30/07/2013bkpsbpt.org.br/arquivos/pdf/cnpc2013_d29_caio_fernandes.pdf · - síndrome crest,...

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Disciplina de Pneumologia HC-FMUSP

Caso clínico: disfunção diastólicade VE / cateterismo e esforço

Caio Júlio César dos Santos FernandesCaio Júlio César dos Santos FernandesPneumologiaPneumologia

FMUSPFMUSP

Caso Clínico

-Fem, 58 anos, natural e procedente de São Paulo, dona de casa

- Síndrome CREST, acompanhada pela Reumatologia-HCFMUSP

-Encaminhada por dispnéia aos grandes esforços, há 6 meses, sem dor torácica ou sibilância. Algum edema de MMII vespertino. Sem síncope, ortopnéia ou dispnéia paroxística noturna

- Ecocardiograma (fora) – PSAP 45, FE normal- ECG (fora) - Normal

Caso Clínico

-Sem história de exposição à anorexígeno

- Sem história de doença hepática ou de tireóide

- Sem queixa de sonolência

- No momento em uso de pentoxifilina e AAS apenas

- Sem história familiar de hipertensão pulmonar ou cardiopatia, sem outra co-morbidade significativa

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Exame Clínico

- P 96 PA 150X70 IMC 29 Sat O2 91% (de difícil avaliação por conta da esclerodactilia) FR 20

- Ausculta cardíaca normal- Ausculta pulmonar: normal

Exames Gerais

- Hemograma, funções renal, hepática e de tireóide normais- Sorologias de hepatites virais e HIV negativas- Ac Úrico normal- Anti centrômero positivo

Rx Tórax

Prova de função Pulmonar

CVF 2,09 (68%)

VEF 1 1,68 (66%)

Rel VEF 1 / CVF 0,80

CPT 3,73 (82%)

VR 1,64 (125%)

Difusão 62%

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TC Tórax

Sem evidência de Tromboembolismo

Cintilografia

Ecocardiograma

- FE 0,59 - Câmaras cardíacas direita e esquerdas de dimensão normais- Velocidade do jato de regurgitação da tricúspide: 3 (PSAP 40)

Avaliação Funcional

- CF NYHA II- BNP – 120- TC6 min – 396 m

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Cateterismo Cardíaco Direito

Arquivo Grupo Circulação Pulmonar Arquivo Grupo Circulação Pulmonar -- InCorInCor / HCFMUSP/ HCFMUSP

Cateterismo Cardíaco Direito - Repouso

AD 12

PAP (média) 22

POAP 13

DC 2,9

RVP 3,1

GTP 9

Definição de Hipertensão Pulmonar

0 2 4 6 8 10 time (s)

10

30

50

70 Pressure(mmHg)

0 2 4 6 8 10 time (s)

10

30

50

70 Pressure(mmHg)

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HachullaHachulla, 2009, 2009

Cateterismo Direito com Esforço

Arquivo Grupo Circulação Pulmonar Arquivo Grupo Circulação Pulmonar -- InCorInCor / HCFMUSP/ HCFMUSP

Avaliação Diagnóstica – CAT EsforçoFem, 58ª , CREST, Dispnéia CF2

p = 0,18p = 0,18

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Avaliação Diagnóstica – CAT Esforço

68% 68% FC MaxFC Max

73% 73% FC MaxFC Max

65 patients with

hepatosplenic

schistosomiasis

Transthoracic

echocardiogram

53 patients

SPAP < 40mmHg

12 patients (18.4%)

SPAP ≥ 40mmHg

Right heart

catheterization

(11 patients*)

5 patients (7.7%)

PAPm ≥ 25mmHg

6 patients

PAPm < 25 mmHg

2 patients (3.0 %)

PAOP ≥ 15mmHg

3 patients (4.6%)

PAOP < 15mmHg

Lapa, Circulation, 2009

Hipertensão PulmonarEsquistossomoseEsquistossomose

Hipertensão PulmonarAnemia HemolíticaAnemia Hemolítica

80 patients80 patients

SCDSCD

Transthoracic Transthoracic

echocardiogramechocardiogram


PRJV<2.5m/sPRJV<2.5m/s


PRJV≥2.5m/sPRJV≥2.5m/s

RHCRHC


Underwent RHCUnderwent RHC

7 patients*7 patients*

No RHCNo RHC


PAPM≥25 mmHgPAPM≥25 mmHg


PAPM<25 mmHgPAPM<25 mmHg


PAOP ≥15 mmHgPAOP ≥15 mmHg


PAOP <15 mmHgPAOP <15 mmHg

Fonseca, ERJ 2012

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�Aumenta sensibilidade para diagnóstico de disfunção diastólica de VE

� Valor normal da elevação da POAP? – até DC 20 L/min oscilação desprezível

� PAOP confiável é difícil de obter no exercício máximo

Considerações

Cateterismo com exercício



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� Relação pressão/volume normal: 0,5 a 3 mmHg de aumento de pressão por L/min de aumento de DC (até o limite de 10 L/min). Essa relação aumenta com a idade

� Para cada 1 mmHg que sobe a pressão de átrio esquerdo, a PAP média também sobe 1 mHg


NaeijeNaeije, AJRCCM, 2013, AJRCCM, 2013

� Valores de PAP média normais ao esforço: até 34, se o DC < 10. DC entre 10 e 20, PAP média , 45. DC entre 20 e 30, PAP média < 52


ArgientoArgiento, , ChestChest, 2012, 2012

n=113 n=24

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Relação PAPm x DC HAP – Exercício

RVPt Pico / Basal

HAP (1) = 1,25 ± 0,07 (n = 4)

HAP (2) = 0,98 ± 0,04 (n = 9)

HAP (3) = 0,76 ± 0,10 (n = 17)

Controles = 0,89 ± 0,21 (n = 7)

Dias BADias BA, Tese 2011, Tese 2011

Hipertensão Pulmonar - Patologia

Pulmão Normal

ICC – Grupo 2HAP – Grupo I

Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012

Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda

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secure.health.utas.edu.au



- Prevalência de HP: 60% em disfunção ventricular esquerda grave (FE < 40%)

- ICC Sistólica – Isquêmica (3000-4500 casos/milhão)- Cardiomiopatia Dilatada (360)

- HAP – 25 (Registro Nacional Francês)



- Prevalência de HP: 70 – 83% em disfunção diastólica esquerda isolada (HAS, DM e Doença Coronariana)

- Disfunção Ventricular Esquerda – Até 25% da população idosa

-Prognóstico: ICC clínica– 43% sobrevida em 5 a com disfunção ao ECO vs 46% sem disfunção

- Dça Valvar: 100% dos pac com Mitral Sintomática- 65% em Estenose Aórtica Sintomática


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Bursi, J Am Col Cardiol, 2012


Tratamento da HP em Grupo 2


- Recomendação I: Tratar a causa de base da disfunção ventricular esquerda e/ou a disfunção em si

- Nenhum dos agentes recomendados para ICC são contra-indicados na presença de HP

- Estima-se a magnitude da HP pelo ECO

- Confirma-se a magnitude da HP pelo Cate D (erro de 10 mmHg)



- Epoprostenol (estudo FIRST): 471 pacientes FE<40%- Melhorou a Hemodinâmica- Piorou a mortalidade, término precoce

-Bosentan (estudo REACH-1): 250 mg 2x/dia – Término Precoce por elevação de enzimas hepáticas

- Estudos ENABLE I/III- dose convencional – sem diferença quanto à gravidade ou mortalidade

-Darusentan: Melhora Hemodinâmica (HEAT), mas sem benefício em sintomas, remodelamento ventricular ou mortalidade (EARTH).

Terapêutica Específica de HP

Callif, Am Heart J, 1997

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- SildenafilTerapêutica Específica de HP

Lewis, Circulation, 2007


- SildenafilTerapêutica Específica de HP



- Sildenafil – n= 34, FE <40 % e HP, 12 sem

-Melhoraram: -Hemodinâmica-Capacidade de Exercício (VO2 max)- Qualidade de Vida- Eficiência Respiratória- Função Endotelial



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- Sildenafil em Pré Tx CardíacoTerapêutica Específica de HP

Reinchenbach, Int J Cardiol, 2012







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- Sildenafil – RELAX

-216 pacientes com HP por disfunção diastólica (ECO)- Sildenafil (60mg/dia por 12 semanas + 180 mg/dia por mais 12 semanas) vs. Placebo por 24 semanas

- Sem diferença TC6min ou VO2 máx- Sem diferença em mortalidade/ tempo de piora clínica

-Disfunção Sistólica – em andamentos os ensaios LEPHT, CAESAR e SiHIF


Redfield, JAMA, 2013


- Sildenafil – Riscos Potenciais

-Risco de Edema Agudo pela perda do Mecanismo de Vasoconstrição Reflexa- Aumento da incidência de arritmias e mortalidade quando em altas doses (população pediátrica)

- Inibidores da Fosfodiesterase 3 (Milrinone): Aumentaram a mortalidade em ICC (mecanismo de ação semelhante ao do Sildenafil)


Packer, N Eng J Med, 2007

� Cateterismo Cardíaco Direito com exercício pode ser uma

ferramenta para potencializar o diagnóstico de HP p or disfunção

diastólica esquerda

� A entidade HP ao exercício carece de maior definiçã o da

literatura quanto à valores para diagnóstico (slope >3?, PAPmédia

> 30?), e a sua real relevância clínica

� Não há evidência de benefício com o tratamento espe cífico de

HP em casos de disfunção diastólica esquerda

Conclusões

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30/07/2013bkpsbpt.org.br/arquivos/pdf/cnpc2013_d29_caio_fernandes.pdf · - síndrome crest,...

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