REVISTA DASOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO

REVISTA DASOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO■ No 2 ■ 2007

■ VOLUME 10

http://www.sbh.org.br

••••• Bloqueadores diretos da renina:uma nova arma para combatervelhos inimigos

••••• Caso clínico:Hipertensão arterial refratária

••••• Contribuição do efeito hipotensordas estatinas na redução deeventos cardiovasculares

••••• Hipertensão e exercício: custos dotratamento ambulatorial, antes eapós a adoção da prática regular eorientada de condicionamento físico

••••• O efeito benéfico da medidaresidencial da pressão arterial(MRPA) na avaliação do controleda hipertensão arterial

••••• Papel do sistema renina-angiotensinanas adaptações promovidas peloexercício físico: contribuição da renina

••••• A dieta do Dr. Atkins: as evidênciascientíficas são suficientes pararecomendá-la?

ISSN-1809-4260

00 - Capa 02-2007.pm6 05/06/07, 15:461

41Hipertensão 2007; 10(2): 41

EDITORIALEDITORIAL

A grandeza do XV Congresso daSociedade Brasileira de HipertensãoRecife, PE – 16 a 18 de agosto de 2007

“Estamos preparando o XV Congresso da SBH com o máximopara lhe oferecer uma excelente reciclagem científica, além deconforto e prazer no litoral pernambucano”.

A partir desse anúncio tão promissor do Presidente doXV Congresso, Dr. Hilton Chaves, pode-se antecipar o sucessodesta realização principal da agenda científica da SBH.

Os tópicos científicos foram programados com atenção particularaos temas que efetivamente estão integrados no dia-a-dia domanejo da Hipertensão Arterial nas mais distintas populações dehipertensos, desde a criança e a mulher grávida até o idoso comou sem diabetes associado.Foram igualmente considerados assuntos mais específicos, como“novos paradigmas do Sistema Renina-Angiotensina Aldosterona,Função Endotelial, Proteção Cardio & Renal: IECAs versus BRAs,Estatinas na Hipertensão, Síndrome Metabólica, Ligas deHipertensão, Associação de Assistência ao Hipertenso, etc.Como se observa, será um evento altamente esclarecedor epropício ao intercâmbio de vivências práticas entre os milhares deinscritos que, provenientes de todas as partes do país irão àcapital pernambucana prestigiar o XV Congresso da SBH.

Antecipando alguns informes de indiscutível relevância, a presenteedição da revista HIPERTENSÃO discute aspectos singulares noestudo dos quadros hipertensivos:

• Contribuição do efeito hipotensor de estatinas na reduçãode eventos cardiovasculares. Pág. 51.

• Bloqueadores diretos da renina. Pág. 44.

• Benefícios da medida residencial da PA (MRPA). Pág. 62.

• Papel do SRA nas adaptações promovidas pelo exercíciofísico. Pág. 66.

Seguindo sua tradição de promover a divulgação do que há demais atual sobre a prevenção e tratamento da doença hipertensiva,a SBH cumpre mais uma vez seus compromissos prioritários devalorizar a capacitação técnica de seus associados.

Dra. Maria Helena Catelli de CarvalhoEditora

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ÍNDICEÍNDICE

EXPEDIENTE

Produção Gráfica e Editorial - BestPoint EditoraRua Ministro Nelson Hungria, 239 - Conjunto 5 - 05690-050 - São Paulo - SPTelefax: (11) 3758-1787 / 3758-2197. E-mail: bg@uol.com.br.Médico / Jornalista Responsável: Benemar Guimarães - CRMSP 11243 / MTb 8668.Assessoria Editorial: Marco Barbato.Revisão: Márcio Barbosa.

Bloqueadores diretos da renina: uma nova arma para combater

velhos inimigos ......................................................................................... 44

Caso clínico:

Hipertensão arterial refratária .................................................................... 46

Contribuição do efeito hipotensor das estatinas na redução de

eventos cardiovasculares ............................................................................ 51

Hipertensão e exercício: custos do tratamento ambulatorial,

antes e após a adoção da prática regular e orientada de

condicionamento físico .............................................................................. 54

O efeito benéfico da medida residencial da pressão arterial (MRPA)

na avaliação do controle da hipertensão arterial ........................................ 62

Papel do sistema renina-angiotensina nas adaptações promovidas

pelo exercício físico: contribuição da renina ............................................. 66

A dieta do Dr. Atkins: as evidências científicas são suficientes

para recomendá-la? ................................................................................... 74

HIPERTENSÃORevista da Sociedade

Brasileira de Hipertensão

EDITORA

DRA. MARIA HELENA C. DE CARVALHO (SP)

CO-EDITOR

DR. DANTE MARCELO A. GIORGI (SP)

CONSELHO EDITORIAL

DR. EDUARDO MOACYR KRIEGER (SP)

DR. ARTUR BELTRAME RIBEIRO (SP)

DR. DANTE MARCELO A. GIORGI (SP)

DR. FLÁVIO D. FUCHS (RS)

DR. PAULO CÉSAR B. VEIGA JARDIM (GO)

DR. ARMÊNIO C. GUIMARÃES (BA)

DR. CARLOS EDUARDO NEGRÃO (SP)

DRA. ANGELA MARIA G. PIERIN (SP)

DR. FERNANDO NOBRE (SP)

DR. WILLE OIGMAN (RJ)

DR. OSVALDO KOHLMANN JR. (SP)

DR. JOSÉ EDUARDO KRIEGER (SP)

DR. AGOSTINHO TAVARES (SP)

DR. ROBSON AUGUSTO SOUZA SANTOS (MG)

DR. HILTON CHAVES (PE)

DR. ELISARDO C. VASQUEZ (ES)

DR. JOSÉ MÁRCIO RIBEIRO (MG)

DR. HENO FERREIRA LOPES (SP)

DRA. FRIDA LIANE PLAVNIK (SP)

PESQUISA BIBLIOGRÁFICA

CARMELINA DE FACIO (SP)As matérias e os conceitos aqui apresentados não expressam necessariamentea opinião da Boehringer Ingelheim do Brasil Química e Farmacêutica Ltda.

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43Hipertensão 2007; 10(2): 42–43

SBHS o c i e d a d eB r a s i l e i r a d eH i p e r t e n s ã o

DIRETORIA

Presidente

Dr. Artur Beltrame Ribeiro

Vice-Presidente

Dr. Fernando Nobre

Tesoureiro

Dra. Maria Claudia Irigoyen

Secretários

Dra. Frida Liane Plavnik

Dr. Hilton Chaves

Presidente Anterior

Dr. Robson A. Souza dos Santos

Conselho Científico

Dra. Andréa Araujo BrandãoDra. Angela Maria G. PierinDr. Armênio Costa GuimarãesDr. Artur Beltrame RibeiroDr. Ayrton Pires BrandãoDr. Carlos Eduardo NegrãoDr. Celso AmodeoDr. Dante Marcelo A. GiorgiDr. Décio Mion Jr.Dra. Dulce Elena CasariniDr. Eduardo Moacyr KriegerDr. Elisardo C. VasquezDr. Fernando AlmeidaDr. Fernando NobreDr. Hilton ChavesDr. José Eduardo KriegerDr. José Márcio RibeiroDra. Luiz Aparecido BortolottoDra. Maria Claudia IrigoyenDra. Maria Helena C. CarvalhoDra. Maria José CampagnoleDr. Osvaldo Kohlmann Jr.Dr. Robson A. S. SantosDr. Wille Oigman

Sociedade Brasileira de HipertensãoTel.: (11) 3284-0215Fax: (11) 289-3279E-mail: sbh@uol.com.brHome Page: http://www.sbh.org.br

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MÓDULO TEMÁTICOBloqueadores diretos da renina:uma nova arma para combatervelhos inimigosDirect renin blockade: a new resource to fight against old enemies

Artur Beltrame RibeiroProfessor Titular da Universidade Federal deSão Paulo – UNIFESP/EPM, Diretor daFundação Oswaldo Ramos, Hospital do Rime Hipertensão

Palavras-chave: inibidores diretos da renina,sistema renina-angiotensina, atividade plasmáticade renina.Key words: direct renin inhibitors, renin-angiotensin system, plasma renin activities.

Autor:

Endereço para correspondência:Universidade Federal de São Paulo – Departamento deMedicina, Disciplina de NefrologiaRua Leandro Dupret, 365 – Vila Clementino04025-011 – São Paulo – SPTel.: (11) 5904-0400 – Fax: (11) 5904-0401E-mail: artur.ribeiro@hrim.com.br

Financiado pelo CNPq e FAPESP.Recebido em 29/01/2007. Aceito em 23/04/2007.

Resumo

Um novo inibidor direto da renina, que age bloqueandoa atividade do sítio ativo da renina, impedindo sua reação como angiotensinogênio, foi sintetizado. Ao contrário de outrasdrogas que bloqueiam o sistema renina-angiotensina, diminuia atividade plasmática de renina, que pode resultar numa me-nor formação de angiotensina II.

Abstract

A new Direct Renin Inhibitor (DRI) has been synthesized.It acts blocking the active site of renin impeding its reactionwith angiotensinogen. Unlike other drugs that block the renin-angiotensin system it diminishes plasma renin activity whichmay result in less formation of angiotensin II.

TABELA 1TABELA COM PRODUTOS

Companhia Estrutura Fase

Novartis/Speedel Clínica

Actelion/Merck Fase II

Pfizer Pré-clínica

Nos últimos trinta anos a possibilidade de bloquear far-macologicamente o sistema renina-angiotensina (SRA) tornoupossível uma verdadeira revolução na medicina cardiovascu-lar. Graças às descobertas dos inibidores da enzima converso-ra, os IECAs e dos bloqueadores dos receptores AT1 (BRAs)da angiotensina II (AII), imensos progressos foram feitos notratamento da hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, re-modelação cardíaca e vascular, insuficiência renal crônica,hipertrofia ventricular, entre outras condições cardiovascula-res. Embora tenham trazido grandes benefícios clínicos, tantoos IECAs quanto os BRAs, seja por não formarem AII sejapor impedirem sua ligação com o AT1, não desligam o meca-nismo de alça curta da liberação de renina. Esse mecanismosó é desligado quando a AII se liga ao receptor AT1 glomeru-lar. Como isso não ocorre nos dois tipos de bloqueio, a reninacontinua sendo liberada em grandes quantidades. O resultadoé que, como praticamente todos os tecidos possuem angioten-sinogênio, pode haver formação local de AII, diminuindo aeficiência dos IECAs e BRAs. Assim, somente diminuindo aatividade plasmática de renina APR (sua capacidade de gerarAI e conseqüentemente AII). Embora seja um conhecimentopouco disseminado, há evidências de que a APR é um fator derisco para infarto do miocárdio. Para aumentar a intensidade

03 - MT Bloqueadores diretos da renina.pm6 05/06/07, 13:2844

45Hipertensão 2007; 10(2): 44–45

Níveis de angiotensinas III, IV e 1-7podem também influenciar a respostaclínica pelas diferentes ações que exer-cem no organismo. Assim, fica claroque devemos esperar não somente maisum bloqueador de SRA, mas sim umbloqueador que apresente diferençasrelevantes em relação aos já existentes.

Aliskiren

Método de ação: o aliskirenliga-se ao sítio ativo da moléculada angiotensina impedindo que amesma clive rompa a l igaçãoleu10-val11 formando a angioten-sina I (AI) precursora do produtoativo do sistema a angiotensina II(AII). O mecanismo de ação dosdemais sais é pouco conhecido (figu-ra 1).

Com a renina bloqueada, todoo sistema tem seus componentes de-sativados e há uma diminuição naAPR, o que praticamente garante anão-formação de AII (figura 2).

FIGURA 1Renina

Aliskiren

O Aliskiren liga-se ao sítioativo da molécula deangiotensina, bloqueandoa clivagem da angiotensi-na para angiotensina I.

Angiotensinogênio

do bloqueio do SRA seria necessário bloquear o sistema ini-bindo diretamente a renina que, por sua localização privilegia-da, pode iniciar e determinar a velocidade de toda a cascataenzimática do SRA. Vários inibidores da renina foram desen-volvidos a partir de 1970, porém sua baixa eficácia, baixa dis-ponibilidade e alto custo de produção fizeram com que fos-sem abandonados antes de se tornarem medicamentos parauso clínico.

Mais recentemente, pelo menos três produtos que inibema ação da renina foram sintetizados e estão em fases distintasde desenvolvimento clínico (tabela 1). Apresentaremos as di-ferenças bioquímicas e hormonais esperadas com o uso dosinibidores diretos da renina (IDR) em relação aos IECAs eBRAs. Alguns dados clínicos resumidos do único desses pro-dutos desenvolvido pela NOVARTIS, disponível para uso clí-nico e recentemente aprovado pelo FDA, o Aliskiren, tambémserão posteriormente apresentados.

Conforme se pode observar na tabela 2, as várias moda-lidades de bloqueio do SRA resultam em diferentes combina-ções de seus vários componentes que podem trazer conseqüên-cias importantes no tratamento dos pacientes. Uma diferençamarcante diz respeito à APR, que só está diminuída nos IDR,o que reduz a possibilidade de formação local ou mesmo in-tracelular de AII, que sempre existe com os BRAs e IECAs. Oaumento da prorenina, como veremos, pode ser clinicamenteimportante. Os níveis de AII podem estar aumentados por viasalternativas de formação de AII, como os IECAs, e níveis eleva-dos de AII, como os BRAs, podem comprometer a coagulaçãodo sangue. Acúmulo de bradicinina está relacionado com a tosse.

FIGURA 2

TABELA 2DIFERENÇAS BIOQUÍMICAS ENTRE OS INIBIDORES DO SISTEMA

RENINA-ANGIOTENSINA ALDOSTERONA (SRA) ISOLADOS OU EM COMBINAÇÕES

Inibidores da ECA BRAs Inibidores da renina

Enzimas

Atividade de Renina Plasmática (ARP) Ý Ý InibidoProrenina Plasmática Ý Ý ÝECA plasmático Inibido Não inibido Não inibidoECA tecidual Inibido Não inibido Não inibido

Concentrações de substratos

Angiotensinogênio Þ Þ Sem aletraçõesAng I Ý Ý ÞBradicinina Ý Sem aletrações Sem aletraçõesAcSDKP Ý Sem aletrações Sem aletrações

Receptores

Receptor AT1 Não estimulado Bloqueado Não estimuladoReceptor AT2 Não estimulado Estimulado Não estimuladoBradiquinina B2 Estimulado Estimulado Não estimulado

Produtos Finais

Ang II Þ Ý ÞANg II não-dependente do ECA Presente Bloqueado BloqueadoAng III Þ Ý ÞAng IV Þ Ý ÞAng (1-7) Ý Ý ÞAldosterona Þ Þ Þ

Misto

SRA tissular Inibido Bloqueado Inibido

03 - MT Bloqueadores diretos da renina.pm6 05/06/07, 13:2845

46 Hipertensão 2007; 10(2): 46–50

C Hipertensão arterialrefratáriaRefractory hypertensionCASO

LÍNICO

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*Endereço para correspondência:Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 255 –7o andar – sala 703205403-900 – São Paulo – SPE-mail: kaortega@hcnet.usp.br

Recebido em 29/01/2007.Aceito em 23/04/2007.

Comentários:

Katia Coelho Ortega*Doutora em Nefrologia pelaFaculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo,Médica do Centro de PesquisasClínicas do Instituto Central doHospital das Clínicas daFaculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo

Décio Mion JúniorProfessor Livre-Docente,Chefe da Unidade de Hipertensãodo Hospital das Clínicas,Disciplina de Nefrologia daFaculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo

ResumoA hipertensão refratária é definida como pressão arterial que permanece acima de

140/90 mmHg em pacientes aderentes ao tratamento e em uso de três ou mais anti-hiperten-sivos de classes diferentes, sendo um deles diurético, em doses adequadas. Neste caso clínicoapresentamos uma paciente com hipertensão arterial não-controlada no consultório, comlesões de órgãos-alvo em que foram descartadas as causas mais prováveis de hipertensãorefratária, havendo discrepância entre as medidas residenciais de pressão arterial (MRPA) ea monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA).

AbstractRefractory hypertension is defined as blood pressure that remains above 140/90 mmHg

in patients who adhere to the treatment and who use three or more different types ofantihypertensive medication, one of which being a diuretic, in appropriate dosages. In thisclinical case, we present a patient whose arterial hypertension was not recorded at thephysician’s office and who suffered from target organ damage; the most probable causes ofrefractory hypertension were discarded as there was a discrepancy between the home bloodpressure measurement (HBPM) and the ambulatory blood pressure monitoring (ABPM).

Palavras-chave: hipertensão arterial refratária, medida residencial de pressãoarterial, monitorização ambulatorial da pressão arterial.Key words: refractory arterial hypertension, home blood pressure measurement,ambulatory blood pressure monitoring.

Relato do caso

História clínica resumidaMGB, 78 anos, sexo feminino,

branca, advogada. A paciente compa-receu para consulta após internaçãohospitalar. Referia que tinha sido diag-nosticada como hipertensa havia dezanos. Inicialmente foi tratada com inibi-dor de enzima de conversão e diurético,mantendo pressão arterial abaixo de 140/90 mmHg. Há um mês apresentou eleva-ção súbita da pressão arterial, hemiple-gia esquerda, com diagnóstico de aci-dente vascular cerebral isquêmico. Foiinternada na época com pressão arte-rial de 220/130 mmHg. Foi acrescen-tado antagonista de canal de cálcio, hi-polipemiante e ácido acetilsalicílico.Recebeu alta hospitalar com pressão ar-terial de 124/78 mmHg.

Antecedentes pessoaisRinite, sem tratamento atualmente;

duas gestações, partos normais, nega hi-

pertensão durante as gestações; meno-pausa há 25 anos, sem terapia de reposi-ção hormonal.

Antecedentes familiaresPais hipertensos. Mãe falecida aos

73 anos devido a neoplasia de mama, paifalecido aos 53 anos devido a acidenteautomobilístico. Nega tabagismo. Negaetilismo. Sedentária.

Exame físico• Bom estado geral, corada, hidratada,

afebril, anictérica, acianótica.• Peso = 59 kg. Altura = 1,55 m. Índi-

ce de massa corpórea = 24,6 kg/m2.Cintura: 83 cm, quadril = 102 cm. Re-lação cintura/quadril = 0,81.

• Hemiplegia completa proporcionadaesquerda.

• Bulhas rítmicas, normofonéticas,sem sopros. FC = 74 bpm.

• PA = 164 x 94 mmHg (média de trêsmedidas, em membro superior direi-to, sentada).

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• Pulmões: MV+, ausculta pulmonarnormal.

• Abdome globoso, indolor à palpação.Fígado e baço não palpáveis.

• Pulsos periféricos presentes e simé-tricos.

Exames Laboratoriais• Glicemia = 88 mg/dL; colesterol to-

tal = 242 mg/dL; LDL-colesterol =145 mg/dL; triglicérides = 170 mg/dL;potássio = 3,4 mEq/L; creatinina =1,2 mg/dL; uréia = 35 mg/dL; urinatipo I = normal.

• Eletrocardiograma: hipertrofia ven-tricular esquerda.

Comentários

A paciente não estava com a pres-são arterial controlada no consultório,apesar do uso de três anti-hipertensivosem dose máxima. Portanto, os diagnós-ticos prováveis desta paciente são:1. Hipertensão arterial resistente ou

efeito do avental branco, ou hiper-tensão secundária ou pseudo-hiper-tensão devido a calcificação arterial.

2. Dislipidemia.3. Seqüela de acidente vascular cerebral

isquêmico.4. Hipertrofia ventricular esquerda.

A hipertensão arterial resistente ourefratária é definida como pressão arte-rial que permanece igual ou acima de140/90 mmHg em pacientes aderentes aotratamento e em uso de três ou mais anti-hipertensivos de classes diferentes, sen-do um deles diurético, em doses adequa-das1, conforme podemos constatar nestecaso clínico. Há poucas informações so-bre a prevalência da hipertensão refratá-ria em estudos clínicos antigos2 ou maisrecentes3 , variando de 2,9% a 47%. Es-sas discrepâncias podem estar relaciona-das às características da população estu-dada e à variabilidade de respostas ao tra-tamento.

As principais causas de hipertensãorefratária são4 :• pseudo-refratariedade:

fenômeno do avental branco,pseudo-hipertensão,medição inadequada da pressão arterial;

• falta de adesão ao tratamento;• prescrição inadequada de anti-hiper-

tensivos;• hipertensão induzida por medica-

mentos e drogas;• presença de comorbidades e fatores

de risco;• hipertensão secundária.

Pseudo-refratariedade

Fenômeno do avental brancoA elevação da pressão arterial na

presença do médico é chamada de fenô-meno do avental branco e envolve duassituações:a. Hipertensão do avental branco: carac-

terizada por níveis de pressão arterialelevados em medidas isoladas no con-sultório (≥ 140/90 mmHg) e normaisna monitorização ambulatorial da pres-são arterial (MAPA) realizada duranteo período de vigília (≤ 135/85 mmHg),com prevalência de 20% em estudorealizado em nosso meio5 .

b. Efeito do avental branco: caracteri-zado por pressão arterial medida emconsultório elevada em relação àmédia de pressão de vigília na MAPA,sem haver alteração do diagnóstico,seja de hipertensão ou de normoten-são, com prevalência de aproxima-damente 40%, quando se consideraaumento > 20 mmHg na sistólica e> 10 mmHg na diastólica5.

Em estudo brasileiro6 com hiper-tensos com pressão arterial não-contro-lada no consultório, apesar do uso de trêsanti-hipertensivos, foi usada a MAPApara diferenciar a verdadeira hipertensãorefratária da hipertensão refratária comefeito do avental branco. Dos 286 pacien-tes incluídos no estudo, 161 (56,3%) fo-ram classificados como hipertensos re-fratários verdadeiros e 125 (43,7%) comohipertensos refratários com efeito doavental branco, em que a média da pres-são sistólica/diastólica no consultório foide 174/97 e na MAPA durante a vigíliafoi de 127/75 mmHg. Os hipertensos re-fratários verdadeiros também apresenta-ram efeito do avental branco, uma vezque a média da pressão sistólica/diastó-lica no consultório foi de 178/99 mmHg,enquanto na MAPA durante a vigília foide 156/90 mmHg, sugerindo que nesses

pacientes a MAPA também deve ser usa-da para a avaliação do tratamento.

Estudos transversais mostrammaior gravidade de lesões em órgãos-alvo, como índice de massa de ventrícu-lo esquerdo e nefropatia5 em hiperten-sos refratários verdadeiros, assim comomenor descenso da pressão durante osono e maior pressão de pulso, que po-dem estar associadas ao risco cardiovas-cular aumentado7 ,8.

Tanto a hipertensão quanto o efeitodo avental branco podem levar ao trata-mento desnecessário em hipertensos,podendo ocasionar aumento das doses ouacréscimo de medicamentos, expondo opaciente a doses e/ou medicações exces-sivas e aos seus efeitos colaterais, alémde onerar o sistema de saúde.

Assim, de acordo com os conheci-mentos atuais, a hipertensão deve serconsiderada refratária quando a média depressão arterial no período de vigília pelaMAPA estiver acima dos valores consi-derados normais (135/85 mmHg) apesardo uso do melhor esquema terapêuticopara o paciente, excluindo-se os casos evi-dentes de falta de adesão ao tratamento9 .

Pseudo-hipertensãoA pseudo-hipertensão geralmente

ocorre em pacientes idosos com paredearterial rígida, eventualmente calcifica-da, em que há dificuldade do manguitocolabar a parede arterial, resultando emmedidas falsamente elevadas10 . A mano-bra de Osler, que é considerada positivaquando a artéria radial continua palpávelmesmo quando a artéria braquial foi co-lapsada pela insuflação do manguito aníveis de pressão superiores à pressãosistólica do paciente, tem valor discutí-vel para a identificação deste pequenogrupo de pacientes. A medida da pressãointra-arterial é o padrão-ouro para o diag-nóstico da pseudo-hipertensão, mas nãotem aplicabilidade clínica.

Medição inadequada da pressãoarterialA pressão arterial medida no con-

sultório é empregada para diagnóstico,decisão de tratamento e acompanhamen-to de pacientes hipertensos tanto na prá-tica clínica quanto em pesquisa. Emborausada universalmente em estudos clíni-cos com o objetivo de avaliar desfechos

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48 Hipertensão 2007; 10(2): 46–50

de morbi-mortalidade cardiovascular, asmedidas de pressão arterial no consultórioapresentam grande variabilidade. As me-didas de pressão arterial dependem datransmissão e interpretação precisa da ondade pulso arterial e dos sons de Korotkoff eesse procedimento é susceptível a erros,que podem ser devidos ao paciente, aoobservador, ao aparelho de medida e àaplicação da técnica. Tais fatores de erropodem ser minimizados quando as me-didas são realizadas estritamente de acor-do com o recomendado pelas diretrizes.

Falta de adesão ao tratamento

A adesão do paciente ao esquematerapêutico na prática clínica é difícil deavaliar, havendo poucos recursos paraserem utilizados nesse sentido. A maio-ria dos métodos não apresenta aspectospráticos que os recomendem para a roti-na.

As maiores barreiras para a adesãoao tratamento podem ser categorizadascomo problema de comunicação médi-co–paciente, custo e efeitos colateraisdos medicamentos11 .

Prescrição inadequada deanti-hipertensivos

As V Diretrizes Brasileiras de Hi-pertensão12 recomendam que hiperten-sos estágios 2 ou 3 devem receber asso-ciação de anti-hipertensivos de classesdiferentes como primeira medida medi-camentosa. Caso haja resposta inadequa-da ou efeitos adversos, deve-se aumen-tar a dose da associação, trocá-la ou adi-cionar um terceiro anti-hipertensivo.Caso ainda haja resposta inadequada,deve-se adicionar outros anti-hipertensi-vos. Pacientes hipertensos graves neces-sitam de diferentes classes de medica-mentos anti-hipertensivos sinérgicos po-tentes nas maiores doses possíveis, sen-do uma delas sempre um diurético, vi-sando a eliminar a possibilidade de ex-pansão de volume extracelular1.

Hipertensão induzida pormedicamentos e drogas

Os medicamentos e drogas que co-mumente provocam elevação da pressãosão: imunossupressores; antiinflamatórios

não-esteróides, inibidores da cicloxige-nase 1 e cicloxigenase 2; vasoconstrito-res, incluindo os derivados do ergot; hor-mônios; antidepressivos; drogas ilícitase bebidas alcoólicas12. Naqueles casosem que são imprescindíveis, suas dosesdevem ser reduzidas e o acompanhamen-to da pressão arterial efetuado com maiorrigor.

Presença de comorbidades efatores de risco

ObesidadeA obesidade é quase sempre acom-

panhada de resistência à insulina13. A hi-perinsulinemia aumenta a atividade dosistema nervoso simpático, promovendovasoconstrição, elevação da pressão ar-terial, da freqüência cardíaca e, por estí-mulo direto dos receptores alfaadrenér-gicos do aparelho justaglomerular, au-menta a secreção de renina e aldostero-na. Tanto o aumento da concentração deinsulina quanto a hiperatividade adrenér-gica e a elevação dos níveis de renina ealdosterona promovem a reabsorção renalde sódio e a elevação da pressão arterial.

Apnéia do sonoEm um estudo em indivíduos que

apresentavam controle inadequado dapressão arterial (≥ 140/90 mmHg), comtrês diferentes classes de agentes anti-hi-pertensivos em doses adequadas, Loganet al.14 encontraram síndrome da apnéiaobstrutiva do sono em 83% dos pacien-tes. Os mecanismos propostos para ex-plicar a relação entre apnéia do sono ehipertensão refratária são: aumento dotono simpático com elevação de cateco-laminas séricas, aumento de angiotensi-na II e aldosterona plasmáticas devido àhipoxia e hipercapnia, elevação da pres-são negativa intratorácica durante o es-forço inspiratório contra vias aéreas fe-chadas, interrupções constantes do sono,diminuição reversível da responsividadevascular à bradicinina e diminuição dasensibilidade barorreceptora13.

Etilismo e tabagismoO consumo de álcool é considerado

causa do aumento da pressão arterial,quando ocorre em doses superiores a 30 mlde etanol/dia. Os efeitos diretos do álco-ol sobre a pressão arterial são mediados

por alterações vasculares funcionais re-versíveis com a participação do sistemanervoso simpático e substâncias vasoati-vas, bem como pelo transporte celular deeletrólitos13.

O aumento dos níveis de pressãoarterial e da freqüência cardíaca queacompanha o tabagismo é proporcionalaos índices de nicotina consumidos pordia, mesmo na vigência de tratamentoanti-hipertensivo adequado e em condi-ções ideais. Esse aumento está relacio-nado com a liberação de catecolaminasresponsáveis pela vasoconstrição sistêmi-ca e com o aumento da contratilidademiocárdica, com conseqüente aumentodo volume sistólico e do fluxo nos mús-culos esqueléticos. A nicotina também éresponsável por disfunção endotelial epela diminuição da disponibilidade deóxido nítrico em artérias e veias13.

Hipertensão secundária

Na abordagem de um paciente comquadro de hipertensão refratária, apósdescartadas situações clínicas comopseudo-refratariedade, falta de adesão aotratamento, esquemas terapêuticos inade-quados, interações medicamentosas econdições associadas, o que deve direcio-nar a investigação clínica é a possibilida-de de alguma forma secundária de hiper-tensão arterial.

Os principais indícios de hiperten-são secundária são12: início da hiperten-são antes dos 30 ou após os 50 anos; hi-pertensão estágio 3 e/ou resistente à te-rapia; tríade do feocromocitoma: palpi-tações, sudorese e cefaléia em crises; usode medicamentos e drogas que possamelevar a PA; fácies ou biotipo de doençaque cursa com hipertensão; doença renal,hipertireoidismo, acromegalia, síndromede Cushing; presença de massas ou so-pros abdominais; assimetria de pulsosfemorais; aumento de creatinina sérica;hipopotassemia espontânea; exame deurina anormal (proteinúria ou hematúria);sintomas de apnéia durante o sono.

Caso Clínico – Conduta

• A PA foi medida várias vezescom técnica adequada e confir-mada como elevada.

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• O esquema terapêutico envolvetrês medicamentos de diferentesclasses em doses apropriadas.

• Tanto a paciente quanto os fa-miliares referem, com seguran-ça, adesão adequada.

• A paciente não é obesa, etilistaou tabagista.

• A avaliação clínico-laboratorial(polissonografia, renina-aldos-terona, ultra-sonografia renalcom doppler, renograma, dosa-gem de TSH, PTH, cálcio séri-co, hormônio do crescimento,sódio, potássio e creatinina emdiurese de 24 h, cortisol basal eapós teste de supressão com de-xametasona, catecolaminas emetabólitos das catecolaminasem sangue e urina) durante ainternação não evidenciou dadossugestivos de hipertensão secun-dária.

• A paciente não fazia uso de me-dicações que pudessem elevar apressão arterial.

• O sinal de Osler foi negativo.• Assim, foi solicitada Medida

Residencial da Pressão Arterial(MRPA) para avaliação do efei-to do avental branco.

• A média das medidas da pres-são arterial pela MRPA durante4 dias foi 146/98 mmHg.

• Foi acrescentado betabloquea-dor.

• Após 30 dias de tratamento,apresentava no consultório mé-dia de três medidas na posiçãosentada em membro superior di-reito = 142/92 mmHg.

• A paciente relatou que em me-didas realizadas em casa a pres-são permanecia constantemen-te acima de 140/90 mmHg.

• Foi solicitada MAPA para ava-liação de hipertensão refratária(figura 1).

• A paciente apresentou compor-tamento normal das pressõesarteriais sistólica e diastólicadurante 24 horas (116/66mmHg).

Na maioria dos indivíduos encon-tramos valores de pressão arterial maio-res na clínica, comparativamente às me-

FIGURA 1

Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) da paciente MGB.

FIGURA 2

Gráfico de dispersão da diferença entre as pressões sistólica e diastólica casuais e residenciais contrapressões arteriais sistólica/diastólica médias15.

Linha pontilhada: intervalo de confiança de 95% entre os métodos.Linha contínua: indica a diferença média entre os métodos.PAS = Pressão Arterial Sistólica, PAD = Pressão Arterial Diastólica, MRPA = Medida Residencial de Pressão Arterial.

didas residenciais de pressão arterial,com concordância moderada (75%) en-tre os métodos15 . Conforme verificamosna figura 2, a diferença média entre aspressões medidas na clínica e na residên-cia é positiva (diferença média = +7,7para a pressão sistólica e +3,4 para apressão diastólica), indicando que namaioria dos indivíduos as medidas casu-ais de pressão apresentam valores maio-res do que as medidas residenciais depressão arterial. Mas em alguns verifi-camos que a diferença entre as medidasfoi negativa, indicando que o valor dapressão casual foi menor do que o en-

contrado na medida residencial da pres-são arterial15.

Estudos que compararam a MAPAà MRPA mostraram boa correlação en-tre esses tipos de medidas em popula-ções de normotensos e hipertensos. En-tretanto, há poucos estudos desse tipo emsubpopulações específicas, como a dehipertensos refratários, limitando aMRPA como alternativa à MAPA nessescasos, embora essa opção seja muito atra-ente.

Neste caso clínico, embora as me-didas feitas pela paciente em casa mos-trassem valores acima da normalidade

Valores obtidos Valores anormaisPressão arterial S D S DMédias de PA na vigília (mmHg) 119 68 > 135 > 85Médias de PA no sono (mmHg) 111 62 > 120 > 70Médias de PA nas 24 horas (mmHg) 116 66 > 130 > 80Diferença vigília-sono (%) 7 9 < 10/> 20 < 10/> 20Cargas pressóricas 24 horas (%) 11 9 > 50 > 50

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durante a vigília, a MAPA apresentouvalores normais. Há relato prévio16 detendência para elevação da pressão arte-rial quando o paciente realiza a autome-dida, possivelmente devido a reação dealarme, com a pressão sistólica mostran-do maior variabilidade, e provavelmentemaior sensibilidade, do que a pressãodiastólica.

Portanto, sugere-se o algoritmo dafigura 3 para avaliação da hipertensãoarterial refratária, após exclusão de er-ros de medida da pressão no consultó-rio, pseudo-hipertensão e falta de ade-são aos anti-hipertensivos9.

FIGURA 3

Algoritmo proposto para investigação da hipertensão refratária9.

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Flávio Danni Fuchs*Chefe do Serviço de Cardiologia,Hospital de Clínicas de Porto Alegre,Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Miguel GusMédico do Serviço de Cardiologia,Hospital de Clínicas de Porto Alegre,Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Palavras-chave: estatinas, efeito hipotensor.Key words: statins, blood pressure-lowering effect.

EPIDEMIOLOGIAContribuição do efeito hipotensordas estatinas na redução deeventos cardiovascularesContribution of blood pressure lowering-effects ofstatins in cardiovascular events reduction

Autores:

*Endereço para correspondência:Serviço de Cardiologia – Hospital de Clínicas de Porto AlegreRua Ramiro Barcelos, 2.350 – sala 2.06090035-903 – Porto Alegre – RSTelefax: (51) 2101-8420E-mail: ffuchs@hcpa.ufrgs.br

Financiado pelo CNPq, FAPERGS.Recebido em 29/01/2007. Aceito em 23/04/2007.

Resumo

Há muito se procura mecanismo de ação complementarde estatinas para explicar seu alto grau de proteção cardio-vascular. Um deles estava à vista, mas não tinha sido consis-tentemente descrito: o efeito hipotensor. Em metanálise de al-guns poucos estudos que avaliaram esse efeito, identificou-seque o tratamento com estatinas reduziu a pressão arterial em4 mmHg em média, em comparação com placebo. Em outroestudo, o torcetrapib, fármaco que aumenta o HDL-C em até60%, reduzindo o LDL-C em até 20% a mais do que o conse-guido com estatinas, aumentou a incidência de eventos car-diovasculares e a progressão do ateroma. A razão provávelpara esse efeito deletério é o aumento da pressão arterial, emmédia de 4,6 mmHg na pressão sistólica em comparação complacebo. Esses achados, em conjunto com as volumosas evi-dências em favor de fármacos anti-hipertensivos, confirmamque a elevação de pressão arterial é o fator de risco maiorpara doença cardiovascular.

Abstract

The searching for pleiotropic properties of statins toexplain their efficacy to prevent cardiovascular events hascome to an end. A meta-analysis of a few placebo controlledtrials with evaluation of blood pressure effects of statinsidentified a blood pressure-lowering effect of 4 mmHg insystolic blood pressure. In another trial, torcetrapib, a drugthat increases HDL-C in 60% and reduces LDL-C in 20%further than statins increased the incidence of cardiovascularevents and progression of the atheroma: Systolic BP increased4.6 mmHg more than placebo, and is the likely reason for thisadverse event. These findings, together with the huge volumeof evidences in favor of anti-hypertensive drugs, confirm thatincreasing in blood pressure is the major cardiovascular riskfactor.

Resultados de estudos observacionais em diferentes po-pulações têm demonstrado uma relação direta entre doençacoronariana e concentração plasmática de colesterol, sem quese tenha estabelecido o exato ponto de corte a partir do qual o

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risco se inicia1,2,3. Quando são analisadas as frações de coles-terol, se reconhece a relação direta e inversa entre risco e ní-veis de LDL-colesterol e HDL-colesterol respectivamente4.

Metanálise de 14 ensaios clínicos randomizados de pre-venção primária ou secundária, envolvendo mais de noventamil indivíduos, consolidou o benefício de estatinas na preven-ção de eventos cardiovasculares5. Em um seguimento médiode cinco anos identificou-se uma redução significativa de 17%na mortalidade vascular, 19% na mortalidade por doença co-ronariana e de 18% na mortalidade por qualquer causa. Hou-ve redução de 26%, 17% e 24% na ocorrência de infarto domiocárdio, acidente vascular encefálico e procedimentos derevascularização miocárdica respectivamente. Nesse estudoidentificou-se relação linear entre a diminuição dos níveis deLDL-colesterol e a diminuição de eventos, fortalecendo a idéiade que os efeitos benéficos das estatinas estariam, direta epredominantemente, relacionados à sua capacidade em atuarsobre esse parâmetro.

Possíveis efeitos pleiotrópicos dasestatinas

Efeitos pleiotrópicos, literalmente manifestações fenotí-picas diversas geradas por um único gene, são também aplicá-veis aos efeitos de fármacos que diferem dos originalmentedescritos e que presumivelmente explicam sua eficácia clíni-ca6. Podem ou não estar relacionados ao mecanismo primáriode ação do fármaco. Podem ser negativos, neutros ou positi-vos. Muitos dos efeitos pleiotrópicos atribuídos às estatinasocorrem independentemente da redução do LDL-colesterol,tendo sido demonstrados in vitro e in vivo. Entre os mais estu-dados encontram-se melhora na disfunção endotelial, aumen-to na biodisponibilidade do óxido nítrico, ação antioxidante,inibição da resposta inflamatória sistêmica e estabilização daplaca aterosclerótica. Tais efeitos poderiam potencializar aqueleexercido pela diminuição dos níveis de LDL-colesterol6.

Uma análise conjunta de 19 estudos com diferentes es-tratégias que objetivavam reduzir os níveis de LDL-colesterolcontesta a idéia da existência de efeitos pleiotrópicos relevan-tes de estatinas7. Totalizando mais de 81 mil pacientes, os da-dos de cinco estudos com dietas, um com intervenção cirúrgi-ca, dez com estatinas e três com outras drogas hipolipemian-tes foram comparados. As linhas de regressão foram similaresem estudos com e sem estatinas, fortalecendo a idéia de haverrelação entre diminuição do LDL-colesterol e doença corona-riana. Apesar desses resultados negarem a existência de efei-tos pleiotrópicos das estatinas, as consistentes evidências ex-perimentais não podem ser negadas e devem estimular novashipóteses e linhas de investigação8.

Ação anti-hipertensiva de estatinas

A atuação sobre disfunção endotelial e biodisponibilida-de do óxido nítrico abre a possibilidade para a avaliação deum possível efeito das estatinas sobre a pressão arterial, umnovo efeito pleiotrópico.

Kido et al. demonstraram a nefroproteção da pravasta-tina em estudo experimental com ratos Dahl sal-sensíveis9.Após cinco semanas de tratamento evidenciou-se diminui-ção do dano renal atribuída a uma queda significativa da pres-são sistólica, independentemente de qualquer efeito sobre osníveis de lipídios.

Tal constatação experimental tem sido explorada em al-guns estudos clínicos. Glorioso et al.10, em ensaio clínico cru-zado com 30 pacientes com dislipidemia leve e hipertensãonão-tratada, demonstraram que 20 a 40 mg ao dia de pravasta-tina reduziram em 8 mmHg e 5 mmHg a pressão sistólica ediastólica respectivamente. Kawano et al., em uma coorte re-trospectiva, avaliaram os efeitos das estatinas em hipertensosde acordo com o controle pressórico. Os autores constataramhaver um efeito significativo da pravastatina sobre a pressãoarterial sistólica, sendo mais intenso em níveis pressóricos maiselevados11.

Por outro lado, Lopau et al.12 em quase experimento compacientes transplantados renais, incluindo 74 tratados com20 mg de pravastatina e 76 controles, não identificaram me-lhor controle pressórico após 48 meses de seguimento. Noentanto, os autores reconheceram que o grupo que recebeuestatinas estava exposto igualmente a uma dose maior de ci-closporina, o que poderia ter contribuído para esses achadosnegativos.

Ainda são esparsos os dados sobre o efeito específicodas estatinas advindos de ensaios clínicos randomizados, poiseste parâmetro não tem sido sistematicamente estudado. Alémdisso, nos grandes ensaios o tratamento anti-hipertensivo nãoé controlado, o que impede a avaliação do efeito isolado sobrea pressão arterial13. Igualmente, inexistem estudos de grandeporte com estatinas que tenham utilizado a MAPA para aferi-ção da pressão arterial.

Uma recente metanálise que incluiu ensaios clínicos cru-zados e em paralelo, englobando 828 pacientes, tenta contor-nar essas limitações14. Foram incluídos apenas estudos em queo tratamento anti-hipertensivo permanecia inalterado. Houveuma diferença significativa na pressão sistólica nos pacientesque usaram estatinas, chegando a um delta de 4 mmHg quandoanalisados estudos com pressão sistólica de base > 130 mmHg.Tal efeito foi independente de idade, tempo de seguimento ouvariação nos níveis séricos de colesterol. Os autores afirmamque o efeito anti-hipertensivo das estatinas, apesar de estatis-ticamente significativo, seria pequeno.

Atualmente, sabe-se que a associação entre pressão ar-terial e risco cardiovascular é contínua e exponencial, co-meçando em valores muito baixos de pressão arterial sistó-lica (115 mmHg) ou diastólica (75 mmHg)15. A cada au-mento de 20 mmHg na pressão sistólica e 10 mmHg na dias-tólica o risco duplica. O risco absoluto varia de acordo como perfil de risco dos indivíduos e, portanto, uma queda de 4mmHg poderia corresponder a uma diminuição de 20% naocorrência de eventos cardiovasculares. Considerando-se queos ensaios clínicos com estatinas incluíram pacientes com perfilcardiovascular desfavorável, tal efeito pressórico poderia exer-cer um benefício que seria independente da melhora do perfillipídico16.

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Novas evidências que realçam acontribuição anti-hipertensiva dasestatinas e os benefícioscardiovasculares

Apesar das evidências dos benefícios das estatinas sobreo perfil lipídico e os desfechos cardiovasculares, a constata-ção da sua ação discreta sobre os níveis de HDL-colesterol ede que mesmo estratégias agressivas limitam o benefício a ummáximo de 30% na redução de eventos coronarianos maioresabre a perspectiva para novas estratégias terapêuticas17.

O torcetrapib, o primeiro inibidor da colesterol-ester pro-teína-transferase, aumentaria o efeito das estatinas, promoven-do aumentos significativos de HDL-colesterol e lipoproteínaA-I, com diminuição do LDL-colesterol e apolipoproteína B-10018.

Um ensaio clínico envolvendo 1.118 pacientes com se-guimento de dois anos avaliou os efeitos da associação de ator-vastatina com torcetrapib sobre a aterosclerose coronariana19.Apesar do impressionante aumento de 60% nos níveis de HDLe da diminuição de 20% nos níveis de LDL-colesterol, a asso-ciação não foi superior à atorvastatina isolada em diminuir ovolume do ateroma coronário. Parte da explicação para tal re-sultado paradoxal poderia estar no efeito exercido pela asso-ciação sobre a pressão arterial. Houve um aumento significa-tivo da pressão sistólica (delta de 4,6 mmHg) e diastólica (deltade 1,7 mmHg). Resultado semelhante foi encontrado em ou-

tro ensaio clínico com 850 pacientes com hipercolesterolemiafamiliar analisando-se a espessura da íntima da carótida apósum seguimento de 24 meses20. O ensaio clínico “Illuminate”,desenhado para avaliar o efeito de torcetrapib em desfechoscardiovasculares, foi interrompido precocemente devido ao au-mento da incidência de eventos em pacientes tratados ativamente(http://www.pfizer.ca/english/newsroom/press%20releases/default.asp?s=1&year=2006&releaseID=214, acessado em09/04/2007).

Os resultados desses ensaios clínicos reacendem o deba-te sobre os efeitos pleiotrópicos das estatinas. Mesmo consi-derando-se a relação linear entre a queda do LDL-colesterol eos benefícios cardiovasculares, outros efeitos poderiam estarconvergindo para uma mesma direção e não podem ser des-prezados. Se a explicação sobre os benefícios das estatinasestivesse restrita a um perfil lipídico favorável, a associaçãocom outros medicamentos que atuassem de forma tão impres-sionante sobre o HDL-colesterol e LDL-colesterol deveriaproduzir efeitos favoráveis. O significativo aumento pressóri-co da utilização de torcetrapib deve ser considerado na análisedos resultados negativos.

Assim, a contribuição do efeito hipotensor de estatinassobre a diminuição de desfechos cardiovasculares parece serrelevante, contribuindo para seu efeito clínico global. Os ris-cos propiciados por torcetrapib demonstram que dificilmentequalquer efeito benéfico de fármacos suplantará seu eventualefeito hipertensor. Pressão arterial é realmente o fator maiorassociado com saúde vascular.

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05 - EPI Estatinas.pm6 05/06/07, 13:2953

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Livia Maria de Castro RolimDepartamento de Saúde Pública, UNESP – Botucatu

Sandra Lia do Amaral,Henrique Luiz Monteiro*Departamento de Educação Física, UNESP – Bauru

Palavras-chave: hipertensão, exercício físico, economia.Key words: hypertension, physical exercise, economy.

ARTIGO ORIGINALHipertensão e exercício:custos do tratamento ambulatorial, antese após a adoção da prática regulare orientada de condicionamento físicoHypertension and exercise: ambulatorial treatment costs, before and after asupervised physical conditioning

Autores:

* Endereço para correspondência:Departamento de Educação Física,Faculdade de Ciências, UNESP – Bauru.Tel.: (14) 3103-6070Fax: (14) 3103-6071E-mail: heu@fc.unesp.br

Financiado pela FAPESP.Recebido em 17/08/2006. Aceito em 17/12/2006.

Resumo

O objetivo do estudo foi reunir informações sobre o cus-to do tratamento de hipertensos acompanhados em ambulató-rio, doze meses antes de serem submetidos à rotina regular deexercícios físicos, e doze meses após essa intervenção. O tra-balho foi realizado junto ao Núcleo de Saúde “Otavio Rasi”,Bauru, SP. A população local, acometida pelos agravos emquestão, constitui o universo de 363 pessoas cadastradas eacompanhadas pela referida unidade de saúde. Foram acom-panhados os registros dos prontuários clínicos de 31 pacien-tes que aderiram ao Projeto Hipertensão, parceria do Depar-tamento de Educação Física da UNESP – Bauru, com a Se-cretaria de Saúde do Município de Bauru. A atuação do Edu-cador Físico na equipe de trabalho consistiu na prescrição esupervisão dos exercícios físicos. A Pressão Arterial (PA) foiaferida antes de cada sessão de exercício. Os valores referen-tes às consultas médicas, exames clínicos laboratoriais e me-dicamentos prescritos para o tratamento foram analisados etransformados em recursos financeiros empregados no tra-tamento dos pacientes, antes e após a intervenção. Um anode exercícios físicos resultou em queda da PAS de 8 mmHg(p < 0,05) e da PAD de 3 mmHg (p > 0,05). Os resultadosrelacionados a consultas médicas e outros serviços mostra-ram redução de 28% dos custos. Nas despesas com examesclínicos laboratoriais houve economia de 45%, e na distribui-ção de medicamentos ocorreu diminuição de 25%. No mon-tante total de procedimentos houve economia de 35,8% emum ano de prática regular de exercícios físicos, com projeçãode R$ 28.886,68/100 pacientes. A partir desses resultadospode-se concluir que a implantação desses programas de exer-cício é importante para otimizar gastos e melhorar a qualida-de de vida da população hipertensa de baixa renda.

Abstract

The objective of this study was to arrange informationsabout cost of treatments of hypertensive patients 12 monthsbefore start a physical conditioning program and 12 monthslater. This study was conducted in patients from “Otavio Rasi”Health Unit, in collaboration with Physical EducationDepartment of UNESP – Bauru. There were 363 patients with

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arterial hypertension registered in the health unit. For thisstudy, 31 patients’ medical records were analyzed. The physicaleducator was responsible for the exercise prescription andsupervision of physical exercises. Blood Pressure (BP) wasmeasured before each exercise session. The medicalappointments, clinical exams and medicines costs and othersexpenses prescribed for those patients were analyzed andconverted into monetary values used for the treatment ofpatients before and after the exercise intervention. Oneyear of physical exercises determined reduction of SBPabout 8 mmHg (p < 0,05) and DBP about 3 mmHg (p > 0,05).The results show that there was reduction of 28% of costsrelated to medical appointments, 45% related to clinical exams,and 25% of medications. After one year of supervised physicalexercise it was observed a total cost reduction of 35.8% whichmeans R$ 28.886, 68/100 patients. From these findings it canbe concluded that exercise program is an important strategyto optimize costs and improve quality of life in low incomehypertensive population.

Introdução

A hipertensão arterial (HA) é uma doença complexa econtinua sendo um dos maiores problemas de saúde públicano Brasil e no mundo. É caracterizada por valores de pressãoarterial ≥ 140/90 mmHg com ou sem uso atual de medica-mentos anti-hipertensivos, e muitas vezes está associada a al-terações metabólicas, hormonais e a fenômenos tróficos1,2.

A HA é considerada um dos principais fatores de riscode doenças cardiovasculares. De acordo com o DATASUS, dejaneiro/2006 a março/2006 houve 2.768.540 internações, sen-do 9,9% proveniente de doença cardiovascular e 10,5% cau-sadas diretamente pela hipertensão arterial3. Das demais in-ternações por problemas cardiovasculares, 80% estavam rela-cionadas à hipertensão arterial como principal fator de risco.Atualmente o SUS gasta R$ 1.644,42 para uma internação porinfarto do miocárdio, R$ 622,48 por acidente vascular encefá-lico, R$ 745,74 por insuficiência cardíaca e R$ 216,33 paracrise hipertensiva, entre outros gastos, para a recuperação dequadro agudo, por complicação da pressão arterial não-con-trolada. Essas despesas poderiam ser evitadas, se houvesse di-agnóstico precoce e tratamento adequado da doença4. Diantedesse panorama, é importante identificar os fatores de riscoassociados à doença.

No entanto, as campanhas de saúde no combate à HA sãoinsuficientes para obter resultados satisfatórios de controle eredução da morbidade e mortalidade 5,6. Em 2002 foram iden-tificados 4,2 milhões de casos de hipertensão, ocasião emque o Ministério da Saúde implantou o Plano de Reorgani-zação da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetesmellitus, com o objetivo de melhorar a assistência às pes-soas carentes com as referidas doenças. Aproximadamente30 mil profissionais das Unidades Básicas de Saúde foramcapacitados para atendimento especializado das moléstias,com adesão de mais de 5 mil municípios brasileiros7. Maisrecentemente foram lançadas estratégias de detecção, prevenção

e controle da hipertensão arterial pela Organização Pan-Ame-ricana de Saúde8.

O objetivo do tratamento para a hipertensão é reduzir orisco cardiovascular do indivíduo e a decisão de iniciar o tra-tamento é determinada por fatores como o tipo de hiperten-são, o acometimento de órgãos-alvo e a presença de outrosfatores de risco cardiovascular 9. Sendo assim, a conduta pre-vê medidas não-medicamentosas isoladas, e outras medidasassociadas a medicamentos anti-hipertensivos. Dentre ostratamentos não-farmacológicos, a prática regular de exercí-cios físicos tem sido uma intervenção importante e efici-ente no tratamento adequado da doença10,11. A despeito dagrande variabilidade e disponibilidade dos agentes anti-hi-pertensivos, o tratamento farmacológico ainda apresentabaixa efetividade, principalmente devido à desinformaçãodo paciente e aos efeitos colaterais12, o que causa abandonodo tratamento12.

Apesar do alto custo dos tratamentos farmacológicos, sãopoucas as pesquisas no Brasil sobre o impacto do exercíciofísico regular sobre os valores economizados no controle dosníveis pressóricos, embora exista razoável consenso sobre aeficácia da adoção de exercícios físicos regulares para o trata-mento da doença13–18. O objetivo da presente investigação foi,portanto, reunir informações sobre o custo do tratamento depessoas portadoras de hipertensão arterial sob acompanhamen-to ambulatorial, em dois momentos distintos, a saber: dozemeses antes de serem submetidas à rotina regular de exercíci-os físicos e doze meses após tal intervenção.

Material e método

Local e população de estudoO trabalho foi realizado junto à população do Núcleo de

Saúde (NS) “Otavio Rasi”, em Bauru, São Paulo, em coopera-ção com o Departamento de Educação Física, Faculdade deCiências, UNESP – Bauru. A população do bairro acometidapelo agravo, objeto deste estudo, constitui o universo de 363pessoas em tratamento pela referida unidade de saúde: 95 ho-mens e 203 mulheres com hipertensão arterial; 20 homens e55 mulheres com hipertensão arterial + Diabetes mellitus. OProjeto Hipertensão (PH) é fruto de parceria entre a Secreta-ria Municipal de Saúde de Bauru e o Departamento de Educa-ção Física da UNESP – Bauru, cujo trabalho foi iniciado emmarço de 2003 e atende a 50 pacientes. Em 2004, dos 50 paci-entes referidos acima, somente 31 participaram do estudo, cujocritério de inclusão foi o de que deveriam permanecer ininter-ruptamente durante doze meses no PH. Foram excluídas de-zenove pessoas que abandonaram o PH, por ausências siste-máticas, problemas de saúde ou motivos particulares.

Variáveis de estudoNa presente pesquisa houve o controle de informações

que foram geradas em duas realidades distintas, porém com-plementares.

A primeira se refere ao contexto ambulatorial e se carac-teriza por procedimentos de rotina do NS, solicitados pelomédico responsável. Para a determinação da pressão arterial

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(PA) os pacientes eram mantidos na posição sentada, por apro-ximadamente dez minutos. O método utilizado para a aferi-ção da PA foi o indireto, com técnica auscultatória e esfigmo-manômetro com coluna de mercúrio ou aneróide, sempre ca-librado. Eram feitas três medidas, com o manguito adequadopara a largura do braço, com intervalo de um minuto entreelas, e a média das duas últimas era considerada pressão arte-rial do indivíduo, conforme estabelecido nas V Diretrizes Bra-sileiras de Hipertensão Arterial1. Os pacientes que apresenta-ram valores médios de PA maiores ou iguais a 140 x 90 mmHgforam considerados hipertensos1. Quando necessário, algunsexames clínicos e laboratoriais (urina, creatinina, potássio,glicemia, colesterol total, eletrocardiograma de repouso) eramsolicitados, tanto para auxiliar no diagnóstico como para ocontrole da doença.

Para o cálculo dos gastos totais dos valores pagos pelosserviços dos profissionais de saúde (exames, medicamentos econsultas) foram utilizados os valores apresentados pela Se-cretaria Municipal de Saúde, quando oferecidos gratuitamen-te pela Unidade Básica de Saúde, ou o preço comercial pagopelo paciente, quando não fornecido pela unidade. Esses da-dos foram colhidos por meio da análise dos prontuários dospacientes.

Num segundo momento, os pacientes avaliados no Nú-cleo de Saúde, e liberados pelo médico para a prática de exer-cícios físicos, foram encaminhados para o Departamento deEducação Física. Nessa fase, cada pessoa foi submetida a umabateria de testes físicos, visando a obter o diagnóstico de suacondição de desempenho motor.

Procedimentos de intervençãoA adesão ao programa foi voluntária porém, os pacientes

foram estimulados pelos profissionais do NS. As solicitaçõesde exames laboratoriais foram requeridas pelo corpo médicodo ambulatório para acompanhamento e controle da condiçãocardiovascular e metabólica antes, durante e após a interven-ção, sendo que essas despesas foram absorvidas pela Secreta-ria de Saúde da Prefeitura. A atuação do Educador Físico, naequipe de trabalho do Serviço, consistiu na programação e su-pervisão dos exercícios físicos realizados pelos pacientes, pro-curando adequá-los à realidade local, conforme previsto nasV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial1. A cada qua-tro meses, o controle de variáveis bioquímicas e da condiçãofísica (re-teste) foi realizado para avaliação da eficiência eeficácia da intervenção empreendida.

Procedimentos de pesquisaOs 31 pacientes acompanhados no projeto tiveram seus

prontuários clínicos avaliados em dois momentos, a saber:• 12 meses antes de seu ingresso no Projeto Hiperten-

são;• 12 meses referentes à participação do paciente no pro-

grama.

A técnica de obtenção de informações a partir de prontuá-rios clínicos já foi previamente padronizada por Monteiro20,Minoda et al.21 e Pastre et al.22. Para o registro dos dados

disponíveis nos prontuários clínicos, utilizou-se um formulá-rio em que constaram dados pessoais dos pacientes, históriaclínica, condição socioeconômica, bem como:

• o número de consultas médicas, tanto as ocorridas noNúcleo de Saúde quanto aquelas resultantes de enca-minhamento do clínico geral para outros especialis-tas;

• os exames solicitados para suporte de diagnóstico eacompanhamento no tratamento, tanto para hiperten-são quanto para outros agravos;

• os medicamentos distribuídos pelo Núcleo de Saúde,prescritos para o tratamento de qualquer condiçãomórbida manifestada em ambos os períodos.

Procedimentos de análiseA análise dos dados obtidos na investigação dos pron-

tuários foi realizada com a comparação entre os momentos deexposição e não-exposição ao condicionamento físico, nos se-guintes procedimentos: número de consultas; número de exa-mes para apoio de diagnóstico e monitoramento dos pacientes equantidade de medicamentos distribuídos pela Unidade deSaúde.

Esses foram organizados sob a forma de distribuição defreqüência, medidas de tendência central e variabilidade, edistinguidos por natureza e finalidade, bem como custo fi-nanceiro do tratamento para cada paciente.

Resultados

A média desse grupo, para ambos os sexos, foi de 55 ± 10anos, sendo 74,2% de mulheres e 25,8% de homens. No iníciodo PH, os pacientes avaliados apresentavam valores médiosde PAS de 135 ± 3 mmHg e PAD de 83 ± 2 mmHg. Após o quartomês de intervenção, a PAS foi reduzida para 127 ± 2 mmHg ea PAD para 80 ± 2 mmHg. Após o quarto mês de exercício, osníveis pressóricos mensais mantiveram-se estáveis, sem mu-danças estatisticamente significativas. Em relação aos indica-dores bioquímicos observou-se melhora significativa somen-te dos valores da glicemia de jejum. Os demais exames(creatinina, colesterol total, LDL-C, VLDL-C, HDL-C, tri-glicérides, hemoglobina, hematócrito, TSH, uréia, ácidoúrico, cálcio, potássio, sódio e proteinúria) não apresenta-ram alterações expressivas, porém a maior parte dos pacien-tes encontrava-se com valores de referência normais ou limí-trofes.

A tabela 1 informa as despesas com custos totais e o nú-mero de procedimentos dos serviços ambulatoriais e hospita-lares antes e após um programa de condicionamento físico su-pervisionado para 31 pacientes hipertensos, ou corrigidos para100 pacientes, visando a apresentar os valores por uma basepopulacional que permita estabelecer projeções.

Entre os serviços prestados pelos NS, as consultasmédicas (n = 181) e os atendimentos de enfermagem (n =110) foram os mais freqüentes, sendo que somente os ser-viços médicos responderam por mais da metade dos pro-cedimentos realizados e representaram, também, o maior

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custo (R$ 1.810,00). Entre os encaminhamentos para especia-lidades médicas, observou-se que, antes do exercício físico, asmaiores taxas foram para cardiologista (n = 6), oftalmologista(n = 5) e ortopedista (n = 4). Após um ano de condicionamentofísico supervisionado, houve redução de 28% no número deconsultas e serviços prestados pelo NS e 14% nos serviços es-pecializados, o que significou uma economia de 28%, totali-zando R$ 2.654,85 para 100 pacientes.

A tabela 2 descreve os gastos com medicamentos para otratamento da hipertensão e outras patologias, segundo a práti-ca de exercício físico. Antes da prática dos exercícios físicospode-se observar que, dentre os medicamentos para hiperten-são, aqueles pertencentes à classe dos inibidores da enzima deconversão da angiotensina II (IECA, n = 5.700), seguidos pe-los diuréticos (n = 3.034), foram os mais utilizados, gerando asmaiores despesas. Os antagonistas do canal de cálcio apresen-taram alto custo, uma vez que sua utilização (n = 900) foi 3,37vezes menor que os diuréticos, mas o total gasto com sua utili-zação foi 25% maior. Um ano de condicionamento físico de-terminou redução generalizada na utilização dos medicamen-tos, sendo que os resultados mais expressivos foram com osvasodilatadores, que demonstraram economia de 63,2% apósessa prática. No montante total de medicamentos para o trata-mento da hipertensão arterial, pode-se afirmar que o uso dosfármacos totais após a prática regular de exercícios físicos apre-

sentou redução de apenas 18,2%, enquanto em relação àquelesque se destinavam ao tratamento de outras patologias foi de 66,3%.Esses resultados somados demonstram uma economia de 24,8%(R$ 7.061,29) nos gastos com medicamentos após intervençãodo exercício físico no tratamento da hipertensão arterial.

O exercício físico também foi eficiente em diminuir oscustos com exames laboratoriais utilizados pelos pacienteshipertensos. Conforme demonstrado na tabela 3, os examesapresentaram maior redução (45,1%), quando comparados aosoutros procedimentos envolvidos. No que se refere às consul-tas e outros serviços, houve redução de 28%, e entre os medi-camentos economizou-se 24,8% (figura 1). De acordo comtodos os procedimentos do estudo, entre consultas, examessolicitados e medicamentos distribuídos, a prática regular deexercícios físicos contribuiu com uma diminuição do custo deR$ 80.498,23 para R$ 51.611,55 após o período de exercíciofísico, colaborando com uma economia total de 35,8 % (figu-ra 1) em somente um ano de exercício físico no tratamento dahipertensão arterial.

Discussão

A presente pesquisa apontou que ocorreu expressiva re-dução dos valores da PA e das despesas com o tratamento desaúde de pessoas portadoras de hipertensão arterial, quando

TABELA 1DESCRIÇÃO DOS CUSTOS TOTAIS DE PROCEDIMENTOS UTILIZADOS PELOS PACIENTES HIPERTENSOS

Serviços Tipos de consultas Exercício FísicoAusente (A) Presente (P)

n R$ n R$

Prestados pelo Médica 181 1.810,00 122 1.220,00Núcleo de Saúde Enfermagem 8 56,00 - -

Nutricionista 9 63,00 11 77,00Atendimento enfermagem 110 770,00 88 616,00Atendimento social 4 28,00 3 21,00

Subtotal: 312 2.727,00 224 1.934,00

Especializados: Ortopedista 4 40,00 3 30,00Oftalmologista 5 50,00 1 10,00Ginecologista 2 20,00 - -Neurologista 1 10,00 - -Otorrinolaringologista 1 10,00 - -Cardiologista 6 60,00 4 40,00Endocrinologista 1 10,00 3 30,00Hematologista 1 10,00 - -Gastroentereologista - - 1 10,00Dermatologista - - 4 40,00Pneumologista - - 1 10,00Nefrologista - - 1 10,00

Subtotal: (21) 210,00 18 180,00

Custo total de serviços (para 31 pacientes): 2.937,00 2.114,00

Custo total de serviços (para 100 pacientes): 9.474,19 6.819,35

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TABELA 2DESCRIÇÃO DE CUSTOS DOS MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL E

OUTRAS PATOLOGIAS PARA PACIENTES HIPERTENSOS

Tratamento Medicamentos Exercício FísicoAusente (A) Presente (P)

n R$ n R$

Hipertensão: Antagonista do canal de cálcio 900 493,50 618 273,00Betabloqueador 890 222,00 750 150,00Diurético 3.034 394,30 2.640 343,20Inibidor da ECA 5.700 6.386,80 4.740 5.428,35Vasodilatadores 210 134,40 150 49,50

Subtotal: 10.734 7.631,00 8.898 6.244,05

Outras patologias: Analgésico 60 25,72 - -Ansiolítico 60 26,10 30 12,00Antiácido 1 6,88 - -Hipoglicemiante 3.325 774,90 1.935 317,70Antiinflamatório 540 251,00 - -Antiepilético 300 55,50 300 54,00Anti-histamínico 60 24,00 60 24,00Hipocolesterinêmico 30 45,00 - -

Subtotal: 4.376 1.209,10 2.325 407,70

Total gasto para 31 pacientes 8.840,10 6.651,75

Total gasto para 100 pacientes 28.516,45 21.457,26

TABELA 3DESCRIÇÃO DE CUSTOS TOTAIS E NÚMERO DE PROCEDIMENTOS, EXAMES E MEDICAMENTOS,

SEGUNDO PRÁTICA REGULAR DE EXERCÍCIO FÍSICO

Custos gerais Exercício Físico

Ausente (A) Presente (P)

n R$ n R$ Diferença (A – P)

Para 31 pacientes

Consultas e outros serviços 333 2.937,00 242 2.114,00 823,00Exames 603 13.177,35 371 7.233,83 5.943,52Medicamentos 15.110 8.840,10 11.223 6.651,75 2.188,35

Total 24.954,45 15.999,58 8.954,87

Para 100 pacientes

Consultas e outros serviços 333 9.474,19 242 6.819,35 2.654,84Exames 603 42.507,58 371 23.334,94 19.172,64Medicamentos 15.110 28.516,45 11.223 21.457,26 7.059,19

Total 80.498,22 51.611,55 28.886,67

submetidas à prática regular de exercícios físicos. Emboraexista razoável consenso de que o exercício físico pode preve-nir a ocorrência de doenças cardiovasculares23–27, bem comoconstitui parte do tratamento desses agravos28–33, pouco se co-nhece sobre o impacto desse tipo de intervenção no custo dotratamento das doenças do aparelho circulatório.

Em levantamento realizado para determinar as causas demortalidade nos Estados Unidos em 2000, Mokdad et al.34 de-monstraram que as doenças do coração, câncer, doenças cere-brovasculares, doenças crônicas do trato respiratório e as le-sões não-intencionais estavam entre as principais, tendo comofatores de risco associados o hábito de fumar (18,1%), consumo

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FIGURA 1

Freqüência relativapercentual dos custos totaisdo tratamento de pacienteshipertensos

de álcool (3,5%), dieta pobre e inatividade física (16,6%). Fa-tores de caráter genético associados aos ambientais e estilo devida sedentário têm contribuído significativamente para au-mentar a morbidade e mortalidade por doenças cardiovascu-lares, o que acarreta impacto sobre as despesas médicas, tantopor parte de pacientes quanto de serviços de saúde.

Sobre tais agravos, Tung et al.35, após realizarem estudoprospectivo de 2.566 pessoas americanas, observaram que ospacientes acometidos por infarto agudo do miocárdio (IAM)tiveram um custo-ano/paciente de US$ 22,400,00 dólares, con-tra uma despesa de pessoas não-infartadas de US$ 5,282,00.

Da mesma forma, no Brasil dados da Secretaria de Saúdedo Estado de São Paulo revelaram que 4.671 pessoas foraminternadas em 2006 por IAM, com taxa de óbito de 1.938 ecusto total de R$ 3.246.055,043. Somente em março de 20066.908 foram a óbito por doenças do aparelho circulatório, 85%dos casos ocorreram a partir dos 50 anos de idade3. A relaçãodos 50 procedimentos em internações hospitalares com maiorimpacto no valor pago pelo SUS no Estado incluía: cirurgiade revascularização do miocárdio, angioplastia coronariana,insuficiência cardíaca, implante de prótese valvular, acidentevascular cerebral agudo, instalação de marca-passo cardíaco,correção cirúrgica de cardiopatia congênita, IAM, insuficiên-cia coronariana aguda e cuidados hospitalares prolongados porenfermidades cardiovasculares. As somatórias do custo dostratamentos ressarcidos pelo SUS totalizaram a cifra de 583,9milhões de reais em 2006, e São Paulo representou 24% dasdespesas do SUS3. Adicionalmente, para que se possa ter umadimensão do montante que esses valores representam, um estu-do empreendido por Laurenti et al.36 buscou conhecer as carac-terísticas das internações realizadas pelo SUS por doenças is-

quêmicas do coração (CID 410-414), no período compreendi-do entre 1993 e 1997. Eles observaram que, ao longo do perí-odo, os gastos do SUS no país com essas patologias foram daordem de 104,5 milhões, com valor médio por internação deR$ 884,92.

Estes resultados parecem fortalecer a hipótese de queações preventivas nessa área poderiam ter impacto sobre asdespesas com saúde no Estado.

Atualmente, a hipertensão arterial sistêmica é considera-da um dos principais fatores de risco de doença coronariana37,atingindo cerca de 25%–30% da população adulta38. Um paci-ente hipertenso apresenta um gasto anual com serviços médi-cos e medicamentos de aproximadamente R$ 804,97 (presen-te estudo) a R$ 1.078,8038 no Brasil e US$ 981.00 nos EstadosUnidos39. De acordo com o Sistema de Cadastro e Acompa-nhamento de Portadores de Hipertensão e Diabetes do Estadode São Paulo7, a cidade de Bauru conta com 11.347 hiperten-sos cadastrados. O documento afirma que o SUS cobre ape-nas 27,5% dos doentes7. Os dados da presente pesquisa de-monstram que, para cada 100 pacientes, a economia com aadoção do exercício foi de R$ 28.886,68/ ano, o que significa35,8% dos gastos. Se o Projeto Hipertensão conseguisse atin-gir apenas 1/3 da população acometida pela doença em Bauru,a economia seria de R$ 1.092.468,52 por ano. É importanteressaltar que a economia por paciente hipertenso (R$ 288,86)refere-se não somente àqueles que adoeceram por doença is-quêmica do coração, mas a uma ampla parcela da populaçãoem tratamento ambulatorial. Em outras palavras, essas cifrasnão só permitiriam a implantação do Projeto Hipertensão comrecursos do SUS, mas também haveria significativa economiados gastos com a saúde da população se propostas como essas

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fossem incentivadas e ampliadas, contribuindo até para pagaras despesas com internações dos casos de doença isquêmica docoração, segundo levantamento realizado por Laurenti et al.36.

Especialmente no contexto brasileiro, em que as condi-ções de atenção à saúde são precárias e os recursos escassos,iniciativas que permitam aferir redução das despesas com tra-tamento de doenças crônicas devem ser estimuladas e imple-mentadas. Que o exercício físico contribui significativamentepara reduzir os valores de pressão arterial já está bem definidoe aceito mundialmente11,18,19,37,40, no entanto pouco se conhecesobre o impacto de intervenções dessa natureza. A esse respei-to, Lee et al.41 afirmam que pessoas regularmente ativas, quan-do comparadas com sedentários, apresentam 36% menos riscode mortalidade por todas as causas para a fase de vida em queestão. Mesmo que a presente pesquisa não tivesse apontadoredução dos gastos com tratamento de saúde dos pacientes ava-liados, de acordo com o estudo de Lee et al.41, o simples bene-fício que o exercício físico provoca, melhorando a qualidade ea expectativa de vida, já justificaria a sua adoção.

Apesar dessas evidências, não se tiveram resultados depesquisas com desenho semelhante ao empreendido no pre-sente trabalho, especificamente sobre a prática regular de exer-cícios físicos e hipertensão arterial. Há várias outras investi-gações que buscaram avaliar custos de tratamento de patolo-gias específicas, como, por exemplo, diabetes42 e obesidade43–

44. No entanto, nenhuma fez referência ao exercício físico comoconduta de tratamento não-farmacológica.

A posição oficial do Colégio Americano de MedicinaEsportiva sobre atividade física, aptidão física e hipertensãoarterial37 esclarece que exercícios aeróbios associados a exer-

cícios de resistência são recomendados como estratégia não-farmacológica para reduzir a incidência da doença em indiví-duos susceptíveis. As evidências indicam que a prática regu-lar e orientada de exercício físico pode contribuir para umaredução média de 10 mmHg, tanto na pressão artéria sistólicaquanto na diastólica37; valores que se aproximam dos obser-vados no presente estudo.

Com relação aos resultados do presente estudo, espera-mos que eles sensibilizem, sobretudo, aqueles que se encon-tram à frente da gestão dos serviços de saúde, para que avaliema possibilidade de implantar programas de exercício físicoorientado como forma de otimizar os gastos nessa área e con-tribuir para a melhoria da qualidade de vida da população aco-metida pela doença.

Agradecimentos

A autora Livia Maria de Castro Rolim foi bolsista de Ini-ciação Científica da Fapesp, Processo: 04/01431-6. Os auto-res agradecem à: Dra. Carla Cristina Cárdia Ticianeli, médicado Núcleo de Saúde, e Anair dos Santos Freitas, enfermeirachefe, pela disponibilização dos prontuários e prontidão emdirimir as eventuais dúvidas sobre os procedimentos de roti-na, bem como a leitura e interpretação das informações conti-das nos prontuários clínicos. Os autores agradecem aos moni-tores e bolsistas de Iniciação Científica do Laboratório deAvaliação e Prescrição de Exercícios (LAPE) do Departamentode Educação Física da UNESP – Bauru, pela colaboração nasavaliações, prescrições de exercícios e execução das aulas decondicionamento físico.

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AVALIAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIALO efeito benéfico da medidaresidencial da pressão arterial(MRPA) na avaliação do controleda hipertensão arterialThe useful effect of Home Blood Pressure Measurement (HBPM)in the control of hypertension

Angela Maria Geraldo Pierin*Karla R.A. CostaEscola de Enfermagem da Universidade de São Paulo

Josiane L. GusmãoEdna I. CaetanoKátia OrtegaDécio Mion Jr.Unidade de Hipertensão do Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Palavras-chave: hipertensão arterial, medida da pressãoarterial, medida residencial da pressão arterial.Key words: hypertension, blood pressure measurement,home blood pressure measurement.

Autores:

*Endereço para correspondência:Escola de Enfermagem da Universidade de São PauloAv. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 41905403-906 – São Paulo – SPTel.: (11) 3066-7564E-mail: pierin@usp.br

Financiado pela CNPqRecebido em 29/01/2007. Aceito em 23/04/2007.

Resumo

O objetivo do estudo foi avaliar o controle da pressão arte-rial de acordo com a medida realizada por médico, paciente, en-fermeira, monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA)e MRPA. A medida de pressão no consultório foi realizada em 318hipertensos, em seqüência randomizada, por médico, enfermeira epaciente sozinho na sala. A MRPA foi feita duas vezes consecuti-vas, pela manhã, tarde e noite durante sete dias. Foi feita MAPA de24 horas. As medidas foram comparadas por ANOVA, mostrandosignificância para p < 0,05. Os resultados mostraram que, napressão sistólica, o valor do médico foi significativamente maior(p < 0,05) que o de enfermeira, paciente, MAPA e MRPA. As medi-das do paciente e da enfermeira foram similares. MRPA e MAPAforam significativamente menores (p < 0,05) na pressão diastóli-ca, MRPA foi significativamente menor (p < 0,05) que as demaismedidas, inclusive MAPA. O percentual de controle pela MRPA(26,9%) foi maior que o do paciente (15,6%), enfermeira (15,4%)e MAPA (15,6%), sendo estes similares e o do médico menor (9,8%).

Abstract

The objective of this study was to evaluate the control of bloodpressure according to the observer’s measurement (physician andnurse), patients, ABPM and HBPM. The office blood pressuremeasurement was performed in 318 hipertensives, in a randomizedsequence, by the physician, nurse, and patients, by themselves, inthe private room. HBPM was taken twice in the morning, afternoonand night over 7 days. The measurements were compared byANOVA, showing significance to p<0.05. The results showed thatfor systolic blood pressure, the physician’s value was significantlyhigher (p<0.05) than nurse’s, patient’s, ABPM and HBPM.Measurements taken by nurse and patient were similar. HBPMand ABPM were significantly lower (p<0.05). For diastolic bloodpressure, HBPM was significantly lower (p<0.05) than the othermeasurements as well as ABPM. The control of blood pressure byHBPM was the highest (26.9%); the patient’s (15.6%) andnurse’s (15.4%) measurements and ABPM (15.6%) were simi-lar and by physician’s measurement (9.8%) was the lowest.

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Introdução

O diagnóstico e o tratamento da hipertensão arterial sãofeitos quase exclusivamente com base na medida da pressãoarterial, no consultório pelo médico ou em unidade de saúdepela equipe de enfermagem. Porém, vários fatores podem in-fluenciar na medida da pressão arterial, destacando-se os rela-tivos ao observador e ao local onde se realiza a medida dapressão arterial. Medidas da pressão arterial realizadas forado ambiente do consultório médico ou unidade de saúde ten-dem a apresentar valores mais baixos, em função do fenôme-no do avental branco, caracterizado pela hipertensão ou efeitodo avental branco. Estudos de longa data1–3 têm mostrado quea presença do profissional de saúde, principalmente o médi-co, eleva a pressão arterial.

A preocupação em medir a pressão arterial fora do con-sultório médico se faz presente há décadas. O primeiro relatoconstante na literatura é de 1930, com publicação nos Annalsof Internal Medicine de dados de medida da pressão arterialem casa4. Uma década mais tarde, observa-se outro relato quemostrou dados da pressão arterial de 34 hipertensos em casa eno consultório, evidenciando que os registros no domicílioforam inferiores aos obtidos no consultório5.

Atualmente o assunto ganhou destaque e, em nosso meio,o documento que trata da medida residencial da pressão arte-rial está na sua segunda versão6. A monitorização residencialda pressão arterial, também conhecida pela sigla MRPA, ca-racteriza-se pela medida da pressão arterial em horários regu-lares, pela manhã e à noite, em um período de cinco dias, epode ser realizada pelo paciente ou outra pessoa treinada, sejano domicílio ou no trabalho. Deve ser diferenciada de medi-das isoladas feitas pelo paciente, a automedida da pressão ar-terial, que é realizada de forma não-sistematizada.

Dentre as vantagens para a realização da MRPA estão arealização de maior número de medidas, o que possibilitamelhor avaliação da pressão arterial, a grande aceitação porparte dos pacientes e o aumento da adesão do paciente ao tra-tamento pela possibilidade de maior envolvimento com suaproblemática de saúde, o que sem dúvida provê condições queincrementam o autocuidado. Quanto às indicações da MRPAressalta-se a possibilidade de avaliação do tratamento anti-hi-pertensivo. Nesse sentido o presente estudo teve como objeti-vo comparar o controle da pressão arterial considerando-se osvalores da medida realizada no consultório por médico, enfer-meira, paciente, monitorização ambulatorial da pressão arte-rial (MAPA) com a MRPA.

Casuística e métodos

Trata-se de um estudo descritivo exploratório, realizadocom 318 pacientes hipertensos (68% mulheres, 56% brancos,58% com 1o grau, 53,0 ± 11,0 anos) em um ambulatório deum Hospital de Ensino da cidade de São Paulo, por ocasião dainclusão dos pacientes em um estudo maior. A pressão arterialfoi medida de forma randomizada pelo médico, pela enfer-meira e pelo paciente sozinho no consultório utilizando-se

aparelho automático validado (DIXTAL DX2710)7 no mem-bro superior esquerdo, na posição sentada, com braço apoiadona altura do coração, após 5–10 minutos de repouso e trêsvezes consecutivas. A MRPA foi realizada com aparelho auto-mático validado8 (OMROM – HEM 705CP) no membro su-perior esquerdo e com manguito de tamanho adequado ao bra-ço, na posição sentada, após cinco minutos de repouso, duasvezes consecutivas, com intervalo de um a dois minutos entrecada medida; em três diferentes períodos, manhã (7–8 horas),tarde (14–15 horas) e à noite (19–20 horas), e em sete diasconsecutivos. A monitorização ambulatorial da pressão arte-rial (MAPA) foi realizada com pressurômetro tipo oscilomé-trico (Spacelabs 90207), com medidas a cada 15 minutos du-rante o dia e a cada 20 minutos durante a noite. O manguito detamanho adequado ao braço foi colocado no membro superiornão-dominante. Antes da realização do exame o paciente foiorientado a manter suas atividades normais durante o dia daMAPA e a relaxar o braço nos momentos das medidas. O re-gistro foi realizado em dia representativo da atividade habitualdo paciente.

Os dados são apresentados na forma de média ± desviopadrão. Para análise, as medidas da pressão arterial realizadapelos diferentes observadores nos diferentes locais foram com-paradas entre si e com a MAPA e a MRPA, através do trata-mento estatístico de análise de perfis, com valores significati-vos para p < 0,05.

Resultados

Na medida da pressão sistólica o valor do médico (160,5 ±19,3 mmHg) foi significativamente maior (p < 0,05) que o daenfermeira (156,8 ± 19,1 mmHg), paciente (158,2 ± 21,7 mmHg),MAPA (152,3 ± 17,1 mmHg) e MRPA (149,9 ± 19,2 mmHg).As medidas do paciente e enfermeira foram similares e MRPA eMAPA foram significativamente menores (p < 0,05). Paraa pressão diastólica, o valor da MRPA (92,4 ± 11,0 mmHg)foi significativamente menor (p < 0,05) do que MAPA (96,1 ±11,5 mmHg) e medidas dos observadores médico (97,2 ±14,2 mmHg) e enfermeira (95,6 ± 14,5 mmHg) e até do quea realizada pelo próprio paciente (96,5 ± 14,8 mmHg) (figura 1).

O controle da pressão arterial foi considerado para pres-são sistólica < 140 mmHg e diastólica < 90 mmHg. O percen-tual de controle obtido pelos registros da MRPA (26,9%) foiexpressivamente maior que os percentuais considerados pelosregistros do paciente sozinho na sala (15,6%), enfermeira(15,4%) e MAPA (15,6%), sendo estes similares e superioresaos do médico (9,8%) (figura 2).

Discussão

O principal resultado do estudo confirma a distinção dosvalores da medida da pressão arterial quando verificada pordiferentes profissionais da área da saúde e até pelo própriopaciente, em comparação com as medidas realizadas fora doconsultório, a MAPA e MRPA, destacando-se ainda que a pres-são diastólica revelada pela MRPA foi inclusive menor do que

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a da MAPA. Porém, o principal reflexo desses resultadosestá no controle da pressão arterial dos hipertensos, deno-tando-se que, quando avaliado do ponto de vista da MRPA,foi praticamente o dobro daqueles identificados pela MAPAe medidas realizadas pela enfermeira e o paciente sozinhona sala, e quase que triplica em relação às medidas do médi-co.

O presente estudo confirmou achados da literatura de quea pressão arterial, principalmente a sistólica obtida em con-sultório médico, é mais elevada do que a obtida com a MAPA ea MRPA9–11. Investigação que monitorou a pressão arterial emfarmácias também mostrou achado semelhante12. As diferençasencontradas entre as medidas dentro e fora do consultório empacientes hipertensos caracterizam o efeito do avental branco.Observou-se, ainda, que menor percentual de pacientes (9,8%)

apresentou controle das cifras tensionais pela medida do mé-dico em relação às demais medidas. A presença do médicocomo fator que pode desencadear reação de alarme e elevaçãoda pressão arterial tem sido muito estudada. Mancia et al.13,na década de 80, mostraram variações na pressão intra-arterialprovocadas pela presença do médico. Investigações mais re-centes também confirmam o achado de níveis de pressão arte-rial mais elevados pela medida do médico comparada à daenfermeira14,15. Analisando o assunto, Graves & Sheps16 des-tacam que a medida acurada da pressão é crítica para o diag-nóstico e controle da hipertensão e recomendam que, para essepropósito, médicos não devem medir a pressão, e sim obser-vadores bem treinados e supervisionados ou com aparelhosautomáticos validados para prover qualidade nos cuidados aoshipertensos.

FIGURA 1

Medida da pressão arterial por médico, enfermeira, paciente, MRPA e MAPA

FIGURA 2

Porcentagem de controle da pressão arterial (PAS < 140 mmHg e PAD < 90 mmHg)

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Portanto, a medida casual de consultório parece não ser amelhor forma de avaliação da pressão arterial, em função dasua variabilidade, dos erros ligados ao observador, equipamen-to e ambiente. A MAPA pode ser um recurso no controle des-ses aspectos negativos e estudos17,18 mostraram que a MAPAapresenta melhor correlação com lesão de órgãos-alvo do quea medida de consultório, além de valor preditivo maior de mor-bidade e mortalidade cardiovascular19,20. A medida residen-cial também tem sido apontada como método de avaliação dapressão arterial que pode reduzir ou afastar os erros ligados àmedida de consultório. De maneira similar à MAPA, a medidaresidencial também pode ser útil na avaliação do efeito doavental branco, na condução do tratamento anti-hipertensivoe apresenta melhor correlação com lesão de órgãos-alvo doque a medida de consultório21–24.

No presente estudo ficou evidente o efeito benéfico daMRPA na avaliação do controle dos hipertensos, superandoinclusive a avaliação pela MAPA, cujo percentual de controle

foi similar aos revelados pela medida da enfermeira e pacien-te. Aliada à avaliação da eficácia anti-hipertensiva, a MRPAtem boa aceitabilidade, é fácil de ser manuseada, permite ava-liação a médio e longo prazo e apresenta menor custo quandocomparada à MAPA6.

Portanto, considera-se que a medida em casa poderia sermuito mais utilizada do que é atualmente. Salienta-se que elaapresenta limitações, como impossibilidade de avaliação dapressão arterial durante o período de sono, treinamento inade-quado do paciente e alteração pelo paciente do esquema detratamento proposto, em função dos valores da pressão arteri-al. Porém, considera-se que, eliminadas essas limitações, podeser uma grande aliada no manejo dos pacientes com hipertensãoarterial, principalmente para avaliação do tratamento, afastandoou minimizando o efeito do avental branco, que, por superesti-mar os valores tensionais, reduz o controle da pressão, ocasio-nando muitas vezes erro de avaliação, que pode induzir à alte-ração no manejo e submeter o hipertenso a supertratamento.

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FATORES DE RISCOPapel do sistema renina-angiotensina nas adaptaçõespromovidas pelo exercício físico:contribuição da reninaRole of the renin-angiotensin system on physical exercise-inducedadaptation: renin contribution

Valério Garrone BaraúnaDiego BarrettiTiago FernandesLaboratório de Bioquímica da Escola de EducaçãoFísica e Esporte da USP

Carlos Eduardo NegrãoUnidade de Reabilitação Cardiovascular e Fisiologiado Exercício do InCor

Edilamar Menezes de Oliveira*Laboratório de Bioquímica da Escola de EducaçãoFísica e Esporte da USP

Palavras-chave: exercício físico, sistema reninaangiotensina, renina.Key words: physical exercise, renin-angiotensin system,renin.

Autores:

*Endereço para correspondência:Departamento de Biodinâmica do Movimento HumanoEscola de Educação Física e Esporte da USPAv. Prof. Mello Morais, 65 – Butantã05508-900 – São Paulo – SPTel.: (011) 3091-3136 / Fax: (011) 3813-5921E-mail: edilamar@usp.br.

Financiado pela FAPESP (Projeto 04/11624-6).Recebido em 29/01/2007. Aceito em 23/04/2007.

Resumo

Um dos maiores desafios para o organismo humano émanter o seu estado de equilíbrio durante o exercício, devidoà maior demanda metabólica e a uma necessidade de oxigê-nio elevada. No intuito de suprir essa maior demanda, o SRA,através da maior liberação de renina, desempenha importan-te papel na redistribuição do fluxo sangüíneo para os tecidosativos. Também, exerce um papel na termorregulação, no con-trole do volume plasmático e sobre o sistema cardiovascular,tanto no exercício aeróbio como no resistido. Entretanto, seusefeitos parecem ser mais importantes no exercício agudo doque no exercício realizado de forma crônica. Neste sentido,revisamos a participação do SRA nas adaptações promovidaspelo exercício físico sobre o sistema cardiovascular e múscu-lo-esquelético, melhorando a condição física.

Abstract

One of the major challenges for the human organism isto maintain its homeostasis during physical activity due to ahigher energy expenditure and oxygen demand. The RAS, bymeans of renin release, exerts an important role on blood flowredistribution to active tissues. Furthermore, it also plays arole on thermoregulation, plasma volume control and cardio-vascular system during exercise. However, its effects seem tobe more important in acute than in chronic adaptations.Therefore, in the present study the literature was reviewedregarding the role of the RAS on exercise-induced adaptationsover cardiovascular and skeletal muscle systems.

O sistema renina-angiotensina (SRA) corresponde a umcomplexo sistema hormonal, cujo papel fundamental está re-lacionado com o controle da PA, tanto a longo quanto a curtoprazo, e à homeostasia hidroeletrolítica do organismo1. A vi-são clássica do SRA o resume a uma cascata de eventos para aformação de um dos seus principais peptídeos efetores, que éa angiotensina II (Ang II), e a renina é a enzima que atua

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renal diminuído é um dos estímulos para a secreção da renina.Outro estímulo fundamental para esse órgão é o aumento daatividade nervosa simpática, que age diretamente aumentan-do a liberação de renina. Assim, o SNS, tanto com sua açãodireta quanto com seu efeito indireto pela vasoconstrição vis-ceral, exerce um importante papel na liberação de renina eregulação do SRA.

Devido a já estar bem descrito na literatura o fato de queo exercício induz aumentos substanciais na atividade da reni-na plasmática, duas hipóteses surgem na tentativa de sustentaresse aumento: uma diminuição do fluxo renal e uma maioratividade simpática durante o exercício.

Para confirmar a hipótese da queda do fluxo visceral,Stebbins et al.6, usando um antagonista do receptor AT1 emanimais que realizaram exercício aeróbio em esteira a 80% dafreqüência cardíaca de reserva durante 20 minutos, demons-traram que o uso do losartan impediu a redistribuição do débi-to cardíaco durante o exercício. Não foi observada diminui-ção do fluxo sangüíneo para os vasos viscerais – como já am-plamente demonstrado na literatura – como sendo uma res-posta à atividade física.

Corroborando esses dados, Maeda et al.7 verificaram ofluxo sangüíneo para o baço, rins e musculatura tibial em ra-tos, logo após a realização de 30 minutos de exercício na es-teira. Foram avaliadas as expressões de AGT, ECA e Ang IIrenal. Os autores demonstraram que tanto o fluxo para o baçoquanto para os rins estava diminuído, todavia um aumento dofluxo foi encontrado na musculatura tibial. Em relação aoscomponentes do SRA renal, foi encontrada maior expressãopara os três componentes observados. O fato de o SRA teraumentado localmente, e uma redistribuição sangüínea noexercício, sugere a possibilidade de o sistema atuar como umvasoconstritor renal, resultando em maior fluxo para a muscu-latura ativa, o que pode ser visto como um efeito benéfico doSRA no exercício. Portanto, o mesmo participa na redistribui-ção sangüínea e possibilita um maior fluxo para os músculosativos durante o exercício, maximizando o desempenho damusculatura esquelética.

A outra hipótese que pode justificar o aumento da reninacirculante durante o exercício é o aumento da atividade sim-pática, que já é bastante conhecida como ativadora da libera-ção de renina.

Bozovic e Castenfors8 realizaram um bloqueio ganglio-nar na terminação nervosa simpática e observaram uma signi-ficativa queda da atividade da renina plasmática em ratos sub-metidos ao treinamento de natação, quando comparados comos controles, que não fizeram uso do bloqueio. Uma outra for-ma utilizada para demonstrar a relação entre o SNS e o SRAdurante o exercício foi a associação com a intensidade do exer-cício. Um aumento na atividade nervosa simpática durante oexercício já está bem descrito na literatura, e é dependente daintensidade do exercício9. Devido a essa interação entre SNSe intensidade, Tidgren et al.10, com o intuito de estudar arelação entre a atividade nervosa simpática, atividade da reni-na e a concentração de Ang II plasmática, mediram direta-mente a resistência dos vasos renais e dosaram renina, Ang II,noradrenalina e adrenalina venosa renal durante o exercício.

sobre o substrato angiotensinogênio (AGT) para formar o de-capeptídeo angiotensina I (Ang I). Esse decapeptídeo é clivadopela enzima conversora de angiotensina I (ECA) ao octapeptídeoAng II. A Ang II atua sobre os órgãos-alvo ligando-se em recep-tores que apresentam dois subtipos: AT1 e AT2. Classicamente, oSRA é entendido como um sistema endócrino cuja substânciaativa, Ang II, é responsável pela maioria dos efeitos fisiológicosobservados. Adicionalmente a essa via clássica, recentes evidên-cias mostram que outros novos peptídeos de angiotensinas, comimportantes funções biológicas, são formados, como Ang (1-7) eAng (3-8) (Ang IV)2. Outra via que foi recentemente descrita édependente da ECA-2 (uma enzima homóloga à ECA), que for-ma a Ang (1-9), um peptídeo biologicamente inativo, a partir daAng I, enquanto a Ang (1-7) também é formada a partir da Ang I,porém pela ação de várias endopeptidases (NEP) tecido-especí-ficas ou a partir da Ang II pela ação da ECA-2. A Ang (1-7) podeser metabolizada pela ECA formando o peptídeo Ang (1-5), comfunção biológica ainda desconhecida. A Ang (1-7) exerce seusefeitos biológicos através dos receptores mas3. Em conjunto, aAng II e a Ang (1-7) exercem um equilíbrio no SRA, permitindoum balanço entre os efeitos pressores e tróficos da Ang II e osefeitos vasodilatadores e antitróficos da Ang (1-7).

Hoje, pouco se conhece dos efeitos do treinamento físico(aeróbio e resistido) na modulação do SRA participando deimportantes adaptações promovidas pelo exercício sobre o sis-tema cardiovascular e músculo-esquelético, melhorando ascondições físicas do indivíduo. Neste sentido, alguns aspec-tos serão revisados abaixo.

SRA e fluxo sangüíneo no exercício

Um dos maiores desafios para o organismo humano émanter o seu estado de equilíbrio durante o exercício devido àmaior demanda metabólica e a uma necessidade de oxigênioelevada. Nutrientes energéticos são utilizados pelo nosso or-ganismo para suprir a energia gasta na contração muscular.Entretanto, o principal meio pelo qual se extrai energia dosnutrientes requer oxigênio. Para isso, nosso sistema internoaciona uma poderosa rede de mecanismos que o auxilia namanutenção da sua regulação.

Devido a uma maior necessidade de oxigênio das célulasmusculares durante o exercício, um maior débito cardíaco énecessário para suprir a demanda energética. Além disso, umaredistribuição do fluxo sangüíneo do organismo é necessária,e é feita pela diminuição do aporte sangüíneo para a regiãoesplâncnica durante o exercício, para órgãos como fígado, rins,estômago entre outros, e pelo aumento para a musculatura es-quelética exercitada. Para que se possa ter uma idéia da mag-nitude dessa redistribuição, enquanto no repouso 15% a 20%do débito cardíaco é direcionado para a musculatura, em exer-cícios intensos esse valor pode chegar a 85%4.

Essa redistribuição do fluxo é feita principalmente pelosistema nervoso simpático (SNS), que atua diretamente namusculatura lisa dos vasos viscerais causando vasoconstriçãoe, assim, diminuindo o fluxo para essas regiões5.

O rim é um órgão visceral que tem uma particular impor-tância ao ser influenciado por essa redistribuição, pois um fluxo

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O protocolo foi composto por três diferentes intensidades deexercícios, aumentadas a cada dez minutos, totalizando trintaminutos. O estudo mostrou que quanto maior a intensidade doexercício, mais elevados são os níveis dos compostos analisa-dos, mostrando uma forte correlação entre essas variáveis.Além disso, foi visto também um aumento da resistência dosvasos renais. O fato de esse estudo ter usado como metodolo-gia a coleta direta do sangue renal demonstra que ocorre maiorliberação de noradrenalina renal durante o exercício e de ma-neira dependente da intensidade. Portanto, dessa forma ficaclaro o papel do SNS atuando de forma direta no rim e tam-bém de forma indireta pela resistência vascular renal. Outroestudo, realizado por Kosunen e Pakarinen11, também foi feitocom o propósito de mostrar uma relação entre intensidade doexercício e o SRA. A Ang II e a atividade da renina plasmáticaforam medidas após uma série de exercícios composta por 3 x300 metros de corrida. Apesar desse estudo não ter avaliado aatividade simpática, significativos aumentos dos componen-tes avaliados foram encontrados após a realização do exercí-cio, o que mais uma vez demonstra a relação entre SRA eintensidade do exercício.

Assim, esses estudos sugerem que a estimulação do SNSpode ser um importante mecanismo para a liberação de reninadurante o exercício, pois o aumento na liberação da renina estáassociado a uma maior atividade simpática, e um aumento naintensidade do exercício tem uma forte correlação tanto para umamaior atividade simpática quanto para a ativação do SRA.

Como explicado anteriormente, a renina, uma vez liberadaatua sobre o AGT para formar a Ang I, assim é necessário umaumento na atividade e/ou expressão da ECA para a produçãodo peptídeo Ang II, que poderá atuar na redistribuição do flu-xo sangüíneo. No entanto, a existência de outras vias de for-mação da Ang II independente da ECA já foi descrita12,13. Essefato levanta a possibilidade de existir uma via alternativa paraa formação de Ang II no exercício, e que não seja dependenteda ECA. Um achado importante que veio para sustentar essahipótese foi o de Aldigier et al.14, que mostraram que a inibi-ção da ECA foi apenas parcialmente suficiente para reduziros níveis de Ang II plasmática durante o exercício. Essa hipó-tese pôde ser confirmada em parte por alguns estudos realiza-dos com o uso de losartan, como o de Stebbins et al.6, que de-monstraram que o bloqueio do AT1 interfere na redistribuiçãosangüínea durante o exercício, e o de Symons et al.15, que fi-zeram uso do mesmo inibidor de AT1 (losartan), com o objeti-vo de avaliar sua eficácia. Nesse estudo, foram avaliadas va-riáveis como pressão arterial média e resistência vascular pe-riférica durante o exercício. Ambas diminuíram com o uso delosartan, mostrando a eficiência do mesmo para inibir os efei-tos da Ang II durante o exercício. Somando os fatos expostosacima, e considerando-se que uma inibição da ECA não dimi-nuiu os níveis de Ang II e o bloqueio do AT1 foi eficaz aoreduzir seus efeitos, fica evidente que a Ang II está atuante noexercício e de uma maneira independente da ECA.

Em adição a esses fatos, e de uma forma mais específicado que os estudos anteriores, Miura et al.16 tiveram como ob-jetivo determinar se a Ang II poderia ser formada por outrasvias, que não a ECA, durante o exercício, como a via das serinas

proteases (quimase, por exemplo). Para isso os autores com-pararam um inibidor de serinas proteases (nafamostat), e uminibidor da ECA (captopril) na formação de Ang II durante oexercício. O resultado mostrou que, mesmo com o uso do inibi-dor da ECA, a Ang II continuou aumentada durante o exercício,enquanto com o uso de nafamostat a Ang II não estava aumenta-da. Esses resultados sugerem que uma via independente da ECApode estar ativa durante o exercício e ser uma via alternativapara a formação da Ang II durante o exercício. Além disso, umbloqueio com losartan, e não com inibidor da ECA, nos estu-dos anteriores, inibiu os efeitos da Ang II no exercício.

Levando em consideração a relação desses estudos e umaoutra via na formação de Ang II, alguns estudos que utilizaram ainibição da ECA e não encontraram resultados devido a essa inibi-ção podem ser considerados falsos negativos. Um desses estudosfoi o realizado por Bergeron et al.17, que fizeram uso do enalaprilcomo um inibidor da ECA e avaliaram o efeito do SRA durante oexercício na regulação do fluxo visceral e produção de glicosehepática. Os autores não encontraram diferenças entre o grupocontrole e o grupo que fez uso de enalapril, sugerindo que a inibi-ção da ECA, por essa via, não foi eficaz em diminuir a Ang II.

Resultados semelhantes foram encontrados pelo nossogrupo para hipertrofia cardíaca induzida pelo treinamento fí-sico aeróbio de natação. Ratos Wistar que realizaram treina-mento físico por natação 1x/dia, 5 dias/semana, durante 8 se-manas, foram tratados com losartan e houve bloqueio total dahipertrofia do miocárdio, porém com o tratamento com enala-pril esse mesmo resultado não foi observado, conforme podeser visto na figura 1.

Portanto, o SRA diante desses fatos, parece exercer umimportante controle na regulação do fluxo sangüíneo no exer-cício agudo, causando um aumento na resistência visceral euma vasoconstrição renal. Essa regulação contribui para a re-distribuição do débito cardíaco e o conseqüente aumento dofluxo para as musculaturas solicitadas no exercício. Esse con-trole é exercido em conjunto com o SNS, que atua diretamente

FIGURA 1

Percentual de hipertrofia cardíaca observada em ratos Wistar com treinamentofísico por natação 1x/dia, 5 dias/semana, durante 8 semanas (n = 7/grupo). Otreinamento promoveu hipertrofia, que foi parcialmente bloqueada com maleatode enalapril (60 mg/kg/dia), enquanto o tratamento com losartan (20 mg/kg/dia)promoveu bloqueio total.

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no rim, aumentando a liberação de renina, e nos vasos visce-rais, aumentando a resistência dos mesmos. Além disso, foidemonstrado também que no exercício existem outras vias atu-antes na formação de Ang II não-dependente da ECA, mas deoutros componentes, como as serinas proteases, por exemplo.

SRA e sistema cardiovascular

Durante a realização do exercício, uma das principaismodificações que ocorrem é o aumento da pressão arterial(PA)18. A PA representa a força que o sangue exerce na parededas artérias, sendo que uma PA elevada permite um maioraporte de oxigênio durante o exercício, alteração essa que estádiretamente relacionada com o tipo, intensidade e duração doexercício; ou seja, quanto maior for a intensidade do exercíciomais alta será a PA19. O SNS, com sua atuação direta no cora-ção, aumenta a freqüência cardíaca e a contratilidade do mio-cárdio, gerando um maior débito cardíaco e uma maior PA.

Sabe-se que a Ang II ao exercer seu efeito sobre os vasosvia receptor AT1, é um potente vasoconstritor. Entretanto, suainfluência sobre o sistema cardiovascular durante o exercícioainda não é bem conhecida. É sabido que a Ang II circulantepode chegar ao sistema nervoso central, uma vez que foramencontrados receptores para Ang II nos neurônios do sistemanervoso central, assim ela pode exercer um papel central naregulação das respostas cardiovasculares20.

Estudos sobre a participação do SRA durante o exercíciotêm focado a atenção no controle da PA e no auxílio à redistri-buição do fluxo sangüíneo cardíaco. No que diz respeito àpressão arterial, Stebbins et al.6 usaram o tratamento com lo-sartan em animais com exercício dinâmico na esteira e demons-traram diminuição na PA durante o exercício. O tratamento cau-sou uma queda na resistência dos vasos coronários, fato esse quelevantou a hipótese de que a Ang II tenha um papel na redistribui-ção do fluxo coronário. Corroborando esse achado, Warren et al.21

estudaram o efeito do valsartan, um antagonista AT1, e do enala-pril, um inibidor da ECA, durante um exercício aeróbio de 30minutos. Os autores tiveram como objetivo verificar se um au-mento da Ang II plasmática estaria atuando na pressão arterialmédia e se esse aumento atuaria no sistema nervoso central, mo-dulando a resposta cardiovascular. Para ambos os tratamentosforam encontradas diminuições da pressão arterial média. Alémdisso, ocorreu uma queda nos níveis de noradrenalina sistêmica.Contudo, quando analisada a variabilidade da freqüência cardía-ca como um marcador do balanço autonômico, nenhuma dife-rença foi encontrada, o que sugere que o SRA participa na regu-lação cardiovascular, porém atuando na periferia. Em conclusão,o SRA, com seus ajustes hemodinâmicos, atua no controle daPA devido a uma ação da Ang II nos vasos, causando um aumen-to na resistência vascular dos órgãos viscerais e aumentando aresposta pressórica na prática de um exercício aeróbio. Outroprovável papel para a Ang II, é sua possível atuação na redis-tribuição local dos vasos coronários.

Já com exercício resistido, resultados do nosso laborató-rio mostram que o uso do losartan (20 mg/kg/dia na água) nãodiminui o pico de PA ou a sobrecarga pressórica, que ocorredurante o levantamento da carga em cada série do exercício.

Nesse estudo, o treinamento, que consistiu de 3 séries de 12repetições a 70% de 1RM, com 90 segundos de intervalo en-tre as séries, foi realizado por 2 meses. Os registros mostradosna figura 2, correspondem a uma série de treinamento resisti-do realizada após o período de treinamento.

FIGURA 2

Registro da pressão arterial de uma série realizada durante uma sessão detreinamento resistido, para animais tratados e treinados por 2 meses.2A. Animal sedentário (tratado com água). 2B. Animal tratado com losartan(20 mg/kg/dia na água). Registro representativo de um animal por grupo.

SRA e termorregulação no exercício

Para que o organismo possa manter sua temperatura in-terna constante durante o exercício, um equilíbrio entre perdae ganho de calor faz-se necessário. Esse controle do equilíbriodá-se principalmente no hipotálamo. O hipotálamo é o centrotermorregulador responsável pelo controle da temperaturacorporal. Um aumento da temperatura central além do pontode ajuste faz com que o hipotálamo inicie uma série de açõesdestinadas a uma maior perda de calor22.

A Ang II exerce um importante papel na regulação datemperatura corporal agindo em seus receptores no sistemanervoso central. Tem sido demonstrado que sua principal fun-ção é reduzir a taxa metabólica, gerar uma diminuição datemperatura corporal e um aumento da temperatura na pele23, 24.

Diante dessa ação da Ang II, Leite et al.25 injetaram lo-sartan no sistema nervoso central de animais experimentais everificaram seu efeito na termorregulação do exercício dinâ-mico. Até o momento, no nosso conhecimento, esse é o único

120 mmHg

120 mmHg

Sem tratamento

Tratamento com losartan

A

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estudo nesse aspecto. No presente estudo a injeção de losar-tan gerou um aumento da temperatura corporal maior duranteo exercício em relação ao controle, isso devido a uma eleva-ção da temperatura mais rápida e também a uma menor dissi-pação do calor produzido. Esse achado, apesar de único naliteratura, sugere que a Ang II, exercendo seu efeito no recep-tor AT1, tem um importante papel na termorregulação modu-lada pelo sistema nervoso central durante o exercício físicodinâmico. Dessa forma, apresenta uma grande relevância nodesempenho da atividade física, pois um prejuízo na regulaçãoda temperatura corporal leva a um aumento da temperatura in-terna e a um declínio na capacidade metabólica do organismo.

SRA e volume plasmático

A evaporação dá-se quando o calor produzido pelo orga-nismo e transportado pelo plasma é transferido para a águasobre a superfície cutânea. Quando a água ganha calor suficien-te ocorre o processo de evaporação, no entanto o processo deevaporação utiliza-se da água, existente no organismo, quecarrega alguns eletrólitos fundamentais para o bom funciona-mento do meio interno, por exemplo o sódio, e em conseqüên-cia disso diminui o volume plasmático.

Um dos mecanismos necessários para desencadear um au-mento na liberação de renina pelos rins é uma queda no volumeplasmático, e a queda da volemia durante o exercício já está bemdocumentada na literatura. Levando em consideração o fato deexistir uma maior liberação de renina durante o exercício e junta-mente uma queda no volume plasmático26, 27, surge a hipótese deque o SRA estaria aumentado devido a uma queda da volemia.Porém, outra hipótese pode ser levantada, uma vez que o SRAauxilia na retenção de eletrólitos, e uma maior concentração dosmesmos leva a um aumento do volume plasmático. Portanto, seráque um aumento na renina é devido a uma queda da volemia, oué a renina que auxilia no aumento do volume plasmático?

Para confirmar a primeira hipótese, Convertino et al.28

demonstraram que apesar de ocorrer aumento significativo naliberação de renina durante o exercício, e concomitantementeuma queda no volume plasmático, o comportamento das res-pectivas curvas foi diferente. A curva de renina teve uma ca-racterística curvilínea, enquanto a do volume plasmático apre-sentou-se retilínea. E, quando feito o coeficiente de correla-ção entre as curvas, pode-se constatar uma baixa correlaçãoentre elas, achado esse que vai contra a primeira hipótese, su-gerindo que a segunda hipótese seja mais plausível.

Assim, em relação à segunda hipótese Costill et al.29 cor-relacionaram diminuições no volume plasmático e na excre-ção de sódio através do fluxo urinário, com aumentos da con-centração plasmática da renina durante e após o exercício sub-máximo. Os autores constataram que, tanto durante quanto apóso exercício, a excreção de sódio estava diminuída e a concen-tração de renina plasmática aumentada, sugerindo a participa-ção do SRA na tentativa de manter o volume plasmático. Vin-do ao encontro desses resultados, Convertino et al.26 demons-traram que um dos motivos pelo qual se observa aumento dovolume plasmático associado ao treinamento aeróbio, a 65% dacapacidade máxima, é uma elevação de nove vezes na atividade

da renina plasmática durante o exercício, o que contribui parauma maior retenção de sódio e água. Considerando esses estudosacima citados, pode-se dizer que o SRA age de forma a reter umamaior quantidade de eletrólitos e que, apesar do volume plasmá-tico não ter relação direta com a liberação de renina, o aumentoda renina auxilia na retenção do volume plasmático, pois, comodemonstrado anteriormente, o SRA ajuda na retenção de sódio eágua. Portanto, provavelmente é o aumento do SRA durante oexercício que está atuando no controle do volume plasmático,ajudando na retenção do mesmo, e não o oposto.

SRA e adaptações crônicas ao exercício

A quebra constante da homeostase imposta pela práticade atividade física regular gera adaptações a longo prazo queproporcionam ao organismo a capacidade de sofrer um menordesequilíbrio durante o exercício. Essas adaptações podem sertanto cardiovasculares como musculares, hormonais, bioquí-micas ou nervosas, entre outras. Por exemplo, indivíduos querealizam atividade física aeróbia regular apresentam uma di-minuição do tônus simpático em repouso e também durante oexercício para uma mesma carga absoluta30.

De acordo com as adaptações do SNS e sabendo da relaçãoentre esse sistema e a liberação de renina, levantou-se a hipótesede que o SRA estaria adaptado ao exercício crônico da mesmaforma que o SNS. Dessa maneira, espera-se uma diminuição doscomponentes do SRA durante a atividade física nos indivíduostreinados, uma vez que já foi demonstrado por vários autores quea liberação de noradrenalina após período de treinamento estádiminuída. Para isso, Melin et al.31 verificaram que em indivídu-os bem treinados os níveis de renina plasmática estavam meno-res, em comparação com sujeitos sedentários.

Corroborando esses achados, Geyssant et al.32 também vi-ram níveis menores de renina em homens que participaram deum programa de treinamento em bicicleta por um período de cin-co meses. Em adição a esses achados, Convertino et al.28 investi-garam se a atividade da renina foi influenciada, após um períodode treinamento, se comparada com a mesma carga absoluta inici-al de exercício. Os resultados mostraram menor atividade darenina plasmática durante o exercício, em comparação com osvalores referentes ao início do protocolo de treinamento. Essesdados vieram ao encontro dos de Geyssant e Melin.

Nossos resultados para animais treinados por natação sãosemelhantes aos encontrados na literatura. Ratos Wistar querealizaram treinamento físico por natação 1x/dia, 5 dias/se-mana, durante 8 semanas, apresentam diminuição na expres-são gênica da renina renal sem modificação na atividade darenina plasmática, conforme pode ser observado na figura 3.

De forma interessante, Hespel et al.33, em um trabalhorealizado com 27 homens sedentários, mostraram que a ativi-dade da renina plasmática, Ang I e Ang II diminuídas, apósquatro meses de treinamento, apresenta uma correlação como desempenho físico, apesar dos níveis do SRA não terem sidoestatisticamente diferentes. Além disso, os indivíduos que ti-veram valores mais baixos para os componentes do SRA apre-sentaram uma correlação positiva com o aumento da capacida-de máxima de oxigênio, concluindo-se que a diminuição do SRA

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devido ao treinamento exerce uma forte influência no aumentoda capacidade máxima de oxigênio. Mais recentemente, essesachados vêm ao encontro dos estudos realizados com polimor-fismos do gene da ECA, que mostraram que indivíduos com ge-nótipo II ou DI apresentam maior desempenho aeróbio ouendurance. Além disso, a presença do genótipo II leva a umamaior eficiência mecânica muscular esquelética em humanos34, 35.

Portanto, o treinamento aeróbio a longo prazo, sendo pra-ticado de forma regular, gera diversos processos adaptativosao exercício, sendo a atividade nervosa simpática uma das prin-cipais modificações. Em adição a esses fatos, e como propósi-to desse estudo, foi apresentado que ocorre uma diminuiçãodos componentes do SRA durante e após o exercício, a qualacontece devido ao processo de adaptação ao treinamento físi-co. Portanto, essa queda pode ser benéfica ao organismo, umavez que foi demonstrado ter uma relação com o aumento dacapacidade máxima de oxigênio.

SRA e treinamento resistido

Levando em consideração os estudos que envolvem o SRAe suas alterações no exercício, a maioria dos trabalhos realizados

está relacionada ao exercício aeróbio. No que concerne ao trei-namento resistido e suas alterações durante o exercício, ape-nas uma referência foi encontrada.

O estudo realizado por Kraemer et al.36 teve como objeti-vo avaliar a resposta durante e após uma única série de exercí-cio resistido relacionado ao balanço dos fluidos hormonais esua regulação, e, como um segundo objetivo, determinar a in-fluência do nível de treinamento nessas alterações hormonais.Para isso foram estudados atletas levantadores de peso e indi-víduos sedentários. O exercício realizado foi o leg press, comuma carga de 80% da repetição máxima com apenas uma sé-rie até a exaustão. Tanto a renina quanto a Ang II estavamsignificativamente elevadas, após cinco minutos de exercício,em relação às medidas realizadas durante o exercício paraambos os grupos. Foram vistos também aumentos significati-vos dos componentes do SRA, após cinco minutos de exercí-cio, nos levantadores de peso, em comparação com o gruposedentário. O maior aumento na renina e na Ang II no grupotreinado pode ser explicado pelo concomitante aumento nosníveis de noradrenalina. Como já foi extensamente discutida arelação entre intensidade de exercício e liberação de renina eAng II, e a correlação entre o SRA e a noradrenalina, pode-sesugerir que levantadores de peso atingem uma demanda meta-bólica maior durante o exercício em relação ao grupo seden-tário, e talvez por isso tenham o SNS mais ativado e possivel-mente uma maior liberação de renina.

Da mesma forma que no treinamento físico aeróbio, osnossos resultados mostram que no treinamento resistido, apósdois meses de treinamento, não se observam alterações nas ca-tecolaminas plasmáticas37 e nem ativação do SRA circulante38.

SRA e músculo-esquelético no exercício

O interesse pelo estudo do SRA muscular esquelético émais recente. O músculo-esquelético representa 40%–50% dopeso corporal total e é responsável principalmente pela gera-ção de força para a locomoção e respiração39. Formado porfibras do tipo I, IIa e IIb, sua distribuição é geneticamente de-terminada e reconhecida por sua alta capacidade adaptativadiante de estímulos fisiológicos e ambientais, com variaçõesem tipo de fibra, tamanho e metabolismo40. Como exemplo deestímulo fisiológico, o treinamento físico é capaz de potencia-lizar uma predisposição genética, promovendo otimização dosmecanismos ligados às vias metabólicas que estiverem sendopredominantemente solicitadas. O desempenho diferenciadoem uma modalidade esportiva parece ser produto de uma predis-posição genética associada ao treinamento físico específico41.

Tomando-se como base toda a história do SRA, pode-seafirmar que a descoberta dos componentes do SRA na mus-culatura esquelética foi um fato recente. O primeiro estudo aconfirmar a existência da ECA no músculo-esquelético utili-zou biópsia muscular humana, e a atividade da ECA muscularnão era compatível com a ECA do soro42. Em seguida, outrosestudos relacionando o músculo-esquelético e o SRA relata-ram que cultura celular de mioblastos exibia atividade da ECA43

e que membranas da musculatura esquelética de coelhosdemonstraram o efeito da ECA na degradação de bradicinina

FIGURA 3

Superior: Atividade da renina plasmática (ARP) para animais sedentários etreinados com natação 1x/dia, 5 dias/semana, durante 8 semanas (n = 10/grupo).Inferior: Expressão gênica da renina renal para animais sedentários e treinadoscom natação 1x/dia, 5 dias/semana, durante 8 semanas (n = 6/grupo).

- Renina

- GAPDH

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e na produção de Ang II44. A partir de então houve um impul-so na tentativa de descobrir os outros componentes desse sis-tema. Conforme mostrado na tabela 1, pode-se fazer um apa-nhado geral dos principais componentes desse sistema e sualocalização na musculatura esquelética.

Até o momento não existem publicações evidentes quecomprovem a produção de renina e Ang II pelo músculo, por-tanto o mais apropriado para se considerar seria a configura-ção do SRA muscular esquelético como uma combinação desíntese in situ e captura da circulação45.

Estudos relacionando SRA muscular esquelético e exer-cícios físicos também estão alicerçados em pesquisas com usode fármacos na inibição de componentes desse sistema e emestudos de ordem gênica.

Zhang et al.46 trabalharam com camundongos knock-outpara o gene da ECA, em que animais com apenas uma cópiadesse gene apresentavam atividade da ECA diminuída no mús-culo-esquelético, e essa diminuição era acompanhada por aumentoda densidade capilar, visualizada através da caracterização histo-química do músculo sóleo. Assim, é possível que as propriedadesmetabólicas e vasculares do músculo possam estar relacionadasà atividade da ECA, todavia não está clara a influência do treina-mento físico diretamente sobre essa enzima e esse sistema.

A terapia crônica com inibidores da ECA previne altera-ções periféricas, tais como redução da capacidade oxidativamuscular, aumento da proporção de fibras rápidas glicolíticasem detrimento das lentas oxidativas, redução da capilarizaçãomuscular, na qual pode haver diminuição da oferta de substra-tos e, portanto da eficiência muscular, influenciando conse-qüentemente o rendimento físico em pacientes com insuficiên-cia cardíaca crônica47.

Portanto, a redução da atividade da ECA tem sido buscadapara a prevenção da redução do rendimento físico e da forçamuscular em pacientes com insuficiência cardíaca crônica. Es-

ses estudos também têm grandefoco para a população idosa que,todavia, apresenta perda gradualda massa muscular e força mus-cular, o que conduz à inatividadefísica. Assim, a inibição da ECApode representar uma efetiva in-tervenção para a prevenção dodeclínio físico dos idosos48.

Além dos estudos genéti-cos e farmacológicos inferidosno SRA muscular sobre o rendi-mento físico, outros potenciaismecanismos pelo qual o SRAmuscular esquelético pode afe-tar o rendimento podem ser enu-merados. A Ang II mediada peloreceptor AT1 no músculo-esque-lético atua na indução de hiper-trofia muscular49, no redirecio-namento do fluxo sangüíneopara as fibras do tipo II, na alte-ração da eficiência metabólica,

facilitando o trabalho de força; na facilitação da transmissãosimpática via maior liberação de noradrenalina, no estímuloao crescimento de células musculares lisas vasculares50, na in-dução de fatores de crescimento endógeno (FGF, TGF-β,PDGF)51, no aumento da densidade capilar52.

Apesar dos estudos realizados até o momento sugeriremfortemente a influência do SRA muscular esquelético no ren-dimento físico, outros autores não observaram associação en-tre o SRA e as adaptações ao treinamento físico53, 54, 55.

Esses trabalhos nos condicionam a pensar na funcionali-dade fisiológica do SRA muscular esquelético. O entendimentodo SRA muscular, principalmente no que tange à regulaçãoda ECA, conduzindo ao controle do tônus vascular e substra-tos metabólicos periféricos, pode trazer grandes contribuiçõespara a importância do treinamento físico em futuras interven-ções farmacológicas e clínicas, bem como para futuras inser-ções no rendimento esportivo, na reabilitação e no envelheci-mento. No entanto, mais estudos são necessários para ummelhor entendimento desse sistema tão complexo e para elu-cidarmos a exatidão desses mecanismos.

Em resumo, no exercício físico agudo a ativação do SRAdesempenha um papel importante no redirecionamento do flu-xo sangüíneo para as regiões ativas durante o exercício, comoa musculatura esquelética. Por outro lado, no exercício físicorealizado de forma crônica, ou seja, no indivíduo treinado,onde já ocorreram as adaptações cardiovasculares e esqueléti-cas decorrentes do treinamento físico, tais como bradicardiade repouso, maior vascularização na musculatura esqueléticae aumento do débito cardíaco, a distribuição do fluxo sangüí-neo para a periferia é menos dependente do SRA. Entretanto,a interação entre exercício físico e SRA ainda é pouco conhe-cida, e neste sentido os estudos com polimorfismos dos ge-nes do SRA, mais recentemente, estão possibilitando maiorconhecimento nessa área, conforme revisado anteriormente56.

TABELA 1SUMÁRIO DOS COMPONENTES DO SRA NO MÚSCULO-ESQUELÉTICO

Adaptado de Jones & Woods, 2003

Componentes do SRA Localização Referência

AGT e renina Microcirculação do ME Agoudemos e Greene (2005)

ECA Células endoteliais de capilares Schaufelberger et al. (1998)Membrana do ME Dragovic et al. (1996)Fibra do ME Reneland et al. (1994);

Zhang et al. (2005)

Ang II Células endoteliais de capilares Agoudemos e Greene (2005)Membrana do ME Ward et al. (1995)Leito vascular periférico muscular Saris et al. (2000);

van Dijk et al. (2000)

Receptor AT1 Fibra do ME e microcirculação Linderman e Greene (2001)ME humano Malendowicz et al. (2000)

Receptor AT2 Fibra do ME e microcirculação Linderman e Greene (2001)

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Adriana Lúcia van-Erven ÁvilaNutricionista encarregada da Seção de AssistênciaNutricional a Pacientes Externos do Instituto doCoração do HC-FMUSP, Especialista em Nutrição emCardiologia pelo InCor – HC-FMUSP e pelaSociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo,Pós-graduada em Distúrbios Metabólicos e RiscoCardiovascular pelo Centro de Extensão Universitária

Palavras-chave: dieta pobre em carboidrato, emagrecimento,dieta do Dr. Atkins.Key words: low-carbohydrate diet, weight loss, Atkins’ diet.

NUTRIÇÃOA dieta do Dr. Atkins: asevidências científicas sãosuficientes para recomendá-la?The Dr. Atkins’ diet: there are enough scientific evidences torecommend that?

Autora:

Endereço para correspondência:Serviço de Nutrição e Dietética do Instituto doCoração do Hospital das Clínicas da Faculdade deMedicina da Universidade de São PauloAv. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 – 2o andar –Cerqueira César05403-000 – São Paulo – SPTel.: (11) 3069-5323 / 3082-2354E-mail: nutadriana@incor.usp.br

Recebido em 29/01/2007. Aceito em 23/04/2007.

Resumo

Para o homem da caverna a base da alimentação era acaça. Com o cultivo do solo os carboidratos integrais começa-ram a ser usados. Com a industrialização surgiram produtos re-finados, refrigerantes, bolos, biscoitos, doces e a obesidade.

Em 1964, o Dr. Atkins testou a dieta cetogênica revoluci-onária, rica em gordura, proteína e restrita em carboidrato,mas sem restrição calórica. Havia emagrecimento sem fome.

Estudos ainda têm sido feitos com a dieta do Dr. Atkins,mas ainda pairam dúvidas sobre os efeitos a longo prazo deuma dieta que já tem mais de 40 anos e acumula 45 milhõesde livros vendidos.

Acreditamos ainda que uma dieta em que carboidrato,proteína e gordura estejam harmonicamente equilibrados sejaa forma certa de se tratar a obesidade.

Abstract

For the man who lived in the cave the alimentation basiswas the hunt. With the soil culture the whole carbohydratesstarted to be used. With the industrialization appeared thepolished products, soft drinks, cakes, biscuits, and the obesity.

In 1964, Dr. Atkins tested the revolutionary cetogenic diet,rich in fat, protein and restricted in carbohydrates, but withoutcaloric restriction. There was weight loss without hunger.

Studies still have been done with Dr. Atkins’ diet, but stillhover doubts about the long term effects from a diet with morethan 40 years and 45 millions of sold books.

We still believe that a diet with carbohydrate, protein andfat, harmoniously equilibrated is the right way to treat obesity.

Análise do livro do Dr. Atkins1

Na época do homem da caverna a base da alimentaçãoera a caça, ou seja, as pessoas se alimentavam principalmentecom carnes, portanto com proteína e gordura, que eram as fon-tes energéticas. Quando havia uma redução da disponibilida-de de caça, comiam frutas silvestres e raízes. Conforme ohomem aprendeu a cultivar o solo, passou a utilizar mais os

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• na 1a semana não comer fruta, suco, massas, beterra-ba, batata, abóbora, milho, etc;

• na 2a semana esses alimentos já poderão ser consumi-dos;

• Na semana seguinte pode-se comer mais alimentosque contenham carboidrato, mas até atingir o nívelcrítico de carboidratos, denominado NCC. Quando seatinge esse nível é porque o “bastão”, em contato coma urina do indivíduo, se tornou roxo, o que indica queestá na hora de começar a reduzir os carboidratos dadieta, explica o autor.

Um componente importante desse processo todo é a ce-tose. Quando uma pessoa está eliminando cetonas pela respi-ração (alteração do hálito) ou pela urina diz-se que ela está emcetose. A eliminação de cetonas significa que o excesso degordura do organismo está sendo queimado como combustí-vel e de forma eficiente. Quando a cetose ocorre como conse-qüência natural, deliberada, provocada por uma dieta, não háperigo de a acidose ocorrer. Quando ocorre a cetose a fomedesaparece, explica o Dr. Atkins.

Outro conceito importante é o de que o primeiro combus-tível que o organismo queima, para adquirir energia, vem doscarboidratos ingeridos. Se os carboidratos são ingeridos emquantidades que fiquem depositadas, o organismo irá queimá-los ao invés de usar a gordura depositada. Portanto, se nenhumcarboidrato é ingerido o organismo exigirá uma quantidademaior de combustível de reserva, ou seja, da gordura deposita-da. Nesse ponto o organismo se transforma de uma máquinaque queimava carboidrato para uma que queima gordura, ti-rando daí o combustível que precisa, promovendo a elimina-ção das cetonas e o emagrecimento sem fome.

Quando se reduz a zero o consumo de carboidrato, umasubstância é secretada pela glândula pituitária. Trata-se do hor-mônio mobilizador de gordura (HMG), que é uma substâncianatural do organismo, mas que só é produzida quando há au-sência total ou pequena quantidade de carboidrato na dieta.Assim, a presença de HMG na urina demonstra que o indiví-duo está usando as reservas de gordura como combustível parao seu organismo. O sinal para que a glândula pituitária libere oHMG na circulação sangüínea é a ausência de carboidrato comocombustível na alimentação. A produção de HMG é o objetivodessa dieta e a única razão pela qual ela funciona, promovendoo emagrecimento, diz o Dr. Atkins. A presença de HMG circu-lando no sangue garante um abastecimento contínuo de com-bustível, que se origina dos próprios depósitos indesejáveis degordura do organismo. A “chave mágica” para isso é a ausên-cia de carboidrato na fase inicial da dieta. Posteriormente, oscarboidratos devem ser reintroduzidos gradativamente e em pe-quenas quantidades. O “bastão” continua roxo mesmo com aadição de 10 a 15 gramas de carboidrato na dieta, após se tercomeçado a dieta com zero em carboidrato na sua fase inicial.

Outro ponto importante é o de que a glicemia é estabili-zada por essa dieta. O Dr. Atkins menciona, de forma enfáti-ca, que os carboidratos são um veneno para o pâncreas, queprecisa funcionar exageradamente. Todo obeso tem um distúr-bio muito sério de metabolismo, que é o de produzir insulina

carboidratos em sua dieta, porém não eram refinados. Com opassar do tempo surgiram os produtos refinados, refrigeran-tes, bolos, biscoitos, doces, e com eles a obesidade.

Atento a essa evolução, o Dr. Atkins começou a estudaras dietas cetogênicas e foi em 1963 que ele próprio seguiu adieta do Dr. Bloom. Em 1964, o Dr. Atkins resolveu entãotestar essa dieta revolucionária com os funcionários da em-presa AT&T, num projeto piloto.

É importante mencionar que a dieta cetogênica foi de-senvolvida há mais de 80 anos, porém para tratar de criançascom epilepsia refratária à medicação2,3.

A dieta cetogênica do Dr. Atkins surgiu para revolucio-nar o tratamento da obesidade, pois questionava o fato deque “emagrecer é só uma questão de controlar a ingestãode calorias e fazer uma dieta equilibrada”. Pelo contrário,ele acreditava que emagrecer não é simplesmente contarcalorias e promover o déficit calórico, e que as pessoas nãotoleram passar fome ao seguir uma dieta hipocalórica durantemuito tempo.

Com base nos relatos do livro, a dieta do Dr. Atkins é“deliberadamente desequilibrada” para “contrabalançar o de-sequilíbrio metabólico” que leva à obesidade. Os obesos, emgeral, têm distúrbio no metabolismo dos carboidratos, por issona fase inicial dessa dieta os alimentos fontes desse nutrientesão completamente eliminados do cardápio; posteriormentesão reintroduzidos e mantidos em pequena quantidade.

As vantagens apregoadas por essa dieta são as mudançasdrásticas nos hábitos alimentares em que as pessoas emagre-cem “comendo muito bem”, sem sentir fome, mas passam aconsumir menor quantidade de alimentos do que estavam acos-tumadas. No livro há, inclusive, a citação de que algumas pes-soas emagreceram 10, 18 a 45 kg ou mais consumindo de 2.000a 3.000 calorias/dia. Vem daí a idéia de que a pessoa podecomer o que e quanto quiser e ainda assim emagrecer, poisserão cortados os carboidratos e não as calorias. Além disso,essa forma de se alimentar promove o controle do diabetes,hipertensão, colesterol, triglicérides, úlcera, enxaqueca, do-enças arteriais e cardíacas, fadiga e distúrbios emocionais queacompanham a hipoglicemia.

O Dr. Atkins ressaltou que muitos pesquisadores obser-varam que obesos, diabéticos, hipoglicêmicos e aqueles pro-pensos a ataques cardíacos tinham em comum a intolerância acarboidratos, devido a um desvio metabólico. Considerou tam-bém que as doenças do século XX de maior mortalidade ori-ginaram-se do “envenenamento” por carboidratos, principal-mente o açúcar.

Os pontos principais, ressaltados pelo autor, em relaçãoa essa dieta são:

• não se preocupar em contar as calorias;• poder comer o quanto quiser e sempre que tiver von-

tade, a qualquer hora do dia e da noite;• comer sem restrições: cremes, manteiga, creme de lei-

te, maionese, queijos, frios, carnes em geral, peixes,aves, camarão, caviar, frituras, torresmo, patês,chantilly, bacon, costeletas, azeitonas e salada verde;

• é comum perder de 2 a 5 kg na 1a semana e de 1 a 2 kgna semana seguinte;

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demais, que abaixa a glicemia e faz com que se sinta fome.Eliminando os carboidratos, que promovem a liberação de in-sulina, a fome excessiva do obeso desaparecerá, além do fatode que as proteínas e gorduras saciam plenamente.

O Dr. Atkins também acreditava que a comida não só ali-menta como também reanima, quando a pessoa está deprimi-da, triste, magoada ou nervosa. Portanto, se deve comer quan-do se está nessa situação, desde que não seja carboidrato. Curi-osamente, em outra parte do livro, ele mesmo menciona quenão acredita que a maioria das pessoas coma grandes quanti-dades de alimentos porque precisa desse tipo de apoio psicoló-gico, mas porque tem uma anormalidade metabólica que fazcom que sintam muita fome. Nenhum paciente que segue adieta do Dr. Atkins pode sentir fome, e se isso ocorrer é orien-tado a comer mais, principalmente alimentos protéicos.

Em outra parte do livro encontra-se o alerta de que exis-tem pessoas que têm maior sensibilidade aos carboidratos dadieta e são suscetíveis a uma superprodução de insulina (hipe-rinsulinismo). Quando isso ocorre, o consumo desse nutrienteprovoca um fluxo excessivo de insulina na corrente sangüínea,havendo o aumento do peso. A insulina age principalmente so-bre a glicose na corrente sangüínea e a distribui aos tecidos doorganismo para ser usada como energia ou armazenada comoreserva de energia, ou seja, como gordura (triglicérides). Exis-te uma correlação entre elevados níveis de insulina e de trigli-cérides altos no sangue e sabemos que os triglicérides são aprincipal forma de gordura depositada nas células. Sabe-se queníveis elevados de triglicérides têm relação com a doença arte-rial coronária (DAC). A insulina é um mediador da fabricaçãode triglicérides, portanto quanto mais insulina se tem maior onível de triglicérides. Ou seja, a insulina transforma em gordu-ra a glicose existente na corrente sangüínea. De certa maneiraimpede a decomposição química de gordura, de tal modo queesta não pode ser usada como reserva energética, objetivo peloqual fora armazenada. Indiretamente, a insulina reduz a ativi-dade do HMG, ocorrendo uma maior resistência à queima dagordura, e a pessoa começa a engordar.

Existem indivíduos suscetíveis às complicações do con-sumo de carboidrato, especialmente o açúcar, e são chamadoscarboidrato-sensíveis. Os carboidratos ingeridos na alimenta-ção estimulam a superprodução de insulina – o hiperinsulinis-mo –, que por sua vez apressará a formação de placas ateros-cleróticas. Essa situação, em conjunto com estresse, tabagis-mo, sedentarismo e sensibilidade às gorduras da dieta, contri-bui para as complicações cardiovasculares, diz o Dr. Atkins.

Passaram-se mais de 40 anos, mais de 45 milhões de có-pias do livro do Dr. Atkins foram vendidas4 e essa dieta aindacontinua sendo alvo de estudos científicos. Ou seja, ela nãofoi difundida amplamente como era a idéia do autor, mas tam-bém não foi descartada.

Evidências científicas em relação à dietado Dr. Atkins

No estudo de Gardner et al.5, com mulheres obesas, fo-ram comparados quatro tipos de dietas para emagrecer. Nesse

estudo, foi observado que as mulheres que seguiram a dietado Dr. Atkins, no período de 12 meses, tiveram maior perdaponderal e efeitos metabólicos mais favoráveis, quando com-paradas às que seguiram as outras dietas.

Johnston et al.6 compararam duas dietas durante seis se-manas: uma cetogênica com muito pouco carboidrato e ou-tra não-cetogênica com pouco carboidrato, ambas com 1.500calorias/dia. Eles concluíram que ambas foram igualmente efe-tivas na redução ponderal e na diminuição da resistência à in-sulina, mas a dieta cetogênica foi mais associada a reaçõesmetabólicas adversas e a efeitos emocionais. A maior vanta-gem da dieta cetogênica é a redução da ingestão calórica deforma drástica, sem produzir uma fome voraz. Entretanto, ouso de dietas cetogênicas para perda ponderal não é garanti-do, inclusive os pacientes deveriam saber que não há vanta-gem metabólica aparente associada com a cetose, durante arealização das mesmas.

Wood et al.7 verificaram, durante 12 semanas, em 30 ho-mens pré-obesos e obesos, que dietas restritas em carboidra-tos promovem a perda ponderal, a redução de triglicérides noplasma, aumentam o HDL-colesterol, trazendo alterações po-sitivas nos fatores de risco para doenças cardiovasculares,mas podem causar uma resposta indesejável no LDL-coleste-rol em algumas pessoas.

Clifton8 refere em seu artigo que “surpreendentemente”têm aparecido estudos nos últimos três a quatro anos avalian-do os efeitos da dieta do Dr. Atkins. De acordo com esse au-tor, esses estudos mostraram o benefício da perda ponderalem seis meses, mas que não se sustenta nos 12 meses, pois aadesão a essa dieta é difícil. Foi observada a ocorrência deobstipação intestinal, devido ao baixo consumo de fibras, e oaumento do LDL, ainda que tenha sido menor do que o espe-rado. Uma dieta com consumo moderado de carboidratos erica em proteínas tem demonstrado a manutenção da perdaponderal em 12 meses e a melhora nos fatores de risco cardio-vascular, com um risco pequeno de efeitos colaterais a longoprazo. Os indivíduos com síndrome metabólica, em que a re-sistência à insulina é um fator importante, podem se benefici-ar mais com a restrição de carboidratos na dieta.

Wortman9 menciona que vários estudos têm demonstra-do agora os benefícios e refuta as antigas aclamações de queuma dieta restrita em carboidratos cause malefícios. A restri-ção de carboidrato leva à perda ponderal e melhora os marca-dores para a síndrome metabólica e para o diabetes do tipo 2.Entretanto, tem crescido a evidência de que as dietas restritasem carboidratos estão encontrando resistência diante de inte-resses econômicos, pelas mudanças que provocam nos padrõesde consumo alimentar.

Halton e cols10. referem que dietas restritas em carboi-dratos têm sido advogadas para a perda ponderal e para a pre-venção da obesidade, mas a segurança dessas dietas a longoprazo ainda não foi determinada. No Nurses Health Study(NHS) – estudo envolvendo 82.802 mulheres – foram avalia-dos os recordatórios alimentares e foi visto que houve um gran-de consumo de gordura e proteína, mas restrito em carboidra-to. A associação entre dieta restrita em carboidrato e risco paraDAC foi examinada neste estudo. Durante 20 anos de segui-

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mento foram documentados 1994 (2,4%) novos casos de DACnessa população. Os dados apresentados sugerem que umadieta restrita em carboidrato e rica em gordura e proteína nãoestava associada com maior risco para DAC para as mulheresdessa população estudada.

Foster et al.11 conduziram, por um ano, um estudo multi-cêntrico, controlado, envolvendo 63 obesos de ambos os se-xos, que foram randomizados para seguir uma dieta restritaem carboidrato, rica em proteína e gordura ou para seguir umadieta convencional: hipocalórica, rica em carboidratos e po-bre em gordura. Os indivíduos que seguiram a dieta restritaem carboidratos emagreceram mais do que os que seguiram adieta convencional nos primeiros três e seis meses, mas a di-ferença não foi significativa entre os grupos ao final dos 12meses, sugerindo que a aderência a longo prazo dessa dietapode ser difícil. O mecanismo responsável pela perda ponde-ral pode ser devido à monotonia ou simplicidade da dieta, aalterações plasmáticas ou fatores de saciedade central, ou ain-da a outras questões que afetam o apetite ou a adesão à dieta.Nesse estudo, nos três primeiros meses o teste positivo de ce-tona na urina foi significativamente maior no grupo que fez adieta do Dr. Atkins, mas não houve diferença significativa entreos grupos após os três meses. Não houve também relação sig-nificativa entre perda ponderal e cetose em nenhum momentoda pesquisa, por isso não consideraram a cetose responsávelpela perda de peso. A relativa elevação do HDL-colesterol e aredução dos triglicérides foram maiores no grupo que restrin-giu os carboidratos ao longo do estudo. Existe uma preocupa-ção importante com relação à saúde quando há um consumoirrestrito de gordura saturada, com possibilidade de aumentara concentração de LDL-colesterol, estabelecendo-se um fatorde risco para DAC. De fato, aos três meses, a concentração deLDL-colesterol tendeu a aumentar no grupo com a dieta doDr. Atkins, mas diminuiu no grupo com a dieta convencional,com uma diferença significativa entre os grupos. No final doestudo, a concentração de LDL entre os grupos não teve diferen-ça significativa, sugerindo que a perda ponderal associada a umadieta restrita em carboidrato pode contrabalançar o efeito adver-so do consumo de gordura saturada na concentração sérica deLDL-colesterol. A dieta restrita em carboidratos está associa-da com o aumento de alguns fatores de risco para a DAC,

porém estudos maiores e mais longos são necessários paradeterminar a segurança a longo prazo e a eficácia da dietarestrita em carboidrato, rica em gordura e em proteína.

Astrup et al.4 mencionam que uma revisão sistemáticasobre dietas restritas em carboidrato revelou que a perda pon-deral está associada com a duração das mesmas e a restriçãoenergética, mas não à restrição de carboidrato. Todas as pes-quisas mostraram melhor perda ponderal com essas dietas apósseis meses, mas não houve diferença após os 12 meses. O apa-rente paradoxo de que o elevado consumo de alimentos gor-durosos leva à perda ponderal é em função da restrição severade carboidrato na dieta, que leva à depleção das reservas deglicogênio, induzindo à excreção de água e posterior desidra-tação; o estado de cetose suprime o apetite, o elevado consu-mo de proteína conduz à grande saciedade. São necessáriosestudos a longo prazo para medir as mudanças no estado nu-tricional e na composição corporal durante a realização de umadieta restrita em carboidrato, avaliar os seus efeitos adversos eo impacto nos fatores de risco cardiovascular. Sem essas in-formações as dietas restritas em carboidrato não devem serrecomendadas.

A título de ilustração, recentemente Chen et al.12 relata-ram o caso de uma paciente obesa, com 40 anos, que foi aten-dida em uma unidade de emergência. Ela apresentava disp-néia, apetite reduzido, náuseas e cinco a seis episódios diáriosde vômitos. Estava seguindo a dieta do Dr. Atkins havia ummês. Com a realização dessa dieta ocorreu a produção de ceto-na, desidratação pela depleção de glicogênio e água, agravadapelos vômitos. Esse tipo de desidratação usualmente causa alca-lose metabólica na ausência de falência renal concomitante. Apaciente teve uma cetose advinda da dieta e desenvolveu ceto-acidose grave. Esse tipo de problema poderá ser mais reco-nhecido pelo fato de essa dieta estar se tornando muito popu-lar no mundo.

Como foi observado, existem vários estudos relacionados àdieta do Dr. Atkins, porém várias dúvidas ainda não foram escla-recidas, principalmente em relação aos efeitos a longo prazo deuma dieta que é bastante antiga. No nosso ponto de vista, apre-goamos que a obesidade ainda deve ser tratada com uma dietasaudável – em que carboidratos, proteínas e gorduras estejamharmonicamente equilibrados –, aliada à prática regular de ati-vidade física e ao gerenciamento do estresse.

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