3 MÉTODOS

3.1 Delineamento da pesquisa

• Analítico transversal.

 3.2 Participantes do estudo

• 46 pacientes- SM, com o diagnóstico clínico de acordo com os critérios da “Nosologia de Ghent”,

realizado pela disciplina de Genética - UNIFESP;

• Grupo multidisciplinar de Síndrome de Marfan- EPM/UNIFESP;

• Período de fevereiro de 2006 a fevereiro de 2008. De Paepe et al., Am J Med Genet. 1996;62(4):417-26.

3 MÉTODOS

Ter diagnóstico clínico de SM; Ter idade entre 10 e 40 anos;Apresentar ausência ou

dilatação da raiz aórtica e insuficiência mitral no máximo discreta à moderada;

Ter ou não apresentado correção cirúrgica cardíaca e ou ortopédica;

Fazer ou não uso de betabloqueador;

Apresentar ecocardiograma dos últimos seis meses;

Ter assinado declaração de consentimento para a participação na pesquisa.

• Estar em período gestacional;• Ter alterações cognitivas ou

intelectuais que não permitissem a realização da espirometria;

• Apresentar dilatação da raiz aórtica grave;

• Apresentar insuficiência mitral severa;

• Apresentar pneumotórax;• Apresentar glaucoma ou

deslocamento de retina.

3.3 Critérios de inclusão 3.4 Critérios de exclusão

3 MÉTODOSAvaliação Clínica

• Entrevista- Questionário

padronizado;

• Exame físico - Inspeção do

tórax;

• Variáveis:FC, PAS,PAD e

SpO2

3 MÉTODOSAntropometria

• Peso: Balança mecânica tipo plataforma convencional. (Filizola®, São Paulo, SP, Brasil);

• Altura: Estadiômetro. (Modelo E120P, Tonelli, Sideropólis, SC, Brasil);

• Envergadura: Fita métrica (Fibra de vidro, com extensão de 200 cm).

Avaliação de obesidade visceral: Fita métrica: Relação cintura- quadril com uma fita;

Cirtometria torácica: Fita métrica : Medidas na região axilar e na região do terço distal do esterno (região xifoide).

3 MÉTODOSEcocardiograma

• Exame ecocardiográfico: Últimos seis meses, realizados neste serviço;

• Exames: Realizados e laudados pelo médico responsável;

• Graduação: Valores de referência existentes neste setor.

3 MÉTODOSRadiograma de coluna

• Radiografias de coluna: Foram realizadas nas posições perfil, PA panorâmicas, incluindo de T1 ao sacro.

• Mensuração da angulação da curva escoliótica: Método de Cobb.

Adam CJ et al. Spine. 2005;30(14):1664-69.

3 MÉTODOSRadiograma de Tórax e

esterno• Radiografia de tórax:

Incidências PA e perfil, laudadas pelo médico da Disciplina de Diagnóstico por Imagens da UNIFESP/EPM.

• Caixa torácica anterior: Radiografia de perfil do esterno:

- Ausência de deformidade torácica

- Pectus carinatum - Pectus excavatum

Adam CJ et al. Spine. 2005;30(14):1664-69. Haje AS. Rev Bras Ortop.1995;30(1):75-79.

3 MÉTODOSEletrocardiografia dinâmica

• Sistema Holter (Modelo XR300; Datrix, Escondido, CA, USA).

Registro em dois canais 5 derivações

• Protocolo: 15 minutos antes do teste para

calibração e ajuste análise- 5 minutos antes e após a espirometria.

Registros avaliados com a utilização do programa de analise de ECG. (Cardiology 4300, Cardios Sistemas, São Paulo, SP, Brasil)

Interpretados de Modo Cego-Cardiologista. (SM vs Grupo Controle)

• Espirometria: De acordo com os critérios sugeridos pela SBPT e ATS;

• 3 manobras aceitáveis e 2 reprodutíveis;

• Equipamento: Espirômetro eletrônico de fluxo por turbina. (Modelo microQuark (Cosmed, Pavona di Albano, Roma, Itália)

• Técnica: Sistema fechado;

• Calibração antes dos testes;

• Variáveis: CVF, VEF1 e VEF1/CVF%;

• Valores previstos: Knudson et al.

3 MÉTODOSTeste de Função Pulmonar

SBPT. J Bras Pneumol. 2002;28(3):1-82. ATS. Am J Respir Crit Care Med. 1995;152(3):1107-36. Knudson et al. Am Rev Respir Dis. 1983;127(6):725-34.

3 MÉTODOSGrupo Controle

• 29 indivíduos;

• Submetidos à avaliação pelos critérios de “Ghent”,

para descartar o possível diagnóstico clínico de SM;

• Recrutado por meio de cartazes em uma escola do

ensino médio e universidades;

• Pareados por sexo, altura, idade e peso: Tabela

randômica;

• Pacientes foram submetidos ao mesmo protocolo

de avaliação dos pacientes com SM.

Fluxograma do estudoFluxograma do estudo

EXCLUÍDOS:5 -Sem ecocardiograma nos últimos 6 meses;9 - Idade < 10 anos;15 - Dilatação grave da raiz aórtica.

INCLUÍDOS:46 pacientes 29 controles

PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO1o- Avaliação clínica e entrevista;2o- Exame físico;3o- Avaliação antropométrica;4o- Avaliação dos exames complementares;5o-Instalação da monitorização eletrocardiográfica- Holter;6o- Espirometria;7o- Retirada da monitorização eletrocardiográfica- Holter.

75 pacientes SM

4 4 RESULTADORESULTADO

SS

 

  CaracterísticasMédi

a± DP   Média ± DP Valor de p

SM (n=46) Controle (n=29)  

Todos Sujeitos

Idade (anos) 20 ± 8 19 ± 5,35 0,81  Peso (Kg) 62,84 ± 18,11 62,62 ± 10,25 0,95  Altura (m) 1,76 ± 0,12 1,75 ± 0,09 0,78  IMC (Kg/m2) 20,1 ± 5,03 20,31 ± 2,69 0,83  Envergadura (m)

1,84 ± 0,15 1,79 ± 0,1 0,14  

RC/Q (cm) 0,81 ± 0,11 0,79 ± 0,06 0,35  

 

SM (n=25) Controle (n=17)  Subgrupo Idade (anos) 13,44 ± 2,41 15,76 ± 1,25 0,05  ≤ 18 anos Peso (Kg) 52,12 ± 12,07 58,41 ± 7,34 0,06  

Altura (m) 1,73 ± 0,12 1,74 ± 0,09 0,68  IMC (Kg/m2) 17,16 ± 2,86 19,13 ± 2,05 0,05  Envergadura (m)

1,8 ± 0,16 1,78 ± 0,09 0,73  

RC/Q (cm) 0,78 ± 0,12 0,79 ± 0,04 0,71  

No (%) No (%)  

Gênero Masculino 17 37,0 14 48,3 0,33  

Feminino 29 63,0 15 51,7  

 

Etnia Caucasiano 36 78,3 25 86,2  

Afro-descendente

9 19,6 3 12,0 0,55  

Asiático 1 2,2 1 33,3  

                     

Tabela 1 - Características demográficas e antropométricas dos pacientes com

Síndrome de Marfan e Grupo Controle submetidos à espirometria

Legenda: SM=Síndrome de Marfan; IMC= Índice de massa corpórea e RC/Q= Relação cintura/ quadril. Dados paramétricos contínuos representados em Média ± Desvio padrão; Teste t não pareado para homogeneidade da amostra p≤0,20. Dados categóricos representados em Número (No) de pacientes (% do total), frequência em 46 pacientes com SM, e frequência em 29 indivíduos do grupo controle. Variáveis categóricas com teste de qui -quadrado.

  SM (n=46)Características Clínicas No %

História Familiar de SM 30 65,2 Fatores de Risco

Tabagismo 7 15,2 Hipertensão Arterial 1 2,2

Doença Pulmonar PréviaPneumotórax 0 0,0 Pneumonia 11 23,9 Fibrose 0 0,0 Asma 0 0,0

Escala de DispneiaGrau 0 3 6,5 Grau 1 24 52,2 Grau 2 2 4,3 Grau 3 1 2,2 Grau 4 0 0,0

Procedimento Cirúrgico Prévio

Aneurisma de Aorta 1 2,2 Ortopédica de Coluna 1 2,2 Ortopédica de Ombro 1 2,2 Ortopédica de Tornozelo 1 2,2

Medicações em usoβ-bloqueador 29 63,0 Broncodilatador 1 2,2 Anticoagulante 1 2,2 Inibidor da ECA 1 2,2

Alteração de Caixa-torácicaSem alterações 9 19,6 Escolise 0 0,0 Pectus 8 17,4 Escoliose+Pectus 29 63,0      

Tabela 2 - Características clínicas dos pacientes com Síndrome de Marfan

Legenda: SM= Síndrome de Marfan; ECA= Enzima conversora da angiotensina. Dados categóricos representados em Número (No) de pacientes (% do total), frequência de 46 pacientes com SM.

5 DISCUSSÃO• No presente estudo - Pneumonia prévia= 23%,

• Wood et al., Avaliaram 100 radiografias de tórax 11-Pneumotórax , 8- Pneumonia , 5- Enfisema ,4-Fibrose e

2-Aspergiloma e bronquiectasia

• Fuleihan et al., Série de casos- Não identificaram alterações pulmonares nas radiografias.

• Turner et al, Sugerem que a presença de enfisema pode facilitar a ocorrência de pneumotórax.

Wood JR et al. Thorax. 1984;39(10):780-84.Turner JA, Stanley NN. Thorax.1976;31(6):771-5.

Fuleihan FJ et al. Bull Johns Hopkins Hosp. 1963;113:320-9.

4 Resultados

Comportamento eletrocardiográfico

Grupo A   Grupo B

SM (n=33)

Controle (n=18)

p

 

Com β-

bloqueador (n=23)

Sem β-bloqueador

(n=10)p

Classificação descritiva No (%) No (%)     No (%) No (%)  Taquicardia Sinusal 2 6,06 3 16,67 1 4,35 1 10Bradicardia Sinusal 5 15,15 1 5,56 5 21,74 0 0

Arritmia supraventricular 12 36,36 2 11,11 0,12 8 34,78 3 30 0,51Arritmia ventricular isolada 2 6,06 2 11,11 2 8,70 0 0Mudança no segmento ST e onda T 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0

Total de Pacientes sem arritmia 12 36,36 10 55,56 7 30,43 6 60

Total de Pacientes com arritmia 21 63,64 8 44,44 0,18 16 69,57 4 40 0,11                       

Tabela 3 - Comparação do comportamento eletrocardiográfico, durante a espirometria, monitorado por eletrocardiografia (Holter) no grupo SM vs Controle (Grupo A) e no grupo SM Com β-bloqueador vs Sem β-bloqueador (Grupo B)a

Legenda: SM= Síndrome de Marfan e β-Bloq= β- bloqueador. aDados categóricos representados em No, número de paciente (% do total). Variáveis categóricas com teste de qui- quadrado. p≤0,05.

5 DISCUSSÃO45 SM vs 45 GC . SM maior número de arritmias supraventriculares e ventriculares Alterações no miocárdio: Relacionadas às alterações na rede de fibrilina

gerando alteração no potencial de condução elétrico do tecido cardíaco. (Savolainen et al., J Intern Med. 1997;241(3):221-6 45)

Montenegro et al., 150 pacientes com DPOC Evidenciaram arritmias durante a espirometria, sendo relacionadas pela

hipoxemia e alteração do débito cardíaco. Sem alterações clinicas importantes.( Chest. 1978; 73(2):133-139)

Espirometria é um teste seguro para a população, incluindo os pacientes com doença cardíaca ou pulmonar. (Chest. 1993;103:1006-09)

Pode tendenciar o aparecimento de arritmias simples e rápidas, sendo portanto um exame seguro. (Prim Care Respir J. 2009;18(3):185-88)

5 DISCUSSÃO

No presente estudo: SM com β-bloqueador e sem β-bloqueador

• Maior frequência de arritmias no primeiro grupo (69%)

Yetman et al.,

• 70 pacientes com diagnóstico de SM;

• Vigência de terapêutica medicamentosa;

• 21% dos pacientes com arritmias ventriculares;

• Atribuídas ao aumento do ventrículo esquerdo, prolapso da valva mitral e anormalidades de repolarização.

J Am Coll Cardiol. 2003;41(2):329-32.

Parâmetros Cardiovasculares

Grupo A   Grupo B

SM (n=33)Controle

(n=18)

Com β-bloqueador(n=23)

Sem β-bloqueador(n=10)

Média ± DP Média ± DP   Média ± DP Média± DP

FC min (bpm) 55± 8 65± 8 ** 53± 7 60± 8 *

FC média (bpm) 69± 11 85± 14 ** 67± 11 74± 10

FC máxima (bpm) 96± 17 113± 14 ** 91± 17 106± 12 *

PAS (mmHg) 108± 12 112± 13 107± 12 109± 13

PAD (mmHg) 73± 10 75± 11 72± 8 74± 12

SpO2 (%) 97± 1 97± 1

                             

Tabela 4 - Comparação dos parâmetros cardiovasculares durante a espirometria no grupo SM vs Controle (grupo A) e no grupo SM Com β-Bloqueador vs Sem β-Bloqueador (grupo B)

Legenda: SM= Síndrome de Marfan e β-Bloq= β- bloqueador; FC= Frequência cardíaca; PAS= Pressão arterial sistólica, PAD= Pressão arterial diastólica e SpO2= Saturação periférica de oxigênio. Dados paramétricos contínuos representados em Média ± Desvio padrão; Teste t não pareado.* p≤0,05; ** p≤0,01.

5 DISCUSSÃO

Nossos dados

• Redução das freqüências cardíacas mínima, média e máxima,

durante a manobra, quando comparada com o GC;

• O β- bloqueador apresentou um efeito negativo para o

inotropismo e cronotropismo cardíaco.

• Resposta protetora no sistema cardiovascular durante a manobra

espirométrica.Frydman M.Isr Med Assoc J. 2008;10(3):175-8.

Tabela 5- Principais características ecocardiográficas dos pacientes com SM

Legenda: SM= Síndrome de Marfan; AE= Átrio esquerdo; VE= ventrículo esquerdo; Ao=Aorta. Dados paramétricos contínuos representados em média ± Desvio padrão; Dados categóricos representados em No, número de pacientes (% do total). † Alguns pacientes apresentaram mais do que uma alteração ecocardiográfica.

5 DISCUSSÃO

Prolapso da Valva Mitral= Prevalência de 43%

• 50 a 80% dos pacientes com SM x População geral 12% a 13%.

Ectasia aórtica= Freqüência de 45%.

• Incidência de 60-80%;

• Envolvimento do tecido conjuntivo.

Keane MG, Pyeritz RE. Circulation. 2008;117(21):2802-13. Taub CC,et al. Echocardiography. 2009;26(4)357-64.

Beroukhim RS et al. Pediatr Cardiol. 2006;27:755–758.

Tabela 6- Comparação das características da Função Pulmonar nos grupos: Controle, SM e Subgrupos de pacientes com Síndrome de Marfan

Legenda: CVF= Capacidade vital forçada, VEF1= Volume expiratório forçado no primeiro segundo e VEF1/CVF= Relação do volume expiratório forçado no

primeiro segundo pela capacidade vital forçada. Dados categóricos representados em Número (No) de pacientes (% do total). Dados paramétricos contínuos representados em Média ± Desvio padrão; Teste t não pareado. p≤0,05. * SM vs Grupo controle; ** Valores observados de SM vs valores previstos *** Subgrupos de SM vs Grupo controle.

5 DISCUSSÃONo presente estudo: CVF e VEF1 : SM reduzidos comparados com o GC e com os

previstos.

Streeten et al., FP de 79 pacientes Redução da CVF e a CPT quando comparadas com o controle. (Chest. 1987;91(3):408-12)

Fuleihan et al., FP de 7 pacientes 3 apresentaram valores inferiores aos previstos. (Bull Johns Hopkins Hosp. 1963;113:320-9)

Giske et al., FP de 17 pacientes Redução na CVF e na relação VEF1 /CVF quando comparado ao previsto (J Rehabil Med.

2003;35(5):221-8)

Justificativas Alteração de caixa torácica anterior e coluna vertebral; Ausência de adequado valor previsto baseado no real comprimento torácico; Provável alteração estrutural do parênquima pulmonar.

Tabela 6- Comparação das características da Função Pulmonar nos grupos: Controle, SM e Subgrupos de pacientes com Síndrome de Marfan

Legenda: CVF= Capacidade vital forçada, VEF1= Volume expiratório forçado no primeiro segundo e VEF1/CVF= Relação do volume expiratório forçado no

primeiro segundo pela capacidade vital forçada. Dados categóricos representados em Número (No) de pacientes (% do total). Dados paramétricos contínuos representados em Média ± Desvio padrão; Teste t não pareado. p≤0,05. * SM vs Grupo controle; ** Valores observados de SM vs valores previstos *** Subgrupos de SM vs Grupo controle.

5 DISCUSSÃO

Subgrupo: SEM ALTERAÇÕES DE CAIXA TORÁCICA apresentou um padrão ventilatório inferior do que o GC.

Possível disfunção pulmonar prévia;Chisholm et al., J Lab Clin Med. 1968;71(1):25–8)

Analise da altura a partir da posição ortostática pode superestimar os valores previstos;

Fuleihan et al., Bull Johns Hopkins Hosp. 1963;113:320-9.

Envolvimento do parênquima pulmonar;Giske et al., J Rehabil Med. 2003;35(5):221-8)

5 DISCUSSÃO

Subgrupo pectus e escoliose • Reduções significativas na função ventilatória dos pacientes em relação

ao grupo controle e ao previsto.

Streeten et al., Chest. 1987;91(3):408-12• A presença de pectus e escoliose demonstraram redução na função

pulmonar independente da medida da altura para os valores previstos.

A associação das duas alterações esqueléticas contribuir para redução da função pulmonar

• Comprometimento da anatomia e a mecânica da caixa torácica.Bergofsky EH.,Am Rev Respir Dis. 1979;119(4):643-69

.

História Clínica   Comportamento Cardiovascular   Função PulmonarFE (%)

IMVE (g/m2)

  Vol/massa (mL/g)

Ao (mm)

    CVF (%) VEF1

(%)

VEF1/ CVF

(%)

 

Rel. enverg/altura (m) -0,5 0,44 a,b -0,10 0,42 a,b 0,24 0,24 0,16

Rel. cirt axilar/xifoide (cm) 0,11 -0,3 -0,06 -0,31 0,22 0,3 0,53 a,b

Ângulo de Cobb (O)   0,14 -0,15   -0,02 -0,20     0,00 -0,04 0,14  

Tabela 7 – Correlação da história clínica, comportamento cardiovascular e a função pulmonar dos pacientes com SM

Legenda: SM= Síndrome de Marfan; Rel=Relação; FE= Fração de ejeção; IMVE= Índice de massa do ventrículo esquerdo; Vol/Massa= Relação do volume/ massa do ventrículo esquerdo; Ao= Diâmetro da Aorta; CVF= Capacidade vital forçada, VEF1= Volume expiratório forçado no primeiro segundo e

VEF1/CVF= Relação do volume expiratório forçado no primeiro segundo pela capacidade vital forçada. a Correlação linear de Person para associação da

história clinica, comportamento cardiovascular e a função pulmonar, onde se admitiu para valores de concordância: > 0,75 excelente, < 0,40 pobre e entre 0,40 e 0,75, moderada. b p ≤ 0,05 .

5 DISCUSSÃO• Associação da relação envergadura/altura x Índice de massa do

ventrículo esquerdo(IMVE) = Variável clínica para o diagnóstico da síndrome. Valores da massa do ventrículo esquerdo/ superfície corporal Altura x Peso- Elevada estatura = aumento do IMVE.

• Associação da relação envergadura/altura x Diâmetro da Ao Variável clínica para o diagnóstico da síndrome Dilatação da Ao uma característica relevante na SM

• Associação da relação Cirtometria axilar/cirt. xifoide x VEF1/CVF

Alteração de caixa torácica Associação com a alteração da função pulmonar

Paepe A et al. Am J Med Genet. 1996;62(4):417-26.Levy D et al. Ann Intern Med.1988;108(1):7-13.

Pearson GD.Circulation. 2008;118(7) 785-91.

LIMITAÇÕES

• Avaliação da função pulmonar realizada somente pela

espirometria;

• Ausência de utilização de broncodilatador;

• Deficiente analise da medida da altura a partir da posição

sentada;

• Ausência de um subgrupo somente de pacientes com

escoliose;

• População mais jovem pode ter limitado a frequência de

sinais mais severos da SM.

6 CONCLUSÕES

1. As variáveis espirométricas demonstraram redução na SM quando

comparadas com indivíduos saudáveis.

2. A ausência de deformidade torácica e a presença de pectus

associado à escoliose evidenciaram redução da função ventilatória.

3. Alguns aspectos da história clínica, comportamento cardiovascular e

função pulmonar dos pacientes com a SM apresentam associações

de acordo com o fenótipo da doença.

4. As alterações eletrocardiográficas foram mínimas, sugerindo ser a

espirometria um teste funcional respiratório seguro para essa

população.