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Gastrão 2015

42º Curso de Atualização em Cirurgia do Aparelho Digestivo, Coloproctologia, Transplante de Órgãos do Aparelho Digestivo

Incontinência analRodrigo Ambar Pinto, Isaac José Felippe Corrêa Neto

1. Introdução

A perda da capacidade voluntária de exoneração do conteúdo intestinal em local e momentos adequados, também denominada incontinência anal, é uma con-dição que ainda nos dias de hoje apresenta aspectos controvertidos que vão

desde sua incidência, diagnóstico correto e, sobretudo, tratamento.Dessa forma, a incontinência anal é definida como a passagem involuntária e

recorrente de fezes ou gases através do canal anal1,2 e representa distúrbio de etio-logia multifatorial com impacto significativo na qualidade de vida devido ao transtorno físico e psicológico que acarreta.3,4 Corresponde à segunda causa de institucionali-zação na população idosa nos Estados Unidos da América5. A incidência estimada encontra-se entre 2% e 7%, podendo alcançar valores de até 13,6% em indivíduos com mais de 65 anos6 e 16,9% acima dos 85 anos5. No entanto, é preciso ressaltar que estes dados são bastante subestimados já que cerca de 50 a 70% dos pacientes portadores de incontinência anal nunca a reportou aos seus médicos,7,8 o que torna de suma importância a investigação e questionamento desta afecção para a adoção mais adequada das diferentes opções terapêuticas.

Sabe-se que a continência anal é dependente de inúmeros fatores como fun-ção mental, volume e consistência das fezes, trânsito colônico, distensibilidade retal, função esfincteriana, sensibilidade e reflexos anorretais,9 sendo os fatores de risco o sexo feminino, idade avançada, estado geral comprometido, limitações físicas5,diabetes mellitus, cirurgias orificiais prévias, radioterapia pélvica e situações em que ocorrem aumento da pressão intra-abdominal, como tosse crônica, obesidade mórbi-da, gestação, multiparidade, distúrbios do tecido conjuntivo, tabagismo, constipação intestinal de longa data com esforço crônico para defecar e atividades físicas exte-nuantes (Tabela 1).10,11,12,13,14,15 Em situações onde não é possível distinguir a causa exata da incontinência anal esta é classificada como idiopática.

Anais do Gastrão 2015 p.192

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tabela 1. Principais causas relacionadas à incontinência anal.

Causas de Incontinência anal

Lesões esfincterianas

• Parto vaginal

• Cirurgias orificiais

• Trauma

• Abscessos

Neuropatia do pudendo

• Constipação crônica

• Trabalho de parto prolongado

Complacência retal diminuída

• Ressecções retais baixas

• Proctite

Doenças neurológicas

• Sistema Nervoso Central

• Assoalho pélvico

Impactação fecal

Diarréia

Idiopática

Baseado somente em dois dos fatores de risco, ou seja, o hipoestrogenismo decorrente do avançar da idade e a obesidade há de se supor que a incidência dessa morbidade, com impacto na qualidade de vida e isolamento social, pode aumentar em um futuro não tão longínquo. Com relação ao aumento da expectativa de vida, dados do IBGE indicam que a expectativa de vida do brasileiro ao nascer no ano de 2050 será de 81,3 anos, a mesma dos japoneses e, nesse mesmo ano, a população de idosos maiores de 65 anos alcançará 18%, igualando-se a de menores de 14 anos16. Destaca-se, baseado nesses índices que, nos Estados Unidos da América (EUA), a expectativa de vida de uma mulher de 65 anos é de mais 20 anos17.

Já com relação à obesidade, em 2002, estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS) apontavam para a existência de mais de um bilhão de adultos com excesso de peso, sendo 300 milhões considerados obesos. Atualmente estima-se que mais de 115 milhões de pessoas sofram de problemas relacionados com a obesidade nos países em desenvolvimento e que a incidência dessa morbidade no planeta seja de 400 milhões de pessoas18.


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1.1. Avaliação clínica

A avaliação esfincteriana é de extrema importância na condução do paciente portador de sintomas de incontinência anal com os objetivos de determinar alterações anatômicas e funcionais da região anorretal19. A história clínica com a identificação dos antecedentes do paciente é importantes para direcionar o cirurgião para as possí-veis causas de incontinência anal existentes. A graduação da incontinência deve ser feita, sendo que existem diferentes maneiras de realizá-la. Uma delas é quantificar os escapes de gases, líquidos e fezes através de um diário evacuatório. Existem ainda escores de incontinência anal aplicados para avaliar sua gravidade. O mais conhecido em nosso meio é o descrito por Jorge & Wexner20 , denominado Índice de Incontinên-cia Fecal de Cleveland Clinic Florida (IICCF - Tabela 2).

tabela 2. Índice de Incontinência anal de Cleveland Clinic Forida (IICCF)

Nunca Raramente Às vezes Usualmente Sempre

Escape Flatos 0 1 2 3 4

Escape fezes líquidas 0 1 2 3 4

Escape fezes sólidas 0 1 2 3 4

Uso de proteção 0 1 2 3 4

Alteração qualidade de vida 0 1 2 3 4

Nunca / Raramente: <1x/mês / Ás vezes: >1x/mês e <1x/semana / Geralmente: >1x/semana e <1x/dia /

Sempre: >1x/dia.

O exame proctológico direcionado ao paciente incontinente obedece os se-guintes passos:

a) Inspeção: possibilita a observação da região perineal anterior e posterior, da fen-da interglútea e a fenda anal, observar cicatrizes de procedimentos anteriores edeformidades, descartar patologias perianais, observar a coaptação do ânus emseu estado de repouso ou a evidência de ânus patuloso. Além disso, permite ob-servar a presença de fezes na borda anal, cicatrizes, deformidades, escoriações ea cor da pele. A inspeção dinâmica, por outro lado, propicia a evidência de prolap-so retal e a contração esfincteriana

b) Palpação: verificação do reflexo músculo-cutâneoc) toque retal: avaliação do tônus de repouso e contração esfincteriana, além da

pesquisa de contração paradoxal do músculo puborretal.

1.2. Exames complementares

A investigação com exames complementares dos pacientes portadores de in-continência anal, tem o objetivo de auxiliar o cirurgião na indicação da terapêutica mais indicada.

Os métodos diagnósticos de avaliação do paciente portador de incontinência anal assim são divididos:


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• Métodos que estimam função:- Manometria anorretal (avalia os esfíncteres e o reto), incluindo o teste de expulsão

do balão; - Eletroneuromiografia (EMG – avalia os esfíncteres);- Tempo de Latência do Nervo Pudendo (TLNP – avalia a condutividade do nervo

pudenda).• Métodos que visualizam diretamente a função:- Cinedefecografia (avalia o reto e músculos do assoalho pélvico);- Defecorressonância;• Métodos que visualizam diretamente a anatomia:- Ultrassonografia endoanal;- Ressonância Nuclear Magnética da pelve endoanal.

A manometria anorretal tem o intuito de determinar dos valores funcionais es-fincterianos objetivos das pressões anais de repouso e de contração voluntária, além da determinação do reflexo inibitório reto anal, sensibilidade e capacidade retal. De maneira geral a manometria anorretal é o primeiro método de investigação a ser rea-lizado, justamente por expressar objetivamente a impressão obtida no exame clínico anorretal. Além disso, a assimetria esfincteriana quando alterada pode sugerir de-feitos esfincterianos e alguns parâmetros pressóricos podem sugerir boa resposta à fisioterapia do assoalho pélvico.

A ultrassonografia endoanal é um exame utilizado para o mapeamento anatô-mico do complexo esfincteriano (Figura 1), assim como a ressonância nuclear mag-nética. Ambos são importantes para a identificação de possíveis defeitos anatômicos provocados por traumas obstétricos, cirúrgicos ou acidentes. Os exames complemen-tares de imagem podem identificar defeitos esfincterianos que exijam correção cirúrgi-ca, como demonstrado na Figura 2. A acurácia de ambos exames anatômicos é maior que 90% para a identificação de defeitos esfincterianos

Figura 1. Imagem de ultrassonografia endoanal normal com esfíncter anal interno hipoecogênico, esfíncter anal externo hiperecogênico e transver-so do períneo anterior no canal anal médio.

Figura 2. Imagem de ultrassonografia endoanal demonstrando defeito anterior dos esfíncteres anal interno e externo (defeito completo).


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Quando de sua disponibilidade, a avaliação do complexo nervoso responsá-vel pela inervação do canal anal e músculos esfincterianos pode complementar a investigação funcional. Para tanto, existem a eletroneuromiografia anal e o tempo de latência do nervo pudendo (TLNP). O primeiro exame consiste no registro da atividade mioelétrica do componente estriado do esfíncter anorretal em repouso, durante a tos-se, atividade voluntária e reflexa e esforço evacuatório, sendo ainda capaz de sugerir defeitos do esfíncter anal externo. Já o TLNP representa um método simples de avaliar a integridade da inervação motora do assoalho pélvico, determinada pela função do nervo pudendo. Valores até 2,2 milissegundos representam condução normal do nervo pudendo. É indicado, principalmente na suspeita clínica de incontinência neurogênica adquirindo particular importância no pré-operatório da esfincteroplastia ou reparo esfinc-teriano, sobretudo quando existe antecedente de partos vaginais.

2. tratamento

O manejo da incontinência anal é tão complexo quanto sua etiologia. A restitui-ção de perfeita continência é tarefa árdua e por vezes impossível a depender da comple-xidade do defeito e dos fatores envolvidos. O tratamento da incontinência anal é dividido em medidas clínicas, tratamento minimamente invasivo e invasivo.

2.1. Tratamento clínico

Pacientes com incontinência leve são inicialmente tratados com medidas die-téticas e regularização do hábito intestinal com o intuito de produzir fezes mais firmes para melhor controle esfincteriano. Associa-se ainda o incentivo aos exercícios anais de Kegel domiciliares com realização de 2 a 3 séries diárias de 10 a 20 contrações rápidas (3 a 5 segundos) da musculatura perianal, seguido de 5 contrações prolon-gadas com duração de cerca de 30 segundos e repouso por pelo menos o dobro do tempo pra recuperação da musculatura. Entretanto, os benefícios dessa modalidade terapêutica podem ser pouco significantes devido, provavelmente, ao fato dos exercí-cios serem realizados às cegas, não recebendo o paciente informações sobre o exato grupo muscular que está sendo contraído e sua intensidade.

Por outro lado, a fim de contornar a deficiência dos exercícios de domiciliares não controlados de contração esfincteriana, a técnica de Biofeedback tem por objetivo a reeducação esfincteriana com consequente aumento da percepção à distensão retal e da força de contração muscular anal e a coordenação de suas atividades, existindo inúmeras séries descritas na literatura, com resultados conflitantes20,21,22.

Embora os estudos apresentem número limitado de pacientes e metodologia diversa, o índice de sucesso com a utilização desse método, principalmente quando associado ao treinamento da sensibilidade retal, oscila em torno de 60-70% (recu-peração completa ou redução de pelo menos 90% dos episódios de incontinência). Entre os fatores determinantes do sucesso, destacam-se a motivação, capacidade de compreender e cooperar com o tratamento, e a preservação, ainda que parcial, da sensibilidade retal e da contração esfincteriana20. Apesar das controvérsias existentes


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e da necessidade de estudos bem desenhados com um maior número de pacientes, a reeducação esfincteriana tornou-se a principal opção não-cirúrgica para o tratamento da incontinência anal leve a moderada, com IICCF até no máximo 12, sem a presença de defeitos esfincterianos significativos com indicação cirúrgica evidente.

Em estudo realizado por Accetta e colaboradores23 avaliou-se a resposta te-rapêutica ao Biofeedback em 30 pacientes com média de idade de 66 anos em que todos apresentavam alguma hipotonia à manometria anorretal. Verificou-se que 18 pacientes (60%) ficaram satisfeitos com o tratamento, dez (34%) sentiram-se par-cialmente satisfeitos, nenhum paciente ficou completamente insatisfeito e dois (6%) abandonaram o tratamento.

A adição de eletroestimulação pode adicionar benefícios aos resultados do biofeedback. Revisão sistemática recente incluindo 13 estudos prospectivos randomi-zados confirmaram a melhor resposta do biofeedback associado à eletroestimulação para a incontinência anal24.

2.2. Tratamento minimamente invasivo

2.2.1. Agentes de preenchimento

A injeção local de agentes de preenchimento tem sido proposta nos pacientes com incontinência anal passiva associada a lesões isoladas do esfíncter anal interno, com ocorrência de sujidade das vestes ou “soiling”, uma vez que a correção isolada deste músculo é procedimento delicado e cirurgicamente não factível. O objetivo des-sa terapia é melhorar a barreira pressórica promovida pelo preenchimento do local contendo o defeito por um agente inócuo ao organismo.

O agente ideal para ser utilizado deve ter as seguintes características: ser bio-compatível, não alergênico, não carcinogênico, não degradável, manter integridade anatômica, ter fácil aplicação, ser seguro e ter peso molecular maior que 80 μm.

Os principais agentes disponíveis no mercado e com resultados aceitáveis são silicone, carbono pirolítico (Durasphere®), copolímero de poliacrilato polialcool (Exantia®) e, mais recentemente, o Gatekeeper®, um cilindro de polyacrylonitril. Esse último método proposto por Ratto e cols25 consiste em uma prótese sólida e fina que preenche ao redor de todo o canal anal. Após 24 horas do implante torna-se mais espessa, encurtada e macia, fazendo volume ao redor do canal anal para aumentar a barreia pressórica. Os resultados iniciais são animadores, havendo uma queda dos sintomas de incontinência anal de 7,1 vezes por semana para 0,4 vezes após cinco meses do implante (p=0,002).

As técnicas de aplicação dos agentes de preenchimento são ,uiro semelhan-tes. Podem ser realizada em regime ambulatorial, sem necessidade de anestesia ge-ral, apenas tópica com sedação caso o paciente não tolere. O paciente pode estar posicionado em decúbito lateral esquerdo quando em consultório ou posição de litoto-mia, que facilita a identificação da região a ser preenchida.

A técnica envolve a injeção do material de preenchimento na submucosa ao nível dos coxins hemorroidários, na região interesfincteriana ou na topografia do de-feito esfincteriano. O nível da injeção é acima da linha pectínea, um pouco abaixo do músculo puborretal. Quando guiada por ultrassom endoanal a região a ser aplicada é


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melhor identificada, tornando a técnica mais precisa. Injeta-se 2,5 a 3,0 ml do agente em cada sítio de aplicação. Existem controvérsias quanto aos locais de aplicação. Alguns autores que preferem o local do defeito e contra lateral, outros que injetam nos locais correspondentes aos 3 mamilos hemorroidários clássicos e ainda outros preferem a injeção realizada em quadro quadrantes.

Tjandra e cols26 avaliaram em 84 pacientes a eficácia do emprego de silicone como agente de preenchimento. Estes autores obtiveram índice de sucesso, carac-terizado pela redução em pelo menos 50% no IICCF20 em 40 a 69% e melhora nos índices de qualidade de vida global de 93%. Entretanto, estudos a longo prazo de-monstram que após três anos, mais de 20% dos pacientes apresentam deterioração moderada da melhora clínica inicialmente alcançada.

Em nosso meio, trabalho realizado por Yusuf e colaboradores27 no HCFMUSP com 22 pacientes portadores de incontinência anal e submetidos ao implante de Du-rasphere® verificou uma queda dos índices de incontinência anal de 14,8 para 7,6 em dois anos de seguimento (p<0,05).

Desse mesmo grupo de pacientes, realizou-se a avaliação tardia após oito anos do seguimento, em sete pacientes recrutados e verificou-se melhora nos índices de incontinência anal em 57,1% dos pacientes. No entanto, a melhora significativa sustentada no seguimento em longo prazo ocorreu em apenas 2 casos. Ainda, após a realização de manometria anorretal nesses pacientes não se observou relação direta entre dados de pressões de repouso ou contração com melhora clínica.

2.2.2. Radiofrequência

Técnica baseada nos efeitos que ocorrem nos tecidos com a lesão térmica por radiofrequência, ou seja, contração do colágeno, remodelação das fibras musculares e redução da complacência tecidual. Os resultados com a utilização dessa técnica minimamente invasiva são bastante controversos na literatura. Ruiz e cols28 demons-traram queda do índice de incontinência anal20 de 15,6 para 12,9 após 12 meses da aplicação da radiofrequência (p=0,035). Da mesma maneira, outros estudos demons-traram melhora apenas discreta da incontinência após a aplicação desses agentes, indicando utilização limitada à pacientes com sintomas leves ou moderados.

2.3. Tratamento invasivo

2.3.1. Esfincteroplastia anal

Os reparos esfincterianos ou esfincteroplastias constituem os métodos mais comumente indicados no tratamento da incontinência anal, e devem ser considerados em pacientes com defeitos bem definidos do esfíncter externo do ânus, principalmen-te em sua porção anterior e sem dano neurológico significativo, geralmente causados por lesão obstétrica, traumática ou iatrogênica.

A técnica mais indicada é a sobreposição dos cotos musculares29,30 em que o tecido cicatricial no local do defeito esfincteriano é seccionado transversalmente eos cotos musculares dos esfíncteres são superpostos e suturados (Figuras 2, 3 e 4).


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O índice de sucesso da esfincteroplastia anterior por sobreposição dos cotos musculares oscila na literatura entre 50 e 80%31,32, sendo o sucesso inicial alcançado em 76-81%, com queda desses índices, após 3-5 anos de pós-operatório, para 26-62%33,34.

Nesse quesito, Mevik e colaboradores35 relatam sucesso em 68% dos pacien-tes e uma melhora da continência em 86% em uma média de seguimento pós-ope-ratório de 26 meses. Entretanto, após período de seguimento médio de 86 meses, os índices de sucesso declinam para 53%. No entanto, a restauração completa da continência dificilmente é obtida, persistindo em grande parte dos pacientes, grau variável de incontinência para gases, urgência evacuatória e/ou sujidade das vestes.

Figura 2. Visualização das extremidades (cabos) do esfíncter anal para confecção da técnica de aposição dos cabos musculares

Figura 3: Aspecto após a sobreposição das ex-tremidades (cabos) do esfíncter anal externo.

Figura 4: Aspecto final da esfincteroplastia com fecha-mento no sentido longitudinal para aumentar a distância entre vulva e canal anal.


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2.3.2. Graciloplastia

A cerclagem do canal anal com a transposição do músculo grácil é indicada para pacientes com dano esfincteriano severo que impossibilita a esfincteroplastia, trauma grave com lesão esfincteriana em mais de um quadrante da circunferência, alteração neural severa e doenças congênitas como atresia anal e espinha bífida.

Os índices de sucesso global oscilam entre 35 e 82%36 e nesse aspecto, Wex-ner e cols37, em estudo multicêntrico com o intuito de observar a eficácia da gracilo-plastia estimulada dinâmica em longo prazo, avaliaram 115 pacientes dos quais 27 possuíam ostomia previamente ao tratamento. Considerou-se sucesso terapêutico uma redução maior que 50% na frequência de episódios de incontinência. Neste es-tudo, 62% dos pacientes sem ostomia melhoraram com o tratamento em 12 meses, resultado que se manteve por 16 e 24 meses em respectivamente 55% e 56%. Entre os pacientes portadores de ostomia houve sucesso no tratamento de 37% em 12 me-ses que aumentou para 62% e 43% em 18 e 24 meses respectivamente, refletindo o número de pacientes nos quais foram realizadas reconstruções do trânsito intestinal.

2.3.3. Neuromodulação sacral

A neuroestimulação ou neuromodulação sacral, descrita inicialmente por Mat-zel e cols38 em 1995, representa técnica relativamente recente para abordagem tera-pêutica de pacientes com incontinência fecal grave, sem indicação de reparo esfinc-teriano, sendo que o princípio básico da eletro-estimulação sacral consiste em uma resposta reflexa resultante da excitação de fibras nervosas aferentes, sabendo que a amplitude necessária para essa resposta depende da proximidade do eletrodo ao nervo da raiz sacral39,40.

Figura 3. Posição do paciente, radiografia demonstrando eletrodo em raiz sacral e marcapasso em glúteo a esquerda

Os índices de sucesso com esse método oscilam entre 70 a 90%, sendo rela-tada continência completa em 41 a 75% e melhora da incontinência entre 75 e 100%. Ganio e cols41, em estudo envolvendo 19 pacientes com seguimento de 19,2 meses relataram redução de 50% dos episódios de incontinência a fezes líquidas, sólidas em 89,4% e continência completa em 73,6%. Malouf e colaboradores42 verificaram melhora significativa no IICCF de uma média de 16 antes do implante do estimulador sacral para 2 após (p<0,001). Este mesmo autor relata uma melhora da qualidade de


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vida em todos os pacientes analisados e seguidos após 16 meses do implante. Na-varro e cols43, através de estudo com 24 pacientes, também observaram melhora nos índices de incontinência em 67,5% e, além disso, demonstraram que, após um ano da implantação do estimulador sacral, 75% dos pacientes eram capazes de postergarem a defecação quando necessário.

No Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo foram implantados definitivamente neuroestimuladores em 6 pacientes do sexo feminino, com índice de incontinência superior a 14, sendo que 75% tinham passado de cirurgia orificial e parto transvaginal. Além disso, verificou-se aparelho esfincte-riano anatomicamente normal em todos os casos através de ultrassom endoanal no momento do implante. Duas pacientes ressaltando tinham realizado esfincteroplastia e em uma implante de agente de preenchimento. Em todos os casos foi implantado o estimulador definitivo após melhora em mais de 50% do índice inicial de incontinência fecal. Após 18 de seguimento verificou-se uma melhora significativa dos índices de incontinência de 18 para 5,5 (p=0,05). Apenas uma paciente não apresentou melhora significativa no período.

Metanálise recente de 2013 reunindo 18 anos de neuroestimulação sacral para o manejo da incontinência anal envolvendo 61 estudos. A taxa media de sucessoglobal foi de 77%, enquanto o sucesso quando intenção de tratamento foi de 63% em follow-up médio de 24 meses. Os autores concluem que a neuromodulação sacral foi efetiva para a incontinência anal, com resultados mantidos mesmo em períodos mais prolongados de avaliação44.

No Brasil os custos dessa tecnologia ainda limitam sua utilização em mais ampla escala. Recentemente foi aprovada para utilização por alguns convênios. Na rede pública nacional ainda existem muitas restrições para o uso devido aos custos do aparelho, apesar do número de pacientes com incontinência anal moderada a grave parecer aumentar.

2.3.4. Esfíncter anal artificial

O esfíncter anal artificial (EAA) é uma prótese de silicone sólida indicada para o tratamento da incontinência anal grave de natureza traumática, neurogênica ou con-gênita, nas quais não existe a possibilidade de restauração do aparelho esfincteriano devido extenso comprometimento anatômico34,43,45.

Em nosso meio, Jorge e cols46 relatou os resultados clínicos e funcionais em 10 pacientes submetidos à implantação da prótese. Os valores médios dos índices de incontinência anal e de qualidade de vida foram de 18,3 + 1,9 e 56,0 + 17,8 no pré-operatório, para 5,1 + 4,0 e 77,2 + 26,7 no pós-operatório, respectivamente (p<0,05).

Com relação ás complicações, Wexner e colaboradores47 analisaram 50 pa-cientes submetidos à implantação do EAA, com período de seguimento de 9 anos e encontraram índice de complicações infecciosas em 23 pacientes (41,2%) sendo que em 18 casos (78,2%) essas foram precoces. Estes autores observaram que com o maior período se seguimento ocorre redução do índice de complicações infecciosas, porém aumenta o índice complicações mecânicas da prótese, que podem demandar troca parcial ou total do sistema. Além disso, o tempo entre a implantação da prótese e


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a primeira evacuação e história prévia de sepse perineal são fatores de risco indepen-dentes para infecção precoce da prótese. As complicações relacionadas ao EAA são a limitação principal dessa tecnologia, que acabou sendo descontinuada do mercado. Hoje em dia existem poucos pacientes portadores de EAA.

3. ConClusões

A incontinência anal é patologia com incidência não desprezível e pouco relata-da de forma espontânea pelos pacientes ocasionando alterações na qualidade de vida e eventual isolamento social. Dessa forma, o conhecimento dos principais fatores de risco envolvidos, exames complementares necessários para uma propedêutica ade-quada e o encaminhamento para centro especializado são itens cruciais na adequada condução dos casos. As medidas clínicas e minimamente invasivas apresentam bom controle sintomático. Cirurgia é reservada para casos mais graves ou quando não há bom controle com tratamento clínico

reFerênCIas

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1. introdução a perda da capacidade voluntária de ... · a manometria anorretal tem o intuito de...

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