07_seguranca acima de tudo_sergio quito - gol
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2º Simpósio Internacional 2º Simpósio Internacional
17 a 19 de novembro de 2009de Confiabilidade e Gestão de S O i l
de Confiabilidade e Gestão de S O i l
09 11 d b09 11 d b dd 20102010
Segurança OperacionalSegurança Operacional09 a 11 de novembro 09 a 11 de novembro de de 20102010
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Segurança Acima de TudoSegurança Acima de TudoFerramentas de Segurança Operacional g ç p
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Histórico
1920 à 1970
Acidentes Aeronáuticos: inquéritos militares / policiais para encontrar culpados;
Investigação de acidentes aeronáuticos - (Fly – Fix – Fly);
Ações de correção: conscientização dos pilotos para que não cometessem o mesmo
erro (treinamento Gerenciamento de Risco do Indivíduo); erro (treinamento – Gerenciamento de Risco do Indivíduo);
Correção dos projetos (novas tecnologias).
1970 à 2000
Criação de um sistema de Safety – Campanhas educativas (envolvimento de toda comunidade
aeronáutica), criação e evolução do CRM, desenvolvimento dos Relatórios de Prevenção, Vistorias, ), ç ç , ç , ,
conceitos de não punitividade, FOQA, MOQA, etc;
Investigação com foco nos fatores contribuintes: Material / Operacional /Humano e suas correlações;
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Histórico
2005 – SMS (Safety Management Systems)
Business Approach com a alta direção;Business Approach com a alta direção;
Participação no Board da empresa;
Diretoria de Segurança Operacional – Dinamismo e Proatividade: o
caminho para a excelência em Segurança Operacional.
Produtividade X Safety
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Histórico
2005 – SMS (Safety Management Systems)
Inserção dos conceitos de Qualidade
ISO 9000 para aviação (IOSA – IATA
Operational Safety Audit)
Gerencimento de Risco (Identificação,
Classificação e mitigação do risco);
Operação com riscos em níveis
aceitáveis.
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Diretoria de Segurança Operacional
A Diretoria de Segurança Operacional foi criada visando atender ao primeiro valor fundamental da empresa: SEGURANÇA.
Um sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional prevê a junção de elementos como:
Safety = Garantir a Segurança Operacional na execução das operacões diárias;p
Qualidade Operacional = Garantir a Segurança Operacional nos processos que atendem aos requisitos operacionais;
Security = Garantir a Segurança Operacional contra atos ilícitos;
Fatores Humanos = Promover a Segurança Operacional através do aprimoramento da consciência da cultura de segurançaaprimoramento da consciência da cultura de segurança
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Diretoria de Segurança Operacional
Fatores Humanos
Qualidade
Safety
QOperacional
Security
Prevenção de Acidentes AeronáuticosAeronáuticos
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Macro-processos do SMS
Sistema da
QualidadeQualidade
Gerenciamentode Risco
Prevenção de Acidentes de RiscoAcidentes
Plano de Resposta à Emergência
Sistema daSistema da
Qualidade
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Macro-processos do SMS
Ações Corretivas e Preventicase Preventicas
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Macro-processos do SMS
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Macro-processos do SMS
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Ferramentas de
Segurança Operacional
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Ferramentas de Segurança Operacional
FOQAFOQA
Flight Operations Quality AssuranceFlight Operations Quality Assurance
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Ferramentas de Segurança Operacional
FOQA – Sistema em que dados de voos sãoanalisados para detectar tendências
ã /operacionais e que permitem a correção e /ou o aprimoramento de procedimentos e dei õ i à ã dinstruções com vistas à prevenção deacidentes.
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Ferramentas de Segurança Operacional
PROCESSO DE GRAVAÇÃO / UPLOAD / TRANSMISSÃO / ANÁLISE DE DADOS
DFDR – DIGITAL FLIGHT DATA RECORDER
DFDAU: DIGITAL FLIGHT DATA AQUISITION UNIT
Todo pernoite na execução do daily check é MANDATÓRIO a manutenção de base remover o cartão PCMCIA e efetuar o UPLOAD dos dados de vôo do DFADU, conforme BOLETIM DE INSTRUÇÃO (BI) 31-004
SISTEMA DE UPLOAD DE DADOS DO DFDAU
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Ferramentas de Segurança Operacional
MOQAMOQA
Maintenance OperationsMaintenance OperationsQuality Assurance
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Ferramentas de Segurança Operacional
MOQA Sistema que analisa tendências deMOQA - Sistema que analisa tendências decomportamento da frota, identificandopossibilidades de falhas em sistemas e/oupossibilidades de falhas em sistemas e/oucomponentes, propondo ações preditivas evitandomanutenções não programadas, que geram atrasose cancelamentos de voos.
O MOQA monitora com precisão aaeronavegabilidade de nossas aeronaves através doaeronavegabilidade de nossas aeronaves através dofuncionamento correto dos equipamentos,garantindo a segurança de suas operações.
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Ferramentas de Segurança Operacional
Através dos sistema AGS (Analysis GroundSt ti ) MOQA li i f õStation), o MOQA analisa as informaçõesprovenientes das aeronaves .
Os dados são gravados no CARD PCMCIA pelomódulo DFDAU (Digital Flight Data Aquisition Unit) eapós serem descarregados e enviados, sãoanalisados permitindo identificar e gerar relatóriosanalisados permitindo identificar e gerar relatóriosde possíveis falhas nas aeronaves.
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Ferramentas de Segurança Operacional
Sequencia de procedimentos
1 3 42Aeronave
C tãDFDAU
Cartão
PCMCIA
Estações de Trabalho AGS
(Analysis Ground Station) Relatórios
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Ferramentas de Segurança Operacional
Classificação dos eventosç
O MOQA analisa os eventos de Manutenção dividindo-os em classes:O MOQA analisa os eventos de Manutenção dividindo os em classes:
CLASSE 1 – Eventos de menor severidade que necessitam qapenas de monitoramento.
CLASSE 2 – Eventos que exigem maior atenção e ações programadas de manutenção.
CLASSE 3 – Eventos críticos que exigem ações imediatas de manutenção.ç
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Ferramentas de Segurança Operacional
Com a análise o MOQA gera relatórios doseventos de manutenção que são enviados paraeventos de manutenção que são enviados paraControladoria de Frotas.
Por sua vez a Controladoria de Frotas sugere aPor sua vez, a Controladoria de Frotas sugere amelhor ação de manutenção a ser programada eexecutada.
Após a execução da ação de manutenção, oMOQA acompanha os itens para garantir que oMOQA acompanha os itens para garantir que oeventos tenham sido solucionados.
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Ferramentas de Segurança Operacional
Interface do Sistema AGS (Analisys Ground Station):
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Ferramentas de Segurança Operacional
AQDAQD
Aviation Quality Database
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Ferramentas de Segurança Operacional
AQD
Sistema de Gerenciamento de Qualidade e Segurança Operacional da GOL;Segurança Operacional da GOL;
Software líder mundial para o gerenciamento de S f t Q lit ASafety e Quality Assurance;
Utilizado atualmente por diversas empresas no Utilizado atualmente por diversas empresas no mundo;
Foco em prevenção, correção e melhoria contínua.
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Ferramentas de Segurança Operacional
BenefíciosF ilit i t d d d t t t t dFacilita o cumprimento de cada uma das etapas no tratamento de
ocorrências operacionais, utilizando as melhores práticas;
P de e e ali ad de f a a ada ta i te a à ece idadePode ser personalizado, de forma a adaptar o sistema às necessidadesda empresa;
Fornece relatórios estatísticos de ocorrências que podem serFornece relatórios estatísticos de ocorrências que podem serdivulgados, de modo a promover diversos aspectos de qualidade esegurança operacional;
Por meio de uma consistente base de dados, promove rapidez na análisedos processos operacionais;
Combina funções de Quality Assurance (QA) com investigações deSafety, Security e Fatores Humanos garantindo uma análise integrada e aconsequente redução de custos.q ç
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Ferramentas de Segurança Operacional
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Ferramentas de Segurança Operacional
O que acontece depois?q p
Inicia-se o ciclo de análise ou investigação até sua conclusão.
Como acontece?
Um grupo de investigadores da DSO coordenam ações com as áreas envolvidas.
Como termina?Como termina?
A ocorrência só é encerrada quando há evidências sobre a resolução do problema reportado. Por fim, um relatório de ç p p ,
fechamento é enviado ao emissor, caso este tenha se identificado.
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Ferramentas de Segurança Operacional
Ocorrências por tipo – 1º semestre de 2010
1125
Human Factors
Flight Safety
Ground Handling
Quality Assurance
C bi S fCabin Safety
Security
Maintenance Safety421
280 250
y
Dangerous Goods
90 8343 29
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Ferramentas de Segurança Operacional
PLANO DE RESPOSTA A EMERGÊNCIAS
Ferramenta estabelecida para preparar a empresa a ter para preparar a empresa a ter uma pronta resposta em caso
de uma ocorrência de proporções mais
sérias, garantindo o pronto atendimento às necessidades
dos envolvidos e o rápido retorno das operações de retorno das operações, de
forma a preservar a imagem e a segurança da Companhia. g ç p
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Ferramentas de Segurança Operacional
Centro Gerenciamento de Crise
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Ferramentas de Segurança Operacional
CRMCRM
Corporate Resourse ManagementCorporate Resourse Management
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Ferramentas de Segurança Operacional
ESTRUTURA E RECURSOS CRMESTRUTURA E RECURSOS CRMESTRUTURA E RECURSOS - CRMESTRUTURA E RECURSOS - CRM
Facilitadores de várias áreas:
C d tComandantesCo-pilotosComissários (as) de vôoManutençãoCCO – Centro de Coordenação de vôoAeroportospPsicólogos
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Ferramentas de Segurança Operacional
COMISSÕESCOMISSÕES
CULTURAORGANIZACIONAL
FATORES HUMANOS COMPORTAMENTO
COMITÊ
COMUNICAÇÃOTOMADA
DEÇ
LIDERANÇA
DECISÃO
LIDERANÇA
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Ferramentas de Segurança Operacional
LOSALOSA
Line Operation Safety Audit
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Ferramentas de Segurança Operacional
LINE OPERATION SAFETY AUDIT (LOSA)
DEFINIÇÃODEFINIÇÃO
Programa pró-ativo de coleta e análise de dados nasoperações de linha com o objetivo de avaliar erros e ameaçasoperações de linha, com o objetivo de avaliar erros e ameaçasàs operações;
Observadores treinados coletam dados diretamente no Observadores treinados coletam dados diretamente no ambiente operacional (cockpit), em vôos regulares;
Constituição de um banco de dados estatístico para análise Constituição de um banco de dados estatístico, para análise de tendência do Grupo de Voo.
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Ferramentas de Segurança Operacional
LOSALOSASISTEMA PRÓ ATIVO
LOSALOSA
O resultado do LOSA permite o realinhamento das margens deO resultado do LOSA permite o realinhamento das margens desegurança e previne a degradação nas operações.
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Ferramentas de Segurança Operacional
DEFINIÇÕES
AMEAÇAS:
São todos os fatores externos ao “flightdeck” que aumentem acomplexidade nas operações de vôo;
São as características do ambiente operacional queapresentam danos potenciais às operações.
“A estratégia do LOSA é identificar“A estratégia do LOSA é identificar“A estratégia do LOSA é identificar“A estratégia do LOSA é identificar
e diagnosticar as ameaças”.e diagnosticar as ameaças”.
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Ferramentas de Segurança Operacional
Características do Características do projeto LOSA (MX)
1. Compromisso (acordo) entre Empresa e Sindicato2 Caráter voluntário2. Caráter voluntário3. Dados não identificados e confidencialidade4. Observadores são colegas do Grupo5. Colegas acreditados6. Observações sistemáticas7 M lh i ífi7. Melhorias específicas8. Informação ao Grupo
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Ferramentas de Segurança Operacional
FMAQFMAQFlight Management Attitude Questionnaire
Pesquisa desenvolvida na Universidade do Texas
Visa medir a cultura de segurança de voo e a qualidade do trabalho em equipe q p
Funciona como guia para desenvolver treinamentos e delinear a base cultural do grupo de voo delinear a base cultural do grupo de voo.
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Ferramentas de Segurança Operacional
Pilotos
C i á iComissários
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Ferramentas de Segurança Operacional
FMAC : VISÕES DE SAFETY
Atitudes de safety
A GOL tem uma cultura de safety positiva
Minhas sugestões de safety seriam consideradas
A GOL pratica altos padrões de manutenção
Conheço os canais para dirigir questões de safety
Comissários devem ser incluídos no briefing inicial
Sou encorajado a reportar condições inseguras
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Trip's cumprem o SOP da GOL
Concordam Neutro Discordam
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Ferramentas de Segurança Operacional
MCASMCAS
Maintenance Climate Assessment Survey
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Ferramentas de Segurança Operacional
Visa medir a cultura de segurança g çoperacional dos Colaboradores da
Manutenção. ç
Funciona como guia para desenvolver treinamentos e melhorar os processos de p
manutenção
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Ferramentas de Segurança Operacional
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Ferramentas de Segurança Operacional
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Ferramentas de Segurança Operacional
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Ferramentas de Segurança Operacional
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Sérgio QuitoSérgio QuitoDiretor de Segurança Operacional
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