1 epidemiologia e investigação em serviços de saúde: a evidência em saúde pública cesar...

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Epidemiologia e Investigação em Serviços de Saúde:

A Evidência em Saúde Pública

Cesar VictoraUFPEL

3/8/2005

ENSP/ CEENSP/ CICT/ Cadernos de Saúde Pública

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Enfoque da apresentação

• Epidemiologia• Estudos de impacto• Avaliações em larga

escala• Saúde da criança

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Esboço da apresentação

• A evidência em Saúde Pública• Delineamentos de probabilidade• Delineamentos de adequação• Delineamentos de plausibilidade• Conclusões

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Tipos de evidência epidemiológica em Saúde Pública

Tipo de evidência Tipo de estudo

Freqüência de doença Descritivo

Freqüência de exposição Descritivo

Relação exposição/doença Experimental (ou observacional)

Cobertura de intervenções Descritivo

Eficácia de intervenção Experimental (ou observacional)

Efetividade de programa Observacional

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Sobre ratos, homens e populações

• Ciências de laboratório (estudos em animais)– “Um rato é um rato”

• Ciência clínica– “Um paciente é um paciente”

• Saúde Pública– “Nem todas as populações são iguais”

• A modificação de efeito é a regra, não a exceção• Especialmente em Saúde Intenacional

http://www.cochrane.org/index0.htm

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Estudos de eficácia

• A intervenção funciona quando implantada sob condições ideais?

• Características dos estudos:– Implementação integral– Qualidade excelente– Alta cobertura populacional

• Incluindo os mais pobres

– A intervenção é altamente necessária– Fatores contextuais são raramente descritos

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Estudos de efetividade

• A intervenção funciona na minha comunidade?

• Características dos estudos:– Implementação imperteita– Qualidade média– Cobertura parcial

• Provavel exclusão dos mais pobres– Necessidade da intervenção pode ser menor

do que no local dos estudos de eficácia– Fatores contextuais essenciais podem estar

ausentes

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Ensaios randomizados

• Priorizam a validade interna– Alocação aleatório reduz viés de seleção e a

probabilidade de confusão– Cegamento reduz viés de informação

• Popularizados através de ensaios clínicos de novas drogas

• Essenciais para determinar a eficácia de novas intervenções

• Adequados para cadeias causais curtas– Efeitos biológicos de drogas, vacinas,

suplementos nutricionais, etc.droga efeito farmacológico cura ou melhora

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O que mostra um ensaio randomizado?

• A probabilidade de que o resultado observado seja devido à intervenção

• Evidências adicionais são necessárias para tornar este resultado conceitualmente plausível

– Plausibilidade biológica

– Plausibilidade operacional

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Tipos de ensaios randomizados

Tipo de ensaio Unidades de

estudo

Oferta da intervenç

ão

Aderência(recipient

es)

Source: Victora, Habicht, Bryce, AJPH 2004

Eficácia clínica Indivíduos

Ideal Ideal

Eficácia de regime Grupos Ideal Ideal

Eficácia de programa

Grupos “Boa prática”

“Boa prática”

Eficácia de oferta Grupos Ideal “Boa prática”

Efetividade Grupos Rotina Rotina

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CONSORT Statement

• Allocation• Rationale• Eligibility• Interventions• Objectives• Outcomes• Sample size• Randomization

– Sequence generation– Concealment– Implementation– Blinding (masking)

• Statistical methods• Participant flow• Recruitment• Baseline data• Numbers analyzed• Outcomes and

estimation• Ancillary analyses• Adverse events• Interpretation• Generalizability• Overall evidence

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Principais etapas em ensaios de SP

• Oferta da intervenção do nível central para unidades locais (ex: serviços de saúde)

• Aderência dos trabalhadores de saúde à intervenção

• Aderência da população

• Efeito biológico da intervenção


As cadeias causais em SP são muito mais complexas do que

em estudos clínicos

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Exemplo de uma intervenção em SP:Ensaio randomizado de aconselhamento

nutricional

Agentes de saúde treinados

Melhora no estado nutricional

Melhora no conhecimento do agente

Melhora no desempenho

Melhora no conhecimento da mãe

Mudança na dieta da criança

Aumento na ingesta calórica e protêica

Programa nacional implementado

Source: Santos, Victora et al. J Nutr 2001

A demandaé adequada

Os agentes são treináveis

Equipmentosestão disponíveis

Alimentos estão disponíveis

A equipe central é competente

Falta de alimentos é uma causa de desnutrição

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Exemplo de uma intervenção em SP:Ensaio randomizado de aconselhamento

nutricional

Agentes de saúde treinados

Melhora no estado nutricional

Melhora no conhecimento do agente

Melhora no desempenho

Melhora no conhecimento da mãe

Mudança na dieta da criança

Aumento na ingesta calórica e protêica

Programa nacional implementado

Source: Santos, Victora et al. J Nutr 2001

Desempenho de 80% em cada etapaEfetividade final = 21%

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Os resultados de ensaios de eficácia são generalizáveis para

a rotina?

• A dose da intervenção pode ser menor– Modificação de efeito

comportamental• Comportamento do

agente• Comportamento do

recipiente

• A relação dose-reposta pode ser diference– Modificação de

efeito biológica

Quanto maior a cadeia causal,maior a probabilidade de

modificação de efeito


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Associações não lineares

Necessidade da intervenção

Res

po

sta

Ensaios

Aplicação dosresultados


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Limitações dos ensaios clínicos para implementação em larga

escala

• Impossível randomizar– Anti-ético, politicamente inaceitável,

implementação rápida

• A avaliação afeta a oferta da intervenção– A oferta é pelo menos “boa prática”

• A modificação de efeito é a regra– A implementação é variável

• Necessidade de enfoques complementares para avaliações em Saúde Pública

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Types of inference in impact evaluations

• Adequacy (descriptive studies)– the expected changes are taking place

• Plausibility (observational studies)– observed changes seem to be due to the

programme

• Probability (RCTs)– randomised trial shows that the programme has

a statistically significant impact

Source: Habicht, Victora, Vaughan, IJE 1999

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Avaliações de adequação

• Questões:– Os objetivos iniciais foram

atingidos?• Ex: reduzir a mortalidade infantil em

20%

– As tendências observadas foram• No sentido esperado?• De magnitude adequada?

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Vacina Hib no Uruguai, anos 1990

Casos notificados caíram 95% após a introdução da vacina em 1994.

Source: PAHO, 2004

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Câncer de colo uterino, RS, 1980-2000

0123456789

1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001

Ano

Mo

rtes

/ 10

0.00

0 m

ulh

eres

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• São sempre necessárias– Mesmo em delineamentos mais

complexos

• Podem ser suficientes para a tomada de decisões quando:– Não há melhoria no desfecho– Há melhoria, e:

• A magnitude do efeito é grande• A cadeia causal entre a intervenção e o

desfecho é relativamente curta• A probabilidade de confusão é baixa


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• São a única alternativa quando o programa inclui:– Mudança na legislação

• Uso de capacetes para motociclistas• Tributação de cigarros• Programa de desarmamento

– O programa é implementado em larga escala• Imunização universal• Fortificação de alimentos

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Avaliações de plausibilidade

• Questão:– O impacto observado parece ser devido

à intervenção?

• Necessidade de excluir a influência de fatores externos à intervenção:– Grupo de comparação ou controle– Ajuste para fatores de confusão

• Também conhecidos como quase-experimentos

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Programa Nacional de Controle da Diarréia

• Manejo de casos de diarréia em menores de 5 anos– Região Nordeste– 1980-1990– Ênfase na Terapia de

Reidratação Oral (TRO)

• Indicadores de impacto– Mortalidade

proporcional– Hospitalizações

• Grupos controle– Histórico– Geográfico

Soutrce: Victora et al Health Policy and Planning 1996.

Tendências nas internações por diarréia infantil

0

10

20

30

40

50

60

70

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90

ANO

% I

NT

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NA

ÇÕ

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0

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4

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8

10

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ANO

% D

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0

5

10

15

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25

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MIL

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LO

PE

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E S

RO

ÓBITOS INFANTIS POR DIARRÉIA

ENVELOPES DE SRO

Tendências na mortalidade proporcional

31

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

30% 35% 40% 45%

Cobertura de TRO

% ó

bit

os

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dia

rréi

a

Análise ecológica

Spearman r = -0,61 (p=0,04)

Cada ponto = 1 estado

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Simulação dos efeitos de fatores contextuais

• Fatores contextuais podem explicar o declínio na diarréia (pobreza, saneamento, amamentação, desnutrição, etc)

• Simulações matemáticas usando riscos relativos de outros estudos brasileiros

• Mudanças nestes fatores explicariam uma redução de 21% na mortalidade

• O declínio observado foi de 57%

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Resumo das evidências

• Aumento na oferta e cobertura de TRO• Redução na mortalidade e internações por

diarréia• Associação ecológica inversa entre

cobertura de TRO e mortalidade• Mudanças em fatores contextuais não

explicam a redução na mortalidade por diarréia

• Melhorias no manejo da diarréia parecem ser responsáveis por boa parte da redução na morbidade grave e na mortalidade

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Avaliações de plausibilidade são particularmente úteis

quando:

• A artificialidade dos ensaios clínicos é inapropriada à complexidade da intervenção

• Ensaios randomizados demonstraram eficácia mas a efetividade é duvidosa

• Razões éticas ou práticas impedem a randomização

• A intervenção é rapidamente universalizada• Gestores demandam resultados locais

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• Transparent Reporting for Evaluations with Nonrandomised Designs (TREND)

• Similar to CONSORT guidelines• Include

– conceptual frameworks used– intervention and comparison conditions– research design– methods of adjusting for possible

biases

• AJPH, March 2004

Source: Des Jarlais, Lyles, Crepaz and the TREND Group, AJPH 2004

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De que precisamos?

• Estudos de eficácia e de efetividade• Estudos randomizados e observacionais• Validade interna e externa• Agências financiadoras e editores de

revistas científicas precisam apoiar e publicar estudos de efetividade

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