ESTUDO DOPPLER EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

I. Princípios Básicos: Efeito DopplerCaso que uma fonte sonora esta se aproximando de um ponto de

referencia parado, a freqüência do som que ele recebe é diferente, isto é, maior que se ele fosse em repouso. Se a fonte se afasta do mesmo observador, a freqüência é menor do que se ela estivesse em repouso.

O efeito foi descrito de Christian Johan Doppler, um físico da Áustria, logo que ele observou que o apito da uma locomotiva mudava de tom conforme a maquina aproximava ou afastava do observador. Doppler explicou isto pela compressão das ondas sonoras aproximando-se da fonte, e pela rarefação no caso do seu afastamento. O resultado era que ele tornava-se mais agudo na primeira situação e grave na segunda.

Um século mais tarde a idéia virou aplicação prática. Efeito Doppler é a diferença de freqüência emitida por um fonte e

refletida por o sangue em movimento. Como se explica isto?Quando um ultrassom encontra um objeto fixo, a freqüência da onda

emitida é igual à da onda refletida. Caso que o objeto se movimenta na direção do observador (transdutor), o comprimento de onda diminui e a freqüência é maior e quando o objeto se afasta do transdutor, o comprimento de onda aumenta e a freqüência é menor. Isso pode ser usado para determinar precisamente a direção do movimento do sangue.

Sendo isso, significa que poderemos avaliar a velocidade do fluxo em movimento como uma função da:

1) freqüência Doppler, 2) da velocidade do som no meio que está sendo examinado, 3) da freqüência transmitida e 4) do ângulo entre o feixe ultra-sônico e a trajetória do alvo em

movimento. A velocidade de qualquer som em um meio é determinada e constante.

Também, a freqüência transmitida é conhecida, resulta que a velocidade é somente uma função da freqüência Doppler e obtida quando o feixe de ultrassom está paralelo ao alvo em movimento, situação exatamente oposta àquela necessária para se obter a melhor imagem com eco mono- ou bi-, aonde precisaremos de perpendicularidade

II. Doppler ContínuoE um método utilizado para determinar se a velocidade do fluxo e muito

alta, a direção do fluxo mais não a sua localização. Isto, porque, no Doppler contínuo o feixe ultra-sônico é constante, portanto, todos os alvos em movimento dentro do feixe produzem sinais Doppler. Então, não há

possibilidade de saber onde estão os alvos individuais e nem determinar se há mais de um alvo em movimento.

Para obter imagens ótimas, usam-se transdutores de baixa freqüência. Como a velocidade também é uma função da freqüência transmitida, é muito difícil registrar velocidade baixa com transdutor de baixa freqüência. Essa situação é oposta àquela utilizada para obtenção da imagem eco uni ou bi.

O Doppler contínuo tem mais aplicação na obstétrica, precisamente para a ausculta dos batimentos cardíacos fetais e para avaliar o fluxo do sangue nos vasos periféricos. O transdutor tem dois cristais, um dele sendo transmissor e outro receptor, feitas de forma contínua.

DESVANTAGENS:a) Esse tipo de Doppler não permite discriminar sinais de diferentes

profundidades.b) Uma condição básica e obrigatória – ter certeza que a onda com

a maior velocidade esta incluída no sinal.VANTANGENS

a) O Doppler contínuo alcança todos os movimentos no eixo longitudinal

b) A avaliação do espectro Doppler permite: a análise qualitativa - representar as freqüências Doppler e

conhecer o perfil de velocidades de determinado fluxo a analise quantitativa - medir as freqüências sistólica e diastólica

necessárias para calcular parâmetros circulatórios

III. Doppler pulsátilNo caso do Doppler pulsátil se usa somente um cristal, a emissão do

ultrassom fazendo-se em pulsações, entre os intervalos dos pulsações recebendo-se os ecos (os sons refletidos). Trata-se do sistema chamada de Doppler - duplex. Ele facilita muito a analise do fluxo vascular, a seleção do vaso estará feita automaticamente e representada em cores de cinza, não importando em nada a profundidade do vaso

VANTAGEM:O método e engenhoso porque exclui, praticamente, ecos emitidos pelas

outras estruturas. DESVANTAGEMInfelizmente, há uma problema de disponibilidade do Doppler pulsátil,

enquanto ele está limitado a uma capacidade máxima de detectar velocidades. (a limite de Nyquist). Isto faz que, se uma velocidade sanguínea é elevada, logo a freqüência máxima de deslocação excede a metade da freqüência de repetição é expressa com polaridade inversa (aliasing), representando-se no

lado oposto da linha de base na análise espectral, e, se for associada ao Doppler em cores, pela cor oposta.

IV. Doppler coloridoO Doppler colorido e utilizado para obter informações sobre a velocidade

de um determinado fluxo, também, para avaliar a direção e a magnitude dele. A técnica permite avaliar simultaneamente, e no tempo real o sentido de deslocação e a velocidade do

Como também esta chamado, o Doppler colorido usa uma escala de cores para representar as diferentes velocidades do fluido dentro dos vasos. A possibilidade de mapeamento que resulta pela esta técnica faz ela se tornar superior em relação com as técnicas que representam tudo em varias tonalidades de cinza

Este beneficio tem importância principalmente nos primeiros 3 meses de gestação quando os vasos de sangue do feto são tão aproximados que quase não conseguimos distinguir o setor arterial daquele venoso.

As “extremidade” cromáticas são representadas pelas cores vermelho (ondas que se aproximam de transdutor) e azul (ondas que se afastam), daqui, as tonalidades diferentes são interpretadas como sendo velocidades diferentes, num sentido ou outro. As turbulências são, então, representadas em cores misturadas. 

V. Índices DopplerS = Vmax = Vs = a velocidade máxima em sístole D = Ved = Vd = a velocidade telediastolica ou a velocidade residual em

diastola m = Vm = a velocidade media de um ciclo cardíaco completo (de um

sinal Doppler completo ou duma onda de velocidade completa). Para calcular a velocidade media, tem que integrar a superfície do baixo duma curva Doppler

Rp = índice de resistência vascular placentar Rc = índice de resistência vascular cerebral

1. R = Índice de resistência vascular = Índice de Pourcelot = (S - D) / S

o O índex da resistência vascular, representando a expressão global da vasoconstricção ou vasodilatação.

o

2. CPR = Índice cérebro-placentar = Rc / Rp Representa o raporto entre a circulação cerebral e placentar

Normalmente, deveria ser supra-unitário (>1)

3. ID = Índice diastólico = índice circulatório = D / S Ao nível das artérias uterinas, ele tem que ser maior ou pelo

menos igual a 0,4, em partindo do final do segundo trimestre e durante o terceiro trimestre da gravidez.

4. IC = Índice de condutância placentar = Índice de Milliez-Peronneau

IC = (D / S) x 100

5. IP = Índice de pulsação =  Índice de Gosling et King 

IP = (S - D) / m

O índex de pulsação e de interpretação mais complexa que o índice de resistência vascular. Sua significação hemodinâmica não foi ainda bem esclarecida

6. Índice de Campbell = (S x 100) / m E o raporto entre a velocidade máxima na sístole e a a velocidade

media de um ciclo cardíaco completo

7. ISD = índice de Stuart-Drumm = S / D Ao nível das artérias uterinas, normalmente, tem que ser igual ou

inferior a 2,6

VI. DOPPLER EM OBSTETRICIA

A. Importância do Doppler em Obstetrícia. A gestação basicamente apresenta três áreas circulatórias que podem

ser alvos de movimento: 1. Uterina 2. Placentária3. Fetal

O Doppler pode avaliar a circulação uterina e trazer informações sobre a possibilidade que a mãe terá de apresentar pressão alta na gravidez. Em relação à circulação fetal e placentária, o Doppler pode indicar sinais de sofrimento fetal.

B. Circulação útero-placentária

A ecografia endovaginal e uma opção para avaliar a circulação uteroplacentária, apesar de limitação da sua aplicabilidade prática devido à sobreposição dos índices de impedância vascular dos vasos miometriais (artérias uterinas, arqueadas, radiais e espiraladas), retrotrofoblásticos e da região intervilosa

1. O numero dos vasos miometriais (artérias e veias) é menor nas gestações normais do que a quantidade identificada nas gestações anormais.

2. O fluxo no espaço interviloso pode ser identificado, em alguns casos, muito precocemente, mas sua presença é mais freqüentemente constatada após a décima semana de idade gestacional. A presença de fluxo no espaço interviloso é mais freqüente nas mulheres com aborto do que nas mulheres com gestação normal.

3. Existe uma diminuição da impedância vascular nas artérias uterinas, com diminuição do índice de resistência (IR) e do índice de pulsação (IP) à medida que progride a idade gestacional nas artérias uterinas. Essa diminuição é mais discreta nas demais artérias miometriais.

A incisura diastólica foi definida como parâmetro dopplerfluxométrico de análise qualitativa da artéria uterina e se evidenciou que em gestações com evolução normal as incisuras diastólicas desaparecem até a 26º semana

Estudos dopplerfluxométricos das artérias uterinas permitem estabelecer o prognóstico materno de maneira acurada, baseando-se em parâmetros como a relação A/B, diferença entre a relação A/B das artérias separadamente e em conjunto, presença da incisura protodiastólica na artéria placentária. A

presença de incisura protodiastólica indicam alterações na circulação uteroplacentária

A adequada invasão trofoblástica do leito placentário, revelada por histologia típica de alterações fisiológicas, tem como correspondente ausência de incisura diastólica bilateral das artérias uterinas. A persistência da incisura diastólica nas artérias uterinas é indicador de vasculopatia no leito placentário.

O estudo dopplervelocimétrico das artérias uterinas é considerado anormal na persistência da incisura diastólica nas ondas de velocidade de fluxo e/ou índices dopplervelocimétricos com valor elevado, após a 20ª semana, ambos caracterizando alta resistência ao fluxo.

C. Circulação feto-placentáriaEm ultimas duas décadas surgiram importantes avanços nas técnicas de

avaliação da vitalidade do feto. Nos anos ‘77 a Doppler-velocimetria começou a ser usada em obstetrícia, conseqüente os estudos da circulação fetoplacentaria. Depois isso, os estudos começaram a alvejar a circulação fetal mesmo, primeiro a circulação arterial, depois as veias. Isto permitiu que os efeitos de adaptação estudados e comprovados em animais fosseram comprovados na espécie humana

A adaptação consta, de fato, em proteger os órgãos nobres de hipoxia. Tal - chamada de centralização da circulação, quando a concentração do oxigênio que chega ao feto diminui. Sacrificam-se, então órgãos cuja importância e menor, iniciando-se a hipoxia periférica devido a falta de oxigênio.

De fato, maior fluxo de sangue é destinado ao sistema nervoso central, miocárdio e glândulas adrenais, fenômeno denominado “centralização da circulação fetal”

Se a placenta for gravemente comprometida, apesar do aumento de fluxo sanguíneo, a oxigenação do miocárdio é insuficiente para uma boa contratilidade e uma efetiva ejeção do sangue. Ocorre aumento do volume diastólico final do ventrículo e, conseqüentemente, aumento da pressão diastólica final. Como os dois compartimentos comunicam no coração do feto, há aumento do fluxo reverso no segmento venoso da circulação fetal2.

Sabe-se que a hipoxemia desencadeia, no feto, uma seqüência de alterações que se revelam nos exames de avaliação da vitalidade fetal:

Inicialmente, a resposta hemodinâmica fetal se manifesta com alterações no fluxo sangüíneo do compartimento arterial (centralização da circulação fetal),

Depois, as alterações afetam os segmentos venosos da circulação, representando o início da deterioração da função cardíaca fetal.

No caso de hipoxia fetal o conhecimento da fisiopatologia fetal permitira estabelecer as etapas da propedêutica, incentivando a dimensionar o comprometimento, especialmente aquele decorrente da insuficiência placentária. O uso do Doppler no estudo da circulação feto-placentária e dos compartimentos arterial e venoso da circulação fetal possibilita o reconhecimento dos sinais fetais de asfixia crônica e aguda.

O exame dopplervelocimétrico da artéria umbilical demonstrou ser de extrema importância no seguimento das gestações de alto risco, discriminando os casos com insuficiência placentária, que é o principal mecanismo de sofrimento fetal.

Embora haja respaldo fisiopatológico para se afirmar que a presença de centralização da circulação fetal denuncia adaptação fetal à hipoxemia, o seu diagnóstico por meio de alterações do índice pulsátil da artéria cerebral media e da aorta não traduziram o estado de acidemia fetal.

Quanto no compartimento venoso, os resultados alterados do índice de pulsatilidade venosa do ducto venoso apresentaram correlação com os principais resultados neonatais:

a) Feto prematuro, b) Peso baixo c) índice de Apgar<7 no primeiro e quinto minutos de vida, d) necessidade de internação do recém-nascido em unidade

de terapia intensiva e) óbito neonatal.

Este segmento vascular apresentou correlação estatisticamente significativa entre a alteração do índice de pulsatilidade venosa e presença de acidose no nascimento.

A análise deste segmento vascular pode ser útil em casos graves, nos quais este exame, não evidenciando alterações normalmente, se associa com ausência de acidose ao nascimento.

Quanto às alterações no compartimento venoso central do feto, os resultados da avaliação da veia cava inferior não apresentam correlação com os principais resultados neonatais; isto pode ser pela dificuldade técnica da execução de sua avaliação e por esta sofrer significativas alterações durante o ciclo cardíaco. Já o duto venoso apresentou inegável correlação com os

resultados neonatais adversos, podendo constituir elemento auxiliar decisório para a conduta obstétrica.

Pelo jeito, parece que o uso da Doppler-velocimetria descobre casos de sofrimento fetal antes mesmo de cardiotocografia. A decisão de resolução da gestação em casos de alto risco para o sofrimento fetal, principalmente em parto prematuro ou iminência, deve ser baseada na análise de todos os exames de vitalidade fetal disponíveis.

D. Circulação cerebral fetalCom a introdução do ultra-som Doppler na obstetrícia tornou-se possível

a investigação e a avaliação do estado hemodinâmico da gestante e, em particular, do concepto.

Estudos prévios demonstraram que a artéria fetal mais sensível ao estímulo hipóxico parece ser a artéria cerebral média fetal. Além disso, essa artéria desempenha um papel único no contexto da circulação cerebral, encarregando-se da irrigação da maior parte do córtex cerebral.

A técnica começa com a identificação do polígono de Willis e a ACM fetal, de onde será obtido o sonograma típico dessa artéria e aferido eletronicamente o seu índice de resistência. Para se estudar as artérias cerebrais, busca-se um plano transversal, na base do crânio fetal, no nível dos pedúnculos cerebrais. Nesse corte, a artéria carótida interna se situa logo adiante dos pedúnculos cerebrais, na forma de dois pontos pulsáteis, que correspondem à secção transversa. A artéria cerebral anterior se situa, por sua vez, logo adiante dessa. Por outro lado, a artéria cerebral média é visualizada em ambos os lados das carótidas internas, apresentando uma pulsatilidade muito clara, próxima à incisura de Sylvius. Finalmente, as pulsações puntiformes das artérias cerebrais posteriores se situam pouco atrás e ao lado dos pedúnculos cerebrais.

O formato de onda espectral que é obtido com o Doppler da artéria cerebral media pode ser analisado e quantificado por vários métodos. Mais freqüente usa-se o índice de Pourcelot.

VII. Doppler em ginecologia As principais indicações do Doppler em ginecologia relaciona-se à

capacidade de identificar vasos sanguíneos no interior ou na periferia de tumores ou cistos. Estas observações podem ajudar no diagnóstico presuntivo de benigno ou maligno.

As técnicas da ultrasonografia Doppler tem a ver com os ecos de retorno usadas para determinar a velocidade das estruturas em movimento. A medição das velocidades sistólicas e diastólicas fornecem dados sobre a resistência vascular. Os vasos arteriais, sendo musculares, tem a resistência maior, enquanto aquelas novos, neo-formados (que aparecem, por exemplo, nos tumores), tem o parede menos elástico e por isso tem resistência baixa.

O desvantagem de qualquer ultrasom e a baixa penetração nos tecidos aerados, também nos ossos.

O uso do ultrassom em ginecologia depende muito das condições patológicas implicadas. Por exemplo, a avaliação do resultado da fertilização em útero pode ser feito usando esse método.

Infelizmente, o ultrassom não pode detectar se um tumor e benigno ou maligno, apesar que pode descobrir algumas características que orientam o diagnostico para a malignidade ou benignidade (formas, extensão, trabéculas).

Fluxometria colorida Doppler e uma técnica que, normalmente mostra trações de cor azul ou vermelho. Quando a fluxometria em cores demonstra a presença de vascularidade, a resistência vascular pode ser calculada. Baixa resistência esta associada toda vez com malignidade, e alta resistência com processos malignos ou tecido normal.

A fluxometria colorida Doppler mostrou-se com alta sensibilidade, também na malignidade ovariana.

A avaliação ultrasonica da patologia endometrial implica medidas da espessura endometrial. Normalmente, a espessura endometrial para as mulheres em post-menopausa e quem não tomam hormônios e de 4 mm, ou menos. Para a mulher antes de menopausa a espessura e variada, em função do estádio menstrual. A medição da espessura endometrial pode ser realizada em plano longitudinal da uma margem a outra, na porção mais larga do endométrio.

A ultrasonografia não pode ser um instrumento e screening para a mulher assintomática. Pelo outro lado, alguns estudos sobre as mulheres em post-menopausa comprovam que a malignidade e extremamente rara nas mulheres que tem a espessura endometrial de 4 mm ou menos.

Sonohisterografia e uma técnica que usa uma solução salina introduzida transcervical para delimitar melhor a cavidade uterina (3-10 cc). Muito pratica em caso de útero septado. E uma alternativa boa por histeroscopia, especialmente para mulheres com forte sangramento uterino.

O Doppler, apesar de oferecer a possibilidade de visualização em tempo real, pode também descobrir fenômenos relacionado com o desenvolvimento de tumores (tipo, ascite ou hidronefrose)

A utilização de ultrassom para qualquer diagnostico de infecção pélvica não trouxe melhoramento algum por diagnostico. Doença inflamatória pélvica aguda, por exemplo, produz os mesmos imagens que muitas outras doenças de pelve. O gás e as alças intestinais cheias de liquido podem produzir erros de interpretação.

O ultrassom esta muitas vezes usado, também, para seguir o crescimento das miomas, especialmente para aquelas mulheres que estão tomando tamoxifen. Também, pode ser usada como adjuvante para avaliar a integridade anatômica dos alguns esfíncteres ou trajeto urinário baixo como usam também para avaliar o tamanho dos ovários para as mulheres com alto risco de câncer de ovário (post-menopausa).

CONCLUSOES:

1. O efeito físico Doppler explora principalmente a existência e a evolução dos pontos moveis do espaço, sendo usado como meio de investigação para as estruturas do aparelho circulatório. O principal vantagem e que, em maioria dos casos oferece dados em tempo real e não e invasivo.

2. Na área reprodutiva da mulher o exame Doppler tem aplicações tanto em obstétrica bem como em ginecologia, oferecendo dados de tipo qualitativo, bem como dados quantitativos.

3. A gestação basicamente apresenta três áreas circulatórias que podem ser alvos de movimento: uterina placentária e fetal. Enquanto o Doppler da circulação uterina pode avaliar a circulação uterina e trazer informações sobre a possibilidade que a mãe terá de apresentar pressão alta na gravidez, em relação à circulação fetal e placentária, o Doppler da circulação placentária ajuda determinar um eventual sofrimento fetal.

4. O exame do Doppler ajuda a avaliação do risco da gestação, O numero dos vasos miometriais (artérias e veias) avaliados com Doppler é menor nas gestações normais, e maior nas gestações que evoluem anormal.

5. O principal parâmetro qualitativo do exame Doppler da circulação uteroplacentária e a incisura diastólica. O estudo dopplervelocimétrico das artérias uterinas é considerado anormal após a 20ª semana, se a incisura for presente.

6. A centralização da circulação fetal – índice claro de sofrimento fetal pode ser avaliada qualitativamente com a ajuda do exame Doppler – o vantagem e que as mudanças são descobertas e avaliadas em tempo

real, o que permite estudar o mecanismo e os efeitos das medidas que podem ser tomadas imediatamente para salvar a vida do feto.

7. O exame dopplervelocimétrico da artéria umbilical demonstrou ser de extrema importância no seguimento das gestações de alto risco, discriminando os casos com insuficiência placentária, que é o principal mecanismo de sofrimento fetal.

8. O uso do exame Doppler em ginecologia e de utilidade para descobrir os vasos de neoformação que podem indicar a presença dos processos tumorais. Embora o exame Doppler não permite classificar o tipo de tumor ele e de máxima utilidade para avaliar a evolução e o tamanho do processo, uma das mais utilizadas aplicações sendo no caso das mulheres em tratamento com tamoxifeno.

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