riscos e doencas. epidemiologia

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Riscos e doenças Carlos Amade, MD

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Page 1: Riscos e doencas. epidemiologia

Riscos e doenças

Carlos Amade, MD

Page 2: Riscos e doencas. epidemiologia

Estado de saúde das populações

• A epidemiologia é frequentemente utilizada para descrever o estado de saúde de grupos populacionais.

• O conhecimento da carga de doenças que subsiste na população é essencial para as autoridades em saúde.

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Epidemiologia

Estudo da distribuição e dos determinantes de

eventos relacionados à saúde em populações

específicas e sua aplicação para o controle de

problemas de saúde

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Estado de saúde da população

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Distribuição

• Freqüência

– Quantificação por meio de medidas

• Padrão–Tempo Quando?–Lugar Onde?–Pessoa Quem?

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Medir saúde e doença

• Medir saúde e doença é fundamental para a prática da epidemiologia.

• Diversas medidas são utilizadas para caracterizar a saúde das populações.

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• O estado de saúde da população não é totalmente medido em muitas partes do mundo, e essa falta de informações constitui um grande desafio para os epidemiologistas.

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Medidas de saúde

• Existe dificuldade de medir saúde

• Para avaliar o nível de saúde de uma população buscam-se os dados negativos (não-saúde):

MORTE, DOENÇA E AGRAVOS

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Medindo a falta de saúde

• “Saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a mera ausência de doença”.

• O termo “doença” compreende todas as mudanças desfavoráveis em saúde, incluindo acidentes e doenças mentais.

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Várias medidas da ocorrência de doenças são baseadas nos conceitos fundamentais de incidência e prevalência.

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Medindo a falta de saúde

• Um importante fator a considerar no cálculo das medidas de ocorrência de doenças é o total de pessoas expostas, ou seja, indivíduos que podem vir a ter a doença.

• Geralmente esse número deveria incluir somente pessoas que são potencialmente suscetíveis de adquirir a doença em estudo.

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População de risco no estudo de carcinoma de colo uterino

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A lógica da base da moderna Epidemiologia: Estrutura-se em torno do conceito fundamental => RISCO e conceito correlato: Factor de Risco

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População de risco

• As pessoas susceptíveis a determinadas doenças

• Podem ser estudadas usando factores demográficos, geográficos e ambientais.

• Por exemplo, acidentes de trabalho só ocorrem entre pessoas que estão trabalhando. Assim, a população em risco é constituída somente por trabalhadores.

Page 15: Riscos e doencas. epidemiologia

Risco

Senso comum: Perigo potencialEpidemiologia:

Positivo ou negativo. Ex. chance de cura

Correspondente epidemiológico do conceito matemático de PROBABILIDADE

Page 16: Riscos e doencas. epidemiologia

• “RISCO é a probabilidade de ocorrência de uma doença, agravo, óbito ou condição relacionada a saúde incluindo a cura em uma população ou grupo por período de tempo”.

Page 17: Riscos e doencas. epidemiologia

Risco

• Estima-se por uma proporção–Razão entre duas grandezas: O

numerador tem que estar contido no denominador

PDP={1,2,3,4,5,6,7,8...,n}

D={2,3,5}

Risco=D/P |tempo|

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Elementos que compõem a definição epidemiológica de risco

• Ocorrência de casos: Óbitos, doenças, saúde – numerador

• Base de referência populacional – Denominador

• Base de referência temporal - Período

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• População:

Conjunto de indivíduos que têm uma (ou mais) característica (s) em comum.

Conjunto ou série homogênea de elementos formados por membros de uma mesma classe

• População em risco: Sector da população que é considerada susceptível (biológicamente em risco) de adquirir uma doença.

Page 20: Riscos e doencas. epidemiologia

• Factor de Risco: atributo de um grupo que apresenta > Incidência de uma doença p.e. em comparação a outros grupos com ausência da doença ou menos exposição à característica

• Factor de proteção: Atributo de um grupo com < incidência de um distúrbio em relação a outros grupos com ausência ou baixa dosagem de tal factor.

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Factor e marcador de risco

• Factor de risco – cujo efeito pode ser prevenido (sedentarismo, obesidade, fumo, colesterol sérico, contraceptivos orais para a doença coronariana)

• Marcadores de risco – atributos inevitáveis, já dados, cujo efeito encontra-se, portanto, fora da possibilidade de controle (sexo e grupo étnico para d.coronariana).

Page 22: Riscos e doencas. epidemiologia

FACTOR DE RISCOIdentificado por abordagem comparativaComparação de que? Razão entre os dois riscos – Risco relativo ou

razão de risco (RR) RR=RE/RE Quantas vezes RE é maior que RE?

Diferença entre os dois riscos – Risco atribuído RA=RE-RE Quanto RE é maior que RE

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• Uma variável de exposição é considerada fator de risco quando:

RR>1 RA>0IE>IE

Modelo de risco: Baseados em medidas de incidênciaMas quando se tem apenas dados de prevalência podem ser usados

Page 24: Riscos e doencas. epidemiologia

Risco Relativo

• O cálculo do RR é muito simples quando temos os dados em uma tabela 2 X 2:

a b

c d

E

NE

D ND

RR =

a

a + b

c

c + d

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Risco Atribuível

• O risco atribuível (RA) é uma medida da diferença do risco entre os indivíduos expostos e os indivíduos não expostos.

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Estudos Caso-Controle

• Nos estudos caso-controle não é possível estimar-se directamente o risco, pois não conhecemos o número de pessoas expostas.

• Utiliza-se uma outra abordagem, que é o cálculo das chances (odds) de exposição entre os casos em comparação com as chances de exposição entre os controles.

Page 27: Riscos e doencas. epidemiologia

Odds-ratio

• Em uma tabela 2 x 2, o cálculo do Odds-Ratio seria então:

a b

c d

OR =

a

a + c

c

a + c

b

b + d

d

b + d

OR = ad / bc

D+ D-

E+

E-

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Fontes de informação

Sistemáticas:censos demográficossistemas de informação em saúde

registros de doenças, policiais, etc.

Assistemáticas: Levantamentos especiais (população total ou amostra)

Dados primários e dados secundários

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Medidas de Freqüência de doenças

• Medidas da ocorrência de doenças–Taxas

• Medidas de associação–Risco Relativo–Odds-ratio–Risco Atribuível

Page 30: Riscos e doencas. epidemiologia

Medidas de Freqüência de Doenças

Incidência

freqüência de casos novos de uma doença ou problema de saúde

Obtida nos estudos que envolvem seguimento.

Mede a freqüência com que as pessoas adoecem independentemente do tempo que ficam doentes

Oriundas de uma população sob risco de adoecimento,

ao longo de um determinado período de tempo

necessário que cada indivíduo seja observado em no mínimo duas ocasiões

t0

(“sadio”)------------------------------------------------------------------------------------------------

-------- t (caso novo)

Page 31: Riscos e doencas. epidemiologia

Medidas de Freqüência de Doenças

Incidência

- medida dinâmica mudanças no estado de saúde

velocidade de agregação de casos novos - Risco

Número absoluto de casos incidentes (I)

Medidas de Incidência expressas como freqüências relativas

Taxa de Incidência (TI) ou Densidade de Incidência

Page 32: Riscos e doencas. epidemiologia

Taxa de ataque

• O termo “taxa de ataque” é freqüentemente utilizado, ao invés de incidência, durante uma epidemia de doença em uma população bem definida em um curto período de tempo.

Page 33: Riscos e doencas. epidemiologia

Conceito de taxa

• Uma taxa é calculada dividindo-se o número de casos pelo número de pessoas em risco e é expressa como casos por 10n pessoas.

Page 34: Riscos e doencas. epidemiologia

Cálculo de Freqüência de Doenças

Cálculo depende do tipo de população:

População fechada: nenhum membro novo é incorporado após iniciado o período de seguimento e integrantes saem somente devido ao evento (ex. morte) tamanho (N) diminui sistematicamente ao longo do tempo;

População aberta: novos membros são adicionados no tempo (ex. imigração) e há perdas de seguimento (ex. emigração)

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Prevalência• É uma medida de frequência das doenças (ou outras

características em um momento determinado) casos “antigos” + casos novos

• Descreve a força com que subsistem as doenças nas colectividades

• Descreve a proporção da população afectada por uma doença em um momento determinado

nº de indivíduos doentes (novos+antigos) em tP = --------------------------------------------------------------- nº total de indivíduos da população em t

Pontual ou Instantânea De período

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Prevalência

• É uma medida valiosa para o administrador sanitário na sua ação de planejar em função do número de doentes/óbitos na comunidade

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Óbitos

Curas

Doentes que emigram

Prevalência

Número de casos

Doentes novos

Doentes que

imigram

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Medidas de Freqüência de Doenças

Prevalência

Fatores que podem aumentar a prevalência

• Maior duração da doença;• Aumento da incidência (I);• Aumento da sobrevida, sem cura;• Imigração de casos ou emigração de pessoas sadias;• Melhoria dos recursos diagnósticos;• Melhoria do sistema de informação.

Page 39: Riscos e doencas. epidemiologia

Medidas de Freqüência de Doenças

Prevalência

Fatores que podem diminuir a prevalência

• Menor duração da doença;• Diminuição da incidência (I);• Maior letalidade;• Imigração de pessoas sadias ou emigração de casos;• Aumento da taxa de cura.

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Letalidade

• A letalidade mede a severidade de uma doença e é definida como a proporção de mortes dentre aqueles doentes por uma causa específica em um certo período de tempo.

Page 42: Riscos e doencas. epidemiologia

Causalidade

• Explicações para as causas das doenças variam conforme cultura e momento histórico:

Antigüidade: concepção religiosa e

desequilíbrio entre elementos Idade média: teoria dos miasmas Final séc. XVIII: causação social Metade do séc. XIX: bacteriologia

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POSTULADOS DE HENLE-KOCH (1882)

O agente tem que ocorrer em todos os casos da doença em questão e sob circunstâncias que podem dar uma explicação satisfatória para as alterações patológicas no hospedeiro.

Não ocorre em outras doenças como agente fortuito ou não patogênico.

Após ter sido isolado do organismo e crescido em meio de cultura, ele é capaz de induzir a doença novamente. (Adaptado de Kelsey et al. 1996.)

• Um único agente - Causa necessária e suficiente MODELO UNICAUSAL

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Modelo contemporâneo

Conceito de Multicausalidade das doenças Modelos ecológicos Idéia de fatores de risco

“A causa de uma doença específica é o evento, condição ou característica que precede o evento doença e sem o qual a doença não teria ocorrido ou teria ocorrido mais tardiamente.” (Rothman & Greenland, 1998)

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CAUSA NECESSÁRIA • A doença somente se desenvolve

na presença da causa

CAUSA SUFICIENTE • Conjunto de condições ou eventos

mínimos que inevitavelmente produzem ou iniciam uma doença

Page 46: Riscos e doencas. epidemiologia

• Uma causa suficiente geralmente é composta por diversos componentes.

• Dificilmente se conhecem todos esses componentes.

• Uma causa suficiente contém causa(s) necessária(s) como seu(s) componente(s).

• Nas doenças infecciosas sempre há uma causa necessária. Ex.: Bacilo de Koch na Tuberculose

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• Nas doenças crônico-degenerativas a questão é mais complexa

Diferentes causas suficientes para uma mesma doença Ex.: 1. IAM decorrente de Diabetes + Hipertensão + Tabagismo + Dislipidemia

OU 2. Sedentarismo + Hipertensão + Obesidade

+ Menopausa Um mesmo factor causal para diferentes

doenças Ex.: Obesidade leva a Diabetes, Hipertensão, Osteoartrose

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“Princípios de Causalidade” ou “Princípios de Hill” (1965)

• Força da associação: qual a magnitude do risco relativo?

• Temporalidade: a exposição precede a doença? • Consistência: em diferentes tipos de estudo,

populações e circunstâncias os resultados são similares?

• Especificidade: uma causa, um efeito • Gradiente biológico ("dose-resposta"): o aumento da

exposição ocasiona um aumento do risco de doença? • Plausibilidade biológica: associação é consistente

com o conhecimento sobre a patogenia da doença? • Evidência experimental: foi realizado estudo de

intervenção? • Reversibilidade: a remoção da exposição faz o risco

de doença se aproximar ao dos não expostos?

Page 49: Riscos e doencas. epidemiologia

• Obrigado pela atenção