a adenoidectomia: reflexão sobre a sua descoberta e evolução

Clínica Universitária de Otorrinolaringologia

A Adenoidectomia: reflexão sobre a sua descoberta e evolução.

Carla Alexandra Pereira Gomes

Abril’2019

Clínica Universitária de Otorrinolaringologia

A Adenoidectomia: reflexão sobre a sua descoberta e evolução.

Carla Alexandra Pereira Gomes

Orientado por:

Dr. Marco Alveirinho Simão

Abril’2019

A ADENOIDECTOMIA: REFLEXÃO SOBRE A SUA DESCOBERTA E EVOLUÇÃO.

1

Resumo

A hipertrofia e a infeção dos adenoides, assim como as complicações associadas,

são um problema bastante frequente na população pediátrica.

A existência dos adenoides foi descrita pela primeira vez em 1661 por Conrad

Victor Schneider. No entanto, só em 1868, Hans Wilhelm Meyer, ao descrever a primeira

adenoidectomia e os resultados subsequentes, estabeleceu a relação entre os adenoides e

doença otológica. Este procedimento foi aceite, progressivamente, como uma forma de

tratamento de várias morbilidades, tais como: otite, apneia do sono, atraso na fala e

défices cognitivos, entre outras, embora pudessem ser identificadas e interpretadas de

outra forma.

Desde a sua descoberta, a adenoidectomia passou a ser um dos procedimentos

pediátricos mais comuns. A evolução tecnológica e na área da saúde permitiu o

desenvolvimento de novas técnicas, contudo, o método clássico mantém a sua relevância.

Neste trabalho, pretendo expor a história da valorização clínica dos adenoides,

evolução do tratamento da hipertrofia dos adenoides, focando-me essencialmente na sua

remoção cirúrgica: a adenoidectomia.

O trabalho final exprime a opinião do autor e não da Faculdade de Medicina da

Universidade de Lisboa.

Palavras-chave:

Adenoides, adenoidectomia, Hans Wilhelm Meyer, eletrocauterization, debrider,

coblation.


2

Abstract

Adenoids hypertrophy and it's infection as well as it’s complications are a

common problem among pediatric population.

Although adenoids existance was described for the first time in 1661 by Conrad

Victor Schneider, only in 1868 Hans Wilhelm Meyer has demonstrated the relation

between the adenoids and otological disease, by describing the first adenoidectomy and

the subsequente results. This procedure was progressively accepted as a treatment for

several morbidities as otitis, speach impairment and cognitive deficits among others,

though they could be identified and interpretated in other ways.

Since it’s discovery, adenoidectomy became one of the most common pediatric

procedures, The tecnological and health evolution alowed the development of new

techniques although the classical method mantains it’s relevance.

In this work I pretend to expose the history of adenoid’s clinical valorization, the

evolution of adenoids hypertrophy’s treatment, focusing essencially on it’s surgical

removal: adenoidectomy.

This report expresses the author’s opinion and not of the Faculdade de Medicina

de Lisboa.

Keywords:

Adenoids, adenoidectomy, Hans Wilhelm Meyer, eletrocauterization, debrider, coblation


3

Índice

Abreviaturas.......................................................................................................................4

Introdução ..........................................................................................................................5

1. Considerações Anatomofisiológicas .............................................................................7

1.1. Descrição Anatomo-histológica ......................................................................7

1.2. Vascularização Arterial e Drenagem Venosa .................................................8

1.3. Inervação .........................................................................................................8

1.4. Drenagem linfática ..........................................................................................9

1.5. Função ............................................................................................................9

2. Considerações Fisiopatológicas ...................................................................................10

2.2. Hipertrofia dos Adenoides ............................................................................10

2.2. Complicações associadas à Hipertrofia dos Adenoides ................................11

3. Indicações para Adenoidectomia .................................................................................12

4. Contra-indicações para Adenoidectomia .....................................................................14

5. Adenoidectomia ...........................................................................................................15

5.1 Considerações Históricas e Perspetiva Evolutiva:.........................................15

5.2. Métodos ........................................................................................................19

Conclusão ........................................................................................................................23

Anexos .............................................................................................................................24

Agradecimentos ...............................................................................................................27

Bibliografia ......................................................................................................................28


4

Abreviaturas

• HA – Hipertrofia dos Adenoides;

• ORL – Otorrinolaringologia;


5

Introdução

Os adenoides são um órgão composto por aglomerados de tecido linfoide,

encontrando-se alojados ao nível da nasofaringe.[1]

Características particulares, como a sua localização e o seu curso involutivo em

idade adulta, contribuíram para que os adenoides fossem descritos pela primeira vez, por

Conrad Victor Schneider, no século XVII. Contudo, o termo “Pharyngeal tonsil” –

glândula faríngea - foi ultilizado pela primeira vez por Hubert Von Luschk, em 1858.

Apenas no século XIX se estabeleceram relações entre os adenoides e a patologia

otológica e dos seios nasais, propondo-se assim a necessidade da sua remoção por via

cirúrgica – adenoidectomia.[2, 3]

Um dos principais avanços relativamente à compreensão destas estruturas deu-se

em 1868, quando Hans Wilhelm Meyer publicou um artigo intitulado “On the Adenoid

Vegetations in the Nasopharingeal Cavity”. No mesmo, relacionou os adenoides com

patologia nasal e otológica a partir da resolução sintomática proporcionada pela

adenoidectomia, descrevendo as adenoidectomias efetuadas em 48 doentes. A publicação

desse artigo constituiu particular importância, fazendo com que que a adenoidectomia

fosse amplamente aceite quer enquanto método terapêutico, quer enquanto intervenção

promotora de boas condições de saúde, uma vez que diminuía drasticamente a ocorrência

de otites de repetição, sinusite crónica, entre outras patologias, numa era em que a

antibioterapia não era ainda conhecida.[4]

Atualmente, sabe-se que os adenoides se desenvolvem a partir da 16.ª semana de

gestação e tendem a crescer até aos 5-6 anos, altura em que começam a involuir. [5]

A principal condição associada aos adenoides consiste na “hipertrofia dos

adenoides” (HA), que não é considerada, por si só, uma condição patológica. Trata-se de

uma ocorrência comum em crianças. Esta condição contribui para diversas

comorbilidades destacando-se, entre outras: rinite crónica, otite média aguda recorrente,

otite serosa e apneia obstrutiva do sono. Como tal, a HA pode condicionar um anormal

desenvolvimento da criança. [1]

A adenoidectomia realizada isoladamente, ou associada à amigdalectomia ou

colocação de tubos transtimpânicos, é um dos procedimentos mais comummente

realizados em idade infantil. No entanto, o conhecimento concreto que os doentes, os seus

familiares, ou até mesmo os clínicos, na sua generalidade, detêm sobre este órgão e as

patologias que lhe estão associadas é bastante escasso.[4, 5]


6

Todo o conhecimento relativo aos adenoides, à sua hipertrofia e respetivo

tratamento, corresponde a uma descoberta relativamente recente. Face a este contexto, é

de particular interesse delinear e compreender a origem da adenoidectomia e evolução

quer dos métodos, quer das indicações cirúrgicas, proporcionando-se uma oportunidade

ímpar de observar, compreender e refletir acerca dos motivos que terão sido a base de tal

evolução, e talvez a partir das lições do passado, refletir sobre quais serão os

desenvolvimentos futuros, quais as principais limitações com que nos depararemos, ou

ainda se será possível uma rotura de paradigma com a introdução de novas alternativas.


7

1. Considerações Anatomofisiológicas

1.1. Descrição Anatomo-histológica

Os adenoides são uma estrutura piramidal que se encontra na porção superior da

parede posterior da nasofaringe (figura 1 e 2), composta por aglomerados variáveis de

tecido linfoide. São originados da endoderme faríngea, a partir da linha média da

nasofaringe. O seu desenvolvimento inicia-se a partir da 16.ª semana de gestação, estando

completo pelas 28 semanas. [5]

A porção correspondente ao vértice encontra-se em relação com o septo nasal, e a

base encontra-se na parede posterior da nasofaringe. Lateralmente, relacionam-se com o

orifício de abertura das trompas de Eustáquio. Superior e posteriormente, relacionam-se

com o osso esfenoide e com a apófise basilar do osso occipital. [5]

Esta formação linfóide possui pregas verticais que irradiam anterior e

lateralmente, provenientes de um recesso mediano, a bursa faríngea ou de Luschka, que

representa o local da ligação entre o cordão dorsal e a endoderme da faringe primitiva. [5,

6]

A superfície dos adenoides encontra-se revestida por epitélio pseudo-estratificado

colunar ciliado, característico do epitélio respiratório, lateral e inferiormente, com

algumas porções de epitélio escamoso, estratificado, não queratinizado. Entre a superfície

superior dos adenoides e o osso esfenoide e occipital, existe uma camada de tecido

conjuntivo, que forma uma hemicápsula, composta por fibras reticulares, que divide o

parênquima linfoide em 4 a 6 lobos. É ainda possível encontrar, na hemicápsula,

glândulas sero-mucosas com os seus ductos a atravessar o parênquima linfoide. [5, 6]

Figura 2: Corte sagital das fossas nasais,

faringe e cavidade bucal. Adenoide

identificada a verde. Adaptado de site

Kenhub.

Figura 1: Corte coronal das fossas nasais e faringe. Vista

posterior. Adenoide identificada a verde. Adaptado de site

Kenhub.


8

1.2. Vascularização Arterial e Drenagem Venosa

A vascularização arterial dos adenoides é realizada por: (1) artéria faríngea

ascendente, ramo da artéria carótida externa; (2) artéria palatina ascendente, ramo da

artéria facial; (3) ramo faríngeo da artéria maxilar interna; (4) artéria vidiana, ramo da

artéria maxilar interna; (5) artéria ptérigo palatina, ramo da artéria maxilar interna.

Quanto à drenagem venosa, esta realiza-se através de: (1) plexo venoso

submucoso interno; (2) plexo venoso faríngeo externo, que por sua vez drenam para o

plexo venoso faríngeo. Podem ainda drenar para a (3) veia jugular interna ou para a (4)

veia facial. [7]

1.3. Inervação

Os adenoides são inervados a nível parassimpático pelo plexo faríngeo (1),

proveniente do nervo glossofaríngeo; pelo ramo palatino posterior (2) do nervo maxilar

(V2) e por fibras do ramo lingual (3) do nervo mandibular (V3). V2 e V3 são dois ramos

do nervo trigémeo (V). [7]

Figura 3: Primeira ilustração da adenoide.

(Schneider, 1661). Adaptado de Ruben, Robert

J. 2017.

Figura 4: Segunda ilustração conhecida da adenoide

(Santorini, 1775). Adaptado de Ruben, Robert J. 2017.


9

1.4. Drenagem linfática

A drenagem linfática dos adenoides efetua-se num primeiro nível para o espaço

maxilo-faríngeo, e para os nódulos linfáticos retrofaríngeos. [7] A partir daí a drenagem

ocorre para as cadeias ganglionares cervicais.

1.5. Função

Os adenoides têm um papel na defesa do organismo contra antigénios que

invadem o trato respiratório superior, através da produção de anticorpos nos centros

germinativos. Os antigénios ligam-se a imunoglobulinas que contribuem para a ampliação

e disseminação de uma resposta imunológica específica, assim como memória

imunológica. Os anticorpos mais prevalentes são IgG1, IgG 3 e IgA1. Esta formação

linfoide desempenha ainda um papel a nível da circulação do fluxo aéreo nas vias

respiratórias, uma vez que possuí epitélio do tipo respiratório (epitélio pseudo-

estratificado e colunar ciliado, com células caliciformes). [5, 6]


10

2. Considerações Fisiopatológicas

2.1 Hipertrofia dos Adenoides

A HA compreende hiperplasia dos adenoides. O aumento de volume pode ocorrer

devido a mecanismos inflamatórios, muitas vezes de causa infeciosa, com proliferação

linfoide ou por diferenciação plasmocitária. Sendo este um órgão composto por tecido

linfoide, infeções recorrentes levam a que ocorra hipertrofia reativa por desenvolvimento

de centros germinativos. Sabe-se que os adenoides possuem um crescimento mais rápido

do que as estruturas ósseas subjacentes da nasofaringe. Assim, por desadequação do

tamanho dos adenoides face ao tamanho da nasofaringe, os adenoides, quando

hipertrofiados assumem importância clínica, uma vez que pode ocorrer condicionamento

da passagem de ar pelas vias aéreas superiores, e obstrução das trompas de Eustáquio. [1,

8]

Apesar de ser muitas vezes considerada uma patologia da idade pediátrica, a HA

pode ocorrer em idade adulta, frequentemente associada a inflamação crónica ou doentes

imunocomprometidos (doentes transplantados, infetados com vírus da imunodeficiência

humana, entre outros). [6]

Os adenoides foram correlacionados, pela primeira vez, com uma patologia em

concreto por Wilhelm Meyer, em Copenhaga, em 1868. Este, descreveu um conjunto de

crianças que partilhavam uma massa hipertrofiada ao nível da nasofaringe tendo

verificado que, após a remoção da respetiva massa, ocorria resolução do conjunto de

alterações identificadas: defeito específico na fala - dificuldade em pronunciar as letras

“n” e “m”, perda da audição e incapacidade de respirar normalmente, tornando-se

respiradores bucais, o que condicionava alterações ósseas da estrutura facial. Meyer

denominou essa massa de “vegetação adenoideia”. [2, 9]

A HA pode ocupar a parede posterior da nasofaringe, ao longo de toda a sua

extensão, obstruindo as coanas assim como as trompas de Eustáquio. Por essa razão,

atualmente, o estadiamento da dimensão dos adenoides é frequentemente baseado no grau

de obstrução das coanas. A classificação é feita tendo por base uma medição efetuada,

inicialmente, com espelho angulado, e, atualmente, com um endoscópio inserido na

orofaringe através da cavidade oral, refletindo a nasofaringe. Definiram-se quatro

estádios: +1, +2, +3, +4, que correspondem a 25/50/75/100% de obstrução,

respetivamente. [5]


11

2.2. Complicações associadas à Hipertrofia dos Adenoides

O aumento de tamanho dos adenoides, independentemente da etiologia, leva ao

preenchimento da nasofaringe, invasão das fossas nasais, através das coanas posteriores,

com consequente obstrução nasal e também obstrução das trompas de Eustáquio. Além

da sintomatologia respiratória obstrutiva, a HA pode ainda facilitar a ocorrência de

infeções recorrentes, por esta formação linfoide abrigar microrganismos tais como

Haemophilus influenza, Streptococcus grupo A, Staphylococcus aureus, Streptococcus

pneumoniae, Moraxella catarrhalis, entre outros. [5, 10]

Entre as principais complicações associadas à HA encontra-se a obstrução do

fluxo aéreo das vias respiratórias superiores, com consequente respiração

predominantemente bucal, e acumulação de secreções, originando um quadro semelhante

a sinusite crónica. Pode ocorrer ainda rinorreia, congestão nasal, alterações craniofaciais,

tais como fácies adenoideu (mandíbula retrognática, lábio superior curto, músculos peri-

orais flácidos, pigmentação suborbitária, protusão dos dentes incisivos superiores),

descida do maxilar, com alteração do posicionamento da língua (originando má oclusão

e má articulação vocal – voz hiponasal), síndrome da apneia obstrutiva do sono, distúrbios

alimentares, défices auditivos, otite média recorrente ou persistente (não é claro se a

disfunção das trompas de Eustáquio se deve à obstrução física causada pela HA, ou à

infeção crónica) e roncopatia. Relata-se ainda diminuição da evolução ponderal,

sonolência diurna, atraso no desenvolvimento cognitivo, mau rendimento escolar e

problemas psicossociais, entre outros. [1, 5, 8, 10]

Há uma correlação significativa entre o nível de obstrução determinado

endoscopicamente e a sintomatologia causada. [4, 10]


12

3. Indicações para Adenoidectomia

Muitas das alterações previamente mencionadas podem ser evitadas ou resolvidas

através da desobstrução da via aérea. Assim, desde a sua descoberta, a adenoidectomia

passou a ser amplamente utilizada. Com o crescente esclarecimento da fisiopatologia e

etiologias subjacentes às mais variadas patologias, também as indicações para a remoção

dos adenoides foram evoluindo, tornando-se mais específicas e fundamentadas.

O critério inicialmente utilizado por Meyer para a remoção das “vegetações

adenoideias” era bastante inespecífico: “The general rule may be, therefore, laid down,

that a deafpatient who brealhes through the mouth and has a thin compressed nose is

affected with vegetations in the naso-pharyngeal cavity, and to confirm this we do not

even require to notice the speech, but having once established the diagnosis, and

considering the state of the middle ear at all times in jeopardy, I have never deferred the

safe surgical treatment to the administration of uncertain internal remedies.” [2, 9]

No século XX, a adenoidectomia foi inicialmente adotada como forma de

tratamento de crianças com surdez e sintomatologia nasal. No entanto, era muitas vezes

adotada equivocadamente em casos de anorexia, atraso cognitivo e enurese. Estas

recomendações eram feitas uma vez que, após a adenoidectomia, as crianças

apresentavam uma melhoria sintomática geral, com aumento de peso e apetite, assim

sendo, a adenoidectomia passou a ser também utilizada em crianças com anorexia.

Crianças com défices auditivos eram consideradas crianças com atraso cognitivo, devido

atraso no desenvolvimento do discurso. Após a restauração da audição em idades

precoces, tornou-se possível reverter este atraso, tendo a adenoidectomia passado a ser

também indicada em casos de atraso cognitivo. Com a desobstrução das vias aéreas, a

normal arquitetura do sono é restabelecida, diminuindo os casos de enurese, motivo pelo

qual também este chegou a ser um critério para a realização da adenoidectomia. Deste

modo, a adenoidectomia era realizada muitas vezes como medida profilática e de

melhoria da qualidade de vida. [5]

No séc. XXI, a adenoidectomia é dos procedimentos mais comuns realizados em

idade infantil, sendo muito menos frequente na idade adulta. [4, 6] No entanto, é cada vez

mais reconhecida a necessidade de ponderar cuidadosamente os doentes candidatos para

a remoção cirúrgica dos adenoides, uma vez que se reconhece um papel imunológico

associado às mesmas, além de haver potenciais complicações relacionadas com o


13

procedimento cirúrgico. [1, 5]

A HA não é por si só um critério suficiente que justifique a sua remoção, e

atualmente não existe uma medida universal referente ao tamanho a partir do qual se

considera ocorrer HA. Considera-se que a sintomatologia clínica, conjugada com

radiografia lateral da nasofaringe e endoscopia são os métodos indicados para aferir a sua

hipertrofia, sendo adequada a sua realização numa abordagem pré-operatória. [1, 11]

Em doentes com HA documentada, as indicações para a sua remoção cirúrgica

são: [4–6]

- Quatro ou mais episódios de rinorreia purulenta em 12 meses, numa criança com

menos de 12 anos. (Pelo menos um episódio deve ser documentado através de observação

do território ORL ou métodos imagiológicos);

- Sintomatologia compatível com adenoidite persistente após dois cursos de

terapêutica antibiótica. (Um dos cursos deve ser realizado com um antibiótico beta-

lactâmico durante, pelo menos, duas semanas);

- Voz hiponasal;

- Sintomatologia de apneia obstrutiva do sono durante pelo menos três meses;

- Respiração bucal crónica;

- Otite média serosa;

- Otite média recorrente;

- Sinusite recorrente ou crónica;

- Má oclusão dentária ou perturbação do crescimento orofacial;

-Complicações cardiopulmonares, tais como cor pulmonale ou hipertensão

pulmonar.

Nos casos de otite, estas recomendações destinam-se a crianças com idade

superior a 4 anos. [6]

Nas crianças com sinusite, recomenda-se que seja também realizada cirurgia

nasossinusal endoscópica, de forma a aumentar a drenagem dos mesmos. [5]


14

4. Contra-indicações para Adenoidectomia

Não existem contra-indicações absolutas para a realização da adenoidectomia, à

excepção dos casos em que a anestesia geral não possa ser realizada. [5]

Constituem contra-indicações relativas as seguintes situações:[5]

- Discrasia hemorrágica severa, que não possa ser controlada através de

terapêutica pró-coagulante pré, intra ou pós-operatória;

- Criança em risco de desenvolver insuficiência velofaríngea (palato curto,

hipotonia associada a doença neurológica, síndrome velocardiofacial, síndrome de

Kabuki);

- Laxidão da articulação atlantoaxial (10 % das crianças com síndrome de Down).


15

5. Adenoidectomia

5.1 Considerações Históricas e Perspetiva Evolutiva:

O primeiro registo sobre a remoção de uma estrutura no espaço nasofaríngeo, data

de 649, em que Paul of Aegina descreveu o tratamento de projeções no espaço nasal

posterior e faríngeo superior, através da utilização de uma ligadura inserida por via trans-

nasal.[3]

A primeira adenoidectomia descrita foi efetuada por Hans Wilhelm Meyer, em 1868.

O método utilizado consistiu na introdução de um instrumento por ele criado (“cutting

knife”) através do nariz do doente, até à nasofaringe. Com o dedo inserido através da boca

do doente, controlava a extremidade afiada, pressionando os adenoides contra a mesma.

Este procedimento era então realizado sem anestesia, estando o doente sentado numa

cadeira, com o pescoço em extensão (figura 5). [2]

Atualmente, com o desenvolvimento de outros tipos de cirurgia, tal como a cirurgia

nasossinusal e ainda o facto de o doente estar sob anestesia geral, adotou-se a “Rose’s

position”, que consiste na elevação do dorso na região escapular estando o doente em

decúbito dorsal, de modo que seja possível colocar o pescoço do doente em hiperextensão.

[12, 13]

Figura 5: Adenoidectomia sem anestesia, final do

século XIX. Coleção R. J. Ruben. Adaptado de

Ruben, Robert J. 2017.


16

Inicialmente, a remoção completa dos adenoides era confirmada de forma digital,

procedimento que ainda é praticado na atualidade. Contudo, outros métodos foram

surgindo, tal como a utilização de um espelho angulado, desenvolvido por Jonahh

Czernak em 1858. Atualmente, é rotina a utilização de um endoscópio durante a cirurgia,

introduzido via nasal ou via oral, de modo a possibilitar uma visualização direta da parede

posterior da nasofaringe durante o procedimento. Estes métodos tornam-se vantajosos na

medida em que permitem uma remoção minuciosa do tecido adenoideu que se estende

até às coanas ou trompas de Eustáquio, diminuindo a probabilidade de lesar essas mesmas

estruturas. [4]

No passado, eram utilizados métodos tais como aplicação de nitrato de prata,

solução salina e bicarbonato de sódio durante várias semanas para remover os adenoides

em caso de remoção incompleta ou recidiva da sua hipertrofia. Atualmente, tais métodos

não são efetuados e sabe-se que o recurso a técnicas de eletrocauterização, de aspiração e

morcelização - “surgical microdebrider”, ou de aspiração e coagulação -“coblation”,

permitem uma remoção mais precisa e eficaz do tecido adenoideu, com margens livres

de tecido residual, diminuindo assim, não só as recidivas, como as taxas de complicações.

[2]

Relativamente à sedação do doente, até 1920-1930, a adenoidectomia era

realizada sem anestesia geral. A cocaína era utilizada como anestésico local. Os primeiros

registos relativamente a anestesia pediátrica datam de 1923, tendo o agente farmacológico

halotano revolucionado esta área. A sua boa tolerância e a ausência de irritabilidade das

vias aéreas facilitaram a prática da indução e manutenção da anestesia por via inalatória.

[3, 4, 6, 14]

Devido aos avanços da cirurgia maxilo-facial e à necessidade da manter as

cavidades nasais e oral desobstruídas, Philip Ayre desenhou em 1937, o seu sistema com

uma “peça em T” (posteriormente modificado por Gordon Jackson-Rees). Tal permitiu

proceder à ventilação por via endotraqueal, deixando de ser necessário recorrer à máscara

facial para administrar anestesia geral. Atualmente, a adenoidectomia é efetuada por regra

com anestesia geral, por entubação endotraqueal. [14]

Outro instrumento que revolucionou este procedimento foi a criação da peça

“Boyle-Davis Mouth Gag” - abre bocas de Boyle-Davis – adaptação de um modelo

originalmente criado por Crowe-Davis para abrir a boca, provocar depressão da língua e

permitir a administração de agentes anestésicos diretamente na faringe. O modelo

utilizado atualmente consiste numa modificação do primeiro, de modo a ser utilizado


17

concomitantemente com tubos traqueais. Este modelo compreende uma lâmina com uma

depressão central para a colocação do tubo traqueal, uma peça para manter a boca aberta

e ainda um sistema de suspensão para manter o tubo traqueal corretamente posicionado

(figura 8). [15]

A radioterapia compreende um capítulo relevante no que diz respeito à evolução

do tratamento da HA. Tal, deve-se ao facto de, durante a primeira metade do século XX,

colocar-se a hipótese de os adenoides poderem ser eliminados com recurso a radioterapia,

que se mostrava uma técnica bastante mais precisa e eficaz do que a adenoidectomia

tradicional, não lesando as trompas de Eustáquio.

Em 1923, D.C. Jarvis, em Vermont (EUA), e John McCoy, em Nova Iorque

(EUA) publicaram dois artigos independentes em que demonstravam melhoria

sintomática em doentes com hipoacusia resultante de sucessivas otites médias com

serosas, pós a utilização de radioterapia no tecido adenoideu, na nasofaringe. Entre 1924-

1949, Samuel J. Crowe, e John W. Baylor, no Hospital Johns Hopkins, conduziram um

estudo em crianças de idade pré-escolar que demonstravam hipoacusia para altas

frequências. Este estudo era baseado na premissa de que tal défice auditivo era derivado

de lesão tubárica provocada, por exemplo, por HA e que, posteriormente, evoluiria para

surdez completa. Baseavam-se ainda num artigo de Hermann Heike, datado de 1904, que

demonstrava que o tecido linfoide possuí maior sensibilidade à radiação do que outros

tecidos do corpo. Deste modo, todas as crianças em idade pré-escolar que apresentassem

hipoacusia para altas frequências ou que apresentassem HA, mesmo que assintomática,

deveriam ser submetidas a tratamento com radioterapia, o número de vezes necessário até

ocorrer remoção completa do tecido. Na década de 40, o rádio foi substituído por rádon

por este apresentar um maior tempo de semi-vida. Este estudo foi realizado apenas em

crianças de raça caucasiana e sem grupo de controlo. A terapia com radio ou rádon

provou-se ineficaz para a prevenção de surdez em crianças com hipoacusia para

frequências mais altas.[2]

A radioterapia da adenoide teve também um papel importante na área militar, uma

vez que se acreditava que, ao remover o tecido adenoideu, as trompas de Eustáquio

ficariam permeáveis, diminuindo a prevalência de barotrauma (ou aero-otite) em pilotos

aéreos e tripulantes de submarinos. Estudos revelaram que 20% dos doentes com

barotrauma apresentavam trompas de Eustáquio patentes, enquanto em 71.4% estas se

encontravam obstruídas. Estima-se que tenha sido realizada terapia com radio ou rádon

em 8 a 20 mil soldados da força aérea e tripulantes de submarinos. Este procedimento foi


18

eficaz na redução de barotrauma em cerca de 90%, sendo possível estabelecer uma relação

“dose-efeito”. Estes estudos foram conduzidos sem grupo de controlo, sem consentimento

informado, e sem seguimento a longo prazo. Deste modo, não são conhecidos efeitos

secundários deste procedimento. [2]


19

5.2. Métodos

A adenoidectomia, com ou sem amigdalectomia, encontra-se entre os

procedimentos mais comummente realizados na especialidade de otorrinolaringologia.

Apesar de ser associada a uma elevada taxa de sucesso, em até 1/3 dos casos de

adenoidectomia clássica de HA significativa não ocorre uma remoção adequada dos

adenoides, especialmente quando se verifica extensão intra-nasal ou peritubárica, e em

1/5 desses casos, verifica-se recorrência de HA. De modo a reduzir a morbilidade

associada à persistência do tecido adenoideu e no sentido de prevenir recorrências, a

excisão total dos adenoides é um objetivo importante. A adenoidectomia com recurso a

técnicas como a eletrocoagulação, o “debrider” ou o “coblator” tem vindo a ser difundida

e apresenta resultados promissores, apesar de o método clássico continuar um método

frequentemente utilizado, pela sua acessibilidade e baixo custo. [3, 4, 10, 16]

Os métodos utilizados são organizados em seguida, de acordo com a visualização

do campo cirúrgico e/ou o instrumento utilizado para a remoção dos adenoides.

Figura 6: Diagrama de classificação dos métodos de acordo com o controlo do campo cirúrgico.

CO

NT

RO

LO

DO

CA

MP

OC

IRÚ

RG

ICO Sem visualização do

campo cirúrgico (A)

Com visualização do campo cirúrgico (B)

Espelho angulado (B.1)

(Figura 9)

Endoscópio (B.2)

Via oral (B.2.1)

Via nasal (B.2.2)


20

Figura 7: Diagrama de classificação dos métodos de acordo com a técnica utilizada.

A Adenoidectomia Clássica, (C), é realizada com recurso a uma cureta adenoideia

ou adenótomo inseridos via oral. A maioria dos cirurgiões efetua o procedimento sem

uma visualização direta da nasofaringe, (C+A). Através da palpação digital é verificada

a remoção completa dos adenoides. É conseguida hemostase aplicando pressão ou com

recurso a eletrocauterização. A adenoidectomia clássica pode ser complementada com

técnicas ou instrumentos que permitam uma visualização do campo operatório, (C+B):

uma visualização parcial dos adenoides pode ser obtida ao retrair o palato mole com

cateteres de borracha ou através da introdução por via oral de um espelho angulado, (B.1).

Deste modo, torna-se mais fácil evitar o dano de estruturas próximas dos adenoides tal

como as trompas de Eustáquio ou ainda os músculos faríngeos. Em 1/3 dos casos, os

adenoides não são removidos na sua totalidade, podendo voltar a crescer, dando origem

a recorrência da sintomatologia obstrutiva, e em 1/5 destes casos verifica-se a recorrência

da HA. Estão descritos casos de hemorragia significativa em 0.5 – 8% dos doentes. Para

além desta complicação foram descritas outras, tais como: lesão da mucosa da nasofaringe

MÉ

TO

DO

S

Adenoidectomia clássica (C)

Com recurso a cureta adenoideia/adenótomo. (Fig.10/11/12713/14)Remoção do tecido remanescente com Fórceps de Magill. (Fig. 15)

Hemorragia signficativa (em 0.5-8%)Lesão da mucosa e trompas de Eustáquio

1/5 Recorrência HA 1/3 dos casos remoção incompleda dos adenoides

Eletrocauterização/ métodos de sucção diatérmica (D)

Bovie (Figuras 16/17/18/19)Bom controlo hemorrágico.

Remoção da adenóide e sucção simuâneas.Método demorado

Microdebrider (E)

Cânula com microlâminas. (Fig.20/21/22)Remoção precisa de tecido adenoideu em localizações

difíceis.Hemorragia intra-operatória.

Adenectomia "fria" : Coblator (F)

Sem formação de tecido cicatricial.Menor lesão de tecido circundante

Método mais demorado. Dispendioso.(Fig. 23)


21

e insuficiência velofaríngea. Pela sua acessibilidade, rapidez e boa relação custo-

benefício, este é um dos métodos mais adotados na atualidade. [3, 4]

A eletrocauterização, (D), foi uma técnica desenvolvida no início do século XX

por William T. Bovie, tendo sido utilizada pela primeira vez em 1926 por Harvey

Cushing, no Hospital Peter Bent Brigham em Boston. Foi introduzida no contexto de

ORL por Kwok e Hawke, em 1987, com o propósito de proporcionar hemostase após

remoção dos adenoides por curetagem. Posteriormente, passou a ser utilizada na remoção

da totalidade dos adenoides, com controlo parcial através da utilização de um espelho

angulado, (D+B.1), ou com controlo direto por métodos endoscópicos, (D+B.2). O

eletrocauterizador ou “Bovie”, consiste numa cânula com a porção central oca, por onde

ocorre aspiração do tecido removido, e uma porção metálica que permite a coagulação,

ou coagulação e remoção simultâneas do tecido adenoideu, por diatermia (aplicação de

corrente elétrica que liquidifica e provoca ablação do tecido adenoideu). Esta cânula

possuí pequenas dimensões, o que torna mais fácil a remoção de tecido peritubárico ou

perto das coanas. Esta técnica tem sido vulgarmente utilizada e associada a menor

ocorrência de hemorragia. No entanto está descrito aumento do tempo intra-operatório e

maior risco de queimadura e formação de tecido cicatricial na nasofaringe. A literatura

existente apresenta resultados contraditórios quanto ao tempo de recuperação pós-

operatória. [3, 4, 6, 17]

Outro exemplo cada vez mais considerado é o “debrider”, inicialmente criado em

1969 por Urban, para remoção do neurinoma acústico, passou a ser utilizado

tradicionalmente com fins ortopédicos, para a desbridação de osso. Posteriormente, foi

adaptado na forma de um “microdebrider”, (E), muito utilizado não só para a cirurgia

nasossinusal endoscópica, como para a adenoidectomia e amigdalectomia. O

“microdebrider” é composto por uma consola, um pedal e uma cânula com múltiplas

lâminas, cuja velocidade e direção de movimento podem ser controladas. Caso o

procedimento ocorra com inserção da cânula por via nasal, as lâminas devem possuir um

formato reto. Caso ocorra via oral, as mesmas devem ser curvas. Esta cânula pode fazer-

se acompanhar de irrigação salina e sucção, permitindo a manutenção de uma

visualização clara do campo cirúrgico, através de métodos endoscópicos, (E + B.2). É um

método que provoca menor lesão tecido periférico e que permite a remoção do tecido

adenoideu em locais menos acessíveis, quando em comparação com qualquer outro

método. [3, 4, 11, 12, 18]

Este método encontra-se bastante explorado na literatura recente e cada vez mais


22

têm sido desenvolvidas e descritas técnicas para a realização da adenoidectomia

recorrendo a métodos de microdesbridamento. Estas apresentam variações desde o local

de introdução do “microdebrider” (via oral vs via nasal), à forma de controlo do campo

cirúrgico (espelho angulado vs endoscópio) ou até mesmo relativamente à combinação

de mais do que um método. Em 2010, Pagella et al. descreveu a Adenoidectomia

Controlada Combinada Transoral-Endonasal - TECCA - em que, após curetagem

tradicional, (C), se procede à inserção de um endoscópio via nasal, (B 2.2). Caso esteja

presente tecido adenoideu residual, a adenoidectomia deve ser completada com a inserção

de um “microdebrider”, (E), por via oral, acompanhado de sucção. Este método provou-

se muito vantajoso em crianças cujas narinas possuem menores dimensões, por permitir

um melhor manuseamento dos instrumentos utilizados.[4] Estudos reportam

prolongamento do tempo intra-operatório, relacionado com utilização de vários

instrumentos, o que por si só acarreta maior hemorragia. Contudo, concluem que o tempo

extra despendido na utilização deste método é justificado pela excisão segura e precisa

dos adenoides. [11]

A utilização do coblator, também conhecida como ablação fria (“cold-ablation”,

termo do qual resulta a palavra “coblation”) ou ablação bipolar por radiofrequência,

permite a ablação do tecido adenoideu utilizando temperaturas menos elevadas (60-80ºC),

do que aquelas consideradas na eletrocauterização, transmitindo menor energia aos

tecidos circundantes, provocando assim menor cicatrização residual, com melhor

recuperação pós-operatória. Está relatada menor hemorragia intra ou pós-operatória, e é

conseguida uma remoção precisa dos adenoides. No entanto, esta técnica é bastante

demorada quando os adenoides se encontram significativamente aumentados. Apresenta

também um custo mais elevado, e não se encontra disponível na maioria dos centros

hospitalares. [5]

Estão ainda descritos alguns casos sobre a utilização do laser para a remoção dos

adenoides. Após a utilização de Nd-YAG laser, foram relatados casos de cicatrização da

nasofaringe, com consequente estenose, sendo este método desaconselhado. No entanto,

a utilização de “Gold-laser” para a realização de adenoidectomia é descrita como um

procedimento seguro e efetivo, especialmente em casos de otite média serosa, com

concomitante colocação de tubos transtimpânicos, sendo sobreponível em termos de

complicações e recuperação pós-operatória com as outras modalidades. Há pouca

informação sobre o custo e acessibilidade deste método. [4, 6, 11]


23

Conclusão

A adenoidectomia constitui um dos poucos procedimentos passíveis de ser

realizados sem uma visualização direta do campo cirúrgico. Com a introdução da

anestesia geral, dos métodos elétricos, como técnicas de cauterização e sucção e ainda os

métodos endoscópicos, esta cirurgia tornou-se uma prática cada vez mais eficaz e com

menos complicações associadas. Não obstante toda a evolução técnica e material, o

método clássico mantém-se como um método válido, simples e com bons resultados.

As indicações cirúrgicas para a realização da adenoidectomia também sofreram

alterações ao longo dos tempos, não só devido a uma melhor compreensão da

fisiopatologia dos adenoides e respetiva função, como também devido à utilização e

evolução da antibioticoterapia, tornando-se possível controlar a maioria das infeções. Não

obstante o aparecimento de formas menos invasivas de prevenção e melhoria da saúde, a

patologia dos adenoides e a adenoidectomia mantêm um papel preponderante na prática

clínica pediátrica.

Atualmente, existe uma vasta variedade de métodos adaptados para a realização

da adenoidectomia. Apesar de ser tentador assumir que os métodos mais recentes são

preferíveis à utilização de técnicas clássicas, os prós e contras devem ser considerados

antes de optar por qualquer um deles. Todos os métodos se mostraram seguros e efetivos.

Contudo, as características anatómicas do doente, a realização simultânea, ou não, de

outro procedimento, a experiência do cirurgião e disponibilidade dos recursos acabam por

se tornar os fatores mais importantes para ditar a escolha dos instrumentos e do método.

[6, 10]

Independente do método utilizado, a visualização do campo cirúrgico é um fator

que contribuí para uma remoção mais precisa da adenoide, com menor taxa de recorrência

de HA e menor probabilidade de lesão das estruturas circundantes, diminuindo

consideravelmente a morbilidade associada a este procedimento. Assim, torna-se rotina a

utilização de métodos endoscópicos para permitir a visualização do campo cirúrgico,

independentemente do instrumento utilizado, aumentando a eficácia do procedimento e

diminuindo a morbilidade associada ao mesmo. [6]


24

Anexos

Figura 8: Abre-bocas de Boyle-Davis fechado, em corte

sagital de cabeça e pescoço de cadáver. Adaptado de

Fennessy B.G; O’Connor, R; Cronin, M; Fenton; Hughes,

J.P.

Figura 10: Curvatura da porção inferior de várias curetas

adenoideias. Adaptado de Mclay, J.E; Meyers, A.D.

2015.

Figura 11: Vista completa de várias curetas adenoideias,

demonstrando o seu comprimento. Adaptado de de Mclay, J.E;

Meyers, A.D. 2015.

Figura 12: Diferentes tamanhos de cureta adenoideia,

com a lâmina na parte interna da superfície superior.

Adaptado de Mclay, J.E; Meyers, A.D. 2015.

Figura 9: Espelho Angulado. Adaptado de DlSCOLO, C.M;

YOUNES, A.A; KOLTAI, P.J;

Figura 13: Vista da porção termnal de vários adenoidótomos.

Adaptado de Mclay, J.E; Meyers, A.D. 2015.

dwqdewdf


25

Figura 14: Vista completa de vários adenoidótomos,

demonstrando o seu comprimento. de Mclay, J.E; Meyers,

A.D. 2015.

Figura 15: Fórceps de Magill, utilizado para remover porções

remanescentes de tecido adenoideu. Adaptado de Mclay, J.E;

Meyers, A.D. 2015.

Figura 36: Vista completa de um instrumento de sucção e

cauterização (Bovie). de Mclay, J.E; Meyers, A.D. 2015.

Figura 17: Ponta de um instrumento de sucção e

cauterização, visualizado da extremidade distal.Revestido

por material que não transfere calor (a azul), com metal para

cauterização (a cinzento) e centro oco para sucção. Adaptado

de Mclay, J.E; Meyers, A.D. 2015.

Figura 19: Diagrama representativo de adenoidectomia por

eletrocauterização. Adatado de HARTLEY B.E.J; PAPSIN B.C;

ALBERT D.M.

Figura 18: Adenoidectomia com recurso a

“electrocoagulação” Adaptado de DlSCOLO, C.M;



26

Figura 20: Adenoidectomia com recurso a

“microdebrider” Adaptado de DlSCOLO, C.M;


Figura 22: Diagrama representativo de

adenoidectomia por microdesbridação, com

controlo endoscópico via oral.

Figura 23: Visualização endoscópica de adenoidectomia

por coablação.

Figura 21: Adenoidectomia com recurso a “microdebrider”.

Adaptado de DlSCOLO, C.M; YOUNES, A.A; KOLTAI, P.J;


27

Agradecimentos

Ao Dr. Marco Alveirinho Simão, pela sua disponibilidade.

Ao meu avô, por sempre ter acreditado em mim.

Aos meus pais e ao meu irmão, pelo exemplo que são, pelo sacrifício e apoio incondicional.

Aos meus amigos, pela sua presença e força nos bons e maus momentos.

Ao Pedro, pela pessoa incrível que é, pela sua presença, compreensão e carinho incondicional.


28

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