PT Nº: XXXXX

PERMISSÃO DE TRABALHOServiços do tipo 2, 3, 4, 5 e 6 necessitam de Lista de Verificação

1. A Frio 3. Trabalho em Altura 5. Corte e Solda em Praça de Máquinas

2. A Quente 4. Espaço Confinado 6. Circuito elétrico energizado

REQ

UIS

ITA

NTE

Nome: Setor/Empresa: Local: Trabalho a ser executado:

Equipamentos e ferramentas a serem utilizadas:

REQ

. E E

MIT

ENTE

EPI's Específicos:Respirador para poeira Roupa de soldador

Respirador para fumos Luvas de PVC

Respirador semi-facial com filtro químico Bota de PVC

Respirador facial com filtro químico Roupa impermeável

Respirador com ar mandado Cinto de Segurança

Protetor facial _________________________

_______________________________ _________________________

EMIT

ENTE

Nome:Em caso de emergência dirigir-se ao ponto de encontro:

Recomendações de segurança:

Liberação: Previsão de Encerramento: Colaboradores Autorizados:Data: ____/____/____ Data: ____/____/____Hora: __________ h Hora: __________ hRequisitante: Requisitante:Função: Função:Assinatura: Assinatura:Emitente: Emitente:Função: Função:Assinatura: Assinatura:

Co-emitência:Nome: Assinatura:Função:

1ª Via Executante; 2ª Via SESMT; 3ª Via Emitente.

PT Nº: XXXXX

PERMISSÃO DE TRABALHO TEMPORÁRIOServiços do tipo 2, 3, 4, 5 e 6 necessitam de Lista de Verificação

1. A Frio 3. Trabalho em Altura 5. Corte e Solda em Praça de Máquinas

2. A Quente 4. Espaço Confinado 6. Circuito elétrico energizado

REQ

UIS

ITA

NTE

Nome: Setor/Empresa: Local: Trabalho a ser executado:

Equipamentos e ferramentas a serem utilizadas:

REQ

. E E

MIT

ENTE

EPI's Específicos:Respirador para poeira Roupa de soldador

Respirador para fumos Luvas de PVC

Respirador semi-facial com filtro químico Bota de PVC

Respirador facial com filtro químico Roupa impermeável

Respirador com ar mandado Cinto de Segurança

Protetor facial _________________________

_______________________________ _________________________

EMIT

ENTE

Nome:Em caso de emergência dirigir-se ao ponto de encontro:

Recomendações de segurança:

Validade da PTT Colaboradores Autorizados:Data: ____/____/____ a ____/____/____Requisitante:Função:Assinatura:Emitente:Função:Assinatura:SESMT:Para liberação desta Permissão é obrigatório o aval do SESMT, bem comoa avaliação diária dos itens constantes nesta PTT, verificando assim o cumprimento destes.

1ª Via Executante; 2ª Via SESMT; 3ª Via Emitente.

PT Nº:

2LISTA DE VERIFICAÇÃOSERVIÇOS A QUENTE

EMIT

ENTE

Local de Trabalho - Análise Preliminar de Risco

A - Ambiente de trabalho livre de substâncias inflamáveis? Como? NA SIMDescontaminado Lavado Outro:

B - Porões da embarcação contendo cargas perigosas? NA SIM

C - Porões limpos? NA SIM

D - Extintor existente no local de trabalho? NA SIM

E - Maçarico com reguladores em bom estado e funcionando? NA SIM

F - Maçarico com válvulas corta-chama na saída do regulador e NA SIMentrada da caneta?

G - Maçaricos com cilindros afixados em local apropriado? NA SIM

H - Mangueiras do maçarico em bom estado de conservação? NA SIM

I - Equipamento de solda aterrado? NA SIM

J - Ferramentas com força motriz (lixadeira, policorte, etc) com NA SIMproteção no disco?

L - Ligações elétrica em condições de uso? (sem emendas NA SIMexpostas, com plugs adequados, em tomadas em bom estado)

M - Executantes habilitados e qualificados para o trabalho a ser NA SIMrealizado?

N - Verificar se haverá carregamento de óleo cumbustível no local. NA SIM

Quando houver carregamento de óleo combustível o trabalho deve ser suspenso até o término deste.Caso o SESMT julgue necessário, em qualquer momento o trabalho poderá ser suspenso.Caso o trabalho realizado não estiver de acordo com a PT o trabalho será imediatamente suspenso.

Observações:

Quando houver qualquer item observado, que não atenda as especificações desta PT, a mesma não será liberada.

EMITENTEDATA: ____/____/____ HORA: hNOME:ASSINATURA:

PT Nº:

3LISTA DE VERIFICAÇÃOTRABALHO EM ALTURA

EMIT

ENTE

Local de Trabalho - Análise Preliminar de Risco

A - Acesso ao local de trabalho.Escada Rampa Outro:

B - O acesso possui guarda-corpo? SIM

C - O acesso está fixado na estrutura? NA SIM

D - Existe cabo- guia para utilização de cinto de segurança? NA SIM

E - Existe ancoragem para o cinto de segurança? NA SIM

F - É necessário o uso de dsipositivo anti-queda (trava-quedas, cordelete)? NA SIM

G - A plataforma de trabalho é de:Estrutura fixa Pranchões Chapas metálicas

H - Os pranchões estão afixados na estrutura? NA SIM

I - A sobreposição dos pranchões está entre 0,50 m e amarrada? NA SIM

J - A plataforma de trabalho possui guarda-corpo? NA SIM

L - O andaime a ser utilizado está fixado na estrutura? NA SIM

M - O andaime possui guarda-corpo, escada de acesso, NA SIMtela protetora e plataforma completa?

N - O cinto de segurança está dentro do prazo de validade? NA SIM

Quando houver qualquer item observado, que não atenda as especificações desta PT, a mesma não será liberada.Todos os equipamentos para trabalho em altura devem ser verificados antes do uso.Caso o SESMT julgue necessário, em qualquer momento o trabalho poderá ser suspenso.Caso o trabalho realizado não estiver de acordo com a PT o trabalho será imediatamente suspenso.

Observações:

EMITENTEDATA: ____/____/____ HORA: h

NOME:ASSINATURA:

PT Nº:

4LISTA DE VERIFICAÇÃOESPAÇO CONFINADO

SESM

T

Avaliação com medidor de gases realizada pelo SESMTVALORES HORA: HORA: HORA:

% LIECO ppm

Classificação Nível: Nível: Nível:

A - Espaço confinado limpo como? NA SIMDescontaminado Lavado Outro:

B - Verificada a inexistência de vazamentos de inflamáveis? NA SIM

C - Instalações elétricas sem risco de contato? NA SIM

D - Cilindros de inflamáveis estão fora da área confinada? NA SIM

E - Disponibilizar e testar linha de ar respirável? NA SIM

F - Instalar linha de vida? NA SIM

G - Ambiente confinado ventilado. Como? NA SIMVentilação forçada Exaustão forçada

H - Acesso e saída para área confinada. NA SIMDispositivo de içamento Escada Outro:

I - Equipamento de combate a incêndio? NA SIM

J - Colaborador treinado? SIM

L - Observador permanente, instruido e treinado? SIM

Nome do Observador:

M - Meio de comunicação entre observador e executante. NA SIMRádio Outro:

N - Executantes informados do lay-out do ambiente confinado? NA SIM

O - Executantes cientes dos riscos do ambiente confinado? SIM

Quando houver qualquer anormalidade nas medições realizadas, o trabalho não deverá ser executado.Caso o SESMT julgue necessário, em qualquer momento o trabalho poderá ser suspenso.Caso o trabalho realizado não estiver de acordo com a PT o trabalho será imediatamente suspenso.

Observações:

% O2

H2S ppm

SESMTDATA: ____/____/____ HORA: hNOME:ASSINATURA:

PT Nº:

5 LISTA DE VERIFICAÇÃOCORTE E SOLDA EM PRAÇA DE MÁQUINAS

EMIT

ENTE

Local de Trabalho - Análise Preliminar de Risco

A - Local de trabalho isento de óleo, e líquidos inflamáveis? NA SIM

B - Ventilação da praça de máquinas totalmente aberta? SIM

C - Haverá solda e corte perto do tanque de combustível? NA SIM

D - Passagens desobstruídas? SIM

E - Haverá corte e solda abaixo dos estrados? NA SIM

F - Colocar extintor do tipo B ou C próximo ao local do trabalho SIM

G - Colocar mangueira com esguicho neblina em pronto uso. SIM

H - Iluminação adequada? NA SIM

Quando houver qualquer item observado, que não atenda as especificações desta PT, a mesma não será liberada.Quando o trabalho for em tanques de combustível, água ou outros é necessária a LV de Espaço Confinado.Qualquer trabalho de solda e corte deve ser acompanhado pelo responsável do setor de máquinas da embarcação.Fica terminantemente proibido qualquer trabalho de solda e corte em praça de máquinas, quando estiver apenas umcolaborador no local.Qualquer princípio de incêndio deve ser comunicado imediatamente o SESMT.Caso o SESMT julgue necessário, em qualquer momento o trabalho poderá ser suspenso.Caso o trabalho realizado não estiver de acordo com a PT o trabalho será imediatamente suspenso.

Observações:

EMITENTEDATA: ____/____/____ HORA: hNOME:ASSINATURA:

PT Nº:

6 LISTA DE VERIFICAÇÃOCIRCUITO ELÉTRICO ENERGIZADO

EMIT

ENTE

Local de Trabalho - Análise Preliminar de Risco

ESTA LISTA DE VERIFICAÇÃO DEVE SER FEITA EM CONJUNTO COM REQUISITANTEA - Tensão do circuito que será realizado o trabalho:

VOLTS.

B - Isolar e sinalizar área de trabalho. NA SIM

C - Deixar passagens desobstruídas. SIM

D - Escada de fibra de vidro, de madeira e com calço de borracha? NA SIM* As escadas devem estar isentas de metal.

E - Assegurar que o local esteja livre de umidade. Como? NA SIMPrancha de madeira seca Plataforma Outros: ________________________________

F - Proteção contra contatos. Como? NA SIMTapete de borracha Calçado com solado de borracha e isento de metal

Protetor facial Luvas de borracha para tensão ____________ V

Ferramentas isoladas Outros _________________________________________________

G - Funcionário habilitado e qualificado para função? SIM

H - Funcionário possui curso de primeiros socorros? SIM

I - Equipamento de combate a incêndio nas proximidades? NA SIM

J - O serviço em instalação elétrica possui procedimento específico de acordo NA SIMcom a NR 10?

Quando houver qualquer item observado, que não atenda as especificações desta PT, a mesma não será liberada.Somente profissionais qualificados e habilitados podem realizar trabalhos em circuitos elétricos energizados.É necessário o acompanhamento constante de outro profissional durante todo o serviço, caso contrário a PT fica cancelada.Caso o SESMT julgue necessário, em qualquer momento o trabalho poderá ser suspenso.Caso o trabalho realizado não estiver de acordo com a PT o trabalho será imediatamente suspenso.

Observações:

EMITENTEDATA: ____/____/____ HORA: hNOME:ASSINATURA: