X.Situaes Especiais

1.Idoso

A PA aumenta linearmente com a idade, porm no deve ser considerada uma conseqncia normal do envelhecimento. Enquanto em jovens h maior ocorrncia de elevao apenas da PAD, secundria ao aumento na resistncia vascular perifrica, a partir da sexta dcada, o principal componente da hipertenso a elevao na PAS, relacionada ao enrijecimento das grandes artrias

Estima-se que 60% dos idosos brasileiros so hipertensos e a maior parte deles apresenta elevao isolada ou predominante da PAS. Isso acarreta elevao na presso de pulso, que mostra intensa relao com eventos cardiovasculares.

H forte evidncia de que o tratamento medicamentoso da HASI diminui eventos cardiovasculares e aumenta a longevidade nos idosos. Nos muito idosos ( maiores de 80 anos) as evidncias mostram diminuio na incidncia de AVC e IAM, porm so menos convincentes em termos de longevidade. Metanlise de 11.825 pacientes >ou = 60 anos que receberam tratamento anti-hipertensivo mostrou reduo de eventos coronrios fatais e no fatais em 25%, AVC fatal e no fatal em 37% , todos os eventos cardiovasculares em 32%, mortalidade cardiovascular em 35% e mortalidade total em 17%. No entanto, a despeito de dados to relevantes, estudos mostram que o controle dos idosos hipertensos ainda bastante insatisfatrio: daqueles com hipertenso no complicada por outros fatores de risco, somente 20% tm sua PA bem controlada, e os hipertensos que tm diabetes ou doena renal crnica associada atingem as metas de controle de presso somente em 10% dos casos.

A medida da PA no idoso segue basicamente as mesmas tcnicas da medida de presso em jovens, porm, algumas particularidades so mais freqentes e devem ser cuidadosamente observadas:

Maior freqncia do hiato auscultatrio: que consiste no desaparecimento dos sons na ausculta durante a deflao do manguito, aps j se haver auscultado o som correspondente PAS. Tal achado pode subestimar a verdadeira PAS ou superestimar a PAD.

Pseudo-hipertenso: caracterizada pela medida falsamente elevada da PA em decorrncia do enrijecimento da parede das artrias. Pode ser verificada atravs da manobra de Osler. Normalmente, quando se insufla o manguito at a compresso da arterial braquial, a artria radial deixa de ser palpvel (Osler negativo). No entanto, nos pacientes idosos, a artria radial pode permanecer palpvel com o manguito insuflado acima da PAS (Osler positivo), caracterizando o enrijecimento da parede arterial, o que pode levar a falsas elevaes da PA. Nesses casos, especialmente quando esto presentes cifras pressricas persistentemente elevadas associadas a sintomas de hipotenso postural e ausncia de leses de rgo-alvo, deve-se suspeitar de pseudo-hipertenso.

Hipotenso ortosttica (HO): que corresponde queda de 20mmHg ou mais na PAS aps o paciente assumir a posio de ortostatismo. Para o diagnstico de HAS no idoso fundamental a medida da PA com o paciente assentado e em p. Deve-se identificar a HO previamente ao incio de qualquer anti hipertensivo, uma vez que a idade do paciente fator predisponente HO, assim como a prpria HASI e tambm a medicao anti hipertensiva instituda.

Sabe-se que a HASI de controle mais difcil que a hipertenso decorrente do aumento na PAD. No tratamento no farmacolgico, observa-se que o paciente idoso mais sensvel ao sal que o paciente jovem, e que apresenta resposta importante perda de peso, principalmente se houver diabetes associado. Geralmente, s a modificao no estilo de vida no suficiente para o sucesso no controle do paciente com HASI. No entanto, ela possibilita o uso de menor nmero de drogas, com menores dosagens, alm de contribuir para a diminuio do risco cardiovascular.

No que diz respeito ao tratamento medicamentoso, todas as classes de anti-hipertensivos comumente usados tm sucesso igual em diminuir o risco de AVC e IAM e essa reduo de risco proporcional reduo da PAS.

Na prtica, a maioria dos idosos vai necessitar de duas ou mais drogas para controle da HASI. Diurtico em baixas doses deve ser sempre uma das drogas utilizadas. Como em qualquer outro paciente hipertenso, as comorbidades devem ser levadas em considerao no momento da escolha do anti-hipertensivo ideal. Ressaltamos que algumas drogas ou associaes devem ser utilizadas com extrema cautela, como por exemplo:

simpaticolticos de ao central : tm alta incidncia de efeitos colaterais, principalmente HO e depresso com metildopa e hipertenso rebote com clonidina

associao de beta-bloqueador com verapamil ou diltiazem: podem desencadear BAVT, depresso sinusal com bradicardia sintomtica e at assistolia.

Nos idosos, inicia-se o uso de anti-hipertensivos sempre com doses menores que as habituais, aumentando-se as dosagens de forma mais lenta, principalmente se houver alguma evidncia de hipotenso ortosttica. Deve-se ter o cuidado de atingir nvel teraputico da droga empregada antes de se iniciar outra medicao. As reavaliaes aps o incio do tratamento devem ser individualizadas e possivelmente sero mais freqentes em relao aos pacientes hipertensos mais jovens.

Quanto mais idoso, mais difcil atingir a meta de controle de PA, que PAS < 140mmHg. Muitos mdicos mantm idosos portadores de HASI subtratados, por receio de reduzir excessivamente a PAD; no entanto, pacientes em tratamento ativo com PAD mais baixa tm menor risco cardiovascular que os tratados com placebo. Sugere-se que para obter o controle da PAS, a PAD no deva ficar abaixo de 60mmHg.

2 - Negros

Os estudos at hoje publicados referem-se, em sua maior parte, hipertenso nos afro-descendentes. Sabemos que em nosso pas h um grande contingente de miscigenados e que no seria adequado extrapolarmos os dados referentes aos afro-descendentes para essa populao. No entanto, nos negros, a prevalncia e a gravidade da hipertenso so maiores, o que pode estar relacionado a fatores tnicos e/ ou scioeconmicos.

Em termos prticos, o que j se evidenciou em relao ao uso de anti-hipertensivos em pacientes da raa negra que os diurticos e os bloqueadores de canal de clcio so drogas de primeira linha como monoterapia. Os beta-bloqueadores, IECA e os ARAII tm menor eficcia como monoterapia, o que deixa de existir quando associado um diurtico. Sabe-se tambm que, na raa negra, o angioedema relacionado aos IECAs 2 a 4 vezes mais freqente. Como regra geral, at o momento, as diversas combinaes de anti-hipertensivos mostram-se igualmente eficazes, desde que em todos os esquemas seja includo um diurtico.

3 Gestantes

Considera-se hipertenso na gravidez quando o nvel da PA for maior ou igual a 140/90 mmHg. Duas formas de hipertenso podem complicar a gravidez: hipertenso preexistente (crnica) e hipertenso induzida pela gravidez (pr-eclmpsia/eclmpsia), podendo ocorrer isoladamente ou de forma associada.

A)-Hipertenso arterial crnica

Corresponde hipertenso de qualquer etiologia, presente antes da gravidez ou diagnosticada at a vigsima semana da gestao.

As mulheres gestantes com os seguintes critrios devem receber medicao anti-hipertensiva:

1. PA superior a 159/99 mmHg ;

2. Idade materna maior ou igual a 40 anos;

3. Hipertenso arterial h mais de 10 anos;

4. Hipertenso arterial secundria;

5. Hipertenso arterial com comprometimento de rgos-alvo.

Gestantes com presso arterial inferior a 159/99 mmHg e portadoras de diabetes mellitus, obesidade, gravidez gemelar, nulparas, idade superior a 40 anos e antecedentes pessoais ou familiares de pr-eclmpsia merecem avaliao peridica em razo da possibilidade de rpida elevao da presso ou surgimento de proteinria e podem receber tratamento medicamentoso com valores mais baixos, entre 120/80 e 159/99 mmHg, visando proteo materno-fetal.

A alfametildopa a droga preferida por ser a mais bem estudada e no haver evidncias de efeitos deletrios para o feto . Opes aditivas ou alternativas incluem os betabloqueadores (2 seletivos, como pindolol e labetalol). O propranolol e o atenolol podem estar associados a crescimento fetal restrito, devendo ser evitados. Os bloqueadores adrenrgicos, bloqueadores de canais de clcio e diurticos podem ser usados em situaes especficas. Os IECAs e os ARAIIs so contra-indicados durante a gravidez .

B)-Pr-eclmpsia/eclmpsia

Na pr-eclmpsia/eclmpsia a PA comea a se elevar geralmente aps 20 semanas de gestao. Caracteriza-se pelo desenvolvimento gradual de hipertenso e proteinria. A interrupo da gestao o tratamento definitivo na pr-eclmpsia e deve ser considerado em todos os casos com maturidade pulmonar fetal assegurada. Se no houver maturidade pulmonar fetal pode-se tentar prolongar a gravidez, mas a interrupo deve ser indicada se houver deteriorao materna ou fetal.

Conforme fluxo estabelecido pela SMSA-BH, as gestantes hipertensas devem ser acompanhadas pelo ginecologista (ver condutas no protocolo da mulher)

4 - Crianas e Adolescentes

A hipertenso arterial em crianas e adolescentes possui uma prevalncia que varia de 2 a 13%. diagnosticada quando, aps vrias medidas, os nveis sistlicos e/ou diastlicos forem iguais ou superiores ao percentil 95 para sexo, idade e estatura. A medida da PA deve ser avaliada em toda consulta mdica a partir de 3 anos de idade e, nas crianas abaixo dessa idade, quando houver antecedentes ou condies clnicas de risco, tais como prematuridade e nefropatia.

Quanto mais altos forem os valores da PA e mais jovem o paciente, maior a possibilidade da hipertenso arterial ser secundria, com maior prevalncia das causas renais. A ingesto de lcool, o tabagismo, o uso de drogas ilcitas, de hormnios esterides, hormnio do crescimento, anabolizantes e anticoncepcionais orais devem ser considerados possveis causas de hipertenso na adolescncia e tambm em gestantes.

O objetivo do tratamento atingir valores da PAS e da PAD abaixo do percentil 95 para sexo, altura e faixa etria na hipertenso arterial no complicada, e abaixo do percentil 90 na hipertenso complicada por comorbidades. O tratamento no-medicamentoso deve ser recomendado a partir do percentil 90 de PAS e PAD.O emprego de anti-hipertensivos deve ser considerado nos que no respondem ao tratamento no-medicamentoso, naqueles com evidncia de leso em rgos-alvo ou fatores de risco conhecidos, como tabagismo e dislipidemia, e na hipertenso sintomtica ou hipertenso secundria. No h estudos em longo prazo sobre o uso de anti-hipertensivos na infncia ou na adolescncia. A escolha dos medicamentos obedece aos critrios utilizados para adultos. A utilizao de IECA ou de ARAII deve ser evitada em adolescentes do sexo feminino, exceto quando houver indicao absoluta, em razo da possibilidade de gravidez.

Crianas e adolescentes hipertensos devem ser encaminhados ateno secundria para complementao propedutica, tratamento e acompanhamento. Tabela X.1: Valores de PA referentes aos percentis 90, 95 e 99 para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de altura

(Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial)Tabela X.2: Valores de PA referentes aos percentis 90, 95 e 99 para meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de altura

(Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial)Figura X.1: Grficos de desenvolvimento para clculo do percentil de altura

(Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial)5 Sndrome MetablicaSndrome metablica a condio representada por um conjunto de fatores de risco cardiovascular usualmente relacionados obesidade central e resistncia insulina, aumentando a mortalidade geral em 1,5 vez e a cardiovascular em 2,5 vezes. necessria a presena de pelo menos trs componentes para firmar o diagnstico segundo dados da I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica:nentes Nveis

- Obesidade central : Circunferncia abdominal > 102 cm em homens e > 88 cm em

mulheres

- Triglicrides 150 mg/dl

- HDL-c Homens < 40 mg/dL; mulheres < 50 mg/dl

- PA 130 mmHg ou 85 mmHg

- Glicemia de jejum 110 mg/dl

A presena de diabetes mellitus no exclui o diagnstico de sndrome metablica.

A reduo do peso corporal superior a 5% do valor inicial e incremento da atividade fsica atuam favoravelmente sobre todos os elementos dessa sndrome.

O tratamento da hipertenso arterial em indivduos obesos deve priorizar o uso dos IECA (por aumentarem a sensibilidade insulina), dos ARAII e dos bloqueadores dos canais de clcio, neutros quanto aos efeitos metablicos. Diurticos tiazdicos podem ser utilizados em doses baixas isoladamente ou em combinao com bloqueadores do SRAA (Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona).

6 - Diabetes Mellitus

A prevalncia de hipertenso em diabticos aproximadamente duas vezes maior que na populao em geral. A freqente associao entre hipertenso arterial e diabetes tem como conseqncia grande aumento no risco cardiovascular.

Em pacientes com diabetes tipo 1, existe evidente relao entre hipertenso e desenvolvimento da nefropatia diabtica, enquanto no diabete tipo 2, a hipertenso se associa sndrome de resistncia insulina e ao alto risco cardiovascular.

O tratamento da hipertenso arterial importante nos pacientes diabticos, tanto para a preveno da doena cardiovascular quanto para minimizar a progresso da doena renal e da retinopatia diabtica.

Recomenda-se que a PA seja reduzida a valores inferiores a 130/80 mmHg e a 125/75 mmHg, se houver proteinria > 1 g/24 h.Em geral, todos os agentes anti-hipertensivos podem ser utilizados em pacientes diabticos, com algumas ressalvas:

- Na maioria das vezes, as associaes (com dois ou trs frmacos) so necessrias desde o incio do tratamento para que as metas sejam atingidas- Os antagonistas do SRAA (IECA ou ARAII) devem ser usados tanto para prevenir o aparecimento da microalbuminria como para impedir a progresso da doena renal e cardiovascular. Na vigncia de microalbuminria ou proteinria, o bloqueio do SRAA comprovadamente a medida mais eficiente para deter a progresso da doena renal . A reduo da excreo de protenas crucial para a proteo renal e requer o controle rgido da PA e a utilizao de doses mximas dos bloqueadores do SRAA, mesmo em pacientes normotensos ou com PA controlada. Mais uma vez, a associao de frmacos comumente ser a regra para buscar o controle ideal da PA. Atingir cifras pressricas adequadas indispensvel para retardar a progresso do dano renal.- Ateno ao uso de betabloqueadores: Essa classe pode no ser a primeira escolha como monoterapia em pacientes hipertensos diabticos, pois apresentam efeitos indesejveis no perfil metablico. Alm disso, para usurios de insulina, o uso de betabloqueadores pode tornar mais graves os episdios de hipoglicemia. Esse efeito decorre do fato destes agentes inibirem os sintomas de hipoglicemia alm de impedirem a estimulao da glicogenlise pelas catecolaminas. Ainda assim, para diabticos coronariopatas e portadores de insuficincia cardaca, os beta-bloqueadores esto indicados e trazem benefcios.7 - Dislipidemias

A associao entre dislipidemia e hipertenso arterial freqente, havendo benefcio incontestvel no controle de nveis lipdicos, especialmente em indivduos de alto risco cardiovascular.

A abordagem no medicamentosa, com modificaes do estilo de vida, implementando cuidados alimentares, adequao do peso corporal e prtica regular de atividade fsica, obrigatria.

O uso de hipolipemiantes orais, especialmente as estatinas, tem demonstrado grande benefcio sobre a morbi-mortalidade cardiovascular. O tratamento das dislipidemias tem como prioridade a diminuio do LDL-c, e as metas de HDL-c e triglicrides so secundrias, a no ser em indivduos com hipertrigliceridemia grave, em que ocorre risco de pancreatite aguda. O manejo da dislipidemia depende do risco cardiovascular global e do perfil lipdico.

Na impossibilidade de atingir as metas, recomenda-se a reduo de pelo menos 30 a 40% do LDL-c dos nveis basais. Para aqueles hipertensos com doena cardiovascular manifesta ou de alto risco est recomendado o uso de estatinas independente dos nveis de colesterol. Associaes com outros hipolipemiantes podem ser necessrias para obteno das metas.

Metas lipdicas propostas para a preveno da Doena Aterosclertica

Risco CardiovascularMeta Teraputica mg/dl

LDL-c*NO HDL-c

Baixo risco