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MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE ATENO SADEDEPARTAMENTO DE ATENO ESPECIALIZADA

COORDENAO GERAL DE URGNCIA E EMERGNCIA

PROJETO NACIONAL DE ATENDIMENTO DOENA VASCULAR AGUDA

PROJETO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

- PARTE 1 -

Atendimento da Fase Aguda

Responsveis pelo Programa

Sheila Cristina Ouriques Martins Neurologista vascular, consultora da CGUE/Ministrio da

Sade para implantao do programa atendimento ao AVC no Brasil

Manoel Fernandes Canesin Cardiologista, consultor da CGUE/Ministrio da Sade para

implantao do atendimento do IAM no Brasil

Cloer Vescia Alves Clnica Mdica, Ex-Coordenador Geral de Urgncia e Emergncia (CGUE)

do Ministrio da Sade

Clsio Mello de Castro Coordenador Geral de Urgncia e Emergncia do Ministrio da Sade

Braslia, 20 de Fevereiro de 2008

Atualizado em 17/09/09


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Sumrio

Resumo do Projeto

1. Objetivo

1.1 Objetivo Geral

1.2. Objetivos Especficos

2. Nveis de Evidncia das Recomendaes Internacionais

2.1. Nveis de evidncia: teraputica, preveno ou risco

2.2. Graus de recomendao e nveis de evidncia

3. Epidemiologia do AVC4. Identificao do paciente com AVC agudo

4.1. Educao em AVC

4.2. Diagnstico de AVC pela equipe de resgate

4.3 Equipe de Resgate e desencadeamento do protocolo de AVC hiperagudo

5. Hospitais

5.1. Classificao dos Hospitais da Rede de AVC quanto estrutura do centro

5.2. Classificao dos Hospitais A e B quanto experincia em tromblise

5.3. Unidades Vasculares6. Tromblise endovenosa tromboltico

6.1 Ensaios clnicos

6.2 Imagem na fase aguda

6.3. Complicaes do tratamento

6.4. Fatores que dificultam a utilizao do tratamento tromboltico no AVC

7. Protocolo de AVC na emergncia

7.1Critrios de incluso e excluso

7.2. Fluxograma de atendimento do paciente com AVC isqumico na emergncia

7.3. Regime de tratamento do AVC isqumico agudo com rtPA endovenoso

8. Descrio do Medicamento

8.1. Reaes adversas ao tratamento do AVCI

8.2. Precaues

9. Implementao do Projeto de atendimento do AVCI

9.1. Abrangncia

9.2. Reconhecimento dos hospitais Nvel A e B, capacitao e suporte

9.3. Reconhecimento e capacitao hospitais nvel C


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9.4. Acordo com as chefias das emergncias, servios de neurologis e direo dos hospitais

9.5. Treinamento da equipe pr-hospitalar

9.6. Treinamento da equipe hospitalar9.7. Encaminhamento para os hospitais capacitados

9.8. Indicadores de qualidade

9.9. Outras medidas

9.10. Banco de dados

9.11. Educao da populao

9.12. Resultados esperados

10. Aspectos Oramentrios

10.1. Estudos de custo-efetividade

10.2. Custos do Projeto

11. Referncias


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Resumo do Projeto Nacional deAtendimento ao Acidente Vascular Cerebral

Com a finalidade de modificar o grande impacto econmico e social do AVC no

Brasil, em 2008 a Coordenao Geral de Urgncia e Emergncia do Ministrio da

Sade iniciou a organizao da Rede Nacional de Atendimento ao AVC, com hospitais

sendo capacitados em todos o pas e interligados pelo SAMU.

O objetivo de implementar um programa de atendimento ao paciente com

Acidente Vascular Cerebral, visando contemplar todos os nveis de ateno:

reconhecimento da populao, atendimento pr-hospitalar, hospitalar, reabilitao e

preveno. Iniciamos a organizao de cada cidade identificando os hospitais pblicos

com estrutura para atendimento do paciente mais complexo, que possibilite a

implementao do tratamento do AVC isqumico (AVCI) com tromblise endovenosa

(hospitais de referncia). A seguir, identificamos hospitais que tem uma estrutura menor

mas tambm recebem pacientes com AVC. Estes hospitais so classificados como

hospitais de retaguarda, para receber os pacientes fora de janela teraputica para

tromblise, mas tambm sero capacitados para oferecer todos os cuidados de fase

aguda que diminuem seqelas e mortalidade no AVC isqumico e hemorrgico (de

preferncia organizando Unidades de AVC). Com estas definies, aps a capacitao

dos hospitais e do SAMU, organiza-se a rede de hospitais pblicos capacitados para

atender ao AVC, interligados pelo SAMU para rpido reconhecimento e direcionamento

do paciente ao hospital mais adequado para cada caso. Hospitais sem experincia

sero auxiliados por centros de excelncia no atendimento do AVC no pas (pblicos ou

privados), com a utilizao de telemedicina para anlise do exame neurolgico do

paciente e para a avaliao neuroimagem (tomografia de crnio) nos hospitais com

estrutura adequada mas sem neurologista clnico. Os dados de segurana (taxa de

sangramento cerebral sintomtico e mortalidade) sero monitorados atravs de banco

de dados internacional que j possui 45 centros cadastrados no Brasil e est em

funcionamento desde 02 de setembro de 2009. A implementao est ocorrendo de

forma escalonada, inicialmente em centros bem estruturados e com neurologistas

experientes no tratamento com rtPA, posteriormente em centros com estrutura

adequada mas sem experincia, necessitando capacitao e, finalmente, em centros

sem a estrutura adequada, que necessitam ser equipados, reestruturados quanto a

forma de atendimento, formao de equipes e capacitao. Para solucionar o problema


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da superlotao das emergncias dos hospitais pblicos e a falta de leitos na UTI,

sugerimos a criao de Unidades Vasculares, um espao fsico definido, com leitos

monitorados dentro da sala de emergncia e protocolos para rpida investigao etratamento de pacientes com doenas vasculares agudas (AVC, infarto agudo do

miocrdio, doenas agudas da aorta e embolia pulmonar). Aps a organizao do

atendimento de urgncia, sero iniciadas as campanhas de educao da populao e a

organizao da reabilitao e preveno. As campanhas de alerta da populao em

todo o Brasil iniciaro no dia internacional do AVC (29 de outubro). Os resultados

esperados com o projeto so: melhora da qualidade do atendimento ao AVC, diminuo

do nmero de pacientes incapacitados, diminuio da mortalidade e diminuio dos

custos com a doena.Todo o sistema de organizao, capacitao, suporte tcnico e monitorizao da

Rede Nacional est alicerado pelos maiores especialistas em neurologia vascular do

pas, que formaram a REDE BRASIL AVC, com o objetivo de melhorar a assistncia,

educao e pesquisa no AVC. Todo o projeto est sendo organizado em parceria com

as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, Hospitais Pblicos e Privados e

apoiado pelas principais Sociedades Mdicas do pas: Academia Brasileira de

Neurologia, Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares, Associao Mdica

Brasileira, Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, Rede Brasileira de Cooperao emEmergncia, Sociedade Brasileira de Cardiologia, Associao Brasileira de Medicina de

Emergncia.

Projeto Piloto

O Projeto Piloto foi implantado no Rio Grande do Sul, que j vinha trabalhando

com 3 hospitais em rede (a rede iniciou sua estruturao em 2002, com 2 hospitais

pblicos e 1 privado organizados, atualmente com mais de 400 pacientes tratados comterapia tromboltica). Levamos a experincia pioneira da criao de uma Unidade

Vascular na emergncia do Hospital Me de Deus (hospital privado) para o hospital

pblico, criando no Hospital de Clnicas de Porto Alegre em 2006 a primeira Unidade

Vascular em Hospital pblico no pas, com o objetivo de atender as doenas vasculares

agudas (AVC, infarto agudo do miocrdio, doenas agudas da aorta e embolia

pulmonar).


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Em 2008, com o incio do Projeto Nacional de Atendimento ao AVC, para viabilizar

a ampliao da rede de hospitais capacitados em Porto Alegre e Regio metropolitana,

a Secretaria Estadual de Sade comprou o rtPA (Alteplase) para utilizao no projeto.Inicialmente, os neurologistas vasculares do Hospital de Clnicas e do Hospital Me de

Deus foram os responsveis pela Central AVC, para dar suporte por telemedicina para

o hospital sem especialista e para dar suporte ao SAMU auxiliando, quando necessrio,

no reconhecimento dos casos elegveis para o tratamento e no encaminhamento do

paciente ao hospital mais adequado.

O projeto iniciou em 18 de julho de 2008 com a implantao do tratamento no HPS

Canoas, primeiro hospital do Brasil a realizar tromblise auxiliado por telemedicina. Em

12 meses foram tratados 35 pacientes. Destes pacientes, 70% obtiveram independnciafuncional, 58% obtiveram recuperao completa, 1 paciente (2,5%) teve hemorragia

cerebral sintomtica e 2 pacientes (5%) foram a bito (no relacionado ao tratamento).

Em 26 de janeiro de 2009 foi includo mais um hospital pblico de referncia na rede

(Hospital Nossa Senhora da Conceio), dando uma cobertura mais adequada ao

grande nmero de pacientes que tm AVC em Porto Alegre e regio metropolitana. Em

06 de fevereiro de 2009 iniciou o funcionamento de um dos hospitais de retaguarda

(uma rea nova no Hospital Beneficncia Portuguesa, completamente reformada pela

filantropia do Hospital Me de Deus Unidade So Carlos) que recebe parte dospacientes fora de janela teraputica. Alm da Unidade So Carlos, o Hospital

Beneficncia Portuguesa ficou como retaguarda para os casos de AVC hemorrgico.

Estes 2 hospitais de retaguarda foram treinados em fevereiro para melhorar a qualidade

do manejo do AVC. Em maro foi novamente treinado o SAMU e treinados os postos de

Sade para encaminhamento dos casos agudos. Em setembro/outubro iniciar a

organizao de mais 1 hospital de retaguarda (Hospital Parque Belm) e a implantao

do programa de preveno da rede bsica. Em breve iniciaremos a organizao da

reabilitao e as campanhas de alerta populao.A Unidade Vascular do Hospital de Clnicas o modelo para as UV que esto em

construo no pas (o Hospital So Lucas da PUC e o Hospital Nossa Senhora da

Conceio tambm construiro Unidades Vasculares na emergncia). A seguir,

relatamos os resultados pr e ps implantao da Unidade e da Rede de AVC Porto

Alegre-metropolitana.

No ano de 2005 (pr-Unidade Vascular) foram 153 pacientes com AVC isqumico

no Hospital de Clnicas de Porto Alegre. De Janeiro de 2006 at Junho de 2009


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(perodo ps-UV) foram atendidos 1344 pacientes com AVC no Hospital de Clnicas,

1120 com AVC isqumico e 224 com AVC hemorrgico. Com a criao da UV, foi

efetivamente implantado o protocolo de tromblise endovenosa para os pacientes comAVC isqumico, com uma taxa de elegibilidade para o tratamento de 18% (202

pacientes). Houve um aumento progressivo no nmero e na proporo de pacientes

tratados, principalmente no ltimo ano aps o treinamento do SAMU. Os tempos de

atendimento aos pacientes diminuram significativamente aps a implementao do

protocolos de triagem e classificao de risco e do protocolo de AVC, conforme quadro

abaixo:

O tempo mdio porta-mdico era de 6 horas e passou para 10 minutos, porta-

tomografia era de 12 horas e passou para 28 minutos e da chegada do paciente at a

definio da conduta era de 14 horas e passou para 68 minutos, com a realizao de

tromblise nos pacientes sem contra-indicaes.

A proporo de pacientes com AVC isqumico internados na UTI diminuiu no

perodo ps-UV (17% pr-UV x 10% nos trombolisados ps-UV, p=0,04), demonstrando

que no necessrio leito de UTI para que o tratamento tromboltico seja administrado,

desde que ele possa ficar monitorizado de acordo com as recomendaes. O nmero

total de dias de UTI utilizados pelos pacientes pr-UV foram de 242 (1,83 dias por


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paciente) e dos pacientes trombolisados foi de 121 dias (0,82 dias por paciente). Alm

disso, com a melhor recuperao neurolgica dos pacientes tratados na UV, estes

pacientes ficaram menos graves, liberando mais leitos de UTI para outras patologias.Quando comparamos os pacientes atendidos no perodo pr-UV (133) com os 151

pacientes trombolisados at dezembro de 2008 (ps-UV), observamos que apesar dos

pacientes pr-UV apresentarem menor gravidade (escore de NIH mdio de 6,294,7

pr-UV x 11,25,4 trombolisados ps-UV, p


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Comparao Rede de AVC entre julho 2007 a junho 2008 x julho 2008 a junho 2009

Pr Implantao PilotoJul2007-Jun2008

Piloto PortoAlegre/Metropolitana

Jul2008-Jun2009Hospitais referncia AVC 2 hospitais

H. Clnicas Porto AlegreH. So Lucas da PUCRS

4 hospitaisH. Clnicas Porto AlegreH. So Lucas PUCH. ConceioHPS Canoas

2x

Pacientestrombolisados/ano

65 206 (projeo 1 ano emtodos os hospitais; 2 hosp.no projeto h 6 meses)

3,2x

Recuperao completa nostrombolisados

55% 53% sem estatstica

Sangramento cerebralsintomtico

6,5% 4% sangramento cerebralsintomtico

sem estatstica

Mortalidade 10% mortalidade 11% mortalidade sem estatstica

Organizao no Brasil

Vrias cidades no pas esto em fase avanada de organizao para implantao

do projeto:

So Paulo (capital): na capital, a medicao est padronizada no Municpio (desde2006), com 1 hospital funcionando a pleno e mais 3 funcionando em tempo parcial;

Estado adquiriu a medicao para iniciar o tratamento em 3 grandes hospitais (j

iniciado no H. Santa Marcelina, a iniciar no H. Mandaqui e H. Ipiranga); Hospital dos

Servidores do Estado e Hospitais universitrios (Hospital das Clnicas) j fazendo o

tratamento. O Hospital Santa Marcelina dar suporte por telemedicina para os hospitais

do Estado e do Municpio que necessitarem. Os 3 hospitais do Estado e Municpio

construiro Unidades Vasculares na Emergncia para atender ao AVC e ao IAM). No

Municpio, o Hospital Alypio Correia Neto (Ermelino Matarazzo) j est organizado efazendo o tratamento. O Hospital Cidade Tiradentes tem uma excelente estrutura e

aps treinamento e implantao da telemedicina ser includo na rede. Em agosto de

2009 foi realizado um treinamento com 9 hospitais para padronizao de condutas entre

os hospitais da rede. Nos prximos meses sero includos mais hospitais na rede e ser

organizada a rede com o SAMU.


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Campinas com rede organizada (3 hospitais pblicos atendendo aos pacientes). 2

hospitais no tem neuro 24 horas por dia sero inicialmente auxiliados por

telemedicina e depois, sero contratados neurologistas.Ribeiro Preto(HC fazendo tratamento desde 2005)

Fernandpolis(Santa Casa tratamento desde junho de 2007)

Botucatu(UNESP desde Agosto de 2008)

Rio de Janeiro: na capital, hospitais municipais j possuem a medicao padronizada

desde 2006 (apenas 1 hospital fazendo o tratamento por falta de neuro). Ser

implantado o tratamento em mais um hospital municipal da capital e em Hospital em

Volta Redonda, com implantao de telemedicina para orientao distncia por

especialista.Minas Gerais: Medicao padronizada no Estado, capital j com tratamento no Hospital

Universitrio (2007) e Odilon Behrens (julho 2009). Iniciando organizao de Juiz de

Fora (com telemedicina) e Montes Claros (com neuro).

Rio Grande do Norte: Projeto SES e MS para reformar o Hospital Universitrio em

Natal. Medicao padronizada pelo Estado.

Cear: Medicao padronizada no estado, tratamento j implantado em 1 grande

hospital pblico.

Amaznia: Medicao padronizada no estado, implantando o protocolo em 2 hospitaisde Manaus (construindo unidades vasculares). O primeiro hospital j tem a telemedicina

instalada, j foi treinado em abril, maio e agosto de 2009 (H. Joo Lcio), unidade

vascular pronta. O segundo hospital iniciar nos prximos meses (Hospital 28 de

Agosto).

Acre: Rio Branco organizando uma unidade vascular na emergncia para implantao

do protocolo. Medicao adquirida pelo Estado. Implantando telemedicina. Treinamento

e inaugurao da unidade em outubro de 2009.

Braslia: discutindo o protocolo no hospital de Base e Taguati ngaSergipe: organizando 1 Unidade Vascular no Hospital de Cirurgia. Medicao adquirida

pelo Estado. Inaugurao para outubro/novembro de 2009.

Santa Catarina: Joinville faz o tratamento desde 2002 (medicao do Municpio).

Blumenau com tratamento implantado h alguns anos. Agora estado padronizou

medicao, iniciado tratamento no Hospital Celso Ramos em Florianpolis em maio

2009.


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Londrina: 3 hospitais pblicos em condies de implantao do protocolo. Curitiba com

excelente experincia, parou protocolo no HC por falta da medicao, recentemente

definido que medicao ser comprada pelo prprio hospital).


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1. Objetivos

1.1. Objetivo Geral

Implementar um programa de atendimento ao paciente com Acidente

Vascular Cerebral (AVC), visando contemplar todos os nveis de ateno:

reconhecimento da populao, atendimento pr-hospitalar, hospitalar,

reabilitao e preveno.

1.2. Objetivos Especficos

- Estruturar um sistema de atendimento integrado pr-hospitalar ehospitalar ao paciente com AVCI, melhorando o manejo da fase aguda: o AVC

como urgncia mdica.

- Aumentar o nmero de pacientes com AVCI tratados com terapia de

reperfuso com Ativador do Plasminognio tecidual recombinante (rtPA

endovenoso), diminuindo o nmero de pacientes incapacitados.

- Padronizar a preveno secundria estabelecendo alvos no controle de

fatores de risco.

- Capacitar as equipes dos postos de sade e pronto-atendimento a

reconhecer o AVC, acionar o protocolo de atendimento agudo (acionar o SAMU)

e orientar e monitorar a preveno secundria.

- Educar a populao quanto aos sinais de alerta da doena, fatores de

risco e preveno.

- Criar um sistema de reabilitao efetivo para os pacientes, com

protocolos definidos.

2. Nveis de Evidncia das Recomendaes InternacionaisOs protocolos foram elaborados de acordo com as recomendaes da

American Heart Association(AHA)1, da European Stroke Organization(ESO)2e

da Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares3. As recomendaes da

Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares foi atualizada em

Novembro de 2008. Os nveis de evidncia e graus de recomendaes utilizados


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seguem a classificao do centro de Oxford para a Medicina Baseada em

Evidncia.

2.1. Nveis de evidncia: teraputica, preveno ou risco

Nvel 1.Dados de Ensaio Clnico Randomizado (ECR) ou Reviso Sistemtica

(RS) de ECR com desfecho clnico.

Nvel 2. ECR ou RS de ECR de menor qualidade: com desfechos substitutos

validados; com anlise de subgrupos ou de hipteses a posteriori; com

desfechos clnicos, mas de menor rigor metodolgico.

Nvel 3. ECR com desfechos substitutos no validados; Estudos de caso-controle

Nvel 4. Estudo com desfecho clnico, mas com maior potencial de vis (tal

como experimento no-comparado e demais estudos observacionais)

Nvel 5. Frum representativo ou opinio de especialista sem evidncias dos

nveis supracitados

2.2. Grau de Recomendao e Nveis de Evidncia

A

1A

Reviso Sistemtica (com homogeneidade) de Ensaios Clnicos

Controlados e Randomizados

1BEnsaio Clnico Controlado e Randomizado com Intervalo de Confiana

Estreito

1C Resultados Teraputicos do tipo tudo ou nada

B

2A Reviso Sistemtica (com homogeneidade) de Estudos de Coorte

2B Estudo de Coorte e Ensaio Clnico Randomizado de Menor Qualidade

2C

Observao de Resultados Teraputicos (outcomes research) ou

Estudo Ecolgico

3A Reviso Sistemtica (com homogeneidade) de Estudos Caso-Controle

3B Estudo Caso-Controle

C 4Relato de Casos (incluindo Coorte ou Caso-Controle de menor

qualidade)

D 5Opinio de Especialista sem avaliao crtica. Baseado em estudo

fisiolgico ou com animais


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3. Epidemiologia do AVC

O AVC a terceira maior causa de morte no mundo , sendo responsvel

por quase seis milhes de mortes/ano, segundo dados da Organizao Mundial

de Sade 4. No Brasil, o AVC a causa de morte mais freqente e dados do

Ministrio da Sade revelam que, em 2005, ocorreram 90006 mortes

relacionadas a ele (10% de todos os bitos)5. Alm disso, o acidente vascular

cerebral a principal causa de incapacidade, com mais de 50% dos

sobreviventes permanecendo com graves seqelas fsicas e mentais, com

enorme impacto econmico e social.

4. Identificao do paciente com AVC

A possibilidade de tratamento do paciente com AVC depende diretamente

do reconhecimento de seus sinais e sintomas pela populao, da agilidade dos

servios de resgate (ambulncias), da estruturao dos servios de emergncia

para rapidamente avaliar e tratar o paciente e da disponibilidade do ativador do

plasminognio tecidual recombinante (rtPA) na rede pblica.

Muitos pacientes e familiares no reconhecem os sinais de alerta do AVC

e, quando o fazem, no os caracterizam como uma emergncia. O rpido

transporte para o hospital deve ser uma prioridade mxima. O transporte em

ambulncia reduz o tempo de chegada ao hospital (nvel de evidncia 2B, grau

de recomendao B) .

4.1. Educao em AVC

Existe a necessidade de campanhas de informao populao paraidentificao dos sinais de alerta do AVC, caracterizao do AVC como uma

urgncia mdica que necessita de rpida interveno e orientao respeito de

quais hospitais esto capacitados para tratamento destes pacientes. Os sinais

de alerta de AVC utilizados para orientao do pblico leigo so:


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Sinais de Alerta para AVC

Perda sbita de fora ou formigamento de um lado do

corpo face, braos ou perna

Dificuldade sbita de falar ou compreender

Perda visual sbita em um ou ambos os olhos

Sbita tontura, perda de equilbrio, coordenao

Dor de cabea sbita intensa sem causa aparente

4.2 Diagnstico de AVC pela equipe de resgate (ambulncia)

O diagnstico de AVC deve ser suspeitado sempre que o pacienteapresentar um sinal focal ou alterao do nvel de conscincia. Sempre deve ser

realizado um HGT no paciente com suspeita de AVC (a hipoglicemia pode

causar sonolncia associada a dficit neurolgico focal). A reduo isolada do

nvel de conscincia raramente est associada ao AVC.

A presena de dficit neurolgico sbito, como dificuldade para falar,

perda visual, diplopia, parestesia, dficit motor, vertigem, desequilbrio so

relacionados com maior probabilidade para o diagnstico de AVC. A presena

de paresia facial, paresia no membro superior e dificuldade de linguagem

aumentam muito as chances do diagnstico correto de AVC.

Escalas desenvolvidas para reconhecimento de AVC, idealizadas para

uso pr-hospitalar auxiliam o rpido diagntico de AVC. Entre as escalas mais

utilizadas esto a Escala de Cincinnati6e a escala LAPSS7.


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Escala Pr-hospitalar

de AVC Cincinnati

Paresia facial(pedir para sorrir): Normal ambos os lados movem

igualmente Anormal- 1 lado move menos

que o outro

Queda do membro superior(paciente olhos fechados, sustentar os

membros superiores a 90 grauspor 10 segundos

Normal ambos so sustentadosigualmente

Anormal 1 membro caicomparado com o outro

Dificuldade de fala Normal paciente fala

corretamente todas as palavras

Anormal paciente troca aspalavras, no fala algumas

palavras ou incapaz de falar

American Stroke

Association

Interpretao: se qualquer 1 destes sinais for anormal, a

probabilidade de AVC 72%

Esquerda: normal.Direita:

paresia facial direita

Esquerda: normal. Direita:paresia membro superior

direito


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4.3. Equipe de Resgate e o desencadeamento do Protocolo de AVC

hipearagudo

Aps a equipe de resgate caracterizar o quadro como um AVC,

fundamental definir o momento exato do incio dos sintomas. O horrio de incio

assumido como o ltimo momento em que o paciente foi visto sem sintomas. Se

o paciente acorda pela manh com um AVCI, o incio considerado como o

ltimo horrio em que ele foi visto sem sintomas antes de deitar. Se o paciente

tem sintomas leves e vai progressivamente piorando, consideramos o horrio de

incio do primeiro sintoma. Ao contrrio, se o paciente teve um acidente

isqumico transitrio, isto , recuperou completamente o dficit, e apresenta umnovo evento, ser observado o horrio de incio do novo sintoma para definir a

conduta teraputica. Outras informaes importantes so a presena de trauma

de crnio recente, hemorragia, cirurgia, infarto do miocrdio ou AVCI prvio

recente. Sempre questionar a respeito de doenas hematolgicas ou uso de

anticoagulantes orais e antiplaquetrios. Alm disso, importante saber se o

paciente teve crise convulsiva no momento do incio dos sintomas (os sinais

podem estar relacionados a uma paralisia ps crise ou paralisia de Todd e no a

um AVC).

Todas estas questes so fundamentais para definir se o paciente elegvel

para tratamento com rtPA. A equipe de resgate deve rapidamente identificar,

notificar e transportar o paciente com AVC agudo com at 3 horas de evoluo

para os hospitais que oferecem a possibilidade de tratamento tromboltico do

AVC.

5. HospitaisA organizao de centros especializados no atendimento do AVC uma

das maneiras de melhorar o atendimento de um nmero maior de pacientes,

com a organizao de sistemas de triagem e investigao rpidas e com a

criao de um ambiente adequado para o tratamento seguro com rtPA. A

estruturao de unidades de AVC, com espao fsico definido e equipe treinada

para o atendimento destes pacientes, diminui a mortalidade em 17%, morte ou


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dependncia em 25% e morte ou institucionalizao em 24%8. A cada 18

pacientes tratados em unidades de AVC possvel prevenir pelo menos 1 bito

ou dependncia grave (NNT=18).

Os hospitais capacitados para utilizar terapia tromboltica (centros de

referncia) sero classificados em nvel A e B, baseados na Opinio Nacional

em AVC9, de acordo com a disponibilidade dos recursos do hospital.

Adicionalmente, estes hospitais sero ainda subclassificados como nvel 1 ou 2

conforme a experincia prvia na realizao de tromblise e a necessidade de

suporte do centro coordenador. Os demais hospitais da Rede pblica e privada

que possam prover atendimento ao AVC agudo, mas que no preencham oscritrios necessrios para serem centros de referncia para tratamento

tromboltico sero classificados como nvel C (hospitais de retaguarda).

5.1. Classificao dos Hospitais da Rede de AVC quanto estrutura do

centro:

5.1.1. Hospital Nvel B Deve possuir pela menos a estrutura mnima para a

realizao de tromblise:

- Equipe de AVC organizada e capacitada, coordenada por neurologista

- Protocolos clnicos e assistenciais escritos

- Neurologistas disponveis em at 30 minutos da chegada do paciente 24 horas

por dia/7dias da semana (planto ou sobreaviso).

- Enfermagem treinada em emergncia e atendimento de pacientes com AVC,

disponvel para avaliao frequente dos pacientes

- Servio de Emergncia com capacidade para monitorizao contnua

cardiovascular e respiratria.- Unidade de Terapia Intensiva (obrigatrio);

- Laboratrio 24 horas.

- Tomografia Computadorizada 24 horas;

- Equipe Neurocirrgica 24 horas (disponvel em 2 horas);

- Banco de Sangue.

- Ultra-som vascular extracraniano (se possvel).


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- Ecocardiografia transtorcica (se possvel).

5.1.2. Hospital Nvel A Deve apresentar, alm do descrito para o Nvel B,

todos os seguintes recursos:

- Equipe multidisciplinar qualificada para o atendimento de pacientes com AVC

de maior complexidade.

- Ressonncia Magntica, com tcnicas para Difuso e Perfuso.

- Doppler transcraniano.

- Ecocardiografia transesofgica.

- Angioressonncia Magntica ou Angiotomografia Computadorizada.- Angiografia Digital.

- Neurorradiologia Intervencionista

- Unidade de AVC agudo com rea fsica determinada.

5.1.3 Hospital Nvel C hospitais da Rede de AVC mas sem estrutura

hospitalar para realizar tromblise, vo ficar na retarguarda dos hospitais de

nvel A e B. Estes hospitais sero organizados e capacitados para atender aos

pacientes com AVCI fora de janela teraputica e aos pacientes com AVC

hemorrgico.

5.2. Classificao dos Hospitais A e B quanto experincia em tromblise:

5.2.1. Nvel 1: a equipe deve apresentar experincia com pelo menos 20 casos

de tromblise, podendo realizar tratamento sem necessitar treinamento ou

suporte por telemedicina.

5.2.2. Nvel 2:equipe sem experincia em tromblise. Necessitar treinamento ecapacitao, podendo necessitar tambm de auxlio por telemedicina.

5.3. Unidades Vasculares

No Brasil, devido dificuldade de vagas na UTI e a inexistncia de

Unidades de AVC hiperargudo, a maioria dos pacientes recebe o tratamento

tromboltico na emergncia. Uma alternativa s unidades de AVC que facilita o


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manejo do paciente a construo de unidades vasculares dentro da

emergncia: reas com espao fsico definido com leitos monitorados para

atender a pacientes com doenas vasculares agudas: AVC, infarto agudo do

miocrdio, embolia pulmonar e doenas agudas da aorta. A equipe de

emergencistas e de enfermagem que atende a estes pacientes recebe

treinamento especfico para manej-los e recebe o suporte dos neurologistas e

cardiologistas. Este sistema economiza espao (une as unidades de dor torcica

e de AVC hiperagudo) e utiliza a mesma equipe treinada para manejar

agudamente estas doenas tempo-dependentes com segurana.

6. Tromblise endovenosa

A meta do tratamento tromboltico dissolver o trombo e restaurar o fluxo

sangneo. O mecanismo bsico de ao da droga tromboltica converter

plasminognio em plasmina resultando na degradao da fibrina e subseqente

recanalizao do vaso. O rtPA nica droga aprovada para este fim (AHA-1)1.

6.1. Ensaios clnicos

Trs ensaios clnicos testaram a utilizao de estreptoquinase no tratamento

agudo do AVC e foram interrompidos precocemente devido a maior mortalidade e

s altas taxas de hemorragia intracerebral (classe I, nvel de evidncia A).

O uso do rtPA no AVC foi aprovado aps o estudo NINDS (classe I, nvel de

evidncia A)10, um ensaio clnico randomizado, duplo cego, controlado. Foram

estudados 624 pacientes com AVCI tratados com rtPA 0,9 mg/kg ou placebo

dentro de trs horas do incio dos sintomas. O grupo tratado com rtPA teve 30%

mais pacientes com mnimo ou nenhum dficit neurolgico (NIHSS 0-1) na

avaliao trs meses aps o AVC. Houve maior taxa de hemorragia intracerebralsintomtica no grupo tratado (6,4% x 0,6% p


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Alteplase Thrombolysis for Acute Nonintervencional Therapy in Ischemic Stroke

(ATLANTIS)12-14. Estes estudos randomizaram pacientes para receber rtPA at 6

horas de evoluo do AVC. O grupo tratado no foi mais efetivo que o placebo

em melhorar a evoluo neurolgica. Em anlises posteriores de pacientes

tratados dentro de 3 horas do incio dos sintomas nos estudos ECASS I, II e

ATLANTIS, verificou-se benefcio semelhante ao do NINDS para o grupo que

recebeu rtPA15.

Uma metanlise do estudo NINDS, ECASS I e II e ATLANTIS (2775

pacientes) publicada em 200416, analisou a evoluo de pacientes tratados com

rtPA entre 0 e 6 horas aps o incio do AVC. O resultado demonstrou quequanto mais precoce a administrao do rtPA melhor a evoluo (Figura 1). O

grupo tratado at 90 minutos do incio dos sintomas teve uma chance de

evoluo favorvel de 2,8. O tratamento entre 181-270 minutos tambm teve

benefcio (razo de chance de 1,4). Nenhum benefcio foi observado entre os

pacientes tratados entre 271-360 minutos. A taxa de sangramento no grupo do

rtPA foi de 5,9% x 1,1% no grupo placebo (p


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Figura1. Razo de chance para uma evoluo favorvel em 3 meses em

pacientes tratados com rtPA comparados com controles por tempo de incio do

tratamento.

6.2. Imagem na fase aguda

A TC de crnio sem contraste indispensvel na avaliao de emergncia

do paciente com AVCI agudo. Ela identifica 90-95% das hemorragias

subaracnides e quase 100% das hemorragias intraparenquimatosas, alm de

ajudar a excluir causas no vasculares de sintomas neurolgicos20. Sanguefresco aparece como imagem hiperdensa (branca) na TC.

A sensibilidade da TC para o diagnstico do AVCI agudo depende do

tempo do incio dos sintomas. Dentro de 3 horas do incio a sensibilidade de

30%, em 24 horas 60% e em 7 dias quase 100%. Com o incio da teraputica

tromboltica nas primeiras horas do AVC, sinais precoces de infarto ou ocluso

arterial na TC passaram a ser observados e descritos e podem direcionar o

tratamento. Sinal hiperdenso correspondendo regio da artria cerebral

mdia (ACM) indica trombo ou mbolo na primeira poro desta artria.

Indefinio dos ncleos da base, perda da diferenciao entre substncia

branca/cinzenta, apagamento do crtex insular e apagamento dos sulcos

corticais so sinais precoces de isquemia. Nos pacientes com

comprometimento da ACM, estes sinais esto presentes em aproximadamente

60% dos casos com apenas 2 horas de evoluo21e em 82% dos casos nas

primeiras 6 horas e esto associados com pior evoluo. A presena destes

Tempo at o incio do tratamento

Razo

dechance

ajus

tada

Razo de chance

Intervalo de Confiana 95%


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23

sinais comprometendo um grande rea de tecido cerebral associa-se, tambm,

com maior risco de transformao hemorrgica aps o uso de tromboltico

(nvel 1)14. Apesar disso, o nico critrio de imagem que contraindica a

tromblise a presena de hipodensidade maior que um tero da Artria

Cerebral Mdia21. necessrio treinamento especfico para reconhecer estes

sinais e definir a real extenso da rea comprometida na TC.

A Ressonncia Magntica (RM) convencional no tem vantagens em

relao TC na fase aguda do AVCI. Alm disso, ela dispende mais tempo

para ser realizada e necessita que o paciente fique completamente imvel. Por

outro lado, a RM com difuso pode identificar agudamente a rea isqumica(to precoce quanto 35 minutos de evoluo) e a aquisio da imagem gasta

poucos segundos. Entretanto, nem todos os aparelhos de RM tm capacidade

para realiz-la. Este mtodo til para detectar a rea isqumica aguda e,

principalmente quando existir dvidas, definir o diagnstico de AVC. A rea

isqumica que surge na difuso corresponde aproximadamente ao ncleo de

tecido cerebral j infartado22.

Apesar da TC de crnio ter relativa baixa sensibilidade em detectar

pequenos infartos agudos, especialmente na fossa posterior, ela ainda o

exame de escolha na maioria dos centros que utilizam tratamento tromboltico.

A TC, para avaliao na fase aguda, suficiente, rpida, disponvel na maioria

das emergncias e afasta a possibilidade de hemorragia intracraniana, podendo

tambm dar informaes prognsticas (sinais precoces).

Nos pacientes candidatos ao tratamento tromboltico, a TC deve ser

realizada em at 25 minutos aps a chegada do paciente emergncia e a

interpretao deve ser obtida nos prximos 20 minutos1.

6.3.Complicaes do tratamento

Os fatores que mais fortemente predizem a chance de sangramento aps

rtPA so: hipodensidade na TC >1/3 artria cerebral mdia (razo de chance de

9,38), presena de edema ou efeito de massa na TC nas primeiras 3 horas

mesmo em territrio menor que 1/3 da artria cerebral mdia (aumento em 8


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24

vezes o risco de hemorragia sintomtica), idade >75 anos, PA >180/105 no incio

da infuso, diabetes (razo de chance de 2,69) e escore da National Institute of

Health Stroke Scale (NIHSS) >2014, 23, 24. No estudo NINDS os pacientes com

escore NIHSS >20 tiveram 17% de chance de sangramento intracraniano

enquanto o risco no grupo com escore


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25

Pacientes com mais de 80 anos geralmente so excludos do tratamento,

apesar da idade no ser uma contraindicao pois o idoso tambm se beneficia.

Na anlise de subgrupos do estudo NINDS11, pacientes com mais de 75 anos e

NIHSS >20 tratados com rtPA obtiveram 11% de independncia comparados

com 5% do grupo que recebeu placebo.

Muitos mdicos no indicam tratamento tromboltico devido ao risco de

hemorragia intracraniana. Embora o risco exista, a maioria das hemorragias so

assintomticas e as taxas de sangramento sintomtico, seguindo-se o protocolo

de tratamento, so atualmente ainda menores que as do estudo NINDS.

Enquanto muitos pacientes e seus familiares ainda no respondemadequadamente aos sintomas do AVC por falta de conhecimento, outros vivem

muito longe de um centro de AVC o que impossibilita a chegada dentro de

tempo hbil para o tratamento mesmo que providncias imediatas sejam

tomadas. Uma soluo para este problema a utilizao da telemedicina para o

atendimento do AVC. Sistemas de teleconferncia permitem a avaliao remota

por um especialista em AVC, que pode estar na Unidade de AVC, no consultrio

ou mesmo em casa no momento do acesso. Pode ser feita a histria do paciente

e o exame neurolgico por via remota. A avaliao do paciente distncia via

telemedicina validada, com forte correlao entre a avaliao remota e beira

do leito, A Tomografia Computadorizada (TC) pode ser visualizada a seguir.

Estas imagens distncia tem que ser to precisas quanto quelas visualizadas

na estao de trabalho da TC no hospital onde o exame est sendo realizado,

permitindo ao especialista identificar os sinais precoces de AVCI. A tromblise

no AVCI por telemedicina realizada em vrios centros no mundo e mostrou-se

segura e efetiva mesmo quando realizada em hospitais rurais sob orientao deespecialistas distncia32.


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7. Protocolo de AVC na emergncia

Os critrios de incluso e excluso para o tratamento tromboltico, assim

como o fluxograma de atendimento sugerido e o protocolo de tratamento esto

descritos abaixo.

7.1.Critrios de Incluso e Excluso para Tratamento com rtPA no AVCI

Critrios de incluso

a) AVC isqumico em qualquer territrio enceflico;

b) Possibilidade de se iniciar a infuso do rt- PA dentro de 4 horas e 30

minutos do incio dos sintomas (para isso, o horrio do incio dossintomas deve ser precisamente estabelecido. Caso os sintomas forem

observados ao acordar, deve-se considerar o ltimo horrio no qual o

paciente foi observado normal);

c) Tomografia computadorizada do crnio ou ressonncia magntica sem

evidncia de hemorragia;

d) Idade superior a 18 anos.

Critrios de excluso

a) Uso de anticoagulantes orais com tempo de pr-trombina (TP) >15

segundos (RNI>1,5);

b) Uso de heparina nas ltimas 48 horas com TTPa elevado;

c) AVC isqumico ou traumatismo crnio-enceflico grave nos ltimos 3

meses;

d) Histria pregressa de alguma forma de hemorragia intracraniana ou de

malformao vascular cerebral;e) TC de crnio com hipodensidade precoce igual ou maior do que um tero

do territrio da artria cerebral media;

f) PA sistlica >=185 mmHg ou PA diastlica >=110 mmHg (em 3 ocasies,

com 10 minutos de intervalo) refratria ao tratamento antihipertensivo;

g) Melhora rpida e completa dos sinais e sintomas no perodo anterior ao

incio da tromblise;


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h) Dficits neurolgicos leves (sem repercusso funcional significativa);

i) Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo dentro das ltimas 2

semanas;

j) Hemorragia geniturinria ou gastrointestinal (nas ltimas 3 semanas), ou

histria de varizes esofagianas;

k) Puno arterial em local no compressvel na ltima semana;

l) Coagulopatia com TP prolongado (RNI>1,5), TTPa elevado, ou plaquetas


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7.2.Fluxograma de atendimento do paciente com AVC isqumico agudo na

Emergncia

1 Chegada ao Servio de Emergncia Atendimento pela EnfermeiraReconhecidos sinais de AVC, verificar tempo do

incio dos sintomas

Tempo zero

2 Transferido para Unidade Vascular (ou outro local

seguro para o tratamento)

Mdico emergencista: confirmada hiptese de

AVC e tempo do incio dos sintomas

10 min

3 Acionado neurologista (telefone celular, pager)

Solicitado TC crnio e laboratrio (hemograma,

plaquetas, TP, KTTP)

Verificao escore NIHSS

4 Enfermeira: Coleta de exames laboratoriais,

verificao sinais vitais (PA e MCC), HGT, ECG

Puncionar 2 Abocaths: iniciar SF IV

5 Realizao da TC sem contraste Avaliao do exame pelo radiologistae pelo

neurologista

45 min

6 Verificar resultados dos exames de sangue s se

paciente em uso de anticoagulante oral ou

heparina (verificar TP e KTTP) ou se o paciente

tiver histria de doena hematolgica ou desangramento prvio (verificar tambm plaquetas)

Verificar se PA adequada para incio do tratamento

(


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7.3. Regime de tratamento do AVCI agudo com rtPA endovenoso

Transferir o paciente para a Unidade Vascular (ou outro local monitorado definido nohospital)

Infuso de rtPA endovenoso 0,9 mg/Kg: 10% em bolus (1 minuto) e o restante em 1hora. No exceder a dose mxima de 90 mg.

No administrar heparina, antiagregante plaquetrio ou anticoagulante oral nasprimeiras 24 horas do uso do tromboltico.

Manter o paciente em jejum por 24 horas.

Exame neurolgico (escore NIHSS) a cada 15 minutos durante a infuso, a cada 30minutos nas prximas 6 horas e, aps, a cada hora at completar 24 horas.

Monitorizar a presso arterial a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas, a cada 30minutos nas prximas 24 horas de tratamento.

Se a presso arterial estiver acima de 180/105: iniciar esmolol IV contnuo para manterPAS entre 160 e 180. Alternartiva: nitroprussiato de sdio endovenoso (0,5mg/kg/min).

Monitorizar a presso a cada 15 minutos durante 24 horas se o paciente estivernecessitando tratamento com antihipertensivos. Observar hipotenso: se PAS < 140aumentar fluidos IV. Utilizar noradrenalina se necessrio.

Se houver qualquer suspeita de hemorragia intracraniana, comunicar neurologista,

suspender o rtPA e solicitar uma TC de crnio com urgncia. Coletar hemograma, TP,KTTP, plaquetas e fibrinognio.

Em todos os pacientes: TC de controle em 24 horas (avaliar sangramento e extenso dahipodensidade)

Aps as 24 horas do tratamento tromboltico, o tratamento do AVC segue as mesmasorientaes do paciente que no recebeu tromblise, isto , antiagregante plaquetrioou anticoagulao.

Iniciar profilaxia para TVP (heparina de baixo peso ou enoxaparina 24 horas ps-tromblise)


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8. Descrio do Medicamento

A alteplase (rtPA: ativador do plasminognio tecidual humano

recombinante) a substncia ativa do ACTILYSE, indicado para o tratamento

do Acidente Vascular Cerebral Isqumico agudo (AVCI CID I 63, I 66, I 67.9),

sendo a nica opo teraputica disponvel at o momento. O uso do rtPA no

AVCI recomendado pelas principais diretrizes nacionais e internacionais. O

tratamento deve ser iniciado at 3 horas aps o incio dos sintomas do acidente

vascular cerebral e aps a verificao da excluso de hemorragia intracraniana

por tcnicas de imagem apropriadas, como tomografia computadorizada de

crnio.A alteplase uma glicoprotena que ativa o plasminognio diretamente

para plasmina. Quando administrado por via endovenosa, ele permanece

relativamente inativo no sistema circulatrio. Uma vez ligada fibrina, a

substncia ativada, induzindo a converso de plasminognio em plasmina,

que, por sua vez, promove a dissoluo da fibrina do cogulo.

Devido especificidade relativa da alteplase fibrina, uma dose de 100

mg promove em 4 horas uma modesta diminuio nos nveis de fibrinognio

circulante, para cerca de 60%, o que geralmente revertido para mais de 80%

aps 24 horas. O plasminognio e a alfa-2-antiplasmina diminuem para cerca de

20 e 35%, respectivamente, aps 4 horas, e aumentam novamente para mais de

80% em 24 horas. Uma diminuio marcante e prolongada no nvel de

fibrinognio observada somente em poucos pacientes.

Quanto farmacocintica, o alteplase rapidamente eliminado da

corrente sangnea e metabolizado principalmente pelo fgado (depurao

plasmtica 550-680 ml/min). A meia-vida plasmtica t1/2 de 4 a 5 minutos.Isto significa que, aps 20 minutos, menos de 10% da dose inicial est presente

no plasma. Foi determinada uma meia-vida beta de aproximadamente 40

minutos para uma quantidade residual remanescente num compartimento

profundo.

O contedo do frasco de ACTILYSE liofilizado (50 mg) deve ser dissolvido

com 50 ml de diluente em condies asspticas, para obter uma concentrao


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final de 1 mg de alteplase por ml. A dose recomendada de 0,9 mg/Kg (dose

mxima 90 mg) infundida por via endovenosa durante 60 minutos, com 10% da

dose total administrada em bolus inicial endovenoso (em 1 minuto).

A medicao no deve ser administrada concomitantemente com outras

drogas, atravs do mesmo frasco de infuso, ou atravs do mesmo acesso

venoso. Alm disso, deve-se evitar o uso de cateteres rgidos e injees

intramusculares durante o tratamento com o Alteplase, assim como

manipulaes desnecessrias com o paciente. A administrao concomitante de

heparina ou antiagregante plaquetrio, nas primeiras 24 horas aps o tratamento

com o Alteplase, deve ser evitada, pois ainda no h dados de segurana eeficcia suficientes.

A Alteplase no est indicado para a teraputica de AVCI em crianas e

adolescentes abaixo de 18 anos. A experincia do uso desta droga durante a

gravidez e a lactao muito limitada. Nestes casos, deve-se avaliar a relao

risco/benefcio. No se sabe se a Alteplase excretado no leite materno.

Assim como todos os agentes trombolticos, a Alteplase no deve ser

usado nos casos em que houver alto risco de hemorragia (condies citadas nos

critrios de excluso, item 7.1).

A reao adversa mais freqente associada Alteplase a hemorragia,

podendo ser divididas em 2 categorias:

- hemorragia superficial, normalmente devida a punes ou a vasos sangneos

danificados;

- hemorragia interna do trato urogenital ou gastrointestinal, retroperitoneal ou

SNC, ou hemorragia de rgos parenquimatosos.

Morte e invalidez foram relatadas em pacientes que sofreram AVCI(inclusive hemorragia intracraniana) e outras casos graves de hemorragia.

8.1. Reaes adversas ao tratamento do AVCI:

- Distrbios do sistema nervoso

Comuns: hemorragia intracraniana. Hemorragia cerebral sintomtica

representa a reao adversa mais freqente (at 8%) dos pacientes. Entretanto,

no foi demonstrado aumento de morbidade e mortalidade totais.


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- Disfunes gastrointestinais

Comuns: hemorragia do trato gastrointestinal, nusea, vmito.

Incomuns: hemorragia retroperitoneal, hemorragia gengival.

- Disfunes gerais e condies do local da administrao

Muito comuns: hemorragia superficial, normalmente em punes ou

vasos sanguneos lesados.

- Leso, envenenamento, complicaeas do procedimento

Incomuns: reaes anafilticas, que geralmente so leves, mas podem

causar risco de vida em casos isolados. Elas podem aparecer como erupes

cutneas, urticria, broncoespasmo, angioedema, hipotenso, choque ouqualquer outro sinal ou sintoma associado a reaes alrgicas. Caso elas

ocorram, deve-se iniciar teraputica convencional anti-alrgica. Uma parcela

relativamente grande destes pacientes estava recebendo ao mesmo tempo

inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA).

8.2. Precaues

- Hemorragia

Evitar o uso concomitante de heparina e antiagregantes plaquetrios.

Observar potenciais locais de possveis hemorragias (stios de puno). Evitar a

manipulao desnecessria do paciente, evitando o uso de cateteres rgidos,

injees intramusculares e a movimentao excessiva do paciente.

Caso ocorra hemorragia grave, em particular hemorragia cerebral,

descontinuar o tratamento fibrinoltico. Quando necessrio, indicar o uso de

transfuso. A transfuso de crioprecipitado, plasma fresco congelado e

plaquetas deve ser considerada mediante reavaliao clnica e laboratorial. desejvel atingir um nvel de 1g/l de fibrinognio com o crioprecipitado. Agentes

antifibrinolticos tambm devem ser considerados.

- Reaes anafilticas

Se ocorrerem reaes anafilticas, deve-se interromper a infuso da

Alteplase e iniciar o tratamento apropriado. Recomenda-se monitorizao

principalmente de pacientes em uso concomitante de IECA.


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-Superdosagem, toxicidade e teratogenicidade

Na maioria dos casos de superdosagem suficiente esperar que se

produza a regenerao fisiolgica destes fatores aps a interrupo do

tratamento. Entretanto, caso ocorra alguma hemorragia grave, recomenda-se a

infuso de plasma fresco congelado ou de sangue fresco. Se necessrio, podem

ser administrados antifibrinolticos sintticos.

Em estudos experimentais, no foi encontrado nenhum efeito adverso

alm de uma tendncia maior ao sangramento aps a administrao de altas

doses. No foi encontrada nenhuma evidncia de potencial mutagnico nos

testes de mutagenicidade. No se observaram efeitos teratognicos em animaisprenhes aps infuso EV de doses farmacologicamente eficazes. Induziu-se

embriotoxicidade (embrioletalidade, retardo no crescimento) em coelhas com

doses maiores que 3 mg/kg. Com doses de at 10 mg/kg/dia no se observaram

efeitos no desenvolvimento pr e ps natal ou nos indicadores de fertilidade dos

ratos.

Observao: aps a diluio do rtPA, o frasco pode ser mantido em

geladeira e utilizado at 24 horas.

9. Implementao do Projeto de atendimento do AVCI

9.1. Abrangncia

At maio de 2008, apenas 14 hospitais pblicos no Brasil ofereciam

tratamento tromboltico aos pacientes com AVC isqumico. Em alguns casos, o

custo do rtPA foi assumido pelo prprio hospital, em outros pelo estado ou pelo

municpio. A maior experincia no pas a de Porto Alegre, com 2 hospitais do

sistema pblico integrados atendendo aos pacientes. Atualmente, os doishospitais pblicos j trataram mais de 280 pacientes com AVCI agudo (1 hospital

em funcionamento h 6 anos e o outro em funcionamento h 3 anos).

Com a disponibilidade do rtPA (comprado pelos hospitais ou pelas

secretarias de sade) poderemos expandir o tratamento aos hospitais pblicos

do pas que apresentem a estrutura necessria para tratar estes pacientes com

segurana, evitando a distribuio da medicao a locais que no podero


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utiliz-la (como ocorre em alguns municpios). Estes hospitais esto sendo

identificados e credenciados por um grupo de neurologistas vasculares com

anos de experincia no tratamento tromboltico do AVCI. Haver 1 neurologista

vascular e 1 centro hospitalar coodernador para cada Estado (em alguns casos

para cada regio). A distribuio do rtPA s ser feita para os hospitais

credenciados e estar vinculada a incluso dos pacientes tratados no Banco de

Dados Nacional, para que a segurana do tratamento possa ser monitorada

(taxa de sangramento cerebral sintomtico e mortalidade).

9.2. Reconhecimento dos Hospitais Nvel A e B, capacitao e suporteOs centros coordenadores regionais e os neurologistas vasculares

coordenadores foram escolhidos em cada regio conforme a experincia no

tratamento de pacientes com AVCI agudo com terapia tromboltica. Estes

centros, com os respectivos coordenadores, auxiliaro no reconhecimento dos

hospitais, alm de dar o suporte tcnico, auxiliar na capacitao e dar suporte

por telemedicina queles hospitais que necessitem.

Os hospitais identificados como Nvel A e B sero estruturados para fazer

parte da rede de atendimento ao AVC como hospitais de referncia em

tromblise. Quando necessrio, dependendo da equipe de neurologistas e

radiologistas locais, ser implantada telemedicina para suporte ao tratamento. A

capacitao ser padronizada em todo o pas com material didtico e aulas

elaborados pela Rede Brasil AVC/Ministrio da Sade.

9.3. Reconhecimento e treinamento dos hospitais de nvel C

Os hospitais que ficaro na retaguarda sero treinados para reconhecer eencaminhar os pacientes com critrios para tromblise para os centros de

referncia, dar o melhor tratamento clnico ao paciente com AVCI agudo sem

critrios para tromblise bem como realizar a investigao etiolgica e o

tratamento preventivo de recorrncia.


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9.4. Acordo com as chefias das emergncias, servios de neurologia e

direo dos hospitais

Ser realizado um acordo com as chefias de todos os hospitais do projeto

para que todos os pacientes com indicao de tratamento sejam recebidos

(tanto nos hospitais que vo receber o paciente para a tromblise quanto nos

hospitais de suporte). Este acordo ser realizado entre as chefias das

emergncias, a direo dos hospitais, o gestor das emergncias, as secretarias

de Sade do Estado e do Municpio e a Coordenao Geral de Urgncias e

Emergncias do Ministrio da Sade.

9.5. Treinamento da equipe pr-hospitalar

Ser treinada a equipe de mdicos e tcnicos de enfermagem do SAMU e

a equipe mdica e de enfermagem dos postos de sade:

- para o reconhecimento dos sinais precoces de AVC (Escala de Cincinnati

modificada + 5 sinais de alerta para o AVC),

- critrios de incluso e excluso para tratamento tromboltico no AVC isqumico

- manejo agudo do paciente no local e durante o transporte (manejo dos

parmetros fisiolgicos do AVC)

- rotina de contato e encaminhamento para os hospitais capacitados para

atender cada paciente.

9.6. Treinamento da equipe hospitalar

O curso de treinamento de capacitao para o atendimento do AVC

tem durao de 4 horas, ministrado por neurologistas vasculares com

experincia na capacitao de centros para o atendimento ao AVC. Ele consistenos seguintes tpicos:

- conhecimentos bsicos sobre o AVC;

-atendimento emergencial ordenado e integrado:

organizao do atendimento pr hospitalar

organizao do atendimento Hospitalar

- confirmao diagnstica e indicao de tratamento (incluindo tromblise);


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- tratamento especfico evitando e tratando complicaes;

- investigao etiolgica e preveno secundria;

- treinamento e Certificao nas Escalas e Protocolos

Pr Hospitalar: Escala de Cincinatti e sinais de alerta do AVC

Hospitalar: Escore do NIHSS e Escore de Rankin modificado

9.7. Encaminhamento para os hospitais

O mdico ou tcnico do SAMU, aps a avaliao do paciente, da

verificao dos critrios de incluso e excluso para tratamento tromboltico, far

contato com o regulador do SAMU, que acionar o protocolo de AVChiperagudo (quando o paciente for atendido pelo SAMU < 4 horas de evoluo),

fazendo contato com o Hospital de Referncia em tromblise. O hospital de

destino do paciente deve acionar o sistema intra-hospitalar. Todo este processo

deve ser feito no menor tempo possvel. Se o paciente for atendido no posto de

sade, ser acionado o SAMU e este desencadear o protocolo. Quando

houver mais do que 1 hospital de referncia na cidade, o critrio de escolha

ser: 1) a proximidade da ocorrncia; 2) a ordem de transferncia (tentando

distribuir 1 paciente para cada hospital, respeitando tambm o tamanho do

hospital por exemplo, hospital A tem 800 leitos, o B e o C tem 200 leitos cada:

a ordem de referncia de pacientes para os hospitais ser 2 pacientes para o

hospital A, 1 paciente para o hospital B e 1 paciente para o hospital C); 3)

disponibilidade de vaga.

Pacientes fora de janela teraputica (tanto hemorrgicos quanto

isqumicos) sero levados, preferencialmente, para os hospitais de retaguarda.

Caso as hospitais de referncia para tromblise encontrem-se superlotados(emergncia), pacientes com AVC que encontrarem-se estveis mas ainda

precisarem de cuidados mdicos sero transferidos destes hospitais para os

hospitais de retaguarda, liberando assim, o hospital de maior complexidade para

atender pacientes na fase hiperaguda do AVC.


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9.8. Indicadores de Qualidade

Para tornar possvel a avaliao do atendimento e do tratamento de

pacientes com AVCI agudo foram estabelecidos indicadores de qualidade no

atendimento33, 34.

9.8.1. taxa de elegibilidade: nmero de pacientes tratados com tromblise em

relao ao nmero de pacientes com AVCI agudo que chega ao servio

9.8.2. taxa de sangramento cerebral sintomtico nos pacientes que recebem

tratamento tromboltico (meta: 6%)

9.8.3. mortalidade (meta: 20%)

9.8.4. porcentagem de pacientes com mnima ou nenhuma incapacidade na alta(e em 3 meses se possvel) = Escore de Rankin modificado entre 0 e 1.

9.8.5. tempo porta-mdico: tempo desde a chegada do paciente na emergncia

at o atendimento do mdico emergencista (meta: 10 minutos em 85% dos

pacientes)

9.8.6. tempo porta-neurologista: desde a chegada do paciente at o atendimento

do neurologista (meta: 30 minutos em 85% dos pacientes)

9.8.7. tempo porta-tomografia: desde a chegada do paciente at a TC com laudo

do radiologista (meta: 30 minutos em 85% dos pacientes).

9.8.8. tempo porta-agulha: desde a chegada do paciente at o incio da infuso

do tromboltico (meta: 60 minutos em 70% dos pacientes).

9.8.9. Tempo de internao

9.8.10. Taxa de violaes de protocolo rt-PA

9.9. Outras medidas

Escore de Rankin modificado: pr AVCNIHSS escore: pr-rtPA, em 24 horas, na alta e em 3 meses

Meio de transporte do paciente at o hospital: prprio, SAMU, outro servio de

emergncia, encaminhamento de outro hospital.


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9.10. Banco de Dados

Ser utilizado um banco de dados nico (banco de dados internacional, j

validado em com mais de 20000 pacientes j includos no mundo), ligado ao

Ministrio da Sade, atualizado diariamente automaticamente quanto ao nmero

de pacientes tratados, tempo porta-agulha, taxa de sangramento e mortalidade.

Sero enviados e-mails automticos de alerta para a equipe da central AVC e do

Ministrio da Sade se ocorrer sangramento cerebral sintomtico ou bito (para

que a segurana possa ser monitorada). Sero feitas auditorias ocasionais para

verificao da preciso das informaes do banco. O Banco de dados Nacional

entrar em funcionamento no incio de maro de 2009.

9.11. Educao da populao

Aps todo o sistema implementado, iniciaremos campanhas de alerta no

rdio e na televiso.

9.12. Resultados esperados

9.12.1. Melhora da qualidade de atendimento de todos os pacientes com AVC

agudo

9.12.2. Possibilidade de tratamento do AVCI com terapia tromboltica

9.12.3. Diminuio da incapacidade, diminuio da mortalidade pelo AVC,

diminuio do tempo de internao.

9.12.4. Diminuio dos custos com o AVC

10. Aspectos Oramentrios

10.1. Estudos de custo-efetividadeEstudos de custo-efetividade demonstram que os pacientes com AVCI

tratados com rtPA tm melhor prognstico e menor custo do que os pacientes

que recebem tratamento conservador. Foi comprovado que o aumento dos

custos hospitalares iniciais so compensados pela diminuio dos custos com a

reabilitao, e reinternao, pelas menores perdas de produtividade e menores

gastos com a previdncia.


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39

Um estudo nos Estados Unidos publicado em 200535demonstrou que 600

dlares so economizados para cada paciente tratado com rtPA. De 600000

novos AVCIs/ano, aproximadamente 2% dos casos foram tratados com rtPA. Se

esta proporo fosse aumentada para 4, 8 ou 15%, a economia seria de

aproximadamente de 15, 30 e 55 milhes de dlares, respectivamente. Isto

demonstra que, mesmo pequenos aumentos no nmero de pacientes tratados

com rtPA resultariam numa grande economia para o sistema de sade.

Em estudo de custo-efetividade realizado pelo Instituto Nacional de

Cardiologia (INC) do Ministrio da Sade (dados ainda no publicados e

apresentados na proposta de incorporao do medicamento), o tratamento comrtPA foi comparado com o tratamento conservador. A relao incremental de

custo-efetividade definida como o custo adicional de tratamento dividido pelo

ganho adicional em sade alcanado. Este benefcio foi expresso em termos de

anos de vida salvos. Observou-se que em um e dois anos o custo do tratamento

com rtPA superior ao tratamento conservador. Este resultado direcionado

principalmente pelo custo com a aquisio do medicamento. Parte deste custo

adicional compensado com o menor custo de reabilitao e pela menor perda

de produtividade j nos dois primeiros anos, pois os pacientes com rtPA

apresentam menos seqelas do que aqueles com tratamento conservador. Em

parte em funo do baixo custo de reabilitao, esta compensao apenas

parcial nos primeiros anos. A partir do terceiro ano aps o AVC, o tratamento

com rtPA passa a ter um custo inferior ao tratamento conservador, quando

considerados custos diretos e indiretos, com o custo do medicamento sendo

compensado pelas menores perdas de produtividade e menores gastos com

previdncia e reabilitao do paciente (tabelas).


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Tabela 1. Resultados em 1 ano

Desfecho rtPA Tratamento conservador Incremental

Anos de vida salvos 0,78 0,75 0,03

Custo R$ 10.931 R$ 9.443 R$ (1.488)

RCEI R$ (45.885)

RCEI = relao de custo-efetividade incremental

Tabela 2. Resultados em 5 anos

A utilizao do rtPA em 2,7% dos pacientes com AVCI agudo no Brasil,

conforme exemplificado, corresponderia a tratar 3445 pacientes em 1 ano

(segundo a estimativa deste estudo, somando o nmero de homens e

mulheres). Ao final de 5 anos, somados os custos do tratamento agudo aos

custos do seguimento dos pacientes resultaria numa economia de R$

14.064.801,00 para os pacientes tratados com rtPA comparados aos pacientes

com tratamento conservador (tabela3).

Tabela 3. Impacto oramentrio da introduo do tratamento com rtPA no AVCI

Impacto Oramentrio

Tratamento 2.008 2.009 2.010 2.011 2.012

rtPA R$ 37.179.804 R$ 62.986.630 R$ 88.221.926 R$ 113.080.348 R$ 137.548.401

Conservador R$ 32.532.595 R$ 63.144.032 R$ 93.294.992 R$ 122.773.658 R$ 151.613.203

Incremental R$ 4.647.209 R$ (157.402) R$ (5.073.067) R$ (9.693.310) R$ (14.064.801)

Desfecho rtPA Tratamento conservador Incremental

Anos de vida salvos 3,24 3,07 0,17

Custo R$ 38.698 R$ 42.568 R$ (3.870)

RCEI R$ (23.118)


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10.2. Custos do Projeto

Na fase de implantao do projeto Nacional os recursos para a

medicao sero fornecidos pelos hospitais, SES ou SMS. Cada frasco de

Alteplase de 50 mg (Actylise, Boehringer-Ingelheim) custa 1728,50. Esta a

nica apresentao no Brasil e a maioria dos pacientes utiliza 2 frascos para o

tratamento (dose 0,9 mg/kg). Existe a possibilidade de disponibilizao no Brasil

do frasco de 20 mg.

Estimamos tratar 4% dos pacientes com AVC, o que corresponderiam

tratar 50 pacientes para cada 1.000.000 habitantes/ano (estimando

aproximadamente 2000 tratados por ano nos primeiros anos durante a fase deimplantao), com um custo aproximado de 5.000.000,00 por ano para o

tratamento no pas.

A avaliao e o credenciamento dos hospitais assim como a capacitao

dos hospitais e do SAMU sero de responsabilidade do Ministrio da Sade. A

implantao, os equipamentos e a capacitao da telemedicina tambm sero

fornecidos pelo Ministrio da Sade.

11. Referncias

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