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������/��AA/���F�����������������#����C�*��/�AAA/�;��E#�/

����&�&/=�

iii

M���g��f� AAssociação entre infecção pelo HIV e e anemia – revisão de

literatura ��b��ACuí�AM���A"�A���!�Professor-orientador: Mu����A'�"�����A��!��A()����

$2M� 2A�����2�M�MD�2�A1�1�C���

• Maria da Glória Bonfim Arruda (Presidente), Professora

da FMB-UFBA;

• Marco Aurélio Salvino de Araújo, Professor da FMB-

UFBA.

1��M2A��A��3��1�2A$� M�$2 AMonografia

aprovada pela Comissão, e julgada apta à apresentação

pública no III Seminário Estudantil de Pesquisa da

Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior

homologação do registro final do conceito (apto), pela

coordenação do Núcleo de Formação Científica. Chefia

do Departamento de Medicina da FMB-UFBA.

���!�"��A*D�+��,-A./0.

iv

����������AB�C�DCC�EFDC�F��EDE��CD����EDE

�AFD��DC��C�����E���A�C�DE�

�E����������E�D��CC��D�

��������C�DC���AD�F����E����CE���E��C���

�������!D������������E��C��������

"�C���#�#���EED������CD�F��!��D

���$��F��BF��CC��D%%%����#���C�D�

�������������A�BC�DEF�F�E�E��

v

3���$�M��12�

• Agradeço aos meus queridos professores Murilo Neves, Glória

Bonfim, e Maria Ermecília por me estimular como profissional

e pessoa.

• Agradeço também a grande amiga �ílian Marta do Amparo

Sobrinho pelo onipresente companheirismo.

1

ÍNDICE

ÍNDICE DE FIGURAS 1

ABREVIAÇÕES 2

I. RESUMO 3

II. OBJETIVOS 4

III. METODOLOGIA 4

IV. INTRODUÇÃO 5

IV.1 HIV – vírus da imunodeficiência humana 5

IV.2 AIDS - síndrome da imunodeficiência humana 7

IV.3 Aspectos clínicos da AIDS 8

IV.4 Complicações da AIDS 10

IV.5 Anemia 12

IV.6 Anemia carencial 13

IV.7 Anemia megaloblástica 13

IV.8 Anemia aplásica adquirida 14

V. CONCLUSÃO 18

VI. SUMMARY 20

VII. REFERÊNCIAS 21

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura I. Mecanismo de mielossupressão induzida pelo HIV-1 17

2

ABREVIAÇÕES

HIV Vírus da imunodeficiência humana 2 ������������ABC�D�B�DE�F�����

Sci345 �D�B���C�D���B����D�������E������B

4I4ACS 4iteratura 4atino-Americana e do Caribe em Ciências da Sa6de

AIDSSíndrome da imunodeficiência adquirida 2 7�D����BA������ABC�D�B�DE �

�E�A��B8

D9A :cido deso;irribonucleico 2 7�B�E�����D�B�D��D�A8

<9A :cido ribonucleico 2 ������D�B�D��D�A�

CD4 =rupamento de diferenciação 4 2 ������B��C�A�CCB�B�������� �

CD8 =rupamento de diferenciação 8 2 ������B��C�A�CCB�B��������!�

C>C<4 C->-C receptor quemoquina tipo 4 2 ��"#"��D$B�%��B��BDB&����E&B� �

CC<5 C-C receptor quemoquina tipo 5 2 ��"���D$B�%��B��BDB&����E&B�'�

3?A 3stados ?nidos da Am@rica

34ISA ��(E�B����%BA������"���B�������E

SIV Vírus da imunodeficiência símia 2 �������������ABC�D�B�DE�F�����

CMV Citomegalovírus

S9C Sistema nervoso central

I4-1A Interleucina 1 beta

B9F - C Fator de necrose tumoral alfa 2 �)�����BD�����C�D�����C��

I4-6 Interleucina 1 beta

B=F-A Fator de transformação do crescimento beta 2 �)����C����*�*�+�$�C�D�� �

�B���

DDS Dolineuropatia distal sim@trica

IMC Endice de massa corporal

VCM Volume corpuscular m@dio

HCM Hemoglobina corpuscular m@dia

CHCM Concentração de hemoglobina corpuscular m@dia

<DF Distribuição da largura das c@lulas vermelhas 2 ��BA�DB���A�����������+�A�$�

HDCs C@lulas progenitoras hematopoi@ticas 2 ��B���&�B��D�&�*B�����DB����

AGB Azidotimidina

FDA ,A���A����*��A�����������

3

I. RESUMO

#ASSOCIAÇÃO ENTRE INFECÇÃO $ELO %IV E ANEMIA & REVISÃO DE LITERATURA'

A()*+, Cleber 4uís Maia da Silva

O+-./)01*+, Murilo Dedreira 9eves H6nior

Faculdade de Medicina da Iahia – ?niversidade Federal da Iahia

Draça >V de novembroJ s2n - 4argo do Berreiro de HesusJ C3D 40025-010J

SalvadorJ IahiaJ Irasil.

3m pacientes infectados pelo HIVJ ocorrem frequentemente

anormalidades hematolKgicas como anemiaJ linfopenia e neutropenia que

se correlacionam com a gravidade da doença.

3ssas complicações hematolKgicas possuem causa multifatorialJ tais

como o efeito supressivo do HIV sobre os progenitores hematolKgicosJ

processos autoimunesJ infiltração da medula KsseaJ deficiências

nutricionais e efeitos tK;icos de medicamentos. A anemia está presente em

30L dos pacientes HIV positivos assintomáticosJ e em 80L dos pacientes

com AIDS 7na qual a anemia apresenta-se severa e progressiva8.

5 autor do presente trabalho desenvolveu uma revisão bibliográfica

sobre a relação entre paciente HIV positivo e anemia.

$0203+04 5603.4, anemiaJ HIVJ medula KsseaJ mielossupressãoJ

AIDSJ terapia antirretroviral.

4

II. OBJETIVO S

Anormalidades hematolKgica são comumente encontrada em

pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana 7HIV8 e sua

prevalência estimada entre 63L a M5L. 5 obNetivo deste estudo foi realizar

uma revisão bibliográfica sobre a associação entre anemia 7que @ a

principal alteração hematolKgica que se desenvolve em pacientes HIV

soropositivos8 e qualquer estágio da infecção pelo HIV.

III. METODOLOGIA

<ealizou-se uma revisão de literatura visando buscar e analisar o

conhecimento publicado referente a determinado temaJ de maneira

aprofunda. Foi realizada a busca em três bases de dados que estão entre as

mais importantes fontes de publicações da área da sa6deO Sci345

7Scientific 3letronic 4ibrarP 5nline8 4I4ACS 74iteratura 4atino-

Americana e do Caribe em Ciências da Sa6de8 e DubMedJ com publicações

nacionais e internacionais.

Determinou-se a busca no espaço de tempo de 1M83 at@ 2012

considerando que em 1M83J o HIV 7vírus da imunodeficiência humana8 foi

isolado. Como crit@rio de inclusão da amostraJ realizou-se a busca nas

bases antes citadas com as tagsO �-./��-��/�0�D����BA�-����ABC�D�B�DE �

�E�A��B12 � ��B���2 � 0�&�����D � ��B���12 � �EB���&&�B����2 � 0��B��� �

�&�3��D�12 � 0�B����*�D�� � ����������B�12 � 0�-. � ��CBD���12 � 0��B �

����+���&&�B����12�0�����B��F������$B��&E12�0��B���B���C��-.14

5

IV. INTRODUÇÃO

IV.1 & %IV, VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA %UMANA

5 HIV 7������-����ABC�D�B�DE�.����8 @ um retrovírus do gênero

lentivírus que atrav@s da enzima D9A-polimerase <9A dependente @

capaz de copiar seu genoma de <9A para uma dupla fita de D9AJ

integrando-se ao genoma da c@lula hospedeira1J2.

5 HIV apresenta-se com uma estrutura envelopada com diQmetro de

apro;imadamente 10 nm. 5 ciclo de vida viral inicia-se com a ligação da

proteína de superfície gp 120 com a mol@cula receptora CD4 7e2ou as

mol@culas co-receptoras C>C<4 e CC<58 da c@lula alvo para

posteriormente haver a fusão mediada pela glicoproteína gp41 do vírus

com as mol@culas da c@lula. 3m torno de 6 h apKs a entrada na c@lulaJ o

<9A viral @ convertidoJ pelas enzimas transcriptase reversa e ribonuclease

HJ em D9A viral no citoplasma da c@lula. 5 D9A viral permanecerá na

c@lula enquanto ela estiver viva e se integrará ao genoma do hospedeiro de

forma aleatKria3J4.

5 conhecimento do ciclo viral permitiu o desenvolvimento de drogas

antirretrovirais que atuariam como4O

a8 Inibidores de transcriptase reversaJ com consequente impedimento

da formação do D9A viral a partir do <9A viral.

b8 Inibidores de proteaseJ que atuariam impedindo a maturação da

partícula viral ao inibir o processamento das proteínas estruturais &��

7responsável pelas enzimas proteaseJ transcriptase reversa e integrase8 e

*�* 7responsável pela matriz proteicaJ capsídeo viral e proteínas nucleares8.

A replicação viral @ um processo contínuo e dinQmico que ocorre

principalmente nos Krgãos linfáticosJ na região peri folicular dos centros

germinativos. A meia-vida para partícula viral no plasma @ de

6

apro;imadamente 6 hR nos linfKcitos CD4 ativos 7que produzem mais de

M3L das partículas virais8 @ de um diaR nos macrKfagos 7que produzem at@

7L das partículas virais8 @ de 14 dias. 9as c@lulas B de memKria 7que

produzem menos que 1L das partículas virais8 @ de 145 diasJ e esse tempo

configura um grande problema aos pacientes com AIDSJ que devem se

submeter a terapêutica ininterrupta visando diminuir o pool de c@lulas

infectadas a níveis menores que a fase inicial do tratamento5.

A fase aguda da infecção se caracteriza pela carga viral em torno de

105 – 107 cKpias2 ml que num período de 8 a 10 semanas decaem em 100

vezes devido ao desenvolvimento de linfKcitos B citotK;icos 7CD8S8.

Segue-se um período constante de carga viral na qual os níveis plasmáticos

das partículas virais correlacionam-se com a progressão da AIDS4.

A classificação do HIV ocorre em 2 tipos6O HIV-1 e HIV-2 7que @

mais encontrado na região oste da :frica e possui menor infecto

patogenicidade que o tipo 18. 5 HIV-1 @ subdividido em grupo 5 7����B�8J

grupo M 7��5�8 e recentemente em grupo 9 7�B+8. 5 HIV-1 grupo 5 @

encontrado na :frica e esporadicamente nos 3?A e 3uropa4. Dor outro

ladoJ o HIV-1 grupo M possui subtipos de ao H 7no Irasil encontrou-se os

subtipos IJ CJ D e F8 e @ o grande responsável pela maior parte da

pandemia.

A importQncia clínica dos subtipos do HIV ainda não @ muito clara.

Dor@m há uma grande importQncia para o teste padrão de triagemJ pois os

testes de 34ISA 7��(E�B"���%BA�-��������B�������E8J baseados apenas

nas proteínas do HIV-1 do grupo MJ possuem menor sensibilidade para o

HIV-1 grupo 5 e para o HIV-24.

7

IV.2 & AIDS, SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA %UMANA

Atualmente acredita-se que o HIV @ originário dos primatasJ visto

que o SIVmac 7vírus da imunodeficiência dos símios8 isolado do macaco

<hesus 76�D�D���������8J o SIVsm do macaco mangabeP 7�B�DDB����

��E�8 e o SIVcpz 77�� � ��*�AE�B� � ��*�AE�B�8 do chipanz@ são

relacionados intimamente com o HIV e podem ter evoluídos de um mesmo

ancestral comum4.

Dossivelmente os vírus dos primatas infectaram o homem com o

SIVsm evoluindo para o HIV-2 e o SIVcpz evoluindo para o HIV-1. 5

meio pelo qual o homem foi contaminado pode ter sido atrav@s de

mordidasJ escoriações que ocorreram no contato macaco2homemJ sendo

que não @ descartada a hipKtese de contaminação por ;enotransplantes 7rimJ

fígadoJ coração8 que ocorreram nas d@cadas de 60 e 70 dos primatas para o

homem 7principalmente o chipanz@8.

9o verão de 1M81 os Centros de Controle e Drevenção de Doenças

dos 3stados ?nidos relataram o aparecimento ine;plicável de pneumonia

por 7�B��DE���� � 5��FBD� e de sarcoma de Taposi em homosse;uais

masculinos previamente sadios7. DosteriormenteJ essas doenças tamb@m

foram diagnosticadas em usuários de drogas inNetáveisJ receptores de

transfusões sanguíneas e hemofílicos. 3m 1M83J o vírus da

imunodeficiência humana foi isoladoJ e a partir de 1M85 desenvolveu-se a

metodologia do teste sorolKgico de 34ISA 7que possui alta sensibilidadeJ

por@m bai;a especificidade para o HIV8 para a triagem do HIV-1 em

pacientes suspeitosJ e o teste de 8B��B������ para confirmação da infecção

viral caso o resultado do teste 34ISA seNa positivo.

8

IV.3 7 AS$ECTOS CLÍNICOS DA AIDS

A infecção pelo HIV se caracteriza principalmente pela depleção

seletiva dos linfKcitos CD4SJ c@lulas cuNa diminuição conduz a um quadro

de infecções oportunistas no paciente. A histKria clínica da infecção pelo

HIV pode ser dividida em estágios4J7O

18 Bransmissão viral – estágio que pode ocorrer via contato se;ualR

transmissão perinatal 7vertical8R transmissão de sangue e hemoderivadosR

via inNeção endovenosa de drogas ilícitasR via procedimentos hospitalares

7transplantesJ diáliseJ inseminação artificialJ equipamentos contaminados8R

transmissão ocupacional pelo maneNo e contato com material contaminado.

28 Síndrome retroviral aguda – estágio na qual ocorre a queda

transitKria de c@lulas CD4S perif@ricas 72-4 semanas apKs e;posição8 cuNas

manifestações mais frequentes e que podem ser comparadas a um quadro

de mononucleose infecciosa aguda sãoO febreJ cefaleiaJ linfoadenopatiaJ

hepatoesplenomegaliaJ diarreia. 5s e;ames laboratoriais podem indicar

linfopeniaJ sendo que a soroconversão ocorre entre 3 a 12 semanas apKs a

transmissãoJ por@m a detecção de altos títulos de D9A viral ou antígeno

viral p24 em pacientes com teste negativo para anticorpos contra o HIV-1

pode estabelecer um diagnKstico pr@vio de infecção aguda por HIV-1.

38 Deríodo de latência clínica – nesse período a maioria dos pacientes

Ná não apresentam sinais aos e;ames clínicos. A contagem de CD4S se

torna uma medida do nível de imunodeficiênciaJ e o nível de <9A viral

au;ilia no prognKstico da rapidez da deterioração da imunidade.

48 Deríodo de doença clinicamente sintomática ou AIDS 7�D����BA�

�����ABC�D�B�DE��E�A��B8 – @ o intervalo caracterizado por infecções

oportunistas que ocorrem quando a contagem de c@lulas CD4S @ muito

bai;o. Valores de CD4S U 200 c@lulas 2mm3 definem um quadro de AIDSJ

estando presente ou não as infecções oportunistas. Dentre as doenças

M

oportunistasJ que surgem devido V imunodeficiência pelo HIVJ algumas são

consideradas definidoras de AIDSJ dentre as quais destacam-seO a

pneumonia por 7�B��DE���� � 5��FBD�2 to;oplasmose do sistema nervoso

centralR tuberculose pulmonar atípica ou disseminadaR meningite

criptocKcica e retinite por citomegalovírus 7CMV8R sarcoma de TaposiR

linfomas não-HodgWin. 5 HIV tamb@m pode causar doenças por dano

direto a certos Krgãos ou devidas a processos inflamatKriosJ tais como

miocardiopatiaJ nefropatia e neuropatias.

A m@dia temporal da sequência de eventos desde a soroconversão at@

o desenvolvimento da AIDS @ de 10 anos na ausência de tratamento contra

o HIV4.

10

IV.4 7 COM$LICAÇÕES DA AIDS

Al@m das infecções oportunistasJ o HIV tamb@m causa

manifestações cutQneo-mucosas21 sendo mais frequentes as dermatoses

f6ngicas como candidíase oralR as pápulasJ placas e ulcerações

disseminadas em pele e mucosas pela histoplasmoseR e as celulitesJ

ulceraçõesJ pápulasJ abscessos e p6rpura palpável da criptococose. 5corre

tamb@m as lesões cutQneo-mucosas virais como as vesículas agrupadas pelo

vírus da herpes simplesR leucoplasia pilosa oral correlacionadas V presença

do vírus 3pstein IarrR e as lesões em vesículas pelo vírus herpes

zoster4J7J8J21.

As manifestações neurolKgicas4JM pelo HIV podem ser encontradas

nas diversas fases da doençaJ sendo relacionadas direta ou indiretamente

com a infecção viral. Dentre as complicações diretas encontramosO

a8 Comple;o de demência associado ao HIV – @ uma demência

subcortical resultante de danos ao sistema nervoso central 7S9C8 pela

infecção viral dos macrKfagos do S9CJ das c@lulas da micrKglia e das

c@lulas gigantes multinucleares. 5corre tamb@m danos ao S9C decorrente

da liberação de citocinas como I4-1AJ B9F-C I4-6 e B=F-A. A queda da

função cognitiva @ o aspecto mais importante dessa encefalopatia.

b8 Dolineuropatia Distal Sim@trica 7DDS8 – @ uma neuropatia mais

comumente encontrada em indivíduos que possuem bai;a contagem de

CD4SJ e ocorre devido V liberação de citocinas como consequência V

infecção pelo HIV. 5s pacientes apresentam um quadro de parestesia nos

p@sJ hipersensibilidade ao caminharJ perda de sensibilidade t@rmica e

dolorosa nas e;tremidades distais dos membros superiores e inferiores.

11

3;istem tamb@m as complicações indiretasO

c8 9euroto;oplasmose – @ a principal causa de lesão focal em

pacientes com HIV cuNa contagem de CD4S seNa inferior a 200 c@lulas2

mm3J a incidência varia de 20 a 30LJ e portanto @ sempre advogado o

tratamento empírico para a neuroto;oplasmose. 9o e;ame de tomografia

computadorizada são visualizados lesões hipodensasJ com efeito de massa

e captação anelar de contrate envolvendo principalmente os gQnglios da

base.

d8 Meningite criptocKcica – constitui a infecção f6ngica mais comum

do S9C que acomete em torno de 10L dos pacientes HIV positivos4.

Compromete fundamentalmente o espaço subaracnoideo e manifesta-se

principalmente com cefaleiaJ febreJ mal-estar geral e vXmitos.

Com relação Vs alterações hematolKgicas10 provocadas pelo HIVJ a

anemia diagnosticada em cerca de 63L a M5L dos pacientes HIV positivosJ

aparece como a mais prevalente alteração. 3sses indivíduos apresentaram

n6mero de leucKcitosJ concentração de hemoglobina e IMC 7índice de

massa corporal8 menores em relação aos HIV soronegativosJ sendo que

esses dist6rbios são decorrência do maior comprometimento hematolKgico

e metabKlico desses pacientesJ o que os tornam-se mais suscetíveis as

infecções oportunistas características da AIDSJ V progressão da doença e ao

alto risco de morte.

12

IV.5 7 ANEMIA

3m pacientes infectados pelo HIVJ ocorrem frequentemente

anormalidades hematolKgicas como anemiaJ linfopenia e neutropenia que

se correlacionam com a gravidade da doença13.

3ssas complicações hematolKgicas possuem causa multifatorialJ tais

como o efeito supressivo do HIV sobre os progenitores hematolKgicosJ

processos autoimunesJ infiltração da medula KsseaJ deficiências

nutricionais e efeitos tK;icos de medicamentos.

A anemia caracteriza-se pela diminuição do nível de hemoglobina

sanguíneaJ ou pela diminuição do n6mero de hemácias11J 12.

MorfologicamenteJ as hemácias podem apresentar variação no seu tamanho

7anisocitose8J na sua forma 7poiquilocitose8J bem como pode haver variação

nos índices hematim@tricos 7VCMJ HCMJ CHCMJ <DF8.

FisiopatologicamenteJ as anemias podem ser oriundas de hemKlise 7na qual

ocorre destruição das hemácias e a porcentagem de reticulKcitos no sangue

perif@rico se torna maior que 3L8J por perda hemorrágica aguda ou por

defeito de produção 7insuficiência da medula Kssea8.

A anemia está presente em 30L dos pacientes HIV positivos

assintomáticosJ e em 80L dos pacientes com AIDS 7na qual a anemia

apresenta-se severa e progressiva811J 12J 13J 14. Com e;ceção dos pacientes em

tratamento com o antirretroviral azidotimidina 7que apresentam anemia

com hemácias macrocíticas8J anemia nos pacientes soropositivos tem

características hematolKgicas de anemia das doenças crXnicasJ na qual há a

presença de hemácias normocíticasJ normocrXmicas e contagem de

reticulKcitos normal ou diminuída15J 16.

13

IV.8 7 ANEMIA CARENCIAL

As anemias carenciais representam um grupo de alterações no qualJ

apesar de não apresentar doença específicaJ há carência de elementos

essenciais para produção de hemácias 7ferroJ folato ou Vitamina I12178. A

hipKtese mais provável para a redução dos níveis de hemoglobina na

anemia carencial em pacientes HIV soropositivo @ a redução dos níveis

s@ricos de vitamina I12 induzida pelo HIV que conduz a alteração na

capacidade de ligação de cobalamina. Visto que a vitamina I12 um @

micronutriente essencial para a produção das cadeias de hemoglobina18J a

síntese da mesma fica preNudicada. A diminuição dos níveis de vitamina

I12 deve-se pela deficiência na alimentaçãoJ infecções severas associadas

a tumores no trato gastrointestinalJ ou diarreia por período maior que 30

dias que pode acarretar má absorção desse micronutriente13J 17.

IV.9 7 ANEMIA MEGALOBL:STICA

A anemia macrocítica que resulta da inibição da síntese de D9A na

produção de glKbulos vermelhos frequentemente devido V deficiência de

vitamina I12 e2ou ácido fKlico @ definida como anemia megaloblástica. As

c@lulas mais afetadas são as que possuem a renovação mais rápida como as

c@lulas precursoras da medula KsseaJ e as c@lulas da mucosa do trato

gastrointestinal17J 18J 1M.

A principal causa da deficiência do folato @ o alcoolismoJ pois o

alcoolismo está em associação com a desnutrição e uma dieta pobre em

ácido fKlicoJ ademais o álcool dificulta a absorção e recirculação do folato

no ciclo êntero-hepático. A deficiência de vitamina I12 tem como

principal causa a anemia perniciosaJ na qual há o ataque das c@lulas do

corpo e do fundo gástrico por parte de auto anticorpos preNudicando a

produção de ácido gástricoJ da pepsina e do fator intrínseco que au;ilia na

14

absorção da vitamina pelo epit@lio intestinal17J 20. Yuando não causada pela

deficiência de vitaminas 7seNa ingestão ou absorção8J a anemia

megaloblástica tamb@m pode ser causada por drogas que interferem

diretamente na síntese de D9AJ como alguns agentes quimioterápicos ou

antibiKticosJ tais comoO a 5-fluorouracil 7antagonista das pirimidinas usada

no tratamento contra cQncer8R azatioprinaJ 6-mercaptopurina 7antagonista

das purinas usados como e imunossupressor e antineoplásicoJ

respectivamente8R azidotimidinaJ aciclovir 7drogas usadas no tratamento de

infecções virais do HIV e herpes zosterJ respectivamente8R o uso

prolongado de sulfameto;azol2trimetopim 7sulfonamidas usadas para

tratamento de infecções bacterianas8.

=lKbulos vermelhos grandesJ imaturos e disfuncionais

7megaloblastos8 na medula Kssea e tamb@m neutrKfilos hiper segmentados

no sangue perif@rico são as características microscKpicas dessa anemia.

IV.8 7 ANEMIA A$L:SICA AD;UIRIDA

A anemia aplásica não @ uma doença muito comumJ e caracteriza-se

por ser uma pancitopenia na qual ocorre a substituição da medula Kssea por

lipídios. Dor@mJ devido ao fato da anemia aplásica ser um das mais

dramáticas complicações de um tratamento alopáticoJ com graves

consequências para o paciente acometido dessa doençaJ ela se tornou uma

patologia de grande interesse no estudo dos riscos de novos fármacos pelos

laboratKrios e pelas agências reguladoras22J 23J 24J25.

A anemia aplásica foi descrita por Daul 3hrlich22 em 1888 7ao

autopsiar um cadáver de uma grávida8 e difere de outras patologias que

envolvem a desordem do sistema imune e hematopo@tico como

agranulocitoseJ mielodisplasia e da anemia de Fanconi.

15

Z observado que grande parte dos pacientes com anemia aplásicaJ a

hipocelularidade da medula Kssea resulta de uma mediação imunolKgicaJ

sendo o curso dessa doença possui distintas evoluçõesO apKs a e;posição a

um antígeno estimulante 7oriundo de infecção viral ou e;posição a agentes

químicos como benzeno ou drogas8 o sistema imune do paciente reconhece

o corpo estranho e começa a destruir as c@lulas progenitoras

hematopoi@ticas 7HDCs8. 3ventualmente um pequeno n6mero de HDCs

conseguem sobreviver e manter a função da medula Kssea por um curto

espaço de tempoJ a partir do qual surgem os sintomas da doença comoO

fadigaJ palidez cutQneo-mucosaJ fraquezaJ hemorragia das gengivas e da

pele 7pet@quias e equimoses8. 5 paciente posteriormente poderá cursar

com melhora do quadro devido V recuperação das HDCs pelo processo de

auto-renovaçãoR ou poderá cursar com piora apKs algum tempo devido a

nova falha das HDCsJ conduzindo a um quadro de pancitopenia com

elevado risco de hemorragias e infecções que poderão conduzi-lo a Kbito22.

Vários fatores estão envolvidos na mielossupressão decorrente da

infecção pelo HIV 7,�*����-8. 5s mecanismos mais plausíveis envolvem27O

a8 A ação direta do HIV sobre as c@lulas progenitoras

hematopoi@ticas que em bai;o nível e;pressam na sua superfície mol@culas

de CD4SJ C>C<4 e CC<5 que atuam como receptores e co-receptores

durante a fusão do vírus com a c@lula do hospedeiro. A consequência dessa

infecção @ a morte celular e o desenvolvimento de um reservatKrio latente

do HIVJ pois as HDCs são c@lulas com capacidade de renovação que com a

infecção latente e;pandiriam seus reservatKrios dos vírusJ por outro ladoJ as

HDCs estimuladas V diferenciação podem ter os vírus invasores reativados

com consequente morte celular e liberação de novos vírions. 5

estabelecimento da infecção direta do HIV sobre as c@lulas hematopoi@ticas

16

tem sido desenvolvidas sob cautela devido V dificuldade em manter a

cultura dessas c@lulas livres de contaminação por outros tipos celulares.

b8 5 HIV tamb@m pode interagir com as c@lulas do estroma da

medula Kssea ao infectar os macrKfagos tornando-os incapazes de sustentar

as funções normais das HDCs. As outras c@lulas do estroma como os

eosinKfilos e os fibroblastos não possuem estudos conclusivos a respeita da

permeabilidade ao HIV devido ao fato das culturas dessas c@lulas

geralmente estarem contaminadas com macrKfagos. 5s megacariKcitos

e;pressam em sua superfície as mol@culas de CD4J CC<5J C>C<4 o que

os tornam suscetíveis a infecção pelo HIV e como consequência os

pacientes apresentam trombocitopenia como alteração hematolKgica.

c8 5 efeito tK;ico das proteínas do HIV sobre as HDCs impactam

diretamente na proliferação e diferenciação normal das c@lulas progenitoras

hematopoi@ticasJ resultando numa modificação sanguínea das populações

das c@lulas oriundas das HDCs.

d8 5 HIV pode estimular modificações no microambiente de

citocinas que alterariam as funções das HDCsJ visto que as c@lulas da

medula Kssea funcionam sob uma rede de estímulos inibitKrios ou

e;citatKrios. Dertubações nesse comple;o microambiente gerariam

diminuição na capacidade das HDCs em responder aos sinais regulatKrios

do organismo.

A literatura @ bastante escassa nos relatos de anemia aplásica

associada V infecção pelo HIV28. 5 tratamento aos pacientes nos casos

relatados consistiu na manutenção da terapia antirretroviral. Z descrito na

literatura2M um caso na qual um paciente de 34 anos de idade 7em boas

condições clínicas antes do desenvolvimento de anemia aplásica8 que sob

terapia de imunossupressão 7por@m com bai;as chances de cura8 foi

17

submetido a transplante de medula Kssea com evolução bem sucedida e

remissão da aplasia de medula.

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18

V. CONCLUSÃO

5 HIV pode atrav@s de diversos fatores ocasionar anemia em

pacientes soropositivos30J 31J 32J 33. Dentre os mecanismosJ destacam-seO

a8 A diminuição da produção de eritrKcitos secundária ao aumento da

liberação de citocinas inflamatKrias estimuladas pelo HIV que podem

conduzir a um quadro de diminuição de massa corpKrea pela deficiência de

nutrientes como ferroJ folatoJ vitamina A e I12 acentuando sobremaneira o

risco de desenvolvimento de anemia25.

b8 As infecções oportunistas devidas as repercussões da AIDS no

sistema imune que podem conduzir a um quadro de diminuição da

eritropoiese como observado nos estudos nas quais os pacientes HIV

positivo com quadro de candidíase oralJ meningite criptocKcica e

pneumonia por 7�B��DE���� � 5��FBD� possuíam riscos mais elevados de

desenvolvimento de anemiaR

c8 5s efeitos colaterais das drogas antirretrovirais usadas no

tratamento de pacientes HIV positivosJ tal como a azidotimidina - AGB que

foi a primeira droga aprovada pelo FDA 7Food and Drug Administration -

Krgão governamental americano que faz o controle dos alimentos e

medicamentos8 para o tratamento da infecção do HIV e atua como inibidor

da transcriptase reversa ao se incorporar Vs cadeias do D9A viralJ por@m

em ensaios clínicos ���F�F e �� �vitro24 o AGB demostrou possuir efeitos

mielossupressivos .

d8 A ação direta do HIV sobre as c@lulas progenitoras

hematopoi@ticas que em bai;o nível e;pressam na sua superfície mol@culas

de receptoras 7CD4SJ C>C<4 e CC<58 que au;iliam a fusão do vírus com

a c@lula do hospedeiro.

1M

5s dist6rbios hematopo@ticos secundários V infecção pelo HIV

agravam substancialmente o quadro clínico dos pacientes e os conduzem a

prognKsticos mais complicados26.

20

VI. SUMMARY

In HIV-infected patientsJ hematologic that correlate [ith disease

severitP abnormalities often occur such as anemiaJ lPmphopeniaJ and

neutropenia.

Bhese hematologic diseases have manP causesJ such as HIV

suppressive effect on hematological progenitors autoimmune disordersJ

bone marro[ infiltrationJ nutritional deficiencPJ and to;ic effects of drugs.

Anemia is present in 30L of asPmptomatic HIV-positive patientsJ and in

80L of patients [ith AIDS 7in [hich anemia presents severe and

progressivelP8.

Bhe author of this monograph developed a revie[ of literature about

the relationship bet[een anemia and HIV positive patient.

<. *+14, anemiaR HIVR bone marro[R mPelosuppressionJ AIDSJ

antiretroviral therapP.

21

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