Admissão, Alta, Transferências e Encaminhamentos em unidades de internação hospitalar

Sistematização da assistência de Enfermagem

Registro de enfermagem

Profa. Dra. Carla Regina de Souza Teixeira – 2015E:mail: carlarst@eerp.usp.br

ERG-343 Cuidado Integral em Saúde IIIERG 0234 – Integralidade no Cuidado em Saúde III

• Referencias: COREN (SP) Decisão DIR/001/2000 Implicações éticas e legais dos registros de enfermagem.

• HORTA, W. A. O processo de enfermagem. São Paulo: EPU/EDUSP, 1979.

� POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de Enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 7ª Ed, 2009. unidade III, capitulo 26.

� TAYLOR, C.; LILLIS, C.; LeMONE, P, LYNN, P. Fundamentos de Enfermagem. A arte e a ciência do cuidado de enfermagem. Porto Alegre: Artmed, 7ª Ed, 2014. capitulo 9, e unidade III.

� TIMBY, B.K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem, 10 ed., 926p, 2014. capitulo 9 e 11.

� JARVIS, C Exame físico e Avaliação de saúde. 6ª ed. Rio de Janeiro, Ed. Guanabara Koogan, 2012. 880p.capitulo 3

OBJETIVOS � Unidade 1: SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DEENFERMAGEM AO INDIVIDUO ADULTO OU IDOSO

� Identificar as necessidades humanas básicas

� Definir problemas ou risco para problemas para o atendimento dasnecessidades humanas e de saúde

� Planejar a assistência de enfermagem em conjunto com o indivíduoe família para a promoção, a prevenção, o tratamento e areabilitação em saúde

� Reconhecer a implementação do plano; registrar as ações deenfermagem e resultados

� Avaliar a assistência de enfermagem

Saberes procedimentais: realizar a admissão, transferência, altahospitalar;

Realizar o registro de enfermagem

O processo de Admissão

� Ocorre quando uma pessoa dá entrada em uma instituição de cuidados com a saúde para receber cuidados de enfermagem ou tratamento cirúrgicos. Envolve

� Autorização médica = cuidado e tratamento

� Reunião de informações sobre pagamento de despesas

� Conclusão de procedimento de admissão hospitalar pela equipe de enfermagem

� Documentação da história de saúde e achados do exame físico

� Desenvolvimento de um plano de cuidados de enfermagem inicial

� Prescrições médicas e de enfermagem

Tipos de admissões

� Pacientes internados:Permanência normalmentesuperior a 24 horas

� Planejada- programada comantecedência

� Admissão emergencial- nãoplanejada, estabilizado naemergência e transferidopara a unidade deinternação

� Admissão direta- nãoplanejada, sem passagempela emergencia

� Pacientes ambulatoriais:permanência inferior a 24horas

� Observacional- requermonitoramento, considera-se aquela que ocorrerdentro de 23 horas.

Atividades de enfermagem na admissão

� Preparando o quarto do paciente (limpo, equipado e identificado)

� Recepcionando o paciente

� Orientando o paciente

� Guardando objetos de valor e peças do vestuário

� Auxiliando o paciente a despir-se, trocar-se

� Compilar a base de dados de enfermagem

Orientações de enfermagem

� A localização do posto de enfermagem, do banheiro, chuveiro e sala de estar para pacientes e familiares

� A localização do armário que ficará as roupas e seus artigos de higiene pessoal

� Como solicitar auxilio da enfermagem, deitado e no banheiro

� Como ajustar a cama hospitalar

� Como regular a iluminação do quarto

� Como utilizar o telefone, e também a noite

� Como mexer na televisão e ventiladores

� A rotina diária dos horários das refeições

� A rotina de visita dos profissionais da área da saúde

� Agendamento de cirurgias, exames e encaminhamentos

O que pode gerar uma internação?

� Interrupção do ritmo e das atividades cotidianas,* desequilíbrio orçamentário e financeiro,* afastamento do meio social, solidão,* necessidade de adaptação no ambiente hospitalar,* perda da privacidade e individualidade,* insegurança, ansiedade, medo,* sensação de abandono.

� RESOLUÇÃO COFEN-358/2009 Dispõe sobre a Sistematização daAssistência de Enfermagem e a implementação do Processo deEnfermagem em ambientes, públicos ou privados, em queocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras

providências.

Processo cognitivo ou mentalUso do método científico

Processo de enfermagem = ETAPAS

Sistematização da assistência de Enfermagem

COLETA DE DADOS

1.Colher a história de saúde

2.Fazer a avaliação de saúde e exame físico

3.Entrevistar familiares ou outros entes significativos do cliente

4.Estudar o prontuário de saúde

5.Organizar, analisar, sintetizar e resumir os dados colhidos

CATEGORIA I - Necessidades Psicobiológicas1- Necessidade de Oxigenação

2- Necessidade de Circulação

3- Necessidade de Termorregulação

4- Necessidade de Integridade Tecidual

5- Necessidade de Percepção Sensorial

6- Necessidade de Nutrição/hidratação

7- Necessidade de Eliminação

8- Necessidade de Sono e Repouso

9- Necessidade de Atividade Física e Mobilidade

10- Necessidade de Higiene

11- Necessidade de Abrigo

12- Necessidade de Integridade Física

13- Necessidade de Sexualidade

NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS –(WANDA AGUIAR HORTA)

CATEGORIA II - Necessidade Psicossocial

1- Necessidade de Segurança

2- Necessidade de Comunicação

3- Necessidade de Interação Social

4- Necessidade de Lazer e Recreação

5- Necessidade de Auto-estima

6- Necessidade de Auto-realização

CATEGORIA III - Necessidade Psicoespiritual

1- Necessidade Espiritual

NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS(WANDA AGUIAR HORTA)

� DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

� Dados Pessoais: J.S., 70 anos, sexo masculino, cor branca, casado, cinco filhos,mecânico, natural e procedente de Santo Antonio de Alegria – SP.

� Dados de Internação: Admitido no Hospital das Clínicas da FMRP-USP no dia 11de agosto de 2014, Clinica Médica, enfermaria 510, leito 3, com diagnóstico médicode Diabetes mellitus, Acidente Vascular Isquêmico prévio e Úlcera por pressão emregião sacral. Interna para realizar debridamento cirúrgico previsto para o dia 19 deagosto de 2014. Informa ser sua segunda internação hospitalar.

� Hábitos de Vida: É tabagista há 50 anos, fuma em média 20 cigarros de papel/dia.Refere que habitualmente se automedica com analgésico (dipirona); não praticaatividade. física regularmente. Toma banho uma vez/dia, no final da tarde.

� NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS

� Oxigenação:.Refere episódios de tosse produtiva com expectoração esporádica,pequena quantidade secreção espessa e amarelada. Dispnéico aos pequenosesforços; freqüência respiratória de 22 mov/min, tóraco-abdominal e irregular.Mantém cateter de oxigênio umidificado a 2 l/,min. em narina esquerda. Presença demurmúrios vesiculares diminuídos em bases pulmonares, som claro pulmonar emtoda extensão pulmonar.

� Circulação: Refere que costuma apresentar edema no fim da tarde em MMII.Pressão arterial 130x80 mmHG no braço direito, freqüência de pulso radial direito 90bat/min, rítmico e cheio, freqüência cardíaca 86 bat/min, rítmica, bulhasnormofonéticas em dois tempos sem sopro. Recebendo soro fisiológico 0,9% a 14gts/min em punção periférica radial no terço distal do antebraço esquerdo.

� Termorregulação: Temperatura axilar 37,2º C, pele morna ao toque.

� Percepção sensorial: Refere acuidades visual, auditiva, olfativa, gustativa e tátilpreservadas. Orientado no tempo, espaço quanto à pessoa e outros. Encontra-secom hemiparesia à direita.

� Integridade tecidual: Nega dor no local da lesão e durante os curativos. Peleressecada, textura fina, mobilidade, elasticidade e turgor diminuídos; presença delesão circular na região sacral com 2 cm de diâmetro, perda de tecido dérmico eepidérmico e com presença de exsudato amarelado.

� Nutrição/Hidratação: Informa que ingeriu no desjejum 150 ml de leite com café emeio pão francês com margarina. Refere aceitar totalmente as refeições; ingestãohídrica de, aproximadamente, 600 ml/dia. Peso 90 kg e altura 1,65 m; IMC = 27,sobrepeso. Dieta prescrita geral para diabetes.

� Eliminação: Refere evacuações diárias em pequena quantidade, formadas, cormarrom e odor característico. Apresenta micções espontâneas, com uso depapagaio no leito; diurese de 24 horas 1100 ml amarelo ouro, sem sedimentos eodor característico. Abdome plano, simétrico e indolor à palpação, som timpânico,predominantemente, em toda extensão, sem visceromegalias; ruídos hidroaéreospresentes.

� Sono e Repouso: Refere sono noturno descontinuo, com sonolência diurna. Passaa maior parte do tempo no leito.

� Atividade Física e Mobilidade: Nega dor a movimentação. Marcha ceifante,deambula com apoio do andador: apresenta dificuldade para fazer ajustes finais avestimenta e cuidado corporal; amplitude limitada de movimento de membrossuperior e inferior direitos.

� Higiene: Necessita de ajuda parcial de outra pessoa para os cuidados de higiene.

� Regulação: Tireóide palpável, consistência, tamanho e mobilidade de acordo comos padrões de normalidade.

� Abrigo: Mora em casa de alvenaria, com quadro cômodos e provida desaneamento básico. Informa não ter assistência médica complementar. Éusuário do Sistema Único de Saúde.

� Sexualidade: Refere preocupação quanto as possíveis seqüelas do AVC emrelação as limitações de suas atividades de trabalho e relacionamento com afamília. Preocupa-se também em ser rejeitado pela esposa, de modo aprejudicar seu relacionamento com a mesma.

� NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS� Segurança: Relata receber apoio da família, porém verbaliza medo em

relação ao seu estado de saúde atual.� Comunicação: Pouco comunicativo, falando lento e em tom baixo.� Interação Social: Permanece a maior parte do tempo sozinho e evita

conversar com outros pacientes da enfermaria.� Lazer/Recreação: Refere que em casa gostava de assistir televisão.

Durante a internação não tem vontade de fazer atividades recreacionais.� Auto-estima: Sente-se feio e diz que as pessoas olham diferente pela sua

maneira de deambular.� Auto-realização: Manifesta preocupação com seu estado de saúde, pois

pretende voltar às atividades laborais.� NECESSIDADES PSICOESPIRITUAIS� Espirituais: Freqüenta a igreja católica aos domingos.

Conjunto mínimo de dados- Admissão

� Padrões de sinais vitais

� Padrões cognitivos

� Padrões de comunicação/audição

� Padrões visuais

� Problemas estruturais e de funcionamento físico

� Padrões de continência nos últimos 14 dias

� Diagnóstico de doenças

� Condição de aceitação oral e estado nutricional (estado dos dentes e cavidade oral)

� Condição de pele

� Uso de medicação

� Tratamento e procedimentos especiais - alergias

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

1. Identificar os problemas do cliente

2. Identificar as características que definem os problemas de enfermagem

3. Identificar a etiologia dos problemas de enfermagem

4. Expressar (escrever) de modo sucinto e preciso os diagnósticos(problemas) de enfermagem

PROBLEMA + CAUSA

PLANEJAMENTO

1. Identificar as intervenções de enfermagem - Julgamento de

prioridades (racional)

2. Estabelecer metas e objetivos (critérios de resultados);

3. Estabelecer critérios, prioridades, tempo;

4. Escrever o plano de cuidados – identificar estratégias, determinar as

ordens de enfermagem (prescrição).

5. Estabelecer as evoluções finais esperadas (realistas, mensuráveis)

6. Envolver o cliente, seus familiares, membros da equipe deenfermagem e outros membros da equipe de saúde em todos osaspectos do planejamento.

SEGURANÇA

NECESSIDADES FISIOLÓGICAS

SOCIAIS

ESTIMA

AUTO-REALIZAÇÃO

NECESSIDADES

PRIMÁRIAS

NECESSIDADES

SECUNDÁRIAS

NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS - ABRAHAM MASLOW.

- Hierarquia das N.H.B.

Objetivos- Exercício

�DE- Integridade da pele prejudicada relacionada àfatores mecânicos, extremos de idade,imobilidade física, alteração do turgormanifestada por destruição de camadas da pele

�Meta- restabelecer a integridade da pele�Objetivos- o paciente deverá :�-apresentar pele hidratada, com mobilidade,

elasticidade e turgor presentes�-ingerir líquidos entre 2000 a 2500 ml/ dia�Aceitar nutrientes essenciais nas refeições�-reduzir dimensões da lesão progressivamente

com cicatrização em 20 dias.

Planejamento

� É importante na Prescrição de Enfermagem

� Ser datada e incluir a assinatura do enfermeiro.

� Ser mantida atualizada e revisada quando necessário.

� Incluir ações para alta do cliente.

� As prescrições de enfermagem são manifestações sob forma de declarações de quem vai fazer /o que / e quando devem conter: suj. /verbo/ condições ou critérios/ e prazo.

Itens necessários para uma prescrição de enfermagem

�O que fazer?

�Como fazer?

�Quando fazer?

�Onde fazer?

�Com que freqüência fazer?

� Por quanto tempo fazer?

�Quanto fazer?

DE- Integridade da pele prejudicada

� Prescrição de enfermagem

�Realizar movimentação ativa e passiva nos MMII, no leito, 3 vezes ao dia ( M, T, N)

�Observar condições de inserção e fixação de punção e presença de sinais flogísticos no local

�Aplicar ácidos graxos essenciais (AGE) na pele, após o banho, à tarde e á noite

�Limpar lesão sacral com SF morno, em jatos (seringa)

�Anotar aceitação e preferências da dieta

�Avaliar lesão diariamente

IMPLEMENTAÇÃO

1. Colocar em ação o plano de cuidados de enfermagem

2. Coordenar as atividades do paciente, seus familiares, membros da equipe de saúde e de enfermagem

3. Registrar as respostas do cliente às ações de enfermagem

� Resolução 358 COFEN - Art.4º . É de incumbência privativa do enfermeiro a liderança na execução e avaliação do Processo de Enfermagem, bem como o diagnóstico de enfermagem,a prescrição das ações e as intervenções de enfermagem. “A delegação da prescrição de cuidados a outros profissionais compromete a definição do papel do enfermeiro.

AVALIAÇÃO

1. Recolher dados objetivos2. Comparar as evoluções finais do comportamento do cliente

às evoluções finais esperadas. Determinar o grau em queos objetivos e metas foram atingidos.

3. Incluir o cliente, seus familiares, membros da equipe deenfermagem e de saúde na avaliação

4. Identificar as alterações que precisam ser feitas nosdiagnósticos de enfermagem, objetivos, intervenções deenfermagem e evoluções esperadas.

5. Continuar todas as etapas do processo de enfermagem.

Anotação de Enfermagem e Evolução de Enfermagem

Anotação Evolução

Dados brutos Dados analisados

Elaborada por toda equipe de enfermagem (enfermeira,

técnico e auxiliar de enfermagem)

Elaborada apenas pelo enfermeiro

Referente a um momento Referente ao período de 24h

Dados pontuais Dados processados e

contextualizados

Registra uma observação Registra a reflexão e análise de

dados

Registos de Enfermagem

Prontuário do Paciente

�Objetivos:

• Atender às Legislações vigentes;

• Garantir a continuidade

da assistência;

• Segurança do paciente;

• Segurança dos profissionais;

• Reembolso;

• Ensino e Pesquisa;

• Auditoria.

� É todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência.

� Documentos impressos colocados em pastas e /ou computadorizados – Relatórios permanentes

Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem:

�Documento legal de defesa dos profissionais (autenticidade e significado legal)

� Refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas ações.

Resolução COFEN 311/07 –

Código de Ética dos

Profissionais de Enfermagem � Responsabilidades e deveres

(...)

Art. 25 - Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar.

(...)

Art. 41 - Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência.

(...)

Art. 54 - Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exercício profissional.

Resolução COFEN 311/07 –

Código de Ética dos

Profissionais de Enfermagem � Responsabilidades e deveres

(...)

Art. 72 - Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa.

� Proibições

( ...)

Art. 42 - Assinar as ações de enfermagem que não executou, bem como permitir que suas ações sejam assinadas por outro.

Anotações de Enfermagem

� Os principais problemas encontrados foram:

� as anotações são realizadas por turno e não por horário;

� rasuras nas escritas;

� espaços em branco ao longo do impresso;

� falta de carimbo e de assinatura.

� checagem de prescrições não ocorre ou é realizada de forma incorreta;

� anotação incompleta de sinais vitais.

Intensificação de educação continuada sobre registros de enfermagem e novos estudos que identifiquem os valores

econômicos perdidos, por glosas em contas hospitalares.

Critérios para um registro legalmente defensável� Certifique se o nome do paciente está correto e apareça em cada página;

� Usar caneta azul(diurno) e vermelha(noturno) conforme regra da instituição, ou registros no computador;

� Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas;

� Quando relatar exatamente a fala do paciente colocar entre aspas ou usar o termo SIC;

� JAMAIS relatar o que você não fez;

� Documentar notificações ao médico com o motivo e as orientações fornecidas por ele;

� Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro;

� Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;

� Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos;

� Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados;

� O profissional de Enfermagem não deve confiar na memória ao registrar a informação e os acontecimentos ocorridos com o paciente, devendo anotar-se os mesmos imediatamente;

� Não deixar espaços vazios entre registros e a assinatura;

� Registrar fatos que reflitam o plano de cuidados.

Critérios para um registro legalmente defensável

� Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;

� Relatar em ordem cronológica,na ordem dos acontecimentos;

� Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;

Critérios para um registro legalmente defensável

� Preencha todo espaço de cada linha ou passe um traço ao longo do espaço que sobrou;

� Nunca anote as atividades antes de serem executadas ou chequem coisas que não fizeram;

� Quando errar,sublinhe e coloque entre parênteses, escreva ERRO imediatamente após , e escreva o certo em seguida; O uso de corretores, borrachas ou linhas cruzadas para obliterar o registro não é aceito;

Critérios para um registro legalmente defensável

A anotação deve servir como instrumento no processo de tomada de decisão e esta pode surgir a partir da

análise das condições do paciente.

IMPLANTAÇÃO DE ROTEIRO NORTEADOR E TREINAMENTO

Transferência de pacientes

� Envolve a alta de um paciente de uma instituição de saúde e sua internação em outra, sem que haja um período em casa entre essas operações. Pode ser realizada entre unidades da mesma instituição de saúde.

� Envolve

� Autorização médica = cuidado e tratamento

� Comunicar paciente e familiares e a outra unidade

� Fazer um resumo clinico (escrito e/ou verbal)

� Reunir os pertences do paciente, roupas e objetos de valor

� Proceda as recomendações da instituição quanto a documentação do prontuário

� Transporte o paciente e seus pertences, medicamentos, suprimentos de enfermagem e prontuário para a outra unidade

Tipos de Transferência

�TRANSFERÊNCIA INTERNAMudança de um paciente de uma unidade de internação para outra dentro do mesmo hospital

�TRANSFERÊNCIA EXTERNAMudança de um paciente de um hospital para outro.

O processo de Alta hospitalar

� Ocorre quando são findados os cuidados por parte de uma instituição de cuidados com a saúde. Envolve

� Autorização médica = cuidado e tratamento (assinatura)

� Reunião de informações sobre pagamento de despesas

� Conclusão de procedimento de alta hospitalar pela equipe de enfermagem

� Desenvolvimento de um plano de cuidados de enfermagem

� Auxilio para saída da instituição de saúde

� Resumo da condição do paciente

� Limpeza de unidade

Tipos de Alta

� a ) Alta hospitalar por melhora : aquela dada pelo médico porque houve melhora do estado geral do paciente, sendo que este apresenta condições de deixar o hospital .

� b ) Alta a pedido : aquela em que o médico concede a pedido do paciente ou responsável, mesmo sem estar devidamente tratado . O paciente ou responsável por ela assina o termo de responsabilidade .

� c) Alta condicional ou licença médica é aquela concedida ao paciente em ocasiões especiais, com a condição de retornar na data estabelecida ( dia das mães, pais, natal, entre outros ) .

� Também deve ser assinado o termo de responsabilidade

Atividades de enfermagem na alta

� Orientando o paciente (METODE = M:medicamentos, E:ambiente, T:tratamentos, O:orientações, D:dieta, E:encaminhamentos)

� Entregando objetos de valor e peças do vestuário

� Auxiliando o paciente a despir-se, trocar-se

� Providenciar o transporte

� Acompanhar o paciente

� Redigir o sumário de alta de enfermagem

� Preparando o quarto do paciente (limpeza terminal)

Ângela G. A. Beirão