DISTRBIOS RESPIRATRIOS DO RECM-NASCIDO

Turma 62 Por Andiry Leite, Felipe Cabral e Morgana PordeusDISTRBIOS RESPIRATRIOS DO RECM-NASCIDO Prof Beatriz Brasileiro, Julho de 2013.

Qual a importncia de se estudar? Pela alta incidncia e alta morte mortalidade no perodo neonatal especialmente entre os pr maturos, piores vtimas dos distrbios respiratrios. Ao longo do tempo a gente v a assistncia neonatal sendo melhorada e a reduo da mortalidade infantil, porm essa melhora da mortalidade infantil no reduziu os ndices da mortalidade neonatal e os distrbios respiratrios esto envolvidos nisso. Relembrando um pouco da embriologia para entendermos melhor fisiologicamente como ocorre no pulmo com problema. Tudo se inicia no perodo embrionrio, passando para o perodo fetal, fase pseudoglandular, canalicular, sacular e alveolar (maturidade plena). Ou seja, processo lento e que est sujeito a agravos. Um aspecto muito importante em relao ao lquido alveolar. Intra uterinamente o pulmo preenchido pelo lquido alveolar e este fundamental para seu desenvolvimento, pois sem ele h comprometimento final. O lquido alveolar produzido pelo pneumcito tipo I, na 17 semana de gestao, perodo canalicular, parte reabsorvida no final da gestao e parto, sendo ento eliminado pela respirao ao nascer. Esse processo de transformao entre um pulmo repleto de lquido para repleto de ar se d no (?) final da gestao, sendo importante um bom trabalho de parto para que essa transio seja bem feita. Outro fator importante a presena de surfactante, importante na mecnica pulmonar, produzida pelo pneumcito tipo II a partir da 20 semana de gestao, porm ainda no em quantidade e qualidade efetiva, sendo efetivo a partir da 35 semana de gestao. Lembrar que o surfactante uma molcula fosfolipdica, com predomnio de lipdio, sendo o mais importante a fosfatidilcolina, tendo a funo de reduzir a tenso superficial alveolar e impedir o colabamento. O foco da aula so os distrbios pulmonares de causa pulmonar, porm importante lembrar que causas extra-pulmonares tambm podem levar a distrbios. Sero relatados os mais importantes distrbios e apenas alguns comentrios sobre malformaes pulmonares. Seguindo a seguinte ordem. ApniaDistrbio freqente e que ser discutido pela importncia epidemiolgica que tem. E o que apneia, to comentada? uma pausa respiratria >20 segundos ou < 20 segundos se acompanhada de bradicardia (fc 40% para manter-se bem oxigenado. Antigamente, pelo fato do surfactante ser caro, eu esgotava toda a minha capacidade ventilatria antes de us-lo (FiO2 100%, FR 60 irpm). Hoje em dia a viso contrria: faz-se o surfactante mais cedo e no se esgota a ventilao (lesiva ao pulmo), melhorando a evoluo da doena. Ento, nada de ventilar FiO2 a 100% para poder indicar surfactante. Resumindo, existe tendncia a fazer surfactante e CPAP o mais precocemente possvel. Alguns locais esto desenvolvendo at surfactante em bombinhas, pra sequer precisar intubar e, assim, ser menos lesivo ao beb. E quanto preveno? Antes de tudo, se no h prematuridade no h DMH. Ento, um pr-natal bem feito, controle de HAS e DM e outras causas de prematuridade diminui muito a incidncia de DMH. Se tiver indicao de interrupo precoce da gravidez (alto risco), temos que fazer o corticoide antenatal (entre 24-34 semanas, no se fazendo mais aps isso, nem antes). A resposta ideal tida quando se faz entre 1-7 dias antes do parto. Assim, se a gestante j est em trabalho de parto, sem possibilidade de interrupo (parto imediato), no se faz o corticoide. Se supusermos que nascer em 20, 22h, d pra fazer. Repito: isso uma indicao do obstetra. Drogas e doses: Betametasona 12mg, IM 24/24H (2 doses) ou Dexametasona, 6mg IM 12/12h (4 doses) Displasia Broncopulmonar (DBP)Definida como a necessidade persistente de O2 (aps 28 dias de vida) em prematuros extremos, com FiO2 > 21%. Ento, beb prematuro extremo que persiste dependente de O2 aps 28 dias, independente da causa, broncodisplsico. classificada em moderada (FiO2 < 30%) ou grave (FiO2 > 30% e/ou CPAP/VPM). Vemos muito isso nas UTIs neonatais, esses bebs que sobrevivem fase aguda e ficam cronicamente dependentes de O2. Os fatores de risco maiores so a prematuridade extrema, o baixo peso ao nascer, e principalmente a iatrogenia (ventilao mecnica agressiva com excesso de O2). Temos que lembrar que o beb prematuro tem o pulmo ainda em formao, ento qualquer dano leva a um remodelamento inadequado deste. Ento, o excesso de O2, o excesso de presso, a sobrecarga hdrica (PCA, congesto pulmonar), tudo isso compromete a formao pulmonar desse beb. Infeco por ureaplasma, CMV, corioamnionite e desnutrio (da a importncia de dieta hipercalrica para esses bebs) tambm facilitam DBP.O raio-x pouco especfico, geralmente hipotransparente. O mais importante o ecocardiograma, que pode mostrar hipertenso pulmonar secundria e hipertrofia de VD. Quanto ao quadro clnico. O beb precisa sempre de O2 (cateter nasal, CPAP), taquipneico (sempre), faz episdios espordicos de hipoxemia (beb que est bem, porm se tira da UTI faz episdios graves de dessaturao e sibilncia), e no ganha peso, devido ao aporte calrico insuficiente (o esforo respiratrio j consome boa parte). Henri pergunta sobre a possibilidade de desenvolver cor pulmonale, e a professora afirma que sim uma das complicaes, surgindo em torno de 2-3 meses, visto que a hipertrofia de VD pode ser fisiolgica no RN, dificultando o Dx nesta fase. Ento assim, o que a gente v desses bebs que nasceram com 700 gramas, esto na UTI h 3-4 meses, passam meses em ventilao (ora CPAP, ora cateter de O2), no ganham peso, que fazem episdios importantes de broncoespasmo (com pouca resposta a BDs), ento um beb mais difcil de conduzir. Tratamento. Oxigenioterapia, lgico. BD na crise de broncoespasmo (fenoterol, salbutamol; terbutalina EV, porm ainda no temos muita experincia com isso, preferindo os inalatrios). O uso de diurticos controverso: na fase aguda, quando o pulmo est muito encharcado, podemos usar furosemida pra sec-lo, porm com cuidado para no fazer distrbios hidroeletrolticos (hipoNa, hipoCl, alcalose), ento assim, um tratamento controverso. O suporte nutricional hipercalrico fundamental para esse beb ganhar peso, pois o pulmo s melhora com o crescimento da criana, ento preciso nutrir ao mximo essa criana. E o corticoide, que outro tratamento polmico (sugere nem decorar as doses), tem vrios esquemas propostos (esquema curto, esquema longo), a droga sempre a dexametasona. O esquema proposto pelo MS no manual de assistncia neonatal p seguinte: 0,15mg/kg/dia 12/12h por 3 dias; 0,1mg/kg/dia 12/12h por 3 dias; 0,05mg/kg/dia 12/12h por 3 dias. Sugere estudarmos por estes manuais para a prova.SINDROME DE ASPIRAO MECONIAL (SAM)Samos do prematuro pra olhar pro beb que j amadureceu, que est passando do ponto. Ento de que composto o mecnio? Mecnio so as fezes do beb e composto de: Secreo gastrointestinal, de muco, bile, suco pancretico, pele, vernix, lanugem.. uma mistura biolgica muito ativa. Comea a ser produzido na 10, 16 semana de gestao e vem aumentando com o tempo. A presena de mecnio sinal de maturidade fetal. S elimina mecnio quem esta maduro, sendo completamente incomum beb prematuro. Mecnio sinnimo de sofrimento fetal? No, no igual. O beb tem 40 semanas, o beb plvico e quando voc foi tir-lo apertou a barriga dele e ele liberou mecnio e no necessariamente se Ento a compresso do abdome no canal de parto favorece a eliminao do mecnio sem significar obrigatoriamente sofrimento fetal. Tanto que as polmicas na obstetrcia sobre liquido amnitico meconizado ser indicao de cesria so eternas, e no indicao, porque no obrigatoriamente h sofrimento fetal. muito freqente a associao de sofrimento fetal ps-maturidade e mecnio. O que a gente precisa saber? Se tem mecnio, eu tenho que ver a vitalidade do beb, tendo que monitorizar meu beb, com a freqncia cardaca, amniograma (?) para tomar minha conduta. Mas o beb ps-maduro, sofrido.. o que vai acontecer? O sofrimento fetal crnico vai centralizar a circulao fetal.. O sangue vai centralizar pros rgos nobres (crebro, adrenal e miocrdio) e o resto, resto, entre eles o mesentrio, no qual vai haver m perfuso mesentrica, aumentando a peristalse, que vai relaxar esfncter e liberar mecnio. Essa a fisiopatologia da presena de mecnio no sofrido. Em 10-20% dos partos h presena de mecnio e somente 1-2% destes que tem sndrome da aspirao meconial, ento muito mais freqente ter mecnio sem o bebe estar doente com aspirao meconial. Quando o bebe tem aspirao meconial, 30% precisam de ventilao mecnica e um percentual muito alto morre. Logo, isso deve ser prevenido. Prematuro dificilmente vai ter mecnio em lquido amniotico, mas quando presente: Prematuro + mecnio investigar infeco por Listeria. Uma das formas de avano na preveno com a melhoria de assistncia na sala de parto a partir de treinamentos do pediatra pra receber o bebe meconizado, basicamente com aspirao da traquia em beb no vigoroso na presena de liquido amnitico meconizado, porque se ele tiver na presena de liquido assim, mas estiver chorando e respirando, voc no vai fazer nada.A ps-maturidade um assunto bem polmico, at quando vai? 42, 43 ou 44 semanas? At quando eu posso esperar? Em termo de sade publica, bem complicado j que h monitorizao precria individualmente.Fatores de risco para ocorrncia de SAM: HAS materna, obesidade, tabagismo, diabetes gestacional, RCIU, patologias placentrias, colapso de cordo levando a insuficincia de placenta, m perfuso fetal, centralizao da circulao fetal e o sofrimento fetal com liberao do mecnioComo a fisiopatologia? A aspirao meconial j se estabelece na vida fetal. O bebe que esta sofrido e que eliminou mecnio, no respira e faz choque respiratrio pela placenta, desencadeando uns movimentos reflexos do tipo gasper e que ainda na barriga, o beb comea a respirar e aspira o mecnio um pouco lentamente. A gente achava que o crucial da aspirao pos-natal, mas isso no verdade, ento no adianta fazer uma dualet traqueal (?) e no deixar vestgio nenhum de mecnio l. Os bebes que evoluem com ___ (?) grave eles na verdade aspiraram intrauterinamente. Quando eu fiz residncia era indicado aspirar toda a traquia at no deixar mecnio nenhum visvel, e isso passava mais de um minuto com o bebe em apneia, trocando tubos e o menino em apneia. Hoje em dia a gente no faz mais isso, a gente desobstrui uma vez, porque a gente sabe que muito mais lesivo pro bebe o perodo de hipoxia quando eu tou entubando e aspirando (nesse momento eu no vou estar ventilar o beb), ento no tem mais essa neurose de aspirar todo o mecnio porque se tiver de o bebe ter aspirado, vai ter sido intrauterinamente. Esse mecnio vai agir de 3 formas bsicas: fenmenos obstutivos, fenmenos inflamatrios e vai inativar o surfactante na superficia dos alvolos.Os fenmenos obstrutivos pode ser: Obstruo de vias reas hoje em dia no acontece mais, porque no tinha a propedutica de assistncia bem feita.Obstruo de brnquios terminais vai determinar atelectasia, mas muito frequentemente isso se d por meio de uma vlvula de vai-e-vem, j que o mecnio obstrui de maneira parcial: deixa o ar entrar, mas no o deixa sair, havendo aprisionamento de ar e ao raio-X tpico de aspirao alternado reas de atelectasias com reas de hiperinsuflao, que vai determinar os escapes areos. Ento esses sistemas valvulados so importantes para explicar as complicaes de aspirao meconial, como as sndromes de escape areos.Os fenmenos inflamatrios se do por meio de pneumonia qumica, ento o mecnio praticamente estril, portanto no indicado ATB em bebs meconizados, porm o mecnio causa inflamao, uma alveolite, aumentando o risco de infeces secundrias, se houver um risco. Acaba que a gente coloca ATB nesses bebs, os quais costumam estar na UTI, com acesso venoso central, intubados, com risco inerente UTI, ento a gente faz, mas no geral, fisiologicamente o mecnio aspirado em si no indicao de ATB. Essa inflamao do epitlio vai aumentar a permeabilidade vascular, vai levar a uma vasoconstrio pulmonar e levar a HP persistente que a complicao mais grave com hipoxemia, hipercapnia e acidose.O quadro clnico basicamente um beb esverdeado, com presena de mecnio nas unhas, no cabelo, com dispnia precoce e progressiva, bastante ciantico e com aumento do dimetro ntero-posterior do trax, gerando abaulamento torcico justamente porque o ar entra, mas no consegue sair. ausculta estertores grosseiros, bolhosos (?)Quais so as complicaes? HP persistente, infeces secundarias e a sndrome de escape areo, que pode levar at a um pneumomediastino.Raio-X bem grosseiro de aspirao: pulmo hiperinsuflado com reas de atelectasias, fora reas de escape de ar e um quadro clinico muito grave ento tem uma pobre relao do padro radiolgico com a gravidade clnica.Como eu trato? Suporte geral, manuseio mnimo, aporte hidrocalrico, aquecimento, antibioticoterapia emprica, sedao e analgesia, suporte hemodinmico (aminas vasoativas) e Oxigenoterapia (tto especfico). Oxigenioterapia, manter P02 entre 50-80.Hood pode ser a condio inicial, eu vou ter l 02 inalatrioCPAP? Vai favorecer a reteno de ar, aumentando sndromes de escapes aereos?Beb que no ta bem no HOOD tem que ir pra Ventilao mecnica, sabendo que essa ventilao vai aumentar muito o risco de sndromes de escapes aereos, porque a gente usa muito presses excessivas sendo melhor usar a ventilao de alta freqncia. (..) Se um beb cursar com HP persistente o tto tem que ser com oxido nitrico inalatrio (no tem em CG)Surfactante j foi usado em muitos lugares, pensando na inativao causa pelo mecnio, podendo ser beneficiado pela reposio. Qual que a grande dificuldade? O custo, j que os bebs com SAM so macrossmicos, grandes e pesados, que vai consumir o estoque de surfactante de 3,4 prematuros, ento custo beneficio no to bom.As sndromes de escapes areos levam ao escape de ar para fora dos pulmes, sendo o mais importante o pneumotrax, mas tambm pode acontecer pneumopericardio, pneumomediastino, pneumoperitonio, enfisema subcutneo e mais raramente embolia gasosa.O pneumotrax quando hipertensivo, obviamente existe drenagem torcica que causa repercursso hemodinmica. Em neonatologia, qualquer pneumotrax estando o paciente entubado, deve ser considerado hipertensivo. O pneumopericardio, menos comum que pneumotrax, tem conduta expectante, assim como o pneumoperitonio, pneumomediastino (depende da instabilidade do paciente)HP persistente: Condio fetal: a gente tem alta resistncia, com pulmo cheio de liquido e resistncia vascular pulmonar altssima, HP, e o sangue quando chega da periferia pela VCI cai no AD, e j vai direto pelo forame oval pro AE para ser distribudo na periferia. Quando sai da AP, passa pelo canal arterial, pela aorta, sem passar pelo pulmo. Quando o menino nasce o que acontece? respira, areja, expande os pulmes, presso pulmonar cai e sistmica se eleva. Forame oval vai fechar, as cmaras direitas aumentam a presso, o corao bombeia para o pulmo, onde o sangue vai ser oxigenado e vai voltar oxigenado para o corao esquerdo. (inverso da circulao)Algumas condies patolgicas fazem persistir esse padro fetal ao nascimento. A HPP complicao de qualquer doena que a gente discutiu, mas principalmente a SAM (membrana hialina, pneumonia). Shunt pelo forame oval, pelo canal arterial, e um desequilbrio da relao ventilao/perfuso, havendo muita hipoxemia, porque o sangue no ta passando no pulmo pra arejar e no tem mais placenta.Existem 3 mecanismos bsicos que justificam a HP:- vasoconstrio pulmonar reversvel que o que acontece na hipoxia, .., pneumonia, ento aqueles fenmenos que a gente discutiu se encaixam aqui- aumento da camada muscular das artrias, aparecimento de msculos onde no h (muscularizao), remodelao vascular: ocorre em bebs de sofrimento crnico, em mes que usaram medicaes como indometacina (medicaes que fecham o canal arterial intrautero) e cardiopatias congnitas ento fazem hiperfluxo com alterao na modelagem pulmonar e favorecer vasoconstrio antiga.- hipoplasia do leito vascular: quando a gente tem m formao, como na hrnia diafragmtica no tem desenvolvimento, oligoamnio grave a gente no tem liquido amniotico, no tem liquido pulmonar e no desenvolve pulmo, e agenesia renal. Essas situaes cursam com hipoplasia grave do leito vascular que no so reversveis com terapia.Pode acometer tanto pr, a quanto pos termo, antecedente de APGAR baixo, liquido meconizado, antecedente de oligoamnio grave, sepse, hrnia diafragmtica..O quadro clnico que chama mais ateno beb gravemente acometido, ciantico importante, muito hipoxemiado, padro respiratorio muito ruim, a desproporo entre a dispnia e a hipoxemia o que chama ateno j que um BB com tranqilidade pra respirar, no ta dispnico, mas ta hipoxemico, a beira da morte. Cianose persistente, hipoxemia grave e dispnia leve. Outra coisa que chama ateno a labilidade de oxigenao, que voc toca nele e ele j dessatura. Ele pode ter um sopro regurtativo em foco tricspide e um desdobramento de B2.O diagnostico confirmatrio ecocardiogrfico! O raio-X vai mostrar uma cardiomegalia discreta, um hipofluxo pulmonar dependendo da doena de base, alteraes pulmonares tpicas da doena de base, fluxo pulmonar reduzido.O diagnstico clnico: Primeira suspeita pela prova de hiperxia, eu submeto o beb a hiperxia com 100% de 02 por 15 a 20 minutos, depois eu colho uma gasometria dele. Se a relao de p02/Fi02 < 100, ento eu tenho o que a gente chama de shunt, caracterizando-o como intrapulmonar grave. eu posso suspeitar tambm quando eu fao uma gasometria e oximetria pr e pos ductal, essa a base do teste de coraozinho. Voc pega oximetria no Brao Direito (pr-ductal, sangue no misturado) e mede a saturao no membro ps ductal Brao Esquerdo ou mmii, se a diferena > 20mmHg na P02 ou 5%, na saturao h indicao de que o beb esteja com shunt extrapulmonar. Quando visto no teste do coraozinho, faz-se um ecocardiograma de triagem para ver as quatro cmaras e a cardiopatias mais complexas. O ideal fazer eco colorido com Doppler, onde vai ser visualizado se h shunt pelo forame do canal arterial, estimar a presso pulmonar, avaliar hipertrofia de camaras direitas e afastar cardiopatias mais complexas. bom lembrar que se a gente no detectar essa diferena de saturao, NO AFASTA HP. Pode ter shunt s pelo forame oval, sem passar pelo forame do canal arterial. Detectar sugere e no detectar no afasta HP.Tratamento de suporte: Controle trmico, suporte hidroeletrolitico, volume, vasopressor. MANUSEIO MNIMO, porque, como a gente discutiu que esse beb lbil, logo extremamente importante que ele esteja sedado tambm. Oxigenioterapia, demanda hiperoxia mesmo, tem que fazer f02 elevada. Quanto mais elevada, mais lento tem que ser o desmame, se fizer muito rpico, causa uma instabilidade e a gente chama de flipfloop, cai rpido a saturao e demora a voltar.Ventilao mecnica nessas condies; ventilao de alta freqncia quando a convencional no responde e oxido ntrico que a droga de escolha, quando no h resposta ventilao. Ento a gente faz no respirador, um vasodilatador no seletivo sem vasodilatao sistmica e indicado para bebs acima de 34 semanas ter ndice de oxigenao maior que 25. (ndice de Oxigenao = PaO2/ FiO2). Tambm h o milrinona, mas que no tem aqui em campina e quando a gente no tem outra opo faz sildenafil

PNEUMONIA NEONATALDividida em precoce (quando em 48 horas de vida): congnita ou intrauterina, como a intrauterina congenita por strepto do grupo B ou decorrente do liquido amnitico infectado, como corionamnionite, fazendo pneumonia aspirativa. Tambm pode ser adquirida aps o nascimento, com germes do canal de parto. Quando aps 48 horas, dita tardia. O que diferencia a evoluo clinica. A primeira tem uma evoluo, assim como na sepse precoce, mais fulminante e mais grave com um quadro sistmico florido, enquanto a tardia insidiosa, mais lenta, pouco sintomtica. A precoce subdiagnosticada levar a uma freqncia absurda (?).A pneumonia tardia dividida em comunitria e hospitalar (etiologia conforme o hospital). Na adquirida congnita, os germes mais comuns so strepto do grupo B e os gram negativos do canal de parto, como listeria, storch, ureaplasma. Os fatores de risco para pneumonia congnita so: colonizao por strepto grupo b, prematuridade, amniorrexe >18 hrs, baixo peso, asfixia neonatal, corioamnionite. (tem cara de sepse)A pneumonia adquirida quando de etiologia comunitria so comuns vrus respiratrios (influenza, sincial, adenovirus) e hospitalar (depende do local).Os fatores de risco hospitalar: prematuridade, longa permanncia em UTI, ventilao mecnica, malformaes, enquanto a comunitria o principal o contato com familiares doentes. Quanto ao quadro clnico quando ocorre sangramento precoce (3d) h sinais sutis de infeco sistmica e evoluo insidiosa, uma tossesinha;Aos exames, radiologicamente h padres distintos, com pneumatocele, quando por strepto b que simula o mesmo da membrana hialina, com borramento da rea cardaca. O que eu fao? Trato as duas coisas, fao surfactante, corticide e antibitico. O diagnostico deve ser feito junto com hemocultura, hemograma, PCR, lcr, sorologias..Diag. Diferencial: doena da membrana hialina, SAM. Como eu trato? Suporte geral, oxignio, ATB, e saber de qual germe suspeitar. Se uma pneumonia precoce, a gente pensa em germes do canal de parto: penicilina + aminoglicosideo para pegar gram negativo. Se tardia, hospitalar, faz um esquema sugerido pelo CCIH, aqui no HU comea o segundo esquema com cefepime + amino, mas a gente tem um perfil cada vez mais assustador de germes multirresistentes. (fala dos germes resistentes e pacientes na UTI que esto tomando dois antifngicos.

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