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Revisão bibliográfica da anatomia deombro e da Capsulite adesiva para futura

abordagem na terapia manual de Maitland

Carla de Campos CicconeEspecialista em Processo de Reabilitação em Traumatologia Ósteo-articular - Centro Universitário ClaretianoDocente supervisora de estágio ambulatorial na área de Ortopedia e Reumatologia da Clínica Escola deFisioterapia do Centro Universitário Anhanguera - Unidade LemeProfessora da Faculdade Comunitária de Santa Bárbarae-mail: camppone@hotmail.com

Marcilene Aparecida Dantas de OliveiraGraduanda do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Anhanguera - Unidade Lemee-mail: mado2667@hotmail.com

Adriano Schiavinato HildebrandGraduando do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Anhanguera - Unidade Lemee-mail: ashmesmo@hotmail.com

Resumo

O presente artigo procurou, através de uma ampla revisão bibliográfica, focalizar de forma sucinta, a anatomia e a biomecânicado complexo articular do ombro, a complexidade da patologia Capsulite Adesiva com sua definição, etiologia, fisiopatologia,quadro clínico, diagnóstico por imagem, tratamento clínico e tratamento fisioterápico e a terapia manual de Maitland, para angariarsubsídios e futuramente propor e estudar uma abordagem de tratamento fisioterápico através de terapia manual especifica. Foiutilizada a revisão de literatura, tendo como base livros, revistas científicas e pesquisa em sites de busca e em sites específicos depublicações científicas, encontrando material bibliográfico compreendido entre os anos de 1991 até 2006, através das palavraschaves: capsulite adesiva, ombro congelado, terapia manual, Maitland, biomecânica e fisiologia articular. Foi constatada anecessidade de maior número de estudos direcionados para a patologia estudada levando-se em conta as divergências quanto amelhor maneira de tratá-la, criando, dessa maneira, um protocolo de tratamento através de terapia manual. Dentre os procedimentose recursos terapêuticos disponíveis para um programa de reabilitação, foi enfatizado nesse artigo o estudo e a pesquisa sobre astécnicas manuais de mobilização, destacando o método Maitland como uma opção de tratamento fisioterápico eficaz para o alíviodo quadro álgico e restabelecimento da biomecânica articular dessa peculiar condição clínica do ombro.

Palavras-chave: ombro, capsulite adesiva, biomecânica, Maitland.

Introdução

Anatomia e Biomecânica do Ombro

A região do ombro é formada por três articulaçõessinoviais - esternoclavicular, acromioclavicular eglenoumeral e uma articulação fisiológica, aescapulotorácica (ANDREWS; HARRELSON; WILK,2000, p. 350). A combinação dos movimentoscoordenados das quatro articulações distintas, osmúsculos e as estruturas periarticulares envolvidos

permitem que o braço e a mão sejam posicionados noespaço para uma ampla variedade de funções. Oresultado é uma amplitude de movimento que ultrapassaaquela de qualquer outra articulação do corpo humano(HALL; BRODY, 2001, p. 578).

A articulação esternoclavicular é a única articulaçãoque conecta o complexo do ombro ao tórax. Trata-sede uma articulação sinovial com três graus de liberdade(ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000, p. 350;HAMILL; KNUTZEN, 1999, p. 148).

Na extremidade distal, a clavícula é conectada à

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escápula pela articulação acromioclavicular. Essaarticulação é classificada como uma articulação sinovialplana que permite o movimento da escápula em trêsdireções (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000,p. 350; MAGEE, 2005, p. 208).

Os movimentos que ocorrem na articulaçãoesternoclavicular são opostos aos movimentos naarticulação acromioclavicular para elevação, depressão,protação e retração. Isso não é válido para a rotação, jáque a clavícula irá girar na mesma direção ao longo deseu comprimento (HOPPENFELD, 2003; HAMILL;KNUTZEN, 1999).

A última articulação sinovial do complexo doombro é a articulação glenoumeral. É considerada a maismóvel e a menos estável de todas as articulações docorpo humano. É formada pela grande cabeça do úmeroe pela rasa fossa glenóide. Os movimentos permitidosnessa articulação são flexão e extensão, abdução eadução, abdução e adução horizontal e RI (rotaçãointerna) e RE (rotação externa) (MAGEE, 2005, p. 208).

A cápsula da articulação glenoumeral frouxa e finacobre a articulação desde o colo da glenóide até o coloanatômico do úmero (DÂNGELO; FATTINI, 2002;SMITH; WEISS; DON LEHMKUHL, 1997, p. 267).Por ser extremamente frouxa, a cápsula contribui parauma ampla mobilidade articular e uma enormeinstabilidade da articulação. É reforçada anteriormente,posteriormente e inferiormente por estruturasligamentares e tendíneas distintas (ANDREWS;HARRELSON; WILK, 2000, p. 351).

Como há mínimo contato entre a cavidadeglenóide e a cabeça umeral, a articulação do ombrodepende de estruturas ligamentares, musculares etendíneas para ter estabilidade (VAN DE GRAAFF,2003; SPENCE, 1991).

Entre os vários ligamentos presentes nessaarticulação, destacamos o ligamento glenoumeral anterioro qual consiste de três segmentos: superior, médio einferior. Esses ligamentos formam um Z sobre a cápsulaarticular. Cada porção fica tensa e constitui um freio paracertos movimentos do úmero, com todas as porçõesficando tensas no movimento de rotação externa (RE)(ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000, p. 351-352).

Os demais ligamentos dessa articulação são ocoracoumeral o qual basicamente age limitando a REabaixo de 60° de abdução, o ligamento coracoacromialque forma um arco sobre a cabeça do úmero, atuandocomo um bloco para a translação superior e o ligamentoumeral transverso que forma um teto sobre o sulcobiccipital para manter o tendão da cabeça longa do

bíceps no interior do sulco (MAGEE, 2005, p. 207-208).

A força dos músculos do manguito rotador é oelemento principal para a estabilidade glenoumeraldinâmica. Suas fibras musculares encontram-se emgrande proximidade da articulação e seus tendões sefundem à cápsula articular. A função primária dosmúsculos estabilizadores consiste em comprimir a cabeçaumeral dentro da cavidade glenóide e neutralizar asgrandes forças de cisalhamento geradas pelos motoresprimários. Além desses músculos é necessário destacartambém as ações da cabeça longa do bíceps edeterminadas porções do deltóide na estabilização dessaarticulação (ANDREWS; HARRELSON; WILK,2000, p. 352).

Ao redor da articulação glenoumeral estãolocalizadas as bolsas (bursas) subacromial e subdeltóide.Essas bolsas permitem que os tendões do supra-espinhale da cabeça longa do bíceps braquial possam deslizarsuavemente debaixo do acrômio. Além disso, essasbursas proporcionam nutrientes para os músculos domanguito rotador (ANDREWS; HARRELSON; WILK,2000, p. 352).

Embora não seja considerada uma articulaçãoanatômica verdadeira, a articulação escapulotorácica éde suma importância para a integridade da mobilidadedo complexo do ombro. Nessa articulação a escápulaapóia-se sobre dois músculos, o serrátil anterior esubescapular, os quais estão ligados à escápula e, suasfáscias movem-se uma sobre a outra quando a escápulamove. O movimento da escápula ocorre comoconseqüência de ações nas articulaçõesacromioclavicular e esternoclavicular. A amplitude demovimento total da articulação escapulotorácica é deaproximadamente 60° de movimento para 180° deabdução ou flexão do braço (SMITH; WEISS; DONLEHMKUHL, 1997, p. 262; HAMILL; KNUTZEN,1999, p. 149-150).

Capsulite adesiva: definição; etiologia efisiopatologia

Mendonça e Assunção (2005) relatam que aarticulação do ombro pode ser sede de uma variedadede lesões e que as causas que concorrem para odesenvolvimento dos distúrbios do ombro são variáveis.Esses distúrbios são raros antes dos 40 anos e aumentamna faixa de 50 a 60 anos, continuando a crescer a partirdos 70 anos.

Segundo Magee e Oliveira (2005, p.207) a dor ecomo conseqüência a diminuição da amplitude de

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movimento articular (ADM) no ombro é extremamentecomum, comprometendo a biomecânica dessaarticulação, podendo ser causada por uma doençaintrínseca, por uma patologia de estruturas periarticularesou pode ser originárias de patologias localizadas nacoluna cervical, no tórax ou nas vísceras. Comumente, apatologia está relacionada ao nível de atividade e a idadedo paciente e estes fatores podem ter um papelimportante para auxiliar o diagnóstico e monitorar otratamento.

De acordo com Ferreira Filho (2005), a capsuliteadesiva ou ombro congelado é, dentre as síndromesdolorosas do ombro, a que mais tem suscitadocontrovérsias, tanto do ponto de vista diagnóstico comoterapêutico. Isso se deve aos aspectos ainda obscurosda sua etiopatogenia, à sua história natural ecaracterísticas clínicas semelhantes às da distrofiasimpático-reflexa e principalmente a sua associação comdoenças aparentemente sem relação direta com o ombro.

O diagnóstico precoce e preciso é essencial parao início do tratamento correto. O ombro congeladoapresenta-se com um conjunto complexo de sintomas,em vez de uma entidade específica de tratamento.Adjunto à capsulite adesiva podem ocorrersimultaneamente diversas patologias, entre elas diabete,doenças auto-imunes, doenças degenerativas da colunacervical doenças intratorácicas, doenças intracranianase doenças psiquiátricas (HEBERT et al., 2003, p. 224).

Embora Neer (1992 apud Ferreira/Filho, 2005)afirme que a capsulite adesiva por estar associada avárias doenças, ela deve ser considerada simplesmentemais um sintoma do que uma entidade clínica definida.

A etiologia dessa patologia ainda é desconhecida.Embora alguns autores pensem que um componenteinflamatório conduza à rigidez no ombro, não se conheceao certo a exata natureza e papel da inflamação. Emgeral, qualquer processo que leve a uma restrição gradualda amplitude de movimentos poderá causar a contraturados tecidos moles, e a uma rigidez dolorosa(WEINSTEIN, 2000, p. 397).

Freqüentemente afeta o ombro não dominante deindivíduos entre 40 e 60 anos, sendo maior aporcentagem de acometimento entre as mulheres. Osurgimento dessa patologia é insidioso, muitas vezesrelacionado a períodos de desuso do ombro, deevolução arrastada, associada ou não a outras doençase que, em muitos casos pode evoluir espontaneamentepara a cura, ocorrendo em média dois anos após o iníciodos sintomas (KISNER; COLBY 2005, p. 324-325;HEBERT et al. 2003, p. 223-224; HALL; BRODY,2001, p. 578-579; WEINSTEIN, 2000, p. 397).

Os sinais e sintomas dessa peculiar condiçãoclínica da articulação glenoumeral é a dor mal localizadamesmo em repouso, principalmente noturna, que costumadiminuir a intensidade em algumas semanas; rigidezarticular fibrosa de origem capsular, a qual encontra-seespessada, inelástica e friável (Ferreira/Filho, 2005;HEBERT et al., 2003, p. 223-224).

Ocorre restrição dos movimentos passivos e ativosprincipalmente da articulação glenoumeral. Comumente,a rotação interna, externa, elevação e abdução, são aslimitações mais acentuadas. Uma das característicasmarcantes dessa patologia segundo Hebert et al. (2003)é a presença constante de bloqueio da rotação interna eexterna do ombro.

A evolução clínica consta de três fases ou estágiosdistintos, denominados fase dolorosa, aguda ouhiperálgica; fase de rigidez, enrijecimento oucongelamento e fase de descongelamento (HEBERT etal., 2003, p. 223-224; HALL; BRODY, 2001, p. 578-579).

A fase dolorosa é marcada pelo início insidiosodos sintomas. A dor noturna cresce em intensidade,podendo ser acompanhada de fenômenos vascularescomo sudorese palmar e axilar; a mobilidade do ombroé bastante dolorosa e os movimentos de abdução,rotação interna e externa diminuem rapidamente (HALL;BRODY, 2001). A média de duração dessa fase é detrês a seis meses, podendo variar de acordo com autores.

A fase de rigidez é marcada por dificuldades demovimentação do ombro afetado mesmo para realizaratividades diárias simples como vestir-se ou pentear-se,devido à presença de grande rigidez articular. A dorprincipalmente noturna diminui de intensidade e deixade ser contínua. Os movimentos rotacionais apresentam-se com bloqueio. Essa fase dura em média 12 meses,podendo também haver variações (Ferreira/Filho, 2005).

Na terceira e última fase ocorre à liberaçãoprogressiva dos movimentos. A elasticidade cápsulo-ligamentar começa a ser restaurada, entretanto, acompleta recuperação da mobilidade do ombro podenão ser completa e pode estender-se até vinte e quatromeses a partir do início dos sintomas (Ferreira/Filho,2005).

Entre os exames radiológicos disponíveis paraconfirmar a presença de capsulite adesiva estão o RXque normalmente apresenta-se normal no pacienteacometido, podendo ser percebido apenas umadiminuição do espaço articular entre a cavidade glenóidee a cabeça do úmero na incidência ântero-posterior e apresença de osteoporose ou osteopenia causada pelodesuso. Embora bastante doloroso a artrografia, costuma

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ser o exame complementar mais eficaz pelo fato de avaliara integridade do manguito rotador e o volume articulardo ombro, o qual sempre estará diminuído (Ferreira/Filho, 2005; HEBERT et al., 2003, p.223-224; HALL;BRODY, 2001, p. 578). Tanto a ressonância nuclearmagnética quanto a ecografia não são costumeiramenteutilizados, por não demonstrarem nenhum tipo dealteração (HEBERT et al., 2003, p. 223-224).

Várias modalidades clínicas e fisioterapêuticas sãorealizadas com os pacientes acometidos com o propósitode aliviar a dor e retornar os movimentos funcionais. Otratamento clínico é baseado em analgésicos potentes,antiinflamatórios não hormonais, corticóides,antidepressivos, vasodilatadores periféricos,medicamentos para controlar a osteoporose e bloqueiosdo nervo supra-escapular (MACEDO et al., 2000;HEBERT et al., 2003, p. 226) além de tratamentocirúrgico em casos de maus resultados no tratamentoconservador (FERREIRA/FILHO, 2005).

Dentre as condutas fisioterapêuticas indicadasestão a crioterapia, os recursos eletrotérmicos, acinesioterapia convencional ou a utilização de técnicasmanuais específicas, todas com a finalidade de aliviar ador e retomar a biomecânica normal da articulação doombro. Os procedimentos terapêuticos aplicados paraesses propósitos são as mobilizações passivas, ativas-assistidas e ativas, os alongamentos e o fortalecimento,porém cada procedimento é parte integrante doprograma de reabilitação e deverá estar de acordo comos aspectos clínicos e o estágio da patologia (LECH;SUDBRACK; VALENZUELA, 1993; MACEDO etal., 2000).

A eficácia do programa de reabilitação dependeprincipalmente do paciente. Este deve ser esclarecidoquanto à importância da sua adesão ao programa, tendoem vista que os resultados são alcançados de médio alongo prazo, algo em torno de três a seis meses(HEBERT et al., 2003, p. 227).

Princípios da terapia manual de Maitland

No conceito Maitland, o tratamento da disfunçãomúsculo-esquelética de um paciente baseia-se, comoqualquer outro tratamento, num correto diagnóstico. Odiagnóstico abrange os sintomas, movimentos e posiçõesdas articulações envolvidas (MAITLAND et al., 2003).

Os sintomas, movimentos e posições dasarticulações são testados na movimentação ativa, sendoanalisada qualquer alteração de amplitude, ritmo,reprodução e arco da dor. Além da movimentação ativa,existem os testes auxiliares englobando os de

compressão, movimentação rápida e pressão mantida.Em seguida é realizada a palpação das estruturas – molese ósseas – envolvidas na disfunção (CORRIGAN;MAITLAND, 2005).

Maitland et al. (2003, p. 1-2) explica ainda que“a resposta aos movimentos ou à dor é a base da metadedos conceitos-chave; a outra metade é a avaliaçãoanalítica”.

Resende et al. (2006, p. 200) explana que“Maitland desenvolveu seu método, fundamentando-sena regra côncavo-convexa. Esse princípio aborda acombinação dos movimentos que ocorrem nasarticulações sinoviais conforme sua superfície”.

Além dessa regra, o conceito Maitland dividiu osmovimentos realizados pelo terapeuta, em cinco graus.Do grau I ao grau IV, os movimentos são classificadoscomo mobilizações, ou seja, movimentações passivasoscilatórias, com ritmos diferentes, realizadas de talmaneira que permite ao paciente evitar a sua realização(Maitland et al., 2003).

O grau V é classificado como manipulação, ouseja, movimentação passiva, dentro de um pequeno arcode movimento, com certa velocidade, de maneira que opaciente não consiga preveni-la (MAITLAND et al.,2003), sendo um grau que foge ao escopo do trabalho.

Lance Twomey (apud MAITLAND et al., 2003)esclarece o conceito Maitland no que tange à avaliaçãocuidadosa, seguida da aplicação da técnica pormovimentação e a imediata avaliação dos efeitos dessamovimentação.

Objetivos

Os objetivos desse estudo foram pesquisar acomplexidade da patologia Capsulite Adesiva, aanatomia e biomecânica do complexo do ombro e aterapia manual de Maitland para angariar subsídios efuturamente propor e estudar uma abordagem detratamento fisioterápico através de terapia manualespecífica.

Materiais e Métodos

Foi realizada uma revisão de literatura, tendo comobase livros de acervo particular e do acervo da bibliotecado Centro Universitário Anhanguera - Campus Leme,compreendidos entre os anos de 1991 até 2005,pesquisa em revistas científicas (Revista Brasileira deFisioterapia e Fisioterapia Brasil), além de pesquisa nossites de busca Medline, Pubmed, Scielo, Google e emsites específicos de publicações científicas (Revista

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Brasileira de Ortopedia e Revista Brasileira deEpidemiologia), com as seguintes palavras chaves:capsulite adesiva, ombro congelado, terapia manual,Maitland, biomecânica e fisiologia articular. Dentre osartigos encontrados foram selecionados cinco que seadequavam ao estudo proposto.

Discussão

Embora as bibliografias disponíveis sobre o assuntorelatem que a cura dessa patologia, principalmente nasformas idiopáticas, ocorra gradativamente eespontaneamente, medidas terapêuticas enérgicas eprecoces devem ser impostas para a resolução da fortedor contínua de difícil controle na fase hiperálgica, daurgência em combater a grave impotência funcional quese instala rapidamente e dificulta as atividades comunsda vida diária, da necessidade de abreviar a longaevolução da doença e da possibilidade de restaremseqüelas irreversíveis nos casos mais graves(FERREIRA/FILHO, 2005; KISNER; COLBY, 2005,p. 324-325; LECH; SUDBRACK; VALENZUELA,1993).

Os vários métodos disponíveis para o tratamentodessa peculiar patologia são controversos, gerandodivergência da melhor maneira de tratá-la nas suasdistintas três fases, entretanto há um consenso de que oalívio da dor e a restauração da mobilidade articulardevem ser o enfoque do tratamento inicial (FERREIRA/FILHO, 2005; KISNER; COLBY, 2005, p. 324-325;LECH; SUDBRACK; VALENZUELA, 1993).

Dentre os vários recursos fisioterapêuticosdisponíveis para minimizar a dor e restaurar a função dosegmento articular envolvido, as mobilizações baseadasno método Maitland merecem destaque apresentando-se como um procedimento eficaz para alcançar essesobjetivos.

De acordo com Maitland, (1983 apud HEBERTet al., 2003, p. 227) a mobilização passiva oscilatóriacontrolada (MPOC) em que são utilizados movimentostranslacionais combinados com movimentos fisiológicosque chegam ao limite imposto pela patologia nos graus Ie II promovem analgesia através da estimulação dosproprioceptores mecanossensíveis presentes nascápsulas das articulações da região do ombro atravésdo mecanismo de inibição recíproca das fibras de rápidacondução dolorosa (A-delta).

Objetivando o aumento da mobilidade nessa regiãoas mobilizações devem ser executadas e mantidaspróximo ao limite articular disponível através do grau IIIe IV o qual prioriza alongar tecidos conjuntivos restritos.

O princípio dessa mobilização consiste no alongamentoplástico do tecido. Para a completa restauração damobilidade é indicado que sejam mobilizadas asarticulações esternoclavicular, acromioclavicular,escapulotorácica e glenoumeral, com movimentosangulares de abdução em 30º e 40º no plano escapulare rotação interna e externa (HEBERT et al., 2003, p.227).

Conclusão

Diante de tais fatos conclui-se a necessidade deestudo mais aprofundado para a criação de um protocolode tratamento baseado na terapia manual de Maitland,levando em conta a complexidade da patologia capsuliteadesiva e o respeito à anatomia, biomecânica e fisiologiado organismo inerente a essa técnica manual.

Referências Bibliográficas

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Recebido em 01 de outubro de 2007 e aprovado em31 de novembro de 2007.