TOCO GINECOLOGIA MEDICO LEGAL

Dr. Ramiro Fuentes

TOCOGINECOLOGIA MEDICO-LEGAL

CONCEPTO.- Es la especialidad médica dedicada a los campos de la obstetricia la ginecología. Esta formación combinada convierte a los médicos residentes en expertos en el cuidado de la salud de los órganos reproductores femeninos y en el manejo de complicaciones gineco obstétricas.

FECUNDACIÓN

Fusión del gameto masculino con el femenino, en la ampolla de la trompa uterina, para formar un cigoto, el cual constituye un nuevo individuo.

12 -24 hrs Fase 1: Penetración

de la corona radiada

Fase 2: Penetración de la zona pelúcida(reacción de zona)

Fase 3: Fusión de membranas celulares del ovocitoy espermatozoide.

RESULTADOS DE LA FECUNDACIÓN

Restablecimiento del numero diploide de cromosomas

Determinación del sexo

Iniciación de la Segmentación.

SEGMENTACIÓNCuando el cigoto ha llegado al periodo bicelular, sufre una serie de divisiones mitóticas que aumentan el numero de células.

Día 4-5 BLASTOCISTO Mórula entra a la cavidad uterina.

La zona pelúcida ha desaparecido para dar paso a la implantación

Día 5-6 IMPLANTACIÓN

En el endometrio de la parte anterior o posterior del útero

Las células del trofoblasto comienzan a penetrar en las células epiteliales de la mucosa uterina.

6º día: integrinas y fibronectina

Útero en fase luteinica.

Día 8

EL BLASTOCISTO esta parcialmente incluido en el estroma endometrial.

Se ha diferenciado en 2 capas: sincitiotrofoblasto y citotrofoblasto.

Embrioblasto da lugar a 2 capas: epiblasto e hipoblasto

Día 9

El blastocisto se ha introducido mas profundamente en el endometrio.

La cavidad del blastocisto se ha transformado en la cavidad exocelomica

En el sincitiotrofoblasto- periodo lacunar

Amnioblastos forma liquido amniótico

5 -6 día

DESARROLLO EMBRIONARIO

EMBARAZO

Es el estado fisiológico de la mujer, en la que se desarrolla un óvulo fecundado.

Posee de una igual importancia tanto en el ser vivo, como en el cadáver; dado que el alcanzar una conclusión positiva como negativa es Penal y Civilmente trascendente.

Se requiere entonces de Exámenes Tocoginecológicos; Ecográficos o Radiográficos; Biópsicos; Histopatológicos o necrópsicos, o de frotis biológicos y/o Bioquímicos.

EMBARAZO

EMBARAZO

1. Signos de Probable Embarazo: Amenorrea, modificaciones del volumen uterino, modificaciones pigmentarias de la piel y modificaciones de las mamas.

2. Signos de Certeza: Ecografía (embrión-feto); Auscultación de los latidos fetales y movimientos activos del feto.

EMBARAZO

Examen Histopatológico Necrópsico

En caso de muerte, al realizarse la Autopsia, debe procederse con gran cuidado al extraer los genitales femeninos, particularmente el útero y el ovario, dado que éste podría presentar el cuerpo amarillo (sea el gestativo, como el gravídico).

EMBARAZO

•DURACION LEGAL DEL EMBARAZO

Se ha establecido los tiempos mínimos y máximos de duración: de 180 a 300 días.

•Duración media del Embarazo: 275 a 280 días (39 semanas).

EMBARAZO Y PARTO

El Codigo Penal en su art.139 establece, se impondrá prisión de 1 a 4 años:

a) A la mujer que fingiere preñez o parto, para dar por a su supuesto hijo derechos que no le correspondan, y al médico o partera que cooperen, a la ejecución del delito”.

EMBARAZO

•PERSONAS POR NACERSon denominadas así las que no habiendo nacido están concebidas en el seno materno (Art.63, del C.Civil).Desde la concepción en el seno materno comienza la existencia de las personas y antes de su nacimiento adquieren Derechos, como si ya hubieran nacido; que quedarán de manera irrevocablemente adquiridos si nacieron con vida, después de estar separados de su madre.

ABORTO

La definición médica la define como la muerte y expulsión del producto de las concepción antes de las 20 semanas de gestación (para otros al sexto mes) o los 500 g de peso. Proviene de la raíz griega: a: sin, orto: nacimiento.

TIPOS DE ABORTO

Amenaza de aborto: Ocurre cuando hay flujo vaginal sanguinolento o hemorragia franca durante la primera mitad del embarazo. Puede acompañarse o no de dolores espasmódicos semejantes a los de la menstruación, o de dolor de espalda.

Aborto espontáneo: Es aquel aborto que ocurre sin que haya intención de realizarlo. Suele acompañarse de hemorragia de la decidua basal y alteraciones necróticas en los tejidos adyacentes a la hemorragia.

TIPOS DE ABORTO Aborto inevitable: Queda demostrado por

rotura de membranas con cérvix dilatado, es casi seguro que se producirá aborto. Si además hay hemorragia y dolor o fiebre, debe hacerse el legrado y vaciamiento uterino.

Aborto incompleto: Es aquel en que el feto y placenta no son expulsados en su totalidad de

manera espontánea. Cuando la placenta queda retenida en su totalidad o en parte, aparece una hemorragia tardía, siendo éste el principal y a veces el único signo de aborto incompleto. Se debe realizar legrado para evacuar el útero.

TIPOS DE ABORTO

Aborto diferido: Es la retención de una gestación no evolutiva en el útero durante varias semanas. Después de muerto el embrión puede haber o no hemorragia vaginal, pérdida de peso y el útero que deja de crecer.

Aborto recurrente : Son 2 o más abortos espontáneos consecutivos. Cuando son precoces es muy probable que la causa se a fetal o embrionaria (generalmente cromosómica) y cuando es tardío es más probable que la causa sea un factor materno.

Aborto inducido

Este se clasifica en aborto terapéutico y electivo, y consisten en realizar una interrupción del embarazo con previo conocimiento

a. Aborto terapéutico. Es la terminación del embarazo antes de la viabilidad fetal con el propósito de proteger la salud de la madre. Está indicado en:

1. Carcinoma invasor de cuello uterino

2. Cuando la continuación del embarazo amenaza la vida de la mujer o afecta seriamente su salud (preeclampsia/eclampsia)

3. Violación o incesto

4. Cuando se cree que la continuación del embarazo va a dar lugar a un producto con malformaciones físicas graves o retraso mental.

b. Aborto electivo. Es la interrupción voluntaria del embarazo antes de la viabilidad del producto por petición de la madre.

Técnicas de aborto1. Dilatación y legrado. Consiste en dilatar

el cuello y evacuar los productos de laconcepción mecánicamente mediante legrado (legrado por raspado), por aspiración con vacío (legrado aspirativo) o ambos. La dilatación con legrado o aspiración debe realizarse antes de las 14 semanas de gesta. Después de las 16 semanas se practica dilatación y evacuación, que consiste en dilatación cervical + destrucción mecánica y evacuación de partes fetales.

Dilatación y legrado

Técnicas de aborto

2. Aspiración menstrual. Con una cánula de Karman flexible de 5-6 m y una jeringa se puedeaspirar el contenido uterino a la l a-3er semanas de retraso menstrual. También se ha llamadoextracción menstrual, inducción menstrual, período instantáneo, aborto atraumático y miniaborto. Debe contarse con hCG (+) para realizar el procedimiento.

3. Laparotomía. Extracción del producto mediante histerotomía o histerectomía. Noestá indicada en la actualidad como método para interrumpir el embarazo.

Técnicas médicas de aborto

1. Oxitocina. En ségundo trimestre es útil. Se agregan 10 ampolletas de 1 mL de oxitocina (10 U/mL) a 1000 mL de RingerLactato a través de perfusión IV.

2. Soluciones hipérosmóticas intraamnióticas. Consiste en inyectar en el saco gestacional solución salina al 20-25% o urea al 30-40%.

3. Mifepristona (RU 486)

4. Epostano

5. Metotrexato

Complicaciones del Aborto

Las complicaciones suelen ser fatales como ejemplo tenemos que el aborto clandestino es una de las principales causas de muerte de mujeres en edad reproductiva, encontramos la hemorragia uterina. (Criterio de aborto clandestino), infección pélvica (Su causa principal es el aborto clandestino), trauma de órganos pélvicos y abdominales, el embolismo aéreo y el choque y muerte en la anestesia.

Complicaciones del Aborto

Criminalidad del Aborto

El médico forense deberá realizar el diagnóstico de aborto provocado, así como

diagnóstico de edad del producto, diagnóstico de embarazo y expulsión reciente en la presunta madre y la recolección de indicios de valor jurídico que vinculen a los acusados con el hecho.

Criminalidad del Aborto

Así mismo se le realizará examen a la presunta madre y consiste en identificar signos de embarazo reciente, tales como pigmentación de línea alba y pezones, melasma, tubérculos de Montgomery, secreción láctea, estrías (vívices), cuerpo amarillo en ovario en la autopsia y los signos de evacuación reciente del útero como el cuello dilatado con secreción sanguinolenta, a veces desgarros o quemaduras y otros signos de violencia ejercida para el aborto. En la autopsia hay restos placentarios, laceraciones, sangrado.

Criminalidad del Aborto

Examen del producto

El examen del producto este examen proporciona muy pocos datos sobreel carácter espontáneo o provocado, y del medio empleado, excepcionalmente hay lesiones en la superficie del cadáver.

Si encontramos maceración, que es la descomposición por imbibición de líquido en partes blandas superficiales, esto nos indica que el feto murió en útero y permaneció muerto dentro del sacoamniótico días antes de la expulsión.

Examen del producto

Marco legal del aborto en Bolivia

El Tribunal Constitucional (TC) de Bolivia hizo pública en Sucre, sede del poder judicial, la sentencia constitucional 0206/2014 por la que se elimina la obligatoriedad de que un juez dé su permiso para que una mujer aborte bajo los supuestos legales.

Será legal la interrupción médica de la gestación "si hay un hecho delictivo que ha generado un embarazo que está al margen de los derechos de la mujer".

INFANTICIDIO Es el homicidio del recién nacido por la

madre u otra persona y en el diagnóstico médico-legal se debe comprobar lo siguiente:

1. Viabilidad del producto.

Es la aptitud para la vida extrauterina. Se consideran no aptos para la vida extrauterina los productos con malformaciones congénitas graves.

INFANTICIDIO Se consideran signos de viabilidad los siguientes:

Peso promedio de 3250 gEstatura promedio de 50 cmDiámetros craneales:

■Occipitomentoniano, 13 cm■Occipitofrontal, 12 cm■Biparietal, 12 cm

Diámetro torácico: transverso 12 cm y antero posterior 9.5 cmDiámetros pelvianos:

■Bitrocantéreos: 9 cm■Biiliaco, 8 cm■Sacropùbico, 5.5 cm

Longitud delCordón umbilical promedio de 50 cm, implantación de 1-2 cm debajo del punto medio del cuerpo,

Signos de vida extrauterina

Son los cambios que el organismo experimenta al adquirir vida autónoma, los cuales se demuestran por pruebas llamadas docimasias o pruebas de vida

- Docimasias respiratorias (radiologica, diafragmática, pulmonar hidrostatica, gastrointestinal)

- Docimasias no respiratorias (siálica, alimentaria, urica, del nervio óptico)

Duración de vida extrauterina Vemix caseosa o unto sebáceo. Cuando no es removido mediante el baño,

desaparece espontáneamente al 3er día de nacimiento. Su presencia indica menos de tres días de nacimiento. Se debe buscar en axilas, pliegue inguinal, surco retroauricular y plantas,

Color de piel. Rojiza al nacer, amarillenta al tercer día.

Descamación de piel. Es máxima al 3-7° días.

Cordón umbilical. Se deseca al tercer día, se desprende del 4-10° días y cicatriza a los 12-15 días.

Cefalohematoma. Si lo hay, aumenta durante los primeros dos días y desaparece pocas semanas después,

Arterias umbilicales. Se trombosan a las 6-8 h, se estenosan al 3er día y se

obliteran al 5º dia.

Mielinización del nervio óptico. Inicia en el quiasma a las 12-h y alcanza el globo a los 4 días.

Aire en estómago e intestinos. En estómago indica al menos 1 h de vida, en intestino de 6-12 h y en colon de 12-24 horas,

Meconio en colon. Se elimina entre 24-48 h.

Uratos en riñón. La presencia de precipitados de uratos indica sobrevida de 24-48 h.

Determinación de la edad del mortinato

Durante los primeros 5 meses, la edad corresponde a la raíz cuadrada de la estatura (ejemplo, 3 meses si mide 9 cm) y al cociente de la talla entre 5 en los últimos 5 meses (45 cm corresponden a 9 meses): regla de HAASE.