Serviço e Disciplina de Clínica MédicaServiço e Disciplina de Clínica Médica

Sessão Clínica Sessão Clínica -- 28/10/201928/10/2019

Auditório Honor de Lemos Sobral Auditório Honor de Lemos Sobral -- Hospital Escola Álvaro AlvimHospital Escola Álvaro Alvim

Orientadora: Orientadora: ProfªProfª DrªDrª Patrícia Patrícia Rangel Rangel

Relator: Dr. Thiago Siqueira Chagas (R2)Relator: Dr. Thiago Siqueira Chagas (R2)

Debatedora: Debatedora: DrªDrª. Giovana Tavares Gusmão (R1). Giovana Tavares Gusmão (R1)

Caso clínicoCaso clínico

� Identificação: IMDS, 44 anos, feminina, parda, solteira, natural de Campos dos Goytacazes-RJ

� Queixa principal: “Falta de ar e agitação.”

� HDA: Paciente portadora de síndrome de Down foi levada para o setor de emergência deum hospital, procedente de sua residência, após apresentar quadro de insuficiênciarespiratória de forte intensidade, associado à cianose de extremidades. Família refere que oquadro respiratório vem progredindo nos últimos meses, apresentando também dispneiaparoxística noturna, além da presença de edema em membros inferiores. Realizadotratamento para pneumonia, há 1 mês, com Moxifloxacino 400mg/dia. Internada paraestabilização do quadro e investigação da dispneia e novo episódio de pneumonia, já emuso, há 3 dias, de Ceftriaxone 2g/dia e Claritromicina 1g/dia. Evoluiu, durante a internação,com piora, crise convulsiva, rebaixamento do nível de consciência, diminuição do débitourinário, distensão abdominal e cianose central, sendo necessário ventilação mecânicaurinário, distensão abdominal e cianose central, sendo necessário ventilação mecânicainvasiva e encaminhada para UTI.

� HPP: : ICC, HAS, crises convulsivas, hipotireoidismo, subluxação em patela direita, diarreiafrequente

� Medicamentos: Furosemida 40mg/dia; Enalapril 20mg/dia; Espironolactona 25mg/dia;Digoxina 0,25mg/dia; Clonazepam 2mg/noite; Risperidona 1mg/dia; Fenobarbital 100mg/dia;Levotiroxina 75mcg/dia;

� História social: Boas condições de moradia e higiene. Sedentária e hábito alimentarqualitativo e quantitativamente insatisfatórios.

� História ginecológica: Menarca aos 11 anos. G0P0A0. Ciclo menstrual regular.� História familiar HAS, Alzheimer (Mãe falecida por complicação da ICC).

Exame físico

� Paciente grave, sedada RASS -5, intubada e acoplada à ventilação mecânica invasiva, hemodinamicamente instável, em anasarca, hipocorada +/4+, anictérica, cianose central. Turgência jugular.

IMC: 26kg/m2 Temp. axilar 37.2oC.

ACV: RCR 2T sem sopros. FC: 87bpm PA: 100x55mmHg

AR: MV + reduzido em bases com estertores creptantes difusos, bilateralmente. FR: 34 irpm. SaO2: 82%.

Abdome: globoso, peristalse presente, distendido e hipertimpânico, sem visceromegalias palpáveis, Traube livre.

MMII: Edema com cacifo +++/4+, pulsos presentes e de baixa amplitude, panturrilhas livres.

Exames Complementares na admissão:

Gasometria arterial da admissão: pH:6,91; PO2: 56mmhg; PCO2:119 mmhg; HCO3: 23,5mEq/L; BE: + 2,0 SatO2:83,3%;

Tomografia computadorizada de tórax na admissão: Pequeno derrame pleural bilateral. Pequeno derrame pericárdico. Linfonodomegalias Pequeno derrame pericárdico. Linfonodomegalias paratraqueais superiores medindo até 1,9 x 1,2cm. Opacidades parenquimatosas em vidro fosco difusas e bilaterais. Áreas de consolidação do espaço aéreo nos lobos inferiores; achado relacionado a áreas de atelectasias compressivas.

Caso clínico

Discutir...

Hipóteses diagnósticas

Exames adicionais para a condução do caso

DISCUSSÃO CLÍNICA

Embora muito se fale sobre os defeitos cardíacos congênitos esuas implicações na expectativa de vida de pessoascom síndrome de Down, são os problemas respiratórios queconstituem, isoladamente, a principal causa de internaçãoconstituem, isoladamente, a principal causa de internaçãohospitalar e admissão em UTI dessas pessoas

As infecções (principalmente pneumonia bacteriana) aindarepresentam uma das maiores causas de morbidade emortalidade em pacientes com síndrome de Down de todas asidades apesar dos avanços no diagnóstico e nas formas detratamento.

DISCUSSÃO CLÍNICA

Fazem parte desse contexto, não apenas as doenças doparênquima pulmonar propriamente dito, como ainda, asalterações anatômicas e funcionais das vias aéreas, devascularização pulmonar e a maior susceptibilidade ainfecções. Em adição, os pacientes com síndrome de Down,também apresentam outras peculiaridades que podemtambém apresentam outras peculiaridades que podemcontribuir para um desfecho desfavorável por piorar a doençarespiratória, como hipotonia, atraso de desenvolvimento,anomalias crânio-faciais, anomalias cardíacas, obesidade,dentre outras.

DISCUSSÃO CLÍNICAManifestações clínicas da paciente:A. Dispneia progressivaB. Cianose de extremidadesC. Edemas de membros inferioresQue evoluiu durante internação com:

A. Crise convulsivaB. Rebaixamento do nível de consciênciaC. Diminuição do débito urinárioD. Distensão abdominalE. Cianose centralF. Turgência jugularG. Hipotensão

AVALIAÇÃO A BEIRA LEITO

O QSOFA SCORE É UMA FERRAMENTA PARA USAR À BEIRA DO LEITO COM INTUITO DE IDENTIFICAR PACIENTES COM SUSPEITA DE INFECÇÃO QUE ESTÃO SOB MAIOR RISCO DE DESFECHOS ADVERSOS. OS CRITÉRIOS USADOS SÃO:

A) INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA

B) SEPSE PULMONAR

C) HIPERTENSÃO PULMONAR

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

C) HIPERTENSÃO PULMONAR

PONTOS POSITIVOS:

DISPNEIA PROGRESSIVA

TURGÊNCIA JUGULAR

EDEMA DE MEMBROS INFERIORES

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA

ESTERTORES CREPTANTES PULMONARES

CIANOSE CENTRAL E PERIFERICA

ANASARCA

DIMINUIÇÃO DO DÉBITO URINÁRIO

DERRAMES PLEURAL E PERICÁRDICO

A SÍNDROME DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA RESULTA DE ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS CONSEQUENTES AS ALTERAÇÕES NA PRÉ E PÓS-CARGA E CONTRATILIDADE MIOCÁRDICA

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA

OS SINAIS E SINTOMAS DE CONGESTÃO MAIS SENSÍVEIS SÃO A ORTOPNEIA, O REFLUXO HEPATOJUGULAR, A TURGÊNCIA JUGULAR E A TERCEIRA BULHA CARDÍACA.OS MAIS ESPECÍFICOS DE CONGESTÃO POR INSUFICIÊNCIA CARDÍACA SÃO A HEPATOMEGALIA, A ASCITE, OS ESTERTORES E O EDEMA.

PONTOS POSITIVOS

> LEUCOCITOSE IMPORTANTE (22600)> POLICITEMIA SECUNDÁRIA, RESULTANTE DO AUMENTO DE EPO DEVIDO A HIPÓXIA DOS TECIDOS. ESTA HIPÓXIA PODE SER CENTRAL (EM CONSEQUÊNCIA DE UMA

SEPSE PULMONAR

PODE SER CENTRAL (EM CONSEQUÊNCIA DE UMA DOENÇA RESPIRATÓRIA OU CARDÍACA)> ELEVAÇÃO DA CREATININA > REBAIXAMENTO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA> TC DE TÓRAX: LINFONODOMEGALIAS PARATRAQUEAIS E OPACIDADES PARENQUIMATOSAS EM VIDRO FOSCO DIFUSAS BILATERAIS

DEFINIÇÃO: SUSPEITA/DOCUMENTAÇÃO DE INFECÇÃO + 2 OU 3 NO QSOFAOU AUMENTO DE 2 OU MAIS NO SOFA

DE ACORDO COM O ILAS(2018), AS PRINCIPAIS DISFUNÇÕES ORGÂNICAS SÃO: • HIPOTENSÃO (PAS < 90 MMHG OU PAM < 65 MMHG OU QUEDA DE PA > 40MMHG) • OLIGÚRIA (≤0,5ML/KG/H) OU ELEVAÇÃO DA CREATININA (>2MG/DL);

SEPSE

• OLIGÚRIA (≤0,5ML/KG/H) OU ELEVAÇÃO DA CREATININA (>2MG/DL); • RELAÇÃO PAO2/FIO2 < 300 OU NECESSIDADE DE O2 PARA MANTER SPO2 > 90%; • CONTAGEM DE PLAQUETAS < 100.000/MM³ OU REDUÇÃO DE 50% NO NÚMERO DE PLAQUETAS EM RELAÇÃO AO MAIOR VALOR REGISTRADO NOS ÚLTIMOS 3 DIAS; • LACTATO ACIMA DO VALOR DE REFERÊNCIA; • REBAIXAMENTO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA, AGITAÇÃO, DELIRIUM;

• AUMENTO SIGNIFICATIVO DE BILIRRUBINAS (>2X O VALOR DE REFERÊNCIA).

PONTOS POSITIVOS

> SÍNDROME DE DOWN É FATOR DE RISCO PARA HIPERTENSÃO PULMONAR

> SINAIS DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DIREITA

HIPERTENSÃO PULMONAR

> DISPNEIA PROGRESSIVA

> É A CONSEQUÊNCIA HEMODINÂMICA COMUM A VÁRIAS ETIOLOGIAS E

DIVERSOS MECANISMOS QUE DETERMINAM O AUMENTO DOS NÍVEIS

PRESSÓRICOS NO TERRITÓRIO VASCULAR PULMONAR . O VALOR NORMAL

DA PRESSÃO MÉDIA DA ARTÉRIA PULMONAR (PAPM) EM REPOUSO É 14 ± 3

MMHG, SENDO CARACTERIZADA A PRESENÇA DE HP QUANDO A MESMA SE

HIPERTENSÃO PULMONAR

MMHG, SENDO CARACTERIZADA A PRESENÇA DE HP QUANDO A MESMA SE

ENCONTRA MAIOR OU IGUAL A 25MMHG.

> CLASSIFICAÇÃO DIVIDE OS PACIENTES EM 5 GRUPOS DISTINTOS:

HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR (HAP);

HP CAUSADA POR:

DOENÇAS DO CORAÇÃO ESQUERDO; DOENÇA PULMONAR E/OU HIPÓXIA;

TROMBOEMBÓLICA CRÔNICA E COM MECANISMOS MULTIFATORIAIS OU

NÃO ESCLARECIDOS.

CONDUÇÃO DO CASO

Exames adicionais: A. EletrocardiogramaB. Ecocardiograma transtorácicoC. Laboratório: TSH, T4 livre, BNP, lactato séricoD. Iniciar medicação vasopressora D. Iniciar medicação vasopressora E. Cultura de secreção traqueal, hemoculturas em dois

sítios diferentesF. Hemodiálise

Seguimento do caso

• Mulher 44 anos + Síndrome de Down

• História prévia de tratamento p/ pneumonia

• Insuficiência respiratória + cianose central

• Instabilidade hemodinâmica

Condução do caso

• Aparelho respiratório com ausculta comprometida

• Alterações importantes evidenciadas no laboratório da admissão

• Sinais de congestão: anasarca + turgência de jugular (ICC, Hipertensão pulmonar...)

Condução do caso

� Elevação do hematócrito

� Queda das plaquetas� Leucocitose importante� Elevação das escórias nitrogenadas� Acidose importante na GSA......Quick SOFA da paciente na admissão de 2 pontos: Glasgow < 15; FR: 34 IRPM.

Condução do caso

Tomografia de tórax: Pequeno derrame pleural + atelectasia compressiva + áreas de consolidação nos lobos inferiores.

EcoDopplercardiograma (após admissão na UTI): Função global do VE preservada; Aorta normal. Átrio esquerdo normal. Insuficiência tricúspide leve. PSAP: 58mmhg. Valva pulmonar: sinais de HAP; Átrio e Ventrículo direito aumentados.sinais de HAP; Átrio e Ventrículo direito aumentados.

� Paciente admitida na UTI, feito etapa rápida para estabilização.� Solicitados hemoculturas + cultura de urina + cultura de

secreção traqueal.� Início de antibioticoterapia de amplo espectro.� Escalonamento de antibiótico durante internação.� Uso de vasopressores.

Condução do caso

Novo Ecodopplercardiograma TT: Função global de VEpreservada – FE 60%. Válvula tricúspide com dilatação do anel.VD com imagem ovalada sugestiva de trombo 2,7 x 1,0 cm nointerior do VD + disfunção de VD.� Inicio de anticoagulação, em dose plena, com Enoxaparina.� Evoluindo para terapia dialítica durante internação.� Evoluindo para terapia dialítica durante internação.� TQT com difícil desmame ventilatório -> possível falso trajeto.� Feito broncoscopia para afastar granuloma e traqueomalácia.:

normal� Decanulação com sucesso.

Diagnostico final: SEPSE/CHOQUE SÉPTICOHAP -> Trombo intracavitário em VD.

Revisão

� SEPSE:Disfunção orgânica potencialmente fatal causada por resposta imune desregulada à determinada infecção. Embora não se aplica a definição exata de sepse para operacionalização clínica, a disfunção orgânica passou a ser representada por pontuação maior ou igual a dois no escore de SOFA. � CHOQUE SÉPTICO: sepse acompanhada por profundas anormalidades circulatórias e celulares/metabólicas capazes de aumentar a mortalidade substancialmente.� EPIDEMIOLOGIA� EPIDEMIOLOGIAMaior causa de morbimortalidade hospitalar; principais focos infecciosos: pulmões, abdome, trato urinário.

� PATOGÊNESE: � Resposta inflamatória excessiva à infecção: � Sistema cardiovascular: vasodilatação periférica precoce, dano miocárdico tardio,

disfunção e trombose microvasculares. Parâmetros hemodinâmicos: aumento do DC e queda da RVS.

� Sistema respiratório: prejuízos nas trocas gasosas, hipertensão pulmonar e edema intersticial.

Revisão

Escore do SOFAPontuação Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)

Pontuação 1 2 3 4

Respiração (PaO2/FiO2 -mmHg)

< 400 < 300< 200

(e suporte ventilatório)

< 100(e suporte

ventilatório)

Coagulação (plaquetas x 103/mm3)

< 150 < 100 < 50 < 20

.

103/mm3)< 150 < 100 < 50 < 20

Fígado (bilirrubina -mg/dL)

1,2 - 1,9 2,0 - 5,9 6,0 - 11,9 > 12,0

Cardiovascular (hipotensão arterial)*

PAM < 70mmHgDopamina ≤ 5, ou

dobutamina(qualquer dose)

Dopamina > 5, ouadrenalina ≤ 0,1, ounoradrenalina ≤ 0,1

Dopamina > 15, ouadrenalina > 0,1, ounoradrenalina > 0,1

Sistema nervoso central (Escala de Coma de Glasgow)

13 - 14 10 - 12 6 - 9 < 6

Renal (creatinina -mg/dL) ou débito urinário - mL/dia

1,2 - 1,9 2,0 - 3,43,5 - 4,9, ou< 500mL/dia

> 5,0, ou< 200mL/dia

Revisão

Tratamento: � Ressuscitação inicial – “pacote de primeira hora” : I – aferir o nível de lactatoII – coleta de hemoculturas antes da administração do ATB.III – administrar ATB de amplo espectro.IV – administração rápida de 30 ml/kg de cristaloide. V – aplique vasopressor , se hipotensão durante ou após ressuscitação , com fluidos, para manter PAM maior ou igual 65mmHg. para manter PAM maior ou igual 65mmHg.

1) Reposição volêmica: cristaloide 30m ml/kg dentro das primeiras três horas. Avaliar pressão e lactato.

2) Vasopressores e inotrópicos.3) Hemoderivados: apenas de Hb < ou igual a 7 g/dl.4) ATB e controle do foco.5) Corticoide: apenas no choque séptico. 6) Outras medidas: sedação, analgesia e bloqueador neuromuscular.

OBRIGADO!!!

Referências Bibliográficas

1.Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United

States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003; 348:1546.

2. Elixhauser A, Friedman B, Stranges E. Septicemia in U.S. Hospitals, 2009. Agency forHealthcare Research and Quality, Rockville, MD http://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb122.pdf (Accessed on February 15, 2013).us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb122.pdf (Accessed on February 15, 2013).

3. Walkey AJ, Wiener RS, Lindenauer PK. Utilization patterns and outcomes associatedwith central venous catheter in septic shock: a population-based study. Crit Care Med2013; 41:1450.