03-doencas de origem alimentar[1]

8/7/2019 03-Doencas de origem alimentar[1]

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SEGMENTO MESA 177D OE N Ç A S D E OR I GE M A L

I ME N T A R

ELEMENTOS DE APOIO DO SISTEMA APPCC

3ORI GEM ALI MENTAR

DOENÇAS DE

I NTRODUÇÃO

As Doenças Transmitidas por Alimentos (DTA) são síndromes que afetam o consumidor. Manifes-tam-se com o desenvolviment o de sint omas clíni cos gast rint est inais, relacionados com o perío-

do de incubação, quando causadas por agentes que desencadeiam doenças agudas. As doenças

crônicas t ambém ocorrem, no caso de o agente ser cumulat ivo (o consumo reit erado se soma no

organi smo, poi s a excreção do agent e é pobre ou não ocorre no consumidor) ou em decorrência

da doença aguda. Em alguns casos, o agent e pode di sseminar-se para out ros órgãos.

Apesar de haver subnotificações de casos e de surtos de DTA no Brasil, a sua notificação está

previst a na legislação brasil eira (art igo 2º da Port aria do Mini st ério da Saúde nº1461 de 22 de

dezembro de 1999, estabelece: “ Todo e qualquer surto ou epidemia, assim como a ocorrência deagravo inusit ado, independent e de constar na li sta de doenças de noti fi cação compulsória, deve

ser notificado, imediatamente, às Secretarias Municipal e Estadual de Saúde e à Fundação Nacio-

nal de Saúde/ FUNASA.” )

O diagnóst ico das DTA é uma at ividade que tem por objeti vo o esclarecimento de ocorrência de

natureza epidemiológica relacionada ao consumo de ali mentos. É de int eresse à saúde do con-

sumidor, para a implement ação de medidas de cont role dos agentes de agravo à saúde. Permit e

identificar perigos de maior incidência e prevalência, fornecendo dados indispensáveis para a

elaboração de um plano de Análise de Perigos, Pontos Críticos de Controle e outras formas decontrol e de perigos.



SEGMENTO MESA178

DOENÇA

S DE ORIGEM ALIMENTA


O diagnóstico das DTA depende da caracterização do agente através dos sintomas e período de

incubação e por análi se laboratori al, assim como da associação com o consumo de uma mesma

refeição, o que caracteriza surt os fechados e nos quais os comensais têm relação entre si (l ocais

como residências, indústrias, escolas, associações, clubes, festas, creches, asilos etc.) ou envol-

ver consumidores que não part i lharam da mesma refeição, mas que têm em comum a ingestão deproduto de distribuição ampla, que pode afetar pessoas sem relação entre si, de municípios,

estados e até países diferentes. Assim, para um dimensionamento total das doenças de origem

alimentar, é necessário dispor de sistema de notificação e de associação entre os casos.

Para caracterizar casos e surtos de DTA, é necessário que a população esteja informada sobre os

sintomas desta classe de ocorrência (diarréias brandas, episódios de vômito), pois comumente

são considerados pelo próprio afetado como “mal-estar passageiro” e não necessariamente as-

sociados ao consumo de alimentos. Sint omas graves, como di arréias severas, f ebre, incapaci tações

físicas é que podem, em função da necessidade de at endiment o médico e/ ou hospit alar, sugerirao afet ado ou seus cont atos, uma “ doença signi fi cati va” de origem alimentar. Os prof issionais de

atendi mento primário à saúde também devem estar alert ados para est as ocorrências, com vistas

ao dimensionamento do probl ema e da investi gação de suas causas.

Os dados levantados de sint omas prevalent es ent re os afet ados e período de incubação indi cam

o agente veiculado pelo alimento, sendo importantes para orientar sobre o diagnóstico do(s)

agente(s) mais provável(is). Esses dados devem indicar o alimento que veiculou o agente,

correlacionando a taxa de ataque ent re os comensais afetados e os não afetados. Toda e qual-

quer informação e observação que permit a avali ar falhas/ erros no preparo e na conservação doalimento, que possa t er favorecido o evento, deve ser compart i lhada e discuti da entre o pessoal

que manipulou/ preparou o ali ment o e os profissionais que est ão procedendo ao levant amento

de dados sobre o surto.

Os surt os de DTA podem envolver um número signi fi cati vo de afet ados. A análi se de amost ras de

alimentos envolvi dos, como font e comum do agente, é import ante, pri ncipalmente para orient ar

as ações de saúde públi ca e de cont role de ali mentos em toda a sua cadeia de produção, inclui n-

do o seu preparo final. A análise das sobras, além das amostras de rotina, pode ser útil na

confirmação do veículo.

É import ant e assinalar que a análi se de produt os que não foram processados, como por exemplo

carnes cruas, não tem função diagnóstica do surto, mas pode ser indicativa da presença do

patógeno na matéria-prima utilizada, sendo útil para um possível rastreamento de origem de

contaminação do produto efeti vamente consumido.

Quando o resul t ado da análi se de alimentos é relacionada com o result ado das amost ras biológi -

cas e ambient ais, o diagnósti co é complet o e os perigos de maior incidência e prevalência podem

ser adequadament e caract erizados.




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Apesar de a ocorrência dessas doenças ser f reqüent e, nem sempre elas são not i fi cadas ou conhe-

cidas. O trabalho que vem sendo realizado pela Secretaria de Saúde do Estado do Paraná relatou

em 1978 apenas um surto de DTA, porém em 1998 e 1999 conseguiu a notificação, respectiva-

mente, de 200 e 192 surtos.

CLASSI FI CAÇÃO GENÉRI CA DAS PRI NCI PAI S DOENÇAS DE ORI GEM

ALI MENTAR

As doenças alimentares também podem ser classificadas de acordo com o agente e os sintomas:

Doenças infecciosas

Causadas por agent es bacterianos, virais e parasi tários que têm a capacidade de causar infec-

ções. São exemplos a Salmonella Typhi , os demais sorovares, Streptococcus do grupo A, vírus da

hepatite infecciosa, vírus entéricos humanos, Toxoplasma gondii , entre outros. As infecções

bacterianas podem desencadear sintomas que incluem a febre, que pode ser mais ou menos alta.

Alguns agentes, como a Escherichia coli O157:H7, o Vibrio cholerae 01 epidêmico e out ros, podem

produzi r t oxina, durante a inf ecção.

Doenças toxinogênicas (toxinoses)São as doenças que têm como agente toxinas microbianas (bacterianas), pré-formadas no pro-

dut o. O que diferencia esse grupo de agentes do ant erior, é que neste a toxi na é o agente inge-

rido e não as células viáveis do microrganismo patogênico. A síndrome (sinais clínicos) dessa

classe de doença está relacionada com a t oxina e o respecti vo sít io biológi co de at uação. São

exemplos a toxi na botulíni ca que se li ga nas terminações nervosas em nível muscular, i mpedindo

a liberação de acetilcolina , a estafilocócica que atua no centro vomitivo cerebral.

Doenças tóxicas

São síndromes que têm como agente uma toxina ou uma substância química. A presença das

substâncias químicas tóxi cas, como os pest icidas, pode ser conseqüência de uso indevido na produção

primária de vegetais e animais, conforme já assinalado. Out ra classe de produtos tóxicos, i gualmente

import ante, é a de resíduos de drogas veterinárias, como medicamentos ant iparasitários, anti biót icos

e determinadas classes de hormônios não tolerados, por falha na aplicação e no cumprimento de

tempo de carência. Os contaminantes inorgânicos (metais pesados, como mercúrio, chumbo,

cádmio) podem estar presentes como conseqüência de seu uso na composição de alguns pesti cidas

ou por despejo de dejetos industriais e de mineração no meio ambiente.



SEGMENTO MESA180

DOENÇA



Como conseqüência do uso de compost os ni t rogenados na adubação, águas superf iciai s usadas

para consumo humano podem ser contaminadas por níveis altos de nitratos e nitritos. Algumas

toxinas biológicas, como as micotoxinas produzidas por fungos toxinogênicos, estão classifica-

das como substâncias químicas t óxicas, considerando que a det erminação analít ica é reali zada

principalment e por métodos químicos; as fi cotoxinas ( toxinas de algas de água doce ou salgada)também podem ser classificadas como contaminantes químicos, pela mesma razão. As toxinas

naturais são t ambém consideradas perigos de natureza química. Como exemplo, t emos a hi sti dina

e a ti rosina: a hi st idina pode estar presente em pescados (em especial da Família Scombridae ); e

a ti rosina (que se transforma em aminas biogênicas, not adamente a histamina) pode ser encon-

t rada em queij os úmidos, maturados. Algumas bactéri as psicrot rófi cas são capazes de produzi r e

li berar determinadas enzimas que, em excesso e dependendo da faixa etária e condições nutr icionais

e de saúde do consumidor, podem causar diarréias, a exemplo das lipases produzidas por deter-

minadas espécies de Pseudomonas pelo armazenament o prolongado do lei t e cru sob refri gera-

ção, antes do seu processamento térmico.

É importante assinalar que essas substâncias tóxicas são termoestáveis e o processamento do

produto pelo calor não as inativa. Determinados aditivos, como os compostos relacionados com

o sulf it o de sódio, ni t rato e ni t rit o, alguns dos corant es arti fi ciais e outros podem causar doenças

no consumidor quando usados indevidamente ou em excesso. Os aditivos com função de

conservante, se usados em quantidades insuficientes, podem permitir a multiplicação de

contaminant es microbianos no produto, i ncluindo os pat ógenos. Alguns nutri entes, como a vi -

tamina A, quando em excesso, também podem causar injúria no consumidor . As síndromes rela-

cionadas dependem da forma de at uação e sít io de elei ção do agent e no organismo do afet ado.

Doenças relacionadas com síndromes alérgicas e metabólicas doconsumidor

Alguns agentes podem estar presentes no alimento, seja por não cumprimento da formulação

do produto, como exemplo a presença de glút en em produtos cuja rotulagem não indi ca sua

presença ou de proteínas com poder de desencadear sint omas alérgi cos em i ndi víduos sensíveis,

como é o caso de determinadas proteínas, como de soja, amendoim e outros. A intolerância àlactose é outra síndrome incluída nessa classe.

Doenças nutri cionais

Essas síndromes estão relacionadas com a ausência/ deficiência de nutrientes no produto ali-

mentício ou com nutrientes não biodisponíveis e com alimentos direcionados a dietas de ema-

grecimento que não forneçam os nutrientes necessários, levando o consumidor a condição de

subnutrição, desnutrição ou síndromes relacionadas com falta de nutrientes, vitaminas, sais

minerais e outros.




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Além desse enfoque, os agentes de doenças alimentares podem ser classificados quanto à gravi-

dade dos sint omas. Os agent es que apresent am probabil idade alt a de let ali dade são considera-

dos de severidade alt a (t oxinose botulíni ca, febre t if óide, di senteria bacilar por Shigella dysenteriae

etc.; os que causam doenças revertidas por atendimento médico, caso das demais salmoneloses

e shigeloses que são consideradas de severidade média, e os que apresentam sintomas e sinaisde curta duração, rarament e com compli cações, são os denominados de severidade baixa (t oxinose

estafil ocócica, toxii nfecção por B.cereus etc.).

Essa classi fi cação, ent retanto, pode ser quest ionada, poi s pode mudar quando se consideram os

consumidores de maior risco e respectivas complicações de saúde, por ocorrência de doenças

extra-intestinais (meningites, pielonefrites, pneumonias etc.), assim como o desencadeamento

de doenças crônicas (doenças cardíacas, artrites, doenças circulatórias etc.) como decorrência

(complicação) da doença entérica de origem alimentar.

DOENÇAS DE MAIOR I NCI DÊNCI A E PREVALÊNCI A E SUA I MPORTÂNCI A

ECONÔMI CA E SOCI AL

As doenças de maior incidência e prevalência diagnosticadas no nosso meio são as de origem

bacteriana. Dent re essas, as mais freqüentes são: t oxinose estafi locócica, as toxii nfecções por

Clostri dium perfringens t ipo A e por Baci ll us cereus e a infecção por Salmonella sp . Out ros agentes,como infecções por Aeromonas sp e toxinose botulínica também estão registradas. Dentre as

toxinas marinhas, é digna de not a a ocorrência de surt o de toxi na diarréica de moluscos, ocorri do

no início dos anos 90 em Florianópolis, Santa Catarina, com relato de mais de 500 afetados

(dados não publ icados) . Também por algas tóxicas, porém de água doce, existe fort e suspei t a de

ocorrência de surto, na cidade de São Paulo, relacionada com o consumo de água pot ável, t ambém

no i nício dos anos 90: ocorreu a f loração das algas no reservat óri o de água que abast ece mais de

50% da população, que conferi u cheiro e gosto da mesma.

Apesar de não ter sido evidenciada a presença de toxina por bioensaio em camundongos, oextrat o das algas, enviado ao “Departament of Biological Sciences, Wright State University ” , Dayton,

Ohio, Estados Uni dos, aos cuidados do Prof. Wayne W. Carmichael, foi posit i vo para hepatot oxina

(dados não publicados).

As infecções virais são relativamente freqüentes, em especial nos meses quentes do ano. Apesar

de as parasitoses serem agentes de doenças freqüentes da população brasileira, o relato e a

associação com alimento não é comum; a exceção está relacionada com surto de Anisakis , pelo

consumo de tainha capt urada na costa marít ima do li t oral sul do Estado de São Paulo.

Quant o aos agent es quími cos, a escassez de informações em nosso meio não permit e dimensionarsua ocorrência; entretanto acidentes pelo consumo de metanol em bebidas alcoólicas já foram



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DOENÇA



relat ados em vários estados, como São Paulo, Mato Grosso e Bahi a. Relatos de reações adversas

pelo consumo de produtos com aditivos, em especial o sulfito em sucos de fruta concentrados,

ingeridos sem diluição, também já foram relatados em nosso meio. Acident es com pest icidas

também ocorrem, principalmente relacionados com consumo de grãos e tubérculos destinados

ao plant io e em casos de acident es domést icos.

A caracterização dos agentes, em nível internacional e, em menor proporção no nacional, tem

permitido verificar que as doenças bacterianas intestinais não estão relacionadas só com qua-

dros diarréicos, mas também com síndromes de maior gravidade, envol vendo doenças crôni cas

de longa duração, como é o caso de artr i t e desencadeada por in fecções int est inais por Salmonella

Enteritidis ou os casos de comprometi mento renal decorrente da infecção int est inal por Escherichia

coli O157:H7, além de infecções em outros órgãos que não o trato digestivo, como as meningi-

tes, pielonefrites, infecções urinárias e pneumonias.

Os agentes de doenças transmitidas por alimentos são numerosos e de natureza bastante

diversi fi cada. Em um número considerável de surtos, não é possível caracterizar o agent e, porém,

a literatura internacional considera que, para 1.000.000 de casos de doenças transmitidas por

alimentos relacionada com bactéri as e desnut rição, ocorrem 100 casos por agentes químicos. O

importante é observar que essas naturezas de agentes também se manifestam em nosso meio,

porém esses dados nem sempre estão relacionados com os alimentos, sendo necessário buscar

informações epidemiológicas. Por exemplo, caso se trate de meningite bacteriana por outro

agente que não a Neisseria meningitidis , é possível obter essa informação nos serviços de

epidemiologia.Outro fator importante é a avaliação do custo econômico de saúde pública, para o atendimento

dos casos e do ônus individual e colet ivo quando da ocorrência de DTA. O impact o não é rest ri t o

ao número de afetados, mas também às complicações posteriores de saúde dos afetados e às

conseqüências econômicas.

Embora os dados das impl icações econômi cas não est ejam di sponívei s em nosso meio, exist em

est imati vas int ernacionais: nos Estados Unidos, segundo Todd, 1989, as bactérias são responsá-

veis por gastos de quase 7 bi lhões de dólares, os vírus por cerca de 350 mil hões, os parasit os por

625 milhões, as toxinas marinhas por 125 milhões e os agentes químicos por 33 milhões dedólares. No que se refere a casos de diarréia infantil, Todd estimou, em 1978, o custo de 50

dólares por caso de doença nos países em desenvolvi mento, com t ot al de 50 mi lhões de dólares/

ano, incluindo os casos fatais. Já para a toxoplasmose congênita, decorrente da contaminação

da mulher grávida, o custo da manut enção da vida da criança afetada é esti mado em 430 milhões

de dólares, nos Est ados Uni dos. Além dest es gastos di retos com os afet ados, subest imados ainda

em nível i nt ernacional, há que se considerar:




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1) a perda da produti vidade tant o no serviço como na aprendizagem por impossibi li dade física

dos afetados;

2) a exportação de produtos prejudicada (no caso do Peru, com a introdução da cólera, a

exportação de pescado foi praticamente paralisada, incluindo a de produtos de pescados

comercialmente estéreis);

3) os custos governamentais relacionados com o diagnóstico do surto;

4) a perda com a destruição de produt os associados à DTA;

5) o cust o social em caso de doenças crônicas que impossibi li t am a produti vidade fami li ar e dos

casos fatais, com as conseqüências óbvias de ônus familiar e social e a revisão/ reformulação

tecnológica das indústrias envolvidas;

6) a imagem prejudicada de um setor (exemplo, a indústri a de palmi t o em conserva nos anos de

1999-2000) ou de uma determinada indústria que pode levar anos para ser recuperada.

A contaminação dos alimentos é um problema que acompanha a sociedade humana desde os

primórdios de sua hi stóri a. A necessidade de se alimentar, associada a épocas do ano e regiões

geográficas mais ou menos ricas em produtos naturais, induziu o homem a selecionar alimentos

e a desenvolver métodos para a sua preservação. Os acertos na forma de preservação permitiram

que a sociedade humana, ao longo de sua históri a e da organização da sociedade, def ini sse áreasgeográficas correspondentes aos centros produtores/ transformadores de matérias-primas, em

conseqüência de cent ros consumidores. Permit i ram, também, que o homem avançasse em terri t ó-

rios desconhecidos (vi agens por períodos longos de tempo) e empreendesse campanhas béli cas,

de conquista de novos terri t órios. Apesar dos avanços alcançados, o problema da contaminação

dos alimentos acompanha a sociedade humana até os dias de hoje, marcadament e no que se refere

à saúde coletiva e seus riscos e às perdas econômicas por alteração/ deterioração de alimentos.

No passado, as formas de prevenção e cont role eram exercidas sobretudo por rest rições sociais e

religiosas, com regras para o consumo de alimentos, que incluía proibições de alguns alimentos(carne de porco, ovos de pata, água não tratada, morango, determinados pescados como da

família Tetrodontidae (baiacu) e do tipo arabaiana (litoral norte do Brasil), em determinadas

épocas do ano etc.

O risco relativo de cada natureza de agentes de DTA, segundo dados internacionais, encontra-se

na Tabela 29.




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CATEGORI AS DE DTA EM FUNÇÃO DOS AGENTES

Levando-se em consideração os aspectos de dist ribuição, freqüência de ocorrência e gravidade

de sintomas, as DTA foram agrupadas nas seguintes categorias:

Enfermidades graves e agudas - int oxicação botulín ica, i nt oxicação por PSP (t oxina parali sante

dos moluscos), infecção por V. vulnificus , infecção por E. coli O157:H7, infecção por V. cholerae

O139, infecção por S. Typhi (f ebre ti fóide), inf ecção por L. monocytogenes em imunossuprimidos

ou imunocomprometi dos, i nfecção por C. perfri ngens, produtor de toxi na necrosante dos int est i -

nos, enterovírus, enteroparasitos etc.

Enfermidades moderadamente graves - infecção por Salmonella sp, t oxinf ecção por V. cholerae

01, i nfecção por V. parahaemolyticus , infecção por Aeromonas hydrophila etc.

Enfermidades autolimitantes, de menor gravidade - int oxicação estafilocócica, toxiinf ecção

por B. cereus , t oxii nfecção por C. perfringens , i nt oxicação por TDM (t oxina diarréica de moluscos)

etc.

Tabela 30: Tipos de gastos para aval iação de cust os nos casos de agravos de saúde

Geral Específ icos

Mort e Não calculável

Trat ament o médi co Medi cament osHospitalizaçãoTratament o de seqüelas

Pagament os Suplement o necessárioManut enção de dependent es

Produt ividade Perda

Export ação Perda de mercadosPerda de força turísticaImagem prejudicada

Prevenção Cust o da infraest rut ura

Custo do controle de produçãoCusto da pesquisa

Sur tos e epidemias Valor da perda de al imen tosCusto da investigaçãoCusto da recuperação da imagemTreinamento/ retrei nament o



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DOENÇA



OCORRÊNCI A DA DOENÇA NOS CONSUMI DORES

A análise das enfermidades que afetam uma comunidade/ população é ferramenta indi spensável

para caracterizar as que podem ser transmitidas por alimentos, assim como para caracterizar a

gravidade de complicações relacionada com as mesmas.

OCORRÊNCI A DO AGENTE NOS ALI MENTOS

Os agentes de DTA de maior prevalência, em nível nacional e internacional, são: Salmonella sp ,

enterotoxina estafil ocócica, B. cereus , C. perfringens . Na sit uação epidêmica de cólera a ocorrên-

cia de V. cholerae O1 e provavelment e O139 f ica aumentada. A ocorrência das parasi toses int est inais

é relativamente alta, porém o estudo epidemiológico não é sistemático, apesar de que a grande

maioria dos mesmos t em veiculação ali ment ar. O mesmo ocorre com as inf ecções por vírusentéricos.

CONCENTRAÇÃO

Além da ocorrência, é um dado mui t o import ant e o número de célul as viáveis de pat ógenos ou a

quantidade de toxina presente, pois os agentes de DTA têm uma concentração mínima, que é

capaz de ultrapassar as barreiras de proteção natural de cada classe de consumidor.

POTENCI AL DE DI STRI BUI ÇÃO E DI SSEMI NAÇÃO DO AGENTE

Ampla - Salmonella sp; V. cholerae O1 etc.( pandemias).

Limitada - V. vulnificus , V. parahaemolyticus , A. hydrophila , L. monocytogenes , Shigella sp, E. coli

enteropatogênica, enterovírus, parasitos, etc. (epidemias).

Restrita (ou confinada)- enterotoxinas estafilocócicas e toxina botulínica, B. cereus e C.

perfringens (surtos).

Além dessas característ icas importantes para os perigos mais signi fi cati vos, out ros dados são de

int eresse, como os fat ores que int erferem com a mult ipli cação, morte e sobrevivência dos agen-

tes de DTA; habitat natural ou di st ribui ção do agent e; condições de mult ipli cação e produção de

toxinas; formas de controle; aplicação do Sistema de Análise de Perigos e Pontos Críticos de

Cont rol e (APPCC), ou aval iação por check l ist usados na inspeção e fiscalização da aplicação das

Práticas de Higiene; certificação laboratorial das medidas preventivas adotadas; previsão do

comportamento do agente no meio ambient e e nos produtos alimentícios, para fins de decisão

de dest ino de produtos etc.




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GUI A PARA DI AGNÓSTI CO LABORATORI AL DAS DTA

Baseada no Compendium of Methods for t he Microbiologica Examinat ion of Foods - APHA (capít ulo

40 na 3a. edição) t emos a seguinte classif icação geral, especif icada de acordo com o período de

incubação, sint omas predominant es e indi cação do(s) agent e(s):

• Sin t omas predominant es ou de ocorrência primária no t rato int est inal alt o, ou superior

(náusea, vômit o) - Exemplos: para período de incubação menos de 1 hora, com sint omas

como náusea, vômito, gosto alterado e queimação na boca, os agentes podem ser

contaminantes metálicos como zinco, cobre, cádmio, arsênico, antimônio; entre 1 e 2 horas,

com sint omas como náusea, vômi t o, cianose, dor de cabeça, t ont ura, dispnéia e tremores, os

agent es podem ser os sais de ni t ri t o; ent re 1 e 6 horas, mediana entre 2 e 4 horas, com

sint omas como náusea, vômit o, diarréia, cóli cas e prost ração, o agent e pode ser enterotoxina

estafil ocócica ou toxina diarrêica de Bacillus cereus .

• Sint omas respirat órios e dor de gargant a - Exemplo: para período de incubação de 12 a 72h,

com os sint omas: dor de garganta, f ebre, náusea, vômit o, ri norréia e, mais raramente, exantema,

o agent e pode ser Streptococcus pyogenes .

• Sin t omas predominant es ou de ocorrência primária no t rato in t est inal baixo, ou inferior

(cól icas abdominai s, diarréia) - Exemplos: para período de incubação entre 8 a 22 horas,

mediana de 10 a 12h, com os sint omas:cól icas abdominais e diarréia os- agent es podem ser

C. perfringens (diarréia put refati va) , B. cereus , Streptococcus faecalis ou S. faecium ; ent re 12a 74h, mediana de 10 a 12h, com os sintomas: cólicas abdominais, diarréia, vômito, febre e

calafri o, os agentes podem ser Salmonella sp ; E.coli enteropatogênica, Yersinia enterocolitica ,

Aeromonas hydrophila , Campylobacter jejuni , V.cholerae , ent re out ros agentes possíveis.

• Sin t omas neurológi cos (di st úrbios visuais, verti gem, comichão, paralisia) Exemplos: para

período de incubação menos de 1 hora, com sint omas: comichões, dormência, atordoament o,

cambaleio, entorpeciment o, ri gidez de garganta (di fi culdade de deglut ição), f ala incoerent e

e parada respirat óri a, os agent es podem ser t oxinas de moluscos; menos de 1 hora, com os

sintomas: gastrinterite, irritabilidade, visão borrada, dores no peito, cianose, contorção econvulsão, os agentes podem ser inset icidas organofosforados; ent re 12 a 72h, com os

sin t omas: vert igens, visão borrada ou dupla, perda de refl exo à luz, dif i culdade de deglut ição,

de fala e de respiração, boca seca, fraqueza e parada respiratória, o agente pode ser uma

neurotoxina botulínica.

• Sint omas alérgicos (ardência facial, petéquias) - Exemplos: para período de incubação menos

de 1h, com os sint omas: dor de cabeça, t ont ura, náusea, vômi to, gosto picante, queimação na

garganta, i nchaço e manchas vermelhas (pet équias) no rosto, dores no estômago e ardência

na pele, o agente pode ser a hist amina; menos de 1h, com os sint omas: dormência ao redor

da boca, comichão, dor de cabeça, tont ura e náusea, o agent e pode ser o glut amato monosódico.

Para essa categoria não consta nenhum agent e microbi ano.



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DOENÇA



• Sin t omas de in feção generalizada (f ebre, calafri o, prost ração, dores, nódulos li nfát icos

inchados) - Exemplos: para período de incubação ent re 7 a 28 dias, mediana de 14 dias, com

os sintomas: dor de cabeça, febre, tosse, náusea, vômito, constipação, dores abdominais,

calafrios, manchas róseas e fezes sanguinolentas, o agente é S. Typhi ; entre 10 a 50 dias,

mediana de 25 a 30 di as, com os sint omas febre, prost ração, cansaço, anorexia, náusea, dorabdominal e ict erícia, provocado por agente ainda não isolado (provavelmente viral) .

TABELA 31 - Exemplos de doenças agudas extra-i nt est inais causadas por agent es de DTA

Órgão af et ado Mi crorgani smo

Pulmões e trato respiratório C. jejuni, Salmonella sp Cryptosporidium sp

Vírus entéricos

Rins E. coli O157:H7Salmonella sp ,Shigella sp

Coração Campylobacter sp , Yersinia enterocolitica,

Salmonella sp

Sistema nervoso central Salmonella sp

L. monocytogenes Enterovírus

Feto L. monocytogenes

Pele e tecidos moles Campylobacter sp

Salmonella sp Y. enterocolitica

Esses exemplos (Tabela 31 ) não incluem o vírus da hepati t e in fecciosa e a toxina de determinadas

algas de água doce (que podem afetar o fígado), cisti cerco (cérebro), t oxina bot ulíni ca (termi -

nação nervosa no músculo) , t oxina parali sant e dos moluscos (PSP) em nível muscular e out ros.O envolvimento gastrintestinal não está especificado, por já ter sido descrito. Cabe citar o

Helicobacter pylori como agente de úlcera estomacal.




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TABELA 32 - Exemplos de doenças crônicas causadas por agentes de DTA

Essas tabelas permitem avaliar os agentes de DTA e suas complicações, e a repercussão das mes-

mas na saúde colet iva. Não só pelas DTA, mas pelo geral das doenças relacionadas com o consu-

mo de alimentos, j usti fi ca-se a priori zação dos recursos da saúde na sua invest igação e cont role.

DEFI NI ÇÕES E EXEMPLO DE I NVESTI GAÇÃO DE SURTO

• Ali mento - Toda substânci a processada, semiprocessada ou natural que se desti na ao consumo

humano, incluindo-se outras substâncias utilizadas na fabricação, preparação ou tratamento

dos produt os ali mentícios e excluindo-se os cosméti cos, medicament os e t abaco. Nessa

defini ção i nclui -se a água potável como aliment o.

• DTA - Síndrome originada pela i ngest ão de alimento ( incluída água) que cont enha agenteseti ológi cos em quant idade suficient e para desencadear os sint omas nos afet ados. Pode ser

considerada como uma infecção quando o agente específico infeccioso é uma toxina; toxi-

in fecção quando o agente específi co é ao mesmo tempo infeccioso e toxinogênico e i nt oxicação

quando o agente é uma substância química.

• Surto de DTA - Episódio no qual uma ou mais pessoas apresent am sint omas clínicos semelhantes

depois de ingerirem ali mentos de mesma origem e procedência.

• Caso de DTA - Uma pessoa afetada depois do consumo de alimentos. Um surto de DTA podeenvolver um número variável de casos.

Ti pos de doenças microrganismos

Artrites Y. enterocolitica Campylobacter spSalmonella spShigella spE. coli patogênicaS. aureus

Autoimune/ tireóide Y. enterocolitica

Desordens neurais e Neuromusculares C. jejuni

Y. enterocolitica

E. coli patogênica

Vasculares e cardíacas Salmonella spVírus entéricos



SEGMENTO MESA190

DOENÇA



• Sintomas clíni cos - Sintomas (alterações) que o(s) afetado(s) apresenta(m) e que são

considerados anormais. O quadro clínico do surto é dado de grande importância para

caracterizar o agent e. Cada t ipo de agente apresent a sint omas específi cos, como conseqüência

da sua forma de ação sobre o(s) órgão(s) afet ado(s) do comensal. Em invest igação de surt o,

devem ser considerados todos os sintomas apresentados. A freqüência, em porcentagem, écalculada e os sintomas que aparecem em maior porcentagem são considerados como

característicos do surto em questão.

• Período de incubação - Mediana do tempo ent re o consumo do alimento veiculador do agente

e o aparecimento dos primeiros sintomas de cada caso do surto. A mediana do período de

incubação do surto é calculada considerando-se o intervalo de tempo de todos os casos

sintomáticos.

• Comensal - É um indivíduo que utiliza o mesmo restaurante. Sinônimo de consumidor.

• Afetado - É o comensal que apresenta sintomas.

• Exposto - É o comensal que ingeriu os alimentos servidos ou suspeit os.

• Refeição veiculadora - É a refeição na qual o( s) ali ment o(s) veiculador(es) f oi (ram) servido(s)

para consumo. Para determinar a refeição suspeita, deve-se proceder à análise da taxa de

ataque por refeição para considerar a veiculação do surto.

• Ali mento veiculador - É o alimento veiculador do agente. Quando da ocorrência de surto, e

após defi ni ção da refeição suspeit a, deve-se proceder ao cálculo da taxa de ataque por ali mentoingerido para caracterizar epidemiologicamente o alimento veiculador. É o alimento mais

consumido entre os comensais (expostos) afetados.

• Taxa de ataque - É o cálculo at ravés de comensais afet ados e não afet ados, que consumiram/

não consumiram o(s) alimento(s), para avaliar a taxa de ataque por alimento/ refeição

incriminada.

• Entrevista com os comensais - Quando da ocorrência e confirmação do surto, é a atividade

de busca de informações entre os comensais e não comensais, afetados e não afetados, paradeterminar sint omas prevalent es, mediana de período de i ncubação, det erminação de refeição

e ali mento veiculador pela análi se de taxa de ataque.

• Agente provável - Considerando os dados obti dos pela ent revist a dos comensais, é o agente

que mais se adapt a ao período de incubação, sint omas clíni cos e aliment o veiculador.

• Agente confi rmado - É o agent e que é isolado ou caracterizado laborat orialmente a part i r de

material bi ológico dos afetados e/ ou a part i r da análise das amost ras ou das sobras de alimentos

efeti vamente consumidos, para os agentes at ivos no ali ment o ou de produtos; pode inclui r

matérias-pri mas usadas na preparação do ali mento, quando se t rata de agent e passivo.




I ME N T A R


• Histórico do produto/ali mento - É o histórico que permite avaliar as possíveis falhas de

origem, procedência e manipulação. É obt ido pela ent revista dos manipul adores/ preparadores

do produto, em função da natureza do agente (ativo ou passivo). O histórico não tem por

fi nali dade a i dent i fi cação das falhas, mas de correção/ prevenção das mesmas.

• Fatores que contri buem com os surtos - São as falhas detect adas quando do estabelecimento

do hi stór ico do produt o. Esses fatores quase nunca são úni cos, mas sempre ocorrem em cadeia,

como por exemplo, preparo com muita antecedência e manut enção em condições de temperatura

inadequada.

Essas definições permitem estabelecer formas de elucidação de DTA: notificação de surtos, con-

fi rmação de surtos, ent revista dos comensais para obter dados sobre a doença, o provável agen-

te e o alimento veiculador e o histórico do alimento, para correção/ prevenção de surtos.

Como exemplo, descreveremos um surto e as et apas de estudo. Hipot eti camente, o surto ocorreu

em um restaurante industrial, onde é servido café da manhã, almoço e jantar para 2 turmas

disti nt as de funcionários.

Tabela 33 - Determinação da refeição veiculadora

Número de comensai s que Número de comensai s que

part i ci param das ref ei ções não part i ci param das ref ei ções

Dia Ref ei ção Tot al D.1 N.D.2 % Total D.1 N.D.2 %

10 Café 152 52 100 34,2 145 51 94 35,2

Almoço 239 89 150 37,2 64 20 44 31,3

Jant ar 237 87 150 36,7 67 23 44 34,3

11 Café 161 56 105 34,8 131 42 89 32,1

Almoço 251 106 145 42,2 52 3 49 5,8

Jant ar 208 78 130 37,5 95 31 64 32,6

1Doentes

2Não doentes

A refeição suspeit a é o almoço do di a 11, uma vez que a diferença de percent ual de doent es ( t axa

de ataque) ent re os que consumiram e não consumiram uma mesma refeição é a maior dent re as

refeições consideradas (42,2 - 5,8 = 36,4).



SEGMENTO MESA192

DOENÇA



Tabela 34 - Determinação do alimento veiculador

O alimento veiculador é a carne (86,1% de doentes dentre os que comeram e 4,4% de doentesent re os que não comeram, sendo est a a maior di ferença de taxa de ataque, ou seja, 81,7 %).

Na Tabela 39 encontram-se descritos os principais grupos de alimentos incriminados em surtos de DTA.

Tabela 35 - Sint omas prevalentes

Número de comensai s que Número de comensai s quepart i ci param das ref ei ções não part i ci param das ref ei ções

Alimento Total D.1 N.D.2 % Total D.1 N.D.2 %

Fei jão 40 2 38 5,0 100 5 95 5,0

Arroz 64 6 58 9,4 76 5 71 6,6

Salada 90 10 80 11,1 50 7 43 14,0

Carne 72 62 10 86,1 68 3 65 4, 4

Torta 72 8 64 11,1 68 8 60 11,8

Conf orme descri to na Tabela 35 os sint omas prevalent es são diarréia, dores abdomi nais e náusea.

Sint oma Número de Casos Percent ual

Diarréia 104 81

Dores Abdominais 92 71

Náusea 80 62

Vômi t o 25 20

Febre 13 10

TOTAL 129 100




I ME N T A R


O históri co de preparo do alimento é igualmente importante para avali ar a falha possível. Nesse

caso hipotético, o histórico do preparo da carne revelou: cocção de carne no dia 10, em panela

de pressão. Após cocção, a carne foi mantida na panela tampada até o dia 11, pela manhã,

quando então foi reti rada e fati ada sobre superfície previament e higi enizada. Após fat iamento,

foi colocada em bandejas e coberta com molho de tomat e preparado imediatament e ant es. Não

sofreu reaqueciment o após adição do molho. Foi mant ida a mais ou menos 450C até consumo,

por cerca de duas horas e meia. As falhas que se ident i fi cam são: preparo com ant ecedência,

manutenção à temperatura ambiente, reaquecimento insuficiente e manutenção à temperaturainsufi ciente do alimento pronto para o consumo at é o momento de servir.

O exemplo citado, que mostra as formas de investigação epidemiológica e os dados de campo

necessários para caracterizar o surto, se refere a surto circunscrito, relacionado com refeição

comuni tária. Os surtos de larga distr ibuição, que envolvem produtos também de larga dist ribui -

ção, como os comerciais e restaurantes públi cos, são invest igados de forma semelhant e, porém

considerando-se sobretudo os sint omas e não uma refeição comum. A caracteri zação do produto

(alimento) veiculador é feita através de inquérito individual, agrupado pelos investigadores

epidemiológicos. Para tal sit uação, entret anto, é necessário que se estabeleça a not i fi caçãocompulsória de casos compat íveis com os de DTA. Assim, os dados de surtos at ualment e são

parciais, uma vez que a not i fi cação não é obrigatória, mesmo quando da ocorrência em comuni -

dade circunscrit a.

• Os fatores que cont ri buem com os surtos de DTA são variáveis. Na Tabela 37 encont ram-se

descrit os os principais fat ores cont ribuint es associados a surt os de DTA (dados do Paraná de

1978 a 1999).

Intervalo Casos Acumulado

0-1 hora 1 -

1-3 horas 2 33-5 horas 8 11

5-7 horas 11 22

7-9 horas 15 37

9-11 horas 3 40

M = n/ 2, onde, m = mediana e n = total acumulado

40/ 2 = 20. O valor mais próximo de 20 está no i nt ervalo de 7 a 9.

TABELA 36- Mediana do período de incubação



SEGMENTO MESA194

DOENÇA



Tabela 38 - Associação ent re t ipos de ali mentos e agentes et iológi cos de DTA

Ti pos de al imentos Agentes et i ológi cos ( mi crorganismos/ toxinas)

Carne e leit e crus ou subprocessados térmicamente Agentes de zoonoses bacterianas(Salmonellas )

Parasit os animais

Pescados crus ou subprocessados termicamente Patógenos marinhos, como os vibrios, vírus,parasitos de pescados e toxinas de moluscos

Alimento cozido contaminado por manipulador Enterotoxina estaf i locócica, mais raramente,salmonelose e outros

Al imen to cozido con taminado por produto cru Agen tes de zoonoses

Alimento cozido mant ido por l ongos períodos em Listeria monocytogenes

t emperaturas baixas Yersinia enterocolitica

Alimento cozido mant ido por longos períodos em anaerobiose Toxina botul íni ca, Clostridium perfringens

Produt os nos quais a ferment ação foi incompleta Staphylococcus aureus

Alimentos ricos em compostos não tóxicos, Morganella morganii e outras ( t ransformabi ot ransformados em t óxi cos hi st idi na e t irosi na em ami nas t óxi cas)

FATORES CONTRIBUINTES %

RELATIVOS À CONTAMINAÇÃO (bacteriana/ química):

Mat éri a-pri ma cont ami nada ant es do preparo ( bact eri ana) 81,7Contaminação durante o preparo:Manipuladores cont aminados ou i nfect ados (bact eri ana) 55,0Equipament os cont aminados (bact eriana) 34,6Cont aminação cruzada (bact eriana) 34,6Alimento venenoso (química) 22,4Cont aminação (química) 1,4

RELATIVOS À SOBREVIVÊNCIA (bacteriana)Processamento inadequado pelo calor (tempo/ temperatu ra < 60º C) 41,2Reaqueci ment o i nadequado ( tempo/ t emperat ura < 70º C) 11,3

RELATIVOS À MULTIPLICAÇÃO (bact eriana)Conservação i nadequada pelo f ri o ( t empo/ t emperat ura > 10º C) 79, 2Tempo muit o longo entre preparo e consumo(acima de 2h entre 10º C e 60º C) 83,5

Tabela 37- Fatores contribuintes para os surtos de DTA no Paraná, de 1978 a 1999

Fonte:Price,1997




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Tabela 39- Grupos de alimentos incriminados em surtos de doenças transmitidas por alimentos

no Paraná. 1978 –1999.

FONTE: I SEP/SESA/CSA

NOTAS: “ Preparações mistas” incluem matérias-primas de origem animal e vegetal (ex: maionese, panqueca, bolo, f arofa) .“ Diversos” incluem al imentos pertencentes a outros grupos (ex: tubérculos, refrescos, outros).

O total de cada coluna representa 100% i soladamente.

Sinal convencional utilizado: .. (não se aplica dado numérico).

a) Confi rmados – laboratorialmente.

b) Suspeit os – epidemiologicamente.

c) Indeterminados – não foi possível estabelecer o ali mento nem laboratorialmente e nem epidemiologicamente.

AGENTES TOTAL

ALIMENTOS Nº %

PREPARAÇÕES MI STAS 183 273 12 10 16 1 - 1 .. 1 497 44,1

CARNE/ DERI VADOS 108 47 89 5 20 7 - 2 .. - 278 24,7

LEI TE/ DERI VADOS 116 7 - - 11 - - 1 .. - 135 12,0

CEREAI S 6 2 1 36 - - - - .. 1 46 4,1

FRUTOS DO MAR - - - - - - 3 - .. - 3 0,3

DI VERSOS 37 21 12 16 11 1 - 9 .. 17 124 11,0

PLANTAS TÓXI CAS .. .. .. .. .. .. .. .. 43 .. 43 3,8

TOTAL 450 350 114 67 58 9 3 13 43 19 1126 100,0

(%) 40,0 31,1 10,1 6,0 5,2 0,8 0,3 1,2 3,8 1,7 100,0 ..

S. aureus

Salomonella sp.

C. perfringens

B. cereus

E. coli

Shigella spp.

V. cholerae

Outros

Toxina vegetal

Químicos

03-doencas de origem alimentar[1]

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