prevenção primária 2009

Prevenção Primária da Prevenção Primária da Aterosclerose/ Doença coronáriaAterosclerose/ Doença coronária

Otavio Celso Otavio Celso ElufEluf GebaraGebara20092009

Transição Epidemiológica - Mortalidade

40%

5%

12%

46%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

1950 2003

Infecciosas

DCV

Fonte: IBGE

Aterosclerose / trombose

Doenças Cardiovasculares

Fatores de Risco

Aterotrombose

Doenças Cardiovasculares

FatoresFatores de de riscoriscoCritériosCritérios

•Forte associação com a doença

•“Dose” dependente

•Válido em várias populações

•Biologicamente plausível

Kannel. Framingham Heart Study

Fatores de RiscoConceitosConceitos fundamentaisfundamentais::

�� A A identificaçãoidentificação de de fatoresfatores de de riscorisco guiaguia a a terapêuticaterapêutica..

�� A A intensidadeintensidade dasdas medidasmedidas preventivaspreventivas é é ajustadaajustada parapara o o perfilperfil de de riscorisco..

Aterosclerose

Uma doença multifatorial

Fatores de RiscoFatores de Risco

Doença sub-clínicaDisfunçãoendotelial

Estenose de carótida Inflamação

Calcificaçãocoronária HVE

Doença Clínica

AVC IVP AnginaIAM

ICC Morte súbita

Idade

Sexo

Menopausa

Lípides HipertensãoDiabetes

Obesidade

Sedentarismo

Dieta

Doença sub-clínica Cardiovascular Health Study

37

30

4240

21

30

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Homens Mulheres

ClínicaSub-ClínicaNenhuma

%

N=5201Idade >65 anos

Kuller L. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998;18:283

Fatores de Risco Para Aterosclerose

�� IndependentesIndependentes

�� FumoFumo�� HipertensãoHipertensão�� CT e LDLCT e LDL--C altosC altos�� HDLHDL--C baixoC baixo�� Diabetes Diabetes mellitusmellitus�� Idade avançadaIdade avançada

�� PredisponentesPredisponentes

�� ObesidadeObesidade�� Obesidade Obesidade

abdominalabdominal�� SedentarismoSedentarismo�� História familiar História familiar

precoceprecoce�� EtniaEtnia�� Fatores Fatores

psicossociaispsicossociais

Modificado de Grundy et al. Circulation 1999;100:1481

�� CondicionaisCondicionais

�� TriglicéridesTriglicérides�� LDL tipo B LDL tipo B �� HomocisteínaHomocisteína�� Lp(a)Lp(a)�� FibrinogênioFibrinogênio�� Marcadores Marcadores

inflamatóriosinflamatórios�� Fatores Fatores

hemostáticoshemostáticos

Prevalência de Hipertensão Arterial (NHANES: 2005-2006). Source: NCHS and NHLBI.

13.4

35.9

55.8

69.6

23.2

36.2

53.764.7 64.1

6.2

76.4

16.5

0102030405060708090

20-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+

Per

cen

t o

f P

op

ula

tion

Men Women

SedentarismoObesidade

Baixo PesoColesterol elevado

TabagismoHipertensão

Fonte: WHR 2002 Peka Puskas

0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000

Fatores de risco ocupacionais

Injeções não-seguras no cuidado à saúde

Deficiência de vitamina A

Deficiência de zinco

Poluição urbana do ar

Deficiência de ferro

Fumaça de combustível sólido ("indoor")

Água imprópria

Alcoolismo

Baixo consumo de vegetais

Sexo não-seguro

Número de mortes (000s)

Dados MundiaisMortes em 2000 atribuíveis a fatores de risco

selecionados

Fato:

Em 2000:

972.000.000 pacientes com hipertensão no mundo

Em 2025:

1.560.000.000

Lancet 18/08/2007 - Editorial

MRFIT study. Martin et al. Lancet 1986; ii:933–936.

Colesterol Total (mg/dL)Colesterol Total (mg/dL)

140140 160160 180180 200200 220220 240240 260260 280280 300300

Tax

ade

Mor

tald

aepo

r10

00 H

omne

sT

axa

de M

orta

ldae

por

1000

Hom

nes

1818

1616

1414

1212

1010

88

6644

22

00

Anos 1980: Anos 1980: QuantoQuanto MaisMais Alto o Alto o NívelNível do do ColesterolColesterol MaiorMaior a a TaxaTaxa de de MortalidadeMortalidade

Fatores de risco associados a IAMEstudo INTERHEART em São PauloFatores de risco associados a IAMFatores de risco associados a IAMEstudo INTERHEART em São PauloEstudo INTERHEART em São Paulo

AvezumAvezum etet al. al. ArqArq BrasBras CardiolCardiol 2005;84:2062005;84:206

Tabagismo

RCQ (tercil 1 vs. 3)

Antecedente de HAS

RCQ (tercil 1 vs 2)

Diabete

Historia familiar

HDL

0,60,6 1.01.0 2.02.0 3.03.0 4.04.0 5.05.0 8,08,0

Chance de risco (OR)271 casos282 controlesIdade = 58 anos

eventos cardiovasculares e relação cintura-quadril (> quartil) em mulheres

excluída mortalidade até 3,5 anos e IMC < 19

p=0,01

Time

Cum

ulat

ive

Pro

port

ion

Sur

vivi

ng

0,80

0,82

0,84

0,86

0,88

0,90

0,92

0,94

0,96

0,98

1,00

1,02

1,04

3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5

maior quartil

Obesidade abdominal e eventos cardiovasculares

Cabrera et al. Cad Saude Publica 2005

Síndrome metabólica Nova definição 2005

Síndrome metabólica Síndrome metabólica Nova Nova definiçãodefinição 20052005

O diagnóstico da síndrome metabólica é feito pela presença de obesidade abdominal + 2 critérios:O diagnóstico da síndrome metabólica é feito pela presença de obesidade abdominal + 2 critérios:

� Obesidade abdominal (cintura >94 cm homens e 80 cm mulheres)

� Triglicérides ≥150 mg/dL

� HDL-C <40 mg/dL nos homens e 50 mg/dL nas mulheres

� Pressão arterial ≥ 130/85 mmhg

� Glicemia ≥≥≥≥ 100 mg/dl

�� Obesidade abdominal (cintura >94 cm Obesidade abdominal (cintura >94 cm homens e 80 cm mulheres)homens e 80 cm mulheres)

�� TriglicTriglicééridesrides ≥≥150 mg/150 mg/dLdL

�� HDLHDL--C <40 mg/C <40 mg/dLdL nos homens e 50 mg/nos homens e 50 mg/dLdL nas nas mulheresmulheres

�� PressPressãão arterial o arterial ≥≥ 130/85 130/85 mmhgmmhg

�� Glicemia Glicemia ≥≥≥≥≥≥≥≥ 100 mg/dl100 mg/dl International Diabetes Federation 2005

Prevalência de Obesidade nos EUA 20-74 anos. (NHES, 1960-62; NHANES, 1971-74, 1976-80, 1988-94 and 2001-2004).

12.2 12.8

20.6

30.234

10.715.7 16.8 17.1

26

0

10

20

30

40

Men Women

Per

cent

of P

opul

atio

n

1960-62 1971-74 1976-80 1988-94 2001-2004

12.2 12.8

20.6

30.234

10.715.7 16.8 17.1

26

0

10

20

30

40

Men Women

Per

cent

of P

opul

atio

n

1960-62 1971-74 1976-80 1988-94 2001-2004

Hipertensão e obesidadeHipertensão e obesidadeNHANES I a III (1980 NHANES I a III (1980 –– 2004)2004)

25,7

8,4

50,8

25,1

0

10

20

30

40

50

60

Hipertensos Normotensos

1980 2004Prevalência de Obesidade (%)

Ford ES et al. AJHypertens 2008;21:1124

Prevalência de diabetesPrevalência de diabetesNHANES III (2004NHANES III (2004-- 2006)2006)

12,9

25,7

0

5

10

15

20

25

30

Diabetes Pré diabetes

Prevalência (%)

Cowie et al. Diabetes Care 2009;32: 287

40% sem diagnóstico

EnvelhecimentoEnvelhecimento

IdadeIdade ((anosanos ))

Pop

ulaç

ão (

%)

American Heart Association 2003

Prevalência de Doenças Cardiovasculares nos EUA2003

4 414

29

48

65

79

6 1018

35

51

6571

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75

Mulher Homem

RiscosRiscos em em MedicinaMedicina

� Risco Absoluto: taxa real de eventos no grupo.

� Risco Relativo: comparação das proporçõesentre grupos.

� Risco Atribuível: porcentagem de eventos napopulação sob influência daquele fator de risco(leva em consideração a prevalência do fator napopulação).

Teoria da ConspiraçãoTeoria da Conspiração

Envelhecimento “Normal”Envelhecimento “Normal”

�� ↑↑↑↑↑↑↑↑ Rigidez ArterialRigidez Arterial

�� ↑↑↑↑↑↑↑↑ Massa VEMassa VE

�� AltAlt . Vasculares. Vasculares

�� Disfunção Endotelial Disfunção Endotelial

11 Envelhecimento Mal SucedidoEnvelhecimento Mal Sucedido

�� ↑↑↑↑↑↑↑↑ PAS, PAS, ↑↑↑↑↑↑↑↑ PPPP

�� HVEHVE

�� AteroscleroseAterosclerose

22 Fatores de riscoFatores de risco33

Doença subDoença sub--clínicaclínica

Complicações CardiovascularesComplicações Cardiovasculares44

�� HASHAS

�� DislipidemiaDislipidemia

�� SedentarismoSedentarismo

�� ObesidadeObesidade

�� DiabeteDiabete

�� FumoFumo

( )VolumeSistólico

Arteríolas

AORTA

Sístole DiástoleDiástole Sístole

Pressão(fluxo)

Jovens: vasos elásticos Idosos: vasos rígidos

VolumeSistólico

Arteríolas

AORTA

Pressão(fluxo)

sistólica

diastólica

Aumento da Pressão Sistólica e da Pressão Aumento da Pressão Sistólica e da Pressão de Pulsode Pulso

> 100> 100 9090--9999 8080--8989 7575--7979 7070--7474 <70<70

<120<120120120--139139

140140--5959>160>160

21

24

31

48

10

17

26

37

12

14

25

35

9

13

25

44

9

13

25

38

9

12

25

81

PressãoSistólica(mmHg)

Pressão Diastólica (mmHg)

N = 316.000; 12 anos de seguimento

Pressão arterial e Mortalidade por DAC

Mortalidadepor 10,000

pessoas-ano

Neaton. Arch Intern Med. 1992; 152: 56

MenopausaMenopausa

Mortalidade por DAC

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

35.000

40.000

45.000

15-1

920

-24

25-2

930

-34

35-3

940

-44

45-4

950

-54

55-5

960

-64

65-6

970

-74

75-7

980

-84

85-8

9

Idade

Morta

lida

de

/ 1

.00

0.0

00 HOMENS

MULHERES

Modificado de Tunstall-Pedoe, 1998

Menopausa

IdadeIdade dada menopausamenopausa e e riscorisco de de mortemorte aosaos 65 65 anosanos

0

1

2

3

4

5

6

<39 40-44 45-49 50-54 >55

IdadeIdade dada menopausamenopausa ((anosanos))

risco

risco

anua

lan

ual

van van derder SchouwSchouw. Lancet 1996;347:714. Lancet 1996;347:714

20555 mulheresSeguimento 16 anos

••

••

•

•

•

•

••

•

•

Cor

onar

y ar

tery

sco

re

Baseline Testosterone nmol/L

8

0

4

147 21

r=-0.52p<0.01•••••••••

•

•

•

•• •

••••• ••

•

•

• •

••

•

•

••••••

•

•

•

••

•

••••••••

•

• ••

•

••••

•

••

••

•• •

••

•

•

•

•

••

• ••

•

•

••

•

•

•

•

••

•••

•

•

•• •

•

•

•

•••

••••

•

•

••

••

•

••••• •

Testosterona em homens com DAC

Rosano G. JACC 2000.

Estratificação do RiscoEstratificação do Risco

O hiato da detecçãoO hiato da detecção

TabelaTabela de Framingham de Framingham parapara homenshomens

DiabetesDiabetes

Pts.

Não 0Sim 2

Fat. Fat. RiscoRisco (DAC)(DAC)

Idade

Anos Pts.

30-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-74

-101234567

ColesterolColesterol TotalTotal

(mg/dL)

<160

160-199

200-239

240-279

≥ ≥ ≥ ≥ 280

Pts.

-3

0

1

2

3

HDL HDL -- CC

(mg/dL)

< 35

35-44

45-49

50-59

≥≥≥≥ 60

Pts.

2

1

0

0

-1

PASPAS

(mmHg)

<120

120-129

130-139

140-159

≥≥≥≥ 160

Pts.

0

0

1

2

3

PADPAD

< 80

80-84

85-89

90-99

≥≥≥≥ 100

Pts.

Não 0Sim 2

FumoFumo

Quando os valores de PAS e PAD discordarem, usar o mais alto

Wilson PWF et al. Circulation 1998;97:1837-1847.

Risco de Doença Coronária

�� AltoAlto�� Risco absoluto Risco absoluto ≥≥≥≥≥≥≥≥ 20% em 10 anos20% em 10 anos

�� PoertadoresPoertadores de aterosclerose, diabde aterosclerose, diabééticos ou vticos ou váários rios fatores de risco associados fatores de risco associados

�� Médio ou intermediárioMédio ou intermediário�� Risco absoluto Risco absoluto 1010--20% em 10 anos20% em 10 anos

�� PrevenPrevençãção Primo Primááriaria

�� Baixo Baixo �� Risco absoluto Risco absoluto < 10% em 10 anos< 10% em 10 anos

�� PrevenPrevençãção Primo Primááriaria

Fatos Sobre Framingham

Greenland P, et al. Circulation 2001; 104:1863.

Cerca de 50% dosCerca de 50% doseventos coronárioseventos coronáriosse originam dese originam deindivíduos sobindivíduos sobrisco médio ourisco médio oubaixo !baixo !

Presença de fatores de risco em Presença de fatores de risco em pacientes com DACpacientes com DAC

Khot. JAMA 2003;290:898

Sem fatores20%

1 Fator43%

3 Fatores9%

4 Fatores1%

2 Fatores27%

N=87869

Caso Clinico:

Mulher 62 anosAltura = 165Peso = 66Cintura = 96CT= 220HDL = 39LDL = 145TG= 180Glicose= 103PAS= 136PAD = 88PCR= 2,9Não tabagistaHitoria familiar = mãe com AVC aos 60 anos.

Caso Clinico:

Mulher 62 anosAltura = 165Peso = 66Cintura = 96CT= 220HDL = 39LDL = 145TG= 180Glicose= 103PAS= 136PAD = 88PCR= 2,9Não tabagistaHistória familiar = mãe com AVC aos 60 anos.

Framingham morte ou IAM = 4% baixo

Detecção de aterosclerose sub-clínica

Melhor estratificação de risco

Futuro da Prevenção

A presença de critérios agravantes A presença de critérios agravantes

reclassificareclassifica para uma categoria de risco para uma categoria de risco

acima daquela estimada pelo escore. acima daquela estimada pelo escore.

Como Como usarusar fatoresfatores agravantesagravantes ??

� História Familiar de DAC prematura � (parente de primeiro grau, homem <55 a ou mulher < 65 a)

� Síndrome metabólica

� Microalbuminúria ou macroalbuminúria

� HVE

� IRC

� PCR-as >3 mg/L

� Evidência de doença aterosclerótica assintomática� Estenose ou espessamento de carótida (IMT) > 1mm

� Escore de cálcio coronário > 100 ou > percentil 75

� Índice tornozelo braquial- ITB < 0,9

�� História Familiar de DAC prematura História Familiar de DAC prematura

�� (parente de primeiro grau, homem <55 a ou mulher < 65 a) (parente de primeiro grau, homem <55 a ou mulher < 65 a)

�� Síndrome metabólicaSíndrome metabólica

�� MicroalbuminúriaMicroalbuminúria ou ou macroalbuminúriamacroalbuminúria

�� HVEHVE

�� IRC IRC

�� PCRPCR--asas >3 >3 mgmg/L /L

�� Evidência de doença aterosclerótica assintomáticaEvidência de doença aterosclerótica assintomática

�� Estenose ou espessamento de carótida (IMT) > 1mm Estenose ou espessamento de carótida (IMT) > 1mm

�� Escore de cálcio coronário > 100 ou > Escore de cálcio coronário > 100 ou > percentilpercentil 7575

�� Índice tornozelo braquialÍndice tornozelo braquial-- ITB < 0,9ITB < 0,9

QuaisQuais sãosão osos fatoresfatores agravantesagravantes ??

Caso Clinico:


Framingham = 11,1% - moderadoAgravantes:

PCR elevadaSíndrome metabólicaHistória familiar

Conclusão = risco elevado!

11,3

5,2 4,9

17,6

0

5

10

15

20

Men Women

Pro

po

rtio

n (

%)

With

D

etec

tabl

e C

alci

um

White Black

Prevalence (%) of Coronary Calcium: US Adults Ages 33Prevalence (%) of Coronary Calcium: US Adults Ages 33--45 45 Years Years (CARDIA Study).(CARDIA Study).Source: Loria et al., JACC. 2007;49(20):2013Source: Loria et al., JACC. 2007;49(20):2013 --20.20.

Prevalence (%) of Coronary Calcium: US Adults Ages 45Prevalence (%) of Coronary Calcium: US Adults Ages 45--84 84 Years Years (The MESA Study).(The MESA Study).Source: Bild et al., Circulation. 2005;111:1313Source: Bild et al., Circulation. 2005;111:1313 --1320. 1320.

52.156.5 59.2

70.4

44.636.5 34.9

41.9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

White Black Hispanic ChinesePro

porti

on (%

) With

Det

ecta

ble

Cal

cium

Men Women

Fatores de risco agudosFatores de risco agudos

““TriggersTriggers””

Hazard Ratios for CHD Events Associated With Coronary Hazard Ratios for CHD Events Associated With Coronary Calcium Scores: US Adults Ages 45Calcium Scores: US Adults Ages 45--84 Years (Reference Group 84 Years (Reference Group CAC=0) CAC=0) (The MESA Study).(The MESA Study).Source: Detrano et al., NEJM. 2008;358(13):1336Source: Detrano et al., NEJM. 2008;358(13):1336 --1345. 1345.

1

3.9

7.1 6.8

1

3.6

7.7

9.7

0

2

4

6

8

10

12

0 1-100 101-300 >300Haz

ard

Rat

io (

HR

) C

om

par

ed

to C

AC

=0

Major CHD Events Any CHD Events

Reynolds Reynolds RiskRisk ScoreScore

�� Avalia o risco de vida (“Avalia o risco de vida (“lifetimelifetime riskrisk”)”)�� Inclui a PCR e história familiarInclui a PCR e história familiar

�� ReclassificouReclassificou 50% das pacientes que 50% das pacientes que apresentavam risco intermediário (5apresentavam risco intermediário (5--20%).20%).

Ridker et al . JAMA 2007;297:611

Caso Clinico:


Framingham = 11,1% - moderado

Raynolds = 8,3% baixo risco

Framingham GlobalFramingham Global

Risco de: DACAVCDoença vascular periféricaICC

Circulation 2008; 117:743

Caso Clinico:

Mulher 62 anosAltura = 165Peso = 66Cintura = 96CT= 220HDL = 39LDL = 145TG= 180Glicose= 103PAS= 136PAD = 88PCR= 2,9Não tabagistaHistória familiar = mãe com AVC aos 60 anos.

Framingham morte ou IAM = 4% baixoFramingham – Global= 11,1% - moderado

AriyoAriyo AA et al. AA et al. CirculationCirculation 2000:17732000:1773--17791779

n= 4,493 Idade n= 4,493 Idade ≥≥ 65 a 6 anos de seguimento 65 a 6 anos de seguimento 1.71.7

1.61.6

1.51.5

1.41.4

1.31.3

1.21.2

1.11.1

11

0.90.9

11

1.11.1 1.11.1

11

1.11.1

1.21.2

1.41.4

1.61.6CES CES –– D SCORED SCORE

00--4 (REFERENCE)4 (REFERENCE)55--991010--141415+15+

Ris

co R

elat

ivo

Ris

co R

elat

ivo

Doença ArterialDoença ArterialCoronáriaCoronária

MortalidadeMortalidade

Comorbidade como Fator de Risco Cardiovascular

Impacto da Depressão

Cardiovascular Cardiovascular HealthHealth StudyStudy

Prevenção da Aterosclerose

Intervenção Intervenção MultifatorialMultifatorial

Atividade Física e Risco de IAMAtividade Física e Risco de IAM

11

0,520,520,40,4 0,40,4

00

0,50,5

11

1,51,5

7171 472472 11831183 35763576

RR RR

Lemaitre. Arch Int Med 1995Kcal/semanaKcal/semana

45 minutos caminhada 3x/semana45 minutos caminhada 3x/semana

Redução na Incidência de Hipertensão com Redução na Incidência de Hipertensão com redução de peso mantida por 4 anosredução de peso mantida por 4 anos

Framingham Framingham StudyStudy

-28

-22

-37

-26

-40

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

Perda de 6,8 Kg Perda de 1,8 Kg

30-49 anos 50-65 anos

Red

ução

de

risco

(%

)

N= 1228IMC>25

Moore. Arch Intern Med 2005;165:1298

-74 --74 74 -86 --86 86 TodosTodosTodosEfeito Combinado

Efeito Efeito CombinadoCombinado

-16 (7a 25)--16 (7a 25)16 (7a 25)-32 (23 a 40) --32 (23 a 40) 32 (23 a 40) >75mg>75mg>75mgAspirinaAspirinaAspirinaFunção PlaquetáriaFunção Função

PlaquetáriaPlaquetária

-63 (55 a70)--63 (55 a70)63 (55 a70)-46 (39 a 53) --46 (39 a 53) 46 (39 a 53) Redução de 11 mmhgdiastólica

Redução de Redução de 11 11 mmhgmmhgdiastólicadiastólica

3 drogas em baixas doses

3 drogas 3 drogas em baixas em baixas dosesdoses

PAPAPA

-17 (9 a 25) --17 (9 a 25) 17 (9 a 25) -61 (51 a71)--61 (51 a71)61 (51 a71)Redução de 70 mg/dLRedução de Redução de 70 mg/70 mg/dLdLEstatinaEstatinaEstatinaLDL-CLDLLDL--CC

AVCAVC∆∆%%

DACDAC∆∆%%

Adaptado de Wald e Law BMJ 2003 326:1429

Efeitos do Controle Agressivo dos Fatores de Risco nos Eventos CV em Indivíduos Assintomáticos entre 55-64

anos de Idade

Efeitos do Controle Agressivo dos Fatores de Risco nos Eventos CV em Indivíduos Assintomáticos entre 55-64

anos de Idade

Bases da Prevenção da Bases da Prevenção da AteroscleroseAterosclerose

Fatores de Risco

AteroscleroseSubclínica

DAC Clínica

Prevenção Primária

Prevenção Secundária

Adaptado de Furberg C.

RISCO

História da Redução da Mortalidade por DACHistória da Redução da Mortalidade por DAC

EliminarEliminaraa

ateroscleroseaterosclerose2000 +2000 +

Estabilização da placaEstabilização da placae prevenção de FRe prevenção de FR

1990s1990s

Limitação do tamanho do IAMLimitação do tamanho do IAMTrombóliseTrombólise

1980s1980s

Unidades coronárias - desfibrilação1960s

Reconhecimento do IAM1900s

•Detecção da doença sub-clínica

•↓ Inflamação

prevenção primária 2009

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