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Rev bras ColoproctJulho/Setembro, 2004

Tratamento Cirrgico do Cisto Pilonidal Atravs de Ressecoe Fechamento Primrio com Retalhos Cutneos

Paulo Roberto Corsi e Cols.

RESUMO: Objetivo: Analisar os resultados imediatos e tardios do tratamento cirrgico do cisto pilonidal, atravs de resseco efechamento primrio com avano de retalhos cutneos laterais. Mtodo: Num perodo de 6 anos, 24 pacientes portadores de cistopilonidal foram operados atravs de resseco e fechamento primrio com avano de retalhos cutneos laterais. Os pacientes, cujamdia de idade foi de 22,5 anos e distribuio por sexo de 18 homens e 6 mulheres, tiveram seguimento ps-operatrio de 5 meses a6 anos. Resultados: Como complicaes tivemos 20,8% dos pacientes com hematoma, seguido de sangramento em 16,7% e recidivaem 12,5%. Dezessete pacientes (70,8%) no tiveram complicao e no necessitaram de analgsicos, no sendo observado deiscnciade sutura, com dor leve presente em 45,8% dos pacientes, febre baixa em 8,3% dos pacientes e tempo mdio de retorno s atividadesde 25,7 dias. Concluso: O tratamento cirrgico do cisto pilonidal, atravs de resseco e fechamento primrio com retalhoscutneos, permite ampla retirada do tecido afetado com sutura primria sem tenso, apresenta pouca dor ps-operatria, rpidoretorno s atividades, baixos ndices de complicaes e recidivas.

Unitermos: Cisto pilonidal; Tcnica cirrgica; Fechamento primrio..

TRATAMENTO CIRRGICO DO CISTO PILONIDALATRAVS DE RESSECO E FECHAMENTO PRIMRIOCOM RETALHOS CUTNEOS

CORSI PR; CORSI RCC; MOURA LFRA; GUERREIRO TDT; VASCONCELLOS LP. Tratamento Cirrgico do Cisto Pilonidal Atravsde Resseco e Fechamento Primrio com Retalhos Cutneos. Rev bras Coloproct, 2004;24(3):203-207.

Trabalho realizado no Centro de Estudos e Pesquisas do HospitalSamaritano - SP.

PAULO ROBERTO CORSI - TSBCPROSANGELY DE CASSIA CAVANHA CORSILUIZ FERNANDO RODRIGUES ALVES DE MOURATHAIS DIAS TAVARES GUERREIROLUCAS PEREZ DE VASCONCELLOS

INTRODUO

A doena pilonidal uma das afecesacessveis a cura mais debatidas.

Hebert Mayo, em 1833, foi o responsvel peladescrio inicial. Em 1847, Anderson1 publicou Plosextrados de uma lcera e Warren,2 em 1854, relatoua inciso e drenagem de um abscesso sacrococcgeocom extrao de uma bola de plos. Hodges,3 em 1880,introduziu o termo pilonidal (do latim: pilus - plo;nidus - ninho) e props uma teoria de origem congnitada doena.

Patey e Scharff,4 em 1946, reabriram o debateda patogenia com indcios a favor de uma naturezaadquirida, quando surgiram vrias postulaes, como ade Brearley5 que sugeriu que o plo se torna agrupadoem forma de sulco que penetra na pele. Palmer,6 em 1959,postulou que o estiramento do tegumento na puberdadeproduz distenso dos folculos pilosos. Page,7 em 1969,demonstrou a ingesta de ar por uma cavidade pilonidalem decorrncia das foras de trao e do efeito de vcuo.Posteriormente, Boscom8 relatou que os folculos pilososaumentados aparecem em primeiro lugar, com o ploingerido ocupando secundariamente tal cavidade, dentretantas outras postulaes.

A etiopatogenia do cisto pilonidal permanececontroversa, embora a maioria dos autores aceite comomais provvel a origem adquirida.9-13

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A cirurgia tida como a nica forma efetivade tratamento, existindo controvrsia quanto a melhortcnica a ser empregada.14,15 As mais utilizadas so asde abertura dos trajetos com curetagem, efetuando-sea aproximao das bordas da ferida, ou no, com aferida cicatrizando por segunda inteno. Outrastcnicas muito realizadas so as resseces com ou semfechamento primrio15-20 e o mtodo aberto comeletrocauterizao.4,19-25

Alguns autores aconselham a associao detcnicas de cirurgia plstica, com a rotao de retalhoscutneos da regio gltea direita ou esquerda.26-29

Neste estudo, analisamos os resultados dotratamento cirrgico de portadores de cisto pilonidalatravs de resseco e fechamento primrio atravs deavano de retalhos cutneos laterais.

MTODO

Durante o perodo de maio de 1997 a agostode 2003 foram operados 24 pacientes com cistopilonidal, no Hospital Samaritano de So Paulo, 18deles do sexo masculino (75%). A idade variou de 16 a38 anos (mdia de 22,5 anos) e o tempo de histria de7 dias a 7 anos (mdia de 19,2 meses).

A tcnica cirrgica utilizada foi a resseco emfuso da linha mediana da regio sacral at a fscia,incluindo todos os trajetos fistulosos (Figura-1). Aseguir foi realizado o descolamento dos retalhoscutneos nos sentidos laterais direito e esquerdo, supra-facial com 10cm de lateralidade (Figura-2). A suturafoi feita sem tenso, em dois planos: subcutneo e pele,seguido de curativo compressivo, sem a realizao dedrenagem (Figura-3).

Os pacientes foram operados sob anestesia periou intradural. Todos receberam antibioticoterapia comcefalosporina de segunda gerao, desde a induoanestsica, por um perodo mdio de cinco dias.

Em todos os casos o material ressecado foiencaminhado para exame anatomopatolgico, sendoconfirmado o diagnstico de cisto pilonidal. Em 22casos tivemos a presena de reao inflamatria crnicasupurativa com microabscessos na periferia e, em 2casos, cisto pilonidal pequeno sem reao inflamatria.

O tempo mdio de seguimento ps-operatriodos pacientes foi de 52,7 meses (mnimo de 5 e mximode 75 meses).

RESULTADOS

O tempo de retorno s atividades variou de 10dias at o mximo de 1 ms.

Figura 1 Cisto Pilonidal: inciso da linha mediana da regiosacral e retalho de um lado.

Figura 3 Cisto Pilonidal ressecado e suturado sem dreno.

Figura 2 Cisto pilonidal: deslocamento dos retalhos cutneosnos sentidos lateral direito e esquerdo.

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Dezessete pacientes (70,8%) no tiveramcomplicao alguma e no necessitaram de analgsicos.

Como complicao mais freqente observamosa presena de hematoma em 20,8% dos pacientes,seguido de sangramento em 16,7% dos pacientes. Noobservamos nenhum caso de deiscncia de sutura,tendo 7 pacientes (29,2%) utilizado analgsicoscomuns e 8,3% dos pacientes apresentado febre baixa.

Obtivemos 3 casos (12,5%) de recidiva, sendoestas respectivamente aps 2, 7 e 32 meses de ps-operatrio (Tabela-1).

DISCUSSO

O tratamento da doena pilonidal, apesar deser uma entidade clnica bem definida como de origemadquirida, possui ainda alguns aspectos controversos.A cirurgia o principal e o nico mtodo efetivo detratamento, com grande discusso quanto a melhortcnica a ser empregada (Tabela-2).

Em nosso estudo, realizamos a tcnica deresseco e fechamento primrio do cisto pilonidal comavano de retalhos cutneos. Associamos proce-dimentos de cirurgia plstica s tcnicas tradicionais,com o intuito de diminuir o longo tempo de cicatrizaodos mtodos abertos, assim como eliminar as compli-caes decorrentes da tenso e do espao morto dosmtodos fechados. Obtivemos baixo ndice de recidiva(12,5%), sendo similar aos melhores ndices daliteratura.19,22,24,37 um mtodo pouco doloroso, com70,8% dos pacientes no necessitando de analgsicosps-operatrio e com grande porcentagem de pacientessem complicao (70,8%). Alm disso, o mtodo

Tabela 2 Comparao das recidivas entre diversas tcnicas cirrgicas

Mtodo

Marsupializao

Eletrocauterizao

Inciso e curetagem

Resseco comfechamento 1o

Resseco comfechamento 2o

Retalho cutneo de Limberg

Autor

Arauz25, 2002Spivak19, 1996 Total

Shafik24, 1996Ramos20, 1991 Total

Arauz25, 2002Mendes37, 1991 Total

Al-Hassam22,1990Tritapepe23, 2002Spivak19, 1996 Total

Al-Hassam22,1990Spivak19, 1996Shafik24, 1996 Total

Urhan28, 2002 Erdem27,1998 Total

No. Casos

232659

185169

29174203

4824356347

484718113

10240142

Recidiva (%)

4,344

11,111,94,3

27,610,212,3

200114,6

121316,615,9

4,92,54,2

t acompanhamento

12 36 meses

29,6 meses33,5 meses

12 36 meses

29 meses5 15 anos

29 meses

29,6 meses

Tabela 1 Complicaes encontradas durante oacompanhamento dos 24 pacientes.

Complicaes Casos Porcentagem (%)

HematomaSangramentoRecidivasTotal

7 29,2 4 16,7 3 12,524 100

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possibilitou deambulao precoce e retorno rpido satividades habituais.

Com a tcnica de Limberg flap, que associamtodos de cirurgia plstica com resseco efechamento primrio, temos um mtodo radical comgrande inciso cirrgica e ferida ps-operatria degrandes dimenses. Na literatura apesar de observarbons resultados com uma mdia de 4,2% de recidivas,26-29 observamos altos ndices de complicaes, como5% de deiscncia de sutura27 e 19,6% de dor ps-operatria,28 com grande desconforto local e at casosde parestesia.

A exciso do cisto pelo mtodo aberto, no quala ferida cicatriza por segunda inteno, apesar de sermuito difundido e proporcionar resultadossatisfatrios, possui longo tempo de cicatrizao daferida, sendo necessrios longos e trabalhososcurativos. Na literatura o tempo mdio de cicatrizao de 56 dias, 30,31 com relatos de at 13 semanas.22Observam-se taxas de recidiva que variam de 12% a16,6% em um perodo mdio de 29 semanas deacompanhamento.19,22,24

Com exciso do cisto e fechamento primrioda ferida, o tempo de cicatrizao reduzido, pormh grande possibilidade de deiscncia da sutura,ocorrncia de infeco, desconforto, dor e aprecivelnmero de recidivas. A literatura mostra taxas derecidiva ao redor de 20%.16,22

Com a finalidade de preservar tecido normal,atravs de feridas pequenas, mnimo desconforto ps-operatrio, so realizadas duas tcnicas: a demarsupializao e a de inciso com curetagem.

A tcnica da Marsupializao foi descrita pelaprimeira vez por Buie,32 durante a Segunda Grande

Guerra. Nessa ocasio o autor definiu a doena comoDoena do Jeep. Recentemente vrios cirurgies9,25,33-35alcanaram bons resultados, com mdia de 4% derecidivas no acompanhamento de 1 a 3 anos, com otempo de cicatrizao de 20 a 30 dias,34,35 com longosperodos de cicatrizao e alguns episdios de formaode granuloma de corpo estranho na ferida.

J a tcnica de inciso e curetagem foi desen-volvida e realizada inicialmente com sucesso porJacob.36 A literatura consigna um longo tempo decicatrizao da ferida, de 27 a 45 dias30,31 com oinconveniente de que o manuseio dos curativos muitodoloroso. Averiguamos recidivas de 4,4% a 19,5%,37-39 chegando a 27,3% para Arauz25 no seguimento de 1a 3 anos.

Realizando a eletrocoagulao, utiliza-se ummtodo aberto de resseco do cisto, com hemostasiae exrese simultneas, o que torna o mtodo simples,rpido e fcil. Apesar disso, um mtodo aberto, comlongo tempo de cicatrizao e grande desconforto ps-cirrgico. A literatura mostra recidivas ao redor de 10%,com Ramos20 demonstrando em seu acompanhamentode 33,5 meses uma taxa de 1,9%, com tempo decicatrizao chegando a 12 semanas e necessidade dedifceis curativos dirios.

CONCLUSO

O tratamento cirrgico do cisto pilonidalatravs de resseco e fechamento primrio comretalhos cutneos, permite ampla retirada do tecidoafetado com sutura primria sem tenso, apresentandopouca dor ps-operatria, rpido retorno s atividades,baixos ndices de complicaes e recidivas.

SUMMARY: Objective: The aim of this study was to determine advantages, disadvantages, and long-term results of the surgicaltreatment of pilonidal sinus using excision and primary closure with skin retail. Methods: We treated 24 patients, 18 males and 6females, with mean age of 22,5 years, who had primary pilonidal sinus disease with the technique of incision and primary closurewith skin retail. Postoperative follow-up varied from five months to six years, from 1997 to 2003. Results: 20,8 percent of thepatients developed hematoma, 16,7 percent of bleeding and three patients developed recurrence (12,5 percent). 70,8 percent had nocomplication. There was no wound dehiscence, with low pain in 11 patients, low fever in 2 patients and the mean time to return toactivity was 25,7 days. Conclusion: The surgical treatment of pilonidal sinus using excision and primary closure with skin retailallows great excision of the abnormal tissue with primary closure without tension, low complication rate, short time to return tonormal activity and good long-term results.

Key words: Pilonidal sinus; Surgical technique; Primary closure.

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Endereo para correspondncia:Lucas Perez de VasconcellosRua Des. Joaquim B. de Almeida, 368Alto de Pinheiros05463-010 - So Paulo SP

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