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DECLARAO PESSOAL DE SADE DO SEGURADO

4041 - CECM DOS SERVIDORES E MEMBROS JUSTI A TRABALHO MPT

PROPOSTA DE ADESO Seguro Prestamista Mongeral Aegon Seguradora

Estipulante:

Central das Cooperativas de Economia e Crdito do Planalto Central Ltda. - SicoobPlanalto Central. CNPJ: 00.692.214/0001-76Processo SUSEP:Crdito Pessoal: 15414.000544/2006-81Crdito Rural: 15414.901541/2013-95Inicio de Vigncia s 24h do dia: 20/03/2015 Fim de Vigncia s 24h do dia: 21/04/2015Subestipulante:COOPERATIVA DE ECON E CRED MUTUO SERV E MEMBROS JUST DO TRAB EMPT NO TERRIT NAC, PODER JUD FED E MPU NOS ESTADOS DO PA, SC, DO TSEE STM NO DF - SICOOB CREDIJUSTRA. CNPJ: 37.079.720/0001-02

DADOS DO PROPONENTENome Completo (Associado/Segurado): DANIELA LOPES MENDESCPF/CNPJ: 585.362.721-04RG/RNE: 00336516497 - DETRAN-DF Data de Expedio: 26/08/1994Data de Nascimento: 14/06/1972Idade: 43Sexo: FemininoEstado Civil: SOLTEIRO(A)Profisso/Atividade: SERVIDOR\DIRIGENTE DO SERVIO PBLICO FEDERALNacionalidade:BRASILEndereo Residencial: CLN 316 BL E AP, 109, ASA NORTE, BRASLIA, DF, CEP:70.775-550Telefone: 61 32017289

Nome Completo (Segurado Quando PJ):CPF:RG/RNE:Data de Expedio:Data de Nascimento:Estado Civil:Profisso/Atividade:

Nacionalidade:Endereo Residencial:

CAPITAIS SEGURADOS E PRMIOSTipo de Capital: (X) Saldo Devedor na data do sinistro ( ) Valor Contratado + JurosValor do Emprstimo: 1.000,00Prazo do Emprstimo: 20/03/2015 a 21/04/2015

BENEFICIRIOSO beneficirio ser o estipulante ou quem ele indicar, desde que observado o objetivo doseguro de quitar a dvida contrada pelo segurado at o seu limite. Em caso de morte dosegurado, existindo saldo de capital, este ser pago aos beneficirios indicados pelosegurado. Inexistindo indicao, o benefcio ser pago de acordo com o artigo 792 do CdigoCivil.

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A aceitao estar sujeita anlise do risco e a MONGERAL AEGON tem o prazo de at15 dias, contados da data que vier a ser registrada pelo relgio protocolo, paramanifestar-se em relao aceitao ou recusa desta proposta. Este prazo ser suspensoquando necessria a requisio de outros documentos ou dados para anlise do risco. Essa

eventual suspenso terminar quando forem protocolados os documentos ou dados paraanlise do risco. Caso no haja manifestao de recusa desta proposta pela MONGERALAEGON no prazo antes referido, a aceitao da proposta se dar automaticamente. No casode no aceitao da proposta, o valor j aportado ser devolvido, atualizado at a data daefetiva restituio, de acordo com a regulamentao em vigor.

DECLARAES DO PROPONENTEDeclaro que as informaes por mim fornecidas so verdadeiras e ciente estou de quequaisquer omisses ou falsidades tornaro nula esta proposta, nos termos do Art. 766 doCdigo Civil, podendo vir a responder civil e criminalmente pelas inveracidadeseventualmente verificadas. Autorizo, desde j, mdicos, hospitais, clnicas ou quaisquer

entidades pblicas ou privadas a prestar Seguradora informaes relacionadas ao meuestado de sade ou molstias que eu possa sofrer ou ter sofrido, bem como resultados deexames e tratamentos institudos, isentando-os, desde j, de qualquer responsabilidade queimplique em ofensa ou sigilo profissional. Comprometo-me a informar Seguradora aminha condio de pessoa politicamente exposta, mesmo que ocorrida aps opreenchimento desta proposta, durante a vigncia do(s) plano(s) por mim contratado(s).Declaro, ainda, que tive prvio e expresso conhecimento e estou de acordo com os termosdos regulamentos/condies gerais dos planos escolhidos, inclusive quanto aoreenquadramento etrio, que ocorrer, quando previsto no plano, anualmente, no ms demaio para os clientes com pagamento via desconto em folha e, no ms de aniversrio da

contratao do plano para as demais formas de pagamento. Desta maneira, reconheo que aminha assinatura na presente proposta implica na minha automtica adeso aos referidosregulamentos/condies gerais sabendo, desde j, que a aceitao da proposta estar sujeita anlise do risco.Para os fins previstos nos artigos 774 e 801 do Cdigo Civil e, com base no disposto no Art.1 da Resoluo CNSP 107/2004, pelo presente concedo ao Estipulante/ Subestipulante da(s)aplice(s) em questo o direito de agir em meu nome no cumprimento ou alterao de todasas clusulas e condies gerais e especiais da(s) referida(s) aplice(s), devendo todas ascomunicaes e avisos referentes ao contrato serem encaminhados diretamente quele que,para tal fim, fica investido dos poderes de representao. No entanto, fica ressalvado que ospoderes de representao, ora outorgados, no lhe do o direito a cancelar o seguro aqui

proposto sem meu consentimento expresso, enquanto o pagamento dos prmios ocorrerintegralmente sob minha responsabilidade, estando ciente de que a(s) aplice(s) poder(o)no ser renovada(s) em seuaniversrio, por deciso do Estipulante/ Subestipulante ou da Seguradora.

FORMA DE PAGAMENTODbito Automtico na conta-corrente indicada abaixo, mantida com a Subestipulante.Nmero da Conta Corrente:

Autorizo o banco acima designado a debitar na conta corrente, o valor correspondente aosprmios do(s) plano(s) contratado(s) nesta proposta. Estou ciente de que os dbitos em contacorrente sero comandados tendo por base as informaes enviadas diretamente pelaseguradora ao banco. Comprometo-me, desde j, a manter saldo suficiente para a

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finalidade, isentando o banco de qualquer responsabilidade caso a conta no comporte ovalor do documento a liquidar.Declaro-me ciente de que o banco poder, mediante aviso, com antecedncia mnima de 15(quinze) dias do vencimento do encargo ou da prxima parcela, tornar sem efeito a presenteautorizao, reservando-me adotar o mesmo procedimento, quando do meu interesse.

Declaro que as informaes prestadas so verdadeiras, no havendo responsabilidade daseguradora ou do banco informado nesta proposta pela no efetivao dos dbitos emfuno de informaes incorretas.

BRASLIA/DF, 20/03/2015.

Assinatura do ProponenteDANIELA LOPES MENDES

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