(8) grupo temático 2

8/16/2019 (8) Grupo Temático 2

http://slidepdf.com/reader/full/8-grupo-tematico-2 1/13

1

ESPLACNOLOGÍA DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

La cavidad abdominal contiene el peritoneo y la mayoría de los órganos digestivos: terminacióndel esófago, estómago, intestinos delgado y grueso, bazo, páncreas, hígado, conductos biliares y

vesícula biliar, vena porta, riñones, uréteres y glándulas suprarrenales.

I.- ESÓFAGO.-Lo vimos descendiendo por cuello y tórax, para cruzar el diafragma por el hiato esofágico,acompañado por los nervios vagos izquierdo y derecho.

La porción abdominal corresponde a los 4 cm. finales del esófago, y termina en un esfínter delestómago llamado cardias, que posee fibras musculares lisas, encargado de impedir el retorno delcontenido gástrico hacia el esófago.

En la cavidad abdominal está en relación dorsal con la arteria aorta abdominal, mientras que pordelante y por la derecha entra en contacto con el lóbulo izquierdo del hígado. Por la izquierda lo hacecon la tuberosidad del estómago.

II.- ESTÓMAGO.-Una vez que los alimentos han sido deglutidos, abandonan el esófago y penetran en el estómago através del cardias. El estómago es un gran saco fibromuscular, que tiene forma comparable a una “J”mayúscula, con una capacidad media de un litro, y que sirve de reservorio para los alimentos antes depasar al duodeno. El estómago segrega también jugo gástrico (del latín, gaster= estómago) quedigiere en parte el contenido almacenado.El estómago ocupa gran parte del epigastrio y casi todo el hipocondrio izquierdo, por debajo deldiafragma y del lóbulo izquierdo del hígado.

a.- ANATOMÍA MACROSCÓPICA.-

Empieza a nivel de la unión gastroesofágica o cardias, y se extiende hacia abajo y a la derecha, paraterminar a nivel de la unión gastroduodenal o píloro, a un nivel que coincide con el discointervertebral de L1-L2, unos dos cm a la derecha del plano medio.

Tiene una cara anterior y otra posterior, con dos bordes laterales romos, conocidos con el nombre decurvaturas, una menor que forma su borde derecho cóncavo, y otra mayor que forma su borde máslargo y convexo. Aproximadamente a 2/3 de distancia a lo largo de la curvatura menor, podemosapreciar una indentación aguda; la incisura o escotadura angular.

El fundus o fórnix es el polo superior del estómago, situado por encima y a la izquierda del cardias.Normalmente contiene una burbuja o cámara de aire y se encuentra en relación con la cúpulaizquierda del diafragma.

Una línea oblicua que vaya desde la escotadura angular sobre la curvatura menor, hasta la curvatura

mayor, divide el resto del estómago en dos porciones; un segmento medio mayor que se conocecomo cuerpo gástrico, y otra porción más pequeña que se denomina antro pilórico. Éste terminaen el esfínter que separa el estómago del duodeno, el píloro.

b.- RELACIONES.-Como hemos visto, cubierto por el peritoneo, la cara anterior del estómago entra en contacto con eldiafragma, lóbulo izquierdo del hígado y la pared anterior del abdomen (a ese nivel la cara posteriordel músculo recto anterior del abdomen).

Su cara posterior se relaciona, a través de la transcavidad de los epiplones, con el páncreas, y máshacia la izquierda con el bazo, tronco celíaco y sus ramas, el riñón izquierdo y la cápsula suprarrenalizquierda. Inferiormente lo hace con el colon y mesocolon transversos.

c.- VASOS Y NERVIOS DEL ESTÓMAGO.-



2

Los vasos que irrigan el estómago provienen del tronco celíaco. Este nace de la aorta abdominal y deél parten tres arterias principales: la arteria gástrica izquierda , la hepática común y la esplénica .

La arteria gástrica izquierda discurre por el epiplón menor hasta el cardias, gira hacia abajo y ala derecha siguiendo la curvatura menor, para ir a anastomosarse con la arteria gástrica derecha (rama de la arteria hepática común).

Arteria gastroepiploica derecha, es rama de la gastroduodena l, que a su vez lo es de lahepática común y recorre la curvatura mayor para anastomosarse con la gastroepiploicaizquierda, rama de la arteria esplénica.

Las arterias gástricas cortas se originan en el extremo distal de la arteria esplénica, dando ramaspara el fundus.

Las venas del estómago tienen una localización y un trayecto paralelos a los de las arterias. Lasvenas gástricas izquierdas y derecha drenan en la vena porta, mientras que las venas gástricascortas y la gastroepiploica izquierda lo hacen en la vena esplénica, la cual se une a su vez a la venamesentérica superior para formar la anteriormente citada vena porta. La venas gastroepiploicaderecha desemboca directamente en la vena mesentérica superior.

La inervación parasimpática del estómago proviene de los nervios vagos anterior y posterior, quedescendían satélites al esófago. La inervación simpática de los segmentos torácicos D6-D9 de lamédula espinal (nervios esplácnicos mayores) se dirige al plexo celíaco y de distribuye a través deplexos alrededor de las arterias celíacas y gastroepiploicas.

III.- INTESTINO DELGADO.-Se extiende desde el píloro hasta la unión ileocecal, donde se une con el intestino grueso. El pílorovacía el contenido del estómago en el duodeno, la primera porción del intestino delgado. Las otrasdos porciones son el yeyuno y el íleon.

1º.- DUODENO.-Es la porción más corta, ancha y fija del intestino delgado. Tiene forma de anillo incompleto, abiertohacia la izquierda, que rodea a la cabeza del páncreas.

Presenta cuatro porciones:La primera se dirige desde el píloro hacia la derecha arriba y atrás hasta el cuello de la vesículabiliar, a nivel de la 1ª vértebra lumbar. Es la porción superior.La segunda se dirige hacia abajo verticalmente, a los largo del lado derecho de las vértebras L1-L3, hasta la parte inferior de la cabeza del páncreas. Es la porción descendente.La tercera se dirige horizontalmente hacia la izquierda, por delante de L4, es la porciónhorizontal.La cuarta porción se dirige hacia arriba y un poco a la izquierda, hasta el ángulo duodenoyeyunal anivel de la 2ª vértebra lumbar. Es la porción ascendente.

Los primeros 2 cm de duodeno poseen mesenterio y son móviles. Esta porción libre es el bulboduodenal, y es la zona donde se producen el 95% de las úlceras duodenales. Los conductos colédoco

(biliar) y pancreático penetran en la pared posterior de la porción descendente. Normalmente estosconductos se unen para formar la ampolla hepatopancreática o de Vater, que se abre en la luz delduodeno formando la papila duodenal mayor.

a.- RELACIONES.-La porción superior se relaciona ventralmente con la vesícula biliar y el lóbulo cuadrado del hígado.

La porción descendente entra en contacto por delante con el colon transverso, el mesocolon y asasyeyunales. Dorsalmente está en contacto con el riñón derecho, vasos renales, uréter y psoas mayor.

La porción horizontal está cruzada por los vasos mesentéricos superiores y la raíz del mesenterio delyeyuno e íleon. Dorsalmente se relaciona con la vena cava inferior, la aorta y el uréter derecho.

La porción ascendente discurre superiormente por el lado izquierdo de la aorta hasta alcanzar el borde

inferior del páncreas. En este punto se incurva anteriormente para unirse al yeyuno en la flexuraduodenoyeyunal.



3

b.- IRRIGACIÓN E INERVACIÓN.-La irrigación del duodeno proviene del tronco celíaco y de la arteria mesentérica superior. La arteriapancreáticoduodenal superior irriga el duodeno hasta la ampolla de Vater. Es rama de la arteriagastroduodenal, que a su vez lo es de la hepática común. De la ampolla de Vater hacia abajo estáirrigado por la arteria pancreático duodenal inferior, que es rama de la arteria mesentérica superior.

La arteria gastroduodenal pasa posterior a la porción superior del duodeno. Una úlcera duodenalperforada puede erosionar esta arteria, provocando una hemorragia grave, además de la consecuenteperitonitis, que pone en serio peligro la vida y necesita de tratamiento quirúrgico inmediato.

Las venas duodenales acompañan a las arterias y drenan en la vena porta.

El duodeno está inervado por el vago, y por los nervios simpáticos mediante plexos a nivel de lasarterias pancreaticoduodenales.

2º.- YEYUNO E ILEON.-El yeyuno empieza en la unión duodenoyeyunal y termina en la válvula ileocecal (unión del íleon conel ciego. En conjunto miden 7-8 m. de longitud, de manera que el yeyuno constituye las 2/5 partes yel íleon el 1/5 restante. Describe una serie de flexiones denominadas asas intestinales, dispuestas

horizontalmente las superiores y verticalmente las más inferiores. El borde posterior de estas asaspresta inserción al mesenterio.

No existe una delimitación anatómica clara entre yeyuno e íleon, pero sí unas característicasdiferenciales que nos permiten en la cirugía determinar si es una asa yeyunal o ileal. Así, el yeyunotiene un color rojo oscuro, en vez del rosa pálido del íleon. El yeyuno tiene un calibre más grueso, conabundante vascularización y vasos rectos largos. Las arcadas son escasas y de bucle amplio, conescaso tejido adiposo en el mesenterio y escasas placas de Peyer (estos son unos nódulos linfoidesque existen en toda la pared del intestino).

a.- RELACIONES.- Ventralmente se relaciona con el epiplón mayor y que separa las asas intestinales de la paredabdominal. Posteriormente lo hace con la pared abdominal posterior y los órganos fijos de la misma:

duodeno, páncreas, riñón y grandes vasos. Cranealmente está relacionado con el colon y elmesocolon transverso, que le separan del hígado, estómago y bazo, y caudalmente con el colonsigmoides y los órganos pélvicos. A la derecha tiene al colon ascendente y a la izquierda al colondescendente.

El yeyunoileon está unido a la pared posterior del abdomen solamente por el mesenterio. Éste estáformado por dos hojas peritoneales que se unen y fijan la mayor parte del intestino delgado. Lafijación posterior recibe el nombre de raíz del mesenterio. Mide aproximadamente unos 15 cm. y sedirige oblicuamente hacia abajo y a la derecha partiendo desde el lado izquierdo de la 2ª vértebralumbar y llegando hasta la articulación sacroilíaca.

La raíz del mesenterio cruza las siguientes estructuras: porción horizontal del duodeno, vena cavainferior, músculo psoas iliaco, uréter derecho y vasos testiculares u ováricos derechos.

b.- IRRIGACIÓN E INERVACIÓN.-La arteria mesentérica superior irriga el yeyuno y el íleon. Discurre entre las dos hojas del mesenterioy envía entre 15 y 18 ramas al intestino, las arterias yeyunales.

La vena mesentérica superior drena el yeyuno y el íleon, se localiza también entre las dos hojasdel mesenterio, por delante y a la derecha de la arteria, la vena mesentérica superior finaliza posterioral cuello del páncreas, donde se une con la vena esplénica para formar la vena porta, que es lavena que drena la gran mayoría del aparato digestivo.

Los nervios simpáticos del yeyuno y el íleon se originan en los segmentos D10-D11 (nerviosesplácnicos menores) de la médula espinal, donde se encuentran las neuronas preganglionares. Estashacen sinápsis en el ganglio mesentérico superior y sus fibras terminan en los plexos submucosos ymientéricos de la pared intestinal

Los nervios parasimpáticos derivan del nervio vago. Las fibras preganglionares parasimpáticasestablecen sinápsis en los pequeños ganglios mientéricos y submucosos de la pared intestinal.



4

IV.- INTESTINO GRUESO.-Es la porción terminal del tubo digestivo. Tiene una longitud aproximada de 1,5 m. y lo podemosdividir en ciego, colon y recto. Tiene mayor diámetro transversal que el intestino delgado, y ademásde esto, se diferencia de él por:

Tres bandas longitudinales engrosadas de músculo liso: las tenias del colon, una anterior y dosposteriores.Unas “abolladuras” o sacos entre las tenias denominadas haustras. Pequeños sacos de grasa denominados apéndices epiploicos .

1º.- CIEGO.-Es la primera porción del intestino grueso y forma un fondo de saco. Está situado en la fosa iliacaderecha y es libre, intraperitoneal y sin meso. Por su lado interno se implanta la porción terminal delyeyunoileon. En este punto encontramos la válvula iliocecal, formada por una invaginación del íleondentro del ciego.

Unos dos centímetros por debajo del orificio ileocecal se encuentra el apéndice cecal o vermiforme.

El apéndice posee un mesenterio corto y triangular, el mesoapéndice, que lo suspende del íleonterminal. Su posición es variable y frecuentemente retrocecal (por detrás del ciego).

La base del apéndice se sitúa profunda a un punto en la pared abdominal, que se encuentra a 1/3inferior del trayecto de una línea imaginaria oblicua que une la espina iliaca antero superior y elombligo. Este punto es el punto de McBurney y su palpación es dolorosa en caso de apendicitis.

El ciego se continúa superiormente con el colon ascendente.

El ciego lo irriga la arteria ileocólica , que es rama de la mesentérica superior, y al apéndice lo hace laarteria apendicular , que es rama de la anterior. Las venas siguen el camino contrario que las arteriascon el mismo nombre.

La inervación del ciego y del apéndice deriva de los nervios simpáticos y parasimpáticos del plexo

mesentérico superior.

2º.- COLON.-El colon continúa al ciego y se extiende hasta el recto. Esta dispuesto a modo de marco que englobaal resto del intestino delgado. Presenta cuatro porciones distintas: colon ascendente, transverso,descendente y sigmoides.

a.- COLON ASCENDENTE.-Se continúa con el extremo superior del ciego, y llega hasta el lóbulo derecho del hígado, dondeforma la flexura cólica derecha o ángulo hepático. A este nivel se fija al diafragma mediante elligamento frenocólico derecho.

El peritoneo cubre sus lados y su parte anterior, pero por detrás yace sobre la pared abdominal

posterior sin interposición del peritoneo, por lo que es secundariamente retroperitoneal.Está irrigado por la arteria ileocólica y cólica derecha , ramas de la mesentérica superior. Los nerviosderivan del plexo mesentérico superior.

b.- COLON TRANSVERSO.-Es la porción más grande y móvil del intestino grueso. Cruza el abdomen desde la flexura cólicaderecha hasta al flexura cólica izquierda o ángulo esplénico, más elevado que el hepático, donde seincurva para comenzar el colon descendente. Es intraperitoneal.

La flexura cólica izquierda se sitúa sobre la porción inferior del riñón izquierdo, y se une al diafragmamediante el ligamento frenocólico izquierdo.

Además de con el riñón está relacionado superiormente y a la derecha con el hígado, a la izquierda

con el estómago y el bazo. Inferiormente tiene a las asas intestinales y posteriormente está unido a lapared abdominal por el mesocolon transverso que le permite movilidad. La raíz de estemesocolon se localiza a lo largo del borde inferior del páncreas.



5

El colon transverso está irrigado por la arteria cólica media , rama de la mesentérica superior, aunquepuede recibir irrigación de las cólicas derecha e izquierda. La inervación procede del plexomesentérico superior y acompañan a las arterias cólicas derecha y media. Conducen fibras simpáticasy parasimpáticas.

c.- COLON DESCENDENTE.-

Se extiende retroperitonealmente desde el ángulo esplénico hasta la fosa iliaca izquierda, donde secontinúa con el colon sigmoides. A medida que desciende se relaciona con el borde lateral del riñónizquierdo. Al igual que en el colon ascendente, en los lados medial y lateral del colon descendente seencuentran surcos paracólicos.

d.- COLON SIGMOIDE.-Forma una “S” de longitud variable que une el colon descendente con el recto. La terminación de lastenias del colon indica el inicio del recto.

La unión rectosigmoidea dista unos 15 cm. del ano. Normalmente, el colon sigmoides posee unmesenterio largo (el mesocolon sigmoides o mesosigma) y por ello presenta una movilidadconsiderable. La raíz de este mesenterio posee una inserción en forma de “V”, superiormente a lolargo de los vasos iliacos externos e inferiormente desde la bifurcación de los vasos iliacos comuneshasta la cara anterior del sacro.

La irrigación arterial del colon descendente y del sigmoides dependen de las arterias cólicasizquierdas y sigmoidea superior , las arterias sigmoideas, ramas de la arteria mesentérica inferior ,descienden oblicuamente hacia la izquierda donde se dividen en ramas ascendente y descendentepara irrigar el colon sigmoides. La arteria sigmoidea más superior se anastomosa con la ramadescendente de la cólica izquierda.

La vena mesentérica inferior recoge la sangre del colon sigmoides y del descendente.

Reciben inervación simpática de la porción lumbar del tronco simpático y del plexo hipogástricosuperior , mediante plexos a nivel de la arteria mesentérica inferior. La inervación parasimpática deriva de los nervios esplácnicos pélvicos .

3º.- RECTO Y CONDUCTO ANAL.-Es la porción final y fija del intestino grueso, de unos 15 cm. de longitud y aunque se encuentra en lacavidad pélvica vamos a estudiarlo en este apartado.

Continúa al colon sigmoides y se inicia frente a la tercera vértebra del sacro, siguiendo su curva a lolargo de la parte posterior de la pelvis.

El recto gira bruscamente hacia atrás cuando perfora el diafragma pélvico (m. elevador del ano eisquicoccígeo), a nivel de su unión con el conducto anal. Éste se sitúa inferior al diafragma pélvico,que forma el suelo de la cavidad pélvica, y termina en el ano.

Sus relaciones son diferentes en el hombre y en la mujer. La porción situada por encima deldiafragma pélvico, presenta una dilatación que recibe el nombre de ampolla rectal . Ventralmente serelaciona en el varón con el fondo de saco rectovesical del peritoneo y la aponeurosis

prostatoperitoneal, que la separa de la vejiga, de los conductos deferentes, de las vesículas seminalesy de la próstata. En la mujer se relaciona con el fondo se saco rectouterino.

Su cara posterior es retroperitoneal y entra en contacto con el sacro, músculos piramidales y vasos ynervios sacros.

Lateralmente el recto está rodeado de peritoneo que le separa del uréter y de los vasos hipogástricos(o iliacos internos).

El conducto anal forma los tres centímetros finales del intestino, y se encuentra cerrado salvocuando pasan las heces.

El canal anal presenta un esfínter externo y otro interno. El esfínter externo está constituido pormúsculo esquelético y rodea el conducto anal en toda su longitud. La parte subcutánea circunda lamitad inferior del mismo. La parte profunda rodea el 1/3 superior del mismo y se fusiona con elelevador del ano. Al estar formado por músculo esquelético es controlado por la voluntad y suinervación proviene del nervio pudendo.



6

El esfínter interno está formado por músculo liso, y por ello no es controlable voluntariamente.Rodea los 2/3 superiores del conducto anal y se forma a partir de un engrosamiento de la láminamuscular del intestino. Reacciona a la presión de las heces en la ampolla rectal y está inervado por losnervios esplácnicos pélvicos (parasimpáticos).

El revestimiento del conducto muestra variaciones regionales. Las columnas anales o rectales son

crestas longitudinales situadas sobre la zona mucosa de la mitad superior del conducto. Estascolumnas contienen los plexos venosos de los vasos rectales superiores (o vasos hemorroidales),tributarios de la mesentérica inferior.

La línea anorrectal está indicada por los extremos superiores de las columnas rectales y es el puntoen el que el recto se une al conducto anal.

Los extremos inferiores de estas columnas están unidos por las válvulas anales. Craneal a ellas hayunos recesos denominados senos anales, que al ser comprimidos por las heces segregan moco queayuda a la evacuación de las mismas.

El límite inferior ondulado de las válvulas anales forma una línea irregular conocida como líneapectínea, que indica la unión de las porciones superior (derivada del endodermo embrionario) einferior (derivada del ectodermo) del conducto anal. Por su distinto origen embrionario tienen

inervación e irrigación diferentes.De esta manera, la arteria rectal superior irriga la parte del conducto por encima de la líneapectínea. Es rama de la mesentérica inferior.

Las arterias rectales inferiores irrigan la porción inferior del conducto anal y es rama de la arteriailiaca interna o hipogástrica .

El plexo venoso rectal también drena de forma diferente según la zona que se trate. De la líneapectínea hacia arriba el plexo venoso rectal drena a través de la vena rectal superior, tributaria de lamesentérica inferior y por tanto del sistema de la vena porta (la mesentérica inferior desemboca en lavena esplénica, que al unirse con la mesentérica superior forman la vena porta).

La parte inferior a la línea pectínea drena por la vena rectal inferior, rama de la vena pudenda, quea su vez lo es de la hipogástrica, y esta de la iliaca común, que junto con la del otro lado formarán lavena cava inferior. Por tanto una parte drena en el sistema de la cava y la otra en el de la porta.

V.- BAZO.-Es un órgano linfoide, sólido, encapsulado, intraperitoneal, de color rojo oscuro, situado en elhipocondrio izquierdo, a nivel de la celda esplénica (diafragma, por arriba; pared posterior delestómago, por delante; riñón izquierdo, por detrás; y colon por debajo).

Tiene alrededor de 12 cm de largo y 6 cm de ancho. Su eje mayor se sitúa bajo la parte posterior dela décima costilla, de la que está separado por la cavidad pleural, el pulmón izquierdo, el diafragma yla cavidad peritoneal. Sus bordes inferior y superior están situados a lo largo de los espaciosintercostales 8º y 11º, respectivamente, de manera que aunque dentro de la cavidad abdominalqueda protegido dentro de la caja torácica.

El bazo tiene una cara diafragmática posterior y convexa, y una visceral, que tiene un hilio centralpara el paso de la arteria y vena esplénicas. La cara visceral está dirigida hacia dentro y muestra lahuella del riñón por detrás, y del estómago y el colon por delante. El extremo posterior del bazopuede alcanzar la glándula suprarrenal izquierda.

El bazo está conectado a la curvatura mayor del estómago por el ligamento gastroesplénico , y al riñónizquierdo por el ligamento esplenorrenal . Estos ligamentos están unidos al hilio del bazo por su caramedial, lugar por donde penetran las ramas de la arteria esplénica y salen las de la vena del mismonombre. El hilio esplénico se encuentra en relación con la cola del páncreas.

El bazo, a pesar de ser un órgano intraabdominal, no pertenece al aparato digestivo ni interviene en ladigestión. Es un órgano linfoide, como el timo o las amígdalas, y tiene varias funciones: produce

linfocitos y por lo tanto anticuerpos, filtra la sangre y desempeña un papel importante en elmetabolismo del hierro, destruye los hematíes viejos y rotos almacenando para posterior utilización lahemoglobina de los mismos, y sirve como almacén de sangre.



7

La irrigación del bazo proviene de la arteria esplénica, la mayor rama del tronco celíaco. Describeun trayecto tortuoso posterior al epiplón menor, anterior al riñón izquierdo y superior al páncreas. Laarteria se divide en 5 ó 6 ramas entre las láminas del ligamento esplenorrenal.

La vena esplénica sale del hilio, y en primer lugar se le une la vena mesentérica inferior.Posteriormente la vena esplénica y la vena mesentérica superior se unen para forma la principal vena

del sistema digestivo: la vena porta.

VI.- PÁNCREAS.-Es una glándula mixta, de secreción interna y externa, alargada, dispuesta transversalmente a lo largode la pared posterior del abdomen, a nivel de la 1ª vértebra lumbar y posterior al estómago. Es unórgano secundariamente retroperitoneal.

RELACIONES.- Es un órgano blando, muy parecido a un trozo de grasa, abollonado, que presentacuatro porciones distinguibles anatómicamente: cabeza, cuello, cuerpo y cola .

La CABEZA del páncreas se encuentra enmarcada por el duodeno, y posee una prolongación quese denomina proceso unciforme, que se coloca por detrás de los vasos mesentéricos craneales. Lacabeza se relaciona dorsalmente con la vena cava inferior y las arteria y vena renales derechas. El

conducto colédoco, en su trayecto descendente hacia su desembocadura en la ampolla de Vaterdel duodeno, se aloja en un surco que existe en la cara posterosuperior de la cabeza.El CUELLO está excavado por los vasos mesentéricos. Su cara anterior se encuentra adyacente alpíloro y está cubierta por el peritoneo. Posterior al cuello del páncreas es donde se unen las venasesplénica y mesentérica superior para formar la vena porta.El CUERPO se extiende hacia la izquierda, cruza la aorta abdominal y la 2ª vértebra lumbar. Estáíntimamente relacionado con los vasos esplénicos, y su cara posterior, libre de peritoneo, está encontacto con la aorta, la arteria mesentérica superior, la glándula suprarrenal y el riñón izquierdo,y sus vasos.La COLA del páncreas pasa entre las láminas del ligamento esplenorrenal. La punta de la colacontacta con el hilio del bazo.

El conducto pancreático principal o de Wirsung empieza en la cola y discurre a través delparénquima de la glándula hacia la cabeza, recibiendo grandes tributarios interlobulares oblicuos a lolargo de su curso. A nivel de la cabeza, el conducto principal gira primero en sentido caudal, y luegohacia la derecha para unirse al conducto colédoco.

Con frecuencia se unen para formar una corta y dilatada ampolla, la hepatopancreática, que se abre ala luz duodenal en la papila duodenal mayor. A este nivel existe un esfínter de músculo liso, el esfínterde Oddi, que controla el flujo de bilis y jugo pancreático hacia la luz del duodeno.

La porción superior de la cabeza es drenada por separado, en la mayoría de los casos, por el conductoaccesorio (de Santorini), que corre horizontalmente y se abre en el duodeno, a un nivel proximal aldel conducto principal.

La irrigación pancreática deriva de las arterias esplénicas y las pancreaticoduodenales superiores

anterior y posterior (estas son ramas de la gastroduodenal), que irrigan el cuello y las cola.La arteria pancreaticoduodenal inferior, anterior y posterior, deriva de la mesentérica superior e irrigala cabeza del páncreas.

Las venas drenan fundamentalmente en la vena esplénica.

VII.- HÍGADO.-Es la glándula de mayor tamaño del cuerpo (representa el 5% del total del peso del organismo en elmomento del nacimiento, y justo la mitad en el adulto, con un peso de 1.500 gr.) y está situada en elhipocondrio derecho, inmediatamente debajo del diafragma. La totalidad del hígado se encuentrarevestido por una cápsula de naturaleza conectiva, la cápsula de Glisson.

1º.- ANATOMÍA Y RELACIONES.-



8

El hígado tiene forma de cuña, y está dividido en cuatro lóbulos por ciertos aspectos externos. Estoslóbulos son: derecho, izquierdo, caudado y cuadrado. El lóbulo derecho es el más grande, mientrasque el izquierdo es de mucho menor tamaño. Los lóbulos caudado y cuadrado son, en realidad, partesdel lóbulo derecho, y sólo aparecen bien definidos en la cara inferior del hígado.

El hígado posee dos caras: la diafragmática y la visceral, separadas por su borde inferior.

a.- La cara diafragmática es lisa y en forma de cúpula se amolda a la concavidad de la cara inferiordel diafragma, pero se encuentra separada de él por el receso subfrénico de la cavidad peritoneal.Esta cara está cubierta de peritoneo, salvo en su porción posterior que entra en contactodirectamente con la fascia de recubrimiento del diafragma. Esta zona recibe el nombre de áreadesnuda . La vena cava inferior alcanza el hígado dentro del área desnuda.

El área desnuda está limitada por la reflexión de peritoneo desde el diafragma hasta las láminasanterior y posterior del ligamento coronario . Estas láminas se unen en el lado derecho para formar elligamento triangular derecho . Hacia la izquierda, las láminas del ligamento coronario divergen yrodean el área desnuda.

La lámina anterior del ligamento coronario se continúa hacia la izquierda con la lámina derecha delligamento falciforme , mientras que la lámina posterior lo hace con la lámina derecha del epiplón

menor (omento menor en la figura). Las láminas izquierdas del ligamento falciforme y el epiplónmenor se unen para formar el ligamento triangular izquierdo .

Así pues vemos que el hígado tiene asociados una serie de repliegues peritoneales, formados por lareflexión del peritoneo parietal y visceral, que lo fijan al dorso. Estos son:

Ligamento coronario, formado por peritoneo, se extiende en forma de U desde el hígado hastala cara inferior del diafragma.Ligamentos triangulares derecho e izquierdo. Son los bordes derecho e izquierdo del ligamentocoronario. El izquierdo forma un cordón fibroso de tejido conectivo. El derecho forma un ángulociego, cuya prolongación inferior da lugar a parte del ligamento coronario: el ligamentohepatorrenal .Ligamento falciforme. Es una vaina que se extiende desde la cara anterior del hígado hasta lapared anterior del abdomen, y contiene, en su borde libre, el ligamento redondo y el venoso.Estos dos son estructuras restantes de la circulación fetal, y constituyen respectivamente la venaumbilical obliterada y el conducto venoso (que deriva la sangre desde la vena umbilical hasta lavena cava inferior en el feto).

Por otra parte, el hígado se halla en conexión con el epiplón menor, cuyo borde libre se dirige al hiliohepático y contiene la vena porta, la arteria hepática, el conducto colédoco, las fibras nerviosas y loslinfáticos.

b.- La cara visceral está cubierta por peritoneo, excepto la vesícula biliar y el hilio hepático. La caravisceral presenta una serie de depresiones producidas por las vísceras que se relacionan con elhígado. Estas son: el lado derecho del estómago (marca el área gástrica), la porción superior delduodeno (área duodenal),el colon ascendente y transverso (área cólica), el riñón y glándulasuprarrenal derechos (área renal) y el epiplón menor.

El receso hepatorrenal se localiza entre la cara visceral del lóbulo derecho del hígado y el riñónderecho.

2º.- LÓBULOS HEPÁTICOS.-El hígado está dividido en lóbulos derecho e izquierdo, independientes funcionalmente. Cada lóbuloposee su propio aporte sanguíneo de la arteria hepática y de la vena porta, y sus propios drenajesvenoso y biliar.

El lóbulo derecho del hígado está separado del izquierdo por la fosa de la vesícula biliar y la de lavena cava inferior, en la cara visceral del hígado, y por una línea imaginaria sobre la caradiafragmática que va desde el fondo de la vesícula biliar hasta la vena cava inferior.

El lóbulo izquierdo está separado del lóbulo cuadrado por el ligamento redondo, y del caudado por el ligamento venoso.



9

3º.- RELACIONES PERITONEALES DEL HÍGADO.- El epiplón menor, que rodea a la tríada portal o “porta hepatis” (vena porta, conducto colédoco yarteria hepática), llega hasta la curvatura menor del estómago y los dos primeros centímetros de laporción superior del duodeno. La porción de epiplón que se extiende entre hígado y estómago sedenomina ligamento hepatogástrico , mientras que la porción entre el hígado y el duodeno es elligamento hepatoduodenal.

4º.- IRRIGACIÓN DEL HÍGADO.-El hígado recibe sangre por dos vías: la arteria hepática, que le suministra el 30% y la vena porta, quele manda el 70% del riego sanguíneo.

La arteria hepática, rama del tronco celíaco, manda sangre oxigenada desde la aorta, mientras quela vena porta conduce sangre escasamente oxigenada desde el tracto gastrointestinal, excepto laporción inferior del conducto anal, hacia el hígado portando los nutrientes absorbidos en el tractodigestivo para su metabolización.

La vena porta se forma por la unión de la vena mesentérica superior, que recoge la sangre delintestino delgado, de la mitad derecha del intestino grueso y de la parte del estómago y páncreas. Lavena asciende, desde la unión ileocecal por el mesenterio y su raíz, se hace retropancreática y aquí se

fusiona con la vena esplénica, que previamente ha recibido a la mesentérica inferior , para forma lavena porta. La vena mesentérica inferior recibe la sangre de la parte izquierda del colon y del recto.

La vena porta es voluminosa y corta, de unos 2 cm de diámetro, pero sólo unos 8 de longitud. Unavez formada asciende siguiendo el borde derecho del epiplón menor, acompañada por las vías biliares,por la arteria hepática, por los linfáticos y nervios. Por detrás de este pedículo hepático encontramosel hiato de Winslow, o entrada a la transcavidad de los epiplones.

Al llegar a hilio hepático la vena porta se divide en dos ramas: la derecha, gruesa que irriga al lóbuloderecho, al caudado y al cuadrado; la izquierda para el lóbulo izquierdo. Posteriormente se ramificapara terminar en una trama de capilares conocidos como sinusoides.

La sangre que llega al lobulillo hepático, procedente de la vena porta y de la arteria hepática, esrecogida por la vena interlobulillar ; después pasa a las supralobulillares y finalmente a las

suprahepáticas, que pueden agruparse en mayores y menores, que terminan drenando en la venacava inferior.

El sistema porta se anastomosa con el sistema venoso general (el de la vena cava inferior) a través delas denominadas ANASTOMOSIS PORTOCAVA O PORTOSISTÉMICAS. Estas tienen lugar a niveldel recto, del esófago, del ombligo y del peritoneo.

Las anastomosis portosistémicas poseen importancia clínica. Cuando la circulación portal se obstruye(por ejemplo debido a enfermedad hepática), la sangre del tracto gastrointestinal todavía puede llegaral corazón derecho, a través de la vena cava inferior, mediante vías colaterales. Estas vías sonfactibles debido a que el sistema porta no tiene válvulas; de esta manera, la sangre puede invertir elflujo hacia la vena cava inferior.

En la cirrosis hepática, cuando la cicatrización y fibrosis obstruyen la vena porta en el hígado,

aumenta la presión en el sistema portal y en sus tributarias (es lo que se conoce como hipertensiónportal ). En los puntos donde se encuentran las anastomosis portocavas, la hipertensión provoca venasvaricosas (varices) agrandadas y flujo sanguíneo desde el sistema portal al sistémico. Las venaspueden dilatarse hasta la rotura de sus paredes, con la consiguiente hemorragia. Entre ellas, elsangrado de varices esofágicas en el segmento distal del esófago, a menudo es grave ypotencialmente mortal.

Las comunicaciones entre el sistema portal y el sistémico tienen lugar: A nivel esofágico: las venas esofágicas, que drenan en la vena ácigos (sistémica) seanastomosan con la vena gástrica izquierda (tributaria de la porta). Cuando se dilatan producen lasvarices esofágicas. A nivel rectal: las venas rectales inferior y media son tributarias de la cava inferior; mientras que

la vena rectal superior, se continúa como mesentérica inferior, y por tanto tributaria de la porta. Ladilatación de las venas rectales da lugar a las conocidas hemorroides.



10

A nivel periumbilical: las venas paraumbilicales, tributarias de la porta, se anastomosan conpequeñas venas epigástricas de la pared anterior del abdomen (circulación sistémica). Cuandoestas venas se dilatan adoptan el aspecto en “cabellera de medusa” (llamadas así porque adoptanel aspecto de la cabeza de Medusa, un símbolo de la mitología griega). A nivel peritoneal: pequeña ramas de las venas cólicas (portales) se anastomosan con venasretroperitoneales (venas de Retzius).

VIII.- VIAS BILIARES.-Son los conductos encargados de drenar la bilis hacia el duodeno. La bilis es producida por loshepatocitos y secretada a los canalículos biliares, que drenan en los conductillos biliaresinterlobulillares, los cuales se unen para formar los conductos hepáticos derecho e izquierdo. La bilissobrante se almacena en la vesícula biliar.

1º.- CONDUCTO BILIARES.-Los conductos hepáticos derecho e izquierdo drenan los lóbulos respectivos (el izquierdo drenatambién el caudado y el cuadrado) y se unen para formar el conducto hepático común. Éste saledel hilio hepático, por delante de la vena porta y la arteria hepática, y a unos 3 cm se le une, por su

lado derecho, el conducto cístico o biliar accesorio. Conducto hepático común y conducto cístico alunirse constituyen el conducto colédoco, el cual es el encargado de conducir la bilis hacia elduodeno.

El conducto colédoco (conducto biliar común) se forma en el borde libre del epiplón menor,descendiendo por detrás de la porción superior del duodeno, alojándose en un surco existente en lacara posterior de la cabeza del páncreas.

En el lado izquierdo de la porción descendente del duodeno, el conducto colédoco entra en contactocon el pancreático, y ambos discurren oblicuamente, a través de la pared de esta porción delduodeno, donde se unen para formar la ampolla hepatopancreática o ampolla de Vater . Las fibrascirculares que existen al final de este conducto constituyen el esfínter de Oddi .

2º.- VESÍCULA BILIAR.-De 7 a 10 cm de longitud se aloja en la fosa del mismo nombre que presenta el hígado en su caravisceral. Consta de tres porciones:

Fondo: es el extremo más amplio, que se proyecta desde el borde inferior del hígado, y confrecuencia se localiza a nivel de la punta del 9º cartílago costal derecho, en la líneamedioclavicular.Cuerpo: entra en relación con la cara visceral del hígado, el colon transverso y el duodeno.Cuello: estrecho y fusiforme se dirige hacia el hilio hepático, y se continúa con el conducto cístico.

La arteria cística irriga la vesícula biliar y el conducto cístico. Se origina normalmente de la arteriahepática derecha.

IX.- PERITONEO Y CAVIDAD PERITONEAL.-La cavidad abdominal está revestida por una membrana serosa translúcida denominada peritoneo, que reviste tanto la pared abdominal como la superficie de las vísceras alojadas en dicha cavidad.

La porción de peritoneo que recubre la pared de la cavidad abdominal se denomina peritoneoparietal, mientras que la porción replegada sobre un órgano y que lo envuelve es el peritoneovisceral. Así, la capa serosa, de las cuatro capas que componen el tubo digestivo, es el peritoneovisceral.

El espacio existente entre peritoneo parietal y peritoneo visceral es virtual y recibe el nombre decavidad peritoneal. Ésta contiene una fina película de líquido que lubrica las superficies peritonealesy permite a las vísceras moverse unas sobre otras sin fricción. La cavidad peritoneal está cerrada en

los hombres, pero en las mujeres existe una comunicación con el exterior del organismo a través delas trompas uterinas, el útero y la vagina.



11

Así pues, el peritoneo y todas las vísceras están dentro de la cavidad abdominal, pero no todas lasvísceras abdominales están dentro de la cavidad peritoneal, es decir, son intraperitoneales.

ÓRGANOS INTRAPERITONEALES son las vísceras que están envueltas en peritoneo visceral:estómago , duodeno (salvo la porción descendente, que es secundariamente retroperitoneal)yeyuno-íleon , apéndice vermiforme , colon transverso y sigmoide s, bazo , hígado (salvo el áreadesnuda) y vesícula biliar .

ÓRGANOS RETROPERITONEALES son las vísceras que se localizan posteriores al peritoneoparietal en la pared posterior del abdomen. Entre ellas tenemos la porción final del recto y losriñones.

ÓRGANOS SECUNDARIAMENTE RETROPERITONEALES: Aquellas vísceras que en principioeran intraperitoneales pero que durante el desarrollo embriológico se plegaron sobre la paredposterior del abdomen: colon ascendente, colon descendente, páncreas y porción horizontal ydescendente del duodeno

Para describir las distintas partes del peritoneo, que unen unos órganos con otros o con la pared delabdomen, hemos de conocer los siguientes términos:

MESO: Doble lámina de peritoneo visceral que envuelve un órgano y lo conecta a la pared posteriordel abdomen. Las vísceras con “meso” son móviles, dependiendo el grado de movilidad de la longituddel “meso”

Mesenterio: es el meso del yeyuno-íleon. Se dirige oblicuamente desde arriba hacia abajo y a laderecha recorriendo la distancia entre el ángulo duodeno yeyunal y la unión ileocecal (unos 15cm). Conforme desciende cruza al duodeno (porción horizontal, uréter dcho. y vasos espermáticos.Mesocolon: Es el meso del colon transverso. Desde el ángulo hepático cruza por delante de laporción descendente del duodeno, páncreas, uréteres y riñón izquierdo hasta alcanzar el ánguloesplénicoMesosigma: es el meso del colon sigmoide. Está en relación dorsal con uréter izquierdo, vasosilíacos externos y 1ª vértebra sacra.Mesoapéndice: es el meso del apéndice vermiforme

EPIPLONES: están constituidos por una doble lámina de peritoneo visceral que se extiende, desde elestómago y la primera porción del duodeno, hasta otro órgano u estructura.

El epiplón menor conecta la curvatura menor del estómago y porción proximal del duodeno conel hígado.El epiplón mayor, amplio y con abundante grasa se origina en la curvatura mayor del estómago yen el borde inferior de la 1ª porción del duodeno. Desciende y luego se dobla dorsalmente paraunirse al colon transverso y descender formando el denominado “delantal d e los epiplones” .

SUBDIVISIONES DE LA CAVIDAD PERITONEAL A medida que los órganos digestivos fetales se van creciendo y acomodándose en la cavidadabdominal, la cavidad peritoneal termina dividiéndose en dos sacos peritoneales, llamados sacosmayor y menor . El saco peritoneal menor está constituido por la transcavidad de los epiplones. Elmayor lo forma el resto de la cavidad peritoneal.

El mesocolon transverso, o mesenterio del colon transverso, divide al saco mayor en doscompartimentos:

Compartimento supramesocólico, que contiene estómago, hígado y bazo .Compartimento inframesocólico, que contiene intestino delgado , colon ascendente ydescendente .

El compartimento inframesocólico se sitúa posterior al epiplón mayor, y está dividido a su vez enespacio infracólico derecho e izquierdo, por el mesenterio del intestino delgado. Existe comunicaciónlibre entre los compartimentos supramesocólio e inframesocólico a través de los surcos paracólicos.



12

X.- RIÑON, URÉTER Y GLÁNDULAS SUPRARRENALES.-1º.- RIÑÓN.-Es un órgano par, con una forma típica similar a una judía, situado retroperitonealmente en la paredposterior del abdomen, entre la 12ª vértebra dorsal y la 3ª lumbar. El riñón derecho se encuentra algo

más bajo que el izquierdo, debido al gran tamaño del lóbulo derecho del hígado.a.- RELACIONES.-El riñón se encuentra envuelto por una condensación del tejido retroperitoneal , la fascia renal , que lofija a la pared posterior del abdomen. Esta fascia limita un espacio: la celda renal , que contiene elriñón y una considerable cantidad de grasa que le protege de posibles golpes.

Cada riñón posee una cara anterior y posterior, bordes lateral y medial y polos superior e inferior. Anteriormente, y a través de su fascia, el riñón derecho se relaciona anteriormente con elángulo cólico derecho, la 2ª porción del duodeno y la cara visceral del hígado. El riñón izquierdolo hace con el cuerpo del páncreas, el bazo, el estómago, colon transverso y el ángulo cólicoizquierdo.La cara posterior de ambos riñones se aplica al diafragma y a la fosa lumbar, entrando en

relación con el músculo psoas, el músculo cuadrado lumbar y la aponeurosis posterior del músculotransverso del abdomen.El borde medial o interno es cóncavo y tiene una hendidura vertical que se denomina hilio renal, por el que penetra la arteria renal, y salen la vena renal y el uréter (de delante atrás vena, arteriay uréter, por este orden).El borde externo es liso y convexo y contacta con el hígado el del riñón derecho, y con el bazo ycolon descendente el del riñón izquierdo.

b.- CONSTITUCIÓN ANATÓMICA.-Los riñones están cubiertos por una cápsula propia resistente y casi inextensible, que envuelve alparénquima renal y se refleja a nivel del hilio sobre los vasos renales.

En el parénquima renal podemos observar dos zonas bien diferenciadas: la zona externa es el córtex

renal, que da unas prolongaciones hacia el interior denominadas columnas renales . El tejido de lacorteza está formado por las unidades funcionales del riñón: las nefronas.

La zona más profunda o interna del parénquima se denomina médula renal. Presenta una serie detriángulos de base externa, las pirámides renales (unas 12), que son columnas estriadas de tejidomás oscuro que se continúan con el córtex. Los vértices de las pirámides se proyectan formando las papilas renales , que a su vez presentan los poros urinarios, que evacuan la orina hacia la pelvisrenal.

c.- IRRIGACIÓN E INERVACIÓN.-El riñón está irrigado por las arterias renales derecha e izquierda, ramas de la aorta. Las arteria renalizquierda está cubierta por la vena renal y el cuerpo del páncreas. La arteria renal derecha lo está porla cabeza del páncreas, la 2ª porción duodenal, la vena cava inferior y la vena renal.

Cada arteria se divide en cinco arterias segmentarias, que son arterias terminales, es decir, no seanastomosan entre sí, sino que se distribuyen por los segmentos del riñón.

Las venas renales se hallan anteriores a las arterias renales. La vena renal izquierda, más larga,discurre anterior a la aorta. Cada vena renal drena en la vena cava izquierda.

Los nervios de los riñones se originan en el plexo renal por fibras simpáticas y parasimpáticas. Esteplexo está constituido por fibras de los nervios esplácnicos torácicos.

2º.- URÉTER.-Los uréteres son conductos musculares, con una estrecha luz, que conducen la orina desde losriñones hasta la vejiga urinaria. El extremo superior ensanchado del uréter, denominado pelvisrenal , se divide en dos o tres cálices mayores , cada uno de los cuales se divide, a su vez, en dos otres cálices menores . En cada cáliz menor se sitúa una papila renal, que evacua la orina hacia el cáliz.



13

La porción abdominal del uréter se adhiere íntimamente al peritoneo parietal. Al principio está situadoretroperitonealmente, sobre el músculo psoas que lo separa de los vértices de las apófisis transversasde las vértebras lumbares.

a.- RELACIONES.- Se puede describir una porción lumbar y otra pelviana (la porción pelviana serádescrita con las vísceras de la cavidad pélvica). La porción lumbar desciende relacionándose, en el

lado derecho, con la 2ª porción del duodeno, los vasos testiculares u ováricos derechos, y la raíz delmesenterio. En el lado izquierdo, es cruzado por los vasos testiculares u ováricos izquierdos, la arteriacólicas izquierda y el meso sigmoides.

b.- IRRIGACIÓN E INERVACIÓN.- La irrigación del uréter abdominal proviene de las arteriasvecinas, es decir, las arterias renales y las testiculares (en el hombre) y ováricas (en la mujer). Eldrenaje venoso coincide en nombre con el arterial.

La inervación es la misma que la del riñón.

3º.- GLÁNDULAS SUPRARRENALES.-Son dos y segregan varias hormonas de importancia vital, entre las que citaremos losmineralocorticoides y glucocorticoides, hormonas sexuales femeninas, sustancias andrógenas y

adrenalina.a.- RELACIONES.-Las glándulas suprarrenales o adrenales se localizan, a modo de gorro frigio, en la cara superomedialde los riñones. Cada glándula está rodeada por una cápsula fibrosa y envuelta por la fascia renal.

La glándula derecha, triangular, se sitúa anterior al diafragma, y establece contacto con la venacava inferior, medialmente, y con el hígado lateralmente.La glándula izquierda, semilunar, se relaciona con el bazo, el estómago, el páncreas y el pilarizquierdo del diafragma.

b.- IRRIGACIÓN E INERVACIÓN.-Las glándulas están profusamente irrigadas. Reciben sangre por parte de las arterias suprarrenalessuperiores , que son ramas de las arteria musculofrénica inferior. De las suprarrenales medias , ramas

directas de la arteria aorta, y de las suprarrenales inferiores , ramas de la arteria renal.La inervación les viene del plexo celíaco y de los nervios esplácnicos torácicos.

(8) grupo temático 2

Documents