“Doctor, me mareo”Diagnóstico diferencial del mareo.

Iris GómezMarta Pastor

Epidemiología

• 2’4 % consultas de Atención Primaria.

• Prevalencia• 1’8% de los adultos jóvenes.• 30% de los ancianos.

Causas de mareo

Existen más de 60 trastornos pero…• El 50% tienen su origen en una vestibulopatía periférica • Entre el 10-20% se deben a un trastorno psiquiátrico• En un 10-25% no se conoce la causa.

• Las causas graves son muy poco frecuentes. Deben buscarse sobre todo en ancianos. Arritmias Tumores ACV

• Son muchos los fármacos que tienen como efecto adverso el mareo.

Causas de mareo

Existen más de 60 trastornos pero…• El 50% tienen su origen en una vestibulopatía periférica • Entre el 10-20% se deben a un trastorno psiquiátrico• En un 10-25% no se conoce la causa.

• Las causas graves son muy poco frecuentes. Deben buscarse sobre todo en ancianos. Arritmias Tumores ACV

• Son muchos los fármacos que tienen como efecto adverso el mareo.

Clasificación del mareo• Vértigo (50%) Falsa sensación de movimiento rotatorio

movimientos cefálicos + componente vegetativo

o Periférico: oído interno y VIII paro Central : tronco, conexiones y cerebelo.

• Presíncope (9%) Sensación de pérdida inminente de consciencia

• Desequilibrio (3%) Inestabilidad en bipedestación que desaparece al tumbarse.

• Mareo inespecífico Sensaciones vagas e imprecisas + cuadro psiquiátrico.

Diagnóstico

DIAGNOSTICO

VÉRTIGO• Periférico Completo, proporcional, armónico

• Central Incompleto, desproporcionado, disarmónico

+ síntomas neurológicos

Vértigo periférico• VPPB

• Crisis: segundos de duración, recurrentes• Inicio brusco• Evoluciona de forma decreciente

• NEURONITIS VESTIBULAR• Crisis: 3-7 días, recurrentes• Vértigo muy intenso + síntomas vegetativos• Infección vírica reciente

• ENF. MÉNIÈRE (se precisan mínimo 2 crisis para el diagnóstico)• Crisis: horas, recurrentes• Se acompaña de hipoacusia-acúfenos-sensación de plenitud oído• NO empeora con los cambios posturales

Exploración

• Nistagmo periférico vs central• Test Dix-Hallpike (S 50-88%)

https://www.youtube.com/watch?v=tJEFi5RFZEM

• Test de los índices (test de Barany)• Reflejo vestibuloocular

https://www.youtube.com/watch?v=UA0rJFS6KQUr

• Exploración neurológica• Examen otoscópico• Test de Rinne y Weber

Exploración

• Nistagmo periférico vs central• Test Dix-Hallpike (S 50-88%)

https://www.youtube.com/watch?v=tJEFi5RFZEM

• Test de los índices (test de Barany)• Reflejo vestibuloocular

https://www.youtube.com/watch?v=UA0rJFS6KQUr

• Exploración neurológica• Examen otoscópico• Test de Rinne y Weber

Exploración

• Nistagmo periférico vs central• Test Dix-Hallpike (S 50-88%)

https://www.youtube.com/watch?v=tJEFi5RFZEM

• Test de los índices (test de Barany)• Reflejo vestibuloocular

https://www.youtube.com/watch?v=UA0rJFS6KQUr

• Exploración neurológica• Examen otoscópico• Test de Rinne y Weber

Otras pruebas…

• Analítica: hemograma, bioquímica• ECG• Pruebas de neuroimagen si se cumple: vértigo +

cefalea brusca alteración neurológica hipoacusia asimétrica sordera brusca

Tratamiento VPPB• Maniobra de reposición canalicular de Epley

http://www.youtube.com/watch?v=ZqokxZRbJfw

• Maniobra de Semont

• Sulpirida (Dogmatil) 50 mg / 8 h (vo)• Dimenhidrinato (Biodramina) 50 mg / 4-6 h (vo/vr)

• Si no hay mejoría:• Tietilperazina (Torecan) 6,5 mg / 8-12 h (vo/vr) máximo 3 días.

• Síntomas asociados: • Vómitos: Metoclopramida 10 mg/8h (vo/ im)• Ansiedad: Diazepam 5-10 mg/8h (vo/im)

• Sulpirida (Dogmatil) 50 mg / 8 h(vo)• Dimenhidrinato (Biodramina) 50 mg / 4-6 h (vo/vr)

• Si no hay mejoría:• Tietilperazina (Torecan) 6,5 mg / 8-12 h (vo/vr) máximo 3 días.

• Síntomas asociados: • Vómitos: Metoclopramida 10 mg/8h (vo/ im)• Ansiedad: Diazepam 5-10 mg/8h (vo/im)

Betahistina (Serc) NO posee

evidencia científica a favor de su

uso en el tratamiento del vértigo.

Tratamiento neuritis vestibularEvolución natural hacia la mejoría completa, en una 4 semanas.

• Sedantes vestibulares las primeras 48 h

• NO se recomiendan corticoides en la fase aguda• Podría usarse metilprednisolona 100 mg/día vo si no hay mejoría

sintomática en cuatro semanas

• Antivirales NO evidencia

Tratamiento MénièreEvolución natural hacia la pérdida progresiva de audición, a la vez que disminuye la intensidad del vértigo y se instaura un estado de inestabilidad permanente.

• Objetivo: controlar las crisis agudas de vértigo y reducir su frecuencia e intensidad.

• NO existen estudios de calidad para establecer el mejor tratamiento. • Valoración individual de cada paciente

• Fase aguda: sedantes vestibulares• Período intercrisis:• Dieta• Fármacos: Diuréticos, betahistina, corticoides orales• RHB vestibular si predominia el desequilibrio

• Tratamiento intervencionista no destructivo/destructivo

Precauciones para el paciente• Evitar la conducción de vehículos, manejo de maquinaria

peligrosa, o realizar trabajos peligrosos en los períodos de crisis agudas hasta que la situación clínica lo permita.

• Animar al paciente a que se mueva y realice lo antes posible su actividad cotidiana.

• Disponer a su alcance la medicación para las crisis agudas, así como los síntomas o signos de riesgo que requieran atención médica.

PRESÍNCOPE

• Presíncope vagal: desencadenante + sensación de pérdida de conocimiento + síntomas vegetativos• Hipotensión ortostática: paso de decúbito a

bipedestación . No con movimientos cefálicos.• Presíncope por arritmias: ancianos + mareo o

pérdida de conocimiento abrupta+ palpitaciones/disnea

Exploración• Presión arterial• Auscultacion cardíaca y carotídea• Masaje carotídeo• Electrocardiograma

• Otras pruebas: • Ergometría• Ecocardiografía • Test de la mesa basculante (Tilt test) • Análisis sanguíneo

Tratamiento• Presíncope vaso-vagal: evitar los factores desencadenantes.

Atenolol en la prevención del síncope recurrente no ha demostrado eficacia.

• Hipotensión ortostática: medidas higenico-dietéticas. Medias

de compresión. Si incapacitante : fludrocortisona dosis adulto: 0,1-0,4 mg/d vo.( vigilar desarrolo de hipopotasemia).

• Presíncope por arritmias: Tratamiento específico de cada

arritmia.

DESEQUILIBRIOExploración: Se deberán explorar los tres sistemas que se encargan del mantenimiento del equilibrio: visual, vestibular y propioceptivo. • Marcha• Test de Romberg• Prueba de Unterberger• Sensibilidad propioceptiva• Maniobras de coordinación• Agudeza visual• Pruebas de neuroimagen

Tratamiento: Especifico de cada causa.

MAREO INESPECÍFICO

• Mareo continuo, no desaparece ni de día ni de noche.

• Historia de ansiedad /depresión/trastornos de pánico

• Mareo psicógeno e hiperventilación: dolor torácico, parestesias peribucales, espasmo carpopedal + trastorno psiquiátrico.

• Exploración: maniobras de los otros grupos + síntomas de los trastornos psiquiátricos

• Tratamiento: • Mareo psicógeno e hiperventilación: Respirar en

bolsa cerrada, ansiolíticos y antidepresivos

CRITERIOS DERIVACIÓN

BIBLIOGRAFÍA-Martínez Eizaguirre JM, Moreno Álvarez PJ. Mareo. AMF 2009;5(3):128-

139-Marí Corell M, Alonso Martín I. Vértigo posicional paroxístico benigno.

AMF 2007;3(9):503-509-Martínez Gutiérrez E, Martín Mateos AJ, Moratalla Rodríguez G, Romero

Sánchez E, Mier Morales M. Diagnóstico diferencial entre vértigo periférico y central. Cádiz: Fisterra.com; [actualizada en septiembre de 2013]. www,fisterra.com

-Furman JM. Evaluation of the patient with vertigo. UpToDate [actualizada en septiembre de 2014]. www.uptodate.com

-Dinces EA. Mèniére disease. UpToDate [actualizada en septiembre de 2014]. www.uptodate.com

-Furman JM. Vestibular neuritis and labyrinthitis. UpToDate [actualizada en septiembre de 2014]. www.uptodate.com

-Semfyc. Manual de exploración física. 1º edición. Barcelona: semfyc ediciones; 2012.

-Semfyc. Guía Terapéutica en Atención Primaria. 5º edición. Barcelona: semfyc ediciones; 2013.

Iris GómezMarta Pastor