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002

01ORTODONTIA REABILITADORA

DO DIAGNÓSTICO 3D À ESTÉTICA

Ertty Silva - Fernanda Meloti - Luis Calicchio

Marcos Pitta - Gustavo Giordani

O relacionamento oclusal na má oclusão de Classe II subdivisão é

assimétrico, com Classe I de um lado da arcada dentária e Classe

II do outro lado, na maioria dos casos, por haver um envolvimen-

to dentoalveolar inferior1-7, com posicionamento mais para distal

do molar inferior no lado da Classe II1,4-9 , e a linha média infe-

rior acompanhando essa migração do molar, desviada para o lado

da Classe II1,3,4. Secundariamente, pode ocorrer um envolvimen-

to dentoalveolar superior com posicionamento do molar superior

mais para mesial no lado da Classe II4, com a linha média superior

desviada para o lado oposto ao da Classe II3,4 (lado da Classe

I). O envolvimento esquelético é pouco comum e, quando ocorre,

normalmente compromete o terço inferior da face, particularmente

a mandíbula2,10,11.

Quando o terço inferior da face tem um comprometimento esquelé-

tico causando uma assimetria, o tratamento indicado em adultos é

a cirurgia ortognática. Entretanto, se o terço médio superior da face

estiver envolvido na assimetria, ou seja, houver um comprometimento

vertical maxilar, é possível obter uma remodelação óssea maxilar no

sentido intrusivo (impacção maxilar) com auxílio de miniplacas. O uso

das miniplacas veio permitir uma maior oportunidade de ancoragem e

novas soluções de natureza mecânica ortodôntica e ortopédica maxi-

lar, pois elas permitem maior intensidade e maior alcance das forças,

em quase toda a extensão da maxila e da mandíbula12.

O objetivo deste capítulo foi ilustrar um caso clínico de uma paciente

que apresentava má oclusão de Classe II subdivisão com assimetria

maxilar e mandibular, tratada com auxílio de miniplacas e cirurgia

ortognática, evidenciando que a técnica com miniplacas amplia as

possibilidades de sucesso nos casos mais complexos e não tem o

intuito de substituir a cirurgia ortognática.

003 004

ORTODONTIA − ESTADO ATUAL DA ARTE DIAGNÓSTICO, PLANEJAMENTO E TRATAMENTO

01. A-E − Fotos extra e intrabucais iniciais. Perfil (A). Frontal (B). Lateral direita (C). Frontal (D). Lateral esquerda (E).

CASO CLÍNICO

Paciente R.R., genero feminino, 18 anos e 3 me-

ses de idade. Já havia sido submetida a um trata-

mento ortodôntico com outros profissionais duran-

te 7 anos, onde foram realizadas compensações

dentárias. Na análise extrabucal, constatou-se

uma assimetria facial, onde o mento se desviava

para o lado esquerdo, exposição gengival maior

no lado direito que no esquerdo, linha média su-

perior inclinada e inferior desviada para o lado es-

querdo com relação à linha média facial, angulo

nasolabial aberto, linha queixo-pescoço normal e

competencia labial (Figuras 01A,B e 02A,B). Na

análise intrabucal, observou-se, em uma vista

lateral, relação dentária de Classe II subdivisão

esquerda e overjet normal (Figuras 01C-E). Em

uma vista frontal, visualizou-se um desvio da linha

média inferior para o lado esquerdo e uma incli-

nação do plano oclusal superior e inferior (Figura

01D). No exame de modelos, constatou-se que

havia discrepancia de Bolton anterior. Foi utilizado

para o diagnóstico o exame tomográfico protocolo

SEG® 3D (versão 2.0*)13. Na imagem panoramica

A B

A BEDC

02. A,B − Frontal sorrindo (A). Frontal sorrindo de boca aberta (B).

005 006


gerada a partir da tomografia, foi possível iden-

tificar a inclinação no plano oclusal superior e

inferior e reabsorções radiculares ocasionadas

pelos tratamentos ortodônticos realizados ante-

riormente (Figura 03). Na telerradiografia lateral

gerada a partir da tomografia e na vista lateral da

reconstrução em 3D, observou-se um bom rela-

cionamento maxilomandibular e um padrão de

crescimento mesofacial (Figuras 04A-2D). A vista

anteroposterior e inferossuperior da reconstrução

3D e a avaliação craniométrica (Figuras 04E-H)

evidenciaram o desvio das linhas médias superior

e inferior para o lado esquerdo e uma inclinação

da linha média superior quando relacionada com

a linha média facial, assimetria maxilar e mandi-

bular, onde a maxila tinha um crescimento vertical

aumentado no lado direito e a altura do ramo e do

corpo mandibular direito estava maior que a do es-

querdo. Em uma vista aproximada da região dos

incisivos visualizou-se um bom posicionamento

dos incisivos superiores e uma vestibularização

dos incisivos inferiores (Figuras 05A,B). As ima-

gens das articulações temporomandibulares

(ATM) (Figuras 05C-03L) mostraram que o espa-

ço articular superior direito estava levemente di-

minuído e o espaço articular superior esquerdo

estava aumentado e na anamnese a paciente não

se queixou de dor. Por se tratar de uma paciente

assimétrica, o posicionamento condilar adequado

não é necessariamente centralizado, e frequente-

mente as estruturas anatômicas e musculares se

adaptam, encontrando uma posição terapeutica

adaptada (PTA); o tratamento ortodôntico pode

até melhorar esse posicionamento, mas não tem

a meta de centralizá-los já que, ao fazer isso, a

paciente pode passar a sentir dor.

O diagnóstico foi má oclusão de Classe II subdi-

visão esquerda esquelética e assimetria maxilar

e mandibular esquelética.

03. Imagens do Protocolo SEG® 3D inicial. Vista da panoramica gerada a partir da tomografia. 04. A-H − Telerradiografia lateral direita gerada a partir da tomografia (A). Telerradiografia lateral esquerda gerada a partir da tomografia (B). Vista lateral di-reita da reconstrucao em 3D (C). Vista lateral esquerda da reconstrucao em 3D (D). Vista anteroposterior da reconstrucao em 3D (E). Vista inferossuperior da reconstrucao em 3D (F). Avaliacao craniométrica mandibular (G,H).

A B

C D E F

G H

007 008


O tratamento proposto (Figuras 06A,B) foi correção

da assimetria maxilar impactando o lado direito

com auxílio de duas miniplacas superiores direitas,

anterior e posterior, e leve distalização dentária su-

perior direita, para corrigir o desvio e a inclinação

da linha média superior para a esquerda. Foi usa-

da uma miniplaca inferior esquerda para piorar a

relação de Classe II esquerda e migrar a linha mé-

dia inferior para o centro da sínfise mandibular, que

estava mais desviado para o lado esquerdo que a

linha média inferior. Cirurgia ortognática mandibu-

lar corrigindo o plano oclusal inferior, o desvio men-

toniano e a relação dentária de Classe II esquerda.

Foi realizada a montagem do aparelho ortodôn-

tico fixo superior (prescrição de Ricketts - slot

de 0,018” x 0,030”). Em seguida, foram instala-

das as tres miniplacas - Dr. Gustavo Giordani.

Na maxila, foram colocadas duas miniplacas,

uma no pilar zigomático e outra no pilar canino,

e na mandíbula foi inserida na região de corpo

ou linha oblíqua externa. Foi utilizado o desenho

em “T” para todos os casos, com tres parafusos

de fixação, para garantir mais estabilidade ao

dispositivo. Foram colocados Elastomerics das

miniplacas posteriores ao primeiro molar supe-

rior direito e inferior esquerdo e da miniplaca

anterior ao canino superior direito, logo após a

instalação das miniplacas, pois não há neces-

sidade de aguardar um tempo de cicatrização

para a ativação. Antes e após o procedimento

cirúrgico, a paciente foi submetida a uma ses-

são de drenagem linfática facial que foi repetida

nos 3 dias subsequentes. Desta maneira, o ede-

ma e o desconforto com dor no pós-operatório

são mínimos. Para o sucesso e a manutenção

das miniplacas, a paciente deve ser conscien-

tizada da necessidade de manter uma boa hi-

gienização no local, com escovas e bochechos

sem álcool diariamente.

Foi dada a sequencia no alinhamento e nivelamen-

to dentário com fios 0.016 x 0.016 termoativados

nas arcadas superior e inferior; foram instalados

um cursor superior direito e um inferior esquerdo

para distalizar os dentes superiores direitos e in-

feriores esquerdos e continuou-se a mecanica de

impacção maxilar superior direita, iniciada na ins-

talação das miniplacas (Figuras 06C,D).

Quando os dentes já estavam na posição estipulada

para realização da cirurgia ortognática, foram colo-

cados ganchos de Kobayashi e a paciente foi enca-

minhada para a cirurgia ortognática - Dr. Marcos Pitta

05. A-L − Cortes sagitais das regiões do 11 e 41/ 21 e 31 (A-E). Vista da ATM direita nos tres planos do espaco e da reconstrucao em 3D (F). Vista da ATM esquerda nos tres planos do espaco e da reconstrucao em 3D (G-J). Vista aproximada do posicionamento condilar (K,L).

06. Planejamento do tratamento proposto (A,B). Fotos com cursores superior direito e inferior esquerdo. Intrabucal lateral direita (C). Extrabucal lateral direita (D).

A

C

B

D

A B

C

G

I J K L

H

D

E F

009 010


(Figuras 07A-C). Na cirurgia ortognática foi realiza-

da osteotomia sagital de ramo mandibular bilateral

para levar a mandíbula assimétrica em oclusão com

a maxila já nivelada ortodonticamente. A fixação ós-

sea foi efetuada com duas miniplacas, uma direita e

outra esquerda e dois parafusos interfragmentários

nos ramos direito e esquerdo da mandíbula. A pa-

ciente recebeu alta hospitalar no dia seguinte já que

a recuperação pós-operatória foi muito boa.

Foi solicitado um novo protocolo SEG 3D após a ci-

rurgia ortognática (Figuras 07D a 08A-O) para che-

car os movimentos ortodônticos que ainda teriam

que ser realizados e os resultados da cirurgia ortog-

nática. Nesse exame pôde-se notar uma melhora no

posicionamento condilar, porém o espaço articular

esquerdo continuou aumentado, que é o esperado

em pacientes assimétricos (Figuras 08F-M). Houve

essa melhora e não ocorreu dor articular principal-

mente porque estruturas anatômicas foram altera-

das por meio da impacção maxilar no lado direito

(ortodontia) e da mudança no posicionamento man-

dibular (ortognática), que proporcionaram modifica-

ções musculares. Sendo assim, ocorreu uma nova

adaptação dentária, óssea, muscular e articular.

Observou-se também que restava uma pequena

inclinação nos planos oclusais superior e inferior

(Figura 07A) e colocou-se pontes Philadelphia na

arcada superior e inferior para corrigir os planos

oclusais (Figuras 09A-D).

Quando os detalhes de finalização já haviam sido

realizados removeu-se o aparelho (Figuras 09E,F

a 10 A-E). Após o término da ortodontia, estando a

paciente em equilíbrio oclusal, muscular e articular

07. A-D − Fotos intrabucais antes da cirurgia ortognática. Lateral direita (A). Frontal (B). Lateral esquerda (C). Imagens do Protocolo SEG® 3D após a cirurgia ortognática. Vista da panoramica gerada a partir da tomografia (D).

08. A-O − Telerradiografia lateral direita gerada a partir da tomografia (A). Telerradiografia lateral esquerda gerada a partir da tomografia (B). Vista anteropos-terior da reconstrucao em 3D (C). Cortes sagitais das regiões do 11 e 41/ 21 e 31 (D,E). Vista da ATM direita nos tres planos do espaco e da reconstrucao em 3D (F-I). Vista da ATM esquerda nos tres planos do espaco e da reconstrucao em 3D (J-M). Vista aproximada do posicionamento condilar (N,O).

A

A B C

D

B C

GF

IHED

J K

L M N O

011 012


09. A-F − Fotos intrabucais com pontes Philadelphia. Frontal (A). Frontal boca aberta (B). Lateral direita (C). Lateral esquerda (D). Fotos extrabucais após a remocao do aparelho ortodôntico. Perfil (E). Frontal (F).

10. A-E − Fotos extra e intrabucais após a remocao do aparelho ortodôntico. Frontal sorrindo (A). Frontal sorrindo de boca aberta (B). Frontal (C).Lateral direita (D). Lateral esquerda (E).

A

C

E

B

D

F

A B

C

ED

013 014


(ATM), ela foi encaminhada para a equipe do Atelie

Oral (Luis Calicchio, Marcelo Kyrillos e Marcelo Mo-

reira) para o redesenho do sorriso com restaurações

ceramicas. A parte restauradora foi desenvolvida de-

pois de um protocolo de fotografias de rosto e boca

(Figuras 09A-D e 09F). O planejamento elaborado

consistiu em laminados ceramicos nos elementos

13, 12, 11, 21, 22 e 23 com o intuito de mudança de

forma dos dentes para fechamento dos diastemas (a

paciente apresentava discrepancia de Bolton) e leve

alongamento das bordas incisais dos incisivos cen-

trais objetivando corrigir a linha do sorriso.

Antes de qualquer intervenção restauradora foi

realizada profilaxia inicial e clareamento com

moldeira, durante 21 dias, por 2 horas diárias,

com peróxido de carbamida a 10%. Após isso,

uma moldagem em silicone de adição foi reali-

zada e encaminhada ao laboratório para a reali-

zação de um enceramento diagnóstico. Sobre o

enceramento diagnóstico foi confeccionada uma

muralha de silicone que serviu para a realização

do test-drive na boca (Figuras 09F,G). Sabemos

que a etapa do test-drive é fundamental na de-

finição da estética final e no auxílio durante as

etapas de preparo dental e da aplicação da ce-

ramica, garantindo previsibilidade ao tratamento.

Após a aprovação do test-drive pelo dentista e

paciente, pôde-se iniciar a finalização do caso.

O preparo realizado sobre o test-drive ajuda a mi-

nimizar os desgastes desnecessários da estrutura

dental do paciente14. Na odontologia minimamente

invasiva, o objetivo é finalizar os preparos sobre a

estrutura de esmalte, garantindo assim a melhor

adesão das restaurações ceramicas15. Quando isso

não é possível, o selamento imediato da dentina se

faz necessário16. Após a finalização dos preparos,

se faz necessária uma conferencia dos mesmos

com uma guia palatina, garantindo que os mes-

mo estejam oferecendo ao técnico as condições

necessárias para a confecção das restaurações

finais (Figura 12A). Uma fotografia com escala de

cor foi realizada garantindo ao técnico informações

importantes sobre as cores dos remanescentes

dentais, o que influencia de forma direta na seleção

das massas ceramicas a serem utilizadas durante

o processo laboratorial (Figura 12C). No laboratório

foram confeccionados laminados ceramicos sobre

refratário através da técnica de estratificação com

a ceramica D’Sign - Ivoclar Vivadent (Figura 12B).

Finalizada a etapa laboratorial, o próximo passo foi

a prova das restaurações ceramicas. Esta etapa

deve ser dividida em prova seca, para conferencia

da adaptação marginal das peças, dos pontos de

contatos e da forma, e prova úmida, para a decisão

do melhor cimento a ser utilizado. O procedimento

de cimentação adesiva seguiu o protocolo de ata-

que da superfície dental com ácido fosfórico por

15 segundos, lavagem abundante com água, re-

moção da umidade da superfície dental, aplicação

de sistema adesivo e preenchimento da restaura-

ção ceramica com cimento resinoso, sendo esta

cuidadosamente posicionada sobre o dente. Após

a remoção dos excessos de cimento, a fotopolime-

rização foi realizada.

O novo desenho do sorriso pode ser conferido

nas fotografias faciais, onde observamos a harmo-

nia dos traços faciais com o contorno dos dentes

(Figura 13B). Com os lábios em repouso, pôde-se

notar a correta exposição das bordas dos incisivos

centrais (Figura 13C). Nas fotografias de lábio, evi-

denciou-se a harmonia das bordas incisais com o

contorno do lábio inferior, garantido a correta curva

do sorriso (Figuras 12D,E e 13A e Figuras 14A-D).11. A-G − Redesenho do sorriso com restauracões ceramicas. Foto inicial de boca frontal. Podemos notar que a curva do sorriso está invertida (A). Foto inicial de boca meio perfil direito. Podemos notar a presenca de diastemas (B). Foto inicial de boca meio perfil esquerdo. Podemos notar a presenca de diastemas (C). Foto inicial de boca em repouso. Podemos notar a pouca exposicao dos incisivos centrais (D). Foto de boca frontal com o test-drive instalado (E). Foto inicial de rosto frontal (F). Foto de rosto frontal com o test-drive instalado (G).

A B

D

F

E

G

C

015 016


12. A-E − Preparos sendo conferidos com uma muralha palatina (A). Foto de comunicacao de cor (B). Foto de estratificacao das restauracões ceramicas (C). Foto final de boca frontal (D). Foto final de boca meio perfil direito (E).

A

A

B C

B

C

D E

13. A-C − Foto final de boca meio perfil esquerdo (A). Foto de rosto frontal do sorriso final (B). Foto de rosto frontal com os lábios em repouso, mostrando a nova exposicao das bordas dos incisivos centrais (C).

017 018


14. A-D − Fotos de estúdio.

A C

B D

019 020


DISCUSSÃO

A miniplaca é um dispositivo de ancoragem tem-

porária (DAT). Os dispositivos ortodônticos são

desenvolvidos com o intuito de produzir uma

força que determinará uma resposta no osso e

no ligamento periodontal, e tem como resultado

a remodelação óssea e, consequentemente, a

movimentação dentária. Eles consistem, basi-

camente, de dois elementos: um ativo e outro

de resistencia. Esse elemento de resistencia é

denominado ancoragem13. A ancoragem com

miniplacas suporta forças ortodônticas nos

tres planos do espaço (transversal, vertical e

horizontal) de forma simultanea, resiste às for-

ças ortopédicas, não exige a colaboração do

paciente, é biocompatível e fornece resultados

clinicamente superiores quando comparados

com os sistemas de ancoragem tradicionais13.

Há muitos anos as miniplacas já vem sendo uti-

lizadas. Os pioneiros foram Jenner e Fitzpatrick,

em 198517, entretanto, nem todos os ortodon-

tistas que as utilizam exploram a diversidade

dos movimentos possíveis de serem realizados

concomitantemente.

Um dos objetivos do tratamento ortodôntico é

estabelecer simetria intra-arcadas e interarca-

das. Casos de assimetria esquelética muitas

vezes apresentam o plano oclusal inclinado, e

a correção do plano em adultos necessita de

ancoragem esquelética ou cirurgia ortognáti-

ca. Centralizar a linha média é importante não

só por causa da estética, mas também porque

determina a posição dos dentes posteriores18,

mas é preciso ter certeza se o desvio da linha

média é dentário ou esquelético. A decisão a

ser tomada necessita de um correto diagnós-

tico e os exames bidimensionais não possibili-

tam a visualização dos detalhes que o exame

3D evidencia. Detalhes como o posicionamen-

to condilar e a alteração da forma do côndilo,

a saúde articular (ATM), a avaliação do estado

de equilíbrio dentofacial (avaliação de simetria),

a possibilidade de aquisição de imagens sem

sobreposições, dentre outros fatores, tornam

essencial o exame 3D para um correto diagnós-

tico de casos complexos comparando-se com a

impossibilidade de precisão dos exames bidi-

mensionais, associada às distorções e magnifi-

cações das imagens.

O caso clínico ilustrado foi tratado ortodontica-

mente com o auxílio das miniplacas e foi realizada

cirurgia ortognática. As miniplacas permitiram a

não execução da cirurgia ortognática na maxila.

Essa conduta, além de ser inovadora, minimi-

zou a complexidade da cirurgia ortognática que

foi realizada, repercutindo em uma recuperação

pós-operatória mais simples e mais rápida, com

maior chance de sucesso12 e estabilidade no tra-

tamento ortodôntico e cirúrgico.

CONCLUSÃO

O controle da ancoragem é fundamental para

o sucesso do tratamento ortodôntico, principal-

mente na correção das assimetrias esqueléticas.

O uso ortodôntico e ortopédico de miniplacas

não substitui as cirurgias ortognáticas, mas am-

plia as possibilidades de sucesso no tratamento

de casos complexos tais como o ilustrado.

Com um diagnóstico de precisão (Protocolo SEG®

3D), uma mecanica ortodôntica avançada e o auxílio

das miniplacas, é possível comandar o desenho ós-

seo, ou seja, mudar a posição, o formato, o tamanho

e a relação entre os ossos maxilares. O tratamento

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ortodôntico e cirúrgico harmonioso possibilita ao pro-

fissional da Odontologia Estética exercer seu trabalho

com boa resolução dos obstáculos causados pelo

mau posicionamento dentário proporcionando ao tra-

tamento estabilidade a logo prazo.

*13 - No livro Sistemas Ertty- volume I a versão do Protocolo SEG é 2.0.

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