Como as novas recomendações do GOLD se aplicam na prática clínica ?

Roberto StirbulovF.C.M. da Santa Casa de SP

Declaração de conflito de interesse

Roberto Stirbulov – CREMESP – 38357

De acordo com a norma no.1.595/2000 do CFM e da ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000 declaro ter vínculos de patrocínio para participação de estudos clínicos, conferências ou atividades de consultoria, com as seguintes indústrias farmacêuticas:

MSD Mantecorp Ache

Boehringer AstraZeneca GSK

Novartis Pfizer Bayer

Takeda Libbs

Manejo da DPOC

Terapia

FarmacologicaBroncodilataçãoAnti-inflamaçãoOxigenaçãoAnti-oxidaçãoMucólise

Não-farmacologica Exercícios Anabolização Nutrição

Percepção dos benefícios

Aderência

Efeitos adversos

Custo

Manutenção

ComportamentoAuto-Manejo (reconhecer e agir !!)Ações para saúde (cessação do tagagismo, dieta and atividade física)

Eficácia Facilidade

Benefícios biológicos, fisiológicos e clínicos

Objetivos do tratamento

Reduzir sintomas Reduzir risco futuro

Tratamento da DPOC GOLD 2013

Redução dispnéia

Melhorar capacida

de exercício

Melhorar qualidade

de vida

Redução da queda da função pulmonar

Redução das

exacerbações

Redução da

mortalidade

GOLD 2013Classificação de Gravidade

• A gravidade está baseada no grau de obstrução da espirometría, sintomas e risco futuro de exacerbações.

• Recomenda-se dois escores de sintomas ( MRC e CAT ).

• Em lugar de estádio I,II,III e IV são adotados : A , B , C e D

Recomendações GOLD - 2011

CLASSIFICAÇÃO DA DPOCGOLD 2013

Risco de exacerbação

Espirometria

Sintomas

GOLD 2013Avaliação dos sintomas por meio de questionários

• Avaliação da dispneia (MRC)

• Qualidade de vida e sintomas (CAT)

Recomendações GOLD - 2011

Dispnéia somente ao realizar exercício intenso

Escala de dispnéia do MRC

Muito dispnéico para sair de casa ou dispnéia para se vestir/despir

Dispnéia ao subir escadas ou ladeira ou andar apressadamente no plano

Dispnéia no próprio passo no plano ou dificuldade para acompanhar o passo de outra pessoa da mesma idadeDispnéia no plano em menos de 100m ou após alguns minutos

CAT score

Scoring range 0–40

C D

A B

CLASSIFICAÇÃO DA DPOCGOLD 2013

Gra

vida

de E

spiro

mét

rica

(G

OLD

)4

3

2

1

mMRC 0-1CAT <10

mMRC >2CAT >10

Risco de exacerbação(H

istória de exacerbação)

0

1

>2

www.goldCOPD.com; update 2011

Alto Risco de exacerbaçãoVEF1<50%Pouco sintomático

(C)

Alto Risco de exacerbaçãoVEF1<50%Muito sintomático

(D)

Baixo Risco de exacerbaçãoVEF1≥50%Pouco sintomático (A)

Baixo Risco de exacerbaçãoVEF1 ≥ 50%Muito sintomático (B)

RiscoClassificação GOLD

RiscoExacerbação

da DPOC

2 ou +

0

1

GOLD 2013Associação entre sintomas, classificação espirométrica e futuros riscos de

exacerbação

mMRC= 2+ ou CAT=>10

Sintomas ou pontos de CATmMRC 0-1 ou CAT<10

4

1

3

2

Recomendações GOLD - 2011

LEGENDA DE MEDICAMENTOS

• SABA – Beta-agonista de curta duração• SAMA – Anti-colinérgico de curta duração• LABA – Beta-Agonista de longa duração• LAMA- Anti-colinérgico de longa duração• ICS – Corticosteroides inalatórios.• PDE-4 inib.- Inibidores fosfodiasterase 4

>2

1

0

mMRC 0–1CAT <10

GOLD 4

mMRC >2CAT >10

GOLD 3

GOLD 2

GOLD 1 BRONCODILATADORES

BRONDODILATADORESE

ANTI-INFLAMATÓRIOS

D

Exac

erba

ções

por

ano

BRONCODILATADORES

B

C

A

BRONCODILATADORESE

ANTI-INFLAMATÓRIOS

GOLD – 2013

Manejo da DPOC estávelVisão simplifidada

Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease. 2011. Available at: http://www.goldcopd.org/Guidelines/guidelines-resources.html

GOLD-2013

Manejo da DPOC estávelPrimeira escolha

Exac

erba

ções

por

ano>2

1

0

mMRC 0–1CAT <10

GOLD 4

mMRC >2CAT >10

GOLD 3

GOLD 2

GOLD 1

SAMA prnou

SABA prn

LABA ou

LAMA

ICS + LABAou

LAMA

A B

DCICS + LABA

ou LAMA

Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease. 2011. Available at: http://www.goldcopd.org/Guidelines/guidelines-resources.html

>2

1

0

mMRC 0–1CAT <10

GOLD 4

mMRC >2CAT >10

GOLD 3

GOLD 2

GOLD 1

LAMA ou LABA ou

SABA and SAMA

ICS e LAMA ouICS + LABA e LAMA ou

ICS + LABA e PDE4 inhibitor ou LAMA e LABA ou

LAMA e PDE4 inhibitor

D

Exac

erba

ções

por

ano

LAMA e LABA

B

C

A

LAMAe LABA

GOLD-2013

Manejo da DPOC estávelSegunda escolha

Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease. 2011. Available at: http://www.goldcopd.org/Guidelines/guidelines-resources.html

Variavel Aderentes (n=99) Não-aderentes (n=71) Valor de P

Número diário de medicamentos* < 0.001

1 53 (53.6) 5 (7.0)

2 38 (38.4) 27 (38.0)

3 ou mais 8 (8.0) 39 (55.0)

Número diário de doses < 0.001

1-4 67 (67.7) 5 (7.0)

5-8 26 (26.2) 32 (45.0)

9 ou mais 6 (6.2) 34 (48.0)

Estudo observacional de 227 pacientes * Indicação por doença respiratória

Tratamento da DPOC: relação entre frequência de dose diária e aderência

AghT et al. Respiration 2011;82:328-34

Aderência é inversamente proporcional ao números de medicamentos e doses diárias

Tratamento da DPOC: relação entre frequência das doses diárias e aderência

0

10

20

30

40

50

60

70

80

After 3 months After 6 months After 9 months After 12 months

Prop

orti

on o

f day

s cov

ered

(%)

QD

BID

TID

QID

Toy EL et al. Respir Med 2011;105:435-41 QD, 1x/dia ; BID, 2x/dia; TID, 3x/dia; QID, 4 x/dia

Caso Clínico

• Paciente feminina, 62 anos , advogada, natural de Ribeirão Preto-SP, moradora na cidade de São Paulo há 51 anos.

• Pratica musculação e esteira em academia há 8 anos. Há 4 anos com dispneia progressiva aos esforços, diminuindo sua capacidade para o exercício.

• Nega tosse produtiva e secreção . Apresentou no último ano 1 episódio de piora da dispneia acompanhada de tosse produtiva com secreção amarelada, que melhorou com antibióticos (sic)

Caso Clínico

• Há 1 ano procurou o Pneumologista que prescreveu Tiotrópio. Vem fazendo uso regular. No entanto não apresentou ganho significativo da capacidade para o exercício, apesar de referir melhora da dispneia

• Permanece frequentando academia , porém com dificuldade e com performance progressivamente inferior à de suas companheiras.

• Fumante de 35 anos /maço, sendo que parou há 5 anos .

Caso clínico

• Acianótica, FR de 24 irpm, Pulso 93 bpm rítmico, afebril. IMC 24,7 .

• AR- MV simétrico diminuido globalmente com hipertimpanismo na percussão.

• ACV- BR2T, hiperfonese de P2• Abdome: flácido, indolor• MMII- sem edemas

Caso Clínico

• Escala de dispnéia MRC : 3

• Saturação de oxigênio em repouso: 96%

• Uma exacerbação por ano

Caso clínico-Espirometria

PRÉBD

PÓSBD

%PreditoPós BD

RespostaBD

VEF1/CVF 0,54 0,58 62% NS

VEF1 1,50 L 1,65 L 51% NS

CVF 2,80 L 2,80 L 68% NS

CVL 3,00 L 2,90 L 67% NS

Exame Radiológico de Tórax

Tomografia Computadorizada de Torax

GOLD - 2013

1

≥ 2

0

R IS CO

EXACERBAÇÃO

SINTOMAS(mMRC ou CAT score )

mMRC < 2CAT < 10

mMRC ≥ 2CAT ≥ 10

R IS CO

ESPIROMETRIA-GOLD

1

2

3

4

A B

C D

GOLD - 2013

1

≥ 2

0

R IS CO

EXACERBAÇÃO

SINTOMAS(mMRC ou CAT score )

mMRC < 2CAT < 10

mMRC ≥ 2CAT ≥ 10

R IS CO

ESPIROMETRIA-GOLD

1

2

3

4

A B

C D

GOLD - 2013

CI + LABA ou CI + LABA ou

LAMA + LABA

CI +LAMA+LABA ouCI + LABA + APDE4 ouLAMA + APDE4

LAMA ou LABA ou

LAMA +LABA 1

≥ 2

0

R IS CO

EXACERBAÇÃO

SINTOMAS(mMRC ou CAT score )

mMRC < 2CAT < 10

mMRC ≥ 2CAT ≥ 10

R IS CO

ESPIROMETRIA-GOLD

1

2

3

4

A B

C D

SAAC ou SABA ouLAMA ouLABA

GOLD - 2013

CI + LABA ou CI + LABA ou

LAMA + LABA

CI +LAMA+LABA ouCI + LABA + APDE4 ouLAMA + APDE4

LAMA ou LABA ou

LAMA +LABA 1

≥ 2

0

R IS CO

EXACERBAÇÃO

SINTOMAS(mMRC ou CAT score )

mMRC < 2CAT < 10

mMRC ≥ 2CAT ≥ 10

R IS CO

ESPIROMETRIA-GOLD

1

2

3

4

A B

C D

SAAC ou SABA ouLAMA ouLABA

Caso clínico-Conduta

• Recebeu prescrição de Indacaterol 150 mg , associado ao Tiotrópio 5,5mcg.

• Encaminhada p/ Reabilitação• Vacinação anti-pneumocócica e anti-influenza• Orientada a manter atividade física• Orientação nutricional

Caso clínicoEspirometria após tratamento

PÓSBD

%PreditoPós BD

Resposta

VEF1/CVF 0,56 69% NS

VEF1 2,10 L 61% NS

CVF 3,80 L 78% NS

CVL 3,90 L 80% NS

Santa Casa de São Paulo