida

pelos adultos e principalmente pela população que envelhece (SCHRAIBER; NEMES;

MENDES-GONÇALVES, 1996).

Segundo dados dessas estatísticas acerca das doenças crônico-degenerativas, Silva e

Castro (2002) salientam que a hipertensão - desde as últimas décadas, constitui um dos

maiores problemas de Saúde Pública -, pode ser controlada e prevenida a partir de moderada

ingestão de sódio, de potássio, de bebidas alcoólicas e atividade física por meio de exercícios

regulares e de intensidade moderada. Desta forma diminui-se o risco de desenvolver doença

cardiovascular prematura, seja coronariana ou encefálica.

Da mesma forma, o paciente diabético também é beneficiado pela prática de exercício

físico regular porque a prática desse equilibra a glicemia sangüínea. Estudos ampararam o

conceito de que o melhor controle da glicemia desempenha papel chave na redução das

complicações da diabetes a longo prazo (SILVA e GRANDO, 2002). Cabe aos profissionais

fisioterapeutas, a contribuição para transformações na saúde de pacientes diabéticos,

disponibilizando com criatividade, ações preventivas e reabilitadoras. Estas ações trazem

significativas mudanças para a população, pois geralmente o paciente diabético é

encaminhado ao serviço de fisioterapia para tratamento somente quando tem uma

complicação crônica instalada (acidente vascular cerebral, amputação, úlcera plantar, etc.).

Dessa forma, o diabético é integrado a um programa de controle glicêmico, utilizando-se

atividade aeróbica, bem como participa de palestras sobre temas variados, tais como cuidado

com os pés, riscos e benefícios da atividade física, como controlar a hipertensão com

exercícios, entre outros (FERNANDES, 2002).

Enfocando-se a questão do idoso, o envelhecimento da população, fenômeno que vem

sendo observado em todos os países, é um dos maiores desafios deste século. Embora velhice

não seja sinônimo de doença, na alta idade aumenta o risco de comprometimento funcional,

com a conseqüente perda da autonomia e independência. Embora constitucionalmente

garantida como “dever do Estado”, a atenção à saúde do idoso ainda é precária (QUEIROZ,

2000).

A avaliação funcional dos idosos torna-se essencial para estabelecer um diagnóstico,

um prognóstico e um julgamento clínico adequado que servirão de base para as decisões sobre

os tratamentos e cuidados necessários (CIANCIARULLO et al, 2002).

Na tentativa de fazer vigorar a assistência à saúde do idoso, são propostos programas

de terapia multidisciplinar para o tratamento global do idoso, proporcionando-lhe um

envelhecimento mais saudável e mais digno, com melhor qualidade de vida (CANINEU,

1999).

O trabalho com grupos tem se mostrado como uma possibilidade de atuação da

Fisioterapia na atenção básica, em que se pode adequar às necessidades dos usuários e a

disponibilidade de profissionais, podendo representar uma estratégia de atender a uma

demanda que não tem possibilidade de ser atendida individualmente (RIBEIRO, 2002).

O atendimento domiciliar, por sua vez, é uma atividade que se mostra imprescindível

ao trabalho na atenção primária, pois é nesse nível de atenção que nos deparamos com a

realidade das pessoas que precisam de atendimento fisioterapêutico e não podem se deslocar

ao serviço. Esse entendimento requer do profissional uma disponibilidade de tempo maior

para a sua realização do que no serviço de saúde, pois, além do tempo necessário ao

deslocamento para o domicílio, o atendimento nestas circunstâncias torna-se mais demorado

em função da necessidade de adaptação dos procedimentos às condições do ambiente. Nesse

contexto, a orientação ao cuidador e aos agentes de saúde, tem sido a solução apontada para

assegurar a continuidade e dar uma maior intensidade ao tratamento (RIBEIRO, 2002). A

valorização da subjetividade encontrada em cada paciente e em seu domicílio, amplia as

fronteiras de intervenção em relação as comumentes fundamentadas em avaliações

sistemáticas, que se preocupam exclusivamente com as perdas físico-funcionais ocasionadas

por uma lesão ou por uma patologia específica. Portanto, é importante a identificação do

paciente dentro do seu contexto psicossocial (FREITAS, 2002). Outro ponto benéfico do

atendimento domiciliar é a oportunidade de avaliar o ambiente onde o paciente reside. As

informações obtidas a partir de uma avaliação ambiental auxiliam na determinação das

necessidades de intervenções terapêuticas adicionais, modificações ambientais e equipamento

adaptativo. Ademais, elas ajudam na preparação do paciente e sua família para o melhor

conforto em um determinado ambiente físico (O’SULLIVAN e SCHMITZ, 1993).

Um dos exemplos de ações que visam preparar profissionais para atuarem na atenção

primária, é a Residência em Saúde da Família, que está em curso vinculada à Universidade

Estadual do Oeste do Paraná, em Cascavel – PR. Ela é constituída por uma equipe

multiprofissional, incluindo o fisioterapeuta, o que vem a ressaltar a luta pela qualificação e

inserção desse profissional no PSF e em outros projetos e programas de cunho preventivo

(RESIDÊNCIA..., 2002).

Constata-se assim, que a atuação do fisioterapeuta na atenção primária pressupõe uma

adequação de sua prática à realidade desse nível de atenção à saúde e às necessidades da

população. Requer, também, uma reflexão contínua de suas ações, no sentido de possibilitar

que, ao trilhar esses caminhos, o profissional possa delinear novos contornos de atuação

(RIBEIRO, 2002). Portanto, é na reordenação de disciplinas preventivas gerais, incluindo a

parasitologia, durante a graduação do fisioterapeuta, que estes obterão melhores resultados e

segurança na sua intervenção em atenções básicas junto à população alvo.

CONCLUSÃO

Este trabalho não pretende trazer conclusões originais. Sua intenção é tão somente

indicar questões que requerem maior reflexão de natureza metodológica e operacional. Sua

contribuição reside no propósito de ampliar o escopo e a abrangência das reflexões acerca da

Saúde Pública.

Do ponto de vista daqueles que estão preocupados com a formulação de políticas de

saúde que possam atender melhor as demandas de justiça e eficiência, este trabalho vem

chamar a atenção para a importância de se levar em conta os aspectos institucionais tanto na

análise como no próprio processo de formulação de políticas para o setor de saúde e da

interação da Fisioterapia neste contexto.

Devido à abordagem atual na atenção primária à saúde, conclui-se que é de grande

importância a presença do profissional de Fisioterapia atuando na rede primária, uma vez que

o fisioterapeuta pode atuar junto à população na prevenção, cura, reabilitação, na manutenção

da integridade física, amenizando esses casos que são passíveis de atendimento

fisioterapêutico. Ou seja, além de intervir na questão preventiva da saúde, o fisioterapeuta

também intervem nos casos em que a doença já está instalada, como ocorre em número

considerável da população brasileira, como, por exemplo, as vítimas de traumatismos,

doenças crônico-degenerativas, doenças incapacitantes da infância entre outras.

A participação intensa do fisioterapeuta em programas de cuidados primários em

saúde é condição fundamental para a concretização das diretrizes de uma assistência à saúde

realmente integral, como proposto pelo SUS e PSF, ao contrário do tradicional modelo

medicalizado, fragmentado, hospitalocêntrico e baseado na dependência e exclusão social. O

profissional fisioterapeuta é um ator muito importante para a conquista e desenvolvimento de

uma assistência à saúde da população que se baseia na inclusão social, centrada na

comunidade e na participação efetiva desta, na conquista da saúde como instrumento através

do qual cidadãos possam realizar suas aspirações e satisfazer suas necessidades, adquirindo a

capacidade de mudar seu entorno e enfrentá-lo.

Ainda que a formação em Fisioterapia seja essencialmente voltada à atenção

secundária e terciária, deve-se salientar que o fisioterapeuta, durante a sua graduação, tem

contato com matérias concernentes à anatomia, fisiologia, patologia, dentre outras, que o

capacita para desenvolver habilidades reabilitadoras de acordo com a desordem cinético-

funcional do indivíduo. Sim, indivíduo, já que nossa formação se traduz em âmbito singular e

até nossa abordagem com relação à equipe multiprofissional é deficitária. Por isso, o fato de

intervir na atenção primária, merece melhor análise operacional e metodológica por parte das

instituições de ensino, porque esta intervenção se dá em âmbito coletivo, tanto da população

alvo quanto do trabalho em equipe.

Para tanto, é importante que as instituições de ensino reavaliem seus conceitos

acerca da qualificação do fisioterapeuta para as questões e abordagens nas focalizações de

disciplinas que garantam um melhor suporte teórico-prático nas atividades que envolvem a

atenção primária, como é o caso de disciplinas de cunho preventivo e de conhecimentos em

parasitologia, este pouco abordado e de extrema importância quando se pensa na intervenção

em população de baixa renda e nível educacional deficitário. É necessário que estas

instituições adequem suas matrizes curriculares, atentando ao perfil social e profissional

esperado do fisioterapeuta e dos demais profissionais que compõem a equipe de saúde.

Dessa forma, o envolvimento do profissional fisioterapeuta em projetos

assistenciais coletivos de caráter público irá torná-lo cada vez mais um ente profissional de

extrema importância na promoção e na manutenção da saúde, fazendo com que no âmbito de

muitos atores, ele seja entendido como um agente de transformações sociais requalificadoras

da vida.

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