CURSO

Reitor

Ubaldo Cesar Balthazar

Vice-reitora

Alacoque Lorenzini Erdmann

Secretário de Educação a Distância

Fernando Alvaro Ostuni Gauthier

EQUIPE DE PROJETO

Coordenação

Eleonora Milano Falcão Vieira Vice-Coordenação

Luciano Patrício Souza de Castro

Gestão

Luísa Scaff (supervisão)

Giovana Schuelter

Sibéli Regina da Silva

Felipe Castoldi

Grasiele Fernandez

Jaqueline de Ávila

Andreia Mara Fiala (supervisão de moodle)

Secretaria

Luis Antônio Bento

Natassia Alano

Supervisão de Tutoria

Fernando Wolf

Técnico-Científica

Deidvid Abreu

Laura Brehmer

Design Instrucional

Maria Alice de Carvalho Echevarrieta (supervisão)

Thiago Panegace de Avila

Marcia Bortolato

Pupella Machado Cardoso

Letícia Possamai Della

Paulo Otávio D´Tolis

Magno Cruz

Design Gráfico

Lara Lodi da Silva (supervisão)

Julia Carmen Damiani

Luka Ferreira Rezende

Maria Eduarda Zimmermann

Paulo Otávio Coimbra

Rodrigo dos Santos Silva

Matheus Lufiego

Tarcila Zanatta

Audiovisual

Carolina Arruda (supervisão)

Luiz Gabriel Braun

Leonardo Campos Silva

Nathan Luchina

Bruna Korb

Ketryn Alves

Ivan Merten

Lucas Bruni

Linguagem & Memória

Samara Laís Zimermann (supervisão)

Cleusa Iracema Pereira Raimundo

Larissa Malu dos Santos

Suziane da Silva Mossmann

Programação

Alexandre Garcez

Felipe Santos

Neste módulo, aprenderemos sobre a Entrevista Motivacional, uma ferramenta essencial para o uso diário nos acolhimentos e tratamentos de pessoas dependentes de álcool e/ou outras drogas na rede de saúde. Estudaremos as principais indicações dessa ferramenta, compreendendo possíveis encaminhamentos a serem utilizados quando determinadas estratégias não são efetivas em relação à motivação para mudança de hábito por parte do paciente. Na segunda parte deste módulo, serão apresentadas as principais estratégias motivacionais utilizadas na prática clínica e as diferenças entre elas. Após a leitura deste módulo, você compreenderá os diferentes tipos de estratégias motivacionais, suas características, modificações de perspectivas teóricas ao longo do tempo e como tais estratégias podem ser utilizadas de forma singular.

ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Conteudista: Leonardo Moreira

Carga horária: 22 horas

O principal objetivo deste módulo é que o profissional identifique pessoas que já procuraram seu local de trabalho com algum problema relacionado ao consumo de substâncias psicoativas, podendo aplicar ou pressupor uma possível intervenção para o tratamento desses usuários, lançando mão das habilidades relacionadas à estratégia da Entrevista Motivacional. A partir desse exercício, podemos esperar, ainda, que o profissional efetivamente inicie sua experiência prática na aplicação da empatia, da escuta reflexiva, do plano de ajuda ativa e demais técnicas, de acordo com estado de motivação para mudança de cada pessoa.

Objetivo Educacional do Módulo

Capítulo 1 Bases da Entrevista Motivacional

Capítulo 2 Princípios da Entrevista Motivacional

SUMÁRIO

Você já tentou mudar um hábito difícil de ser mudado? Por exemplo: iniciar uma dieta, uma atividade física ou um planejamento financeiro? Caso já tenha tentado, certamente percebeu como é difícil mudar um padrão de comportamento que está enraizado em nossos hábitos. Da mesma maneira, as pessoas que tentam mudar ou interromper um padrão de consumo de substância psicoativa enfrentam dilemas e dificuldades que as distanciam desse objetivo. Neste módulo, você iniciará seu contato com a Entrevista Motivacional, uma técnica já validada pela evidência científica como eficaz para o auxílio relacionado a esse tipo de mudança!

Introdução ao Módulo

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A partir de suas vivências anteriores a este módulo, reflita e responda se você já usou a ferramenta da Entrevista Motivacional (EM). E, nesse contexto, pense sobre os aspectos da entrevista que te chamaram atenção no momento da utilização.

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Neste capítulo, você aprenderá o que é o Modelo Transteórico, suas características e mudanças ocorridas, indicações de uso da Entrevista Motivacional e as diferenças entre outras ferramentas motivacionais. Também abordaremos as formas de agir em situações adversas, o empoderamento e a importância da motivação como agente transformador da mudança de hábitos para pessoas dependentes de álcool e outras drogas.

Seções de estudo:1. Conhecendo os princípios da Entrevista Motivacional2. Modelo Transteórico3. Indicações do uso da Entrevista Motivacional4. Quadro comparativo das terapias psicológicas5. Manejo de situações adversas6. Confiança e importância da motivação

CAPÍTULO 1 BASES DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

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Algumas premissas sobre a Entrevista Motivacional (EM) são comuns para todos os estágios de motivação relativos à mudança e para a maioria das pessoas que chegam a um local de tratamento. Nesses termos, desenvolver e expressar empatia, bem como deixar a pessoa falar, estimulando-a com perguntas abertas, sem enfrentar comportamentos de resistência, faz parte da construção de uma boa relação entre quem busca a ajuda (que pode ser o dependente de álcool e/ou outras drogas, o familiar, o amigo) e o profissional. Aliás, você sabe o que é resistência?

1. Conhecendo os princípios da Entrevista Motivacional

Saiba Maisresistência

Abordaremos com mais detalhes esse con-ceito adiante, mas já é importante salientar que a resistência constitui-se, nesse con-texto, como uma resposta natural a uma tentativa de mudar um comportamento que ofereça conforto ou ganho à pessoa.

Antes de falar sobre cada estágio de motivação para mudança, é importante recordar que todos já passamos por situações nas quais tivemos dificuldades para mudar um hábito: seja no início de uma dieta, no controle das finanças ou na organização do tempo das atividades diárias. Podemos estar extremamente empenhados a iniciar uma dieta até o momento em que somos tentados com o prato favorito, que nos é, por exemplo, insistentemente oferecido.

Também quando pensamos em economizar, mas nos deixamos levar e acabamos aproveitando a oferta daquele sapato que muito encantou, apesar de não ser um item necessário. Podemos, então, por meio de ocorrências como as citadas, tentar nos colocar no lugar da pessoa e entender que o uso de uma substância tem um sentido dentro do contexto da vida dela, por mais que esse uso inclua malefícios muito mais evidentes do que qualquer benefício.

Nesse sentido, considerando que todos temos dificuldade de mudar os hábitos enraizados, e sabendo da síndrome de dependência, o desafio é unir as diferentes técnicas para auxiliar a pessoa em sofrimento na retomada do protagonismo nas decisões de sua vida.

Observe, assim, que o processo de recuperação de uma síndrome de dependência química é uma mudança no estilo de vida.

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Glossário

A síndrome de dependência é uma doença que dificulta a possibilidade de a pessoa es-colher livremente a mudança.

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Síndrome dedependência

Figura 1: Síndrome de dependência - Compras; celular; álcool; fumo; fast food, e a dificuldade para mudar um hábito. Fonte: SEAD-UFSC (2018).

Assim, é fundamental que o profissional que trabalha com a temática da dependên-cia de álcool e/ou outras drogas na rede de saúde atue apontando as potencialidades e os perigos de uma caminhada na qual a pessoa toma decisões e delimita possíveis mudanças em seu comportamento. O su-jeito deve receber aconselhamento técnico para escapar das armadilhas que a depen-dência pode apresentar neste percurso.

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Desse modo, fica perceptível que não há como generalizar e empregar apenas uma única técnica para todas as situações. Nesses termos, o que a evidência científica propõe é que os profissionais tenham domínio na condução e na indicação da melhor abordagem, a depender do momento em que a pessoa está e do seu grau de motivação para mudança.

Antes de adentrarmos no Modelo Transteórico, é importante considerar a complexidade no trabalho com pessoas dependentes de álcool e outras drogas, tendo em vista os diversos fatores envolvidos, sejam eles: sociais, psicológicos, culturais e/ou biológicos.

Atualmente, é consensual entre os estudiosos da área não fazer o uso de apenas uma técnica, mas de todos os recursos conhecidos para tratar uma

2. O que é o Modelo Transteórico?

condição tão heterogênea quanto a das pessoas com problemas relacionados ao uso e abuso de álcool e outras drogas. Dessa maneira, para lidarmos de forma mais assertiva com as Histórias da Vida que apresentamos neste curso, bem como com aquelas com as quais nos deparamos em nosso dia a dia, recorremos à literatura, que nos fornece suporte sólido relativo aos resultados positivos.

Como exemplo, citamos o uso da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) (BECK, 1976), a Entrevista Motivacional (EM) (MILLER; ROLLNICK, 2001) e a Prevenção de Recaída (PR) (MARLATT; GORDON, 1993).

Resumidamente, a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) tem como alvo a mudança de pensamentos disfuncionais a respeito do uso de substâncias em detrimento dos pensamentos de maior funcionalidade.

Já a Entrevista Motivacional (EM) baseia-se em motivar uma pessoa para

um processo de mudança, mantendo-a engajada nessa transformação.

A Prevenção de Recaída (PR), por sua vez, é uma técnica que identifica armadilhas, mentais ou situacionais, as quais podem ocasionar o que chamamos de recaída, além de oferecer subsídios e outras ferramentas para auxiliar, caso ocorra o retorno ao uso da substância psicoativa.

Glossário

A recaída acontece quando o usuário retor-na ao uso de álcool e outras drogas na mesma proporção anterior.

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Tendo em vista a possibilidade de uso de diferentes técnicas para o tratamento de usuários de álcool e outras drogas, vamos iniciar nosso estudo pelo Modelo Transteórico. Desde o começo dos anos oitenta, o grupo de Prochaska, Di Clemente e Norcross (1992) trabalhou em prol do que hoje é conhecido como o Modelo Transteórico.

Alguns trabalhos embasados no Modelo Transteórico analisaram como as pessoas mudavam espontaneamente o comportamento de dependência sem qualquer ajuda profissional. Em 1979, Prochaska e colaboradores buscaram identificar, a partir da análise comparativa dos dezoito maiores sistemas de psicoterapia, os processos de mudança comuns a todos eles.

Assim, o modelo que surgia nesse contexto foi denominado como “transteórico” e teve como principal pressuposto a noção de que automudanças bem-sucedidas dependem de ações certas (processos) no momento correto (estágios) (PROCHASKA; DI CLEMENTE; NORCROSS, 1992).

Saiba MaisModelo Transteórico

A partir de Prochaska, Di Clemente e Nor-cross (1992), temos alguns trabalhos que mostraram que a aderência a um trata-mento formal faz com que as pessoas mo-difiquem comportamentos indesejados; outros estudos, no entanto, apresentaram resultados indicando que as mudanças po-dem acontecer sem nenhum tipo de ajuda profissional; outros, ainda, afirmavam que mudanças bem-sucedidas podem ocorrer com ou sem ajuda profissional.

Saiba Maistransteórico

Para saber mais sobre o Modelo Trans-teórico, sugerimos a leitura do texto: O Modelo Transteórico no tratamento da dependência química. <http://pepsic.bv-salud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pi-d=S1516-36872008000100012>.

Em outras palavras, o Modelo Transteórico nada mais é do que a combinação de ideias que visam propiciar um modelo de ação que não depende especificamente de uma única teoria.

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Como visto no Módulo 1, as fases são elencadas em estágios de mudança pelos quais transpassam as pessoas e seu comportamento. Inicialmente classificavam-se em quatro estágios principais (pré-contemplação, contemplação, ação e manutenção). Atualmente, são identificados seis estágios. Para os autores, a implicação mais importante de suas pesquisas foi a descoberta da necessidade de, inicialmente, acessar o estágio de prontidão para a mudança do sujeito e só então adequar as intervenções terapêuticas a ele (PROCHASKA; DI CLEMENTE; NORCROSS, 1992).

Tendo essa visão ampla do processo, fica mais claro entender o que grupo de Prochaska, Di Clemente e Norcross (1992, p1.102) pretendia quando se dedicaram a responder à seguinte pergunta científica:

“Existem princípios básicos e comuns que podem revelar a estrutura da mudança ocorrida com e sem psicoterapia?”

Saiba Maisseis estágios

Foi verificado que, entre o estágio da con-templação e o da ação, as pessoas pas-savam por uma fase de planejamento da ação. Esse período foi denominado “deter-minação” e passou a ser incluído como o terceiro estágio (PROCHASKA et al., 1992).

A mudança intencional é a base do Modelo Transteórico, ou seja, na

tomada de decisão do indivíduo, ao contrário de outras abordagens que se baseiam em influências sociais ou biológicas no comportamento. Desta

forma, as pessoas que modificam comportamentos aditivos tendem a se

mover através de uma série de estágios, que envolvem emoções, cognições e

comportamentos, independentemente de estarem ou não em tratamento.

(ORSI; OLIVEIRA, 2006, p. 5).

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Como apresentado anteriormente, os estágios de motivação para a mudança (espiral do processo de mudanças) reproduzem a dimensão temporal do Modelo Transteórico. É a partir daí que devemos nos atentar e saber identificar cada um dos estágios, para que entendamos quando mudanças particulares nas atitudes, intenções e comportamentos tendem a acontecer. Destaca-se também que a motivação para a mudança pode (e parece) ser influenciada tanto pela presença de sintomas psiquiátricos quanto pelo grau de intensidade da dependência. Evidências decorrentes de pesquisas demonstraram ao longo dos anos que fatores como a presença de sintomas de depressão e ansiedade (KLUDT; PERLMUTER, 1999; SOFUOGLU et al., 2001) e a gravidade da dependência (JOE; SIMPSON; BROOME, 1999; NWAKEZE; MAGURA; ROSENBLUM, 2002) podem estar relacionados a uma

diminuição na motivação para a mudança de comportamentos considerados problemáticos.

Ao analisar as histórias apresentadas neste curso, especificamente o caso de Luiza, dependente de álcool, a literatura sugere que aproximadamente 70 a 80% desses pacientes transitam por várias vezes na espiral do processo de mudança.

Faz-se necessário reforçar que:

1. o processo de mudança não é linear, uma pessoa pode entrar em qualquer estágio da espiral após a recaída;

2. a motivação não é estática, uma pessoa pode pular estágios nas duas direções;

3. as técnicas utilizadas em um estágio não necessariamente podem ser válidas em outro estágio. Por exemplo, uma pessoa na pré-contemplação foca menos no proble-ma, despende menos tempo reavaliando a si próprio, e experiencia menores proble-mas emocionais relacionados ao uso de substâncias psicoativas.

Ainda sobre o tema, de acordo com Miller (1998), é fundamental enfatizar que, das muitas pessoas com problemas com o álcool que conseguem parar de beber, somente uma pequena minoria delas usou algum tipo de tratamento formal para a dependência. Os motivos dessa baixa procura por tratamentos formais vão desde o estigma de que o problema é visto como uma questão de caráter até a baixa informação da disponibilidade desses serviços.

Nesse contexto, para podermos ajudar as pessoas que procuram assistência no campo da saúde, mesmo aqueles que continuamente recaem no uso de drogas, é imprescindível um aconselhamento efetivo. Tal condição requer que o profissional de saúde construa uma parceria com o sujeito, a fim de ampará-lo na mudança do hábito em que se encontra. Além disso, o profissional deve sempre ter em mente um processo de resolução do problema, tendo em vista que não é

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possível evitar completamente as recaídas; devemos, pelo menos, fazer o possível para que essa fase dure pouco e tenha pequenos efeitos deletérios na vida da pessoa dependente. Talvez uma das tarefas mais difíceis seja exatamente fazer com que a pessoa com dependência faça a “balança” pesar mais para o lado da mudança.

Na temática de dependências químicas, a EM apresenta-se como uma ferramenta potente para auxiliar os profissionais de saúde no atendimento a pessoas em diferentes estágios de motivação de mudança. Do mesmo modo, o uso da EM é indicado para diversos serviços de saúde, não abrangendo apenas a temática da dependência. Há outros campos em que essa ferramenta pode ser utilizada, como para o tratamento de doenças crônicas (diabetes,

3. Indicações do uso da Entrevista Motivacional

obesidade, câncer) e outras condições que necessitam de cuidado especial.

A EM baseia-se em dois conceitos-chave: a ambivalência e a prontidão para a mudança. No primeiro conceito, deve-se deixar claro que a ambivalência não significa apenas a relutância a fazer algo, mas sim a experiência de um conflito psicológico para decidir entre dois caminhos distintos. No segundo conceito, a base advém do modelo de Estágios de Mudança, o qual acredita que a mudança se faz por meio de um processo, como visto anteriormente.

Glossário

O conceito de ambivalência apresenta dois componentes de sentidos opostos. É uma tendência para nos levar a racionalizar e a minimizar nosso próprio consumo de drogas, pensado a partir da possibilidade dos senti-dos opostos ou não, contemplados por essa condição da ambivalência.

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Metodologia PARR

Figura 2: Metodologia da Entrevista Motivacional. Fonte: Miller e Rollnick (2013), adaptado por SEAD-UFSC (2018).

Diversos trabalhos apontam para resultados satisfatórios e positivos em contextos em que a EM é utilizada no início do tratamento. Essa ferramenta pode produzir resultados rápidos, mas outros estudos demonstram que esses resultados tendem a diminuir após 12 meses e, por causa disso, essa ferramenta tem sido modificada e aperfeiçoada.

Como visto anteriormente, a motivação da pessoa, hoje em dia, vem

sendo pensada como mais uma tarefa do profissional de saúde, provavelmente a mais difícil, quando se trata de dependência química. Novamente, frisamos que a motivação deve ser compreendida no contexto dos projetos de vida das pessoas e nas estruturas que conectam meios e fins (NUTTIN, 1983; SAMPAIO, 2010). É importante compreender, nesses termos, o dinamismo do processo motivacional em uma perspectiva temporal (FERNET, 2013).

Dentre as dificuldades reconhecidas, uma das principais é em relação ao facilitador. O facilitador é o profissional de saúde que avalia e aborda a pessoa. Esse profissional pode tanto acelerar o processo de mudança, fazendo com que a pessoa transite nas diferentes fases e mude seu comportamento, quanto desacelerar o processo. Tal cenário depende da atitude do profissional frente à pessoa que avalia. Vejamos a seguir.

Identificam-se quatro elementos princi-pais utilizados como ferramentas durante a Entrevista Motivacional; são eles: enga-jamento, foco, evocação e planejamento, estando interligados à metodologia PARR (MILLER; ROLLNICK, 2013).

Saiba Maismetodologia PARR

O acrônimo de PARR (em inglês, OARS) também pode ser visto como: P: perguntas abertas; A: afirmar – reforço positivo; R: refletir; R: resumo. (MILLER, W. R.; ROLL-NICK, S. Motivational Interview: helping people change. 3. ed. New York: The Guil-ford Press, 2013).

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ter uma postura acolhedora;

desenvolver uma escuta empática e atenciosa;

mostrar-se autenticamente interessado em

compreender a pessoa e ajudá-la ativamente;

contribuir favoravelmente para se alcançar bons

resultados com pessoas acometidas por um

transtorno por uso de substância.

Atitudes que podem contribuir favoravelmente para os bons resultados:

Figura 3: ilustração com um usuário do serviço de saúde com um profissional, ao lado texto com atitudes que podem contribuir favoravelmente para os bons resultados. Fonte: SEAD-UFSC (2018).

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Reflexo CorretorFaz contraposição a esse tipo de abordagem uma atitude do profissional de saúde pautada em críticas, julgamentos, confrontação, ironia, coerção ou imposições, pois sabe-se que esse tipo de comportamento aumenta a resistência à mudança e diminui as chances de adesão e de sucesso a um tratamento. Esse segundo tipo de postura é chamado de “reflexo corretor”, que deve ser evitado sempre que possível na interação com as pessoas que estão em tratamento.

Estratégias profissionaisAssim, cabe aos profissionais saber reconhecer a fase do processo de mudança em que a pessoa avaliada está e as estratégias para ajudá-la a transitar dentro dessas etapas de maneira mais rápida e eficaz. A EM entende que o manejo de situações envolvendo pessoas ambivalentes no auxílio ao movimento para a mudança é bastante

peculiar e, por esse motivo, requer intervenções específicas.

Abordagem motivacionalNuma abordagem motivacional, o profissional de saúde deve dialogar e compreender quais são os aspectos positivos e negativos que a pessoa avaliada obtém com o uso da droga. Começar conversando sobre os aspectos positivos ou desejáveis do uso de drogas é também uma forma de diminuir a resistência à abordagem e de demonstrar empatia e aceitação na compreensão de quais fatores positivos fazem a pessoa manter o uso de drogas. Essa abordagem ajuda o paciente que possui um transtorno por uso de substâncias a ganhar consciência e a refletir sobre seu uso de drogas, e essa tomada de consciência visa favorecer, com o tempo, a própria pessoa a argumentar a favor da necessidade de mudar seu comportamento de uso. Nesse cenário, percebe-se como é errônea a crença de

que o profissional não pode aconselhar ou fornecer informações às pessoas. As pessoas ambivalentes, quando expostas a uma abordagem completamente não diretiva, podem se sentir confusas ou inseguras.

Entrevista motivacionalA EM encoraja os profissionais a fornecerem informações e conselhos, principalmente quando requeridos pelas pessoas assistidas, o que deve ocorrer em contextos em que estes aconselhamentos sejam importantes e complementares ao processo de construção e de descoberta por parte de cada sujeito. No entanto, é fundamental ter cautela para não se enveredar para o caminho de persuasão da pessoa. A informação e o aconselhamento (sempre com permissão) devem funcionar como um dos ingredientes para a mudança.

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Para Refletir

Agora, pensando nos casos de Luiza, Gui-lherme e Vitória, procure distinguir em qual estágio cada um se encontra. Reflita sobre as características de cada estágio e sobre como a motivação seria abordada durante o acolhimento.

As técnicas da Entrevista Motivacional que estão sendo apresentadas ao longo deste curso são diretivas e objetivas, e podem ser aplicadas por qualquer profissional de saúde treinado.

4. Quadro comparativo das terapias psicológicas

Aqui destacamos, por meio de um quadro comparativo, a ideia de que, a depender do estágio em que o usuário se encontra, algumas terapias podem ser mais adequadas que outras, considerando possíveis encaminhamentos para tratar a síndrome da dependência como um todo. Nesse sentido, é fundamental ter em mente um leque de opções que pode ser oferecido à pessoa a cada novo retorno.

A mudança de comportamento varia em sua técnica e em seu modo de aplicação, mas possui o mesmo ideal, ou seja, a melhoria da qualidade de vida e a redução dos comportamentos prejudiciais. Destacamos, nesses termos,

as abordagens de linha psicanalista e comportamental, considerando o contraste existente entre essas técnicas. Como exemplo prático, podemos mencionar que existem pessoas que irão ter um excelente resultado através de técnicas comportamentais, como nos grupos de mútua ajuda. Outras podem se beneficiar destes apenas quando estiverem motivados para mudança. E existem outras pessoas que somente se conduzirão por meio de estratégias de Redução de Danos.

Essa singularidade é a ferramenta principal que o profissional deverá levar em conta ao aconselhar um tipo de intervenção. Mesmo que o desejo seja para a abstinência completa e a recuperação em todos os campos da vida pessoal, é importante ter em mente que a recuperação é um percurso único e tortuoso, mas possível e que deve ser encorajado.

Apresentamos, nesse contexto, as principais ferramentas psicológicas que podem ser utilizadas para elaborar

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Quadro 1: Principais ferramentas psicológicas. Fonte: SEAD-UFSC (2018).

Um ponto importante a ser enfatizado é a linha temporal que relaciona as diferentes técnicas no desenvolvimento da recuperação, indo desde a Redução de Danos até a manutenção da abstinência. Isso deve ser sempre levado em consideração, já que a trajetória de melhora não é linear, mas sim um processo singular a ser gerenciado por cada pessoa, considerando as diferentes necessidades nas etapas da recuperação.

Partindo do que foi apresentado no Módulo 1, a representação a seguir ilustra como as diferentes técnicas devem ser usadas de acordo com o estágio motivacional. É comum, para fins didáticos, abreviar os estados de motivação para quatro, mantendo, no entanto, a ideia do espiral de evolução para mudança.

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Figura 4: Diferente técnicas e estágios de mudança no desenvolvimento da recuperação dos sujeitos em situação de abuso de álcool ou outras drogas. Fonte: SEAD-UFSC (2018).

Em todo o percurso, a Entrevista Motivacional deve estar presente. Para tanto, devemos falar sobre os princípios motivacionais, que podem ser organizados em estratégias que favoreçam:

1) adesão ao tratamento;2) tomada de decisão de mudar; 3) resultados obtidos com a intervenção.

Esses princípios podem ser descritos a partir do acrônimo “ABCDEFGH” e estão sumarizados no quadro a seguir.

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Quadro 2: estratégias motivacionais eficazes. Fonte: Parada (2017), adaptada SEAD-UFSC (2018).

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Para Refletir

Pensando nas Histórias da Luiza, do Guilherme e da Vitória, é possível notar quais são as maiores barreiras para a im-plementação dessas ferramentas apresen-tadas em cada caso?

5. Manejo de situações adversas

Quando estamos tratando de mudanças de hábitos em pessoas com dependência de álcool e/ou outras drogas, é sabido que a disposição para realizar a mudança de hábitos é identificada em estágios. Eles podem ser identificados nas pessoas desde o primeiro contato ou primeiro acolhimento. Observa-se que as pessoas estão em algum momento de reflexão relativo a uma ação de transformação em seu estilo de vida.

Para conseguir identificar e elaborar estratégias para a pessoa, um dos fundamentos da EM é a confecção de um plano de ação. Esse plano deve ser elaborado a partir dos elementos que forem expressos pela pessoa que busca ajuda no momento da conversa. Cada uma das possibilidades deve, contudo, passar pelo crivo técnico do profissional. Dessa forma, por exemplo, quando uma pessoa com dependência de álcool

A estratégia deve ser constantemente re-visada. Não há percurso de recuperação de uma síndrome de dependência sem desa-fios e sem a necessidade constante de mo-nitoramento dos resultados. Portanto, o fracasso pode ser um dos estados naturais da evolução em busca da recuperação

sugerir a possibilidade de manter o uso de álcool, mas considerando outra maneira de consumi-lo, o profissional deverá ponderar se para aquele paciente essa é a melhor estratégia a se seguir naquele momento. Levando em consideração o estado motivacional, os prejuízos avaliados e as possibilidades que a pessoa apresenta, podem, nesse contexto, decidir qual seria a melhor opção, desde a autorização para um consumo com estratégias de Redução de Danos até condução da pessoa a outras alternativas.

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Cabe dizer que também é papel do profissional monitorar para que os passos decididos pela pessoa não a levem a um risco iminente, relativo a sua integridade ou a de terceiros. Você pode até se questionar se o risco não está sempre rondando quem já desenvolveu uma dependência de uma substância. E é importante estar ciente de que esse risco está mesmo presente, mas o profissional que desenvolveu um bom vínculo com essa pessoa deve ser capaz de convidá-la para revisar a estratégia tomada quando o risco se colocar de forma iminente, ou até mesmo colocar limites para preservar a pessoa.

Nesse contexto, podemos considerar alguns questionamentos que são corriqueiros:

“Mas se podemos revisar o plano traçado, e até mesmo usar dos erros no próprio projeto de recuperação, quando de fato podemos afirmar que a estratégia deu errado?”

“Mas, então, pode se pedir uma internação involuntária?”

Para responder a essas perguntas, devemos levar em conta uma discussão mais aprofundada devido à polêmica que ela carrega em si. É fundamental retomar, nesses termos, a Lei 10.216, de 2001, <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm> uma vez que é ela que rege a questão das internações em saúde mental, álcool e outras drogas, assegurando direito e proteção. É importante que fique claro que existem tipos e critérios para a internação, e, conforme a lei, esta deve ser a última opção.

““Um plano terapêutico, no contexto da dependência química, é eficiente quando a pessoa tem a certeza de que encontrou o local ou profissional aos quais poderá

recorrer independente do que acontecer (MOREIRA, 2016).

Em consonância com essa discussão, entendemos que:

Se considerarmos a afirmativa acima, haverá falha quando: a pessoa não se sentir acolhida; não puder recorrer ao mesmo local devido a exigências feitas pela equipe; ou quando afastarmos a possibilidade da mudança do estado de motivação da pessoa.

Como já foi visto no Módulo 1, as pessoas que sofrem com esse tipo de transtorno, na maioria das vezes, possuem outra comorbidade. Isso quer dizer que é possível que se estabeleça uma chance de

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haver impulsividade, oscilação do humor ou um transtorno de personalidade que se traduza em um momento de insatisfação e conflito com o profissional.

Nesse sentido, cabe ao técnico preparar-se para não repetir aquilo que a pessoa obtinha costumeiramente como resposta a esse tipo de comportamento: ao invés de rechaçar a pessoa e repreendê-la, deverá identificar o comportamento e, se possível, colocar limites.

Por exemplo: um paciente fica agressivo e quebra os móveis de um Centro de Atendimento Psicossocial (CAPS) após não conseguir a receita de um medicamento que pediu. O assistente social, que já havia feito o vínculo com o paciente, pode tentar contato, estabilizar o ambiente e colocar um limite claro à situação:

Se você mantiver esse comportamento, nós vamos pedir para que você saia e volte quando se acalmar.

Esse é, portanto, um exemplo que ilustra uma situação de sucesso em um acompanhamento. Apesar do aparente fracasso devido à crise, o manejo dela foi eficiente. E crises em dependência química são regra.

Uma das descobertas do II Levantamento Nacional de Álcool e Drogas (LENAD, 2012), <http://inpad.org.br/wp-content/uploads/2014/03/Lenad-II-Relat%C3%B3rio.pdf>, refere-se às influências de uma pessoa com a síndrome

““Não permitirei que atue dessa maneira; eu quero te ajudar, mas, enquanto estiver assim, não vou poder fazer nada por você. Vou te

esperar aqui hoje mais tarde, desde que volte sem esse comportamento.

6. Confiança e importância da motivação

de dependência na vida de seus familiares e daqueles que são afetivamente mais próximos. Essa constatação reflete a realidade da prática de diferentes profissionais, que muitas vezes são buscados por familiares ou amigos das pessoas que estão com um problema.

CodependênciaA codependência é a manifestação de sintomas de ansiedade, de vigilância e de prejuízo da vida cotidiana em detrimento do que o familiar do dependente químico está fazendo. Assim, o familiar acaba desenvolvendo uma “dependência” por conta do comportamento daquele com quem ele se preocupa e convive.

DilemaChegamos aqui a um dilema comum visto nas práticas clínicas: a mãe ou esposa chega ao serviço de saúde e conta todo o histórico de como o familiar está em processo contínuo de uso de substâncias psicoativas.

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O profissional deve ter a sutileza de iniciar o tratamento por quem está motivado, com vistas a mudar o cenário no qual a pessoa vive; contudo, muitas vezes o familiar ou o amigo não é instruído adequadamente, e realiza ações ou comandos que, ao invés de ajudar, prejudicam a mudança de hábitos.

TécnicasTendo em vista todas as técnicas para o desenvolvimento da empatia, é fundamental o esclarecimento de que a postura do profissional perante aqueles que podem auxiliar no processo é muito relevante, a fim de conduzir ativamente a pessoa para um processo de mudança. Nesse sentido, outro ponto de atrito na confiança seria a solicitação, por parte do empregador, de uma alusão sobre o estado de saúde da pessoa. Com isso, estaríamos afirmando que o fato de alguém estar, por exemplo, muito

deprimido ou ansioso possa agir a favor de uma mudança de comportamento. Isso porque talvez o sujeito possa estar desenvolvendo esses sintomas ao refletir sobre os problemas causados pelo uso da droga e considerar a possibilidade de mudança. Mas esses sintomas podem agir também contra a mudança, já que podem estar associados a sentimentos de desesperança frente à vida e à incapacidade de manejar a situação. PercepçãoIgualmente, um sujeito com grave dependência da droga tanto pode estar motivado para mudar seu comportamento, por causa da percepção dos danos que a droga causou em sua vida ao longo do tempo de uso, como também pode não conseguir imaginar uma vida sem a droga, já que o consumo passou a ser parte inerente de seu estilo de vida.

Para Refletir

Agora, pensando nas Histórias da Luiza, do Guilherme e da Vitória, você conseguiria propor um plano estratégico de motivação para seus respectivos familiares/amigos que possa instruí-los a ajudar cada um de nossos personagens?

A Entrevista Motivacional é uma estratégia fundamental utilizada nas diferentes fases de acompanhamento das pessoas com transtornos por uso de substâncias psicoativas. nesse capítulo, vimos que, para ajudar nos casos de Guilherme, Vitória e Luiza, existem muitas abordagens técnicas as quais podem ser pensadas e utilizadas em um Plano de Ação, objetivando provocar uma mudança de hábito por parte do paciente. A empatia, a escuta reflexiva e a ajuda ativa são algumas das abordagens que devem ser levadas em conta no seu dia a dia. Devemos, nesses termos, compreender o surgimento dos principais modelos e estudos para que fique claro como se consolidaram as principais técnicas utilizadas, como o uso da Terapia Cognitivo-Comportamental, da Entrevista Motivacional e da Prevenção de Recaída. Destacou-se, nesse contexto, o modelo transteórico, que foi o principal estudo norteador desta temática, o qual identificou que automudanças bem-sucedidas dependem da realização dos processos nos estágios corretos. Importa enfatizar que cada estágio de mudança possui características ímpares. Os profissionais devem ter confiança e clareza para saber identificar em qual estágio se encontra o paciente. É fundamental, assim, ter a capacidade de se trabalhar ao longo de todo o processo de acompanhamento, compreendendo que se pode utilizar a Entrevista Motivacional durante todas as idas e vindas dos estágios de mudança

RESUMO DO CAPÍTULO

que o paciente apresentar. Ressaltamos que impulsionar a mudança de hábito em dependentes não é uma tarefa fácil, para tanto a entrevista com motivação, pautada em deixar o paciente à vontade para se expressar e ter um diálogo aberto por meio de perguntas abertas, é importante para se conquistar um bom relacionamento e ajudá-lo da melhor forma possível. Em momentos críticos, de situações adversas, o profissional deve ter sensibilidade para rever a estratégia e continuadamente realizar o monitoramento dos resultados. Não obstante, a família e os amigos também necessitam de cuidados, pois, na maioria dos casos, é possível constatar a codependência e o dilema moral vivenciados por diversos familiares e observados nas práticas clínicas. A postura profissional deve se basear na empatia, pautada na confiança criada entre paciente, familiares e amigos, de forma que se esteja preparado nos casos em que é necessário o manejo de situações adversas. Perceber o outro em toda a sua complexidade requer escutar ativamente o paciente e captar seus sentimentos, emoções e problemas. O técnico que fizer o acompanhamento deve estar disponível para, apesar de pontos de vista contrários ou opiniões divergentes do usuário, conseguir caminhar para a melhor compreensão da situação e um planejamento conjunto de ações de sucesso.

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Ao final deste capítulo, você poderá compreender e aplicar, na prática clínica, as principais ferramentas da técnica de Entrevista Motivacional. Como vimos no Módulo 1, essa abordagem vai muito além de simplesmente motivar a pessoa para uma mudança. Ela utiliza mecanismos fundamentados em evidências científicas, que efetivamente trazem a pessoa para o protagonismo da mudança. Ao contrário do que naturalmente ocorre dentro do contexto familiar, espera-se do profissional que lida com pessoas que tenham problemas relacionados ao uso de substâncias que ele não repita o que a pessoa já ouviu em casa, como simplesmente dizer para cessar o uso ou mesmo alertar sobre os riscos. Essas orientações podem até ser incluídas em um leque de opções, porém no momento correto e com a consciência de que a escolha deve ser do paciente.

Dessa forma, você conseguirá distinguir o estado motivacional em que a pessoa se encontra, compreenderá e poderá aplicar os princípios da empatia, de como transpor e fluir com a resistência, de como gerar um ambiente sigiloso e seguro, e, sobretudo, como conseguir ser um catalisador da mudança rumo à redução ou cessação do uso problemático de substâncias psicoativas.

CAPÍTULO 2 PRINCÍPIOS DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

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CAPÍTULO 2 PRINCÍPIOS DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Seções de estudo:1. O que é a Entrevista Motivacional? 2. Expressando a empatia3. Escuta reflexiva4. Desenvolver discrepância5. Como lidar com a resistência?6. Evitar confrontos diretos7. Aconselhamento8. Reforçar a autoeficácia9. Dar feedback

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Como visto no Módulo 1, uma avaliação de pessoas que fazem uso de drogas deve sempre considerar os aspectos individuais, os aspectos clínicos, laborais, familiares e do meio social do local onde a pessoa avaliada reside.

O profissional de saúde é a peça-chave no curso clínico da pessoa em tratamento. Assim, dependendo de como é feita a condução clínica, quando se opta pela Entrevista Motivacional, o profissional pode acelerar ou regredir o processo de mudança de hábitos da pessoa em atendimento.

Nas três histórias apresentadas neste curso, verificamos situações com diferentes elementos pessoais que envolvem determinantes sociais da saúde. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), os determinantes sociais da saúde estão relacionados às condições em que uma

1. O que é a Entrevista Motivacional pessoa vive e trabalha. Levam-se em conta, nesse cenário, os fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais que exercem influência no desenvolvimento de problemas de saúde, e fatores de risco à população, tendo como exemplo moradia, alimentação, escolaridade, renda e emprego (BUSS; PELLEGRINI FILHO, 2007).

Resgatando o exposto no capítulo anterior, a Entrevista Motivacional é um estilo de aconselhamento diretivo centrado na pessoa e tem como escopo estimular a mudança do comportamento, permitindo que as pessoas explorem e resolvam suas ambivalências. Desse modo, é importante ter em mente a necessidade de colocar a pessoa em movimento no caminho para a mudança. A estratégia é encorajá-los, escutá-los e aumentar a motivação para a mudança!

Para Refletir

Você já fez uso dessa técnica? Procure refle-tir sobre o que essa experiência apontou em relação a potencialidades e dificuldades.

Na Entrevista Motivacional existem seis princípios fundamentais. São eles:

1 – expressar empatia;

2 – desenvolver discrepâncias;

3 - gerir a resistência às mudanças;

4 – evitar confrontos diretos;

5 – promover a confiança e a capacidade do usuário;

6 – realizar perguntas abertas.

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Neste momento, iremos explorar esses princípios e, ao final, refletir como podemos praticar cada um desses pontos da melhor maneira nas Histórias de Luiza, Vitória e Guilherme.

A empatia deve estar presente ao longo de todo o processo. O princípio da empatia se baseia na aceitação. Expressar a empatia significa transmitir respeito e interesse àquela pessoa com a qual se está dialogando. Escutá-la e compreendê-la sem juízo de valor ou críticas; embora aceitar não implique que o profissional deva concordar ou aprovar toda atitude que a pessoa relata. É permitido, nesse âmbito, que o profissional tenha outros pontos de vista. O movimento de aceitação e de respeito constrói uma relação saudável com a pessoa e vai influenciar diretamente na sua autoestima e na confiança dessa relação

Um dos movimentos que iremos ver em seguida é o processo de escuta reflexiva. Os profissionais devem proceder, em um primeiro passo, pensando reflexivamente nas situações confrontadas diariamente. Essa estratégia deve ser treinada sempre que possível, o que deve ser desenvolvido no momento de escuta, de modo que se busca ouvir o que o sujeito tem a dizer, realizando uma reflexão sobre o que se ouviu, sem preconceitos, praticando a aceitação das informações escutadas.

Diversos estudos indicam uma diminuição da resistência da pessoa por causa da adoção de um estilo terapêutico

Pensando nas Histórias de Luiza, Vitória e Guilherme, como treinar e expressar a empatia? 2. Expressando a empatia

com o profissional. E, para a Entrevista Motivacional, isso é fundamental do início ao fim de cada atendimento.

mais empático. Além disso, a longo prazo, observa-se uma tendência maior para a mudança de comportamento das pessoas que são tratadas com empatia. Portanto, a empatia é uma habilidade específica que pode ser treinada e aprendida diariamente com a finalidade de compreender o outro, mesmo não tendo a experiência pessoal daquelas situações que se ouve.

Você não precisa ter passado por situação semelhante às histórias de Luiza, Vitória e Guilherme, por exemplo, para compreender o que cada dependência significa. É importante que o profissional saiba colocar seus argumentos de modo muito claro, sempre convidando a pessoa a pensar sobre os assuntos discutidos. Deve-se evitar o confronto diretamente com a pessoa, tentando realizar afirmações que aparentam ser mais um palpite sobre o que a pessoa diz e não uma pré-concepção, tendo em vista que abordagens permeadas por confrontos tornam a pessoa resistente à intervenção.

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Em todo o processo, o objetivo do profissional deve ser ajudar o paciente a passar ao estágio seguinte da modificação e estabelecer metas alcançáveis, que, por fim, irão resultar na interrupção da dependência química e, consequentemente, na abstinência permanente.

Um dos benefícios da escuta reflexiva é ter a sensação de validação. Um exemplo desse momento refere-se ao momento em que o paciente reflete sobre o que ele ouviu e consegue representar de forma precisa o que o profissional está a lhe dizer. Dessa forma, quando se consegue uma validação, é possível criar laços e respeito mútuo.

A escuta reflexiva é um tipo de comunicação verbal em que o profissional reafirma ou faz paráfrases do que a pessoa relata para garantir que ela entendeu o significado e o sentimento da mensagem de partida. A escuta reflexiva permite ao profissional acolher e compreender o ponto de vista da pessoa sem necessariamente concordar com ela. Deve-se compreender os sentimentos sem julgá-la, criticá-la ou culpá-la.

Talvez possa parecer fácil e natural ter uma escuta reflexiva, contudo essa estratégia requer uma atenção ímpar a cada nova afirmação da pessoa. No que se percebe em relação ao que foi dito, o profissional retorna à pessoa com uma afirmação e não uma pergunta. Um exemplo utilizado por Moreira (2012), para que fique clara a diferença, é que na afirmação o tom de voz desce suavemente ao final:

3. Escuta reflexiva “Você realmente tem sofrido com a vidaque leva.”

Ao contrário de: “Você realmente tem sofrido com a vidaque leva?”

Sugestões de frases que podem ser utilizadas nesse momento são do tipo “entendo o que você diz”, ou “partindo do seu ponto de vista”.

A escuta reflexiva também é benéfica, porque é uma forma de o profissional continuar a conversa. Se o profissional reflete de forma adequada em relação ao que o paciente diz, ou faz uma pergunta aberta, o paciente estará apto a falar mais e oferecer mais retorno sobre o assunto. Lembrem-se de que o paciente é capaz de apresentar soluções para os problemas apresentados.

4. Desenvolver discrepâncias

Um ponto importante dentre os princípios da Entrevista Motivacional refere-se à apresentação do paciente acerca da discrepância entre o seu comportamento, suas metas pessoais e seu pensamento sobre o que poderia ser feito. Para ajudá-lo, uma estratégia possível é realizar uma

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5. Como lidar com a resistência?

a diferença entre onde se está (ou que caminho está seguindo) e onde quer chegar. Quando seu comportamento atual é confrontado com isso, é provável que a mudança aconteça. Muitas pessoas que buscam algum tipo de ajuda já percebem alguma discrepância relativa ao caminho percorrido. Nosso objetivo como profissionais então é ampliar esta discrepância até que o apego ao comportamento atual seja suplantado. É preciso lembrar mais uma vez que as pessoas, com frequência, são mais persuadidas pelo que ouvem delas mesmas do que pelo que os outros lhes dizem.

A resistência pode acontecer de modo natural se a pessoa acreditar que sua dependência não está lhe afetando ou causando mal.

Para Refletir

Muitos pacientes irão questionar ou refutar as propostas de mudança sugeridas pelo profissional. É importante lembrar-se de que a decisão de mudança é do paciente, e não do profissional. Então, como podemos lidar com esses problemas tão frequentes?

comparação entre onde o paciente está e onde ele gostaria de estar, tendo em vista que, não raro, existe uma discrepância entre esses dois lugares. Muitas vezes, perguntar ao paciente como ele se imagina daqui a algum tempo, além de conversar sobre o que ele está fazendo para atingir as metas propostas, é uma estratégia para que ele entenda o todo. Assim, o princípio da discrepância baseia-se em ampliar as diferenças entre o comportamento presente, que pode estar sendo prejudicial, e as metas, de forma que a mudança se torne importante para o paciente.

Em geral, as pessoas têm como metas a saúde, o sucesso, a felicidade da família e uma autoimagem positiva. O ponto principal nessa abordagem deve ser o de confrontar o paciente com sua realidade desagradável, e isso quer dizer falar sobre a diferença entre seu comportamento atual e suas metas mais amplas na vida; em outras palavras,

Primeiro passoO primeiro passo é entender que a ambivalência e a resistência para a mudança de comportamento são condições comuns para todas as pessoas. Por exemplo, suponha que um amigo sugira que você pare de beber, porém você não consegue abster-se completamente. Provavelmente, você resistirá em diversas ocasiões, mas eventualmente poderá vir a tomar um copo de alguma bebida alcoólica uma vez no mês. Em paralelo, uma pessoa

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sentimento de comprometimento, assim, a pessoa buscará realizar os primeiros passos rumo à mudança do comportamento.

Em muitos casos, a resistência persistirá. Por isso, o profissional deve ter em mente que é comum ter que conviver com a resistência e que, nesses casos, deverá abrir a possibilidade para estratégias condizentes com períodos pré-contemplativos, como é o caso da estratégia de Redução de Danos. Um exemplo seria, através da empatia, reconhecer que a pessoa não cogita parar com o consumo, mas possivelmente identifica situações que podem mudar sua relação com o uso da droga. No caso do Guilherme, por exemplo, ele pode aceitar uma sugestão (aqui, sugestão é entendida como técnica

E caso o paciente continue resistente? O que o profissional pode fazer?

de aconselhamento ativo) de fumar em horários que não prejudiquem seu rendimento em sala de aula. Na verdade, as sugestões partirão da escuta empática de diversas respostas às perguntas que o profissional fará de maneira aberta. Voltaremos a esses pontos mais adiante.

dependente de substâncias também poderá achar um tanto quanto exageradas algumas mudanças propostas pelos profissionais, pois ela não enxerga, nesse momento, os benefícios de se ter uma vida ausente de uma droga, seja ela lícita ou não.

Segundo passoAinda sobre esse tema, segundo o princípio da resistência, as declarações que um paciente oferece podem ser parcialmente reformuladas de maneira que se criem novos incentivos de mudanças. Fluir com a resistência significa saber reconhecer o momento do paciente e usá-lo para auxiliá-lo na resolução de sua ambivalência.

Portanto, o profissional deve construir em conjunto com o paciente considerações sobre novas informações e alternativas quanto ao uso de substâncias psicoativas. Em momento algum, deve-se impor algo, pois cada pessoa é uma rica fonte de soluções para os seus próprios problemas. O objetivo, portanto, é provocar no paciente um

6. Evitar confrontos diretos

Uma das atitudes que os profissionais precisam ter constantemente quando lidam com pessoas com dependências é evitar abordar diretamente o seu comportamento, pois isso pode provocar aumento da resistência.

Às vezes, pode acontecer que um ou mais profissionais tenham crescido ou vivenciado situações em suas vidas pessoais em que o problema do uso de drogas estava presente. A experiência vivida pode provocar o desenvolvimento de atitudes por parte desses profissionais que sejam rígidas e preconceituosas e,

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Contudo, o profissional deve considerar que, se houver o aparecimento de resis-tência, este é um indicador de reflexão para mudança de estratégia. E quais se-riam as opções?

7. Aconselhamentos

No que diz respeito aos aconselhamentos, o que queremos indicar aqui é a capacidade de reforçar a confiança

determinadas avaliações podem gerar efeitos negativos, como o pensamento de ter um corpo mais resistente, poder usar mais e não voltar a procurar aquele serviço/profissional. Aconselhar pessoas com problemas relacionados ao uso de drogas é um passo necessariamente posterior ao estabelecimento do vínculo de confiança e empatia.

É essencial que o profissional consiga promover a confiança e a capacidade do usuário em atendimento.

O profissional deve ser capaz de orientar claramente o paciente. Ajudá-lo a identificar o problema ou a área de risco, explanar as razões de a mudança ser importante, defendendo ou recomendando, nesse contexto, mudanças específicas que devem ser alcançáveis.

se não forem sensibilizadas, podem ser projetadas em pacientes como Luiza, Vitória ou Guilherme. Nesse sentido, identificar o que se pensa e se sente em relação ao uso e ao usuário pode ajudar a desenvolver atitudes mais flexíveis.

Para evitar confrontos diretos, também devemos lembrar que os usuários são livres para decidir o que o profissional lhes oferece, e, em relação às opiniões oferecidas, estas podem ser ou não aproveitadas.

do usuário e acreditar que ele é capaz de mudar. Mais do que dar conselhos que levem em consideração a visão do profissional, é importante que esse aconselhamento seja pautado em evidências científicas. Pode ser tentador sugerir algo que pessoalmente julgamos eficaz, como por exemplo sugerir leituras de que gostamos ou atividades que podem ser boas na nossa experiência pessoal.

Nesse contexto, não cabe nossa percepção ou julgamento da melhor dica a ser dada, o que devemos considerar é o que está respaldado na literatura e que leve em conta e faça sentido para a história da pessoa. Alguns profissionais costumam amedrontar os pacientes dizendo que os exames estão ruins e que, caso a pessoa não interrompa imediatamente o consumo, irá morrer ou ter uma doença grave. Esse é o exemplo do que não fazer. Muitas vezes, a pessoa mantém o uso, e a previsão não se realiza, de modo que, nesses termos,

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de vida que o paciente possua. Afinal, o mundo é diverso e devemos acolher toda forma de vivência e cultura. Diante de qualquer suposição, devemos, como profissionais: i) reconhecer que se trata apenas de uma suposição; ii) não assumir uma suposição como fato consumado; iii) checar se as suposições possuem algum fundamento.

Atitudes negativas: superar o imaginário social que considera os usuários de drogas como sujeitos imorais, sem caráter, sem força de vontade, perigosos ou outras características que são atribuídas ao tema e ao usuário. Esse tipo de pensamento pode resultar em estigmatização e hostilidade com o paciente, fato que não o ajudará na busca pela mudança e motivação, afastando-o da possibilidade de tratamento.

É importante nesse cenário destacar alguns elementos negativos que devem ser elencados para permitir maior efetividade no tratamento e acompanhamento aos dependentes de substâncias psicoativas. Estes elementos devem ser reconhecidos e trabalhados para evitar prejuízos ao longo do cuidado aos pacientes.

Em relação ao profissional:

Medo: profissionais mais tímidos e retraídos podem se sentir incomodados por comportamentos hostis de pacientes, o que pode acontecer principalmente quando estes são pressionados ou se sentem intimidados. Esse tipo de comportamento manifestado não é contra o profissional em si. Deve-se ter em mente que isso é resultado de o paciente querer expressar desacordo ou descontentamento por estar em uma situação desconfortável ou em que ele esteja sendo contrariado.

Pressuposições: ocorre quando os profissionais reagem e se expressam com base na aparência física, modo de se vestir, forma de falar ou tipo de estilo

8. Reforçar a autoeficácia

Expressar a empatia, desenvolver a discrepância, evitar a argumentação e acompanhar a resistência dos pacientes são estratégias profissionais que podem auxiliar o usuário a visualizar que ele tem um comportamento que pode produzir sérios problemas de saúde. Entretanto, algumas vezes, essas ações podem não ser eficientes para a história do paciente e este pode continuar sem esperança de mudança, contribuindo para que as coisas permaneçam como estão.

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propostas, pois assim ele se sentirá mais confiante e fortalecido.

Ressalta-se a importância, ainda, de se perceber a baixa autoestima e baixa autoeficácia por parte do paciente, considerando sua imagem de si. Muitas vezes, nessas circunstâncias, o paciente pode achar que seus pontos de vistas e desejos não são levados em consideração.

9. Dar feedback

O retorno ou feedback deve ser sempre realizado pelo profissional e apresentado para o paciente a cada novo encontro. O feedback refere-se ao estágio em que a pessoa está e o objetivo que ela quer atingir nesse processo. Em diversos casos, as pessoas deixam de mudar, pois não recebem retorno suficiente a respeito da sua situação naquele momento. Proporcionar um feedback claro sobre a situação atual do paciente e indicar suas consequências ou riscos é uma das

Quando essa situação é constatada, uma possibilidade é a autoeficácia. Estratégia que é definida como a crença da própria pessoa em sua habilidade de enfrentar uma tarefa ou desafio específico, é considerada como elemento-chave no processo de motivação para a mudança, sendo um bom fator preditivo relativamente ao sucesso do tratamento.

Dentre alguns exemplos que promovem a autoeficácia, tem-se a ênfase na responsabilidade pessoal, a qual se pauta na ideia de que ninguém mais poderá fazer a mudança senão a própria pessoa. Uma outra alternativa é que o paciente seja encorajado pelo sucesso de outros. Outra abordagem que se pode pensar é que o profissional faça a utilização de estimativas de sucesso de outras pessoas. Por fim, a cada encontro realizado, o paciente deve ser estimulado e encorajado, especialmente quando se supera etapas

principais tarefas do profissional.Neste momento, é importante

um monitoramento e, inclusive, um automonitoramento do paciente. Para auxiliar nessa técnica, o profissional deve ajudar o paciente a estabelecer metas bem delimitadas que facilitem a mudança. As metas devem ser realistas e alcançáveis, senão pouca ou nenhuma mudança será observada.O feedback e as metas são ferramentas para criar motivação para a mudança.

Uma técnica recorrente é a formulação de perguntas abertas pelo profissional. Uma pergunta aberta, colocada de forma genuína, sugere que o profissional está aberto a qualquer resposta. Essa estratégia permite que o paciente fale e dê informações importantes sobre o que ele pensa. Esse momento é especial, já que o foco recai sobre a conquista do paciente de conseguir falar mais sobre suas vivências.

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Isso culminará em uma atmosfera de aceitação e confiança, pilar fundamental para a relação entre o profissional e o paciente e para a motivação de mudança.

Quando se faz perguntas abertas, é importante verificar o estágio motivacional para abordar o paciente adequadamente. Em outras palavras, se uma pessoa estiver em pré-contemplação, pode ser útil estimular a ambivalência, por exemplo:

O senhor me falou do uso da maconha com grande entusiasmo, fale-me um pouco mais do prazer e da sensação que ela lhe traz e me diga o que lhe preocupa quanto a isso?

Abaixo, estão alguns exemplos de perguntas abertas que proporcionam uma resposta diferente de “sim” ou “não”:

O que acha...? O que pensa sobre...?Como gostaria de ...? O que sabe sobre...?

De que forma...? Como se sente sobre...?Como...?Quando é que...?Quem...?Que importância...?Para que...?

Ao longo do que foi estudado aqui, constata-se que a Entrevista Motivacional é um modelo ímpar muito utilizado pelos profissionais na prática clínica. O uso dessa ferramenta pode ser muito benéfico durante o tratamento e pode ser utilizado em todos os estágios, mesmo quando a pessoa não quer mudar. Assim, o profissional poderá estar equipado com as técnicas validadas pela ciência para instruir o paciente no caminho da mudança do comportamento. Sempre que possível, devemos relembrar os princípios que guiam a Entrevista Motivacional, para que, quando surgirem casos como o de Luiza, Vitória e Guilherme, sejamos capazes de atuar de modo empático, realizando uma escuta reflexiva, sem confrontos, bem como proporcionar estratégias com metas alcançáveis, criar laços e respeito mútuo. Em casos em que a resistência persistir, optar por outra estratégia, por exemplo, a redução de danos. Assim, o objetivo deste módulo foi capacitá-lo a escutar, encorajar e aumentar a motivação para a mudança em todos os pacientes que surgirem durante a jornada profissional ou na vida.

RESUMO DO CAPÍTULO

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Leituras Complementares

MILLER, W. R.; ROLLNICK, S. Entrevista motivacional. Porto Alegre: Artmed, 2001.

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Considerando o que você estudou neste módulo, relate, à luz dos conhecimentos abordados, o que você acrescentaria na sua atuação como profissional de saúde? O que essa experiência de estudo aportou para você de aspectos positivos ou de negativos? Você avalia que a escolha dessa ferramenta foi adequada?

Colocando em Prática

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Leonardo Moreira

Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de Ribeirão Preto, residente em Psiquiatria pela Secretaria do Estado de Saúde do Distrito Federal (SES - DF/UNB), especialista em Dependência Química pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas (UNIAD), bem como em Psiquiatria pela Associação Médica Brasileira (AMB) e pela Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) e mestre em Prevenção e Assistência a Usuários de Álcool e outras Drogas pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre, pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas (SENAD). Nas áreas de formação em Psicoterapia, possui formação em Psicoterapia Neoreichiana pelo Instituto Lúmen de Ribeirão Preto e especialização em Psicoterapia Cognitiva Comportamental pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina (USP). Foi diretor da Associação Brasiliense de Médicos Residentes

do Distrito Federal (ABRAMER), foi gestor estadual da Gerência de Saúde Mental da SES- DF, prestou assessoria à Câmara Legislativa do Distrito Federal, além de ser convidado para prestar assessoria técnica na feira BIOEUROPE, em Munique, Alemanha , e de ter atuado junto a fabricantes de tecnologias relacionadas ao tratamento de dependência química em Boston, Estados Unidos. Foi gerente e posteriormente gestor estadual das Políticas sobre Drogas na Secretaria de Justiça do Distrito Federal. Presidiu o Conselho de Política sobre Drogas do Distrito Federal no mesmo período. Também foi coordenador do grupo de autores do projeto de formação de multiplicadores sociais de ações de apoio aos familiares de dependentes químicos no Distrito Federal . Assumiu a Coordenação Nacional das pesquisas e cursos sobre drogas da Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas do Ministério da Justiça . Atualmente é doutorando em Bioética pela Universidade do Porto-Portugal e diretor geral do Hospital Psiquiátrico da rede SUS do Distrito Federal (HSVP/SES).

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Realização:

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