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Thyago Bruno dos Santos Liraet al.

Recebido em 03/02/2012; revisado em 03/04/2012.Correspondncia / Correspondence: Thyago Bruno dos SantosLira.Avenida Dr. Belmindo Correia, 5443- Priv Solar Mont Blanc,Bloco 8, apt. 201-A. So Loreno da Mata - PE. CEP: 54768-000.E-mail: [email protected].

Anlise da postura de sujeitos portadores de Doena de Parkinson noestgio II

Posture analysis in patients with Parkinsons disease Stage II

Thyago Bruno dos Santos Lira1, Alcidezio Luiz de Sales Barros2, Renata Vieira Costa3, Thas ClementinoLustosa4, Sany Aila Constncio Dias Silva5.

1Graduado do Curso de Fisioterapia - UNICAP. 2Doutorado em Neuropsiquiatria e Cincias do Comportamento -UFPE. 3Graduada do Curso de Fisioterapia - UNICAP. 4 Graduada do Curso de Fisioterapia - UNICAP. 5Graduada do

Curso de Fisioterapia - UNICAP, voluntria do PIBIC/UNICAP.

RESUMOIntroduo: Os avanos da sade pblica e da medicina tm aumentado consideravelmente o nmero de idosos em todoo mundo. Embora a velhice no seja sinnimo de doena, a convivncia com a enfermidade crnica um fenmenocomum entre idosos. Entre as doenas neurodegenerativas a Doena de Parkinson (DP) a mais frequentes neste grupoetrio, descrita pela primeira vez por James Parkinson e acomete aproximadamente 0,1% da populao geral e 1% dapopulao acima de 65 anos. Materiais e Mtodos: A presente pesquisa trata-se de um estudo quantitativo, de coortee interveno, vinculada ao Centro de Cincias Biolgicas e Sade (CCBS) da Universidade Catlica de Pernambuco(UNICAP) foi realizado no laboratrio de fisioterapia, bloco G4, no perodo de agosto de 2009 a abril de 2010. A amostrafoi composta por sujeitos de ambos os gneros, com idade entre 50 e 80 anos, que foram classificados de acordo com aescala de Hoehn & Yarh em estgio II da DP. Resultados e Discusso: Dos sete sujeitos pesquisados e avaliados comoestgio II da DP, de acordo com a escala de Hoehn & Yahr (HY Degree of Disability Scale), quatro (57,1%) fizeram parte dogrupo controle (GC) e trs (42,9%) do grupo experimental (GE). Todos os sujeitos foram submetidos a uma anlise posturalatravs do posturograma SAPO e tiveram 11 pontos anatmicos estudados. As alteraes posturais encontradas emambos os grupos estudados foram a de flexo de tronco, ombros protusos e membros em semiflexo, o que coincide comos achados relatados na literatura. Concluso: Embora o GC tenha apresentado resultado superior ao GE esses resultadossugerem que ao final da pesquisa com o aumento do nmero de sujeitos do GE e GC poderemos submeter os nossosdados a uma avaliao atravs da estatstica de significncia com o p < 0,05.Palavras-chave: Fisioterapia. Doena de Parkinson. Postura. Exerccio.

ABSTRACTIntroduction: Advances in public health and medicine have considerably increased the number of elderly worldwide.Although old age is not synonymous of disease, living with a chronic illness is a common phenomenon among elderlypeople. Among the neurodegenerative diseases, Parkinsons disease (PD) is the most frequent in this age group, firstdescribed by James Parkinson and affects approximately 0.1% of the general population and 1% of the population over65 years.Matter and Method: This research, aquantitative study of cutting and intervention, linked to the Center ofBiological Sciences and Health (CBSH) of the Catholic University of Pernambuco (UNICAP), was performed in the laboratoryof physical therapy, Block G4, from August 2009 to April 2010. The sample consisted of subjects of both genders, agedbetween 50 and 80 years, which were classified according to Hoehn & Yarh in stage II of PD. Results and Discussion: Theseven subjects studied and evaluated as stage II of PD according to Hoehn & Yahr (HY - Degree of Disability Scale), four(57.1%) took part in the control group (CG) and three (42.9 %) in the experimental group (EG). All subjects underwent apostural analysis and eleven anatomical points were studied. Postural changes found in both groups were the bendingof the trunk, shoulders and protruding limbs bending in half, which coincides with results reported in the literature.Conclusion: Although the GC has shown better results than EG, those results suggest that at the end of the research, withthe increasing number of subjects of the GC and EG we can submit our data to an evaluation by statistical significancewith p

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Anlise da postura de sujeitos portadores de Doena de Parkinson no estgio II

Parkinson e acomete aproximadamente 0,1% dapopulao geral e 1% da populao acima de 65 anos2.

Foi em 1817, que James Parkinson publicou emLondres, um trabalho intitulado An Essay on the ShakingPalsy (Um Ensaio sobre a Paralisia Agitante), que vema se tornar a primeira descrio mundial bem definidada doena que hoje leva o seu nome. A participao deCharcot, neurologista francs, no estudo da paralisiaagitante de extrema importncia, visto que, foi omesmo quem sugerir a mudana de nome para DP eesclareceu melhor alguns dos seus sintomas clssicos3.

Essa condio neurolgica afeta sujeitos deambos os gneros, mais em masculino do que o feminino,independentes de etnia ou classe social. Geralmente adoena tem incio na faixa etria dos 50 a 60 anos,embora uma pequena porcentagem possa ocorrer nafaixa dos 40 e at antes dos 30 anos (chamadoparkisonismo juvenil) e atinge cerca de 10 milhes depessoas em todo mundo. No Brasil, estima-se que 300mil pessoas sejam afetadas pela patologia3

A DP se caracteriza pela degenerao progressivae irreversvel de neurnios dopaminrgicos da vianigroestriatal, nesta via as informaes do comandocentral do movimento so enviadas da substncia negraao corpo estriado. Estas duas regies esto intima menterelacionadas ao sistema motor exercendo um controlena atividade muscular. Estudos atravs de PET-SCAN(tomografia com emisso de psitrons) revelaram queo aparecimento dos sintomas surge quando j ocorreua degenerao de 20-40% dos neurniosdopaminrgicos destas regies3.

Outros neurotransmissores tambm esto envol-vidos na neuropatologia desta doena. Sintomas comorigidez e o tremor envolvem distrbios neuroqumicosdas catecolaminas, acetilcolina, noradrenalina eserotonina6.

Embora sua etiologia permanea desconhecida,levantou-se a possibilidade de que um aumento doestresse oxidativo induzido pela dopamina possa ser base da vulnerabilidade dos neurnios dopaminrgicosna DP. A degradao da dopamina em DOPA (acido 3,4-di-hidroxifenilacetico) realizada atravs da ao daenzima monoaminaoxidase (MAO-B) e gera perxido dehidrognio (H2O2), que na presena de Fe2+ (ferro),abundante nos ncleos da base, poderiam gerar umaumento na quantidade de radicais livres hidroxil (OH-). Caso, os mecanismos protetores permaneaminadequados, esses radicais livres poderiam levar adegenerao de neurnios dopaminrgicos7.

O Parkinsonismo pode ser tambm induzido pordrogas. Um composto denominado 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-te tra-hidropiridina (MPTP), provoca adestruio irreversvel dos neurnios dopaminrgicosnigroestriatais. O MPTP atua ao ser convertido pelaenzima monoamina oxidase (MAO-B) em um metablitotxico, MPP+ (1-metil-4-fe nilpiridinico). Este, por suavez, captado pelo sistema de transporte da dopamina,

e assim atua de modo seletivo sobre os neurniosdopaminrgicos. Inibem as reaes de oxidao mito-condriais, produzindo um aumento estresse oxidativo.A selegilina, um inibidor seletivo da MAO-B, impede aneurotoxicidade induzida pelo MPTP ao bloquear aconverso no metablito MPP+ 7.

Como mecanismo compensatrio da perda dosneurnios, ocorre uma hiperatividade dopaminrgica,um aumento do nmero e da sensibilidade de receptoresps-sinpticos na tentativa de preservar a transmissode dopamina nos neurnios restantes6.

As principais manifestaes na DP so: tremorde repouso, rigidez, bradicinesia e instabilidadepostural, dentre as manifestaes secundrias encon-tramos marcha festinante, a hipomimia facial,depresso e alteraes da qualidade da voz, da fala eda deglutio 8-14.

A rigidez pode estar presente j na fase inicialda doena. Os sujeitos frequentemente se queixam deuma sensao de peso e dureza dos membros. sentida uniformemente nos msculos e est presenteindependentemente da tarefa, amplitude ou velocidadedo movimento, sendo identificada de duas maneiras:rigidez em roda dentada e em cano de chumbo10.

A bradicinesia um sinal primordial nadiferenciao da DP de outras alteraes motoras. Cor-respondem a uma diminuio dos movimentos,especialmente os automticos, havendo uma pobrezageral da movimentao11,12.

Os distrbios da marcha aparecem com certafrequncia e contribui de uma maneira significativapara a perda da funo e independncia do sujeito. Asdesordens de movimento relacionadas com a postura,equilbrio e marcha so ocorrncias comuns em sujeitoscom DP e numerosos estudos tm identificado amplavariedade e heterogeneidade de distrbios posturais ealteraes locomotoras12.

A fcies do sujeito com DP caracteriza-se pelainexpressividade atravs do olhar fixo, diminuio ouabolio da mmica facial, aumento da oleosidade dapele e boca entreaberta com salivao abundante. Essessujeitos apresentam incidncia significativa dealteraes de voz e fala. As alteraes vocais maisfrequentes so rouquido e soprosidade, com evidentereduo de intensidade, alm de imprecisoarticulatria e gama tonal reduzida13,14.

Os sintomas comumente se associam alteraescognitivas e comportamentais, como tendncia aoisolamento, ansiedade, distrbios do sono, fadiga,problemas de memria e depresso, o que contribuipara que o sujeito torne-se sedentrio e dependente, oque altera a sua qualidade de vida15.

Em relao s alteraes posturais os sujeitosassumem dificuldades crescentes durante atividadesdinmicas desestabilizantes como alcance funcional,andar e virar, devido dificuldade nas reaesantecipatrias e reativas de equilbrio, bem como nas



deficincias nas estratgias motoras de tornozelo,quadril, tronco e mecanismo de balano na marcha.Por esse motivo os sujeitos assumem uma postura muitocaracterstica com a cabea em ligeira flexo, troncoligeiramente inclinado para frente, flexo moderada daperna sobre a coxa e do antebrao sobre o brao, comexagero da pina digital nas mos e o tronco fletidoventralmente16.

A progresso dos sinais e sintomas na DP avaliada atravs de escalas, dentre elas a mais utilizadado ponto de vista clnico a escala de Hoehn & Yahr (HY Degree of Disability Scale) criada em 1967, que indicao estgio em que o sujeito se encontra na DP. Ela dividida em cinco estgios: estgio I: manifestaesunilaterais da DP, incluindo as principaiscaractersticas: tremor, rigidez e bradicinesia; estgioII: manifestaes bilaterais acima mencionadas,possveis anormalidades da fala, postura fletida emarcha anormal; estgio III: agravamento bilateral dasmanifestaes da DP, somadas aos distrbios deequilbrio; estgio IV: agravamento dos estgiosanteriores; neste estgio os sujeitos so incapazes deviverem de forma independente; estgio V: os sujeitosnecessitam do auxlio de cadeira de rodas, ou estoconfinados ao leito17.

A avaliao postural um passo inicial paraqualquer tratamento fisioterpico, consideramosalterao na postura qualquer assimetria entre ossegmentos corporais. Sua realizao realizada demodo qualitativo com vista a identificar quaisestruturas esquelticas so responsveis pelodesequilbrio com o objetivo de prevenir leses edeformidades, alm de ser fundamental para oacompanhamento e direcionamento da terapia. Com ainteno de trazer o sujeito com DP a um patamar maisprximo possvel do padro postural consideradoideal18.

Dentre os mtodos de avaliao posturalpodemos encontrar o software de avaliao postural(SAPO), desenvolvido por Ferreira com o intuito deavaliar o alinhamento e controle da postura de jovense adultos atravs de um mtodo quantitativo deavaliao postural. Este software um programa deanlise postural de fcil aplicao pelo usurio quepossibilita a marcao livre de pontos ou de acordocom o protocolo SAPO, e medio de ngulos edistncias19.

O tratamento fisioterpico com autoposturas uma abordagem corretivo-preventiva. Tem como objetivosuprir as necessidades individuais, pois devemos levarem conta a singularidade de cada organismo, o qualresponde de forma diferente s alteraes posturais decorrentes da evoluo da DP e nas atividades do dia-a-dia. A terapia da autopostura realizada atravs damanuteno do sujeito em posturas de alongamentocom objetivo de quebrar a postura patolgica dehipertonia muscular. Esta propicia um fortalecimento

na musculatura fragilizada, atravs da associao deum trabalho respiratrio, respeitando os limites de cadasujeito18.

O trabalho em grupo de reeducao posturaltambm pode ser uma opo teraputica, pois facilitauma maior conscincia postural, uma reeducaorespiratria, aumento da flexibilidade, relaxamento,equilbrio, coordenao motora, atravs de estimulaoda propriocepo consciente e socializao20. Estaprtica de trabalho em grupo parece favorecer umaevoluo satisfatria, pelo compromisso gerado comoutros sujeitos do grupo, apoio social, relao pessoale descontrao. Os benefcios dessa prtica incluem areduo de tenses musculares, preveno de leses edores, melhora na postura e no esquema corporal,ativao da circulao e reduo da ansiedade, doestresse e da fadiga21.

Por esses motivos tornam-se importantepesquisas, que como essa, objetive avaliar as alteraesposturais de sujeitos com Doena de Parkinson noestgio II da escala de Hoehn & Yahr.

MATERIAIS E MTODOA presente pesquisa trata-se de um estudo

quantitativo, de coorte e interveno, vinculada aoCentro de Cincias Biolgicas e Sade (CCBS) daUniversidade Catlica de Pernambuco (UNICAP) foirealizado no laboratrio de fisioterapia, bloco G4, noperodo de agosto de 2009 a abril de 2010. A presentepesquisa encontra-se em conformidade com aResoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade e foicadastrada sob o CAAE: 1130.0.000.096-08.

A amostra foi composta por sujeitos de ambosos gneros, com idade entre 50 e 80 anos, que foramclassificados de acordo com a escala de Hoehn & Yarhem estgio II da DP e foram selecionados do HospitalGeral de Areias (HGA) e Associao de Parkinson dePernambuco (ASP-PE), Instituto de Otorrinolaringologiae Cirurgia de Cabea e Pescoo de Pernambuco (IOPE).Foram excludos os sujeitos com DP que apresentaramassociao com outra patologia neurolgica,deficincia mental, dficit auditivo, visual e/ouamputao de algum membro.

Todos os sujeitos foram informados quanto aoprocedimento utilizado na pesquisa e assinaram umtermo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) antesdo incio da coleta de dados. Os sujeitos elegveis foramsubmetidos a uma avaliao postural individual, ondecada um deles foi fotografado duas vezes em posturaortosttica, nos planos anterior, perfil lateral direito,perfil lateral esquerdo e posterior, optando-se ao finalpela fotografia mais visvel. Em cada postura, foramdemarcados os seguintes pontos: na vista anterior oalinhamento horizontal da cabea, alinhamentohorizontal dos acrmios, alinhamento horizontal dasespinhas ilacas antero-superiores (EIAS), ngulo entreos dois acrmios, diferena no comprimento dos

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membros inferiores (MMII) direito e esquerdo (D-E),alinhamento horizontal das tuberosidades das tbias,ngulo manubrioesternal direito e esquerdo; na vistaposterior assimetria horizontal da escpula emrelao a T3; na vista lateral direita e esquerda oalinhamento vertical da cabea (acrmio).

Os 11 pontos citados foram demarcados combolas de isopor e fixados com fita dupla face paramelhor visualizao. Os sujeitos se posicionaram afrente de um simetrgrafo da marca Sophisa, com 1.75mde altura e 0,79cm de largura. As fotos foram feitas comcmera fotogrfica da marca Cannon Power Shot A 420de 4,0 megapixels, sem aplicao de zoom, com um tripda marca aluminum tripod W-362A, para apoio dacmera, posicionado a uma distncia de 2,3 m do sujeitoe a uma altura de 0,86cm.

As imagens obtidas ao final desse processo foramanalisadas com auxlio do software de avaliaopostural SAPO v. 067, um aplicativo desenvolvido apartir de um Projeto de Pesquisa Conselho Nacional dePesquisa e Desenvolvimento (CNPq) e Fundao deAmparo Pesquisa do Estado de So Paulo (FAPESP),sob a coordenao do Prof. Marcos Duarte da USP ecom objetivo de possibilitar marcaes livres de pontose medio de ngulos e distncias entre segmentos docorpo humano.

Aps esta avaliao, os sujeitos foramsubdivididos aleatoriamente em 2 grupos, pararealizao de terapia em grupo. O grupo de controle(GC) realizou exerccios dirigidos para membrossuperiores, tronco e membros inferiores, utilizandobastes, bolas e com treino de marcha ao final. J ogrupo experimental (GE), alm de realizar a mesma sriede exerccios do GC, fez uso de exerccios de alongamentoglobal de cadeias musculares utilizando autoposturasbaseadas do mtodo de Reeducao Postural Global(RPG).

As autoposturas utilizadas foram a de r nocho e a postura sentada. A primeira enfatiza umalongamento de toda a cadeia muscular e facial anteriore alongamento de musculatura cervical, cadeiarespiratria, flexores e adutores de quadris e cadeiaposterior de membros inferiores. J a segunda posturaenfatiza estabilizao da postura de tronco associadoao alongamento da cadeia posterior de membrosinferiores. Para realizao destes exerccios nsutilizamos colchonetes e cadeira de madeira para cadasujeito. Todos realizaram terapia em grupo 1 vez porsemana, durante 16 semanas, quando ento foramreavaliados utilizando o mesmo protocolo descritoinicialmente.

Os resultados encontram-se apresentados einterpretados atravs da forma de anlise estatsticadescritiva e demonstrados em forma de tabela.

RESULTADOS E DISCUSSODos sete sujeitos pesquisados e avaliados como

estgio II da DP, de acordo com a escala de Hoehn &

Yahr (HY Degree of Disability Scale), quatro (57,1%)fizeram parte do grupo controle (GC) e trs (42,9%) dogrupo experimental (GE). Todos os sujeitos foramsubmetidos a uma anlise postural atravs doposturograma SAPO e tiveram 11 pontos anatmicosestudados.

A distribuio por grupo, gnero, idade mdia eanlise geral do percentual de melhora e piora dossujeitos elegveis (grupos controle e experimental)revelaram uma melhora nos do GC quando comparamoscom os do GE. Estes tambm demonstraram progressodas disfunes posturais em 66,7% dos sujeitos comomostrado na Tabela 1.

Em relao anlise do alinhamento horizontalda cabea, alinhamento horizontal dos acrmios,alinhamento horizontal das EIAS, ngulo entre os doisacrmios, diferena no comprimento dos MMII (D-E),alinhamento horizontal das tuberosidades das tbias,ngulo manubrioesternal direito e esquerdo,

assimetria horizontal da escpula em relao aT3, alinhamento vertical da cabea (acrmio) na vistalateral direita e esquerda, os resultados apresentaram

Tabela 1 Distribuio por grupo, gnero, idade e anlisegeral do percentual (%) de melhora e piora dos sujeitoselegveis de acordo com os resultados da avaliaopostural pelo SAPO.

Tabela 2 Comparao do percentual (%) de melhorados onze pontos avaliados com o software de avaliaopostural SAPO entre os sujeitos do grupo controle (GC)e do grupo experimental (GE).



uma melhora em 7 dos 11 pontos estudados no GCcontra 4 do GE, como mostrado na tabela 2.

A mdia de sujeitos que apresentaram melhorano grupo controle (GC) foi de 65,9% seguida pelo grupoexperimental (GE) que apresentou 51,5%. Esses dadosapontam no sentido de que a amostra do GE foi menorque a do GC.

Alguns sujeitos no apresentaram alteraesatravs da avaliao postural, quando consideramos oalinhamento horizontal das EIAS e o alinhamentovertical da cabea em relao ao acrmio na vistalateral esquerda. Do total dos sujeitos 25% deles noapresentaram alteraes na sua avaliao posturalquando comparamos os resultados da avaliao inicialcom os da reavaliao.

A mdia de idade obtida no estudo foi de 70,7anos no GE e 72 anos no GC, corroborando com os dadosdescritos na literatura que indicam que a DP afetaprincipalmente os sujeitos acima de 50 anos de idade3

Em relao ao gnero a literatura relata umcomprometimento maior no gnero masculino do queno feminino3, contudo nesse estudo o nmero de sujeitosdo gnero feminino foi maior tanto no GC quanto no GE.

As alteraes posturais encontradas em ambosos grupos estudados foram a de flexo de tronco, ombrosprotusos e membros em semiflexo, o que coincide comos achados relatados na literatura16,17.

Embora para Moffat e Vickery (2002) asautoposturas possam alongar o msculo retrado econtribuir para o fortalecimento do msculo fraco, almde promover um retardo da progresso dos sintomas,os resultados desse trabalho mostram que o tratamentocom posturas mantidas no se mostrou superior aotratamento atravs de exerccios de membros e troncocom a utilizao de bola e basto. Os sujeitos do GEque realizaram exerccios para membros e tronco e aautopostura obteve uma melhora de 33,3% enquantoque o GE, tratado apenas com exerccios para membrose tronco apresentaram uma melhora de 75%, o quedemonstra a importncia da realizao de exercciofsico porm sem necessariamente com o uso deposturas mantidas.

Contudo, vale salientar, que mesmo os sujeitosdo GC apresentaram uma melhora significativa quandocomparamos com os do GE. Em ambos os gruposobtivemos melhora postural, corroborando a ideia deque importncia a implantao de um programa deexerccios fsicos para o cuidado e manuteno dacapacidade funcional dos sujeitos acometidos pela DPRodrigues (2005).

CONCLUSOEmbora o GC tenha apresentado resultado

superior ao GE esses resultados sugerem que ao finalda pesquisa com o aumento do nmero de sujeitos doGE e GC poderemos submeter os nossos dados a umaavaliao atravs da estatstica de significncia com op < 0,05.

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