PARTOGRAMA CONCEITOS FISIOLÓGICOS IMPORTANTES Do ponto de vista funcional o fenômeno do parto pode ser dividido em três períodos : preparatório, dilatatório e pélvico (Friedman, 1978). Nos tratados clássicos de obstetrícia, os fenômenos maternos do parto compreendem a dilatação do colo e a formação completa do segmento inferior, cuja evolução clínica é dividida em 4 períodos : Dilatação, Expulsão, Dequitação e 4° período de Greenberg, a correlação entre os trabalhos clássicos e a proposta de Friedman :

LITERATURA CLÁSSICA FRIEDMAN DILATAÇÃO __________________________________________ PREPARATÓRIO DILATATÓRIO EXPULSIVO __________________________________________ PÉLVICO DEQUITAÇÃO __________________________________________ DEQUITAÇÃO 4° PERÍODO __________________________________________ 4° PERÍODO A diferença fundamental é que no entender Friedman a dilatação do colo compreende os períodos preparatório e dilatatório, e denomina o período expulsivo de período pélvico. As divisões funcionais são importantes no trabalho de parto, pois estão relacionados com fatores específicos que influenciam a evolução e os tipos de anormalidades que podem aparecer. 1. PERÍODO PREPARATÓRIO (Figura 1) . Períodos funbcionais do parto ( Friedman , 1978)

período preparatório

per. dilata ção

per pél vivo DILATAÇÃO

DESCIDA

Compreende o início das contrações regulares (fase latente) até o fim da fase de aceleração da dilatação. Aqui a contratilidade miometrial vai adquirindo Orientação - Polarização - Coordenação. Pouco se observa em termos de dilatação do colo ou descida da apresentação. Funções : amolecimento, apagamento e início da dilatação do colo uterino. Duração : 16 - 20 h - NULÍPARA 12 - 16 h - MULTÍPARA Disfunção : Fase latente prolongada 2. PERÍODO DILATATÓRIO (Figura 1) Inicia no momento em que se modifica a velocidade de dilatação, o colo está totalmente apagado e a dilatação é de 3 cm, com contratilidade efetiva. Aqui ocorre a maior parte da dilatação e a descida da apresentação começa pouco antes do término da dilatação e prossegue até que a apresentação force o períneo (período pélvico). FUNÇÃO : Dilatação ativa do colo Velocidade Dilatação : 0,8-1,5 cm/h (média = 1 cm/h) DURAÇÃO : 4,9 ± 3,4 h - Nulípara 2,2 ± 1,5 h - Multípara DISFUNÇÃO : Fase ativa prolongada Parada secundária da dilatação

3. PERÍODO PÉLVICO (Figura 1) Compreende a fase de desaceleração com a descida fetal e o delivramento. A característica desse período é a exploração, pela apresentação fetal, do trajeto pélvico (embora parte dessa possa ocorrer no período dilatatório). Usualmente, a descida da apresentação se inicia no trabalho de parto ativo (durante a fase ativa do T.P.), atinge seu máximo na fase de desaceleração e ocorre progressivamente até a distensão do períneo. FUNÇÃO : Exploração do trajeto pélvico Descida - Delivramento DURAÇÃO : 1 - 2 horas DISFUNÇÃO : Período pélvico prolongado Parada secundária da descida

Coube a Friedman (1978) determinar que a dilatação cervical evolui conforme uma curva sigmóide, e uma curva hiperbólica representa a descida da apresentação (Figura 1). DILATAÇÃO CERVICAL A análise da curva sigmóide da dilatação do colo é complexa. Friedman dividiu-a em 2 fases bem definidas : Latente e Ativa (Figura 2). 10 dilatação 8 cervical (cms) 6 4 2 fase latente fase ativa 2 4 6 8 10 12 14 tempo ( horas ) 1 - fase de aceleração 2 - fase de inclinação máxima 3 - fase de desaceleração 4 - período expulsivo figura 2 - Curva de dilatação cervical ( período de dilatação ) - fase latente e fase ativa FASE LATENTE : Estende-se desde o início das contrações uterinas regulares até o início da fase ativa. A curva tende a ser quase horizontal, com pouca variação da dilatação. Aqui ocorre a orientação, coordenação e polarização das contrações. Prepara o colo para a fase ativa de dilatação. Como vimos dura 16 a 20 horas na primípara é 12 a 16 horas na multípara. FASE ATIVA : Inicia no ponto em que a curva começa a se tornar inclinada e termina com a dilatação completa. Philpott (1972), para fins prático, definiu seu início no momento em que o colo está apagado, a dilatação é de 3 cm e a contratilidade uterina é regular. Pode ser subdividida em b1 (aceleração), B2 (inclinação máxima) e b3 (desaceleração). A fase de aceleração é curta e variada, mas importante no resultado do parto. A fase de inclinação máxima é a eficiência da “máquina” uterina. A fase de desaceleração reflete a relação feto pélvica; a descida da apresentação inicia-se nesta fase é continua no período pélvico. A velocidade de dilatação é de 0,8 a 1,5 cm/hora, e a linearidade da fase inclinação máxima permite estabelecer padrão efetivo da contratilidade uterina.

1 2 3 4

DESCIDA DA APRESENTAÇÃO A curva da descida da apresentação em parto normal é hiperbólica, quando se correlacionam evolução da descida e tempo. A curva hiperbólica também pode ser dividida em duas fases : Latente e Ativa. Fase Latente : Estende-se desde o início do trabalho de parto até o ponto em que a descida torna-se ativa. Fase Ativa : É concomitante com a fase de inclinação máxima da dilatação. A fase de desaceleração corresponde a fase perineal e reflete a relação feto-pélvica. PARTOGRAMA DE PHILLPOTT Representação gráfica do trabalho de parto, é excelente mostrador da evolução da dilatação do colo e da descida da apresentação, associando dois elementos fundamentais para a adequada assistência ao parto : simplicidade e utilidade (Figura 3). INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO DO PARTOGRAMA 1. B.C.F. : Auscultar com sonar-doppler a cada 30 minutos e anotar na hora correspondente. No período expulsivo o registro será contínuo. 2. DESACELERAÇÕES : Anotar se presentes ou não; quando presentes aferir o tipo : precoces, variáveis ou tardias. 3. MECÔNIO : Anotar se presentes ou não; espessura, coloração, início em relação ao trabalho de parto. 4. VARIEDADE DE POSIÇÃO : Fazer o diagnóstico correto e anotá-la a cada toque. 5. LÍQUIDO AMNIÓTICO : Aspecto, coloração, quantidade. 6. CONDIÇÕES DA BOLSA : Rota íntegra, plana, protusa, tensa, etc. 7. CONDIÇÒES MATERNAS: Pulso-temperatura - P.A. e outras alterações importantes 8. No Partograma cada divisória corresponde a uma hora na abcissa e a um centímetro de dilatação cervical e de descida da apresentação na ordenada. Figura 3 - Trabalho de parto normal

9 8 7 6 5 4 3 2 1

PARTOGRAMA - A.M - 3 dilatação - 2 - 1 cervical 0 + 1 - + 2 + 3 VULVA DESPR.

início do trabalho DIA HORA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 180 160 F . C. F. 140 bat/min 120 100 80 CONTRAÇÕES 1 - 19% 20 - 39%

> 40%

BOLSA L.A. OCITOCINA PH/ pO2/ pCO2 MEDICAMENTOS E FLUIDOS EXAMINADOR

9. EVOLUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO : a) Linha de alerta : É traçada no campo correspondente a evolução do Trabalho de Parto, indo da dilatação de 1 centímetro até a hora 9. b) Linha de ação : Situa-se paralelamente à linha 4 horas a direita. c) Inicia-se o registro gráfico quando a parturiente estiver no início da fase ativa com dilatação de 3 cm, colo completamente apagado e contrações fortes - 2 a 3 em 10’. esta anotação inicial será considerada a hora zero (0) e será feita diretamente sobre a linha de alerta. d) A descida do pólo cefálico será avaliado pelos planos de De Lee e registrada sob forma de um círculo com representação da variedade de posição. e) A dilatação em centímetros será representada por um triângulo, que será marcado no início,sempre na linha de alerta. As anotações posteriores serão na linha correspondentes a dilatação e a hora em que é feito o toque. f) Realizam-se toques vaginais subsequentes a cada uma ou duas horas, respeitando em cada da anotação o tempo expresso no gráfico. Cada toque avaliará a dilatação cervical, altura da representação, variedade de posição, a bolsa das águas e a cor do L.A. g) O registro das contrações uterinas, dos BCF, infusão de líquidos, de drogas analgo-sedativas, de ocitocina, e analgesia serão devidamente anotadas em campos apropriados. h) A dinâmica uterina será avaliada a cada uma hora e deverá ser registrada pelo preenchimento dos simbolos correspondentes ás contrações em 10 minutos, utilizando a seguinte convenção: 1 - 19s: metrossístole fraca 20 - 39 s: metrossítole média 40 s: metrossístole forte OBSERVAÇÕES IMPORTANTES 1. Os toques vaginais para verificação da dilatação, devem ser feitos com intervalo de uma a duas horas na dependência da dilatação e da progressão do Trabalho de Parto. Quanto menores as dilatações, maior deverá ser o intervalo dos toques. Esse intervalo deve ser aumentado também quando houver amniorrexe ou ou amniotomia.

2. A paciente nào deve ser admitida em fase latente do Trabalho de Parto, no entanto, se isso ocorrer, as anotações das avaliações fetais, maternas e da evolução do Trabalho de Parto deverão ser feitas em folha separada do partograma, até que o T.P. atinja a fase ativa. 3. A amniotomia deve ser postergada até 7-8 cm de dilatação e quando o polo cefálico já tenha ultrapassado o plano zero De Lee, a não ser nos casos em que há alterações dos BCF e torna-se necessário a verificação da presença ou não de mecônio no líquido amniótico. 4. A posição da paciente durante o Trabalho de Parto deve ser a mais confortável possível e aquela que a paciente preferir (decúbito lateral, deambulando, sentada). Desaconselhável a posição supina. 5. A analgesia traz vantagens e desvantagens. A paciente deve conhecê-la e junto com o obstétra dicidir se fará uso dela ou não. Dentre as vantagens temos: a) Eliminação de dor b) Correção da atividade uterina anormal, principalmente nos partos induzidos e estimulados. Dentre as desvantagens temos: a) Maior incidência de extração instrumental b) Desaceleração dos BCF após a instalação do anestésico, o que leva a ansiedade do obstétra menos experiente determinando maior incidência de cesareana. c) Inibição da vontade de fazer força no período expulsivo (puxos) d) Maior incidência de posições occipito posteriores persistentes devido a não rotação por relaxamento do assoalho pélvico. e) Redução do tônus muscular da parede abdominal f) Hipotensão materna g) Retardo na fase latente, quando realizada muito precocemente 6. O reconhecimento da desproporção céfalo-pélvica (DCP) no período expulsivo é feito quando está presente: a) Aumento da moldagem do polo cefálico b) Ausência de descida do polo cefálico c) Presença de sinais de sofrimento fetal d) Não ocorrência do parto após 45-60’ de período expulsivo INTERPRETAÇÃO DO PARTOGRAMA a) A curva de dilatação no Trabalho de Parto Normal deverá permanecer a esquerda da linha de alerta ou sobre a mesma. b) Nos casos em que a curva de dilatação ultrapassa em duas horas a linha de alerta e/ou quando a velocidade de dilatação for inferior a 1 cm/hora, estamos diante de um retardamento da fase ativa do Trabalho de Parto e está indicado o uso monotorizado da ocitocina em doses fisiológicas : 5 UI em 500 ml

de SG 5% e gotejar inicialmente 8 a 10 gotas/min (4 a 5m UI). Aumentar, se necessário, 4 gotas a cada 15 minutos até atingir 3 contrações em 10’ de 40-50” de duração. O máximo de miliunidades/min. permitido é de 16 mui/m (32 gotas/min). Em gestação de termo, para se ter uma estimulação fisiológica. c) Se a dilatação atingir a linha de ação, é mandatório uma revisão cuidadosa das condições de proporcionalidade entre o polo cefálico e a pelve, no sentido de diagnosticar uma DCP uma vez afastada a DCP, deve-se instalar o gotejamento de ocitocina. Diante de DCP, está indicada a interupção do T.P. por cesareana. A cesarea também estará indicada toda vez que houver a presença de sinais de sofrimento fetal, insucesso na dilatação progressiva do colo e aumento da moldagem cefálica sem descida da cabeça. d) Em todos os casos de indução, ou progresso na dilatação deve ficar superior a 1 cm/hora e deverá ocorrer descida satisfatória da cabeça fetal, para se definir como uma resposta a estimulação ocitócica. Isso geralmente acontecerá dentro de duas horas após o início do gotejamento de ocitocina nas pacientes que evoluirão para parto vaginal. e) Nos casos em que a curva de dilatação ultrapassar a linha de alerta em menos de 2 horas, não devemos utilizar ocitócicos e aguardar a evolução espontânea do Trabalho de Parto. DIAGNÓSTICO DAS DISTÓCIAS O Trabalho de Parto distócico não é diagnóstico, mas sim sinal de anormalidade cuja causa deve ser procurada antes de instituir o tratamento adequado. A identificação das distócias é feita pela observação da curva de dilatação cervical e da descida da apresentação expressas no Partograma. (Figura 4). Essa identificação é simplificada pelo uso de linhas de alerta e ação estabelecendo as 3 zonas de evolução da cérvico-dilatação : À esquerda da linha de alerta, entre a linha de alerta e de ação e a direita da linha de ação (Figura 5) espaço FIGURA 5

PERÍODOS DE PARTO DISTÓCIAS DIAGNOSTICADAS 1°°°°) PREPARATÓRIO_______________________FASE LATENTE PROLONGADA (Figura 6) 2°°°°) DILATATÓRIO _______________________ FASE ATIVA PROLONGADA

(Figura 7) PARADA SECUNDÁRIA DA DILATAÇÃO (Figura 8) PARTO PRECIPITADO (Figura 9) 3°°°°) PÉLVICO _______________________ PERÍODO PÉLVICO PROLONGADO (Figura 10)

PARADA SECUNDÁRIA DA DESCIDA

(Figura 11) QUANDO A CÉRVICO DILATAÇÃO NÃO EVOLUI, impõe-se o reconhecimento da fase do Trabalho de Parto : a) Na fase latente : determina-se a duração do trabalho : Se inferior a 14 horas na multípara ou a 20 horas na nulípara trata-se de fase latente normal. Se ultrapassar esses valores, o diagnóstico é fase latente prolongada, indicando distócia do período preparatório do parto (Figura 6)

b) Na fase ativa : Se a cérvico-dilatação não progredir, devemos avaliar a Zona de Phillpott, se observada na zona 1, há possível parada, aguardando-se mais uma hora de evolução para firmar o diagnóstico. Se na na dois ou três, indica parada secundária da dilatação ou da descida (Figura 8 e 11)

QUANDO A CÉRVICO-DILATAÇÃO EVOLUI, avaliamos a zona de Phillpott : -Se na zona 1, trata-se de fase ativa normal. Se a dilatação for muito rápida, o diagnóstico é parto precipitado ou taquitócico (Figura 9)

-Se nas zonas 2 ou 3, a fase ativa ou o período pélvico são prolongados (Figuras 7 e 10)

ESPAÇO

FIGURA 7

ESPAÇO FIGURA 10

Estas explicações são representadas pelo esquema abaixo : ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO

Além de identificar a distócia é necessário conhecer sua etiologia para instituir tratamento adequado, conforme esquema abaixo : 1°°°°)Contração Fase Prolongada →→→→ Falta Motor →→→→ 2°°°°)Sedação ↓↓↓↓ 3°°°°)Anestesia

4°°°°)Desproporção Parada Secundária →→→→ Bloqueio 1°°°°)Desproporção Canal →→→→ 2°°°°)Contração Parto 3°°°°)Sedação ↓↓↓↓

4°°°°)Anestesia ↑↑↑↑ ↑↑↑↑

Sofrimento Fetal As causas são semelhantes invertendo-se a ordem de importância das mesmas: Na Fase Prolongada da Dilatação ou da descida, falta motor, causada por contração uterina deficiente, por sedação, ou por anes- tesia excessiva; a desproporção céfalo-pélvica é causa menos relevante. Na parada secundária da dilatação ou da descida , há bloqueio no canal do parto, causado, primariamente, por desproporção céfalo pélvica relativa ou absoluta, a deficiência de contração será secundária. Desproporção céfalo pélvica absoluta, traduz tamanho do polo cefálico maior que a bacia, entendendo-se por desproporção relativa quando existe apresentação defletida ou variedades de posição transversa ou posteriores. Lembraríamos que na parada secundária há associação frequente com sofrimento fetal agravando o prognóstico peri-natal. Esses aspectos evidenciam a importância do PARTOGRAMA, pois num momento definido avaliamos a evolução do parto como um todo: A dilatação cervical, a descida da apresentação, a posição fetal , a variedade de posição, a Zona de Phillpott, a frequência cardiáca fetal, as contrações uterina, a infusão de líquido e a anastesia.O exame completo de todas essas variáveis permite conhecer a evolução do parto e dos fatores etiológicos responsáveis pela evolução normal ou anormal do mesmo. Identificada a distócia e conhecida a etiologia de cada alteração, a orientação terapêutica será lógica: - Na Fase Prolongada da dilatação ou da descida há necessidade de melhorar o padrão contrátil uterino. - Na Parada Secundária da dilatação ou da descida deve-se pesquisar a vitalidade fetal e a relação céfalo pélvica. Vigente sofrimento fetal , as condições obstétricas do parto orientação para via alta ou baixa. A ocorrência de desproporção cefalo pélvica absoluta indica via alta. Se for relativa acompanhar a evolução do parto, recomendando deambulação da parturiente, que facilita a acomodação fetal, a flexão da cabeça e a rotação do polo cefálico, romper a bolsa ou instalar peridural são outras medidas a serem tomadas, e , se forem ineficientes, indica-se cesárea.