1

Contribuindo para a Contribuindo para a Redução dos Riscos Redução dos Riscos da Infecção do Sítio da Infecção do Sítio

CirúrgicoCirúrgico

Sara CruzConsultora Clínica SêniorKimberly-Clark Brasil Health Care

Dezembro de 2008

22

Objetivos

Discutir o impacto e estatísticas da Infecção do Sítio Cirúrgico (ISC)

Descrever os fatores de risco de ISC

Identificar estratégias para prevenção da Infecção do Sítio Cirúrgico

3

Por que as Infecções Associadas ao Cuidado à Saúde Estão

Aumentando Agora?• Envelhecimento da população

• Lactentes prematuros ou com doença crítica

• Mais pacientes imuno-comprometidos

• Intervenções médicas cada vez mais agressivas

• Implantes de materiais/objetos estranhos

• Transplantes de órgãos

Pacientes imuno-deprimidos

Órgãos de doadores possivelmente contaminados

44

O impacto e estatísticas relacionados à

Infecção do Sítio Cirúrgico

55

O impacto da ISC

Pacientes com ISC :

estresse emocional tempo de hospitalização probabilidade 5x maior de re-internação Deficiências funcionais Redução da qualidade de vida Incidência de mortalidade 2x maior

Kirkland KB, Briggs JP, Trivette SL, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20(11):725-730. Institute for Healthcare Improvement. www.ihi.org/IHI/Topics/PatientSafety/Surgical consultado em 14/05/2008.

World Health Organization.2002. Prevention of Hospital-Acquired Infections: A Practical Guide. 2nd Edition.

6

Todos os dias, mais de 1,4 milhões de pessoas sofrem em todo o mundo devido a complicações de infecções adquiridas em hospitais.

A OMS estima que as Infecções Hospitalares afetam: 9% Globalmente12% Mediterrâneo Oriental10%Sudeste da Ásia10-15 Sul América

As infecções nosocomiais são umas das principais causas de morte:

Todos os dias, 4384 crianças morrem devido a infecções associadas ao cuidado à saúde nos países em desenvolvimento e esta incidência tem aumentado nas últimas 2 décadas.

Prevention of Hospital Acquired Infections: A practical guide; 2nd edition by the World Prevention of Hospital Acquired Infections: A practical guide; 2nd edition by the World Health Organization, Dept of Communicable Disease, Surveillance and Response pg1; ver Health Organization, Dept of Communicable Disease, Surveillance and Response pg1; ver

http://www.who.int/emc; (2) WHOwww.euro.who.int/surveillance/news/20040423_1?http://www.who.int/emc; (2) WHOwww.euro.who.int/surveillance/news/20040423_1?

Estatísticas Globais

7

•Infecção Hospitalar é a 4º causa de óbitos no Mundo•2.1 milhões de casos por ano•Para cada 100 internações, 5 pacientes adquirem Infecção Hospitalar•Contribui 90.000 óbitos por ano•Gasto maior de 5 bilhões

Fonte:www.jointcomission.org/PatientSafety/Infection Control/c_expert.panel.htm

Estatísticas nos EUA

8

De acordo com o CDC:45 milhões de Procedimentos Cirúrgicos EUA/2005Indíce de ISC – 2-5% - 2,1 milhões

De acordo com o Ministério da Saúde7,3 milhões de Procedimentos Cirúrgicos SUS – 2,7 milhões – Janeiro até Setembro/2008Indíce de ISC – 14 – 16% 1,0 milhão de pessoas

Fonte: Frost & Sullivan Research Ministério da Saúde

Estatísticas

9

2004 : 80 mil Cirurgias Plásticas2007: 700 mil Cirurgias Plásticas40% - Cirurgias ReparadorasSUS – Cirurgia de Reconstrução de Mama (27%)

Brasil ocupa o 2º lugar nas Cirurgias Plásticas

Fonte: www.agenciabrasil.gov.brAgência Brasil de Comunicação

Estatísticas

10

Custo das Infecções Associadas ao Cuidado à Saúde:

Infecções do Sítio Cirúrgico: $5.000-$80.000 US$ - Média –US$ 26.000Pneumonia: $7.000 - $40.000 US$Corrente Sanguínea: $10.000 - $38.000 US$Infecção do trato urinário: $1.000 - $5.000 US$

Estimativas dos EUA

1111

O impacto da ISC

Procedimento TH Média para cada ISC

Custo Médio

para cada ISC

Cirurgia de cólon 6,0 US$ 2.671

Prótese de articulação 4,0 US$ 2.714

Laminectomia 10,5 US$ 3,273

Redução aberta fixação interna 11,5 US$ 3.623

Revascularização do miocárdio 11,0 US$ 3.856

Apendicectomia 10,0 US$ 3.945

Cirurgia vascular 16,0 US$ 5.595

Laparotomia 22,0 US$ 9.964

Cirurgia de Coluna Cervical 20,5 US$ 11.001

Tabela adaptada de Fry DE. February 2003. Fry DE. Infection of surgical site: pathogenesis and prevention. disponível em: www.medscape.com/viewprogram/2220. consultado em 18 de janeiro de 2007.

* TH: tempo de hospitalização

1212

11Infecções do Sítio Incisional Infecções do Sítio Incisional

• SuperficiaisSuperficiais• ProfundasProfundas

Infecções de Órgãos / Infecções de Órgãos / CavidadesCavidades

CDC Guideline for Prevention of SSI, 1999. www.cdc.gov consultado em 15/05/2008

1313

O Impacto da ISC

“Grandes complicações tais como mediastinite

continuam a ter um grave impacto, aumentando a duração da

hospitalização em até 20 vezes e o custo da

hospitalização em 5 vezes.”

Nichols RL. Preventing Infections of the Surgical Site: a surgeon’s perspective. Emerg Infect Dis. 2001;7(2):220-224.

14

Fatores de Risco para ISC

15

*NNIS: National Nosocomial Infection Surveillance ( (Vigilância Nacional de Infecção Nosocomial)

CDC Guideline for Prevention of SSI, 1999. www.cdc.gov consultado em 15/05/2008

Um sistema usado para avaliar o risco de um

paciente ter uma infecção do sítio cirúrgico é o

Índice de Risco de ISC NNIS*

Podemos prever as infecções?

16

*NNIS: National Nosocomial Infection Surveillance

Fatores:

Classificação da condição física

Classificação da ferida

Duração da cirurgia

CDC Guideline for Prevention of SSI, 1999. www.cdc.gov consultado em 15/05/2008

Um sistema usado para

avaliar o risco de um

paciente ter uma infecção

do sítio cirúrgico é o

Índice de Risco de ISC

NNIS*

Podemos prever as infecções?

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Índice Básico NNIS* de Risco de ISC

*NNIS: *NNIS: National Nosocomial Infection Surveillance

Um ponto é somado ao índice de risco do paciente para cada uma das seguintes áreas ou fatores de risco:

Classificação da condição física

Classificação da ferida

Duração da cirurgia

CDC Guideline for Prevention of SSI, 1999. www.cdc.gov consultado em 15/05/2008.

O índice varia entre 0 a 3 pontos

18

Estratégias de Prevenção da Infecção do Sítio

Cirúrgico

19CDC Guideline for Prevention of SSI, 1999. www.cdc.gov consultado em 15/05/2008

=RISCO

DEISC

XX____________________________________________________

VIRULÊNCIACONTAMINAÇÃO BACTERIANA

Resistência do pacientea infecção

Estratégias de Redução de Risco de ISC

CONTROLE DO PATÓGENO

AUMENTO DA DEFESA DO HOSPEDEIRO

Estratégias preventivas de Redução

1. Reduzir o número de bactérias – Uso profilático de antibióticos – Boa técnica cirúrgica– Antisepsia apropriada da pele

2. Aumentar as defesas do paciente – Controle da glicose – Controle da normotermia – Suplementação de oxigênio

20

21

Estratégias de Redução Infecção do Sítio Cirúrgico

Preparo do paciente

Antibiótico profilático

Equipe cirúrgica

Controle do ambiente

Limpeza e esterilização dos instrumentos cirúrgicos

Paramentação cirúrgica

Assepsia e técnica cirúrgica

Cuidado da ferida operatória

Vigilância

Fatores de Riscos Contribuintes:

Antibioticoterapia ( Resistência) Contaminação da Flora Cutânea Hipotermia

22

23

O uso adequado do antibiótico profilático

pode reduzir a ISC de 40% a 60%

Institute for Healthcare Improvement: Use Prophylactic Antibiotic adequately. www.ihi.org consultado em 14/05/2008.

24

Uso adequado do Antibiótico Profilático

Selecione o antibiótico profilático adequado de acordo com o protocolo clínico

Ministre o antibiótico profilático uma hora antes da incisão cirúrgica*

Interrompa o antibiótico profilático no prazo de 24 horas após o final da cirurgia {48 horas para cirurgia cardíaca}

Bratzler, D. Premier Advisor Live audio conference: October 26, 2005Bratzler, D. Premier Advisor Live audio conference: October 26, 2005http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaignhttp://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign//

* Devido ao tempo mais longo de infusão da vancomicina, é aceitável iniciar este antibióticoaté 2 horas antes da incisão.

25

Uso adequado do Antibiótico Profilático

34.133 prontuários de pacientes revisados pelo CMS* mostraram que:

Griffin, F.A. Nov 2007. 5 Million Lives Campaign: Reducing Surgcial Complications. The Joint Commission Journal on quality & Patient Safety, 33(11), 660-665.Griffin, F.A. Nov 2007. 5 Million Lives Campaign: Reducing Surgcial Complications. The Joint Commission Journal on quality & Patient Safety, 33(11), 660-665.

Ação Obediência

Seleção do antibiótico adequado

Antibiótico foi tomado uma hora antes da incisão

Antibiótico interrompido dentro de 24 horas após o termino da cirurgia

92,6%

55,7%

40,7%

FUNDAMENTAL para obediência: responsabilidade deve ser de um cargo específico [ex., anestesista, enfermeiro de plantão, enfermeiro pré - op]

*CMS: Centers for Medicare and Medicaid Services

2626

De onde vêm os microorganismos contaminantes?

CDC Guideline for Prevention of SSI, 1999. www.cdc.gov consultado em 15/05/2008.

““Para a maioria das ISCs, a fonte Para a maioria das ISCs, a fonte de patógenos é oriunda da flora de patógenos é oriunda da flora

endógena, das mucosas ou endógena, das mucosas ou vísceras do pacientevísceras do paciente.”.”

2727

Prevenção da ISC: Preparo do Paciente

Banho pré-operatório antes da cirurgia com sabão anti-séptico

Pelo menos na noite anterior à cirurgia; várias vezes causa atividade adicional e residual

CDC Guideline for Prevention of SSI, 1999. http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_surgicalsite.html consultado em 15/05/2008. IHI Use Basic strategies from Category IA CDC Recommendations. www.ihi.org consultado em 14/05/2008.

28

Equipe Cirúrgica - Escovação

pessoas no CC = contagem microbiana

A pele apresenta risco potencial de infecção :

Há um número especialmente grande de microorganismos nestas partes do corpo:

Aprox. 1 milhão de fragmentos de pele com microorganismos viáveis desprendem-se diariamente

da pele normal!

Virilha Axilas Cabeça Pescoço

Períneo Mãos Pernas Unhas

Diretrizes AORN. 2008

29

Lavar completamente a área operatória antes da anti-sepsia da pele

A sujeira impede o contato do anti-séptico com a pele

A sujeira orgânica pode neutralizar a eficácia de alguns anti-sépticos

Prevenção da ISC: Preparo do Paciente

CDC. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. disponível em: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_cirúrgicosítio.html. Consultado em 11 de fevereiro de 2007

30

Prevenção da ISC: Preparo do Paciente

Usar uma solução anti-séptica adequada:

Eliminação bacteriana inicial

Atividade antimicrobiana residual

CDC. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. www.cdc.org consultado em 15/05/2008.

3131Osler T. Antiseptics in surgery. In: Fry DE, ed. Surgical infections. 1st ed. New York, NY: Little, Brown, e Company; 1995:119-125.

Bactérias residentes não são todas destruídas – mesmo após

uma excelente anti-sepsia do sítio cirúrgico!!

Porém,

32

Preparo da Pele do Paciente

As bactérias

vivem nos dutos

sebáceos

e glândulas ao

longo da base dos

pêlos onde o

anti-séptico não

alcança

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Prevenção da ISC: Selante Microbiano

Selante

Pele

Avaliar a eficácia de novas tecnologias – utilizá-las conforme

apropriado

Estudo: Redução Significativa na incidência da contaminação pela flora endógena através do uso do selante microbiano:

Estudo Prospectivo, Randomizado, Multicêntrico

Realizado em 6 hospitais Universitários

Grupo: 177 pacientes adultos submetidos à reparação de hérnia inguinal usando 2 tipos de preparo de pele :

PVPI PVPI com selante microbiano

Realizado cultura antes do inicio da incisão e durante o fechamento(sutura).

Avaliado a segurança e a efetividade do selante e a redução do risco de ISC com a utilização do selante.

34

Cont. Estudo

Resultados:

No grupo com o selante (88) foram encontrados menor número de células bacterianas.

No grupo controle (89), 3 pacientes desenvolveram ISC.

2 com culturas positivas p/ Stafilococcus e 1 apresentou infecção com MRSA.

Conclusão: O selante microbiano é uma ferramenta importante na redução da contaminação da ferida e previne o risco de ISC.

35

36

E as defesas do hospedeiro?

Resistência do pacientea infecção

37

Prevenção da ISC: Normotermia

Manter o paciente em normotermia

(36°C a 38°C)

*Fry, DE. 2003. infection of the surgical site: Pathogenesis and Prevention.

Risco de Hipotermia: Risco de Hipotermia: < 360 C

COMPLICAÇÕES:– Aumento do risco de ISC– Disfunção cardíaca– Coagulopatia / perda sangüínea – Metabolismo alterado dos medicamentos– Recuperação prolongada e calafrios no

pós-operatório (relatos piores que dor)– Mortalidade aumentada

Fonte: AORN JOURNAL: Prevenção da Hipotermia Perioperatória Não Intencional/ Setembro2008/ Vol 88 Nº3

38

Quantos pacientes cirúrgicos Quantos pacientes cirúrgicos apresentam hipotermia não intencional?apresentam hipotermia não intencional?

Hipotermia:

Prevalência em Pacientes Cirúrgicos

50% apresentam temperatura central 36°

33% apresentam temperatura central 35°

Frank SM, Fleisher LA, Breslow MJ, et al. 1997 Apr 9. Perioperative Maintenance of Normothermia Reduces the Incidence of Morbid Cardiac Events. A Randomized Clinical Trial.

JAMA 277(14): 1127-1134.

39

Hipotermia: CustoHipotermia: Custo

Necessidade de ventilação

Infartos do miocárdio

Dias de UTI

Uso de hemoderivados

Taxas de infecção - ↑64%

Tempo de permanência

CUSTO TOTAL POR PACIENTE

Por Paciente Cirúrgico

$16 - $25

$68 - $90

$104 - $314

$227 - $344

$545 - $1,697

$1.534 - $4.602

$2.495 - $7.074

40

41

Métodos de Aquecimento Dependendo da complexidade cirúrgica

Alta Acuidade (cirurgia complexa e longas,trauma)

- Sistemas avançados - Alta eficiência de aquecimento devido a limitações de

espaço & gravidade

Acuidade Moderada – Onde sítio cirúrgico permitir

Baixa Acuidade – Soluções simples

Alta

Acuidade

Acuidade Moderada

Baixa Acuidade

42

Identificação da Infecção do Sítio Cirúrgico

Ocorre: Até 30 dias no pós-operatório Até 1 ano após cirurgia de implante

30 dias a 1 anoapós cirurgia

Além disso, um ou mais dos seguintes deve estar presente: Secreção purulenta Cultura positiva de líquido ou tecido Um ou mais dos seguintes: dor, edema localizado, eritema, calor Diagnosticado por médico

Mangram A, Horan T, Pearson M, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Infection Control and Hospital Epidemiology 1999;20(4):247. Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/SSI.pdf. consultado em 18 de janeiro de 2007.

43

Incisões fechadas primariamente devem ser protegidas com curativo estéril por 24-48 horas

Uso de técnica estéril na troca do curativo da incisão

Prevenção da ISC: Cuidado da Ferida Operatória

CDC Guideline for Prevention of SSI, 1999. www.cdc.org consultado em 15/05/2008.

Caso seja necessário drenar ferida: Utilizar sistema fechado de drenagem Colocar em posição distante da incisão cirúrgica Remover o dreno assim que possível

44

Usar água estéril ou soro (não água de torneira) ao trocar curativos estéreis

Prevenção da ISC: Cuidado da Ferida Operatória

Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. http://www.cdc.gov consultado em 30 de junho de 2006.

As luvas NÃOsubstituem a lavagem das mãos

Lavar as mãos antes e depois da troca de curativo e de qualquer contato com o sítio cirúrgico

45

As estratégias para a prevenção das ISC após a alta hospitalar incluem…

46

Ensinar aos pacientes e familiares:

A importância da higiene das mãos Cuidado adequado da incisão Sintomas da ISC Importância da notificação de sintomas

Prevenção da ISC: Cuidado da Ferida Operatória

CDC Guideline for Prevention of SSI, 1999. www.cdc.org consultado em 15/05/2008.

Tudo deve estar em letras grandes, de fácil entendimento, com

linguagem adequada

47

Exemplos da Campanha sobre:

Cartilha ISC

Campanha Speak up

Joint Commission

48

Prevenção da ISC: Vigilância

Entre 12% e 84% das ISCs são detectadas após a alta hospitalar

Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. http://www.cdc.gov consultado em 5/17/2008.

Um exemplo

49

Prevenção da ISC: Vigilância

Estudo sobre pacientes submetidas à cesárea

Noy, D. Creedy, D. Post-discharge Surveillance of Surgical Wound Infections: A multi-method approach to data collecting. Noy, D. Creedy, D. Post-discharge Surveillance of Surgical Wound Infections: A multi-method approach to data collecting. Am J Infect control 2002;30:417-24Am J Infect control 2002;30:417-24

Condição da paciente Taxa de infecção

Na alta 2,8%

Vigilância ambulatorial posterior 17,0%

50

Estratégia de uma instituição2.231 pacientes de

revascularização do miocárdio

Banhos de Clorexidina Interrupção da tricotomia Uso adequado do antibiótico profilático

McConkey SJ et. al. Results of a Comprehensive IC Program for Reducing SSIs in CABG cirurgia. Infect control Hosp McConkey SJ et. al. Results of a Comprehensive IC Program for Reducing SSIs in CABG cirurgia. Infect control Hosp Epidemiol ;20:533-538Epidemiol ;20:533-538

Infecções do tórax: caíram de 2,6% para 1,6%Infecções na perna: caíram de 6,8% para 2,7%Todas Infecções do Sítio Cirúrgico: caíram de 12,4% para 8,9%

Minimização do uso da Esterilização rápida (flash) Limitação do tráfego no Centro Cirúrgico

banho

tricotomiaantibiótico profilático

Esterilização

rápida

tráfego no CC

Eliminação da água de torneira no curativo

por 96 horas

Água de torneiraPacote de prevenção da ISC

51

As estratégias de prevenção estão

funcionando?

Pacote de prevenção da ISC

Qual é seu “Pacote ISC”?

MUITO OBRIGADA!

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Impacto Fatores de risco Estratégias de prevenção

ISC: