16º Encontro Estadual da RENAST

Coordenação Estadual em Saúde do Trabalhador em São Paulo

Divisão de Vigilância Sanitária de Trabalho

CEREST Estadual de São Paulo CEREST Estadual de São Paulo

Centro de Vigilância Sanitária (CVS)

A Saúde do Trabalhador no contexto das Redes Regionais de Atenção à Saúde

Elizabeth Costa Dias

Apesar dos avanços, o desafio da

atenção integral à saúde do atenção integral à saúde do

trabalhador no SUS permanece...

A oportunidade oferecida na mudança A oportunidade oferecida na mudança

do modelo de atenção do SUS:

�a organização das redes de atenção

(RAS)

Questões norteadoras:

Contextualizando

Por que organizar o SUS em redes de atenção à saúde?

O que é Rede de Atenção à Saúde?

- Quais são seus atributos?

A RENAST: uma rede temática?

- Como adequá-la ao modelo proposto pela Portaria 4279/2010 (RAS)? Portaria 4279/2010 (RAS)?

Desafios para a atenção integral à saúde do trabalhador na APS e o papel do CEREST.

Contextualizando - Por que organizar o SUS em redes de atenção à saúde?

• Romper com a fragmentação do sistema de atenção à saúde

� descontinuidade da atenção

� configuração inadequada dos modelos de atenção, distorção da � configuração inadequada dos modelos de atenção, distorção da

hierarquização

� incoerência entre a oferta serviços e a demanda decorrente do aumento das

condições crônicas enquanto o sistema privilegia as condições agudas nas

ações de pronto-atendimento, ambulatoriais e hospitalares

• Prover a atenção integral à saúde ( ≠ integralidade);

• Mudar a organização e gestão do trabalho em saúde (precarização do trabalho; déficit de profissionais; humanização do cuidado);

• Ampliar as ações de vigilância e promoção da saúde no cotidiano dos serviços de saúde.

Portaria 4279/2010

O que é Rede de Atenção à Saúde?

• Arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de

diferentes densidades tecnológicas que integradas pordiferentes densidades tecnológicas que integradas por

meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão,

buscam garantir a integralidade do cuidado.

���� atenção integral à saúde dos trabalhadores

• Característica principal:• Característica principal:

formação de relações horizontais entre os pontos de

atenção tendo como centro de comunicação a APS.

A mudança do modelo assistencial (Pirâmide) / RAS

TER CIÁRIO

PRIMÁRIO

SECUNDÁRIO

CIÁRIO

APS

PORTA DE ENTRADA

Redes: Sistema horizontal

com a APS sendo o centro

coordenador do cuidado

���� Não é possível prescrever um modelo organizacional único para a RAS, mas, alguns atributos são essenciais

Atributos da RAS (Portaria 4279/10)

• População e territórios definidos:

� necessidades determinando a oferta de serviços para o individuo,

a família e acomunidade

���� Facilita a participação social

• Extensa gama de estabelecimentos de saúde para garantir os

serviços especializados e a continuidade do cuidado

• APS como primeiro nível de atenção e porta de entrada do• APS como primeiro nível de atenção e porta de entrada do

sistema (?)

� equipe multiprofissional;

� Responsabilidade sanitária e cobertura da população do território;

� integra, coordena o cuidado e atende às necessidades de saúde;

Atributos da RAS• Sistema de governança único e gestão integrada

� Apoio administrativo

� Gestão da clínica

� Logística (cartão único; prontuário eletrônico)� Logística (cartão único; prontuário eletrônico)

� Sistema de informação integrado;

� Definição de objetivos, metas e avaliação de resultados

• Recursos humanos suficientes, competentes ecomprometidos;

• Financiamento garantido pelos três níveis de gestão esuficiente;

• Ação intersetorial focada nos determinantes da saúde ena equidade em saúde.

A RENAST: rede temática?

• Antecedentes

A Rede de Serviços de Saúde do Trabalhador

nasce comprometida com os principais atributos nasce comprometida com os principais atributos

da RAS

�Proposta do Seminário “10 anos de Saúde do

Trabalhador no SUS” (2000)

Portaria 1679/2002• Portaria 1679/2002

• Portaria 2437/2005

� Pacto pela Saúde 2006

• Portaria 2728/2009

“DNA” da Saúde do trabalhador

• Modelo explicativo da determinação social do processo saúde-doença e o papel do Trabalho

• Trabalhador sujeito: participação e controle social

• Indissociabilidade – preventivo-curativo – com primazia da promoção e prevenção primazia da promoção e prevenção

• Ênfase no enfoque transversal das políticas e das práticas de saúde intra e inter setoriais

���� modelo de desenvolvimento

O compromisso com a integralidade

A atenção integral à saúde do trabalhador abrange:

�promoção da saúde: empoderamento dostrabalhadores;

�promoção de ambientes e processos de trabalhopromotores da saúde e não da doença;

�vigilância de ambientes, processos e agravos�vigilância de ambientes, processos e agravosrelacionados ao trabalho;

� assistência resolutiva à saúde dos trabalhadores,incluindo a reabilitação física e psicossocial.

�A RENAST é uma rede temática do SUS

As redes temáticas estruturam-se para enfrentar uma

condição de saúde específica ou grupos homogêneos

de condições de saúde, por meio de um ciclo

completo de atendimento.

(EV Mendes, 2012)

Redes temáticas (EV Mendes, 2012)

Situação da RENAST RENAST = CEREST ???Inventário da RENAST (2011) mostrou, diferenças regionais , pontos comuns

• Ações centradas nos municípios sede de CEREST - frágil atuação regional

• Deficiente produção de informação para análise de situação de saúde

� Notificação crescente, porém insuficiente;

• Compreensão equivocada do papel da APS no SUS;

• Insuficiência do financiamento estadual e municipal e dificuldades para • Insuficiência do financiamento estadual e municipal e dificuldades para

aplicação dos recursos: � ênfase em capacitação;

• Articulação intrasetorial pobre: pouca demanda da rede

• Ações incipientes de vigilância e ações assistenciais no “limbo”

Como adequar a RENAST ao modelo da RAS?

• Estruturação do Apoio Matricial em Saúde do Trabalhador;

� Linhas de cuidado a partir da APS:� Linhas de cuidado a partir da APS:� Elaboração de protocolos – linhas guia� Definição de fluxos para a assistência e a vigilância

• Fortalecimento da VISAT e integração com a VE, VS e VA ;

• Fortalecimento das ações intersetoriais (ex: trabalho infantil)

• Ampliação da Educação Permanente para mudar os processos de• Ampliação da Educação Permanente para mudar os processos detrabalho.

• Ampliação da participação social (incorporar os trabalhadoresinformais)

Como adequar a RENAST ao modelo da RAS?

Ponto de partida:• Ponto de partida:

– consolidar o cuidado integral à saúde dos

trabalhadores a partir da APS (coordenadora

do cuidado e ordenadora da rede).do cuidado e ordenadora da rede).

Atenção integral à saúde dos Atenção integral à saúde dos trabalhadores na Atenção Primária à

Saúde

Possibilidades para a Saúde do Trabalhador na APS � COBERTURA UNIVERSAL

todos os trabalhadores - elevado grau de descentralização e capilaridade => maiorcapacidade de extensão do acesso e ampliação de cobertura;

���� oferta de serviços o mais próximo de onde as pessoas vivem e trabalham;���� oferta de serviços o mais próximo de onde as pessoas vivem e trabalham;

� AMPLIAR A RESOLUTIVIDADE

• Possibilidade de identificar riscos, necessidades e demandas de saúdefacilitando o planejamento e a gestão do cuidado integral ( individual e coletivo)

• Lócus privilegiado para a produção de informações sobre a condição de vida, de • Lócus privilegiado para a produção de informações sobre a condição de vida, de

saúde e de doença dos trabalhadores: quem são? O que fazem? de que adoecem e

morrem?

• Facilitar a organização e a participação dos trabalhadores

� No cenário de aumento do trabalho informal, familiar e em domicílio, o SUS

constitui a única forma de proteção social para muitos trabalhadores;

Possibilidades para a Saúde do Trabalhador na APS

SER COORDENADORA DO CUIDADO

• Permite elaborar, acompanhar e gerir projetos terapêuticos• (Plano de Cuidado)

� Mudanças no perfil de adoecimento dos trabalhadores => aumento das

doenças crônicas;

� Acompanhar o usuário para garantir a continuidade do cuidado

SER ORDENADORA DAS REDES

• reconhecer as necessidades de saúde da população sob sua responsabilidade e

organizar as demandas desta população, em relação aos outros pontos deatenção à saúde

���� organizar o fluxo dos usuários entre os pontos de atenção da RAS

Oportunidades para o cuidado integral aos usuários trabalhadores na APS

Mobilização Social

Grupos operativos/educativos;

Visitas domiciliares;

Consultas

Acolhimento

Mapeamento Local + cadastramento das famílias

Oportunidades para o cuidado integral aos usuários trabalhadores na APS

• Ações de vigilância:

a) análise da situação de saúde dos territórios

Mobilização Social

Grupos operativos/educativos;

Visitas domiciliares;

Consultas

Acolhimento

a) análise da situação de saúde dos territórioslocais/regionais, incluindo análise de tendência, fatorescondicionantes e determinantes, situações devulnerabilidade e suscetibilidade de grupospopulacionais e do meio ambiente;

b) apoio às equipes no planejamento das ações deatenção, vigilância e promoção à saúde, subsidiandoas mesmas na construção de planos de intervenção;

c) articulação das ações coletivas, incluindo as

relacionadas ao meio ambiente;Acolhimento

Mapeamento Local + cadastramento das famílias d) articulação e apoio à implementação da estratégia

de gerenciamento do risco individual e coletivo.

Oportunidades para o cuidado integral aos usuários trabalhadores na APS

• Ações assistenciais:

Mobilização Social

Grupos operativos/educativos;

Visitas domiciliares;

Consultas

Acolhimento

a) Dar suporte técnico aos profissionais no diagnóstico emanejo de doenças relacionadas ao trabalho.

b) Apoiar a estruturação de Linhas de Cuidado de

agravos relacionados ao trabalho.

Acolhimento

Mapeamento Local + cadastramento das famílias

c) Apoiar a elaboração e execução do Plano de Cuidado

d) Participar de grupo operativos para orientar

trabalhadores sobre doenças relacionadas ao trabalho

O papel do CEREST no apoio ao cuidado integral à saúde dos

trabalhadores na APS

���� Apoio Matricial

Estudos destacam a importância do Estudos destacam a importância do apoio técnico – pedagógico em Saúde do Trabalhador para as equipes da

APS

Dificuldades encontradas para o desenvolvimento das ações de Saúde do Trabalhador

Grau de concordância

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Abordagem

deficiente de temas

relacionados à

área saúde e

Estrutura física

inadequada no local de trabalho

(Centros de Saúde)

Dificuldade de

encaminhamento para a rede de S.T.

Ausência de

suporte técnico efetivo em S.T.

Priorização de

Programas Verticais do

Ministério da

Saúde

Sobrecarga de

atividades na AB –escassez de tempo

A ausência de suporte pedagógico e técnico foram os itens com maior concordância

pelas equipes da APS

Rodriguez, 2010.

área saúde e trabalho

Saúde

Concordo totalmente Concordo parcialmente Discordo parcialmente Discordo totalmente

Dificuldades apontadas no estudo de Chiavegatto, 2010.

• Dificuldade técnica na realização de anamnese

ocupacional;

• Dificuldade de intervenção nos processos de trabalho• Dificuldade de intervenção nos processos de trabalho

dos trabalhadores (atividades domiciliares)

• Dificuldades em realizar ações de VISAT

• necessidade de suporte técnico e pedagógico

• Dificuldade em realizar atividades fora das UBS;• Dificuldade em realizar atividades fora das UBS;

• Limitação do acesso do trabalhador: horário de

funcionamento;

• Sobrecarga de trabalho do profissional enfermeiro;

Necessidades relacionadas ao modelo de atenção e gestão do trabalho

Apoio Matricial: conceitos

=> Arranjo organizacional que viabiliza o suporte técnico em áreas

específicas para o desenvolvimento de ações básicas de saúde.

• Equipe de Referência (ER): têm a responsabilidade pela condução de• Equipe de Referência (ER): têm a responsabilidade pela condução de

um caso individual, familiar ou comunitário;

• Apoiadores: especialistas com a missão de agregar conhecimentos à ER

=> contribuem no aumento da capacidade de resolver problemas.

=> Metodologia de trabalho:

- visa assegurar retaguarda especializada, tanto em nível assistencial

quanto técnico-pedagógico.

- pressupõe a construção compartilhada entre Equipe de Referência(profissionais da APS) e apoiadores (equipe CEREST);

O CEREST no matriciamento da atenção Integral à saúde dos trabalhadores

A PNST-SUS atribui ao CEREST o papel de núcleoA PNST-SUS atribui ao CEREST o papel de núcleode inteligência e centro articulador das açõesintra e intersetoriais e de apoio técnicoespecializado para o desenvolvimento de ações

de atenção integral à saúde do trabalhador na rede

de saúde, juntamente com as áreas técnicas dede saúde, juntamente com as áreas técnicas deSaúde do Trabalhador, nos âmbitos estaduais emunicipais

(BRASIL, 2012)

Papel do CEREST - O que diz a PNST SUS?���� Os CEREST são instância de Apoio Matricial para o desenvolvimento das ações de Saúde do Trabalhador na APS, nos serviços especializados e de urgência e emergência, bem como nas diversas instâncias da promoção e vigilância da RAS.

• Juntamente com as áreas técnicas de Saúde do trabalhador, nos âmbitos estaduais emunicipais de saúde, é um centro articulador e organizador das ações intra eintersetoriais de saúde do trabalhador, assumindo a retaguarda técnica especializadaintersetoriais de saúde do trabalhador, assumindo a retaguarda técnica especializadapara o conjunto de ações e serviços da rede SUS.

• Os CEREST desempenham funções de:

a) suporte técnico,

b) educação permanente

c) coordenação de projetos de promoção, vigilância e assistência à saúde dos trabalhadores,no âmbito da sua área de abrangência.no âmbito da sua área de abrangência.

� excepcionalmente, para as situações em que o município não tenha condições técnicas eoperacionais de fazê-lo, ou para aquelas definidas como de maior complexidade, caberáaos CEREST a execução direta de ações de vigilância e assistência, em carátercomplementar ou suplementar às instâncias de vigilância e assistenciais da rede.

Exemplo: Arranjo Organizacional Matriciamento das ESF da PBH

Saúde do Idoso

REGIONAL VENDA NOVAPop. Idoso: 15.776

Pop. ≥ 80a: 1.653

Médico: Júlio C. Menezes

Enfermeira: Melissa G. Santos

REGIONAL PAMPULHAPop. Idoso: 11.557

Pop. ≥ 80a: 1.267

REGIONAL NORTEPop. Idoso: 13.104

Pop. ≥ 80a: 1.371

Médico: Júlio C. Menezes

Enfermeira: Melissa G. Santos

REGIONAL NORDESTEPop. Idoso: 23.333

Pop. ≥ 80a: 2.927Pop. ≥ 80a: 1.267

Médico: Mário Oscar

Enfermeira: Dagmar D. Queiroz

REGIONAL NOROESTEPop. Idoso: 36.094

Pop. ≥ 80a: 4.712

Equipe 1:Médica: Paula Alves

Enfermeira: Dagmar D. Queiroz

Equipe 2:Médica: Ana Lúcia Frota

Enfermeira: Dagmar D. Queiroz

REGIONAL OESTEPop. Idoso: 23.716

Pop. ≥ 80a: 2.927

Equipe 1:Médico: Daniel Dornelas

Enfermeiro: Raquel S. Azevedo

Equipe 2:Médico: Marco Túlio G. Cintra

Enfermeiro: Raquel S. Azevedo

REGIONAL LESTE Pop. Idoso: 27.327

Pop. ≥ 80a: 3.879

Equipe 1:Médico: Rafael A. B. Martins

Enfermeira: Maristela Kux

Equipe 2:Pop. Idoso: 23.716

Pop. ≥ 80a: 3.041

Médica: Juliana Alves

Enfermeiro: Danielle C. Campos

REGIONAL BARREIROPop. Idoso: 16.601

Pop. ≥ 80a: 1.612

Médica: Ana Paula Abranches

Enfermeira: Danielle C. Campos

Equipe 2:Médico: Ronaldo A. Gabriel

Enfermeira: Maristela Kux

REGIONAL CENTRO SUL Pop. Idoso: 36.246

Pop. ≥ 80a: 6.010

Médica: Dinah Belém

Enfermeira: Melissa G. Santos

Fonte: Apresentação Edgar Nunes de Moraes, 2011.

Apoio Matricial em Vigilância em Saúde

• Exemplo de ações de Apoio Matricial em Vigilância em Saúde:

a) análise da situação de saúde dos territórioslocais/regionais, incluindo análise de tendência, fatoreslocais/regionais, incluindo análise de tendência, fatorescondicionantes e determinantes, situações devulnerabilidade e suscetibilidade de grupos populacionais edo meio ambiente;

b) apoio às equipes no planejamento das ações deatenção, vigilância e promoção à saúde, subsidiando asmesmas na construção de planos de intervenção;

c) articulação das ações coletivas, incluindo as relacionadas

ao meio ambiente; ao meio ambiente;

d) articulação e apoio à implementação da estratégia degerenciamento do risco individual e coletivo.

Desafios...Ampliar instâncias de apoio técnico-especializado em Saúde do Trabalhador

Desafio comum: dificuldades enfrentadas pelas equipes da APS

• Precariedade da Rede Física

• Condições de trabalho inadequadas

• Baixo índice de conectividade e informatização da UBS

INFRA ‐‐‐‐ ESTRUTURA

• Centrado em procedimentos dirigidos à recuperação da saúde do indivíduo;

• Centrado no profissional médico e no enfermeiro

MODELO DE ATENÇÃO

•Restringe o acesso aos problemas agudos

•Dificulta a integração da equipe: agendas de trabalho independentes

•Não orienta o trabalho em função das prioridades definidos em comum acordo pela equipe, gestão municipal e comunidade

•Considera na maioria das vezes o individuo e não a coletividade e o Território

PROCESSO DE TRABALHO

•Falta de preparo técnico dos profissionais

QUALIDADE DA ATENÇÃO

GESTÃO DO TRABALHO

•Elevada rotatividade das equipes

•Baixa Resolutividade

•Pouca integração com os serviços de apoio diagnóstico e terapêutico

• Precarização e não garantia dos direitos;

•Elevada rotatividade das equipes

• Grande distância entre o trabalho prescrito e o real

• Dificuldade de prover e fixar profissionais.

Desafios para a RENAST

Re-adequar a RENAST, de acordo com as diretrizes da Rede de Atenção à Saúde (RAS);

•Redesenhar o foco de atuação do CEREST

• Ampliar os processos de preparo técnico (e politico) dos profissionais

•Estruturação de linhas de cuidado de doenças relacionadas ao trabalho

• contribuir para ampliar a Resolutividade pela integração com os serviços de maior densidade tecnológica, de apoio diagnóstico e terapêutico

Reforçar s Apoio Institucional, com ênfase na organização do Apoio Matricial às equipes.

� RTRST; CEREST; RTMST; técnicos da Vigilância em Saúde:

VE VS VA e APOIO INTERINSTITUCIONAL

Desafios da APS para o cuidado dos trabalhadores

Incorporar as questões de saúde do trabalhador no diagnóstico situacional

Reconhecer os usuários enquanto trabalhadores

Reconhecer e notificar os agravos relacionados ao trabalho

Incorporar as unidades produtivas no campo das responsabilidades e de práticas das equipes

Ampliar a participação dos trabalhadores;

Promover a articulação intra e intersetorial para garantia da resolutividade dos problemas complexos das relações Trabalho-Saúde-Doença e Ambiente

Projeto sobre a Saúde do Trabalhador na APS (UFMG - FUNDEP/CGSAT/SVS/MS)

Registros na literatura técnico-científica sobre o desenvolvimentode ações de ST na APS

Produtos – Relatórios Técnicos

de ações de ST na APS

Resgate Histórico da Construção de Ações de Saúde doTrabalhador na Atenção Primária de Saúde (período de 1998 –2002).

Desenvolvimento de ações de Saúde do Trabalhador na AtençãoPrimária à Saúde: aspectos históricos, conceituais, normativos ediretrizes

Oficinas de discussão da Saúde do Trabalhador na APS ( I, II em Brasília e III em Belo Horizonte).Brasília e III em Belo Horizonte).

Diagnóstico da Saúde do Trabalhador na APS de municípios de quatro estados (MG; TO; CE; Alagoas)

Diretrizes para a implantação da Saúde do Trabalhador nos municípios, a partir da APS.

Projeto sobre a Saúde do Trabalhador na APS (UFMG -FUNDEP/CGSAT/SVS/MS) –

Produtos = Material de apoio à capacitação das equipes da APS

Perfil de competência requerido do ACS para oPerfil de competência requerido do ACS para odesenvolvimento de ações de Saúde do Trabalhador

Estudo de percepção de médicos, enfermeiros e dentistas daSaúde da Família sobre a Saúde do Trabalhador: açõesdesenvolvidas, demandas e dificuldades

Cartilha: Cuidando da saúde dos trabalhadores: a atuação dos ACS.

Preparação do Agente Comunitário de Saúde para odesenvolvimento de ações de Saúde do Trabalhador. (Manualde Capacitação). 2012.

Diretrizes de apoio à atuação dos profissionais de nívelsuperior da APS, no cuidado aos usuários trabalhadores(documento UNA SUS - UNB)

Projeto sobre a Saúde do Trabalhador na APS (UFMG -FUNDEP/CGSAT/SVS/MS) –

Produtos = Outras formas de divulgação

Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador na Atenção Primária à Saúde noSUS: oportunidades e desafios. Rev Ciência & Saúde Coletiva; 2009

Saberes e práticas dos Agentes Comunitários de Saúde na atenção à saúdedo trabalhador. Interface-Comunic., Saude, Educ. 2011

Contribuição do Agente Comunitário de Saúde na produção do cuidado aostrabalhadores. Revista Médica de Minas Gerais. 2012.

Desenvolvimento de ações de Saúde do Trabalhador na Atenção Primária àSaúde, no SUS: desafios para a qualificação das equipes de Saúde daFamília. Seminário de Educação. 2011Família. Seminário de Educação. 2011

Desafios da construção cotidiana da Vigilância em Saúde Ambiental e emSaúde do Trabalhador na Atenção Primária à Saúde. Revista Ciência &Saúde Coletiva. 2012

Contribuições da Atenção Primária à Saúde no cuidado integral à saúdedos trabalhadores : desafios e possibilidades. RBSO (submetido)