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2013.1

Profª: Flávia Soares

SAÚDE E ENFERMAGEM

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Saúde e Enfermagem www.ifcursos.com.br Profª Flávia Soares

O PROCESSO SAÚDE DOENÇA

A DETERMINAÇÃO SOCIAL DOS INDIVÍDUOS

É consenso no pensamento social contemporâneo que os indivíduos são determinados por sua posição na

sociedade. Todos reconhecemos que os meios materiais e espirituais para o desenvolvimento e a realização

de capacidades a que os indivíduos têm acesso no curso de suas vidas, assim como a teia de relações

peculiar nas quais cada indivíduo realiza a sua existência, definem as possibilidades e formam as

características das existências individuais.

Essa determinação atravessa todas as dimensões da vida social. Pode-se considerá-la desde o nível mais

amplo, em que encontramos as relações econômicas e macros sociais que hoje são, certamente, definidas

no plano mundial.

Um exemplo claro e evidente dessa determinação macros social sobre a vida das pessoas é a acentuada

diferença entre as possibilidades de desenvolvimento e realização pessoal que estão dadas para as

populações dos diversos países.

Alguns podem atribuir essa diversidade nas condutas a diferenças naturais dos indivíduos que compõem as

diferentes populações. A história tem comprovado o contrário. Como exemplo, podemos citar o fato de

que as populações migrantes, com o tempo, adquirem características comportamentais próximas da

cultura para onde migraram e isso é tão mais intenso quanto maior for a interação que estabelecem com

essa nova cultura. No entanto, muitos podem ser reconfortados com a justificativa naturalista, porque ela

nos desvia da crítica social.

As possibilidades para o desenvolvimento e a realização de capacidades individuais, as expectativas, os

valores e o próprio caráter das pessoas são, de fato, profundamente marcados pela estrutura econômico-

social geral que – acentuamos mais uma vez – é progressivamente mundial. Os padrões éticos em geral, o

nível de competitividade entre as pessoas, os padrões e perfis mais gerais de consumo, etc. são certamente

delineados nesse nível macros social.

O CONCEITO DE DOENÇA

A doença não pode ser compreendida apenas por meio das medições fisiopatológicas, pois quem

estabelece o estado da doença é o sofrimento, a dor, o prazer, enfim os valores e sentimentos expressos

pelo corpo subjetivo que adoece (CANGUILHEM; CAPONI apud BRÊTAS e GAMBA, 2006).

“Para Evans & Stoddart (1990) a doença não é mais que um constructo que guarda relação com o

sofrimento, com o mal, mas não lhe corresponde integralmente. Quadros clínicos semelhantes, ou seja,

com os mesmos parâmetros biológicos, prognóstico e implicações para o tratamento, podem afetar

pessoas diferentes de forma distinta, resultando em diferentes manifestações de sintomas e desconforto,

com comprometimento diferenciado de suas habilidades de atuar em sociedade. O conhecimento clínico

pretende balizar a aplicação apropriada do conhecimento e da tecnologia, o que implica que seja

formulado nesses termos. No entanto, do ponto de vista do bem-estar individual e do desempenho social,

a percepção individual sobre a saúde é que conta (EVANS; STODDART, 1990).”

O CONCEITO DE SAÚDE

Uma definição tradicional da saúde é puramente negativa, pois nela a saúde é considerada como simples

ausência de doenças. Essa definição, tão contestada, como um componente de uma visão restritiva,

puramente biológica e médica da questão da saúde, certamente não se aplica a uma análise da

determinação social da saúde.

A Constituição da Organização Mundial de Saúde (OMS), de 1946, considera que saúde é um estado de

perfeito bem-estar biopsicossocial.

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A saúde é silenciosa, geralmente não a percebemos em sua plenitude; na maior parte das vezes apenas a

identificamos quando adoecemos. É uma experiência de vida, vivenciada no âmago do corpo individual.

Ouvir o próprio corpo é uma boa estratégia para assegurar a saúde com qualidade, pois não existe um

limite preciso entre a saúde e a doença, mas uma relação de reciprocidade entre ambas; entre a

normalidade e a patologia, na qual os mesmos fatores que permitem ao homem viver (alimento, água, ar,

clima, habitação, trabalho, tecnologia, relações familiares e sociais) podem causar doenças. Essa relação é

demarcada pela forma de vida dos seres humanos, pelos determinantes biológicos, psicológicos e sociais.

Tal constatação nos remete à reflexão de que o processo saúde-doença-adoecimento ocorre de maneira

desigual entre os indivíduos, as classes e os povos, recebendo influência direta do local que os seres

ocupam na sociedade.

Para a saúde, é necessário partir da dimensão do ser, pois é nele que ocorrem as definições do normal ou

patológico. O considerado normal em um indivíduo pode não ser em outro, não há rigidez no processo.

Dessa maneira, podemos deduzir que o ser humano precisa conhecer-se, necessita saber avaliar as

transformações sofridas por seu corpo e identificar os sinais expressos por ele. Esse processo é viável

apenas na perspectiva relacional, pois o normal e o patológico só podem ser apreciados em uma relação.

(BRÊTAS e GAMBA, 2006).

Nessa dimensão, a saúde torna-se a capacidade que o ser humano tem de gastar, consumir a própria vida.

Entretanto, é importante destacar que a vida não admite a reversibilidade, ela aceita apenas reparações.

Cada vez que o indivíduo fica doente, está reduzindo o poder que tem de enfrentar outros agravos; ele

gasta seu seguro biológico, sem o qual não estaria vivo.

O PROCESSO SAÚDE-DOENÇA

Um novo instrumento intelectual para a apreensão da saúde e da doença deve levar em conta a distinção

entre a doença, tal como definida pelo sistema da assistência à saúde – e a saúde, tal como percebida pelos

indivíduos. Também, deve incluir a dimensão do bem-estar, um conceito maior, no qual a contribuição da

saúde não é a única e nem a mais importante. O sofrimento experimentado pelas pessoas, suas famílias e

grupos sociais não corresponde necessariamente à concepção de doença que orienta os provedores da

assistência, como os profissionais da Estratégia Saúde da Família.

Por outro lado, como alternativa para a superação dos modelos causais clássicos, centrados em ações

individuais, como os métodos diagnósticos e terapêuticos, a vacinação, a educação em saúde, ainda que

dirigidos aos denominados grupos de risco, haveria que privilegiar a dimensão coletiva do fenômeno saúde-

doença, por meio de modelos interativos que incorporassem ações individuais e coletivas. Uma nova

maneira de pensar a saúde e a doença deve incluir explicações para os achados universais de que a

mortalidade e a morbidade obedecem a um gradiente, que atravessa as classes socioeconômicas, de modo

que menores rendas ou status social estão associados a uma pior condição em termos de saúde. Tal

evidência constitui-se em um indicativo de que os determinantes da saúde estão localizados fora do

sistema de assistência à saúde.

Para Brêtas e Gamba, 2006, saúde e doença não são duas faces de uma mesma moeda. De fato, se

considerarmos um sistema de saúde, como, por exemplo, o SUS, é possível verificar que as ações voltadas

para o diagnóstico e tratamento das doenças são apenas duas das suas atividades. Inclusão social,

promoção de equidade ou de visibilidade e cidadania são consideradas ações de saúde. O entendimento da

saúde como um dispositivo social relativamente autônomo em relação à ideia de doença,e as repercussões

que este novo entendimento traz para a vida social e para as práticas cotidianas em geral e dos serviços de

saúde em particular, abre novas possibilidades na concepção do processo saúde e doença.

HISTÓRICO

Na antiguidade, quando das religiões politeístas, acreditava-se que a saúde era dádiva e a doença castigo

dos deuses, com o decorrer dos séculos e com o advento das religiões monoteístas a dádiva da saúde e o

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castigo da doença passou a ser da responsabilidade de um único Deus. No entanto, 400 anos AC,

Hipócrates desenvolve o tratado “Os Ares e os Lugares” onde relaciona os locais da moradia, a água para

beber, os ventos, com a saúde e a doença. Séculos mais tarde, as populações passam a viver em

comunidade e a teoria miasmática toma lugar. Tal teoria consiste na crença de que a doença é transmitida

pela inspiração de “gases” de animais e dejetos em decomposição.

Tal teoria permanece até o século XIX; no entanto, ao final do século XVIII, predominavam na Europa como

forma de explicação para o adoecimento humano os paradigmas socioambientais, vinculados à concepção

dinâmica, tendo se esboçado as primeiras evidências da determinação social do processo saúde-doença.

Com o advento da Bacteriologia, a concepção ontológica firmou-se vitoriosa e suas conquistas levaram ao

abandono dos critérios sociais na formulação e no enfrentamento dos problemas de saúde das populações.

Duas marcaram o percurso da Medicina:

Concepção Fisiológica: Iniciada por Hipócrates, explica as origens das doenças a partir de um desequilíbrio

entre as forças da natureza que estão dentro e fora da pessoa. Esta medicina, segundo Myers e Benson

(1992), centra-se no paciente como um todo, e no seu ambiente, evitando ligar a doença a perturbações de

órgãos corporais particulares.

Concepção Ontológica: A concepção ontológica, por seu lado, defende que as doenças são “entidades”

exteriores ao organismo, que o invadem para se localizarem em várias das suas partes. Estas entidades não

têm sempre o mesmo significado. Na medicina da Mesopotâmia e do Egito Antigo eram conotadas com

processos mágico-religiosos ou com castigos resultantes de pecados cometidos pelos pacientes, na

medicina moderna, com vírus. Tem estado frequentemente ligada a uma forma de medicina que dirige os

seus esforços na classificação dos processos de doença, na elaboração de um diagnóstico exato,

procurando identificar os órgãos corporais que estão perturbados e que provocam os sintomas. É uma

concepção redutora que explica os processos de doença na base de órgãos específicos perturbados.

Assume que a doença é uma coisa em si própria, sem relação com a personalidade, a constituição física ou

o modo de vida do paciente.

A teoria microbiana passa a ter, já nos fins do século XIX, uma predominância de tal ordem que, em boa

medida, fez obscurecer algumas concepções que destacavam a multicausalidade das doenças ou que

apontavam para os fatores de ordem socioeconômica, descritos por Hidden (1990). Na atualidade,

identifica-se o predomínio da multicausalidade, com ênfase nos condicionantes individuais. Como

alternativa para a sua superação, propõe-se a articulação das dimensões individual e coletiva do processo

saúde-doença, que tudo tem a ver com a prática da Estratégia Saúde da Família.

A base conceitual do movimento da medicina preventiva foi sistematizada no livro de Leavell & Clark,

“Medicina Preventiva” (1976), cuja primeira edição surge em 1958: sobre a tríade ecológica que define o

modelo de causalidade das doenças a partir das relações entre agente, hospedeiro e meio-ambiente. O

conceito de história natural das doenças é definido como “todas as interrelações do agente, do hospedeiro

e do meio ambiente que afetam o processo global e seu desenvolvimento, desde as primeiras forças que

criam o estímulo patológico no meio ambiente ou em qualquer outro lugar (pré-patogênese), passando

pela resposta do homem ao estímulo, até as alterações que levam a um defeito, invalidez, recuperação ou

morte (patogênese)”.

Atualmente, o processo saúde-doença é considerado como resultante de fatores, bio-psiquico-sociais e

essa concepção permeia todas as políticas públicas para a saúde instituídas após a Constituição brasileira

de 1988, que define a saúde como resultante de inúmeros fatores, pois reafirma que é num direito de

todos os cidadãos e um dever do Estado, garantida mediante políticas sociais e econômicas que visem a

redução dos riscos de adoecer e o acesso universal e igualitário às ações e serviços.

Em síntese, pode-se dizer, em termos de sua determinação causal, que o processo saúde-doença

representa o conjunto de relações e variáveis que produzem e condicionam o estado de saúde e doença de

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uma população, que variam em diversos momentos históricos e do desenvolvimento científico da

humanidade.

RELAÇÃO COM A ENFERMAGEM

No campo da Enfermagem, Florence Nightingale, colocou a profissão na Era Moderna após observar o

ambiente em que trabalhava, propondo estudos de estatística para análise das condições de saúde,

medidas de higiene e cuidados, conseguiu diminuir a taxa de mortalidade entre os soldados ingleses na

Guerra da Criméia (OGUISSO, 2005).

Nightingale, considerada a precursora da Enfermagem, realizou sua obra na segunda metade do século XIX,

na Inglaterra, em meio à Revolução Industrial. Sua capacidade de gerenciamento baseada em estudos de

estatística permitiu que reformasse os hospitais de campanha, propusesse mudanças na administração

sanitária do exército, participasse da elaboração de políticas externas e internas à população e também

gerenciasse problemas nas colônias inglesas na Índia.

Florence baseou sua teoria em multifatores do ambiente que exerciam poder sobre o indivíduo, como o ar

puro, a claridade, o aquecimento, o silêncio, a limpeza, a pontualidade no cuidar, a dieta e o inter-

relacionamento pessoal. Na sua maneira de pensar, a ausência de um ou mais fatores poderiam

desencadear o adoecimento e competia à enfermagem buscar formas de supri-los, trabalhar para que a

saúde fosse restabelecida (NIGHTINGALE, 1989).

O CONCEITO DE PREVENÇÃO

O conceito de prevenção é definido como “ação antecipada, baseada no conhecimento da história natural a

fim de tornar improvável o progresso posterior da doença”. A prevenção apresenta-se em três fases. A

prevenção primária é a realizada no período de pré-patogênese. O conceito de promoção da saúde

aparece como um dos níveis da prevenção primária, definido como “medidas destinadas a desenvolver

uma saúde ótima”. Um segundo nível da prevenção primária seria a proteção específica“contra agentes

patológicos ou pelo estabelecimento de barreiras contra os agentes do meio ambiente”. A fase da

prevenção secundária também se apresenta em dois níveis: o primeiro, diagnóstico e tratamento precoce

e o segundo, limitação da invalidez. Por fim, a prevenção terciária, que diz respeito a ações de reabilitação.

Com o passar dos anos, as mudanças nas sociedades levaram à necessidade de uma ampliação do

entendimento sobre saúde: é quando após a II Guerra Mundial, a Organização das Nações Unidas (ONU)

cria a Organização Mundial de Saúde (OMS), composta por técnicos de vários países, com o objetivo de

estudar e sugerir alternativas para melhorar a saúde mundial. Entre 6 e 12 de setembro de 1978, a OMS e a

Fundação das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) promoveram em Alma-Ata, ex-União Soviética, uma

Conferência Internacional sobre cuidados primários de saúde. Nesta conferência a OMS desenvolveu o

conceito de saúde, sendo assim divulgado na carta de princípios de 7 de abril de 1948 (desde então o Dia

Mundial da Saúde), implicando o reconhecimento do direito à saúde e da obrigação do Estado na

promoção e proteção da saúde, diz que:

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“Saúde – estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não simplesmente à ausência de

doença ou enfermidade – é um direito fundamental, e que a consecução do mais alto nível de saúde é a

mais importante meta social mundial, cuja realização requer a ação de muitos outros setores sociais e

econômicos, além do setor saúde” (OMS, 1976).

Esta conferência ressaltou o íntimo inter-relacionamento e independência da saúde com o

desenvolvimento econômico e social, sendo a primeira causa e consequência da progressiva melhoria das

condições e da qualidade de vida. A chave do plano da Conferência de Alma-Ata está na prevenção, no

desenvolvimento social e nos cuidados de saúde.

Já no Brasil, em 1986, foi desenvolvida a VII Conferência Nacional de Saúde, na qual foram discutidos os

temas: saúde como direito; reformulação do Sistema Nacional de Saúde (SUS) e financiamento setorial.

Nesta conferência adotou-se o seguinte conceito sobre saúde:

“... em seu sentido mais abrangente, a saúde é resultante das condições de alimentação,

habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, emprego, lazer, liberdade, acesso e

posse da terra e acesso a serviços de saúde. É assim, antes de tudo, o resultado das formas de

organização social da produção, as quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis de

vida” (BRASIL, 1986).

Deve-se também considerar o recente e acelerado avanço que se observa no campo da Engenharia

Genética e da Biologia Molecular, com suas implicações tanto na perspectiva da ocorrência como da

terapêutica de muitos agravos. Desse modo, surgiram vários modelos de explicação e compreensão da

saúde, da doença e do processo saúde-doença, como o modelo epidemiológico baseado nos três

componentes – agente, hospedeiro e meio, considerados como fatores causais,que evoluiu para modelos

mais abrangentes, como o do campo de saúde,com o envolvimento do ambiente (não apenas o ambiente

físico), estilo de vida, biologia humana e sistema-serviços de saúde, numa permanente inter-relação e

interdependência (GAMBA e TADINI, 2010).

Desta maneira, o Processo Saúde-Doença está diretamente atrelado à forma como o ser humano, no

decorrer de sua existência, foi se apropriando da natureza para transformá-la, buscando o atendimento às

suas necessidades.

Fica claro que tal processo representa o conjunto de relações e variáveis que produz e condiciona o estado

de saúde e doença de uma população, que se modifica nos diversos momentos históricos e do

desenvolvimento científico da humanidade. Portanto, não é um conceito abstrato. Define-se no contexto

histórico de determinada sociedade e num dado momento de seu desenvolvimento, devendo ser

conquistada pela população em suas lutas cotidianas – sendo que o conceito de saúde varia segundo a

época em que vivemos, assim como os interesses dos diversos grupos sociais.

Assim, vários autores afirmam que “a saúde deve ser entendida em sentido mais amplo, como componente

da qualidade de vida e, assim, não é um bem de troca, mas um bem comum, um bem e um direito social, no

sentido de que cada um e todos possam ter assegurado o exercício e a prática deste direito à saúde, a

partir da aplicação e utilização de toda a riqueza disponível, conhecimento e tecnologia que a sociedade

desenvolveu e vem desenvolvendo neste campo, adequados as suas necessidades, envolvendo promoção e

proteção da saúde, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação de doenças. Ou seja, deve-se

considerar este bem e este direito como componente e exercício da cidadania, compreensão esta que é um

referencial e um valor básico a ser assimilado pelo poder público para o balizamento e orientação de sua

conduta, decisões, estratégias e ações.

EDUCAÇÃO EM SAÚDE

A educação em saúde é um campo multifacetado, para o qual convergem diversas concepções, das áreas

tanto da educação, quanto da saúde, as quais espelham diferentes compreensões do mundo, demarcadas

por distintas posições político-filosóficas sobre o homem e a sociedade.

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Segundo Candeias (1997) muitos são os princípios e os conceitos que fundamentam a prática da educação

em saúde e da promoção em saúde. Sem cair em armadilhas reducionistas, a educação em saúde (não

confundir com informação em saúde) procura desencadear mudanças de comportamento individual,

enquanto a promoção em saúde, muito embora inclua sempre a educação em saúde, visa a provocar

mudanças de comportamento organizacional, capazes de beneficiar a saúde de camadas mais amplas da

população, particularmente porém não exclusivamente, por meio da legislação.

O PAPEL DA EQUIPE NA ATUAÇÃO

Meta dos profissionais da saúde

As profissões se organizam com base em ideias partilhadas por pessoas que as exercem. As ideias e as

crenças profissionais estruturam-se sempre em relação a uma atividade humana, a um projeto com uma

finalidade. O projeto animado pela meta ou fim almejado conduz à reflexão, ao esforço de construção do

saber e do fazer para os temas pertinentes selecionados em determinada profissão. O ser humano é

limitado em sua capacidade de abranger a multiplicidade de acontecimentos da vida. No entanto, os

profissionais da saúde têm como meta a assistência ao ser humano em suas necessidades de saúde. Essa

finalidade conduz a ideias principais sobre as quais devem dirigir a reflexão: a pessoa, a saúde ou doença, o

ambiente e a assistência.

Estratégias para o trabalho de equipe

A equipe precisa ter consciência do seu papel de educador em saúde e conjuntamente saber o resultado

que quer atingir em cada situação. É recomendável o treinamento da percepção sensorial: onde focar a

atenção e como modificar e ampliar os filtros para poder observar coisas que não eram percebidas

anteriormente. Filtro é uma expressão utilizada na Programação Neurolinguística, que significa linguagem

dos nossos pensamentos e experiências vividas por nós, imagens internas, sons e sensações que nos dão

um significado especial e que fica arquivado em nosso cérebro e que nos vem à mente nas mais diversas

situações.Exemplo: nossas crenças religiosas, nosso aprendizado na área específica funcionam como filtros,

levando-nos a agir de certa maneira e a prestar mais atenção a algumas coisas do que a outras.

Ao prestar a assistência ao indivíduo, à família ou à comunidade, há que se considerar quem é ou quem são

os clientes, como se apresentam na situação de necessidade de saúde, seus direitos, deveres, valores e

prerrogativas. O ser humano é complexo e não há como abranger sua totalidade por uma única definição.

Mesmo que se considere a pessoa um ser biopsicossocial e espiritual, não se consegue expressar toda sua

individualidade e singularidade. Os profissionais da saúde aprendem sobre estrutura e função humanas

pelo estudo da anatomia, da fisiologia, da psicologia, da sociologia, da patologia, além das várias maneiras

de assistir, de abordar e se relacionar profissionalmente com o indivíduo, a família ou a comunidade.

Não podemos nos esquecer que o ambiente é o local onde a pessoa se encontra com as coisas ao seu redor

e que exercem nela influências, afetando-a de várias maneiras. Por exemplo: uma família de seis a oito

pessoas que habitam um único cômodo provavelmente terão conflitos entre si, problemas que atingirão

sua saúde mental; por outro lado, viver num quarto úmido, ou seja, num ambiente insalubre,

provavelmente acarretará doenças como bronquite, tuberculose etc.

O processo saúde-doença é um dos pontos centrais para os profissionais da saúde que buscam promovê-la,

cuidando para que as pessoas possam ter, tanto quanto possível, uma boa qualidade de vida, mesmo

quando as limitações se estabelecem. Para essa relação especial com os clientes, é necessário o

aprendizado do uso dos instrumentos e das tecnologias para o cuidado que compõe a formação desses

profissionais.

Como se considerou anteriormente, os profissionais se concentram nos pontos de interesse ditados por

suas áreas de ação. Porém, não basta a seleção desses pontos, ou ideias centrais, é necessário relacionar

uns aos outros, pois dados separados pouco contribuem para o conhecimento e para a ação. No entanto, a

organização dos dados torna-se possível pela utilização de modelos e teorias.

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Para qualquer ação, por mais simples que seja, temos que ter em mente as respostas às questões já vistas

anteriormente: o que é, para quem, como, quando e onde será realizada a ação. Neste modelo ou teoria

para ação, os elementos são os conceitos que vão sendo relacionados uns aos outros, ou seja a organização

dos dados representados por ideias. Por exemplo, os profissionais da saúde vão relacionar a pessoa, seu

ambiente, saúde ou doença, e ações preventivas e curativas de saúde. Os conceitos são as palavras que

expressam as ideias concebidas sobre a realidade.

Um modelo que se aplica à assistência em saúde é o de Dorothea Orem (BRÊTAS e GAMBA, 2006), que

elaborou a teoria do autocuidado. Em sua concepção, o ser humano tem necessidade de se autocuidar e

capacidade aprendida para tal, a fim de manter a vida, a saúde e o bem-estar.

ABORDAGEM HISTÓRICA DA POLÍTICA DE SAÚDE BRASILEIRA

É relevante compreender a evolução da saúde coletiva pois esta sofre intervenções religiosas, sociais,

econômicas e perpassa a forma isolada de estudo. Pode-se perceber como a saúde pública sofre influências

da história de um modo geral. Conhecer a história da saúde pública mundial faz entender a situação atual

da saúde pública global. A saúde acompanhou os processos históricos mundiais, e foi sendo remodelada a

cada período.

ANÁLISEDAS POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL DE ACORDO COM OS PERÍODOS HISTÓRICOS:

DE 1500 ATÉ O PRIMEIRO REINADO

Desde o descobrimento até a instalação do império, o país era colonizado por exilados e aventureiros, com

isso não dispunha de nenhum modelo de atenção à saúde da população e o governo colonizador (Portugal),

não tinha interesse em criá-lo.

Por esta razão, a atenção à saúde se dava por recursos próprios da terra (plantas, ervas) e as habilidades na

arte do cuidar eram realizadas por curandeiros através do conhecimento empírico.

Com a chegada da família real no Brasil (Rio de Janeiro), foi necessário criar uma organização de estrutura

sanitária mínima para recebê-los. As atividades de saúde pública até 1850 eram limitadas apenas a

delegação das atribuições sanitárias as juntas municipais e controle de navios e saúde nos portos.

Por quase um século, o objetivo principal foi manter um controle sanitário mínimo na capital do império. O

império mantinha um tipo de política de governo unitário e centralizador, sendo este incapaz de manter e

dar continuidade nas determinações vindas dos comandos centrais.

Segundo Salles 1971, já no Brasil Colônia e no Brasil Império a escassez de profissionais médicos era

enorme, no Rio de Janeiro, em 1789, só haviam quatro médicos exercendo a profissão. Nos outros estados

brasileiros este profissional não existia. Devido a abstinência de uma assistência médica estruturada, os

Boticários (farmacêuticos), se proliferaram.

A função dos boticários eram manipular as fórmulas prescritas pelos médicos, porém eles próprios

indicavam tais fórmulas, o que é comum nos dias atuais. Para receber o título de Boticário, como não havia

formação acadêmica, era necessário realizar um acompanhamento do serviço em uma botica estabelecida

há um certo período de tempo, realizar um exame no final da supervisão, se aprovado, o candidato recebia

a “carta de habilitação”, e estava apto a instalar sua própria botica. (SALLES, 1971).

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Dom João VI em 1808, fundou na Bahia o Colégio Médico-Cirúrgico no Real Hospital Militar no município de

Salvador. No mesmo ano, em Novembro, foi criada a Escola de Cirurgia do Rio de Janeiro, anexa ao Hospital

Militar. (VARGAS, 2008).

INÍCIO DA REPÚBLICA 1889 ATÉ 1930

Abordagem Política

Após a Proclamação da República, iniciou-se uma forma de organização Jurídica-Política típica do estado

capitalista. Porém essa forma de organização favorecia apenas a burguesia clássica, especialmente a

adoção do voto direto pelo sufrágio universal.

Os grandes proprietários mantinham o controle político (coronelismo), e estes impunham seus interesses

capitalistas dominantemente agrários, a eleição do Presidente da República pelo voto direto, de quatro em

quatro anos, produziu lutas efetivas em que se condensavam os conflitos no interior do sistema.

Abordagem Sanitária

As cidades brasileiras ficaram sujeitas às epidemias devido à falta de um modelo sanitário para o país. O Rio

de Janeiro apresentava um quadro sanitário caótico, com a presença de inúmeras doenças graves que

acometiam à população, como por exemplo a varíola, malária, febre amarela, e posteriormente a peste,

que gerou sérias consequências tanto para a saúde coletiva quanto para outros setores como o do

comércio exterior, visto que os navios estrangeiros não mais queriam atracar no porto do Rio de Janeiro em

função da situação sanitária do município. (VARGAS, 2008).

O Presidente do Brasil, Rodrigues Alves, nomeou Oswaldo Cruz, como Diretor do Departamento Federal de

Saúde Pública, que propôs erradicar a epidemia de febre amarela no Rio de Janeiro.

Um exército de 1500 pessoas foi criado para exercer atividades de desinfecção no combate ao mosquito

vetor da febre amarela, porém a falta de esclarecimento e as arbitrariedades cometidas pelos “guardas-

sanitários” causaram revolta na população.

Este modelo, conhecido como Campanhista, foi idealizado dentro de uma visão militar onde os fins

justificavam os meios, os instrumentos de ação de maior prioridade eram o uso da força e da autoridade.

A população revoltada com as medidas de desinfecção realizadas pelo serviço sanitário municipal fez com

que o próprio presidente Rodrigues Alves chamasse Oswaldo Cruz ao Palácio do Catete, pedindo-lhe para,

apesar de acreditar na estratégia do sanitarista, não continuar queimando os colchões e as roupas dos

doentes.

Com a criação da Lei Federal nº 1261, de 31 de Outubro de 1904, por Oswaldo Cruz, a insatisfação da

população se agravou, pois a mesma instituiu a vacinação anti-varíola obrigatória para todo o território

nacional. Assim, surge um grande movimento popular de revolta que ficou conhecido na história como a

Revolta da Vacina.

Mesmo com todas as imposições realizadas e todos os abusos cometidos no modelo campanhista, houve

importantes vitórias no controle das doenças epidêmicas, e a erradicação da febre amarela na cidade do

Rio de Janeiro, fortalecendo assim o modelo proposto e tornando-o hegemônico como proposta de

intervenção na área da saúde coletiva, durante décadas.

Nesta mesma época, houve a organização da diretoria geral de saúde pública por Oswaldo Cruz, criando

uma seção demográfica, um laboratório bacteriológico, um serviço de engenharia sanitária e de profilaxia

de febre amarela, a inspetoria de isolamento e desinfecção, e o Instituto Soroterápico Federal,

posteriormente transformando no Instituto Oswaldo Cruz. (VARGAS, 2008).

Os elementos incorporados nas ações de saúde durante a reforma promovida por Oswaldo Cruz foram:

O registro demográfico, possibilitando conhecer a composição e os fatos vitais de importância da

população;

A introdução do laboratório como auxiliar do diagnóstico etiológico;

A fabricação organizada de produtos profiláticos para uso em massa.

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O sucessor de Oswaldo Cruz, Carlos Chagas em 1920, reestruturou o Departamento Nacional de Saúde,

então ligado ao Ministério da Justiça e introduziu a propaganda e a educação sanitária na técnica rotineira

de ação, inovando o modelo campanhista de Oswaldo Cruz que era puramente fiscal e policial.

Para combater a tuberculose, lepra e as doenças venéreas foram criados órgão especializados. A

assistência hospitalar, infantil e a higiene industrial se destacaram como problemas individualizados. As

atividades de saneamento expandiram-se para outros estados, além do Rio de Janeiro e fundou-se a Escola

de Enfermagem Anna Nery.

A economia agro-exportadora acentuada na monocultura cafeeira dominava a sociedade brasileira,

portanto o que se exigia do sistema de saúde era, sobretudo, uma política de saneamento destinado aos

espaços de circulação das mercadorias exportáveis e a erradicação ou controle das doenças que poderiam

prejudicar a exportação. Por esta razão, desde o final do século passado até o início dos anos 60,

predominou o modelo do sanitarismo campanhista. (MENDES, 1992).

Com o controle das epidemias nas grandes cidades brasileiras o modelo campanhista deslocou a sua ação

para o campo e para o combate das denominadas endemias rurais, dado ser a agricultura a atividade

hegemônica da economia da época. Este modelo de atuação foi amplamente utilizado pela Sucam no

combate a diversas endemias (Chagas, Esquistossomose, e outras), sendo esta posteriormente incorporada

à Fundação Nacional de Saúde.

O SURGIMENTO DA PREVIDÊNCIA SOCIAL

A economia brasileira no início do século era basicamente agroexportadora, assentada na monocultura do

café.

Deu-se início ao processo de industrialização no país em decorrência da acumulação capitalista advinda do

comércio exterior que se dava principalmente no eixo Rio-São Paulo. Tal processo foi acompanhado de uma

urbanização crescente e da utilização de imigrantes, especialmente europeus (italianos e portugueses),

como mão-de-obra nas indústrias, visto que os mesmos já possuíam grande experiência neste setor, que já

era muito desenvolvido na Europa.

Nesta época os operários não tinham nenhuma garantia trabalhista como: férias, jornada de trabalho

definida, pensão ou aposentadoria. Os imigrantes, especialmente os italianos (anarquistas), traziam consigo

a história do movimento operário na Europa e dos direitos trabalhistas que já tinham sido conquistados

pelos trabalhadores europeus, e desta forma procuraram mobilizar e organizar a classe operária no Brasil

na luta pela conquista dos seus direitos.

Foram organizadas e realizadas duas greves gerais no país, uma em 1917 e a outra em 1919, devido as

péssimas condições de trabalho existentes e da falta de garantia de direitos trabalhistas.

Por meio destes movimentos os operários começaram a conquistar alguns direitos sociais.

Em 24 de Janeiro de 1923, foi aprovado pelo Congresso Nacional a Lei Elóy Chaves, marco inicial da

Previdência Social no Brasil, através desta lei foram instituídas as Caixas de Aposentadoria e Pensão

(CAP’s).

Devem ser feitas as seguintes considerações a respeito desta lei:

A lei deveria ser aplicada somente ao operariado urbano. Para que fosse aprovado no Congresso

Nacional, dominado na sua maioria pela oligarquia rural foi imposta a condição de que este

benefício não seria estendido aos trabalhadores rurais. Fato que na história da previdência do

Brasil perdurou até a década de 60, quando foi criado o FUNRURAL;

Outra particularidade refere-se ao fato de que as caixas deveriam ser organizadas por empresas

e não por categorias profissionais;

A criação de uma CAP também não era automática, dependia do poder de mobilização e

organização dos trabalhadores de determinada empresa para reivindicar a sua criação.

11


A primeira CAP criada foi a dos ferroviários, o que pode ser explicado pela importância que este setor

desempenhava na economia do país naquela época e pela capacidade de mobilização que a categoria dos

ferroviários possuía.

Segundo Possas (1981): “tratando-se de um sistema por empresa, restrito ao âmbito das grandes empresas

privadas e públicas, as CAP's possuíam administração própria para os seus fundos, formada por um

conselho composto de representantes dos empregados e empregadores."

A comissão que administrava a CAP era composta por três representantes da empresa, um dos quais

assumindo a presidência da comissão, e de dois representantes dos empregados, eleitos diretamente a

cada três anos.

O regime de representação direta das partes interessadas, com a participação de representantes de

empregados e empregadores, permaneceu até a criação do INPS (1967), quando foram afastados do

processo administrativo.(POSSAS, 1981).

O Estado não participava propriamente do custeio das Caixas, que de acordo com o determinado pelo

artigo 3o da lei Eloy Chaves, eram mantidas por: empregados das empresas (3% dos respectivos

vencimentos); empresas (1% da renda bruta); e consumidores dos serviços das mesmas. (OLIVEIRA &

TEIXEIRA, 1989).

No sistema das Caixas estabelecido pela lei Eloy Chaves, as próprias empresas deveriam recolher

mensalmente o conjunto das contribuições das três

fontes de receita, e depositar diretamente na conta bancária da sua CAP. (OLIVEIRA & TEIXEIRA, 1989).

Além das aposentadorias e pensões, os fundos proviam os serviços funerários, médicos, conforme

explicitado no artigo 9o da Lei Eloy Chaves:

1o- socorros médicos em caso de doença em sua pessoa ou pessoa de sua família, que habite sob o mesmo

teto e sob a mesma economia;

2o- medicamentos obtidos por preço especial determinado pelo Conselho de Administração;

3o- aposentadoria;

4o- pensão para seus herdeiros em caso de morte.

E ainda, no artigo 27, obrigava as CAPs a arcar com a assistência aos acidentados no trabalho.

A criação das CAP’s deve ser entendida, assim, no contexto das reivindicações operárias no início do século,

como resposta do empresariado e do estado a crescente importância da questão social.

Em 1930, o sistema já abrangia 47 caixas, com 142.464 segurados ativos, 8.006 aposentados, e 7.013

pensionistas. (VARGAS, 2008).

A CRISE DOS ANOS 30

A representatividade dos partidos obedecia a uma hierarquia coerente com o peso dos setores oligárquicos

que os integravam.

A política dos governadores foi a forma para qual se reorganizou a divisão do poder entre os segmentos da

classe dominante durante este período.

Entre 1922 a 1930, sucederam-se crises econômicas e políticas em que se conjugaram fatores de ordem

interna e externa, e que tiveram como efeito a diminuição do poder das oligarquias agrárias. Em particular,

atuaram no Brasil as crises internacionais de 1922 a 1929, tornando mais agudas as contradições e

instalações contra a política dos governadores. (VARGAS, 2008).

O Quadro Político

A crise de 1929 mobilizou temporariamente o setor agrário-exportador, redefinindo a organização do

estado, que vai imprimir novos caminhos a vida nacional. Assim é que a crise do café, a ação dos setores

agrários e urbanos vão propor um novo padrão de uso do poder no Brasil.

Em 1930, comandada por Getúlio Vargas é instalada a revolução, que rompe com a política do café com

leite, entre São Paulo e Minas Gerais, que sucessivamente elegiam o Presidente da República.

12


Vitorioso o movimento, foram efetuadas mudanças na estrutura do estado. Estas objetivavam promover a

expansão do sistema econômico estabelecendo-se, paralelamente, uma nova legislação que ordenasse a

efetivação dessas mudanças. Foram criados o “Ministério do Trabalho”, o da “Indústria e Comércio”, o

“Ministério da Educação e Saúde” e juntas de arbitramento trabalhista.

A implantação do estado novo representava o acordo entre a grande propriedade agrária e a burguesia

industrial historicamente frágil.

Coube ao Estado Novo acentuar e dirigir o processo de expansão do capitalismo no campo, de maneira a

impedir que nele ocorressem alterações radicais na estrutura da grande propriedade agrária.

Em 1937 é promulgada nova constituição que reforça o centralismo e a autoridade presidencial (ditadura).

O trabalhismo oficial e as suas práticas foram reforçadas a partir de 1940 com a imposição de um sindicato

único e pela exigência do pagamento de uma contribuição sindical.

Em 1939 regulamenta-se a justiça do trabalho e em 1943 é homologada a Consolidação das Leis

Trabalhistas (CLT).

A maior parte das inversões no setor industrial foi feita na região centro-sul (São Paulo, Rio de Janeiro, Belo

Horizonte) reforçando ainda mais a importância econômica e financeira desta área na dinâmica das

transformações da infra-estrutura nacional, isto agravou desequilíbrios regionais, especialmente o caso do

nordeste, com grandes êxodos rurais, e a proliferação das favelas nestes grandes centros.

A crescente massa assalariada urbana passa a se constituir no ponto de sustentação política do novo

governo de Getúlio Vargas, através de um regime corporativista.

São promulgadas as leis trabalhistas, que procuram estabelecer um contrato capital-trabalho, garantindo

direitos sociais ao trabalhador. Ao mesmo tempo, cria-se a estrutura sindical do Estado.Estas ações

transparecem como dádivas do governo e do estado, e não como conquista dos trabalhadores. O

fundamento dessas ações era manter o movimento trabalhista contido dentro das forças do estado.

(VARGAS, 2008).

A PREVIDÊNCIA SOCIAL NO ESTADO NOVO

No que tange a previdência social, a política do Estado pretendeu estender a todas as categorias do

operariado urbano organizando os benefícios da previdência.

Desta forma, as antigas CAP’s são substituídas pelos Institutos De Aposentadoria e Pensões(IAP).Nestes

institutos os trabalhadores eram organizados por categoria profissional (marítimos, comerciários,

bancários) e não por empresa.

Em 1933, foi criado o primeiro Instituto de Aposentadoria e Pensões: o dos Marítimos (IAPM). Seu decreto

de constituição definia, no artigo 46, os benefícios assegurados aos associados:

Aposentadoria;

1. Pensão em caso de morte, para os membros de suas famílias ou para os beneficiários;

2. Assistência médica e hospitalar, com internação até trinta dias;

3. Socorros farmacêuticos, mediante indenização pelo preço do custo acrescido das despesas de

administração.

Os IAP’s foram criados de acordo com a capacidade de organização, mobilização e importância da categoria

profissional em questão. Assim, em 1933 foi criado o primeiro instituto, o de Aposentadoria e Pensões dos

Marítimos (IAPM), em 1934 o dos Comerciários (IAPC) e dos Bancários (IAPB), em 1936 o dos Industriários

(IAPI),e em 1938 o dos Transportadores de Cargas (IAPETEL).

Até o final dos anos 50, a assistência médica previdenciária não era importante. Os técnicos do setor a

consideram secundária no sistema previdenciário brasileiro, e os segurados não faziam dela parte

importante de suas reivindicações.

Em 1949 foi criado o Serviço de Assistência Médica Domiciliar e de Urgência (SAMDU) mantido por todos

os institutos e as caixas ainda remanescentes.

13


É a partir principalmente da segunda metade da década de 50, com o maior desenvolvimento industrial,

com a conseqüente aceleração da urbanização, e o assalariamento de parcelas crescente da população,

que ocorre maior pressão pela assistência médica via institutos, e viabiliza-se o crescimento de um

complexo médico hospitalar para prestar atendimento aos previdenciários, em que se privilegiam

abertamente a contratação de serviços de terceiros.

Segundo NICZ (1982), em 1949, as despesas com assistência médica representaram apenas 7,3% do total

geral das despesas da previdência social. Em 1960 já sobem para 19,3%, e em 1966 já atingem 24,7% do

total geral das despesas, confirmando a importância crescente da assistência médica previdenciária.

SAÚDE PÚBLICA NO PERÍODO DE 30 A 60

Na era do Estado Novo poucas foram as investidas no setor da saúde pública, destacando-se:

a) Em 1930, foi criado o Ministério da Educação e Saúde Pública, e a pulverização de ações de saúde a

outros diversos setores como: fiscalização de produtos de origem animal que passa para o Ministério da

Agricultura (1934); higiene e segurança do trabalho (1942) que vincula-se ao Ministério do Trabalho.

b) Em 1941, instituiu-se a reforma Barros Barreto, em que se destacam as seguintes ações:

instituição de órgãos normativos e supletivos destinados a orientar a assistência sanitária e

hospitalar;

criação de órgãos executivos de ação direta contra as endemias mais importantes (malária, febre

amarela, peste);

fortalecimento do Instituto Oswaldo Cruz, como referência nacional;

destaque aos programas de abastecimento de água e construção de esgotos, no âmbito da saúde

pública;

atenção aos problemas das doenças degenerativas e mentais com a criação de serviços

especializados de âmbito nacional (Instituto Nacional do Câncer).

A escassez de recursos financeiros associado a pulverização destes recursos e de pessoal entre diversos

órgãos e setores, aos conflitos de jurisdição e gestão, e superposição de funções e atividades, fizeram com

que a maioria das ações de saúde pública no estado novo se reduzissem a meros aspectos normativos, sem

efetivação no campo prático de soluções para os grandes problemas sanitários existentes no país naquela

época. (VARGAS, 2008).

Em 1953 foi criado o Ministério da Saúde, o que na verdade limitou-se a um mero desmembramento do

antigo Ministério da Saúde e Educação sem que isto significasse uma nova postura do governo e uma

efetiva preocupação em atender aos importantes problemas de saúde pública de sua competência.

Em 1956, foi criado o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERU), incorporando os antigos

serviços nacionais de febre amarela, malária, peste.

A LEI ORGÂNICA DA PREVIDÊNCIA SOCIAL E O PROCESSO DE UNIFICAÇÃO DOS IAP’S

O processo de unificação dos IAPs já vinha sendo gestado desde 1941 e sofreu em todo este período

grandes resistências, pelas radicais transformações que implicava. Após longa tramitação, a Lei Orgânica de

Previdência Social só foi finalmente sancionada em 1960, acompanhada de intenso debate político a nível

legislativo em que os representantes das classes trabalhadoras se recusavam à unificação, uma vez que isto

representava o abandono de muitos direitos conquistados. Finalmente em 1960 foi promulgada a lei 3.807,

denominada Lei Orgânica da Previdência Social, que veio estabelecer a unificação do regime geral da

previdência social, destinado a abranger todos os trabalhadores sujeitos ao regime da CLT, excluídos os

trabalhadores rurais, os empregados domésticos e naturalmente os servidores públicos e de autarquias e

que tivessem regimes próprios de previdência.

Os trabalhadores rurais só viriam a ser incorporados ao sistema 3 anos mais tarde, quando foi promulgada

a lei 4.214 de 2/3/63 que instituiu o Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural (FUNRURAL).

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A lei previa uma contribuição tríplice com a participação do empregado, empregador e a União. O governo

federal nunca cumpriu a sua parte, o que evidentemente comprometeu seriamente a estabilidade do

sistema. (POSSAS, 1981).

O processo de unificação só avança com movimento revolucionário de 1964, que neste mesmo ano

promove uma intervenção generalizada em todos os IAPs, sendo os conselhos administrativos substituídos

por juntas interventoras nomeadas pelo governo revolucionário. A unificação vai se consolidar em 1967.

AÇÕES DO REGIME MILITAR NA PREVIDÊNCIA SOCIAL

A repressão militar seria incapaz de sozinha justificar por um longo tempo um governo ditatorial.Diante,

deste quadro, o regime instituído procura atuar através da formulação de algumas políticas sociais na busca

de uma legitimação do governo perante a população.

Visto que os IAP’s eram limitados a determinadas categorias profissionais mais mobilizadas e organizadas

política e economicamente, o governo militar procura garantir para todos os trabalhadores urbanos e os

seus dependentes os benefícios da previdência social.

O processo de unificação previsto em 1960 se efetiva em 2 de Janeiro de 1967, com a implantação do

Instituto Nacional de Previdência social (INPS), reunindo os seis Institutos de Aposentadorias e Pensões, o

Serviço de Assistência Médica e Domiciliar de Urgência (SAMDU) e a Superintendência dos Serviços de

Reabilitação da Previdência Social.

A criação do INPS propiciou a unificação dos diferentes benefícios ao nível do IAP’s. Na medida em que

todo o trabalhador urbano com carteira assinada era automaticamente contribuinte e beneficiário do novo

sistema, foi grande o volume de recursos financeiros capitalizados. O fato do aumento da base de

contribuição, aliado ao fato do crescimento econômico da década de 70 (o chamado milagre econômico),

do pequeno percentual de aposentadorias e pensões em relação ao total de contribuintes, fez com que o

sistema acumulasse um grande volume de recursos financeiros.

Ao unificar o sistema previdenciário, o governo militar se viu na obrigação de incorporar os benefícios já

instituídos fora das aposentadorias e pensões. Um destes era a do assistência médica, que já era oferecido

pelos vários IAPs , sendo que alguns destes já possuíam serviços e hospitais próprios.

No entanto, ao aumentar substancialmente o número de contribuintes e consequentemente de

beneficiários, era impossível ao sistema médico previdenciário existente atender a toda essa população.

Diante deste fato, o governo militar tinha que decidir onde alocar os recursos públicos para atender a

necessidade de ampliação do sistema, tendo ao final optado por direcioná-los para a iniciativa privada.

Desta forma, foram estabelecidos convênios e contratos com a maioria dos médicos e hospitais existentes

no país, pagando-se pelos serviços produzidos (pro-labore),o que propiciou a estes grupos se capitalizarem,

provocando um efeito cascata com o aumento no consumo de medicamentos e de equipamentos médico-

hospitalares, formando um complexo sistema médico-industrial.

Este sistema foi se tornando cada vez mais complexo tanto do ponto de vista administrativo quanto

financeiro dentro da estrutura do INPS, que acabou levando a criação de uma estrutura própria

administrativa, o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) em 1978.

AÇÕES DE SAÚDE PÚBLICA NO REGIME MILITAR

No campo da organização da saúde pública no Brasil foram desenvolvidas as seguintes ações no período

militar:

a) Promulgação do Decreto Lei 200 (1967), estabelecendo as competências do Ministério da Saúde:

formulação e coordenação da política nacional de saúde; responsabilidade pelas atividades médicas

ambulatoriais e ações preventivas em geral; controle de drogas e medicamentos e alimentos; pesquisa

médico-sanitário;

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b) Em 1970 criou-se a SUCAM (Superintendência de Campanhas da Saúde Pública) com a atribuição de

executar as atividades de erradicação e controle de endemias, sucedendo o Departamento Nacional de

Endemias Rurais (DENERU) e a campanha de erradicação da malária.

c) Em 1975 foi instituído no papel o Sistema Nacional de Saúde, que estabelecia de forma sistemática o

campo de ação na área de saúde, dos setores públicos e privados, para o desenvolvimento das atividades

de promoção, proteção e recuperação da saúde.

No entanto, o governo federal destinou poucos recursos ao Ministério da Saúde, que dessa forma foi

incapaz de desenvolver as ações de saúde pública propostas, o que significou na prática uma clara opção

pela medicina curativa, que era mais cara e que no entanto, contava com recursos garantidos através da

contribuição dos trabalhadores para o INPS.

Concluindo podemos afirmar que o Ministério da Saúde tornou-se muito mais um órgão burocrato-

normativo do que um órgão executivo de política de saúde.

1975 - A CRISE

O modelo econômico implantado pela ditadura militar entra em crise. Primeiro, porque o capitalismo a

nível internacional entra num período também de crise. Segundo, porque em função da diminuição do

fluxo de capital estrangeiro para mover a economia nacional, o país diminuiu o ritmo de crescimento.

Os pobres ficaram mais pobres e os ricos mais ricos, sendo o país um dos que apresentam um dos maiores

índices de concentração de renda a nível mundial.A população com baixos salários, contidos pela política

econômica e pela repressão, passou a conviver com o desemprego e as suas graves consequências sociais,

como aumento da marginalidade, das favelas, da mortalidade infantil. O modelo de saúde previdenciário

começa a mostrar as suas dificuldades:

- Por ter priorizado a medicina curativa, o modelo proposto foi incapaz de solucionar os principais

problemas de saúde coletiva, como as endemias, as epidemias, e os indicadores de saúde

(mortalidade infantil, por exemplo);

- Aumentos constantes dos custos da medicina curativa, centrada na atenção médico-hospitalar de

complexidade crescente;

- Diminuição do crescimento econômico com a respectiva repercussão na arrecadação do sistema

previdenciário;

- Incapacidade do sistema em atender a uma população cada vez maior de marginalizados, que sem

carteira assinada e contribuição previdenciária, se viam excluídos do sistema;

- Desvios de verba do sistema previdenciário para cobrir despesas de outros setores e para realização

de obras por parte do governo federal;

Devido à escassez de recursos para a sua manutenção, ao aumento dos custos operacionais, e ao

descrédito social em resolver a agenda da saúde, o modelo proposto entrou em crise.

Na tentativa de conter custos e combater fraudes o governo criou em 1981 o Conselho Consultivo de

Administração da Saúde Previdenciária (CONASP) ligado ao INAMPS.

O plano inicia-se pela fiscalização mais rigorosa da prestação de contas dos prestadores de serviços

credenciados, combatendo-se as fraudes.

O plano propõe a reversão gradual do modelo médico-assistencial através do aumento da produtividade do

sistema, da melhoria da qualidade da atenção, da equalização dos serviços prestados as populações

urbanas e rurais, da eliminação da capacidade ociosa do setor público, da hierarquização, da criação do

domicílio sanitário, da montagem de um sistema de auditoria médico-assistencial e da revisão dos

mecanismos de financiamento do FAS.

Devido ao agravamento da crise financeira o sistema redescobre quinze anos depois a existência do setor

público de saúde, e a necessidade de se investir nesse setor, que trabalhava com um custo menor e

atendendo a uma grande parcela da população carente de assistência.

16


Em 1983 foi criado a AIS (Ações Integradas de Saúde), um projeto interministerial (Previdência-Saúde-

Educação), visando um novo modelo assistencial que incorporava o setor público, procurando integrar

ações curativas-preventivas e educativas ao mesmo tempo. Assim, a Previdência passa a comprar e pagar

serviços prestados por estados, municípios, hospitais filantrópicos, públicos e universitários. (VARGAS,

2008).

O FIM DO REGIME MILITAR

O movimento das DIRETAS JÁ (1985) e a eleição de Tancredo Neves marcaram o fim do regime militar,

gerando diversos movimentos sociais inclusive na área de saúde, que culminaram com a criação das

associações dos secretários de saúde estaduais (CONASS) ou municipais (CONASEMS),e com a grande

mobilização nacional por ocasião da realização da VIII Conferência Nacional de Saúde (Congresso

Nacional,1986), a qual lançou as bases da reforma sanitária e do SUDS (Sistema Único Descentralizado de

Saúde).

Estes fatos ocorreram com a eleição da Assembléia Nacional Constituinte em 1986 e a promulgação da

nova Constituição em 1988.

A partir do momento em que o setor público entrou em crise, o setor liberal começou a perceber que não

mais poderia se manter e se nutrir daquele e passou a formular novas alternativas para sua estruturação.

Direcionou o seu modelo de atenção médica para parcelas da população, classe média e categorias de

assalariados, procurando através da poupança desses setores sociais organizar uma nova base estrutural.

Em 1990 o Governo edita as Leis 8.080 e 8.142, conhecidas como Leis Orgânicas da Saúde,

regulamentando o SUS, criado pela Constituição de 1988.

A CONSTITUIÇÃO DE 1988

A Constituição de 1988 adotou o modelo de seguridade social, abandonando o modelo de seguro social,

que já vinha sendo abolido nos anos 80. Foi estabelecida a criação do Sistema Único de Saúde, que rompia

com duas lógicas presentes nas políticas de saúde dos trinta anos anteriores, ou seja, promovendo a

mudança de um modelo de seguro social para a seguridade social - permitindo a universalização - e a

mudança do modelo de atenção curativa da saúde para um modelo de atenção integral à população.

(Carvalho, 1998:3)

A Constituição conta com um capítulo dedicado à seguridade social - que abrange a Previdência Social, a

saúde e a assistência social - dentro do qual alguns artigos dizem respeito especificamente à saúde:

"Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e

econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e

igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao poder público dispor,

nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita

diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e

constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I- descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II- atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos

serviços assistenciais;

III- participação da comunidade.

Parágrafo Único. O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos

do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além

de outras fontes."

17


Ficou estabelecido "um novo pacto social", passando a saúde a ser um direito de todos - condição de

cidadania social - e dever do Estado - ou seja, uma responsabilidade e solidariedade do conjunto da

sociedade - para a qual as clientelas seriam beneficiadas independente de contribuírem para o

financiamento do sistema.

Estes preceitos constitucionais inaugurados com a Constituição de 1988 requeriam um padrão de

financiamento adequado, o que no entanto não foi claramente determinado pela nova Constituição. Foi

criado pela Constituição o Orçamento da Seguridade Social exclusivo para financiar previdência, saúde e

assistência social. Entretanto, os artigos da Carta que tratam das fontes de financiamento do setor deixam

dúvidas quanto à responsabilidade que cabe aos entes federativos, quanto ao papel de cada fonte, quanto

aos requisitos legais para que novas fontes de financiamento sejam criadas posteriormente.

A regulamentação dos artigos constitucionais referentes à saúde aconteceu por meio das leis 8.080/90 e

8.142/90. A primeira determinava "as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a

organização e o funcionamento dos serviços correspondentes", o que incluía as condições para a

transferência de recursos para o setor, os critérios de repasse de recursos para Estados e Municípios, etc. A

lei 8.142 estabeleceu as formas de participação da comunidade na gestão do SUS, tratou da criação dos

Conselhos de Saúde, e tratou das transferências intergovernamentais de recursos para a saúde; das

possibilidades de repasse regular e automático, da distribuição dos recursos entre Estados e Municípios.

Definiu-se também que a questão do financiamento seria de responsabilidade dos três níveis de governo:

União, Estados e Municípios, mas, como dito anteriormente, faltou clareza quanto aos critérios de

definição da contribuição de cada um dos níveis. Com a não especificação das responsabilidades, coube ao

governo federal arcar com a maior parcela dos recursos para o setor público da saúde.

Não foi definida pela Constituição qual seria a participação da saúde no Orçamento da União, o que

dependia de aprovação de lei complementar posterior. Enquanto não fosse aprovada a lei de diretrizes

orçamentárias , havia no Ato das Disposições Transitórias da Constituição um artigo que determinava a

destinação de 30% do orçamento da seguridade social para a saúde.

A Constituição de 1988, como um todo, defendia o processo de descentralização no país, não só do sistema

de saúde, que garantisse um novo pacto federativo e novos mecanismos de descentralização fiscal e

administrativa aos Estados e Municípios. Em termos fiscais, Estados e Municípios teriam maior autonomia

para tributar e haveria um incremento nos mecanismos de partilha de receita (as transferências

intergovernamentais).

A característica principal da descentralização dos recursos tributários foi o movimento de municipalização

da receita. Tem havido um incremento na arrecadação direta dos Municípios e o fortalecimento do sistema

de transferência de impostos (principalmente através do Fundo de Participação Municipal - FPM). A

arrecadação municipal direta apresentou um grande desempenho nos últimos anos, passando de R$ 6.227

bilhões, em 1988, para R$18.438 bilhões, em 2000. As transferências do Sistema Único de Saúde tiveram

uma participação significativa na ampliação do volume de receita dos Municípios.

Este movimento descentralizador e de redesenho federativo foi em parte neutralizado porque o governo

federal adotou medidas, ao longo dos anos 90, que reforçaram o seu próprio poder e capacidade de

arrecadação, ao mesmo tempo em que criou mecanismos inibidores da participação dos níveis

subnacionais no processo. Por um lado, o governo promoveu a ampliação das contribuições sociais na

arrecadação fiscal, de competência exclusiva da União, não partilhada com Estados e Municípios. Por outro

lado, o governo conseguiu inibir a atuação de Estados e Municípios através das dificuldades para renegociar

as dívidas destes. Com isso, torna-se mais difícil para os níveis subnacionais participarem da formulação e

do financiamento das políticas públicas.

18


CENÁRIO ATUAL DA SAÚDE NO BRASIL

O quadro da saúde no Brasil tem se modificado nos últimos anos. Índices da década de 40, por exemplo,

demonstram que a taxa de fecundidade era de 6,2 filhos por mulher. Hoje com as mudanças sociais,

políticas e econômicas esse indicador foi reduzido para 1,9 filho por mulher em 2009. Segundo Otaliba

Libânio, diretor do DASIS/MS, estas transformações refletem diretamente no Sistema Único de Saúde

(SUS), e representam o grande desafio atual para o Sistema.

“O Brasil assiste hoje por um lado, o rápido envelhecimento populacional e por outro a alta obesidade de

homens e mulheres e o aumento da carga de doenças crônicas. Diante disso, temos que priorizar as

intervenções sobre a redução das desigualdades geográficas, além de aprimorar o pacto interfederativo

para o fortalecimento do SUS.

Para analisar a situação da saúde no Brasil deve-se modificar, inicialmente, o padrão seletivo utilizado nos

dias de hoje. Esse padrão limita as ações sociais e o acesso dos segmentos mais pobres da população.

Na agenda está a ampliação da oferta, a fixação de profissionais, o cartão SUS, a rede exclusiva para o SUS,

hospitais universitários, eliminação dos subsídios e deduções fiscais para o setor privado, regulação do ciclo

de inovação, a regulamentação da Emenda Constitucional n.29 mais o aumento dos recursos para a saúde.

A Atenção Básica deve ser tratada como prioridade, há diversas dificuldades enfrentadas nas unidades de

saúde, localizadas principalmente nos municípios brasileiros, entre elas, as filas de espera, a demora e o

agravamento da situação de saúde e o exercício do poder de influência para obtenção ou agilização de

serviços.

Não se pode tratar só a doença, é preciso garantir a seguridade social que está estabelecida na Constituição

Federal de 1988. A Atenção Básica é a porta de entrada do SUS. A é aumentar os repasses para os

municípios com objetivo de aumentar a sua capacidade de oferta de serviços.

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS

O SUS foi criado pela Constituição Federal de 1988 e regulamentado pelas Leis n. 8.080/90 (BRASIL, 1990) e

n. 8.142/90 (BRASIL, 1990). A partir daí, vem sendo, socialmente, construído especialmente por meio de

Normas Operacionais feitas em consenso pelas três esferas de governo e materializadas em Portarias

Ministeriais.

Os princípios do SUS, fixados na Constituição Federal em 1988 e detalhados na Lei Orgânica da Saúde (Lei n.

8.080/90 e n. 8.142/90), foram o resultado de um longo processo histórico e social, que buscava interferir

nas condições de saúde e na assistência prestada à população brasileira.

O Sistema Único de Saúde (SUS) é constituído pelo conjunto das ações e de serviços de saúde sob gestão

pública. Está organizado em redes regionalizadas e hierarquizadas e atua em todo o território nacional,

com direção única em cada esfera de governo. Não é, porém, uma estrutura que atua isolada na promoção

dos direitos básicos de cidadania. Insere-se no contexto das políticas públicas de seguridade social, que

abrangem, além da Saúde, a Previdência e a Assistência Social.

Do Sistema Único de Saúde fazem parte os centros e postos de saúde, hospitais - incluindo os

universitários, laboratórios, hemocentros (bancos de sangue), além de fundações e institutos de pesquisa,

como a FIOCRUZ - Fundação Oswaldo Cruz e o Instituto Vital Brazil. Através do Sistema Único de Saúde,

todos os cidadãos têm direito a consultas, exames, internações e tratamentos nas Unidades de Saúde

vinculadas ao SUS, sejam públicas (da esfera municipal, estadual e federal), ou privadas, contratadas pelo

gestor público de saúde. O SUS é destinado a todos os cidadãos e é financiado com recursos arrecadados

através de impostos e contribuições sociais pagos pela população e compõem os recursos do governo

federal, estadual e municipal.

O Sistema Único de Saúde tem como meta tornar-se um importante mecanismo de promoção da eqüidade

no atendimento das necessidades de saúde da população, ofertando serviços com qualidade adequados às

necessidades, independente do poder aquisitivo do cidadão. O SUS se propõe a promover a saúde,

19


priorizando as ações preventivas, democratizando as informações relevantes para que a população

conheça seus direitos e os riscos à sua saúde. O controle da ocorrência de doenças, seu aumento e

propagação (Vigilância Epidemiológica) são algumas das responsabilidades de atenção do SUS, assim como

o controle da qualidade de remédios, de exames, de alimentos, higiene e adequação de instalações que

atendem ao público, onde atua a Vigilância Sanitária.O setor privado participa do SUS de forma

complementar, por meio de contratos e convênios de prestação de serviço ao Estado – quando as unidades

públicas de assistência à saúde não são suficientes para garantir o atendimento a toda a população de uma

determinada região.

Tem a finalidade de alterar a situação de desigualdade na assistência à saúde da população, tornando

obrigatório o atendimento público a qualquer cidadão, sendo proibidas cobranças de dinheiro sob qualquer

hipótese.

O Sistema Único de Saúde vem passando, desde a sua instituição pela Lei Orgânica da Saúde em 1990, por

importantes mudanças, principalmente em razão do processo de descentralização das responsabilidades,

das atribuições e dos recursos para estados e municípios.

A nova concepção do sistema de saúde, descentralizado e administrado democraticamente, com a

participação da sociedade organizada, prevê mudanças significativas nas relações de poder político e na

distribuição de responsabilidades entre o Estado e a sociedade, e entre as distintas esferas de governo –

nacional, estadual e municipal –, cabendo aos gestores setoriais papel fundamental na concretização dos

princípios e das diretrizes da reforma sanitária brasileira.

O processo de descentralização em saúde no Brasil envolve não apenas a transferência de serviços, mas

também de responsabilidades, poder e recursos da esfera federal paraa estadual e a municipal.

Para efeito de entendimento das funções no Sistema Único de Saúde, conceitua-se:

“Gerência”: como a administração de uma unidade ou órgão de saúde (ambulatório, hospital, instituto,

fundação etc.) que se caracteriza como prestador de serviços do SUS.

“Gestão”: como a atividade e a responsabilidade de comandar um sistema de saúde (municipal, estadual

ou nacional), exercendo as funções de coordenação, articulação, negociação, planejamento,

acompanhamento, controle, avaliação e auditoria.

Para que se possa discutir o papel de cada esfera de governo no SUS, é importante definir quem são os

gestores do Sistema Único de Saúde (SUS) e o que são as funções gestoras no SUS.

Os gestores do SUS são os representantes de cada esfera de governo designados para o desenvolvimento

das funções do Executivo na saúde: no âmbito nacional, o Ministro da Saúde; no âmbito estadual, o

Secretário de Estado da Saúde; e no municipal, o Secretário Municipal de Saúde.

A atuação do gestor do SUS se efetiva por meio do exercício das funções gestoras na saúde. As funções

gestoras podem ser definidas como “um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão, necessários

para a implementação de políticas na área da saúde.”

Podem-se identificar quatro grandes grupos de funções (macro funções) gestoras na saúde. Cada uma

dessas compreende uma série de sub funções e de atribuições dos gestores:

a) formulação de políticas/planejamento;

b) financiamento;

c)coordenação, regulação, controle e avaliação (do sistema/redes e dos prestadores públicos ou privados);e

d)prestação direta de serviços de saúde.

Na macrofunção de formulação de políticas/planejamento, estão incluídas as atividades de diagnóstico da

necessidade de saúde, a identificação das prioridades e a programação de ações.

Definir o papel e as atribuições dos gestores do SUS nas três esferas de governo significa identificar as

especificidades da atuação no que diz respeito a cada uma dessas macrofunções gestoras, de forma

coerente com a finalidade de atuação do Estado em cada esfera governamental, com os princípios e os

20


objetivos estratégicos da política de saúde, e para cada campo da Atenção na Saúde (promoção da saúde,

articulação intersetorial, vigilância sanitária, vigilância epidemiológica, saúde do trabalhador, assistência à

saúde, entre outros).

A Constituição Federal de 1988 estabelece os princípios, as diretrizes e as competências do Sistema Único

de Saúde, mas não define especificamente o papel de cada esfera de governo no SUS. Um maior

detalhamento da competência e das atribuições da direção do SUS em cada esfera – nacional, estadual e

municipal – é feito pela Lei Orgânica da Saúde (Lei n. 8.080/90).

ATRIBUIÇÕES COMUNS E COMPETÊNCIAS ESPECÍFICAS DE CADA ESFERA DE GOVERNO NA GESTÃO DO

SUS

A Lei Orgânica da Saúde estabelece em seu artigo 15 as atribuições comuns das três esferas de governo, de

forma bastante genérica e abrangendo vários campos de atuação (BRASIL, 1990).

São definidas como atribuições comuns da União, dos estados, do Distrito Federal e dos municípios, em seu

âmbito administrativo:

Definir as instâncias e os mecanismos de controle, de avaliação e de fiscalização das ações e dos serviços de

saúde;

Administrar os recursos orçamentários e financeiros destinados, em cada ano, saúde;

Acompanhar, avaliar e divulgar o nível de saúde da população e as condições ambientais;

Organizar e coordenar o sistema de informação em saúde;

Elaborar normas técnicas e estabelecer padrões de qualidade e parâmetros de custos que caracterizam a

Assistência à Saúde;

Elaborar normas técnicas e estabelecer padrões de qualidade para promoção da saúde do trabalhador;

Participar na formulação da política e na execução das ações de saneamento básico e colaborar na

proteção e na recuperação do meio ambiente;

Elaborar e atualizar periodicamente o Plano de Saúde;

Participar na formulação e na execução da política de formação e desenvolvimento de recursos humanos

para a saúde;

Elaborar proposta orçamentária do Sistema Único de Saúde (SUS) de conformidade com plano de saúde;

Elaborar normas para regular as atividades de serviços privados de saúde, tendo em vista a sua relevância

pública;

Realizar operações externas de natureza financeira de interesse da saúde, autorizadas pelo Senado Federal;

Atender às necessidades coletivas, urgentes e transitórias, decorrentes de situações de perigo eminente, de

calamidade pública ou irrupção de epidemias – para tanto, a autoridade competente da esfera

administrativa correspondente poderá requisitar bens e serviços, tanto de pessoas naturais como de

jurídicas, sendo-lhes assegurada justa indenização;

Implementar o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados;

Propor a celebração de convênios, acordos e protocolos internacionais relativos à saúde, saneamento e

meio ambiente;

Elaborar normas técnico-científicas de promoção, proteção e recuperação da saúde;

Promover articulação com os órgãos de fiscalização do exercício profissional e outras entidades

representativas da sociedade civil para a definição e o controle dos padrões éticos para pesquisa, ações e

serviços de saúde;

Promover a articulação da política e dos planos de saúde;

Realizar pesquisas e estudos na área de saúde;

Definir as instâncias e os mecanismos de controle e fiscalização inerentes ao poder de polícia sanitária; e

Fomentar, coordenar e executar programas e projetos estratégicos e de atendimento emergencial.

21


Uma análise geral da Lei n. 8.080/90 permite destacar os seguintes pontos em relação à competência de

cada gestor do SUS.

1. Competência da União

À direção nacional do Sistema Único de Saúde compete:

Formular, avaliar e apoiar políticas de alimentação e nutrição;

Participar na formulação e na implementação das políticas de controle das agressões ao meio

ambiente, de saneamento básico e relativas às condições e aos ambientes de trabalho;

Definir e coordenar os sistemas de redes integradas de assistência de alta complexidade, de

rede de laboratórios de saúde pública, de vigilância epidemiológica e de vigilância sanitária;

Participar da definição de normas e mecanismos de controle, com órgãos afins, de agravo

sobre o meio ambiente ou dele decorrentes, que tenham repercussão na saúde humana;

Participar da definição de normas, critérios e padrões para o controle das condições e dos

ambientes de trabalho e coordenar a política de saúde do trabalhador;

Coordenar e participar na execução das ações de vigilância epidemiológica;

Estabelecer normas e executar a vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras,

podendo a execução ser complementada pelos estados, pelo Distrito Federal e pelos municípios;

Estabelecer critérios, parâmetros e métodos para o controle da qualidade sanitária de

produtos, substâncias e serviços de consumo e uso humano;

Promover articulação com os órgãos educacionais e de fiscalização do exercício profissional,

bem como com entidades representativas de formação de recursos humanos na área de saúde;

Formular, avaliar, elaborar normas e participar na execução da política nacional e produção de

insumos e equipamentos para a saúde, em articulação com os demais órgãos governamentais;

Identificar os serviços estaduais e municipais de referência nacional para o estabelecimento de

padrões técnicos de Assistência à Saúde;

Controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde;

Prestar cooperação técnica e financeira aos estados, ao Distrito Federal e aos municípios para

o aperfeiçoamento da sua atuação institucional;

Elaborar normas para regular as relações entre o Sistema Único de Saúde (SUS) e os serviços

privados contratados de Assistência à Saúde;

Promover a descentralização para as Unidades Federadas e para os municípios dos serviços e

das ações de saúde, respectivamente de abrangência estadual e municipal;

Normatizar e coordenar nacionalmente o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e

Derivados;

Acompanhar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde, respeitadas as competências

estaduais e municipais;

Elaborar o Planejamento Estratégico Nacional no âmbito do SUS, em cooperação técnica com

estados, municípios e Distrito Federal; e

Estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a avaliação técnica e financeira do

SUS em todo o território nacional, em cooperação técnica com estados, municípios e Distrito Federal.

2. Competências do Estado

À direção estadual do Sistema Único de Saúde (SUS) compete:

Promover a descentralização para os municípios dos serviços e das ações de saúde;

Acompanhar, controlar e avaliar as redes hierarquizadas do Sistema Único de saúde (SUS);

Prestar apoio técnico e financeiro aos municípios e executar supletivamente ações e serviços

de saúde;

22


Coordenar e, em caráter complementar, executar ações e serviços de: vigilância

epidemiológica, vigilância sanitária, alimentação e nutrição e saúde do trabalhador;

Participar, junto com os órgãos afins, do controle dos agravos do meio ambiente que tenham

repercussão na saúde humana;

Participar da formulação da política e da execução de ações de saneamento básico;

Participar das ações de controle e avaliação das condições e dos ambientes de trabalho;

Formular, executar, acompanhar e avaliar a política de insumos e equipamentos para a saúde,

em caráter suplementar;

Identificar estabelecimentos hospitalares de referência e gerir sistemas públicos de alta

complexidade, de referência estadual e regional;

Coordenar a rede estadual de laboratórios de saúde pública e hemocentros e gerir as unidades

que permaneçam em sua organização administrativa;

Estabelecer normas, em caráter suplementar para o controle e a avaliação das ações e dos

serviços de saúde;

Formular normas e estabelecer padrões, em caráter suplementar, de procedimentos de

controle de qualidade para produtos e substâncias de consumo humano e;

Colaborar com a União na execução da vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras.

3. Competências do município

À direção municipal do Sistema Único de Saúde compete:

Planejar, organizar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde e gerir e executar os

serviços públicos de saúde;

Participar do planejamento, da programação e da organização da rede regionalizada e

hierarquizada do Sistema Único de Saúde, em articulação com sua direção estadual;

Participar da execução, do controle e da avaliação das ações referentes às condições e aos

ambientes de trabalho;

Executar serviços de vigilância epidemiológica, vigilância sanitária, alimentação e nutrição,

saneamento básico e saúde do trabalhador;

Dar execução, no âmbito municipal, à política de insumos e equipamentos para a saúde;

Colaborar na fiscalização das agressões ao meio ambiente que tenham repercussão sobre a

saúde humana e atuar junto aos órgãos municipais, estaduais e federais competentes para controlá-las;

Formar consórcios administrativos intermunicipais;

Gerir laboratórios públicos de saúde e hemocentros;

Colaborar com a União e com os estados na execução da vigilância sanitária de portos,

aeroportos e fronteiras;

Celebrar contratos e convênios com entidades prestadoras de serviços privados de saúde, bem

como controlar e avaliar sua execução;

Controlar e fiscalizar os procedimentos dos serviços privados de saúde; e

Normatizar complementarmente as ações e os serviços públicos de saúde no seu âmbito de

atuação.

A implementação da gestão descentralizada das ações e dos serviços de saúde no SUS vem se realizando

por meio de normas operacionais editadas pelo Ministério da Saúde, após amplo processo de pactuação

entre os gestores da saúde das três esferas de governo e o exame e a aprovação pelo Conselho Nacional de

Saúde.

PRINCÍPIOS DO SUS

23


São conceitos que orientam o SUS, previstos no artigo 198 da Constituição

Federal de 1988 e no artigo 7º do Capítulo II da Lei n.º 8.080/1990.

Os principais são:

Universalidade

Este princípio pode ser auferido a partir da definição do art. 196 da Constituição de 1988, que considerou a

saúde como um “direito de todos e dever do Estado”. Dessa forma, o direito à saúde se coloca como um

direito fundamental de todo e qualquer cidadão, sendo considerado até mesmo cláusula pétrea (ou seja,

não pode ser retirada da Constituição em nenhuma hipótese, por constituir uma direito e garantia

individual, conforme o art. 60, § 4º, IV, da Constituição). Por outro lado, o Estado tem o dever de garantir

os devidos meios necessários para que os cidadãos possam exercer plenamente esse direito, sob pena de

estar restringindo-o e não cumprindo a sua função. Significa que o SUS deve atender a todos, sem

distinções ou restrições, oferecendo toda a atenção necessária, sem qualquer custo;

Integralidade

A integralidade decorre do art. 198, II da Constituição, que confere ao Estado o dever do “atendimento

integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais” em relação

ao acesso que todo e qualquer cidadão tem direito. Por isso, o Estado deve estabelecer um conjunto de

ações que vão desde a prevenção à assistência curativa, nos mais diversos níveis de complexidade, como

forma de efetivar e garantir o postulado da saúde. Percebe-se, porém, que o texto constitucional dá ênfase

às atividades preventivas, que, naturalmente, ao serem realizadas com eficiência, reduzem os gastos com

as atividades assistenciais posteriores. O SUS deve oferecer a atenção necessária à saúde da população,

promovendo ações contínuas de prevenção e tratamento aos indivíduos e às comunidades, em quaisquer

níveis de complexidade;

Eqüidade

O princípio da equidade está relacionado com o mandamento constitucional da “saúde é direito de todos”,

previsto no já mencionado art. 196. Busca-se aqui preservar o postulado da isonomia, visto que o próprio

art. 5º da Constituição institui que “todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza”.

Logo, todos os cidadãos, de maneira igual, devem ter seus direitos à saúde garantidos pelo Estado.

Entretanto, as desigualdades regionais e sociais podem levar a inocorrência dessa isonomia, afinal uma

área mais carente pode demandar mais gastos em relações às outras. Por isso, o Estado deve tratar

desigualmente os desiguais, concentrando seus esforços e investimentos em zonas territoriais com piores

índices e déficits na prestação do serviço público. O próprio art. 3º, da Constituição, configura como um dos

objetivos da República “reduzir as desigualdades sociais e regionais”. Tratar o cidadão como um "todo". O

SUS deve disponibilizar recursos e serviços com justiça, de acordo com as necessidades de cada um,

canalizando maior atenção aos que mais necessitam;

Participação social

Também está prevista no art. 198, da Constituição, mais precisamente no inciso III, que prevê a

“participação da comunidade” nas ações e serviços públicos de saúde, atuando na formulação e no

controle da execução destes. O controle social, como também é chamado esse princípio, foi melhor

regulado pela já citada Lei nº 8.142/90. Os usuários participam da gestão do SUS através das Conferências

da Saúde, que ocorrem a cada quatro anos em todos os níveis federativos - União, Estados, Distrito Federal

e Municípios. Nos Conselhos de Saúde ocorre a chamada paridade: enquanto os usuários têm metade das

vagas, o governo tem um quarto e os trabalhadores outro quarto. Busca-se, portanto, estimular a

participação popular na discussão das políticas públicas da saúde, conferindo maior legitimidade ao sistema

e às ações implantadas. É um direito e um dever da sociedade participar das gestões públicas em geral e da

saúde pública em particular; é dever do Poder Público garantir as condições para essa participação,

assegurando a gestão comunitária do SUS.

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao/Constitui%E7ao.htm







http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8142.htm

http://pt.wikipedia.org/wiki/Conselhos_de_Sa%C3%BAde

24


Descentralização

Está estabelecido no art. 198, I, da Constituição, que revela que “as ações e serviços públicos de saúde

integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo

com as seguintes diretrizes: I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo”. Por isso, o

Sistema Único de Saúde está presente nos três entes federativos - União, Estados, Distrito Federal e

Municípios -, de forma que o que é da alçada de abrangência nacional será de responsabilidade do governo

federal, o que está relacionado à competência de um Estado deve estar sob responsabilidade do Governo

Estadual, e a mesma definição ocorre com um Município. Dessa forma, busca-se um maior diálogo com a

sociedade civil local, que está mais perto do gestor para cobrá-lo sobre as políticas públicas devidas. É o

processo de transferência de responsabilidades de gestão para os municípios, atendendo às determinações

constitucionais e legais que embasam o SUS, definidor de atribuições comuns e competências específicas à

União, aos estados, ao Distrito Federal e aos municípios.

PRINCIPAIS LEIS

Constituição Federal de 1988

Estabelece que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e

econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário

às ações e aos serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. Determina ao Poder Público sua

“regulamentação, fiscalização e controle”, que as ações e os serviços da saúde “integram uma rede

regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único”; define suas diretrizes, atribuições, fontes de

financiamento e, ainda, como deve se dar a participação da iniciativa privada.

Lei Orgânica da Saúde (LOS), Lei n.º 8.080/1990

Regulamenta, em todo o território nacional, as ações do SUS, estabelece as diretrizes para seu

gerenciamento e descentralização e detalha as competências de cada esfera governamental.Enfatiza a

descentralização político-administrativa, por meio da municipalização dos serviços e das ações de saúde,

com redistribuição de poder,competências e recursos, em direção aos municípios.Determina como

competência do SUS a definição de critérios, valores e qualidade dos serviços. Trata da gestão financeira;

define o Plano Municipal de Saúde como base das atividades e da programação de cada nível de direção do

SUS e garante a gratuidade das ações e dos serviços nos atendimentos públicos e privados contratados e

conveniados.

Lei n.º 8.142/1990

Dispõe sobre o papel e a participação das comunidades na gestão do SUS,sobre as transferências de

recursos financeiros entre União, estados, Distrito Federal e municípios na área da saúde e dá outras

providências. Institui as instâncias colegiadas eos instrumentos de participação social em cada esfera de

governo.

Responsabilização sanitária

Desenvolver responsabilização sanitária é estabelecer claramente as atribuições de cada uma das esferas

de gestão da saúde pública, assim como dos serviços e das equipes que compõem o SUS, possibilitando

melhor planejamento, acompanhamento e complementaridade das ações e dos serviços.Os prefeitos, ao

assumir suas responsabilidades, devem estimular a responsabilização junto aos gerentes eequipes, no

âmbito municipal, e participar do processo de pactuação, no âmbito regional.

Responsabilização macrossanitária


25


O gestor municipal, para assegurar o direito à saúde de seus munícipes, deve assumir a responsabilidade

pelos resultados, buscando reduzir os riscos, a mortalidade e as doenças evitáveis, a exemplo da

mortalidade materna e infantil,da hanseníase e da tuberculose. Para isso, tem de se responsabilizar pela

oferta de ações e serviços que promovam e protejam a saúde das pessoas, previnam as doenças e os

agravos e recuperem os doentes. A atenção básica à saúde, por reunir esses três componentes, coloca-se

como responsabilidade primeira e intransferível a todos os gestores. O cumprimento dessas

responsabilidades exige que assumam as atribuições de gestão, incluindo:

• execução dos serviços públicos de responsabilidade municipal;

• destinação de recursos do orçamento municipal e utilização do conjunto de recursos da saúde, com base

em prioridades definidas no Plano Municipal de Saúde;

• planejamento, organização, coordenação, controle e avaliação das ações e dos serviços de saúde sob

gestão municipal; e

• participação no processo de integração ao SUS, em âmbito regional e estadual, para assegurar a seus

cidadãos o acesso a serviços de maior complexidade, não disponíveis no município.

Responsabilização micros sanitária

É determinante que cada serviço de saúde conheça o território sob sua responsabilidade.Para isso, as

unidades da rede básica devem estabelecer uma relação de compromisso com a população a ela a descrita

e cada equipe de referência deve ter sólidos vínculos terapêuticos com os pacientes e seus familiares,

proporcionando-lhes abordagem integral e mobilização dos recursos e apoios necessários à recuperação de

cada pessoa. A alta só deve ocorrer quando da transferência do paciente a outra equipe (da rede básica ou

de outra área especializada) e o tempo de espera para essa transferência não pode representar uma

interrupção do atendimento: a equipe de referência deve prosseguir com o projeto terapêutico,

interferindo, inclusive, nos critérios de acesso.

ORGANIZAÇÃO E CONTROLE SOCIAL

Organização e participação da sociedade civil

Determinada pela Constituição e pela Lei Complementar n.º 8.142/1990, a participação popular confere à

gestão do SUS realismo, transparência,comprometimento coletivo e efetividade de resultados. Ela está

diretamente relacionada ao grau de consciência política e de organização da própria sociedade civil.

A construção de consensos formando lideranças

As práticas participativas preservam a autodeterminação das comunidades.Para se construir consensos, é

preciso saber escutar o outro como legítimo e ter consciência sobre o significado do bem público, do papel

do Estado e da ampla representação do conjunto da sociedade. Por isso mesmo, é importante que haja

autonomia nos processos de escolha das representações municipais, como formade se combater a

formação de grupos fechados ao debate.

O que é participação social na saúde?

É uma das maneiras de se efetivar a democracia, por meio da inclusão de novos sujeitos sociais nos

processos de gestão do SUS, como participantes ativos em debates, formulações e fiscalização das políticas

desenvolvidas pela saúde pública brasileira, o que lhes confere legitimidade e transparência.

Sujeitos ou atores sociais são os indivíduos(usuários, profissionais, gestores etc.) ou coletivos (instituições,

órgãos, comunidades,equipes de trabalho etc.) que participam, deforma organizada, dos processos de

gestão,interferindo técnica, política ou eticamente no planejamento e/ou monitoramento da saúde

pública.

O SUS deve identificar o usuário como membro de uma comunidade, com direitos e deveres, e não como

recebedor passivo de benefícios do Estado.

Canais municipais de participação

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A participação da comunidade no SUS acontece, nos municípios, por meio de canais institucionalizados – ou

seja, previstos por leis ou normas do SUS –, como as Conferências Municipais de Saúde, os Conselhos

Municipais de Saúde, os Conselhos Gestores de Serviços ou, ainda, por meio de reuniões de grupos,por

áreas de afinidade. Mesmo nos órgãos internos do SUS, os processos participativos são importantes, como

as mesas de negociação trabalhista,a direção colegiada e outras.

É preciso informar e saber escutar

As ouvidorias municipais do SUS, as consultas públicas e as pesquisas de opinião de usuários permitem

colher as avaliações e as demandas da população sobre a saúde pública local e conhecer a realidade do

atendimento fornecido pelo SUS. É preciso estabelecer canais de comunicação que levem

permanentemente à comunidade esclarecimentos sobre as ações e os serviços de saúde – em particular

sobre prestações de contas, informações de saúde e relatórios de gestão. Para isso, podem ser utilizados

não apenas veículos convencionais,como jornais, rádio e tv, mas também meios alternativos, como rádios

comunitárias ou jornais murais – eficientes e de baixo custo.

GESTÃO DA SAÚDE

São espaços intergovernamentais, políticos e técnicos onde ocorrem o planejamento, a negociação e a

implementação das políticas de saúde pública.

As decisões se dão por consenso (e não por votação), estimulando o debate e a negociação entre as partes.

Comissão Intergestores Tripartite (CIT)

Atua na direção nacional do SUS, formada por composição paritária de 15

membros, sendo cinco indicados pelo Ministério da Saúde, cinco pelo Conselho

Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (Conass) e cinco pelo Conselho

Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems). A representação de estados e municípios nessa

Comissão é, portanto regional: um representante para cada uma das cinco regiões existentes no País.

Comissões Intergestores Bipartites (CIB)

São constituídas paritariamente por representantes do governo estadual,indicados pelo Secretário de

Estado da Saúde, e dos secretários municipais de saúde, indicados pelo órgão de representação do

conjunto dos municípios do Estado, em geral denominado Conselho de Secretários Municipais de

Saúde(Cosems). Os secretários municipais de Saúde costumam debater entre si os temas estratégicos antes

de apresentarem suas posições na CIB. Os Cosems são também instâncias de articulação política entre

gestores municipais dê saúde, sendo de extrema importância a participação dos gestores locais nesse

espaço.

Espaços regionais

A implementação de espaços regionais de pactuação, envolvendo os gestor municipais e estaduais, é uma

necessidade para o aperfeiçoamento do SUS. Os espaços regionais devem-se organizar a partir das

necessidades e das afinidade sespecíficas em saúde existentes nas regiões.

DESCENTRALIZAÇÃO

Municipalização exige novas competências locais

O princípio de descentralização que norteia o SUS se dá, especialmente, pela transferência de

responsabilidades e recursos para a esfera municipal,estimulando novas competências e capacidades

político-institucionais dos gestores locais, além de meios adequados à gestão de redes assistenciais de

caráter regional e macrorregional, permitindo o acesso, a integralidade da atenção e a racionalização de

recursos. Os estados e a União devem contribuir para a descentralização do SUS, fornecendo cooperação

técnica e financeirapara o processo de municipalização.

Regionalização: consensos e estratégias

As ações e os serviços de saúde não podem ser estruturados apenas na escalados municípios. Existem no

Brasil milhares de pequenas municipalidades que não possuem em seus territórios condições de oferecer

27


serviços de alta e média complexidade; por outro lado, existem municípios que apresentam serviços de

referência, tornando-se pólos regionais que garantem o atendimento da sua população e de municípios

vizinhos. Em áreas de divisas interestaduais, são freqüentes os intercâmbios de serviços entre cidades

próximas, mas de estados diferentes. Por isso mesmo, a construção de consensos e estratégias regionais é

uma solução fundamental, que permitirá ao SUS superar as restrições de acesso,ampliando a capacidade

de atendimento e o processo de descentralização.

O FINANCIAMENTO DA SAÚDE PÚBLICA

A EC n.º 29/2000 deu previsibilidade aos recursos

A Emenda Constitucional n.º 29/2000 estabeleceu uma participação orçamentária mínima obrigatória para

União, estados, Distrito Federal e municípios, para financiamento da saúde pública. O percentual fixado

para os municípios é, a partir de 2004, de no mínimo 15% do orçamento próprio.Municípios que aplicarem

recursos abaixo desse mínimo, podem sofrer sanções, como ajustes compensatórios progressivos (ao longo

de cinco anos),suspensão de repasses federais e intervenção do Estado; além disso, as autoridades

municipais responsáveis podem ser alvo de processos que as tornam inelegíveis. A Emenda Constitucional

nº 29/2000 ampliou os recursos para a saúde pública e lhes deu previsibilidade, permitindo o

planejamento, antes impossível devido às variações bruscas nos orçamentos, de um ano para outro.

Tramita atualmente no Congresso Nacional um projeto de lei que regulamenta esta Emenda.

Como funciona os Fundos de Saúde

A gestão dos recursos financeiros da saúde pública se dá, por determinação legal, por meio dos Fundos de

Saúde, que existem nas três esferas de poder e se colocam, ao lado dos Conselhos, Planos de Saúde e

Relatórios de Gestão, como instrumentos fundamentais do SUS. Todos os recursos municipais, estaduais ou

federais alocados na saúde no município devem ser administrados pelo Fundo Municipal de Saúde(FMS).

Transferências automáticas de recursos

As transferências automáticas de recursos (“fundo a fundo”) são repasses regulares feitos pelo Fundo

Nacional de Saúde para os estados, o Distrito Federal e os municípios, ou pelo Fundo Estadual de Saúde a

municípios. Esses repasses ocorrem independentemente de convênios ou instrumentos similares e se

destinam ao financiamento das ações e dos serviços do SUS, abrangendo recursos para a atenção básica e

para os procedimentos de média e alta complexidade. Se determinado município deixa de atender aos

requisitos estabelecidos pela lei na administração dessas verbas, perde sua habilitação para geri-las, e elas

passam a ser administradas, respectivamente, pelos estados ou pela União.

Monitoramento dos recursos e das ações

É atribuição constitucional da União acompanhar as ações e monitorar a aplicação dos recursos da saúde

nos estados e nos municípios; e dos estados realizar essas funções com relação aos municípios. Cabe a

todos gerir com transparência e cuidado os recursos públicos.

PLANEJAMENTO E INFORMAÇÃO

Plano de saúde fixa diretriz e metas à saúde municipal

É responsabilidade do gestor municipal desenvolver o processo de planejamento, programação e avaliação

da saúde local, de modo a atender as necessidades da população de seu município com eficiência e

efetividade. O

Plano Municipal de Saúde (PMS) deve orientar as ações na área, incluindo o orçamento para a sua

execução. Um instrumento fundamental para nortear a elaboração do PMS é o Plano Nacional de Saúde.

Cabe ao Conselho Municipal de Saúde estabelecer as diretrizes para a formulação do PMS, em função da

análise da realidade e dos problemas de saúde locais, assim como dos recursos disponíveis.

No PMS, devem ser descritos os principais problemas da saúde pública local, suas causas,conseqüências e

pontos críticos. Além disso, devem ser definidos os objetivos e metas a serem atingidos, as atividades a

serem executadas, os cronogramas, assistemáticas de acompanhamento e de avaliação dos resultados.

28


Sistemas de informações ajudam a planejar a saúde

O SUS opera e/ou disponibiliza um conjunto de sistemas de informações estratégicas para que os gestores

avaliem e fundamentem o planejamento e a tomada de decisões, abrangendo: indicadores de saúde;

informações de assistência à saúde no SUS (internações hospitalares, produção ambulatorial,imunização e

atenção básica); rede assistencial (hospitalar e ambulatorial);morbidade por local de internação e

residência dos atendidos pelo SUS;estatísticas vitais (mortalidade e nascidos vivos); recursos financeiros,

informações demográficas, epidemiológicas e socioeconômicas. Caminha-se rumo à integração dos

diversos sistemas informatizados de base nacional, que podem ser acessados no site do Data

sus(http://www.datasus.gov.br). Nesse processo, a implantação do Cartão Nacional de Saúde tem papel

central. Cabe aos prefeitos conhecer e monitorar esse conjunto de informações essenciais à gestão da

saúde do seu município.

ATENÇÃO À SAÚDE

Níveis de atenção à saúde

O SUS ordena o cuidado com a saúde em níveis de atenção, que são de básica, média e alta complexidade.

Essa estruturação visa à melhor programação e planejamento das ações e dos serviços do sistema de

saúde. Não se deve,porém, desconsiderar algum desses níveis de atenção, porque a atenção à saúde deve

ser integral.

Atenção básica em saúde

Constitui o primeiro nível de atenção à saúde adotada pelo SUS. É um conjunto de ações que engloba

promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação. Desenvolve-se por meio de práticas

gerenciais e sanitárias,democráticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipe, dirigidas a

populações de territórios delimitados, pelos quais assumem responsabilidade.

Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, objetivando solucionar os problemas de

saúde de maior freqüência e relevância das populações. É o contato preferencial dos usuários com o

sistema de saúde. Deve considerar o sujeito em sua singularidade, complexidade, inteireza e inserção

sociocultural, além de buscar a promoção de sua saúde, a prevenção e tratamento de doenças e a redução

de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável.

Unidades Básicas são prioridade

Quando as Unidades Básicas de Saúde funcionam adequadamente, a comunidade consegue resolver com

qualidade a maioria dos seus problemas de saúde. É comum que a primeira preocupação de muitos

prefeitos se volte para a reforma ou mesmo a construção de hospitais. Para o SUS,todos as níveis de

atenção são igualmente importantes, mas a prática comprova que a atenção básica deve ser sempre

prioritária, porque possibilita melhor organização e funcionamento também dos serviços de média e alta

complexidade.

Estando bem estruturada, ela reduzirá as filas nos prontos socorros e hospitais, o consumo abusivo de

medicamentos e o uso indiscriminado de equipamentos de alta tecnologia. Isso porque os problemas de

saúde mais comuns passam a ser resolvidos nas Unidades Básicas de Saúde, deixando os ambulatórios de

especialidades e hospitais cumprir em seus verdadeiros papéis, o que resulta em maior satisfação dos

usuários e utilização mais racional dos recursos existentes.

Saúde da Família é a saúde mais perto do cidadão

A Saúde da Família é parte da estratégia de estruturação eleita pelo Ministério da Saúde para

reorganização da atenção básica no País, com recursos financeiros específicos para o seu custeio. Cada

equipe é composta por um conjunto de profissionais (médico, enfermeiro, auxiliares de enfermagem e

agentes comunitários de saúde,podendo agora contar com profissional de saúde bucal) que se

responsabiliza pela situação de saúde de determinada área, cuja população deve ser de no mínimo2.400 e

29


no máximo 4.500 pessoas. Essa população deve ser cadastrada e acompanhada, tornando-se

responsabilidade das equipes atendê-la, entendendo suas necessidades de saúde como resultado também

das condições sociais,ambientais e econômicas em que vive. Os profissionais é que devem ir até suascasas,

porque o objetivo principal da Saúde da Família é justamente aproximaras equipes das comunidades e

estabelecer entre elas vínculos sólidos.

A saúde municipal precisa ser integral

O município é responsável pela saúde de sua população integralmente, ou seja, deve garantir que ela tenha

acessos à atenção básica e aos serviços especializados (de média e alta complexidade), mesmo quando

localizados fora de seu território, controlando, racionalizando e avaliando os resultados obtidos.

Só assim estará promovendo saúde integral, como determina a legislação. É preciso que isso fique claro,

porque muitas vezes o gestor municipal entende que sua responsabilidade acaba na atenção básica em

saúde e que as ações e os serviços de maior complexidade são responsabilidade do Estado ou da União – o

que não é verdade.

A promoção da saúde

A promoção da saúde é uma estratégia por meio da qual os desafios colocados para a saúde e as ações

sanitárias são pensados em articulação com as demais políticas e práticas sanitárias e com as políticas e

práticas dos outros setores, ampliando as possibilidades de comunicação e intervenção entre os atores

sociais envolvidos (sujeitos, instituições e movimentos sociais). A promoção da saúde deve considerar as

diferenças culturais e regionais, entendendo os sujeitos e as comunidades na singularidade de suas

histórias, necessidades, desejos, formas de pertencer e se relacionar com o espaço em que vivem. Significa

comprometer-se com os sujeitos e as coletividades para que possuam, cada vez mais, autonomia e

capacidade para manejar os limites e riscos impostos pela doença, pela constituição genética e por seu

contexto social, político, econômico e cultural. A promoção da saúde coloca, ainda, o desafio da inter

setorialidade, com a convocação de outros setores sociais e governamentais para que considerem

parâmetros sanitários, ao construir suas políticas públicas específicas, possibilitando a realização de ações

conjuntas.

DESAFIO DA GESTÃO EM SAÚDE

Desafios públicos, responsabilidades compartilhadas

A legislação brasileira – Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF) e legislação sanitária, incluindo as Leis n.º

8.080/1990 e 8.142/1990 – estabelece prerrogativas, deveres e obrigações a todos os governantes. A

Constituição

Federal define os gastos mínimos em saúde, por esfera de governo, e a legislação sanitária, os critérios para

as transferências intergovernamentais e alocação de recursos financeiros. Essa vinculação das receitas

objetiva preservar condições mínimas e necessárias ao cumprimento das responsabilidades sanitárias e

garantir transparência na utilização dos recursos disponíveis. A responsabilização fiscal e sanitária de cada

gestor e servidor público deve ser compartilhada por todos os entes e esferas governamentais,

resguardando suas características, atribuições e competências.

O desafio primordial dos governos,sobretudo na esfera municipal, é avançar na transformação dos

preceitos constitucionais e legais que constituem o SUS em serviços e ações que assegurem o direito à

saúde, como uma conquista que se realiza cotidianamente em cada estabelecimento, equipe e prática

sanitária. É preciso inovar e buscar,coletiva e criativamente, soluções novas para os velhos problemas do

nosso sistema de saúde. A construção de espaços de gestão que permitam a discussão e a crítica, em

ambiente democrático e plural, é condição essencial para que oSUS seja, cada vez mais, um projeto que

defenda e promova a vida.

30


ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA

A Atenção Primária à Saúde (APS) pressupõe um conjunto de ações individuais e coletivas relacionadas à

promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento e reabilitação –

constituindo-se em uma das principais portas de entrada para o sistema de saúde, devendo resolver 80%

dos problemas de saúde da população. Ela está centrada na família e na participação ativa da comunidade

e dos profissionais responsáveis pelo seu cuidado.

A APS é considerada um arranjo assistencial importante nos países que almejam um sistema com atenção

de saúde qualificada. Estudos realizados por Starfield (2002) apontam que muitas são as evidências dos

impactos positivos da Atenção Primária à Saúde, ao se comparar sua atuação em diferentes países.

Conhecendo a evolução da Vigilância à Saúde

Na década de 70, o Ministério da Saúde instituiu o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica, por meio

de legislação específica. Em 1977, este mesmo ministério elaborou o primeiro Manual de Vigilância

Epidemiológica, reunindo e compatibilizando as normas técnicas então utilizadas para a vigilância de cada

doença, no âmbito de diferentes programas.

Neste período, a vigilância era vista apenas como uma forma de notificar e investigar compulsoriamente os

agravos infectocontagiosos, gerando dados que alimentavam as bases de dados do Sistema Nacional de

Agravos de Notificação (SINAN). Este processo era pouco vinculado à ação instituída junto aos indivíduos e

comunidade.

Na década de 1990, o Sistema Único de Saúde (SUS) incorporou o Sistema Nacional de Vigilância

Epidemiológica, definindo em seu texto legal a vigilância epidemiológica como “um conjunto de ações que

proporciona o conhecimento, a detecção ou a prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes

e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de

prevenção e controle das doenças ou agravos.”

Ainda no decorrer desta década, entra em pauta o referencial teórico denominado “Vigilância à Saúde”

(VS), centrado na articulação de conhecimentos e técnicas provindos da epidemiologia, do planejamento e

das ciências sociais em saúde. Permeando este momento, dois conceitos, um mais restrito, entendia a VS

como a integração entre as vigilância sepidemiológica e sanitária; e outro ampliado, onde VS era

compreendida como uma proposta de mudança do modelo assistencial em seu conjunto.

O que é Vigilância à Saúde?

Vigilância à Saúde é uma proposta de redefinição das práticas sanitárias que se fundamenta no princípio de

integralidade. Ela incorpora a reflexão em torno da adequação das ações e serviços aos problemas,

necessidades e demandas da população, articulando o enfoque populacional (promoção) com o enfoque de

risco (proteção) e o enfoque clínico (assistência), constituindo-se em uma forma de pensar e de agir em

saúde, de acordo com a situação de saúde das populações.

A Vigilância à Saúde incorpora à prática de saúde outro sujeito – além dos trabalhadores da saúde, a

população organizada. Ela abarca, além das determinações clínico-epidemiológicas no âmbito individual e

coletivo e do uso dos conhecimentos e tecnologias médico-sanitárias, as determinações sociais, que afetam

os distintos grupos populacionais, em função de suas condições de vida.

O que é a Estratégia de Saúde da Família?

A Saúde da Família é uma das principais estratégias, propostas pelo Ministério da Saúde do Brasil, para

reorientar o modelo assistencial do Sistema Único de Saúde, a partir da atenção básica. Ela procura

reorganizar os serviços e reorientar as práticas profissionais na lógica da promoção da saúde, prevenção de

doenças e reabilitação, enfim, da promoção da qualidade de vida da população, constituindo-se em uma

proposta com dimensões técnica, política e administrativa inovadoras. Ela pressupõe o princípio da

Vigilância à Saúde, a inter e multidisciplinaridade e a integralidade do cuidado sobre a população que reside

na área de abrangência de suas unidades de saúde.

31


Sua expansão ganhou impulso com a Norma Operacional Básica (NOB-96) que operacionalizou a

descentralização de recursos e a municipalização da saúde, apresentando as orientações para o repasse,

aplicação e mecanismos de controle e acompanhamento dos recursos financeiros que compõe o Piso da

Atenção Básica (PAB), assim com a responsabilidade dos municípios enquanto gestores.

A Vigilância à Saúde e sua relação com a Estratégia Saúde da

Família

A ESF tem como objetivo a análise permanente da situação de saúde da população e a organização e

execução de suas práticas, adequadas ao enfrentamento dos problemas existentes. É composta pelas ações

de vigilância, promoção, prevenção e controle de doenças e agravos e deve estar amparada nos

conhecimentos e técnicas vindos da epidemiologia, do planejamento e das ciências sociais. Além disso,

para viabilizar suas ações, é necessário compor uma equipe multiprofissional com a participação de

enfermeiro generalista, do médico, um ou dois auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde.

Entre seus objetivos incluem-se: a prestação da assistência integral e contínua de boa qualidade à

população, elegendo a família e o seu espaço social como núcleo básico de abordagem no atendimento à

saúde; a intervenção sobre os fatores de risco a que esta população está exposta, humanizando as práticas

de saúde por meio de estabelecimento de vínculo de confiança e contribuindo para a democratização do

conhecimento do processo saúde-doença.

Neste contexto, a Vigilância à Saúde resume em si todo conceito de saúde e consequentemente do ato de

cuidar, pois antevê a saúde de modo positivo, cuja meta para ser alcançada pressupõe áreas fora do saber

específico da saúde como: condições de trabalho, habitação, educação adequada, meio ambiente saudável,

equidade no cuidado, entre outros. Ela foi colocada, como tema de discussão, em uma série de

conferências internacionais, nas quais foram definidos conceitos que mudaram de forma substancial o

paradigma de saúde, até então restrito à ausência de doença, com destaque às ações curativas em

detrimento da prevenção e promoção de saúde.

Quais os princípios norteadores da Estratégia Saúde da Família?

A Estratégia Saúde da Família incorpora os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) e se estrutura a

partir da Unidade Saúde da Família (USF), conforme contextualizado a seguir:

• Integralidade e Hierarquização: A Unidade de Saúde da Família (USF) está inserida na atenção

primária à saúde. Suas equipes devem realizar o diagnóstico de saúde do território adscrito,

identificando o perfil epidemiológico e sociodemográfico das famílias, reconhecendo os

problemas de saúde prevalentes e os riscos a que esta população está exposta, elaborando, com

a sua participação, um plano local para o enfrentamento dos problemas de saúde. O

cumprimento desses dois princípios pressupõe que os profissionais envolvidos nas equipes de

saúde compreendam que seus serviços estão organizados em níveis de complexidade crescentes,

desde o nível local de assistência, até os mais especializados; este sistema é denominado

referência e contra-referência, sendo que a referência se dá do nível de menor para o de maior

complexidade, inversamente à contra-referência. A articulação entre esses dois sistemas é

bastante difícil uma vez que a demanda de serviços mais complexos excede ao número de

solicitações por parte da atenção básica, dificultando atingir excelência no atendimento aos

clientes que necessitam de serviços especializados.

• Territorialização e Adscrição da Clientela: a USF trabalha com território de abrangência

definido, sendo responsável pelo cadastramento e acompanhamento desta população.

Recomenda-se que a equipe seja responsável por, no máximo, 4000 pessoas do território.

• Equipe Multiprofissional: composta por um enfermeiro, um médico generalista ou de família,

um auxiliar de enfermagem e agentes comunitários de saúde (ACS). Além desses, odontólogos,

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assistentes sociais e psicólogos, dentre outros, poderão fazer parte das equipes ou formar

equipes de apoio, de acordo com as necessidades locais.

• Caráter Substitutivo: substituição das práticas tradicionais de assistência, com foco nas

doenças, por um novo processo de trabalho, centrado na Vigilância à Saúde.

Operacionalização da Estratégia Saúde da Família

A operacionalização desses objetivos ocorre por meio da definição territorial da clientela, a noção da

família como foco da assistência, o trabalho em equipe interdisciplinar e multiprofissional e o vínculo entre

os profissionais e as famílias assistidas.

Segundo o Ministério da Saúde, a territorialização pressupõe o diagnóstico das características sociais,

demográficas e epidemiológicas e deve impactar, de forma favorável, as condições de saúde da população

adscrita. Para tal, as equipes de saúde devem realizar o cadastramento das famílias por meio de visitas

domiciliares.

Este diagnóstico permite:

Identificar os problemas de saúde prevalentes e situações de risco desta população;

Elaborar, em conjunto com a comunidade, um plano de ação para o enfrentamento dos

determinantes de processo saúde/doença;

Prestar assistência integral na USF, na comunidade, no domicilio além do acompanhamento nos

serviços de referência ambulatorial ou hospitalar;

Desenvolver ações educativas e intersetoriais para o enfrentamento dos problemas de saúde.

É na equipe multiprofissional que as situações levantadas no diagnóstico de saúde devem ser enfrentadas,

valorizando-se a soma de olhares dos distintos profissionais que compõem esta equipe, obtendo-se, desta

forma, um maior impacto sobre os diferentes fatores que interferem no processo saúde-doença. Para isso,

é imprescindível que a estruturação do trabalho, na ESF, consolide-se nos princípios da vigilância à saúde,

rompendo assim com a dinâmica médico-centrada.

Uma das maiores dificuldades na implementação da ESF diz respeito à carência de profissionais para

atender a esta nova realidade. A ESF exige para sua consecução, profissionais com formação generalista,

capazes de atuar de forma efetiva, na complexa demanda de cuidados da Atenção Básica, estando, desta

forma, na contramão da medicina intervencionista e sofisticada de nossos dias.

É urgente resgatar o valor destes profissionais e propiciar a este modelo, espaço como especialidade e

campo do saber e afastando a ideia de que o profissional que não se especializa é o que “vai para a Saúde

da Família”. Além disso, faz-se necessário, o desenvolvimento de um processo de formação e capacitação

permanente de todos os profissionais envolvidos, de forma a incorporar, não apenas novos conhecimentos,

mas mudança na cultura e no compromisso com a gestão pública, garantindo uma prática pautada nos

princípios da promoção da saúde.

Como funcionam as Unidades de Saúde da Família?

O funcionamento das Unidades Saúde da Família (USF) se dá pela atuação de uma ou mais equipes de

profissionais que devem se responsabilizar pela atenção à saúde da população, vinculada a um

determinado território. Cada equipe é responsável por uma área onde residem entre 600 a 1000 famílias,

com limite máximo de 4000 habitantes.

Essas equipes devem realizar o cadastramento das famílias por meio de visitas domiciliares às residências,

em sua área de abrangência. As informações desse cadastro, juntamente com outras fontes de informação,

levam ao conhecimento da realidade daquela população, seus principais problemas de saúde e seu modo

de vida.

Essas informações servem para que o gestor e a equipe, juntamente com a população, possam planejar as

atividades a serem desenvolvidas, para que cumpram seu objetivo de melhorar as condições encontradas.

33


O cadastro destas famílias é registrado no Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB). O SIAB é,

portanto, um sistema de informação que sistematiza os dados coletados, possibilita a sua informatização e

gera relatórios de acompanhamento e avaliação.

Composição da equipe da Unidade de Saúde da Família

Do mesmo modo que na ESF, a equipe da Unidade de Saúde da Família é composta por um enfermeiro, um

médico generalista ou de família, um auxiliar de enfermagem e agentes comunitários de saúde (ACS). Além

desses, odontólogos, assistentes sociais e psicólogos, dentre outros, devem fazer parte tanto nessas

equipes quanto nos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF).

Todos esses profissionais devem desenvolver suas atividades laborais, tanto nas unidades quanto na

comunidade, devendo ter gosto pelo trabalho em equipe, facilidade no trato com pessoas, habilidade em

trabalhar com planejamento e programação em saúde; capacidade em adaptar-se a situações novas e

qualificação profissional adequada às práticas de saúde pública.

Cada uma das ações desempenhada pelos profissionais que compõem a ESF, antes de se constituir em uma

tarefa que finda em si mesmo, faz parte de um projeto maior de Vigilância à Saúde. Nessa lógica é

importante refletirmos qual o sentido de uma área adscrita, do acolhimento, da visita domiciliar, da

consulta ou de um grupo educativo. Caso estas ações findem em si mesmas e resolvam, ou não, apenas

problemas pontuais, e os profissionais envolvidos no processo de cuidar, não transcendam às queixas, foi

vã a proposta da integralidade do cuidado e consequentemente da Vigilância à Saúde.

Conheça as principais atividades:

Mapeamento da área adscrita e dos equipamentos sociais presentes nesse território;

Planejamento, busca ativa, cadastramento e acompanhamento das famílias;

Acolhimento e marcação de consultas;

Ações individuais e/ou coletivas de promoção à saúde e prevenção de doenças;

Consultas médicas, de enfermagem e de odontologia;

Realização de procedimentos odontológicos, médicos e de enfermagem: imunizações,

inalações, curativos, drenagem de abscessos e suturas;

Administração de medicamentos orais e injetáveis, terapia de reidratação, entre outras;

Acolhimento e urgências básicas de enfermagem, de medicina e de odontologia;

Realização de encaminhamento adequado das urgências e de casos de maior

complexidade.

Atribuições do médico

Preferencialmente, o médico da equipe preconizada pelo PSF deve ser um generalista; portanto, deve

atender a todos os componentes dasfamílias, independentemente de sexo e idade. Esse profissional deverá

comprometer-se com a pessoa, inserida em seu contexto biopsicossocial, e não com um conjunto de

conhecimentos específicos ou grupos de doenças. Sua atuação não deve estar restrita a problemas de

saúde rigorosamente definidos. Seu compromisso envolve ações que serão realizadas enquanto os

indivíduos ainda estão saudáveis.

Ressalte-se que o profissional deve procurar compreender a doença em seu contexto pessoal, familiar e

social. A convivência contínua lhe propicia esse conhecimento e o aprofundamento do vínculo de

responsabilidade para a resolução dos problemas e manutenção da saúde dos indivíduos.

Suas atribuições básicas são:

prestar assistência integral aos indivíduos sob sua responsabilidade

valorizar a relação médico-paciente e médico-família como parte de um processo terapêutico e de

confiança

oportunizar os contatos com indivíduos sadios ou doentes, visando abordar os aspectos

preventivos e de educação sanitária

34


empenhar-se em manter seus clientes saudáveis, quer venham às consultas ou não

executar ações básicas de vigilância epidemiológica e sanitária em sua área de abrangência

executar as ações de assistência nas áreas de atenção à criança, ao adolescente, à mulher, ao

trabalhador, ao adulto e ao idoso, realizando também atendimentos de primeiros cuidados nas

urgências e pequenas cirurgias ambulatoriais, entre outros

promover a qualidade de vida e contribuir para que o meio ambiente seja mais saudável

discutir de forma permanente - junto à equipe de trabalho e comunidade - o conceito de cidadania,

enfatizando os direitos à saúde e as bases legais que os legitimam

participar do processo de programação e planejamento das ações e da organização do processo de

trabalho das unidades de Saúde da Família

Atribuições do enfermeiro

Este profissional desenvolve seu processo de trabalho em dois campos essenciais: na unidade de saúde,

junto à equipe de profissionais, e na comunidade, apoiando e supervisionando o trabalho dos ACS, bem

como assistindo às pessoas que necessitam de atenção de enfermagem,


executar, no nível de suas competências, ações de assistência básica de vigilância epidemiológica e

sanitária nas áreas de atenção à criança, ao adolescente, à mulher, ao trabalhador e ao idoso

desenvolver ações para capacitação dos ACS e auxiliares de enfermagem, com vistas ao

desempenho de suas funções junto ao serviço de saúde

oportunizar os contatos com indivíduos sadios ou doentes, visando promover a saúde e abordar os

aspectos de educação sanitária

promover a qualidade de vida e contribuir para que o meio ambiente torne-se mais saudável

discutir de forma permanente, junto a equipe de trabalho e comunidade, o conceito de cidadania,

enfatizando os

direitos de saúde e as bases legais que os legitimam

participar do processo de programação e planejamento das ações e da organização do processo de

trabalho das unidades de Saúde da Família

Atribuições do auxiliar de enfermagem

As ações do auxiliar de enfermagem são desenvolvidas nos espaços da unidade de saúde e no

domicílio/comunidade, e suas atribuições básicas são:

desenvolver, com os Agentes Comunitários de Saúde, atividades de identificação das famílias de

risco

contribuir, quando solicitado, com o trabalho dos ACS no que se refere às visitas domiciliares

acompanhar as consultas de enfermagem dos indivíduos expostos às situações de risco, visando

garantir uma melhor monitoria de suas condições de saúde

executar, segundo sua qualificação profissional, os procedimentos de vigilância sanitária e

epidemiológica nas áreas de atenção à criança, à mulher, ao adolescente, ao trabalhador e ao

idoso, bem como no controle da tuberculose, hanseníase, doenças crônicodegenerativas e infecto-

contagiosas

participar da discussão e organização do processo de trabalho da unidade de saúde

Atribuições do Agente Comunitário de Saúde

O ACS desenvolverá suas ações nos domicílios de sua área de responsabilidade e junto à unidade para

programação e supervisão de suas atividades.

35



realizar mapeamento de sua área de atuação

cadastrar e atualizar as famílias de sua área

identificar indivíduos e famílias expostos a situações de risco - realizar, através de visita domiciliar,

acompanhamento

mensal de todas as famílias sob sua responsabilidade coletar dados para análise da situação das

famílias acompanhadas

desenvolver ações básicas de saúde nas áreas de atenção à criança, à mulher, ao adolescente, ao

trabalhador e ao idoso, com ênfase na promoção da saúde e prevenção de doenças

promover educação em saúde e mobilização comunitária, visando uma melhor qualidade de vida

mediante ações de saneamento e melhorias do meio ambiente

incentivar a formação dos conselhos locais de saúde

orientar as famílias para a utilização adequada dos serviços de saúde

informar os demais membros da equipe de saúde acerca da dinâmica social da comunidade, suas

disponibilidades e necessidades

participação no processo de programação e planejamento local das ações relativas ao território de

abrangência da unidade de Saúde da Família, com vistas a superação dos problemas identificados

Principais programas da Atenção Primária a serem executadas pelas Estratégias Saúde da Família

Atenção à Saúde da Criança:

Vigilância nutricional com acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, promoção ao

aleitamento materno;

Imunização - realização de esquema vacinal básico e busca ativa de faltosos;

Assistência às doenças prevalentes entre elas as diarréicas em crianças menores de cinco anos;

Assistência e prevenção das patologias bucais com foco no desenvolvimento neurolinguístico e no

processo de socialização da criança.

Atenção à Saúde da Mulher:

Pré-natal - diagnóstico de gravidez, cadastramento das gestantes com e sem riscos gestacionais, na

primeira consulta. Vacinação antitetânica, avaliação no puerpério e atividade educativa de

promoção à saúde;

Planejamento familiar com fornecimento de medicamento e orientação quanto a métodos

anticoncepcionais;

Prevenção de câncer de colo e útero;

Prevenção de problemas odontológicos e levantamento de doenças bucais especialmente cáries e

doenças gengivais.

Controle de hipertensão e diabetes:

Diagnóstico de caso e cadastramento dos portadores;

Busca ativa dos casos com medição de pressão arterial e/ou dosagem dos níveis de glicose;

Tratamento dos casos com fornecimento de medicação e acompanhamento do paciente;

Diagnóstico precoce de complicações;

Ação educativa para controle de risco como obesidade, vida sedentária, tabagismo além da

prevenção de patologias bucais.

Controle de Tuberculose:

Busca ativa de casos e identificação de sintomáticos respiratórios;

Diagnóstico clínico dos comunicantes, vacinação com BCG e quimioprofilaxia quando necessário;

Notificação e investigação dos casos;

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• Tratamento supervisionado dos casos positivos e busca de faltosos; • Fornecimento de

medicamentos;

Ações educativas.

Eliminação da Hanseníase:

Busca ativa de casos e identificação dos sintomáticos dermatológicos e de seus comunicantes;

Notificação e investigação dos casos;

Diagnóstico clínico dos casos com exames dos sintomáticos e classificação clínica dos casos multi e

palcibacilares;

Tratamento supervisionado dos casos com avaliação dermato-neurológica e fornecimento de

medicamento; • Controle de incapacidades físicas;

Atividades educativas.

Ações de saúde bucal:

Cadastramento de usuários, planejamento e programação integrada às demais áreas de atenção do

ESF;

Alimentação e análise dos sistemas de informação específicos;

Participação do processo de planejamento, acompanhamento e avaliação das ações desenvolvidas

no território de abrangência;

Desenvolvimento de ações intersetoriais.

Observe que todas essas ações de forma conjunta ou isolada, ao trabalhar com os conceitos de promoção,

prevenção e controle de doenças e agravos, estão diretamente ligadas ao processo de Vigilância à Saúde.

Reorganização das práticas de trabalho

Diagnóstico da saúde da comunidade

Para planejar e organizar adequadamente as ações de saúde, a equipe deve realizar o cadastramento das

famílias da área de abrangência e levantar indicadores epidemiológicos e sócio-econômicos. Além das

informações que compõem o cadastramento das famílias, deverão ser também utilizadas as diversas fontes

de informação que possibilitem melhor identificação da área trabalhada, sobretudo as oficiais, como dados

do IBGE, cartórios e secretarias de saúde. Igualmente, devem ser valorizadas fontes qualitativas e de

informações da própria comunidade.

Planejamento/programação local

Para planejar localmente, faz-se necessário considerar tanto quem planeja como para quê e para quem se

planeja. Em primeiro lugar, é preciso conhecer as necessidades da população, identificadas a partir do

diagnóstico realizado e do permanente acompanhamento das famílias adscritas.

O pressuposto básico do PSF é o de que quem planeja deve estar imerso na realidade sobre a qual se

planeja. Além disso, o processo de planejamento deve ser pensado como um todo e direcionado à

resolução dos problemas identificados no território de responsabilidade da unidade de saúde, visando a

melhoria progressiva das condições de saúde e de qualidade de vida da população assistida.

Essa forma de planejamento contrapõe-se ao planejamento centralizado, habitual na administração

clássica, em vista de características tais como abertura à democratização, concentração em problemas

específicos, dinamismo e aproximação dos seus objetivos à vida das pessoas.

Complementariedade

Como já foi dito, a unidade de Saúde da Família deve ser a porta de entrada do sistema local de saúde. A

mudança no modelo tradicional exige a integração entre os vários níveis de atenção e, nesse sentido, já que

apresenta um poder indutor no reordenamento desses níveis, articulando-os através de serviços existentes

no município ou região, o PSF é um dos componentes de uma política de complementariedade, não

devendo isolar-se do sistema local.

37


Como um projeto estruturante, Saúde da Família deve provocar uma transformação interna ao próprio

sistema, com vistas á reorganização das ações e serviços de saúde. Essa mudança implica na colaboração

entre as áreas de promoção e assistência á saúde, rompendo com a dicotomia entre as ações de saúde

pública e a atenção médica individual.

Abordagem multiprofissional

O atendimento no PSF deve ser sempre realizado por uma equipe multiprofissional. A constituição da

equipe deve ser planejada levando-se em consideração alguns princípios básicos:

o enfrentamento dos determinantes do processo saúde/ doença

a integralidade da atenção

a ênfase na prevenção, sem descuidar do atendimento curativo

o atendimento nas clínicas básicas de pediatria, ginecologia obstetrícia, clínica médica e clínica

cirúrgica (pequenas cirurgias ambulatoriais)

a parceria com a comunidade

as possibilidades locais

Referência e contra-referência

Em conformidade com o princípio da integralidade, o atendimento no PSF deve, em situações específicas,

indicar o encaminhamento do paciente para níveis de maior complexidade.

Estes encaminhamentos não constituem uma exceção, mas sim uma continuidade previsível e que deve ter

critérios bem conhecidos tanto pelos componentes das equipes de Saúde da Família como pelas demais

equipes das outras áreas do sistema de saúde.

Compete ao serviço municipal de saúde definir, no âmbito municipal ou regional, os serviços disponíveis

para a realização de consultas especializadas, serviços de apoio diagnóstico e internações hospitalares. A

responsabilidade pelo acompanhamento dos indivíduos e famílias deve ser mantida em todo o processo de

referência e contra referência.

Educação continuada

Para que produza resultados satisfatórios, a equipe de Saúde da Família necessita de um processo de

capacitação e informação contínuo e eficaz, de modo a poder atender às necessidades trazidas pelo

dinamismo dos problemas. Além de possibilitar o aperfeiçoamento profissional, a educação continuada é

um importante mecanismo no desenvolvimento da própria concepção de equipe e de vinculação dos

profissionais com a população - característica que fundamenta todo o trabalho do PSF.

Da mesma forma que o planejamento local das ações de saúde responde ao princípio de participação

ampliada, o planejamento das ações educativas deve estar adequado às peculiaridades locais e regionais, à

utilização dos recursos técnicos disponíveis e à busca da integração com as universidades e instituições de

ensino e de capacitação de recursos humanos.

A formação em serviço deve ser priorizada, uma vez que permite melhor adequação entre os requisitos da

formação e as necessidades de saúde da população atendida. A educação permanente deve iniciar-se

desde o treinamento introdutório da equipe, e atuar através de todos os meios pedagógicos e de

comunicação disponíveis, de acordo com as realidades de cada contexto - ressalte-se que a educação à

distância deve também ser incluída entre essas alternativas.

Estímulo à ação intersetorial

A busca de uma ação mais integradora dos vários setores da administração pública pode ser um elemento

importante no trabalho das equipes de Saúde da Família. Como conseqüência de sua análise ampliada do

processo saúde/doença, os profissionais do PSF deverão atuar como catalisadores de várias políticas

setoriais, buscando uma ação sinérgica. Saneamento, educação, habitação, segurança e meio ambiente são

algumas das áreas que devem estar integradas às ações do PSF, sempre que possíveis.

38


A parceria e a ação tecnicamente integrada com os diversos órgãos do poder público que atuam no âmbito

das políticas sociais são objetivos perseguidos. A questão social não será resolvida apenas pelo esforço

setorial isolado da saúde; tampouco se interfere na própria situação sanitária sem que haja a interligação

com os vários responsáveis pelas políticas sociais.

Acompanhamento e avaliação

A avaliação, assim como todas as etapas do PSF, deve considerar a realidade e as necessidades locais, a

participação popular e o caráter dinâmico e perfectível da proposta - que traz elementos importantes para

a definição de programas de educação continuada, aprimoramento gerencial e aplicação de recursos, entre

outros.

O resultado das avaliações não deve ser considerado como um dado exclusivamente técnico, mas sim como

uma informação de interesse de todos (gestores, profissionais e população). Por isso, devem ser

desenvolvidas formas de ampliação da divulgação e discussão dos dados obtidos no processo de avaliação.

É importante ressaltar que os instrumentos utilizados para a avaliação devem ser capazes de aferir:

alterações efetivas do modelo assistencial

satisfação do usuário

satisfação dos profissionais

qualidade do atendimento/desempenho da equipe

impacto nos indicadores de saúde

Por sua vez, o acompanhamento do desenvolvimento e a avaliação dos resultados da atuação das unidades

de Saúde da Família podem ser realizados através de:

sistema de informação - a organização de um sistema de informações deve permitir o

monitoramento do desempenho das unidades de Saúde da Família, no que se refere à

resolubilidade das equipes, melhoria do perfil epidemiológico e eficiência das decisões gerenciais.

Para tanto, deve contar com os seguintes instrumentos: cadastro familiar, cartão de identificação,

prontuário familiar e ficha de registros de atendimentos

relatório de gestão - é um instrumento vital para o acompanhamento do processo e resultados da

organização das ações e serviços das unidades de Saúde da Família, em especial no tocante ao

impacto nos indicadores de saúde, bem como nas ações referentes às demais áreas da gestão

municipal

outros instrumentos definidos pelos gestores municipais e/ ou estaduais

Controle social

O controle social do sistema de saúde é um princípio e uma garantia constitucional regulamentada pela Lei

Orgânica de Saúde (Lei nº 8.142/90).

Assim, as ações desenvolvidas pelo PSF devem seguir as diretrizes estabelecidas pela legislação no que se

refere à participação popular. Muito mais do que apenas segui-las, o PSF tem uma profunda identidade de

propósitos com a defesa da participação popular em saúde, particularmente na adequação das ações de

saúde às necessidades da população.

A Lei nº 8.142/90 definiu alguns fóruns próprios para o exercício do controle social - as conferências e os

conselhos de saúde -, a serem efetivados nas três esferas de governo. Porém, a participação da população

não se restringe apenas a esses. Através de outras instâncias formais (como Câmaras de Vereadores e

Associação de Moradores) e informais, os profissionais de saúde devem facilitar e estimular a população a

exercer o seu direito de participar da definição, execução, acompanhamento e fiscalização das políticas

públicas do setor.

39


Avaliação das atividades da Estratégia Saúde da Família

O Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB) é um sistema de informação responsável por

armazenar e sistematizar os dados coletados, gerando relatórios de acompanhamento e avaliação que vão

mostrar como está a situação de vida e saúde da população. Para monitorar o trabalho realizado e as

atividades previstas, foram desenvolvidos no SIAB dois módulos:

a) Registro de atividades, procedimentos e notificações, além de doenças ou situações indesejáveis que, se

detectados nos atendimentos e visitas, devem ser registrados. Esses dados vão indicar para a equipe se a

prevenção e promoção de saúde estão tendo bons resultados. A informação deve estar disponível em

tempo oportuno, permitindo a tomada de decisões para o enfrentamento imediato dos problemas

identificados.

b) Acompanhamento de grupos de risco, como diabéticos, hipertensos, portadores de hanseníase e

tuberculose, gestantes e crianças. No diagnóstico da comunidade pode ter surgido outra situação,

caracterizada como de importante risco para o adoecimento e morte na população. A consolidação desses

dados permite ainda o cálculo de indicadores de saúde e seu acompanhamento ao longo do tempo.

O PROCESSO DE TRABALHO

A organização e a gestão dos processos de trabalho em saúde, em especial do trabalho de uma equipe na

atenção básica, constituem um dos eixos centrais da reordenação da atenção à saúde no SUS.

Componentes do processo de trabalho

O modo como desenvolvemos nossas atividades profissionais, o modo como realizamos o nosso trabalho,

qualquer que seja, é chamado de processo de trabalho. Dito de outra forma, pode-se dizer que o trabalho,

em geral, é o conjunto de procedimentos pelos quais os homens atuam, por intermédio dos meios de

produção, sobre algum objeto para, transformando-o, obterem determinado produto que pretensamente

tenha alguma utilidade.

A reflexão crítica e contínua sobre o processo de trabalho e sua transformação é uma característica

marcante da humanidade e constitui uma parte central do processo de desenvolvimento humano. O grau

de dificuldade dessa reflexão aumenta com a complexidade e com a indeterminação dos processos de

trabalho. Quanto mais complexo o processo de trabalho e quanto menos sistematizado ele for, mais difícil

será refletir sobre ele.

Essas são características muito presentes na ABS e no PSF. Por isso, é fundamental que os profissionais aí

inseridos desenvolvam habilidades para a aplicação de instrumentos que possibilitem a reflexão crítica e a

transformação do seu processo de trabalho.

Em um processo de trabalho, as finalidades ou objetivos são projeções de resultados que visam a satisfazer

necessidades e expectativas dos homens, conforme sua organização social, em dado momento histórico.

Os objetos a serem transformados podem ser matérias-primas ou materiais já previamente elaborados ou,

ainda, certos estados ou condições pessoais ou sociais. Exemplos: Transformar o minério de ferro e o

carvão em aço; transformar a madeira em uma mesa; transformar um corpo/pessoa doente em um

corpo/pessoa mais saudável; mudar o comportamento de uma pessoa a respeito de sua saúde; mudar o

comportamento de uma comunidade a respeito do meio ambiente.

Os meios de produção ou instrumentos de trabalho podem ser máquinas, ferramentas ou equipamentos

em geral, mas também, em uma visão mais ampla, podem incluir conhecimentos e habilidades.

Os homens são os agentes de todos os processos de trabalho em que se realiza a transformação de objetos

ou condições para se atingir fins previamente estabelecidos.

O conceito e o esquema geral dos processos de trabalho são oriundos da economia e ganharam utilidade

especial na análise de processos de trabalho específicos na ergonomia e saúde do trabalhador, na

engenharia de produção e na administração.

40


Todo processo de trabalho é realizado para se atingir alguma(s) finalidade(s) determinada(s) previamente.

Pode-se dizer, portanto, que a finalidade rege todo o processo de trabalho e é em função dessa finalidade

que se estabelecem os critérios ou parâmetros de realização do processo de trabalho.

O objetivo do processo de trabalho é a produção de um dado objeto ou condição que determina o produto

específico de cada processo de trabalho. Com esse produto, por sua vez, pretende-se responder a alguma

necessidade ou expectativa humanas, as quais são determinadas ou condicionadas pelo desenvolvimento

histórico das sociedades.

Deve-se destacar que, como todo processo de trabalho é regido pelos fins estabelecidos, a escolha e o

estabelecimento desses fins ou objetivos são uma atividade de crucial importância. É aí que se localizam,

mesmo que não explicitamente, as grandes questões sociais e de poder na determinação dos processos de

trabalho.

Atualmente, em nossa sociedade, em quase todas as instituições, a definição das finalidades está quase

completamente alienada, fora do poder de decisão dos trabalhadores que realizam as atividades

produtivas diretas. Quem define as finalidades são, geralmente, grupos restritos que ocupam os níveis mais

elevados da hierarquia institucional. Talvez, por isso, seja comum o fato das análises dos processos de

trabalho omitirem esse componente – o objetivo – em seus esquemas analíticos, tratando-o como um dado

externo ao próprio trabalho. Essa é, em nosso entendimento, uma visão equivocada e viciada, que

pressupõe a impossibilidade de os trabalhadores deliberarem sobre o conjunto da produção social.

Meios e condições

Todo processo de trabalho é desenvolvido com o uso de meios específicos para cada condição particular.

Os meios e condições de trabalho se combinam na realização do trabalho, por meio da atividade produtiva.

Eles abrangem um espectro muito amplo:

• As ferramentas e estruturas físicas para o trabalho, como máquinas, equipamentos, instrumentos,

edificações e o ambiente, que permitem que o trabalho se realize;

• Os conhecimentos, sistematizados ou não, e as habilidades utilizadas no processo de trabalho,

comumente chamados de meios intangíveis (ou tecnologias leve-duras e leves, na terminologia cunhada

por Emerson Merhy para a análise dos processos de trabalho em saúde);

• Por fim, podemos considerar, também, as próprias estruturas sociais, que são determinantes, por

exemplo, para as relações de poder no trabalho e para a remuneração dos diversos tipos de trabalho.

Objeto

Todo processo de trabalho se realiza em algum objeto, sobre o qual se exerce ação transformadora, com o

uso de meios e em condições determinadas. Elementos físicos e biológicos ou mesmo elementos

simbólicos, assim como subjetividades ou complexos sociais, podem ser objetos nos diversos processos de

trabalho.

Observação:O uso do termo “objeto” na análise técnica de processos de trabalho, algumas vezes, é feito no

sentido do fim ou da meta do processo. Aqui utilizamos o termo “objetivo” nesse sentido e reservamos ao

termo “objeto” o significado de matéria, condição ou estado sobre o qual se exerce a atividade produtiva

(ação) no sentido de sua transformação.

Agente ou sujeito

Todo processo de trabalho tem um sujeito – ou conjunto de sujeitos – que executa as ações, estabelece os

objetivos e as relações de adequação dos meios e condições para a transformação dos objetos.

Deve-se considerar o agente do trabalho na complexidade de sua existência real. Nos processos de trabalho

em geral, muitas vezes a atividade é realizada por apenas um indivíduo, embora raramente isso ocorra em

todo o processo de trabalho. Trata-se, então, de um sujeito individual exercendo uma atividade ou um

conjunto dado de atividades. Frequentemente, no entanto, encontramos, nos processos de trabalho,

41


atividades coletivas, conjuntas ou complementares de vários indivíduos. Nesse caso falamos, normalmente,

em trabalho de grupo ou de equipe.

A maior parte dos processos de trabalho, individuais ou de equipe, realiza-se dentro de organizações sociais

ou instituições especialmente constituídas para um determinado fim. Além disso, deve-se considerar,

ainda, que todos esses sujeitos são formados e desenvolvem suas atividades em uma sociedade

determinada. Assim, os objetivos, bem como os procedimentos analíticos e operacionais de adequação de

meios, condições e fins, são estabelecidos e realizados em todos esses níveis (social, institucional, de

equipe ou grupo e individual).

Portanto, dependendo da perspectiva de análise, o agente do trabalho pode e deve ser visto como um

indivíduo, um grupo ou equipe, uma instituição ou uma sociedade.

Objetivos existenciais ou sociais nos processos de trabalho

Até este ponto do texto, consideramos os objetivos dos processos de trabalho sob um ângulo

predominantemente técnico, da finalidade imediata do trabalho (produzir uma mesa, aplicar uma vacina,

preparar uma comida, etc.). Porém, todo processo de trabalho realiza também objetivos existenciais e

sociais dos sujeitos nele envolvidos, objetivos esses que podem estar claros ou não para esses sujeitos.

Em primeiro lugar, o processo de trabalho é um momento privilegiado de exercício de capacidades, de

manifestação ativa dos indivíduos e, por isso, podemos dizer que a realização em si dessas individualidades

é também um objetivo de todo trabalho. Dito de outra forma, desenvolver a capacidade e a possibilidade

de realizar um trabalho pode ser, em si mesmo, um objetivo.

Por exemplo: A capacidade que desenvolve um membro de uma equipe de saúde de organizar e conduzir

uma reunião pode ser tão importante para esse sujeito quanto os resultados alcançados com essa reunião,

na medida em que representou um desafio pessoal que foi superado.

Aqui se incluem potencialidades e expectativas individuais que são sempre formadas ou desenvolvidas

socialmente. Mas deve-se destacar que parte não desprezível dessa realização, assim como da

produtividade do trabalho, deve-se às relações interpessoais nas equipes de trabalho. Dessa inter-relação

também emergem objetivos diversos daqueles relacionados à realização dos produtos que tecnicamente

são o fim do trabalho da equipe.

Em segundo lugar, é claro que as instituições apresentam objetivos que vão muito além da simples

realização dos produtos para os quais elas são designadas. Esses objetivos variam, certamente, com o

caráter das instituições em questão. Um exemplo clássico é aquele das empresas privadas dentro das

relações sociais capitalistas. Nessas condições, as instituições sempre têm como objetivo final não apenas a

fabricação de um produto, mas, também, produzir certo volume ou percentual de lucro ou conquistar certa

posição no mercado. A realização de seus produtos ou serviços é, de fato, meio para atingirem tal fim. Do

mesmo modo, dentro das instituições públicas por meio das quais se realizam, por exemplo, os serviços

públicos de saúde e educação no Brasil, há objetivos de interesse dos representantes políticos, tais como a

conquista e a manutenção de posições de poder nos diversos níveis institucionais: local, municipal,

regional, estadual e nacional.

Por fim, todos esses objetivos ou expectativas individuais, grupais ou institucionais se dão numa

determinada sociedade que também produz (de uma maneira ou de outra) objetivos ou expectativas,

expressos, mais ou menos claramente, em padrões, valores e metas.

Nos níveis institucional e social é que se definem, também, as retribuições, as recompensas (salário, por

exemplo) atribuídas aos diversos indivíduos, conforme suas posições na divisão do trabalho. Essas

recompensas representam parcela significativa das condições de trabalho e, ao mesmo tempo, certamente,

constituem parte dos objetivos dos agentes individuais nos processos de trabalho.

42


Pode-se concluir que todos os objetivos dos processos de trabalho são, portanto, estabelecidos por

subjetividades ou complexos de subjetividades em diversos níveis de estruturação, que, como tal,

funcionam como agentes, em sentido amplo, nos processos de trabalho.

O PROCESSO DE TRABALHO EM ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE

Especificidades do processo de trabalho na prestação de serviços

Em uma prestação de serviços, o que se pretende como produto não é a modificação de matérias-primas

ou de matérias pré-elaboradas que resultem em objetos úteis para o consumo individual ou coletivo. Essa é

a imagem que mais imediatamente vem à nossa mente quando pensamos no processo de trabalho em

geral, ligado à produção de bens de consumo. Por exemplo: transformar a madeira em uma mesa.

Na prestação de serviços em geral, o objetivo é a criação ou produção de certas condições ou estados para

os indivíduos demandantes dos serviços. Por exemplo: prestar uma informação, cortar o cabelo, passar

uma roupa.

Em alguns desses casos realizam-se, portanto, modificações nos próprios consumidores do serviço. Nessas

situações, é preciso considerar que os consumidores do serviço são, também, sujeitos ou agentes do

processo de trabalho e são, ainda, em alguma dimensão de seu ser, objetos desse mesmo processo de

trabalho. Esses são os casos, por exemplo, da saúde e da educação.

Por fim, deve-se considerar que, nos processos de trabalho em geral, também os agentes são modificados

pelo exercício de sua atividade produtiva e pelos resultados de sua produção. Esse fato se apresenta ainda

mais intenso e diretamente na prestação de serviços, que se baseia em relações interpessoais entre o

prestador de serviço e o usuário ou cliente e cujo objetivo é alguma modificação sobre esse usuário ou

cliente.

Exemplo: Ao prestarmos assistência a uma pessoa vítima de agressão, a nossa intervenção pretende

provocar mudanças nessa pessoa no sentido de sua recuperação. Ao mesmo tempo, esse trabalho provoca

transformações em nós mesmos. Solidarizamo-nos com a vítima; indignamo-nos com a agressão,

aprendemos cada dia com cada situação que enfrentamos como profissional e cidadão.

Nesse caso, o processo de trabalho é, necessariamente, um momento privilegiado e intenso na formação

da subjetividade desse usuário e cliente. O profissional não pode estar alheio a essa dimensão de seu

trabalho. Por um lado, porque ela é um de seus objetivos centrais e, por outro, porque a sua própria

subjetividade também se forma e se transforma durante esse processo. A atividade produtiva é aí, então,

direta e intensamente, produção de sujeitos, envolvendo os dois lados da relação: o usuário e o

profissional. Assim é, como dissemos, na prestação de serviços em educação e saúde. Nesses casos,

podemos dizer, portanto, que o próprio profissional é, também, de modo direto, objeto no processo de

trabalho.

O processo de trabalho na prestação de serviços se diferencia, em alguns aspectos, do processo de

trabalho na produção de bens (produtos). Agora, veremos as especificidades da prestação de serviços na

saúde e particularmente na Atenção Básica à Saúde.

Entre as peculiaridades dos processos de trabalho na prestação de serviços, conforme exposto

anteriormente, destacamos uma que é pertinente ao trabalho em saúde: o usuário é o objeto no processo

de trabalho, mas é também um agente. Isso porque é em sua existência que as alterações buscadas irão ou

não ocorrer. Por isso, é evidente que ele deve estar ativamente envolvido para que elas ocorram, por

exemplo, fornecendo informações ou cumprindo recomendações que implicam, muitas vezes, mudanças

de hábitos de vida (parar de fumar, emagrecer, etc.). Ou seja, o objeto da ação também age.

Na prática clínica, isso quer dizer que, muitas vezes, as prescrições e orientações dos profissionais de saúde

sempre passarão pelo crivo do usuário, que é, enfim, quem decidirá o que será ou não feito. Podemos dizer

que este fato é:

43


Pouco menos importante ou desprezível em urgências e emergências e essencial em atenção

básica;

Menos presente nas doenças e eventos agudos, sendo determinante no acompanhamento de

casos crônicos;

Pouco relevante quando a abordagem clínica se restringe ao aspecto biológico e a terapêutica se

restringe à intervenção farmacológica ou cirúrgica;

Importante quando se consideram aspectos psicossociais (inclusive comportamentais) na

abordagem do problema e no plano terapêutico.

A noção de território

Estratégia fundamental na construção do SUS, a descentralização visa à melhor organização dos serviços,

respeitando as características das diferentes regiões em nosso país. Além disso, tem por objetivo, em cada

local, conferir mais autonomia aos dirigentes e trabalhadores da saúde para, junto com a população,

conhecer a realidade e, a partir desse conhecimento, planejar, implementar e gerenciar programas de

saúde que respondam, com eficiência e eficácia, aos problemas e às demandas ali identificados. Assim, a

partir da descentralização, desencadeiam-se os processos de regionalização e de municipalização da saúde.

Com a efetivação da regionalização e, principalmente, da municipalização, alguns conceitos vêm sendo

estudados e desenvolvidos no esforço de subsidiar o planejamento e a organização dos serviços de saúde,

tais como os de território, de área de abrangência, de área homogênea, mais recentemente, com as

Normas Operacionais de Assistência à Saúde (NOAS) e o Pacto da Saúde, os conceitos de município-polo,

micro e macrorregião assistencial. Todos eles têm, como base, o conceito de “território”, que constitui um

elemento fundamental à compreensão dos modelos de atenção.

Por território, compreendemos não apenas uma área geográfica delimitada, com características de relevo,

vegetação e clima próprios, mas, também, um espaço social onde vive uma população definida e onde a

organização da vida dessas pessoas em sociedade obedece a um processo historicamente construído. Cada

território apresenta características próprias, conformando uma realidade que, a cada momento, lhe é

peculiar e única.

Esse processo definiu, e vem definindo, ao longo do tempo uma sociedade com classes sociais diferentes,

com diferentes culturas, condições de vida e de acesso aos serviços, inclusive os de saúde. Essas diferenças

geram menos ou mais oportunidades das pessoas estarem sadias ou doentes. Geram, ainda, formas

diferentes de se sentirem sadias ou doentes.

Assim, se a saúde das pessoas, em dado local e em dado momento, é determinada pelas diferenças

anteriormente citadas, a organização dos serviços de saúde deverá sempre levá-las em conta, para que os

diagnósticos (dos riscos e dos danos), a definição das prioridades e das formas de atuação sejam mais

justas, eficientes e eficazes. Os serviços não podem se basear apenas nos estudos da origem biológica

quando da ocorrência de doenças. É preciso conhecer onde, em quem, com que frequência, como e por

que as doenças ocorrem. É necessário conhecer as condições em que vivem as pessoas acometidas, o valor

por elas atribuído a essas doenças e os prováveis fatores que determinam e condicionam o aparecimento e

a manutenção dessas enfermidades.

Os agentes e sujeitos

Na apresentação dos elementos do processo de trabalho, começamos pelos objetivos porque eles

funcionam como projeções que dirigem toda a realização dos processos de trabalho. No entanto, vimos

que esses objetivos são formulados por pessoas, grupos, instituições ou sociedades que atuam, direta ou

indiretamente, sobre os processos de trabalho e, por isso, devem ser considerados como seus sujeitos ou

agentes. Como primeiro passo, vamos identificar, no caso da estratégia de Saúde da Família, esses agentes.

O agente institucional: o sistema de saúde

44


No caso do PSF, trata-se de uma estratégia do sistema público de saúde, desenvolvida, portanto, dentro de

um organismo estatal. O sistema público de saúde brasileiro é estruturado nas três esferas administrativas

do estado nacional: união, estados e municípios. Todos os elementos institucionais aí envolvidos, nos

diversos níveis, são agentes dos processos de trabalho do PSF, pois estabelecem objetivos para as

atividades das equipes.

As equipes de Saúde da Família

As equipes de saúde formalmente constituídas são os agentes ou sujeitos grupais imediatos dos processos

de trabalho em Atenção Básica à Saúde no SUS.

Os profissionais que compõem as equipes de Saúde da Família

São os agentes ou sujeitos individuais imediatos dos processos de trabalho realizados pelas Equipes de

Saúde da Família (ESF).

Os indivíduos adscritos às equipes de Saúde da Família

Cada indivíduo adscrito a uma ESF é, pelo menos potencialmente, demandante de seus serviços e, também,

como comentado anteriormente, objeto e sujeito imediato em sua atuação.

A sociedade

Por se tratar de componente de um sistema público de saúde, a atenção realizada pela equipe de SF

atende, de um modo ou de outro, também a objetivos da população brasileira em seu conjunto, na forma

em que ela está organizada. O estado, que foi acima considerado como agente no nível institucional, tanto

serve como mediador como é componente relevante da organização social e certamente também tem

objetivos específicos que podem ser distintos dos objetivos sociais.

Além disso, conhecimentos, técnicas, valores e padrões de comportamento que se desenvolvem na prática

das equipes de SF são produzidos socialmente. Também sob esse aspecto a sociedade é agente nos

processos de trabalho em saúde.

Cada ESF, por seu turno, deve também atender a objetivos que porventura sejam postos pela população

local e, em muitos casos, essa mesma população, ou parcelas dela, é objeto e agente imediato nas ações

desenvolvidas. Comumente, chamamos a esse subconjunto populacional (a população local) de

comunidade. Deve-se destacar que, também nesse nível, conhecimentos, valores e padrões de

comportamento são formados e os membros das equipes de ESFs com eles interagem, de um modo ou de

outro.

Os objetivos e as finalidades

A pluralidade de agentes anteriormente referidos – instituições, equipes, gestores, comunidade/sociedade

– define objetivos e finalidades distintos e por vezes contraditórios, conforme mostraremos a seguir.

Objetivos dos indivíduos adscritos

Os indivíduos adscritos têm como objetivo principal a resposta às suas necessidades e expectativas que são

socialmente consideradas como próprias para os serviços de saúde.

O alívio de suas dores e sofrimentos e a recuperação de sua capacidade psicofisiológica são demandas que

os indivíduos mais frequentemente apresentam às equipes. A proteção e até a promoção de sua saúde são

também demandas apresentadas aos profissionais, desde que sejam socialmente reconhecidas como

apropriadas para os serviços de saúde.

Assim, a vacinação de crianças e idosos, a realização de alguns exames preventivos ou o tradicional check-

up, o acompanhamento de pré-natal ou de hipertensos são demandas postas pelos indivíduos em algumas

circunstâncias. Raramente veremos, no entanto, usuários requisitando práticas educacionais e atividades

para a mudança de comportamentos, ou a modificação do padrão de suas relações sociais e profissionais,

em função de impactos esperados em sua saúde.

45


Portanto, a maioria das expectativas e necessidades apresentadas pelos indivíduos aos profissionais de

saúde compõe o que tradicionalmente se chama de demanda espontânea. Algumas poucas estão dentro de

ações programáticas ou demanda estruturada da Atenção Básica à Saúde.

Em geral, a relação estabelecida é aquela característica da prestação de serviços, cujo critério de eficácia é,

fundamentalmente, a satisfação dos usuários, ou seja, o nível de atendimento de suas expectativas.

Outra característica fundamental da demanda em ABS é que parte significativa das necessidades e

expectativas apresentadas pelos usuários dos serviços não se limita às condições e sofrimentos biológicos,

ao contrário, é diretamente derivada de condições psicossociais.

Todos que trabalham com ABS sabem que os objetivos dos usuários para e em relação aos serviços de

atenção básica implicam potenciais contradições em si mesmas (e também em relação aos objetivos

institucionais do sistema de saúde, das equipes e dos profissionais envolvidos, como veremos adiante). Por

um lado, estão relacionados à realização de consultas e exames e à medicalização dos problemas e, por

outro, ultrapassam as possibilidades de uma solução apenas biomédica. Para a resolução dessas

contradições e a superação das tensões que elas produzem, é necessário o desenvolvimento e utilização de

tecnologias próprias à Atenção Básica à Saúde. Essas tecnologias devem, necessariamente:

Considerar a necessidade de atenção e cuidado para com todas as demandas dos usuários;

Ampliar a capacidade dos profissionais para lidar com as dimensões psíquica e social (cultural,

profissional, econômica, etc.) dos indivíduos, inclusive as suas próprias, que interagem;

Ampliar as capacidades comunicativas e gerenciais dos profissionais, necessárias para a atuação

comunitária e para a organização da assistência.

Objetivos coletivos locais

A “comunidade” local, na forma real em que está estruturada, apresenta demandas correspondentes a

necessidades e expectativas de grupos constituídos, formal ou informalmente, no território da equipe.

Associações comunitárias, grupos de correligionários políticos com influência local, grupos religiosos e de

várias outras naturezas coexistem nas áreas das equipes de SF. Esses coletivos apresentam demandas

grupais ou de seus representantes, com alguma capacidade de pressão junto às equipes.

Do mesmo modo que no caso dos indivíduos adscritos, essas demandas frequentemente têm o foco na

assistência individual (acesso a consultas, exames, especialistas, etc.). Portanto, as potenciais contradições

apresentadas na análise dos objetivos individuais também se apresentam aqui e, do mesmo modo,

também aqui se apresenta a necessidade do desenvolvimento e da implantação de tecnologias próprias

para a atenção básica. Essas tecnologias devem permitir tanto o diagnóstico quanto a abordagem das

demandas e, principalmente, das necessidades das comunidades. No nível comunitário, destaca-se o

diagnóstico local e, principalmente, a capacidade dos profissionais para identificar e lidar com as influências

políticas e com as diversas redes sociais locais, ativando as suas potencialidades para ampliar a atenção às

necessidades de saúde.

Objetivos institucionais

Várias dimensões institucionais se entrecruzam na composição de sistemas de saúde públicos em geral e na

atenção básica em particular. Em primeiro lugar, vamos considerar os objetivos do sistema de saúde em

geral, os objetivos do SUS.

Esses objetivos estão determinados constitucionalmente e nas leis orgânicas do SUS e se consolidam em

suas normas operacionais e portarias técnicas. No entanto, não cabe aqui detalhar os princípios e as

diretrizes do SUS, que serão objeto de texto específico na sequência deste módulo.

No contexto da análise do processo de trabalho em ABS, podemos afirmar que o objetivo geral do SUS,

como de todo sistema público nacional e universal de saúde, deve ser a melhoria do nível de saúde da

população do país, dentro de limites éticos e econômicos que são estabelecidos socialmente.

46


Entre as estratégias para se atingirem esses objetivos podemos destacar: a devida gestão dos recursos

disponíveis; a regionalização e hierarquização dos serviços; a estruturação das redes de serviços a partir da

atenção primária, que exerce função coordenadora; a adoção de diretrizes clínicas e tecnologias mais

eficientes e eficazes (destacando-se as ações de prevenção e, principalmente, de promoção à saúde) em

cada nível do sistema, etc.

No entanto, não se deve esquecer, também, que o sistema público de saúde é parte do Estado nacional e,

como tal, é organizado sob a lógica política, respondendo, portanto, também aos objetivos políticos que se

apresentam em cada nível do Estado. No caso da Atenção Básica à Saúde e da equipe de SF, em especial,

dada sua forte inserção comunitária, os interesses e objetivos políticos locais e municipais têm certamente

forte influência sobre a sua atuação.

Também aqui é necessário ter claro que esses objetivos podem estar em contradição com os objetivos

gerais do sistema de saúde. Como apontado na análise dos objetivos coletivos locais, a capacidade de

mapear e ativar as diversas influências políticas que atuam localmente, no sentido de atender às

necessidades de saúde da população, é uma das habilidades que se requerem em Atenção Básica à Saúde.

Objetivos da sociedade

A sociedade, considerada um sujeito coletivo, depende das capacidades gerais dos seus indivíduos,

inclusive as psicofisiológicas, para se desenvolver. A proteção e a promoção da saúde do conjunto dos

indivíduos são, portanto, necessidades de toda sociedade.

No entanto, as demandas sociais para o sistema de saúde, muitas vezes, não correspondem a essa

necessidade geral. Por um lado, isso ocorre porque não se tem o conhecimento necessário sobre o que

realmente protege e promove a saúde da maioria dos indivíduos em uma determinada sociedade ou esse

conhecimento não é suficientemente difundido. Por outro lado, isso ocorre porque as demandas sociais são

apresentadas por grupos de pressão, com interesses próprios.

Os interesses de profissionais de saúde ou de grupos de prestadores de serviços, por exemplo,

frequentemente são apresentados como demandas de toda a sociedade. Sob esse aspecto, merece

destaque o fato de que o complexo médico-industrial, desde a formação dos profissionais e ao longo de

toda a sua carreira, consegue apresentar os seus interesses como imprescindíveis para se atingirem os

objetivos sociais.

Discernir o que legitimamente atende às necessidades sociais do que interessa somente aos interesses

corporativos e empresariais é tarefa difícil. A própria pesquisa médica e as entidades profissionais estão,

frequentemente, comprometidas com esses interesses. Apesar das dificuldades, esse discernimento é

fundamental para a escolha das alternativas mais custo-eficazes e que realmente atendam às necessidades

da população. O acesso atualizado e a avaliação sem preconceitos das evidências advindas da

epidemiologia e da clínica, da história e dos outros campos do conhecimento social são recursos que

podem contribuir para tal discernimento.

Objetivos dos profissionais e das equipes de saúde

Como todas as pessoas e grupos de trabalho, os profissionais e as equipes de saúde têm seus objetivos

profissionais e existenciais, suas necessidades e expectativas, de condições de trabalho e renda, de

realização e desenvolvimento de suas capacidades, de reconhecimento, etc. Esses objetivos têm muita

importância nos processos de trabalho e, portanto, devem ser considerados, de modo preciso, em sua

gestão. Dessa forma, a constituição de uma equipe e seu funcionamento dependem da interação de vários

sujeitos que têm objetivos e perspectivas às vezes muito diferentes.

Os meios e as condições

Os equipamentos e suplementos técnicos, as edificações das unidades de saúde e outros equipamentos

sociais utilizados na ABS são condições que permitem ou não que alguns dos objetivos do trabalho em

Atenção Básica à Saúde sejam atingidos. Por exemplo: ter ou não ter uma mesa ginecológica na unidade de

47


saúde, ter ou não ter uma balança, ter ou não ter espaço para reunião, ter ou não ter condições para a

realização de uma cirurgia ambulatorial, ter ou não ter acesso à base de dados dos sistemas de informação

em saúde são condições que podem contribuir, pelo menos em parte, para o sucesso ou não de uma

atividade, de um programa ou projeto.

Além desses meios físicos, devemos considerar, também, os conhecimentos e habilidades dos profissionais

e os meios constituídos pela interação dos profissionais entre si e destes com os usuários e a comunidade

como condições para a realização do trabalho.

Os objetos e os produtos

O objeto no processo de trabalho em saúde está constituído por processos ou estados sociais, psíquicos ou

biológicos cuja alteração pode ter impacto positivo sobre a saúde de indivíduos, grupos de pessoas ou

comunidades. Como indicado anteriormente, em se tratando de Atenção Básica à Saúde, as condições

sociais e psíquicas têm muita relevância na determinação das condições de saúde e nos resultados das

intervenções dos profissionais e, portanto, constituem objetos fundamentais das intervenções,

requerendo, para isso capacidades, habilidades e tecnologias específicas.

Pode-se concluir que, apesar de não resultar em um produto de consumo determinado, como no caso

da produção industrial, nem por isso o trabalho nos serviços de saúde deixa de ter um produto definido,

aqui entendido como “o efeito positivo de tais alterações sobre a saúde das pessoas”.

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REFERÊNCIAS:

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mudanças organizacionais. Revista de Saúde Pública. Rio de Janeiro:v. 31, n. 2, p. 209-213, 1997.

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