A assistência de enfermagem ao paciente politraumatizadoALEX DE OLIVEIRA VASCONCELOS(1)DANIEL RAMOS OLCERENKO(2)(Orientadores)

INTRODUÇÃO:

O Atendimento Pré-Hospitalar (APH) é uma modalidade de assistência especializada, fora do âmbito hospitalar, cuja finalidade de atendimento visa à manutenção da vida e/ou minimização das seqüelas. No Brasil, os recursos de especialização em enfermagem ou APH ainda são recentes, o enfermeiro vem se qualificando nessa área por meio de recursos de especialização em emergência ou APH, atendendo as diretrizes do Ministério da Educação e do Conselho Federal de Enfermagem.Triagem é a classificação das vítimas em categorias, não apenas relativas à gravidade, mas sim às situações em que mais se beneficiarão do socorro prestado. A triagem do paciente politraumatizado diminui o fluxo interno de pacientes em unidade de emergência reduzindo o tempo de duração deste na unidade.Quanto à avaliação do nível de consciência, em pacientes atendidos no serviço de emergência, também pode ajudar a reduzir o tempo de permanência. Para esta avaliação é utilizado a Escala de Coma de Glasgow (GCS) nos pacientescríticos com traumatismo. A palavra trauma apresenta se como um substantivo sinônimo de traumatismo, ou conjunto das perturbações causadas por um ferimento seja ele de qualquer natureza.O enfermeiro do pronto socorro deve estar presente no recebimento do paciente na sala de emergência, fazendo a admissão do mesmo, as prescrições, evoluções de enfermagem e planos de alta dos pacientes internados desenvolvendo sistemas de triagem como parte integrante dos serviços de emergência, possibilitando assim, a melhora na qualidade da assistência e a diminuição dos riscos decorrentes da espera para o atendimento na unidade.

OBJETIVO: Verificar a assistência de enfermagem ao paciente com politraumatismo, em todos os níveis da atuação sobre o mesmo; sejam pré-hospitalares ou hospitalares. A fim de esclarecer e orientar a assistente de enfermagem, de forma didática e ordenada.

METODOLOGIA:A presente pesquisa é uma referencia bibliográfica realizada por meio de literatura exploratória das pesquisas publicadas, de 1991 a 2005, relativa ao trauma, APH, Assistência de enfermagem, Emergência e a triagem dos pacientes politraumatizados onde foram utilizadas como fontes bibliográficas aBase de Dados da Enfermagem (BDENF), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Eletronic Library Online(SciELO).

RESUMO:Analisando a realidade atual, a multiplicação da violência e da quantidade deveículos automotores e a explosão demográfica, vêm aumentando progressivamente as patologias traumáticas nas unidades de urgência e emergência, admitem que "o trauma atingiu o primeiro lugar como etiologia na população de 0 a 39 anos". Porém, somente o conhecimento sobre esses números não é suficiente, pois o enfermeiro que atende o politraumatizado nasunidades de urgência e emergência, deve saber associar as lesões ortopédicascom as possíveis complicações sistêmicas. A presença de trauma de grande energia pode levar ao acometimento grave do sistema musculoesquelético

atingindo outros órgãos e tecidos adjacentes, colocando em risco a vida do paciente em alguns casos.Em alguns casos, as lesões podem comprometer outros sistemas, gerando riscos de vida ou sequelas incapacitantes a vítima, como por exemplo, na fratura de coluna onde a instabilidade ocasionada pela falta de imobilização adequada pode levar a uma lesão de medula espinhal e, consequentemente, a sequela neurológica gravíssima e irreversível como a tetraplegia ou a paraplegia. Outro comprometimento específico pode ocorrer nas fraturas e luxações de membros superiores e inferiores, no qual o estado neurovascular próximas a essas lesões devem sempre ser avaliados pelo enfermeiro, uma vez que o desvio anatômico dos ossos pode levar às lesões de artérias e de nervos periféricos. Em relação a técnicas de imobilização o enfermeiro deve terconhecimento desses equipamentos a fim auxiliar o médico na sua instalação eorientar o paciente sobre os cuidados de manutenção e esclarecimento de possíveis complicações com o seu uso.O enfermeiro como coordenador do atendimento ao politraumatizado e responsável pelo funcionamento adequado das unidades de urgência e emergência, deve ser dotado de extenso conhecimento dos aspectos que envolvem os cuidados do paciente com o trauma. Para o sucesso do atendimento ao politraumatizado nas unidades de urgência, é absolutamente necessário que o enfermeiro desta unidade esteja ciente de todos os aspectos que envolvem a assistência, inclusive os de origem jurídica, pois uma fratura grave tratada de modo negligente e imprudente pelos profissionais de saúde pode levar a complicações posteriores à vítima e, como consequência, a um possível processo penal.O enfermeiro tem como responsabilidade e o dever de exercer a profissão comjustiça, compromisso, equidade, resolutividade, dignidade, competência, responsabilidade, honestidade e lealdade. São características que devem servir como parâmetros para o enfermeiro, garantindo assim, a melhor assistência prestada.

O SERVIÇO DE APHA equipe de profissionais envolvida no atendimento do serviço de APH pode ser constituída pelo auxiliar ou técnico de Enfermagem em um atendimento primário (unidade móvel de Suporte Básico a Vida) ou pelo Enfermeiro e Médico no atendimento secundário (unidade móvel de Suporte Avançado a Vida).O chamado é atendido por um técnico na central de regulação que identifica a emergência e imediatamente transfere o telefonema para o médico regulador. Esse profissional faz o diagnóstico da situação e indica o atendimento no mesmo instante, orientando o paciente ou a pessoa que fez o contato, sobre asprimeiras ações e designa uma ambulância de suporte básico de vida, com uxiliar de enfermagem e socorrista para o atendimento no local ou então, de acordo com a gravidade do caso envia uma UTI móvel com médico e enfermeiro.O tempo médio de atendimento para a ambulância se deslocar é de um a dois minutos após receber a comunicação do acidente com vítima, de cinco a oito minutos para chegar ao local, de dois a oito minutos para o atendente prestar os primeiros socorros e de 6 a 13 minutos para que a vítima seja atendida em um pronto socorro.

ATENDIMENTO HOSPITALARA restrição do tempo, em virtude da gravidez das lesões, às vezes impede a utilização de recursos propedêuticos sofisticados e as indicações dos procedimentos terapêuticos baseiam-se no exame clinico inicial. Apesar da complexidade do quadro, o politraumatizado deve ser encarado como portador

de uma entidade única e, portanto, atendido, examinado e tratado de formaglobal.Em todos os pacientes traumatizados, as prioridades de avaliação e conduta estabelecidas baseiam-se nos sinais e lesões que impedem a função vital. Para facilitar a compreensão, pode-se dividir o atendimento hospitalar em avaliação e tratamento inicial, avaliação secundária e tratamento definitivo. Essa classificação tem caráter didático, entretanto, com frequência as três fases são executadas simultaneamente, dependendo da gravidade do estado do paciente e da equipe que presta o atendimento.A assistência de Enfermagem na sala de emergência o enfermeiro da sala de emergência deve ouvir o relatório da equipe da ambulância e informar ao medico as condições de entrada do paciente estado geral e a pontuação atingida na GCS, para reavaliar o paciente, puncionar o pacienta caso o mesmo não tenha um acesso prévio parar a administração das medicações que serão prescritas e direcionar o paciente para os serviços de apoio a diagnostico logoapós a avaliação neurológica, prescrever individualmente cada paciente informado os cuidados que devem ser tomados com cada lesão assimmantendo, monitorizarão e avaliando o paciente constantemente.A triagem é feita pelo Enfermeiro na sala de emergência através do exame físico e fazendo a Sistematização de Assistência de Enfermagem onde o mesmo aplica a GCS o mesmo identifica e informa ao Medico os resultados daGCS com essa triagem o Enfermeiro faz com que o paciente politraumatizadoseja examinado com maior rapidez pelo medico. Pois os tipos de trauma atendidos na sala de emergência são de diversas naturezas no atendimento deemergência pode dar entrada tanto traumas fechados como abertos, em grande parte o APH traz pacientes vitimas de acidentes de transito e por serem traumas causados por pancada portando o paciente geralmente apresenta umtrauma fechado e um trauma aberto.

ATENDIMENTO INICIALO atendimento nos primeiros 20 minutos deve-se ter muita atenção com o primeiro curativo, utilizando-se de preferência material estéril ou limpo. Esse processo pode diminuir em ate 15% o risco de contaminação. Um breve exame físico e obtenção de dados vitais são de grande importância para avaliação inicial e identificação do risco de vida no local do evento. O atendimento inicial é especificado através das condições em que se encontra o paciente e anulado se os riscos a segurança da equipe que presta o socorro e os riscos imediato de vida ao paciente são identificadas e tratadas ao mesmo tempo.

AVALIAÇÃO DA CENA, SITUAÇÃO E SEGURANÇA (APH)Avaliação da cena é o estudo rápido dos diferentes fatores relacionados à ocorrência e indispensáveis para a tomada de decisão. Riscos e proteção individual: existe riscos aos quais estamos expostos ao socorrer uma pessoa fora do ambiente hospitalar. Um bom socorrista deve conhecer tais riscos, os principais itens de proteção individual e os passos para a avaliação correta e segura da cena onde ocorre determinada situação de emergência.É fundamental evitar contato direto com substâncias que possam transmitir doenças infecciosas como sangue, urina, fezes, vômito, saliva, muco, esgoto, água, roupas ou superfícies contaminadas etc.Para tanto, o socorrista deve utilizar itens de proteção individual: luvas, óculos, máscaras, roupas adequadas, máscara para RCP (barreiras faciais), entre outros.Para que o socorro siga de forma segura, antes mesmo de se examinar a vítima, o local deve ser cuidadosa e sistematicamente avaliado. Por isso é fundamental fazer a "avaliação da cena".

A avaliação deve ser constante e não apenas no primeiro momento, pois os fatores podem alterar-se com facilidade e rapidez.

CONTROLE, COMANDO E COMUNICAÇÃOÉ importante frisar e definir que o sistema de atendimento pré-hospitalar é um serviço médico. Assim, sua coordenação, regulação e supervisão direta e a distância deve ser efetuada unicamente por médico. Na urgência-emergência deverá haver uma ação integrada com outros profissionais, não-médicos, habilitados para prestar atendimento de urgência-emergência em nível préhospitalar, sob supervisão e coordenação médica.Transporte uma Central de Regulação, de fácil acesso ao público, onde o médico-coordenador, quando pertinente, despachará o atendimento à emergência para a unidade que esteja mais próxima, colhendo ainda informações adicionais que poderão exigir a presença do médico no local.A chamada "Regulação Médica" das Emergências, é o elemento ordenador e orientador da atenção pré-hospitalar, faz o enlace com o nível hospitalar e abarca duas dimensões de competência: a decisão técnica em torno aos pedidos de socorro e a decisão gestora dos meios disponíveis definindo o veiculo destinado a este chamado assim define-se ambulância como um veículo (terrestre, aéreo ou hidroviário) que se destine exclusivamente ao transporte de enfermos.

START E AS CORES DE IDENTIFICAÇÃO:No processo de triagem para iniciar o socorro no local do desastre, um dos métodos mais utilizados é o START-Simple Triage And Rapid Treatment que identifica as vítimas por fitas coloridas ou etiquetas (tarjetas) coloridas ou cartões de triagem.Vitimas classificada com a Cor vermelha: socorro imediato, primeira prioridade ou prioridade imediata são vítimas que requerem atenção imediata no local ou tem prioridade no transporte.Vitimas classificada com a Cor amarela: segunda prioridade ou prioridade secundária - socorro deve ser rápido, mas deve aguardar vítimas com maior prioridade. São vítimas sem indicativo de que virão a morrer nos próximos minutos se não forem socorridas estão orientadas, deambulando, conseguindo cumprir ordens simples.Vitimas classificada com a Cor verde: terceira prioridade ou prioridade tardia - vítimas deambulando, com lesões menores e que não requerem atendimento imediato. Não devem ser consideradas isentas de lesão. Apenas não são prioritárias naquele momento.Vitimas classificada com a Cor preta: prioridade zero ou última prioridade - vítimas consideradas em morte óbvia ou em situações de grande dificuldade para reanimação.

ABORDAGEM PRIMARIA EXAME FISICO

A Abordagem Primária tem como objetivo identificar e tratar lesões que possam levar uma pessoa a morte, ou seja, ameaçam a vida de forma imediata.Está dividida em A, B, C, D e E, ou seja, A de abertura de vias aéreas com controle cervical, B de verificação de Respiração, C de controle de Grandes Hemorragias com verificação de Pulso, D de Avaliação do Nível de Consciência e E de Exposição da vítima com Controle Térmico.

A. O primeiro objetivo na obordagem primária é estabelecer uma via aérea estável e desobstruída. Ao abordar as vias aéreas, o enfermeiro deverá utilizar as manobras de levantamento da mandíbula (Jaw Trust), retirada de corpos estranhos (Heilimch), e suplementação de oxigênio via ambu com máscara, para fornecer um conduto de oxigênio para a correção da hipoxemia alveolar.

Nesse momento, uma atenção à coluna cervical deve ser dada, como a utilização de colar cervical e a ausência de movimentos excessivos com o pescoço, para não comprometer ou levar a vítima a uma lesão medular.

B. que é o da respiração devem-se checar as ventilações da vitima através da técnica VER, OUVIR e SENTIR, devendo o enfermeiro, se necessário, preparar todos os materiais - cânulas, fio guia, laringoscópio e outros para que seja promovido a entubação endotraqueal pelo médico emergencialista nos politraumatizados não responsivos.

C. verificar batimentos cardíacos da vítima, a fim de perceber se a mesma encontra-se em parada cardíaca associada à parada respiratória. Para tanto verificar pulso central, ou seja, na artéria carótida, localizada entre o músculo esternocleidomastóideo e a traqueia.

D. tem como objetivo identificar o estado neurológico da vítima é realizado logo após o controle hemodinâmico. Nesse momento, o exame neurológico deve ser preciso e enfocar o estado de alerta da vítima, as repostas a estimulações verbais, as respostas a estimulações dolorosas e o estado de consciência.Dessa forma, a escala de coma de Glasgow deverá ser utilizada pelo enfermeiro para direcioná-lo a uma informação mais precisa e universal do estado neurológico do politraumatizado.

E. devemos expor a vítima apenas em locais de suspeita de fraturas e lesões importantes, e, além disso, cobri-la com manta térmica para manter o seu aquecimento.

ABORDAGEM SECUNDARIAO enfermeiro emergencialista começa o exame secundário e suas intervençõesquando tenham sido garantidas a via aérea, a respiração e a circulação, e envolve uma avaliação da cabeça aos pés, combinada com os diagnósticos definitivos e tratamento das lesões.Esta avaliação compreende a realização de um exame físico geral, iniciando pela observação detalhada da cabeça e identificação de lesões cortantes ou perfurantes, hematomas e crepitações. Os olhos devem ser avaliados quanto à abertura, diâmetro e reatividade pupilar, hemorragias, edema e hematoma. No pescoço o alinhamento da traqueia a simetria dos músculos e as jugulares devem se avaliados.No tórax se observa a expansibilidade torácica, palpar a clavícula para verificar a presença de deformidades. No abdome palpar cuidadosamente cada quadrante analisando a sensibilidade e rigidez da pele. Na pelve palpar as asas ilíacas e teste cuidadosamente a mobilidade da pelve. Palpar o monte do pubes. No períneo observar a presença de hemorragias pela uretra, vagina ou ânus. Palpar em busca de hematomas ou deformidades. Nas extremidades Inspecionar cada um dos membros superiores e inferiores, observando a cor ea integridade da pele, o alinhamento, a simetria e a presença de deformidadesou aumento de volume. Palpar cada uma das extremidades em busca de crepitação ou instabilidade; avaliar tônus muscular.No Dorso Mobilizar cuidadosamente a vítima pela técnica de rolamento a 90o, se sua situação assim o permitir. Inspecionar o dorso, observando a cor e a integridade da pele e a presença de deformidades ou aumento de volume.Palpar a coluna nas suas porções torácica, lombar e sacral, em busca de deformidades ou crepitação.

CONCLUSÃO:Vimos por meio deste trabalho, que o paciente politraumatizado sempre encontra uma equipe de profissionais de saúde com o intuito de prestar o atendimento para o restabelecimento de suas funções vitais a fim de afastar os riscos que colocam em questão a sua vida. A enfermagem é parte integrante e fundamental dessa equipe e o enfermeiro é o principal gestor de cuidados imediatos e qualitativos à vítima politraumatizada. Ele tem a função primordial de organizar e coordenar toda assistência de enfermagem ao paciente que necessita do serviço de urgência e emergência.É fundamental que o enfermeiro tenha uma bagagem científica rica em anatomia, fisiologia e terminologia básica do sistema locomotor, além de possuir informações relacionadas às principais patologias ortopédicas e suas associações de lesões com os outros sistemas, para que a equipe de enfermagem colabore com o sucesso do prognóstico do paciente, direcionadas a uma recuperação mais rápida e com o mínimo de sofrimento.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA:

1.Ministério da Saúde (BR). Regulamento técnico dos Sistemas estaduais de urgência e emergência. Portaria n° 2048/GM de 5 de novembro de 2002.Brasília: Ministério da Saúde; 2002.2. Prado C. Ensino-aprendizagem da Escala de Coma de Glasgow: análise de duas técnicas em enfermeiros do serviço de emergência [dissertação]. São Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo; 2001.3. Pavelqueires S. Manobras avançadas de suporte ao trauma - MAST. 3ª ed. Ribeirão Preto: Legis Summa Ltda; 1997.________________________________________________________________¹Aluno do Curso de Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade de Santo Amaro. São Paulo, SP.² Enfermeiro. Professor Adjunto da Faculdade de Enfermagem da Universidade de Santo Amaro. São Paulo, SP.