Serviço e Disciplina de Clínica MédicaServiço e Disciplina de Clínica Médica

Sessão ClínicaSessão Clínica-- 07/03/201607/03/2016

Auditório Honor de Lemos SobralAuditório Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola Álvaro AlvimHospital Escola Álvaro Alvim

Orientador: Lara Vianna de Barros Lemos Orientador: Lara Vianna de Barros Lemos

Relatora: Relatora: NatháliaNathália Mota de Faria Gomes R2Mota de Faria Gomes R2

DebatedoraDebatedora: Alex Batista Paulo : Alex Batista Paulo R1R1

�Identificação: Homem, 19 anos, caucasiano, casado, natural do Rio de

Janeiro, estudante.

�Queixa principal: “olhos amarelos”

�HDA: paciente refere há aproximadamente 3 semanas surgimento de

colúria. Há 2 semanas familiares, que o acompanhavam na consulta,

Caso clínico

perceberam icterícia e poucos dias após o surgimento da icterícia, surgiu

prurido com aumento progressivo de sua intensidade. Não houve

detecção de nenhuma lesão na pele e o prurido era generalizado, sendo

mais intenso a noite (atualmente o dificultava inclusive a dormir).

Queixava-se de plenitude pós-prandial e náuseas, entretanto negava dor

abdominal. Negava vômitos, febre no período ou emagrecimento prévio.

�Doenças associadas: Ø

�Medicamentos: Neosaldina® em caso de cefaléia (infrequente)

�Consumo álcool: destilados(~80 g/fins de semana) Tabagismo e drogas ilícitas: Ø

�Cirurgias: Ø

Caso clínico

�Cirurgias: Ø

�Hemotransfusão: Ø

�História social: boas condições de moradia, bom nível socioeconômico, viagemrecente no mês que precedeu o quadro (verão; Guarapari-ES)

�História familiar : diversos casos de DM e HAS (maternos/paternos), tia falecida porneoplasia de cólon (diagnóstico com mais de 60 anos);

Caso clínico - Exame físico:

Ao exame: Acordado, lúcido, muito ansioso e com prurido difuso durante aconsulta. Ictérico (++/4+), Desidratado (+/4), normocorado, acianótico.

Temperatura axilar: 37,3 oC IMC: 26 Kg/m2

ACV: RCR 2t BNF PA: 100x70 mmHg FC: 100 bpmACV: RCR 2t BNF PA: 100x70 mmHg FC: 100 bpm

AR: MV audível bilateralmente sem RA FR: 18 irpm

Abdome: flácido, pouco doloroso à palpação no hipocôndrio D, fígadopalpável 2 com RCD (hepatimetria 12 cm), sem sinais de irritação peritoneal.Peristalse presente, Traube timpânico (livre).MMII: sem edema.

Exames laboratoriais da 1ª avaliação

Exames iniciais

V. referência

Ht/Hb 44%- 14,3 39-43% / 12-16g/dL

VCM 83 80 a 100 fL

Exames iniciais

V. referência

AST 74 Até 59 U/L

ALT 116 Até 72 U/L

Gama-GT 91 Até 78 U/L

FA 201 Até 126 U/L83

LeucócitosBastões (%)Neutrofilos(%)

56800061

4000-9000/mm3

Plaquetas 235.000 150.000-450.000/mm3

Glicose 100 Até 99 mg/dL

U 22 Até 40 mg/dL

Cr 1,19 Até 1,4 mg/dL

Na+ 136 135-145mEq /L

K + 3,6 3.5 a 5.5

FA 201 Até 126 U/L

BT 13 Até 1,2 mg/dL

BD/BI 9/4 Até 04mg/dL / 0,8mg/dL

TAP/INR 100%/1,0 100%/1,0

Ptn totais 7,6 6-8g/L

albumina 4,1 3,5-5g/L

Amilase 40 Até 220 U/L

Lipase 55 Até 67 U/L

Ferritina 750 18,7 – 323 ng/mL

Exames adicionais

D1 D4 v. Referência

AST 74 75 Até 59 U/L

ALT 116 146 Até 72 U/L

Gama-GT 91 81 Até 78 U/L

FA 141 178 Até 126 U/L

BT 13 15,7 Até 1,2 mg/dL

Ultra-som de abdome superior: sem alterações (exame normal)

BT 13 15,7 Até 1,2 mg/dL

BD/BI 9/4 14/1,7 Até 04mg/dL / 0,8mg/dL

TAP/INR 100%/1,0 100% 100%/1,0

Ptn totais 7,6 6-8g/L

albumina 4,1 3,5-5g/L

Amilase 40 Até 220 U/L

Lipase 55 Até 67 U/L

Ferritina 750 18,7 – 323 ng/mL

Ressonância magnética abdome superior e colangio RM : sem alterações (exame normal)

Hipóteses diagnósticas / exames adicionais a serem solicitados/ condução do caso

SÍNDROME ICTÉRICA

Discussão clínica

Discussão clínica

SÍNDROME ICTÉRICA

BILIRRUBINA

D1 D4 v. referencia

AST 74 75 Até 59 U/L

ALT 116 146 Até 72 U/L

Gama-GT 91 81 Até 78 U/L

FA 141 178 Até 126 U/L

BT13

15,7 Até 1,2 mg/dL

BD/BI9 / 4

14 / 1,7 Até 04mg/dL /0,8mg/dL

COLÚRIA

DIRETA INDIRETA

TAP/INR100%/1,0 100% 100%/1,0

Ptn totais7,6 6-8g/L

albumina4,1 3,5-5g/L

Amilase40 Até 220 U/L

Lipase55 Até 67 U/L

Ferritina750

18,7 – 323ng/mL

Discussão clínica

HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETAHIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA

SÍNDROME HEPATOCELULAR

SÍNDROME HEPATOCELULAR

SÍNDROME COLESTÁTICA

SÍNDROME COLESTÁTICA

Discussão clínica

SÍNDROME HEPATOCELULAR X SÍNDROME COLESTÁTICA

� CLINICA PARECIDA�LABORATÓRIOS DIFERENTES

D1 D4 v. referencia

AST 74 75 Até 59 U/L

ALT 116 146 Até 72 U/L116 146 Até 72 U/L

Gama-GT 91 81 Até 78 U/L

FA 141 178 Até 126 U/L

BT13

15,7 Até 1,2 mg/dL

BD/BI9 / 4

14 / 1,7 Até 04mg/dL /0,8mg/dL

TAP/INR100%/1,0 100% 100%/1,0

Ptn totais7,6 6-8g/L

albumina4,1 3,5-5g/L

Amilase40 Até 220 U/L

Lipase55 Até 67 U/L

Ferritina750

18,7 – 323 ng/mL

Discussão clínica

HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETAHIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA

SÍNDROME HEPATOCELULAR

SÍNDROME HEPATOCELULAR

SÍNDROME COLESTÁTICA

SÍNDROME COLESTÁTICA

predominantemente colestática

Discussão clínica

SÍNDROME COLESTÁTICASÍNDROME COLESTÁTICA

INTRA-HEPÁTICAINTRA-HEPÁTICA EXTRA-HEPÁTICA

EXTRA-HEPÁTICA

ULTRA-SOM DE ABDOME SUPERIOR: NORMALRM DE ABDOME SUPERIOR E COLANGIO RM: NORMAIS

Discussão clínica

CIRROSE BILIAR PRIMARIA

CIRROSE BILIAR PRIMARIA

HEREDITÁRIAHEREDITÁRIA

HEPATITE MEDICAMENTOSA

HEPATITE MEDICAMENTOSA

COLESTASE INTRA-HEPÁTICA

COLESTASE INTRA-HEPÁTICA

MEDICAMENTOSAMEDICAMENTOSA

HEPATITE ALCOÓLICAHEPATITE

ALCOÓLICA

HEPATITE AHEPATITE A

DOENÇAS INFILTRATIVAS E INFLAMATÓRIAS

DOENÇAS INFILTRATIVAS E INFLAMATÓRIAS

Hipótese Diagnóstica

HEPATITE ALCOÓLICA

�FAVORÁVEIS: HISTÓRIAObs: Falta de sorologias virais (C)

�DESFAVORÁVEIS: �DESFAVORÁVEIS: LABORATÓRIOReação leucemóide, TGO>TGP, aumento GGT

CLÍNICAParecida com colangite

Discussão clínica

CIRROSE BILIAR PRIMARIA

CIRROSE BILIAR PRIMARIA

HEREDITÁRIAHEREDITÁRIA

HEPATITE MEDICAMENTOSA

HEPATITE MEDICAMENTOSA

COLESTASE INTRA-HEPÁTICA

COLESTASE INTRA-HEPÁTICA

MEDICAMENTOSAMEDICAMENTOSA

HEPATITE ALCOÓLICAHEPATITE

ALCOÓLICA

HEPATITE AHEPATITE A

DOENÇAS INFILTRATIVAS E INFLAMATÓRIAS

DOENÇAS INFILTRATIVAS E INFLAMATÓRIAS

Hipótese Diagnóstica

HEPATITE A

�FAVORÁVEIS: Padrão colestático (pode durar 3 meses)Viagem recente (fecal-oral)

�DESFAVORÁVEIS: Transaminases pouco elevadas

Hipótese Diagnóstica

COLESTASE SECUNDÁRIA A PROCESOS INFLAMATÓRIOS

�FAVORÁVEL: Ferritina elevada

�DESFAVORÁVEIS: ClínicaD1 D4 v. referencia

ASTAST 74 75 Até 59 U/L

ALT 116 146 Até 72 U/L

Gama-GT 91 81 Até 78 U/L

FA 141 178 Até 126 U/L

BT13

15,7 Até 1,2 mg/dL

BD/BI9 / 4

14 / 1,7 Até 04mg/dL /0,8mg/dL

TAP/INR100%/1,0 100% 100%/1,0

Ptn totais 7,6 6-8g/L

albumina 4,1 3,5-5g/L

Amilase 40 Até 220 U/L

Lipase 55 Até 67 U/L

Ferritina750

18,7 – 323 ng/mL

Hipótese Diagnóstica

COLESTASE INTRA- HEPÁTICA RECORRENTE BENIGNA

�Doença rara.

�Ocorre mais no sexo masculino entre 10-30 anos

�Critérios clínicos: (1) pelo menos dois episódios de icterícia e prurido (1) pelo menos dois episódios de icterícia e prurido separados por períodos assintomáticos com duração de vários meses a anos(2) alterações bioquímicas consistentes com colestase(3) demonstração de colestase centrolobular em espécime hepático(4) vias biliares intra e extra-hepáticas normais à colangiografia(5) ausência de outras causas conhecidas de colestase

Condução do caso

� SOROLOGIA PARA HEPATITES VIRAIS ( A,B,C)

�MARCADORES INFLAMATÓRIOS E PESQUISA DE DOENÇAS

INFLAMATÓRIAS CRONICAS ( TB, HIV, Linfoma)INFLAMATÓRIAS CRONICAS ( TB, HIV, Linfoma)

�MARCADORES DE AUTOIMUNIDADE (ANTI-LKM1, ANTI-

MÚSCULO LISO, ANTI- MITOCÔNDRIA)

�BIÓPSIA HEPATÍCA SE EXAMES INCONCLUSIVOS

Condução do caso

Hepatite colestática de etiologia a esclarecer

Exames de imagem normais+

ALT > 2xLSNFA e gama-GT < 2xLSN

Bilirrubina direta elevadaPrurido +

D1 D4 v. Referência

AST 74 75 Até 59 U/LAST 74 75 Até 59 U/L

ALT 116 146 Até 72 U/L

Gama-GT 91 81 Até 78 U/L

FA 141 178 Até 126 U/L

BT 13 15,7 Até 1,2 mg/dL

BD/BI9/4 14/1,7 Até 04mg/dL /

0,8mg/dL

TAP/INR 100%/1,0 100%/1,0 100%/1,0

Ptn totais 7,6 6-8g/L

albumina 4,1 3,5-5g/L

Ferritina 750 18,7 – 323 ng/mL

Sem prejuízo na capacidade de síntese hepática até o momento

• Vírus

• Álcool

• Doença hepática gordurosa não-alcoólica

• Hepatite autoimune

Causas de lesão de hepatócitos - hepatites

• Hepatite autoimune

• Doenças metabólicas

Doença de Wilson

Hemocromatose

Deficiência de alfa 1 antitripsina

• Medicamentos

Exames adicionaisD1 D4 D7 D10 v.

Referência

AST 74 75 122 Até 59 U/L

ALT 116 146 147 Até 72 U/L

Gama-GT 91 81 78 Até 78 U/L

FA 141 178 191 Até 126 U/L

BT 13 15,7 18,9 Até 1,2 mg/dL

BD/BI9/4 14/1,7 Até 04mg/dL /

0,8mg/dL

TAP/INR

Hepatite colestática de etiologia a esclarecer

TAP/INR 100%/1,0 100% 100% 100%/1,0

Ptn totais 7,6 6-8g/L

albumina 4,1 3,5-5g/L

Anti-HCV NR NR

HBsAg NR NR

Anti-HBc IgM NR NR

Anti-HAV IgM NR NR

Ceruloplasmina 23 18-45 mg/dL

FAN NR NR

AML NR NR

AMA NR NR

• Vírus

• Álcool

• Doença hepática gordurosa não-alcoólica

• Hepatite autoimune

Causas de lesão de hepatócitos - hepatites

• Hepatite autoimune

• Doenças metabólicas

Doença de Wilson

Hemocromatose

Deficiência de alfa 1 antitripsina

• Medicamentos

Exames adicionais

Hepatite colestática de etiologia a esclarecer

D1 D4 D7 D10 v. Referência

AST 74 75 122 Até 59 U/L

ALT 116 146 147 Até 72 U/L

Gama-GT 91 81 78 Até 78 U/L

FA 141 178 191 Até 126 U/L

BT 13 15,7 18,9 Até 1,2 mg/dL

BD/BI9/4 14/1,7 Até 04mg/dL /

0,8mg/dL

TAP/INRTAP/INR 100%/1,0 100% 100% 100%/1,0

Ptn totais 7,6 6-8g/L

albumina 4,1 3,5-5g/L

Anti-HCV NR NR

HBsAg NR NR

Anti-HBc IgM NR NR

Anti-HAV IgM NR NR

Ceruloplasmina 23 18-45 mg/dL

FAN NR NR

AML NR NR

AMA NR NR

Uso de stanozolol ~10 doses nos meses que precederam o surgimento da icterícia

Hepatite colestática por stanozolol

D1 D4 D7 D10 D19 D20 D27 D35 D90 D120v. Referência

AST 74 75 122 169 135 122 39 Até 59 U/L

Início silimarina

ALT 116 146 147 176 184 145 57 Até 72 U/L

Gama-GT 91 81 78 90 79 70 28 Até 78 U/L

FA 141 178 191 157 134 123 87 Até 126 U/L

BT13 15,7 18,9 26 38,4 36 20 18 5,5 1,1 Até 1,2

mg/dL

BD/BI9/4 14/1,7 20/6 36/2,4 33/3 18/2 16/ 4,1/1,4 0,6 Até 04mg/dL

/ 0,8mg/dL

TAP/INR100%/1,0

100% 100% 100% 100% 100% 100%

100%/1,0

Ptn totais 7,6 7,4 7,3 7,4 6-8g/L

albumina 4,1 4,5 4,4 4,5 3,5-5g/L

Stanozolol

Stanozolol Uso lícito

Uso ilícito

Efeito tóxico Dose dependente e fatores externos

Quadro clínico Início insidioso de prurido acompanhado porcolúria e icterícia, com mínima elevação deaminotransferases ou evidência de necrosehepatocelular (ALT< 200 U/L e AST< 230 U/L).

Stanozolol

Sistemas Efeitos colaterais

Psiquiátrico Depressão, aumento de riscosuicida, dependência física e mania.

Cardiovascular Aumento de risco trombótico, morte súbita, hipertrofia e disfunção cardíaca.

Endócrino Supressão do eixo hipotálamo-hipófise-gônada, disfunção sexual, ginecomastia, acne, hirsutismo.

Músculo esquelético Lesão ligamentar, lesão articular.

Hepático Hepatite colestática

Stanozolol

Alertas do FDA

Alertas do FDA

Alertas do FDA

Alertas do FDA

Alertas do FDA

Alertas do FDA

Relatos de caso

Tratamento

Referência Bibliográfica

�HARRISON TR. Harrison: Medicina Interna - 17ª edição. São Paulo: Ed. McGraw-Hill, 2008.�J.K.Rosen H.Sukut C.Wallace F.Saint S -A Jaundiced Eye .N Engl J Med 2006;354:1516-1520e April 6, 2006Amory .�Lucey M.R.Mathurin P.Morgan T.R- Medical Progress: Alcoholic Hepatitis. .N EnglJ Med 2009; 360:2758-2769 June 25, 2009�Lindor K -Ursodeoxycholic Acid for the Treatment of Primary Biliary Cirrhosis. NEngl J Med 2007; 357:1524-1529 October 11, 2007.�Thursz M.R., Richardson P., Allison M., et al- Prednisolone or Pentoxifylline forAlcoholic Hepatitis. N Engl J Med 2015; 372:1619-1628 April 23, 2015.�Silva Jr J.R,. Et al- Colestase intra-hepática benigna recorrente (relato de caso)Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 52 (3): 209-211, jul.-set. 2008