<<NOTA PARA O USUÁRIO: Por favor, adicione detalhes da data, hora, local e patrocínio do encontro para o qual você está usando essa apresentação no local indicado.

<<NOTA PARA O USUÁRIO: Esse é um amplo grupo de slides do qual o apresentador deve selecionar os mais relevantes para usar em uma apresentaçãoespecífica. Esses slides cobrem muitas facetas do problema. Apresente somenteaqueles slides que se aplicam mais diretamente para a situação da região.>>

Todas as crianças merecem o direito de crescer em um ambiente saudável onde elaspossam desenvolver seus potenciais como cidadãos do mundo. O desenvolvimentosustentável tem em seu núcleo crianças saudáveis. Saúde é muito mais do que meraausência de doença. É responsabilidade dos adultos de hoje a identificação dos riscos e condições que reduzem a capacidade das crianças crescerem e se desenvolverem com segurança e com boa saúde.

Saúde é mais do que ausência de doença

Crianças precisam de ambientes saudáveis onde possam crescer, desenvolver-se, brincar e aprender.

O ambiente delas é complexos, múltiplo e transitório.

Os adultos devem garantir que as crianças estejam protegidas de:

•exposição a produtos químicos tóxicos, danos físicos e infecções;

•pobreza e subnutrição; e

•trabalho infantil.

Para as gerações atuais e as próximas!

<<NOTA PARA O USUÁRIO: Apesar do termo “crianças” ser usado para abrangertodos as faixa-etárias desde o nascimento até os 19 anos, a terminologia exata da

OMS se refere a “recém-nascidos” (1 a 28 dias) , “lactente" (até 12 meses), "crianças" (de 1 up a 10 anos), "adolescentes" (10 a 19 anos). Por favor, note que a UNICEF e outras organizaçõespodem usar diferentes grupos de idades (UNICEF considera criança como sendo até os 18 anos).

Ref:

•Children in the New Millennium; Environmental Impact on Health. UNEP/UNICEF/WHO, 2002 (www.who.int/water_sanitation_health/hygiene/settings/millennium/en/).

Depois dessa discussão, esperamos que você esteja apto a cumprir esses quatro objetivos:

• listar de que maneira os riscos ambientais são diferentes da criança para o adulto

• Demonstrar as vulnerabilidades típicas e aumentadas das crianças às ameaçasambientais usando exemplos reais:

– biológico;

– físico; e

– químico.

• Entender que a relação entre criança e ambiente inicia antes da concepção e continua por todo o desenvolvimento

• Propor ações corretivas e preventivas

Refs:

•ATSDR Case Study on Pediatric Environmental Health, 2002 (www.atsdr.cdc.gov/HEC/CSEM/pediatric/index.html)

•Children's Health and the Environment – A global perspective. A resource guide for the health sector, WHO, 2004.

•American Academy of Pediatrics Committee on Environmental Health. Pediatric Environmental Health, 2nd ed. Etzel RA, Ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2003.

Até cerca de 500 a 600 anos atrás, artistas tradicionais do Ocidente representavam as crianças como miniaturas de adultos como podemos ver na imagem do século XIII (ver a pintura do lado esquerdo do slide)

Até certa de 50 a 60 anos atrás, médicos seguiam os padrões de prática médica dos paísesindustrializados que entendiam que a exposição pediátrica era tão simples quanto à exposição ocupacional no adulto.

No lado direito do slide você pode ver como os artistas renascentistas pintavam as crianças. Os artistas do Renascimento perceberam que as crianças não eram simplismenteminiaturas de adultos: eles têm cabeças grandes, tronco longo e pernas curtas, como é visto em “Madona” de Rafael. (lado direito)

<<NOTA DO USUÁRIO: Use imagens que são regionalmente e culturalmenteapropriadas para ilustrar a imprecisão do pensamento de que os riscos ambientaispara as crianças são simplesmente o risco reduzido para o adulto.

Images: National Gallery of Art, Smithsonian Institute, Washington, DC.

Nós agora sabemos que crianças, incluindo fase embrionária, fetal, pré-escolar e todos osestágios da vida até completar a adolescência, estão sob um diferente e aumentado riscopor fatores ambientais em relação aos adultos, por razões que podem ser divididas emquatro grandes categorias:

1. Crianças tem riscos ambientais diferentes, e por vezes únicos, em relação aos adultos.

2. Devido à fisiologia dinâmica do desenvolvimento as crianças são frequentementesujeitas à maior exposição de poluentes encontrados no ar, água e alimentos. Os sistemasimaturos da criança processam essas exposições de maneira diferente da que ocorre no adulto. Além disso, o desenvolvimento da fisiologia da criança está mudando: maturação, diferenciação e crescimento em fases conhecidas como “janelas de desenvolvimento”. Essas “janelas críticas de vulnerabilidade” não têm nenhuma semelhança com a fisiologiado adulto e criam riscos únicos para as crianças expostas aos perigos que podem alterar a função normal e estrutural.

3. Crianças têm uma expectativa de vida maior. Assim, elas têm mais tempo para manifestar uma doença com período de latência maior e mais tempo para viverem com um dano tóxico.

4. Finalmente, crianças são politicamente sem poder: elas são indefesas. Sem posiçãopolítica própria, elas dependem de adultos para protegerem-nas de agentes tóxicos do ambiente. Cada um destes aspectos é detalhado nos slides seguintes.

<<<<NOTA DO USUÁRIO: Use imagens que são regionalmente e culturalmenteapropriadas para ilustrar a imprecisão do pensamento de que os riscos ambientaispara as crianças são simplesmente o risco reduzido para o adulto.

Image: National Gallery of Art, Smithsonian Institute, Washington, DC.

Crianças têm vias de exposição únicas. Eles podem ser expostas no útero a agentes tóxicos do ambiente que podem atravessar a placenta. Tais exposições podem ser químicas (poluentes e fármacos), por agentes físicos (radiação, calor) e biológicos (viral, parasitário). Eles também podem ser expostos após o nascimento a poluentes que podem passar através do leite materno. Nenhuma dessas vias de exposição ocorrem nos adultos ou em crianças maiores. Crianças também têm vias de exposição que diferem dos adultos devido ao tamanho e estágios de desenvolvimento. Por exemplo, crianças jovens se envolvem em comportamentos exploratórios normais os quais incluem levar a mão e objetos à boca e ingestão não nutritiva o que pode dramaticamente aumentar a exposição em relação à vida adulta. Diferenças físicas das crianças também podem levá-las a viver em uma zona diferente: mais perto do chão. Poluentes como mercúrio, solventes, pesticidas são mais concentrados na zona de respiração das crianças, que é mais baixa. Aplicações deliberadas de pesticidas e de produtos de limpeza os tornam mais acessíveis a crianças pequenas. Como são pequenas, crianças têm uma área maior de superfície em relação ao volume corporal e podem ter uma absorção cutânea maior do que os adultos. Além disso, têm capacidade muito limitada para entender e se afastar do perigo, tanto de agentes tóxicos quanto de situações perigosas que podem causar dano. Essa característica é clara na fase pré-deambulatoria, mas persiste com o comportamento exploratório da criança, e pode, até mesmo, ser visto nos comportamentos de risco da adolescência.

Até que ocorressem os desastres da focomelia causados pela talidomida e carcinoma de células claras causado pelo dietilestilbestrol, era amplamente aceito que a placenta formava uma barreira protetora impenetrável entre a mãe e a criança. Agora sabe-se que isso está longe de ser verdade. Muitos produtos farmacêuticos atravessam a placenta, assim como muitos poluentes. Além disso, os riscos ambientais físicos como radiação e calor podem afetar o feto em crescimento. A questão da saúde ambiental das crianças começa com os pais e as preocupações com as novas exposições começam no útero.

Refs:

•Brent RL. Environmental causes of human congenital malformations: The pediatrician’s role in dealing with these complex clinical problems caused by a multiplicity of environmental and genetic factors. Pediatrics, 2004, 113:957.

•Walkowiak J et al. Environmental exposure to polychlorinated biphenyls and quality of the home environment: effects on psychodevelopment in early childhood. Lancet, 2001, 358:1602.

There is uncertainty whether environmental levels of exposure to polychlorinated biphenyls (PCBs) adversely affect mental and motor development in early childhood. We aimed to establish whether such an effect is of only prenatal or additional postnatal origin, and if a favourable home environment can counteract this effect. Methods: Between 1993 and 1995 we recruited 171 healthy mother–infant pairs and prospectively measured psychodevelopment in newborn infants aged 7, 18, 30 and 42 months. We estimated prenatal and perinatal PCB exposure of newborn babies in cord blood and maternal milk. At 42 months we measured postnatal PCB concentrations in serum. At 18 months the quality of the home environment was assessed using the Home Observation for Measurement of the Environment scale. Mental and psychomotor development of the children were assessed using the Bayley Scales of Infant Development until 30 months and the Kaufman Assessment Battery for Children at 42 months. Findings: Negative associations between milk PCB and mental/motor development were reported at all ages, becoming significant from 30 months onwards. Over 30 months, for a PCB increase from 173 (5th percentile) to 679 ng/g lipids in milk (95th percentile) there was a decrease of 8.3 points (95% CI -16.5 to 0.0) in the Bayley Scales of Infant Development mental scores, and a 9.1 point decrease (95% CI -17.2 to -1.02) in the Bayley Scales of Infant Development motor scores. There was also a negative effect of postnatal PCB exposure via breastfeeding at 42

months. Home environment had a positive effect from 30 months onwards (Bayley Scales of Infant Development mental score increase of 9.4 points [95% CI 2.2–16.7]). Interpretation: Prenatal PCB exposure at current European background levels inhibits, and a favourable home environment supports, mental and motor development until 42 months of age. PCB exposure also has an effect postnatally.

Image from www.ehponline.org/docs/2004/112-6/EHP112pa371PDF – Environmental Health Perspectives

O leite materno é outra fonte única de exposição para crianças muito pequenas. É evidente que muitas substâncias químicas do ambiente passam pelo leite materno, principalmente substâncias lipofílicas. Morbidade de tais exposições é rara e está associada a eventos de alta exposição incomuns durante os quais geralmente as mães também estão doentes. Consequentemente, o medo da exposição a produtos químicos não devem levar uma mãe saudável a cessar a amamentação. Por exemplo, é sabido que o mercúrio, PCBs, chumbo e outros poluentes orgânicos persistentes estão presentes no leite humano, mas essa via de exposição não tem sido demonstrada como prejudicial na ausência de doença materna. Além disso, o leite de outros mamíferos, como vacas, frequentemente são utilizados como base para a fórmula para lactentes e são também sujeitos à contaminação do ambiente, podendo conter níveis mais elevados de alguns poluentes do que o leite humano. A condição do leite humano é, portanto, uma importante indicação do nível de contaminação do meio ambiente no mundo em que a criança está entrando, mas o leite materno ainda deve ser o alimento de primeira escolha para qualquer criança de uma mãe saudável.

<<NOTA PARA O USUÁRIO: substitua por uma imagem de uma mãe em uma enfermaria de acordo com a região/país.>>

Ref:

•Pronczuk J et al. Global perspectives in breast milk contamination: Infectious and toxic hazards. Environ Health Perspect, 2002, 110:A349.

Breast milk is the natural and optimal food for infants. In addition to meeting nutritional needs, it provides numerous immunological, developmental, psychological, economic and practical advantages. It has been postulated that breastfeeding may also be involved in the prevention of some adult health problems such as diabetes and coronary heart disease. Malnutrition among infants and young children, which remains one of the most severe global public health problems, is among the main reasons that the World Health Organization (WHO) so strongly supports breastfeeding. However, WHO recognizes the growing concern expressed by scientists, health professionals, environmentalists and mothers about the potential risks posed by the presence of toxicants and infectious agents in breast milk. In this paper we review the main infectious hazards (tuberculosis, hepatitis B and human immunodeficiency virus) and selected chemical hazards (tobacco, persistent contaminants) and the activities undertaken by WHO. We conclude that in cases where there is a high degree of pollution from chemical sources occurring simultaneously in a bacterially contaminated environment, the choice is not simply between polluted breast milk and risk-free substitutes. Rather, informed choice is based on assessing the known and unknown risks of artificial feeding versus the unknown, but potential, risks of chemical contamination of breast milk. Clearly, the possible toxicity of compounds requires further investigation. Of much greater importance, however, are effective measures to protect the environment for the entire population by controlling the use of these toxic products. Current scientific evidence does not support altering WHO's global public health

recommendation of exclusive breastfeeding for 6 months followed by safe and appropriate complementary foods, with continued breast-feeding, up to 2 years of age or beyond.

O comportamento exploratório é exemplificado pela atividade mão-à-boca, que atinge seu máximo em crianças entre 1 e 3 anos de idade. Este gráfico mostra a estimativa de ingesta de solo de crianças e adultos nos EUA feito pela Agência de Proteção Ambiental dos EUA (EPA). A média da ingesta de solo da criança é o dobro da do adulto, mas a criança no percentil superior pode ingerir oito vezes mais solo que um adulto. Crianças frequentemente aprendem a colocar coisas na boca e podem ingerir quantidades significantes de solo contaminado, poeira e sujeira em idade precoce.

Fonte: United States Environmental Protection Agency. Child-specific exposure factors handbook (External Review Draft) EPA/600/R-06/096A

cfpub.epa.gov/ncea/CFM/recordisplay.cfm?deid=05674

As crianças são menores do que os adultos: assim, elas vivem em uma zona diferente do mundo. Aqui está um exemplo de exposições diferentes em diferentes zonas de respiração. Medidas domiciliares após a aplicação de pesticidas mostraram que as concentrações são sempre mais altas mais próximo do chão, onde as crianças vivem. Como as crianças respiram mais ar, e o ar é mais contaminado em sua zona de ventilação devido a padrões de evaporação (revolatilização) após aplicações em rodapés, elas são mais expostas a contaminantes do que os adultos. Além disso, sabe-se que resíduos significativos de pesticidas podem permanecer em brinquedos de pelúcia após a aplicação e passar por revolatilização e deposição secundária por duas ou mais semanas, levando a um aumento da exposição através da ingestão não-nutritiva, como discutido no slide anterior.

Figure: Eds. Guzelian. Similarities and differences between children and adults; implications for risk assessment. ILSI, 1992. Reproduced with permission from International Life Sciences Institute

Ref:

•Gurunathan S et al. Accumulation of chlorpyrifos on residential surfaces and toys accessible to children. Environ Health Perspect, 1998, 106:9-16.

Quantitative examination of major pathways and routes of exposure to pesticides is essential for determining human risk. The current study was conducted in two apartments and examines the accumulation of the pesticide chlorpyrifos in childrens' toys after the time suggested for re-entry after application. It has been established for the first time that a semivolatile pesticide will accumulate on and in toys and other sorbant surfaces in a home via a two-phase physical process that continues for at least 2 weeks postapplication. A summation of the above for a 3–6-year-old child yielded an estimated nondietary total dose of 208 microg/kg/day. Potential exposure from the inhalation pathway was negligible, while dermal and nondietary oral doses from playing with toys contributed to 39 and 61% of the total dose, respectively. If children with high frequency mouthing behaviour are considered as candidates for acute exposure to chlorpyrifos residues, the estimated acute dose could be as high as 356 microg/kg/day. Routine reapplication of pesticides could lead to continued accumulation in toys and other sorbantsurfaces, e.g. pillows, with large sorbant reservoirs, which can become a long-term source of exposure to a child. Estimates of a child's nondietary exposure to chlorpyrifos associated with toys and other sorbant surfaces for a period of 1 week following application appear to be of public health concern, and studies of actual childhood exposure from this pathway are warranted in the home environment. The above information should be used to determine if current procedures for postapplication re-entry are sufficient and to evaluate the need for procedures to store frequently used household toys, pillows, and other sorbant objects during insecticidal application.

Essa imagem da OMS mostra como as crianças habitam uma zona diferente da do adulto que está em segundo plano na foto. Note a pequena menina com os dedos na boca e o bebê restrito ao berço.

Esta diferença no tamanho e proporção significa que a exposição da derme pode ser maior. Exceto para prematuros e recém-nascidos, a pele das crianças apresenta a mesma barreira para exposições dérmicas como a de adultos, mas há mais exposições por superfície em relação ao volume corporal total. Os bebês têm uma área de superfície em relação ao volume três vezes maior do que os adultos e em crianças a proporção é de duas vezes maior que a dos adultos. Além disso, as crianças tendem a ter mais pele exposta e mais cortes, escoriações e erupções cutâneas do que os adultos; isso pode facilmente levar a um aumento da absorção dérmica em proporção ao peso corporal.

Refs:

•Reed MD et al. Principles of drugs. In: Behrman RE et al. eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 16th ed. Philadelphia, WB Saunders Co, 2000.

•Image derived from information in: Selevan SG et al. Identifying critical windows of exposure for children’s health. Environ Health Perspect, 2000, 108(Suppl 3):54.

<<NOTA PARA O USUÁRIO: Insira aqui uma foto ,apropriada para a região, de uma criança fazendo algo perigoso apesar dos óbvios avisos de perigo. >>

Crianças são frequentemente expostas a produtos químicos perigosos ou a situações nas quais pode ocorrer dano à saúde e não são capazes de responderem com cuidado apropriado devido à imaturidade cognitiva.

Adolescentes também apresentam comportamento de risco mesmo que sejam conscientes de que o comportamento é arriscado.

(Dra. Irena Buka, Diretora da Unidade Especial de Saúde Ambiental Pediátrica, MisericordiaChildren's Health Centre, comunicação pessoal).

Ref:

Moya J et al. Children's behavior and physiology and how it affects exposure to environmental contaminants. Pediatrics. 2004 Apr;113(4 Suppl):996-1006.

Infant, child, and adolescent exposures to environmental toxicants are different from those of adults because of differences in behavior and physiology. Because of these differences, there is the potential for quantitatively different exposures at various stages of development. Pediatricians are well aware of these behavioral and physiologic differences from a clinical standpoint--namely, food and water intake, soil ingestion, mouthing behavior, inhalation physiology, and activity level--as they relate to the ratio of these parameters between the

adult and the child when considering weight and surface area. Pediatricians recognized the importance of pica as a cause of lead poisoning, the noxious effect of second-hand smoke, and the greater propensity for addiction during the adolescent years. For determining the differences in impact of many environmental toxicants between adults and children, research is needed to document where and whether these differences result in deleterious effects.

Crianças apresentam fisiologia dinâmica que não só é “aumentada” devido à demanda de crescimento, mas que também é vulnerável a danos durante a diferenciação e maturação dos órgãos e sistemas.

•As necessidades de energia, água e oxigênio são mais elevados, porque elas passam por um intenso processo anabólico.•A absorção é diferente, e frequentemente aumenta, porque as crianças são anabólicas e ativas. Elas estão programadas para absorver nutrientes muito eficientemente. Isso é exemplificado mais classicamente pelo chumbo. Chumbo acompanha o cálcio, que é essencial para o esqueleto e o crescimento celular. A criança absorve entre 40 e 70 % de uma dada dose ingerida de chumbo, enquanto que uma adulta não-grávida absorve 5-20 %. Deficiências nutricionais, particularmente anemia, que é comum em crianças em crescimento rápido, aumentam a absorção de chumbo. Alguns xenobióticos são perigosos se ingeridos e precisam ser detoxificados pelo metabolismo. Outros não são perigosos quando ingeridos, mas tornam-se perigosos quando metabolizados. Seja qual for o tipo de xenobiótico, estes processos tendem a ser diferentes em crianças, mas infelizmente não de forma previsível. Particularmente durante a gestação e nos primeiros 6-12 meses de vida, vias metabólicas importantes, tais como os sistemas do citocromo P450 e a conjugação de glutationa são significativamente menos eficientes do que mais tarde na vida . A maioria dos agentes tóxicos são detoxificados (ou descontaminados) do corpo, de forma que a imaturidade desses sistemas aumenta o tempo de permanência destes agentes no corpo assim como a sua dose interna. •A distribuição de agentes químicos é diferente da dos adultos e varia com a idade. Por exemplo, a barreira hematoencefálica não está totalmente desenvolvida nos primeiros 36 meses de vida, de modo que substâncias como o chumbo rapidamente atravessam para dentro do sistema nervoso central (SNC). •A eliminação pode estar diminuída no período pós-natal. Por exemplo, a taxa de filtração glomerular (TFG) dos recém-nascidos é menor do que 40% da taxa do adulto. Crianças prematuras podem ter somente 5% da TFG do adulto.

Todos esses processos fisiológicos são diferentes nas crianças em relação aos adultos, mas infelizmente não o são de forma previsível. Finalmente, os sistemas das crianças continuam a crescer, amadurecer e mudar durante a adolescência. Se o desenvolvimento for quebrado ou interrompido durante períodos críticos, o dano pode ser severo e para a vida toda. Riscos ambientais podem prejudicar a dinâmica de desenvolvimento de uma criança através de mecanismos que não agem no adulto.

Crianças respiram mais ar por quilograma de peso corporal do que adultos no repouso, como é mostrado aqui. Uma criança tem três vezes a ventilação por minuto de um adulto e as de 6 anos de idade, tem o dobro. Crianças também tendem a ser mais fisiologicamente ativas do que os adultos. Fica claro, portanto, que substâncias tóxicas ambientais encontradas no ar, em casa ou ao ar livre, serão inaladas pelas crianças em doses internas mais altas do que nos adultos. Essas substâncias tóxicas incluem ozônio, óxido de nitrogênio, partículas em suspensão, chumbo, mercúrio, bem como fungos, compostos orgânicos voláteis (COV) e outras substâncias tóxicas do ar.

Ref:

•Miller MD et al. Differences between children and adults: implications for risk assessment at California EPA. Int J Toxicol, 2002, 21:403-18 (review). The California legislature enacted a law requiring the California Environmental Protection Agency (Cal/EPA) Office of Environmental Health Hazard Assessment (OEHHA) to evaluate whether our risk assessment methodologies are adequately protective of infants and children. In addition both OEHHA and the California Air Resources Board must examine whether the Ambient Air Quality Standards set for criteria air pollutants and the health values developed for air toxins are adequately protective of infants and children. We have initiated a program to look at potential differences in response to toxicants between children and adults. We are evaluating this issue from the perspective of exposure differences as well as toxicokinetic and toxicodynamic differences between children and adults. Data on specific chemicals are rather limited. As a result, we will be pooling information to determine whether there are generic differences between children and adults that may be applicable to risk assessment in general or to risk assessment of specific classes of compounds. This paper discusses the rationale for approaching the issue of determining whether our risk assessment methods are adequate for infants and children and includes a discussion of some of the available information on both qualitative and quantitative differences in response to toxicants between children and adults or immature and mature laboratory animals. We provide examples of differences between children and adults in absorption, metabolism, and excretion of toxicants as well as qualitative differences in toxic response.

As exposições orais também geralmente são maiores em crianças.

Crianças estão anabólica e ativamente construindo seus corpos. Eles precisam de mais calorias e de mais água por unidade de peso corporal do que os adultos. Portanto, as quantidades de substâncias tóxicas carregadas junto aos alimentos serão proporcionalmente 2-3 vezes maiores em crianças do que em adultos e as levadas junto à água serão 5-7 vezes maiores que as do adulto.

As crianças também tendem a ter uma dieta restrita, com uma maior proporção de frutas e legumes em idades mais jovens. Assim, poluentes como pesticidas ou micotoxinas presentes nesses alimentos são ingeridos em quantidades superiores pelas crianças.

<< NOTA AO USUÁRIO: Dietas variam regionalmente e etnicamente, portanto a menção especial à dieta das crianças pode precisar ser modificada. >>

Refs:

Image derived from information in:

•Johnson KB. The Johns Hopkins Hospital The Harriet Lane Handbook, 13th ed. Mosby: St. Louis, 1993. •Miller MD et al. Differences between children and adults: Implications for risk assessment at California EPA. Int J Toxicology, 2002, 21:403-18.

<<LEIA O SLIDE>>

GI = gastrointestinal

Ref:

•ATSDR Case study on lead (www.atsdr.cdc.gov/HEC/CSEM/lead/index.html).

Sabemos muito sobre como os produtos químicos são metabolizados (ou biotransformados) pelas crianças através de dados farmacológicos - ilustrado pelos próximos três slides. Um banco de dados relativamente novo está disponível no site da Universidade de Clark / Departamento de Saúde Pública de Connecticut e é patrocinado pela Agência de Proteção Ambiental dos EUA (EPA). Essa é uma rica fonte de informações sobre a farmacocinética especificamente desenvolvida para o estudo das diferenças entre crianças e adultos, com o objetivo de estabelecer limites regulamentares. Este gráfico é uma avaliação composta de 40 medicamentos para os quais existem dados completos através destas categorias de idade. Não surpreendentemente existem diferenças altamente significativas na meia-vida média mostrando uma eliminação mais lenta nas crianças em relação aos adultos (representado pela linha verde).

Figure: Ginsberg G. Evaluation of child/adult pharmacokinetic differences from a database derivedfrom the Therapeutic Drug Literature. Toxicol Sci, 2002, 66:185. Used with copyright permission of Toxicological Sciences

Pharmacokinetics (PK) of xenobiotics can differ widely between children and adults due to physiological differences and the immaturity of enzyme systems and clearance mechanisms. This makes extrapolation of adult dosimetry estimates to children uncertain, especially at early postnatal ages. While there are few PK data for environmental toxicants in children, there is a wealth of such data for therapeutic drugs. Using published literature, a Children's PK Database has been compiled which compares PK parameters between children and adults for 45 drugs. This has enabled comparison of child and adult PK function across a number of cytochrome P450 (CYP) pathways, as well as certain Phase II conjugation reactions and renal elimination. These comparisons indicate that premature and full-term neonates tend to have 3 to 9 times longer half-life than adults for the drugs included in the database. This difference disappears by 2–6 months of age. Beyond this age, half-life

can be shorter than in adults for specific drugs and pathways. The range of neonate/adult half-life ratios exceeds the 3.16-fold factor commonly ascribed to interindividual PK variability. Thus, this uncertainty factor may not be adequate for certain chemicals in the early postnatal period. The current findings present a PK developmental profile that is relevant to environmental toxicants metabolized and cleared by the pathways represented in the current database. The manner in which this PK information can be applied to the risk assessment of children includes several different approaches: qualitative (e.g. enhanced discussion of uncertainties), semiquantitative(age group-specific adjustment factors), and quantitative (estimation of internal dosimetry in children via physiologically based PK modelling).

Quando os autores analisaram substratos metabolizados no fígado por enzimas P450, por idade, encontraram ainda mais diferenças. Não só a eliminação foi mais lenta nas crianças, mas eliminação mais rápida foi vista mais em crianças de 6 meses a 12 anos do que em adultos. Isto fornece um lembrete importante de que nem todas as crianças de idades diferentes são iguais, e as crianças, em alguns casos, e em algumas etapas, podem ser capazes de eliminar os xenobióticos mais eficientemente do que os adultos!

CYP = vias citocromo P450

Figure: Ginsberg G. Evaluation of child/adult pharmacokinetic differences from a databasederived from the therapeutic drug literature. Toxicol Sci, 2002, 66:185.

Used with copyright permission of Toxicological Sciences

Mas aqui é a mensagem mais importante. Embora, em geral, lactentes eliminem produtos farmacêuticos mais lentamente do que os adultos e as crianças mais velhas possam eliminar drogas mais rapidamente do que adultos, há uma variabilidade muito elevada, mesmo entre as drogas estreitamente relacionadas e que partilham as mesmas vias metabólicas. Por exemplo, na comparação da meia-vida da cafeína em recém-nascidos e adultos, a diferença de meia-vida foi 13x superior à diferença entre os recém-nascidos e adultos para a teofilina. Generalizações não são possíveis - e os autores concluíram que os fatores de segurança padrão usados para explicar as diferenças de idade em modelos farmacocinéticos podem ser inadequados para proteger lactentes jovens.

É importante lembrar que, quando xenobióticos exigem "ativação" metabólica antes de se tornarem tóxicos, esta capacidade metabólica maior das crianças mais velhas podem torná-las mais suscetíveis a substâncias tóxicas do que adultos e crianças jovens.

CYP = vias citocromo P450

Figure: Ginsberg G. Evaluation of child/adult pharmacokinetic differences from a databasederived from the therapeutic drug literature. Toxicol Sci, 2002, 66:185.

Used with copyright permission of Toxicological Sciences

O nitrato é um exemplo de contaminante ambiental que vem ganhando importância devido ao crescente escoamento agrícola e à poluição das águas subterrâneas em muitos locais.

Nitratos na água - a maior exposição à água ocorre em bebês com menos de 6 meses de idade que não são amamentados, porque eles consomem mais água por kg de peso corporal do que os adultos.

Nitratos devem ser ativados em nitritos antes de tornarem-se perigosos - esse processo é mais eficiente em recém-nascidos, porque eles têm um pH mais elevado em seu trato gastrointestinal.

Os nitritos oxidam a hemoglobina do ferroso para o férrico e a tornam incapaz de transportar oxigênio. A hemoglobina fetal, normalmente presente em lactentes jovens, é muito mais facilmente oxidada do que a hemoglobina adulta.

Desintoxicação é menos eficiente em bebês porque eles possuem a metade da capacidade de desintoxicação de um dos dois sistemas de enzimas que podem reparar a meta-hemoglobina.

Este exemplo mostra não só como exposições podem ser diferentes, mas também como imaturidade metabólica pode aumentar os danos causados por uma substância química ambiental.

NOTA: O aleitamento materno exclusivo de crianças pequenas durante os primeiros 6 meses elimina esta ameaça dos nitratos na água potável.

Ref:

•ATSDR Case study on nitrite/nitrates (www.atsdr.cdc.gov/HEC/CSEM/nitrate/index.html).

•NADH: nicotinamide adenine dinucleotide

Diferenças fisiológicas se manifestam de formas mais variadas do que as vias metabólicas imaturas. Como importantes sistemas ainda estão se diferenciando e crescendo, as crianças têm suscetibilidades únicas em relação aos adultos - e janelas críticas de tempo para essas suscetibilidades. •Preconcepção•Gestação - Talidomida, DES - Radiação ionizante - Metilmercúrio, chumbo •Pós-natal - Fumaça do tabaco - Chumbo.

Houve uma explosão de conhecimento sobre o desenvolvimento na última década, e é duro lembrar que foi apenas há cerca de 50 anos que descobriu-se que o feto é vulnerável a exposições. A epidemia de focomelia, resultante do uso de talidomida na gravidez, foi um dos primeiros e dramáticos exemplos da capacidade de um produto químico de atravessar a placenta e danificar o feto. A talidomida tipicamente causa defeitos congênitos quando tomada entre 34 e 51 dias após o primeiro dia do último período menstrual da mulher. Os defeitos de nascimento mais comuns observados em bebês expostos durante esse período foram defeitos dos membros, olhos e ouvidos. Um estudo realizado em 1994 sugeriu que a talidomida administrada durante uma pequena janela de 4 dias entre os dias 20 e 24 da gestação pode aumentar o risco de autismo (Stromland, 1994). Mais de um sistema pode ser susceptível e diferentes patologias podem ocorrer dependendo da dose e do tempo de exposição. Agora sabemos que outras exposições durante a gestação podem prejudicar os sistemas, e alguns estão listados aqui. Sabemos também que a exposição preconcepção de um dos pais pode causar danos às crianças, bem como exposições pós-natais.

<< NOTAS AO USUÁRIO: É importante ressaltar as diferentes respostas às agressões mostradas na barra inferior da figura. Agressões ambientais significativas durante a fase embrionária irão resultar em perda da gravidez (nas 2 primeiras semanas) ou malformação dos órgãos. Durante a fase fetal, o dano é mais sutil e relacionado à disfunção do sistema. >>

Refs: •Koren G et al. Drugs in pregnancy. N Engl J Med 1998, 338: 1128-1137. •Stromland K et al. Autism in thalidomide embryopathy: a population study. Developmental Medicine & Child Neurology, 1994, 36:351.De uma população de 100 casos suecos de embriopatia por talidomida, pelo menos quatro reuniram critérios para o transtorno autista DSM-III-R e autismo infantil CID-10. Embriopatia por Talidomida do tipo encontrado nesses casos afeta o desenvolvimento fetal no início da gravidez, provavelmente nos dias 20 e 24 após a concepção.

Argumenta-se que a possível associação de embriopatia por talidomida com o autismo pode fazer alguma revelação sobrequais circuitos neurais podem estar envolvidos na patogênese do autismo.

Figure: Reprinted from: Moore KL. The developing human. Elsevier Inc., 1973. Used with copyright permission (2004) from Elsevier.

Exposições preconcepção paternas são cada vez mais reconhecidas como importantes para a saúde e desenvolvimento do feto. Tais exposições podem aumentar a chance de certas doenças ou resultados adversos da gravidez, como visto na prole. Estes achados são corroborados por pesquisas em animais e podem ter um mecanismo genético ou epigenético.

<<LEIA O SLIDE>>

<<NOTA AO USUÁRIO: você pode querer enfatizar exposições/ocupações que são regionalmente específicas se houver dados para apoiar o os efeitos pré-natais ou preconcepcionais>>

Refs: •Bearer CF. The special and unique vulnerability of children to environmental hazards.Neurotoxicology, 2000, 21:925-34.•Brender JD. Paternal occupation and anencephaly. Am J Epidemiol, 1990, 131:517-21.•Olshan AF et al. Wilms' tumor and paternal occupation. Cancer Res, 1990, 50:3212.A case–control study was conducted to examine the relationship between Wilms' tumour and paternal occupational exposures. The case group consisted of 200 children diagnosed as having Wilms' tumourwho were registered at selected National Wilms' Tumour Study institutions during the period 1 June, 1984, to 31 May, 1986. Disease-free controls were matched to each case using a random digit diallingprocedure. The parents of cases and controls completed a self-administered questionnaire. There was no consistent pattern of increased risk for paternal occupational exposure to hydrocarbons or lead found in this study. However, certain paternal occupations were found to have an elevated odds ratio (OR) of Wilms' tumour, including vehicle mechanics, auto body repairmen, and welders. Offspring of fathers who were auto mechanics had a 4- to 7-fold increased risk of Wilms' tumour for all three time periods. The largest increased odds ratio for auto mechanics was in the preconception period [OR =

7.58; 95% confidence interval (CI) = 0.90–63.9]. Welders had a 4- to 8-fold increased odds ratio, with the strongest association during pregnancy (OR = 8.22; CI = 0.95–71.3). Although chance cannot be excluded as a possible explanation, association of Wilms' tumour with these occupations has been reported in previous studies. Further study is needed to provide data on the specific occupational exposures involved.Savitz DA et al. Effect of parents' occupational exposures on risk of stillbirth, preterm delivery, and small-for-gestational-age infants. Am J Epidemiol, 1989, 129:1201-18.

Exposições maternas prévias à concepção e durante a gestação estão associadas a uma série de desfechos incluindo aborto espontâneo, natimortalidade ou mortalidade neonatal, baixo crescimento intrauterino, defeitos congênitos graves e déficits funcionais.

PCB= bifenís policlorinados

DES= dietilestilbestrol

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<<NOTA AO USUÁRIO: você pode preferir enfatizar exposições ou ocupações que são regionalmente importantes e que tenham dados disponíveis sustentando efeitos prenatais ou preconcepcionais.>>

Sabe-se que o crescimento continua até a adolescência. Não apenas crescimento físico, mas também a maturação e a diferenciação das funções fisiológicas. Este gráfico mostra o significativo crescimento dos principais órgãos, bem como suas diferentes trajetórias. Não só os órgãos crescem, mas a função deles também amadurece e se modifica em diferentes fases da vida, até o fim da adolescência.

Figure: Altman eds. Growth - including reproduction and morphological development.Washington, DC, FASEB (Federation of American Societies for Experimental Biology), 1962.Used with copyright permission.

Como exemplo, vamos olhar para o sistema nervoso central. Este diagrama mostra o desenvolvimento pré-natal e pós-natal nas seções superior e inferior, respectivamente. Você pode ver que o desenvolvimento neurológico continua até a segunda década, com mudanças significativas na mielinização, sinaptogênese e distribuição de neurotransmissores durante toda a fase de maturação.

Figure: Rice D et al. Critical periods of vulnerability for the developing nervous system: evidence from humans and animal models. Environmental Health Perspectives, 2000, 108 (Suppl 3): 511-33.Reproduced with permission from Environmental Health Perspectives

Vulnerable periods during the development of the nervous system are sensitive to environmental insults because they are dependent on the temporal and regional emergence of critical developmental processes (i.e. proliferation, migration, differentiation, synaptogenesis, myelination, and apoptosis). Evidence from numerous sources demonstrates that neural development extends from the embryonic period through adolescence. In general, the sequence of events is comparable among species, although the time scales are considerably different. Developmental exposure of animals or humans to numerous agents (e.g. X-ray irradiation, methylazoxymethanol, ethanol, lead, methyl mercury, or chlorpyrifos) demonstrates that interference with one or more of these developmental processes can lead to developmental neurotoxicity. Different behavioural domains (e.g. sensory, motor, and various cognitive functions) are subserved by different brain areas. Although there are important differences between the rodent and human brain, analogous structures can be identified. Moreover, the ontogeny of specific behaviours can be used to draw inferences regarding the maturation of specific brain structures or neural circuits in rodents and primates, including humans. Furthermore, various clinical disorders in humans (e.g. schizophrenia, dyslexia, epilepsy, and autism) may also be the result of interference with normal ontogeny of developmental processes in the nervous system. Of critical concern is the possibility that developmental exposure to neurotoxicants may result in an acceleration of age-related decline in function. This concern is compounded by the fact that developmental neurotoxicity that results in small effects can have a profound societal impact when amortized across the entire population and across the lifespan of humans.

A forma como o cérebro se desenvolve é determinado em parte pela interação de um indivíduo com o meio ambiente. Este slide mostra o tamanho da área do córtex sensível à estimulação tátil do quinto dedo da mão esquerda, conforme medido por ressonância magnética. Violinistas apresentaram uma expansão da área cortical dedicada à área da mão esquerda que foi correlacionada com a idade de início da prática musical, mas não com a quantidade de prática. Esta é uma JANELA CRÍTICA de desenvolvimento onde o tempo, e não a dose, faz a diferença! Se a atividade pode alterar a arquitetura do cérebro, exposições tóxicas também podem.

Figure: Rice D et al. Critical periods of vulnerability for the developing nervous system: evidence from humans and animal models. Environmental Health Perspectives, 2000, 108 (Suppl 3): 511-33.Reproduced with permission from Environmental Health Perspectives

Como o sistema nervoso, o sistema respiratório continua a crescer e se desenvolver através de crescimento linear. Ao nascimento o bebê tem apenas cerca de 10 milhões de alvéolos, mas com 8 anos de idade ele ou ela tem 300 milhões. Certos tipos de exposições durante esses períodos de crescimento sāo conhecidos por ter consequências adversas em ambos aspectos: estrutura (por exemplo: fumo passivo de tabaco, partículas e ozônio) e função (por exemplo: má qualidade do ar interno e ozônio externo).

Figura: Dietert RR et al. Workshop to identify critical windows of exposure for children's health: immune and respiratory systems work group summary. Environmental Health Perspectives, 2000, 108: 483-90.

Reproduzido com a permissāo de Environmental Health Perspectives.

<<SLIDE DE LEITURA>>

Em uma coorte de quarto grau, déficits significativos no crescimento da função pulmonar (VEF1 CVF, volume expiratório forçado médio [VEFM], e VEF75 ) foram associados à exposição a partículas com diâmetro aerodinâmico de menos de 10µm (PM10), PM2.5, PM10-PM2.5, NO2, e vapores de ácidos inorgânicos (P < 0.05) (Gauderman, 2000).

No primeiro estudo de longo prazo sobre os efeitos da poluição em crianças, foi demonstrado que o ar contaminado impede o desenvolvimento pulmonar em adolescentes e os efeitos podem se estender até a vida adulta (Gauderman, 2004).Tem sido reconhecido que a exposição ao fumo de tabaco aumenta a incidência de infecção respiratória baixa, asma e otite média. Neste estudo inicial de Tager et al. (1983), os autores investigaram os efeitos do fumo materno na função pulmonar de uma coorte de crianças e adolescentes observados prospectivamente por 7 anos. A análise multivariada revelou que, após correção por volume expiratório forçado em 1 segundo(VEF1), idade, peso, mudanças no peso e fumo de cigarro nas crianças ou adolescentes, o fumo materno reduziu significativamente a média anual de crescimento esperada no VEF1 (P = 0.015). Com base nessa análise, é estimado que se duas crianças tem o mesmo VEF1 inicial, idade, peso, aumento de peso, e história pessoal de fumo de cigarros, mas a mãe de um deles fumou durante a vida da criança enquanto que a mãe do outro não o fez, a diferença na mudança no VEF1 ao longo do tempo em crianças expostas, quando comparada com o de crianças não expostas, serão aproximadamente 28, 51, e 101 ml depois de 1, 2 e 5 anos, respectivamente, ou uma redução de 10.7, 9.5 e 7.0%, respectivamente, no crescimento esperado. Esses resultados sugerem que exposição passiva ao fumo materno de cigarro pode ter efeitos importantes no desenvolvimento da função pulmonar em crianças.

VEF1 = volume expiratório forçado em 1 segundo

Refs: •Gauderman WJ et al. Association between air pollution and lung function growth in southern California children.Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162:1383-90.•Gauderman WJ et al. The effect of air pollution on lung development from 10 to 18 years of age. N Engl J Med,2004 351:1057-67.

•Tager IB et al. Longitudinal study of the effects of maternal smoking on pulmonary function in children. N Engl J Med, 1983,309:699-703.

Estudos recentes tem mostrado uma diminuição do crescimento da função pulmonar em crianças que praticam esporte regularmente crescendo em áreas com altos níveis de ozônio. Além disso, o aumento no aparecimento de asma, como ilustrado no gráfico, tem sido relatado em áreas com altos níveis de ozônio. O risco relativo de desenvolvimento de asma foi três vezes maios em crianças vivendo em áreas com altos níveis de ozônio que participaram de três ou mais esportes, do que em crianças vivendo em áreas com baixos níveis de ozônio que participaram de três ou mais esportes. Embora esse estudo ainda não tenha sido replicado, esse é o primeiro estudo prospectivo que sugere uma ligação entre os altos níveis de exposição à poluição do ozônio externo e o aparecimento de asma em crianças.

Exemplos semelhantes de vulnerabilidade contínua e janelas críticas de desenvolvimento podem ser citadas para outros órgãos principais e sistemas.

Ref:

•McConnell R et al. Asthma in exercising children exposed to ozone: a cohort study . Lancet, 2002, 359:386-91.

Background: Little is known about the effect of exposure to air pollution during exercise or time spent outdoors on the development of asthma. We investigated the relation between newly-diagnosed asthma and team sports in a cohort of children exposed to different concentrations and mixtures of air pollutants. Methods: 3535 children with no history of asthma were recruited from schools in 12 communities in southern California and were followed up for up to 5 years. 265 children reported a new diagnosis of asthma during follow-up. We assessed risk of asthma in children playing team sports at study entry in six communities with high daytime ozone concentrations, six with lower concentrations, and in communities with high or low concentrations of nitrogen dioxide, particulate matter, and inorganic-acid vapour. Findings: In communities with high ozone concentrations, the

relative risk of developing asthma in children playing three or more sports was 3.3 (95% CI 1.9–5.8), compared with children playing no sports. Sports had no effect in areas of low ozone concentration (0.8, 0.4–1.6). Time spent outside was associated with a higher incidence of asthma in areas of high ozone (1.4, 1.0–2.1), but not in areas of low ozone. Exposure to pollutants other than ozone did not alter the effect of team sports. Interpretation: Incidence of new diagnoses of asthma is associated with heavy exercise in communities with high concentrations of ozone, thus, air pollution and outdoor exercise could contribute to the development of asthma in children.

Crianças, idealmente, estarão mais tempo no mundo do que os adultos.

Não só eles vivem mais, permitindo mais tempo para o desenvolvimento de doenças com longa latência, mas eles também tem mais tempo para viver com as deficiências. Além disso, eles herdam o mundo que nós criamos, com todos os problemas e promessas.

Assim essas três características das crianças:

1) tipos únicos e diferentes de exposições;

2) Fisiologia do desenvolvimento dinâmico; e

3) Maior expectativa de vida

….representam as razões científicas que fazem com que crianças não possam ser considerados pequenos adultos com respeito aos riscos ambientais. Uma importante diferença é que estes aspectos relacionados à exposições únicas e o momento das janelas de exposição modificam o velho conceito da toxicologia “a dose faz o veneno” para “a dose e o momento fazem o veneno”.

<<NOTA AO USUÁRIO: Essa imagem pode ser substituída por uma mostrando um bebê regionalmente apropriado.>>

•Exposição à asbesto em crianças e câncer muitos anos após : Asbesto é uma substância fibrosa classificada como um carcinógeno humano. Fibras de asbesto podem entrar no corpo humano através de inalação ou ingestão. Como o corpo não consegue destruir ou eliminar as fibras de asbesto, umas vez penetrando nos pulmões ou tecidos corporais, as fibras tornam-se presas, causando sérios problemas de saúde. Exposição ao asbesto pode levar a anormalidades pulmonares (placas pleurais) ou à cicatrização dos tecidos pulmonares (asbestose) assim como a dois tipos de câncer (câncer de pulmão e mesotelioma). O risco de doenças relacionadas ao asbesto depende de muitos fatores, incluído o tipo da fibra de asbesto, o nível da exposição, duraçãoda exposição. O período de latência para essas doenças varia de 10 anos até 30 anos. A Agência de Proteção Ambiental Americana (EPA) solicitou à Agência para Substâncias Tóxicas e Registro de Doenças (ATSDR) que determinasse a extensão daexposição relacionada ao asbesto em uma área de Libby /EUA e que essa respondesse aos questionamentos da comunidade local. Notas retiradas da: Agência para Registro de Doenças e Substâncias Tóxicas. Um Projeto de Saúde Ambiental em Comunidades de Libby, Montana. Atlanta, GA.Disponível em: www.atsdr.cdc.gov/HEC/HSPH/vol12no1.pdf

• Exposição ao chumbo na infância e sua relação com hipertensão e mortalidade na idade adultaRefs: •McDonald JA et al. Lead’s legacy? Early and late mortality of 454 lead-poisoned children. Arch Environ Health, 1996, 51:116-21. A series of 454 paediatric hospital patients who were diagnosed with lead poisoning between 1923 and 1966 were traced through 1991 to examine possible mortality effects. Numbers of observed deaths were compared with those expected, based on the rates of the US population. Eighty-six deaths were observed (O/E = 1.7, 95% confidence interval (95% CI) = 1.4–2.2), of which 17 were attributed to lead poisoning. Mortality from all cardiovascular disease was elevated (O/E = 2.1, 95% CI = 1.3–3.2), and cerebrovascular deaths were particularly common among women (O/E = 5.5, 95% CI = 1.1–15.9). Among men, 2 deaths resulted from pancreatic cancer (O/E = 10.2, 95% CI = 1.1–36.2), and 2 deaths resulted from non-Hodgkin's lymphoma (O/E = 13.0, 95% CI = 1.5–46.9). Chronic nephritis was not a significant cause of death. Despite limitations in the data, the pattern of mortality suggests that effects of lead poisoning in childhood may persist throughout life and may be experienced differently by men and women.•Hu H. A 50-year follow-up of childhood plumbism. Hypertension, renal function, and hemoglobin levels among survivors. Am J Dis Child, 1991, 145:681-7. A group of 192 subjects with well-documented lead poisoning in 1930 to 1942 were identified in this pilot study. Thirty-five of 72 survivors traced to a Boston area address and 22 age-, sex-, race-, and neighbourhood-matched controls were recruited into a clinical study. One matched subject with plumbism had grossly abnormal renal function and an elevated blood lead level of an unclear cause. Among the remaining 21 matched pairs, the risk of hypertension was significantly higher in subjects with plumbism(relative risk, 7.0; 95% confidence interval, 1.2 to 42.3). Mean adjusted creatinine clearance rates for subjects with plumbism, however, were significantly higher than those of controls and supranormal in comparison to rates predicted for sex and age. Subjects with plumbism had significantly lower hemoglobin concentrations and hematocrit readings than the controls. Blood lead and serum creatinine levels were low for both groups. These results suggest that survivors of childhood lead poisoning have an increased risk of clinically significant hypertension developing in the setting of supranormal creatinine clearance rates.•Lustberg M et al. Blood lead levels and mortality. Arch Intern Med, 2002, 162:2443-9.Despite declines in blood lead levels during the past 20 years, lead exposure continues to be a public health concern. Studies have linked lead exposure with increased risk for diverse health outcomes. Few studies have evaluated the association of lead exposure and mortality in the general population. Methods: To evaluate the association of lead exposure and mortality in the United States, we used the recently released mortality follow-up data for participants of the Second National Health and Nutrition Examination Survey, a national cross-sectional survey of the general population conducted from 1976 to 1980. Survey participants aged 30 to 74 years with blood lead measurements were followed up through December 31, 1992 (n = 4292). Results: After adjustment for potential confounders, individuals with baseline blood lead levels of 20 to 29 microg/dL (1.0–1.4 micromol/L) had 46% increased all-cause mortality (rate ratio [RR], 1.46; 95% confidence interval [CI], 1.14–1.86), 39% increased circulatory mortality (RR, 1.39; 95% CI, 1.01–1.91), and 68% increased cancer mortality (RR, 1.68; 95% CI, 1.02–2.78) compared with those with blood lead levels of less than 10 microg/dL (<0.5 micromol/L). All-cause mortality for those with blood lead levels of 10 to 19 microg/dL (0.5–0.9 micromol/L) was intermediately increased and not statistically significant (RR, 1.17; 95% CI, 0.90–1.52). Conclusions: Individuals

with blood lead levels of 20 to 29 micro g/dL in 1976 to 1980 (15% of the US population at that time) experienced significantly increased all-cause, circulatory, and cardiovascular mortality from 1976 through 1992. Thus, we strongly encourage efforts to reduce lead exposure for occupationally exposed workers and the 1.7 million Americans with blood lead levels of at least 20 micro g/dL (> or = 1.0 micromol/L).

A quarta característica nos leva para o campo das leis, política de saúde e defesa.

•Crianças não tem voz política.

•Elas são indefesas em um mundo que os adultos criaram para eles e são vulneráveis aos perigos ambientais.

•Crianças não votam.

Há uma longa tradição de defesa em pediatria no que diz respeito a abuso, negligência, e regulamentação de brinquedos e segurança de produtos. Na década de 1990, pediatras e outros profissionais (especialmente em países do Norte) começaram a defender mudanças nas leis e regulamentos que protegiam especificamente crianças de danos ambientais. Há uma variedade de mecanismos propostos ou implementados para melhorar a saúde ambiental das crianças. Eles variam de iniciativas locais, regras e leis até tratados e resoluções internacionais. É fundamental que os profissionais de saúde ambiental pediátrica tornem-se e permaneçam politicamente ativos, em todos os países.

<<NOTA AO USUÁRIO: Substitua por uma imagem culturalmente/regionalmenteapropriada que ilustre diferenças físicas entre bebês e e adultos>>

Nesta apresentação, descrevemos quatro dimensões que demonstram que as crianças nãosão pequenos adultos no que diz respeito às exposições ambientais.

Estes incluem:

1) Exposições únicas, diferentes e muitas vezes aumentados a agentes químicos, biológicose físicos;

2) sua fisiologia dinâmica do desenvolvimento, que inclui alta demanda de energia para o crescimento, rotas de eliminação metabólica variáveis e as janelas críticas de desenvolvimento, desde a concepção até a adolescência;

3) sua expectativa de vida mais longa; e

4) Sua falta de poder político.

Nesse slide resumo, vemos a complexidade das questões relacionadas com a saúde ambiental das crianças. Riscos (físicos, químicos, biológicos – em muitos casos, favorecidos por fatores sociais) são introduzidos no meio ambiente (água, ar, alimentos, solo, objetos e brinquedos), com risco variável em diferentes contextos (urbano e rural: casa, escola, campo, parque infantil, rua e local de trabalho). São as atividades de uma criança que fazem com que tenha contato com esses perigos.

<<LER SLIDE.>>

Dependendo da susceptibilidade individual da criança com base na idade, saúde geral e apoios sociais, a exposição pode causar danos que variam desde mudanças sutis na função até a morte.

Saúde ambiental infantil é o campo que sintetiza essas complexidades e tenta fazer mudanças fundamentais para melhorar os ambientes das crianças prevenindo doenças ambientais.

Imagem: US National Institute for Environmental Health Sciences (NIEHS)

Profissionais de saúde e meio ambiente têm um papel fundamental a desempenhar na manutenção e estimulação de mudanças que irão restaurar e proteger a saúde ambiental das crianças.

Embora o projeto do genoma humano seja muito importante e cientificamente emocionante, todos nós sabemos que os genes se expressam dentro de um ambiente e o entendimento das interações gene-ambiente é o que pode manter as nossas crianças saudáveis. Então, assim como nós olhamos para nossas vidas pessoais e políticas para apoiar o desenvolvimento sustentável, também podemos olhar para as nossas praticas para encontrar maneiras de melhorar a saúde ambiental de nossos pacientes.

Todos nós podemos fazer alguma coisa.

No cuidado individual de um paciente podemos incluir etiologias ambientais em nossos diagnósticos diferenciais e em nosso aconselhamento preventivo. Podemos nos mostrar insatisfeitos com o diagnóstico “idiopático” e buscar potenciais causas ambientais da doença e incapacidade.

Podemos publicar casos sentinela e desenvolver e escrever sobre intervenções na comunidade. Nós podemos educar os nossos pacientes, familiares, colegas e alunos de forma didática.

Finalmente, podemos nos tornar defensores vigorosos da saúde ambiental das nossas crianças e gerações futuras. Não é o suficiente ser um cidadão informado, precisamos escrever cartas e artigos, testemunhar em audiências públicas, enviar a nossos representantes eleitos mensagens educativas e positivas, evitando “sustos” e “alarmismo”, mas fornecendo evidências para a ação e propostas claras para atividades corretivas e preventivas.

E, devemos reconhecer que, como profissionais com uma compreensão da saúde e do meio ambiente, podemos ser modelos poderosos. Nossas escolhas serão notadas: elas

devem ser pensadas e sustentáveis.

Para expandir suas informações sobre a saúde ambiental das crianças, por favor, vá até o site da TEACH (Toxicity and Exposure Assessment for Children's Health), um banco de dados que contém mais de 1400 referências à literatura científica neste campo : cfpub.epa.gov/teach/

Esta bela imagem foi desenhada por uma criança na Índia. Ela serve como um lembrete de que devemos reconhecer os riscos para nossas crianças e assumir as responsabilidades para impedi-los, porque temos o nosso futuro em nossas mãos - e esse futuro são nossas crianças.

Obrigado.

<<NOTA PARA O USUÁRIO: Adicione pontos para discussão de acordo com as necessidades da sua audiência.>>