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P. Virot/WHO

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capítulo dois

obstáculos ao progresso:contexto ou políticas?

Apesar de haver, há já algumas décadas, um consenso global no sen-tido de encarar a saúde materno-infantil como uma prioridade pública, ainda há muito a fazer. Os maiores progressos estão a verificar-se nos países que já se encontravam em boa posição no início da década de 90, ao passo que os que ocupavam os lugares menos favoráveis, em particular os da África Subsariana, ficaram para trás. Uma grande parte deste enorme e crescente fosso explica-se pelo contexto em que os sistemas de saúde foram desenvolvidos. As estagnações, os recuos e a lentidão dos progressos observados em alguns países estão clara-mente relacionados com contextos de pobreza, de crises humanitárias e com os efeitos directos e indirectos do VIH/SIDA (ver Quadro 2.1). Estes factores conduzem a um fosso cada vez mais acentuado entre as pessoas que têm acesso aos cuidados de saúde e as outras, que são excluídas desses benefícios. A exclusão dos benefícios de saúde leva

a desigualdades quanto à capacidade de sobrevivência, mais no caso das mães e dos recém-nascidos do que no caso das crianças. Seja qual for o contexto, a falta de evolução também se deve às falhas dos sistemas de saúde em proporcionar cuidados e serviços de qualidade a todas as mães e crianças.

Evoluir no sentido do acesso universal à saúde passa por controlar as barreiras contextuais ao progresso, os motivos para a exclusão aos cuidados de saúde e os diversos padrões de exclusão. Muitos países, sobretudo os que enfrentam os maiores desafios, basearam os seus sistemas de saúde no modelo de divisões distritais de saúde, apoiadas em centros de saúde e num hospital distrital de referência. Neste capítulo considera-se que a

Neste capítulo procura-se explicar por que razão o progresso na saúde materno-infantil

parece ter parado tão tragicamente em tantos países. Mostra-se em pormenor

como a estagnação, o recuo e o progresso lento em alguns países estão claramente

associados à pobreza, ao VIH/SIDA e às crises humanitárias, que conduzem à exclusão

do acesso aos cuidados de saúde. Em muitos países, as estratégias utilizadas para

prestar serviços de saúde não produziram os resultados esperados. Apesar de os

sistemas de saúde se terem baseado em divisões de saúde distritais, estruturadas

em centros de saúde e num hospital distrital de referência, muitas vezes, sobretudo

em contextos em que os recursos eram extremamente limitados, não se conseguiu a

implementação eficaz desse modelo. Mas, como aqui se defende, o modelo distrital de

saúde ainda se mantém como uma forma racional de os governos organizarem uma

rede de prestação de cuidados de saúde descentralizada.

Relatório Mundial da Saúde 200524

situação decepcionante em muitos países está, frequentemente, mais relacionada com as condições em que esta estratégia foi implementada do que com o fracasso da estratégia em si. É necessário que haja um novo compromisso, de modo a criar as condições que permitam evoluir para uma implementação eficaz.

O CONTEXTO É IMPORTANTE

A pobreza enfraquece o progresso Muitos dos países em que as taxas de mortalidade infantil estagnaram ou regrediram são pobres, em termos de produto interno bruto; outros enfrentam uma crise económica. O senso comum

pode indicar que a pobreza relacionada com o baixo rendimento está a decrescer, já que a proporção e o número total de pessoas no mundo a viver com menos de US$ 1 dólar por dia tem vindo a diminuir (1). Contudo, este progresso deu-se quase exclusivamente na Ásia. A região da África Subsariana, onde se encontra a maior parte dos países que têm taxas de mortalidade infantil estacionárias ou em regressão, surge como a zona que apresenta a mais alta incidência de pobreza extrema e as situações de pobreza mais profunda (2 ). Para além disso, o salário médio das pessoas pobres em África tem diminuído ao longo do tempo, ao contrário do que sucede com as pessoas pobres nos restantes países em vias de desenvolvimento (3 ).

Mas a pobreza também influencia a saúde materna. Quando as mulheres morrem durante o parto, isso é normalmente em resultado de uma sequência de fracassos

que não são claras, ela não seguiu o conselho e engravidou novamente. Não procurou cuidados pré-natais, mas o médico de família apercebeu--se da gravidez durante um exame pré-natal da sua filha de 18 anos. Por causa do historial e da idade de Dashnyam, e porque ela disse que não queria ter a criança, o médico de família acon-selhou-a a ir ao hospital da província fazer um aborto. Contudo, quando Dashnyam conseguiu reunir o dinheiro necessário, a gravidez já estava muito avançada e já não era possível fazer o aborto. Voltou para casa e recebeu cuidados pré-natais do médico de família. À medida que se aproximava do fim do tempo, Dashnyam come-çou a manifestar sintomas de pré-eclampsia – tensão arterial alta e edema. Dada a sua idade, o historial de complicações e a presença destes

Dashnyam, uma dona-de-casa de 41 anos, era muito pobre e tinha migrado do campo para uma capital de província da Mongólia. Ela e o marido estavam desempregados, muitas vezes ficavam sem-abrigo e tinham seis filhos. Durante a sua última gravidez, Dashnyam tinha tido um edema e uma pré-eclampsia, tendo sido necessário fazer a extracção manual da placenta. Depois disso, ela disse que não queria ter mais filhos e foi-lhe colocado um dispositivo intra-uterino (DIU). Teve alguns problemas com o DIU e, finalmente, em 2002, após seis anos de uso, pediu para lho retirarem, pois desenvolvera uma doença pélvica inflamatória que lhe causava dores. O obstetra que retirou o DIU alertou-a para a importância de utilizar outra forma de contracepção, e o médico de família deu-lhe o mesmo conselho. Por razões

graves sintomas, o médico aconselhou-a a ir para a unidade de espera da maternidade do hospital da província. No entanto, a sua entrada atrasou-se por uma semana devido a questões burocráticas, inicialmente porque ela não tinha provas de possuir um seguro de saúde e, depois, porque não havia camas disponíveis. Finalmente, Dashnyam deu à luz por meio de cesariana, mas teve uma hemorragia grave. Após algum atraso para conseguir um anestesista, a hemorragia foi finalmente contida por uma operação de emergência, mas o hospital não tinha sangue para efectuar a transfusão. Dashnyam morreu por choque hemorrágico. (Os nomes e os locais foram alterados.)

Fonte: (7 )

Caixa 2.1 Crise económica e colapso do sistema de saúde: uma sucessão fatal de acontecimentos

Quadro 2.1 Factores que dificultam o progressoRedução da taxa de mortalidade infantil

Mais de dois anos de crise

humanitária desde 1992

Taxa de prevalência de VIH em adultos (média ponderada)

PIB per capita (média ponderada

1990–2002 em dólares

internacionais de 1995)

93 países estão no bom caminhoª

3/93 países 0.3 20 049 (OCDE) 4179 (não-OCDE)

51 estão a progredir mais lentamenteª

10/51 países 0.7 2657

14 países estão a recuar

8/14 países 10.2 1627 (excluindo a África do Sul)

29 países apresentam taxas de mortalidade estacionárias

11/29 países 4.1 896

ª Com vista ao Objectivo n.° 4 de Desenvolvimento do Milénio.

25obstáculos ao progresso: contexto ou políticas?

Alte

raçã

o do

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inte

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brut

o pe

r cap

ita

Mortalidade m

aternapor 100 000 nados-vivos

0.05

0

-0.05

-0.1

250

200

150

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Figura 2.1 Inversão temporária da mortalidade materna:Mongólia no início da década de 90

aumenta o risco de complicações na gravidez e no parto (aborto espontâneo, anemia, hemor-ragia pós-parto, sepsis puerperal e complica-ções pós-cirúrgicas). A SIDA é ainda uma das principais causas indirectas da mortalidade materna, através do aumento das taxas de malária e de infecções oportunistas como a tuberculose (12 ). O efeito conjunto destes dife-rentes mecanismos pode ofuscar o progresso já efectuado na redução da mortalidade materna por outras causas. Em Rakai, no Uganda, por exemplo, a mortalidade materna foi de 1687, por 100 000 nados-vivos, nas mulheres infec-tadas com o VIH e de 310 nas mulheres não infectadas (13 ). O rácio de mortalidade materna no Hospital Universitário de Lusaka, na Zâmbia, aumentou oito vezes nas duas últimas décadas, sobretudo devido ao aumento de causas não obstétricas de morte. Enquanto essas causas eram quase insignificantes em 1975, a tuber-culose relacionada com o VIH e as doenças respiratórias crónicas não especificadas foram responsáveis por 27% de todas as causas de

A pandemia do VIH/SIDA vitima cada vez mais mulheres e crianças, sobretudo na região da África Subsariana. Cerca de 39 milhões de pessoas vivem hoje com o VIH, das quais 2.2 milhões são crianças com menos de 15 anos e 18 milhões são mulheres. Em 2004, houve 4.9 milhões de novas infecções, 640 000 das quais em crianças menores de 15 anos (8). Quase 90% das infecções pediátricas ocor-rem na África Subsariana, onde há taxas de fecundidade altas, assim como taxas elevadas de prevalência de VIH nas mulheres (9 ). Em 2004, 3.1 milhões de pessoas morreram de SIDA, 510 000 das quais eram crianças (8 ). O VIH/SIDA está, assim, na origem de aumentos significativos das taxas de mortalidade em muitos países: é uma das principais causas de morte entre as mulheres e as crianças nos países mais gravemente afectados da região da África Subsariana (10 ).

No mundo inteiro, cerca de 2.2 milhões de mulheres infectadas com o VIH dão à luz todos os anos (11 ). A infecção do VIH na gravidez

morte materna em 1997 (14 ). As crianças filhas de mães VIH-positivas

correm mais risco de mortalidade do que as crianças filhas de mães VIH-negativas (13 ). Uma vez que os pais morrem de SIDA, o número de crianças órfãs aumenta: 9% das crianças menores de 15 anos em 40 países da África Subsariana perdeu um dos pais e 1% perdeu os dois (15 ). Os órfãos são particularmente vulne-ráveis aos riscos de saúde e aos riscos sociais: têm menos probabilidade de frequentar a escola e podem viver em casas onde as condições são menos favoráveis à saúde e ao desenvol-vimento do que a média. A infecção do VIH nas crianças, quase sempre transmitida pela mãe, está na origem de taxas de mortalidade elevadas, e cerca de 60% morre antes do seu quinto aniversário (16 ). No Malawi, o VIH/SIDA é responsável por 10% das mortes infantis, e num dos países mais afectados, o Botswana, a mortalidade infantil duplicou nos anos 90, tendo o VIH/SIDA sido responsável por mais de 60% da mortalidade infantil em 2000 (16 ).

Caixa 2.2 Como o VIH/SIDA afecta directamente a saúde da mulher e da criança

nas suas interacções com o sistema de saúde: atrasos na procura de cuidados, incapacidade de cumprir as instruções médicas e falta de resposta, por parte do sistema de saúde, na prestação de cuidados adequados e atempados. Esses fracassos são mais prováveis e mais sus-ceptíveis de acontecer em simultâneo, quando há uma nefasta combinação de situações em que os contextos macro-económicos e sociais se deterioram. Na Mongólia, por exemplo, o caos social generalizado e o colapso económico seguiram-se à introdução do “choque terapêutico” na economia, no início dos anos 90 (4, 5 ), conduzindo a um rápido aumento do desemprego e da pobreza generalizada. A despesa governamental foi reduzida para metade, reflectindo uma diminuição geral do investimento nos serviços sociais, na saúde e na educação. Os hospitais, os centros de saúde e as maternidades fecharam ou reduziram o número de operações (6 ). O sector da saúde recuperou, mais tarde, com o apoio de consideráveis fundos de desenvolvimento, mas não sem antes a quebra dos serviços ter causado um recuo temporário da tendência de descida da mortalidade materna (ver Figura 2.1). Os mecanismos através dos quais


a dinâmica da pobreza crescente pode criar uma série de acontecimentos fatais estão ilustrados na Caixa 2.1.

Os efeitos directos e indirectos do VIH/SIDA Em alguns países, em particular nas regiões da África Subsariana, os efeitos da pobreza e das crises económicas no ambiente em que as populações vivem, na sua saúde e no funcionamento dos sistemas de saúde são agravados pela epidemia do VIH/SIDA. O VIH/SIDA tem efeitos directos e indirectos.

O VIH/SIDA atinge directamente a saúde das mulheres e das crianças infectadas (ver Caixa 2.2). Em termos globais, o contributo directo do VIH/SIDA para o aumento das mortes infantis é limitado, mas tem tido um crescimento progressivo nas regiões da África Subsariana. Em 1990, o VIH/SIDA era responsável por cerca de 2% da mortalidade de menores de cinco anos nessa zona do globo; 10 anos mais tarde, esta percentagem tinha aumentado para 6.5%, embora haja diferenças significativas entre os diversos países. As taxas de prevalência do VIH são muito mais altas nos países em que há estagnação ou regressão do que nos outros (17 ): em 9 dos 10 países africa-nos em retrocesso, o VIH/SIDA foi responsável por mais de 10% das mortes infantis em 1999, uma proporção muito mais alta do que a de 1990 (18). Mas o VIH/SIDA, enquanto causa directa de morte, não explica, por si só, o abrandamento ou a inversão das tendências de descida da mortalidade infantil.

O VIH/SIDA também afecta a saúde das mães e das crianças de uma forma indi-recta. O diagnóstico e o tratamento adequados do VIH/SIDA em mulheres e crianças

Nas crises humanitárias, os serviços básicos de saúde materna e infantil entram muitas vezes em ruptura (campo de refugiados de New Jalozai, Peshawar, Paquistão)

J.M. Giboux/W

HO


raramente são providenciados e, em contextos particularmente limitados, colocam desafios especiais em termos de recursos. O VIH/SIDA contribui para agravar a tensão sobre os sistemas de saúde frágeis. Dá origem à procura de novos serviços, como a prevenção da transmissão do VIH de mães para filhos, os testes de VIH e o aconselha-mento, bem como os procedimentos complexos de diagnóstico e de investigação (19, 20 ). Isto implica gastos adicionais em infra-estruturas, equipamento, medicamentos e recursos humanos. Quando estas exigências não são acompanhadas pelo aumento de financiamento, os serviços de saúde materno-infantis vêem-se obrigados a partilhar os seus escassos recursos, incluindo os humanos. Quando os próprios trabalhadores estão doentes, a mão-de-obra activa fica sobrecarregada (21 ). O desempenho dos trabalhadores ainda é reduzido pelo receio, pela falta de conhecimentos sobre o VIH/SIDA e pelas práticas defensivas, bem como pelo stresse de cuidar de doentes cuja condição se afigura irreversível. Como consequência, é cada vez mais difícil recrutar jovens enfermeiros e médicos, em particular obstetras.

Conflitos e emergências enfraquecem os sistemas de saúde Dos 43 países que apresentam estagnação ou regressão nas taxas de mortalidade infantil, 19 beneficiaram de um Processo de Apelo Consolidado, atendendo às crises humanitárias de duração superior a dois anos registadas no seu território. Tais situa-ções, em que a ruptura ou a sobrecarga dos sistemas locais ou nacionais impossibili-tam a satisfação das necessidades mais básicas das populações, tornando imperativa uma resposta internacional que ultrapassa o mandato ou a capacidade de uma só instituição, muitas vezes envolvem uma considerável perda de autoridade e muita violência – contra seres humanos, contra o ambiente, contra as infra-estruturas e contra a propriedade. Nesses contextos, são as mulheres e as crianças que pagam os preços mais altos: elas constituem o grupo mais vulnerável e também o mais exposto (os homens adultos tendem a abandonar esses locais, para lutar ou para procurar trabalho) (22 ). Os ataques armados são frequentemente dirigidos às infra-estrutu-ras e aos sistemas chave, como estradas, locais ou estruturas de abastecimento de água, comunicações e edifícios onde se prestam cuidados de saúde. O colapso dos programas de vacinação e de controlo de doenças, dos sistemas de referenciação e dos hospitais afecta as mulheres e as crianças em primeiro lugar. A insegurança e

US$ 3 dólares anuais, por habitante), especial-mente quando comparados com os que eram disponibilizados nos campos de refugiados na mesma área, através das agências de ajuda internacional. Na verdade, a utilização dos serviços curativos e as taxas de cobertura de cuidados preventivos aumentaram: a cobertura de vacinação triplicou. As actividades de saúde materna intensificaram-se, tanto quantitativa como qualitativamente, com 52% dos partos a ocorrerem em centros de saúde e no hospital e uma taxa de cesarianas, baseada na população, de 1.4%; os casos fatais de cesarianas baixa-

Desde os anos 80, na província de Kivu do Norte, na República Democrática do Congo (antigo Zaire), o ambiente socioeconómico tem vindo a deteriorar-se. A província enfrentou ainda um fluxo de imigrantes refugiados do Ruanda em Julho de 1994. Nestas circunstâncias difíceis, o Distrito de Saúde do Rutshuru conseguiu, ainda assim, adaptar e manter as suas actividades médicas. Durante 11 anos, a rede de cuidados de saúde permaneceu acessível e funcional, embora os recursos humanos e financeiros fossem extremamente escassos (a assistência externa variou entre os US$ 1.5 dólares e os

ram de 7.2% para 2.9%. O distrito conseguiu dar conta de um volume de trabalho de 65 000 casos, de diversas condições patológicas, entre os refugiados do Ruanda instalados fora dos campos, o que significou um aumento de 400% no volume de trabalho em cuidados curativos. O distrito esteve sob enorme pressão, mas os seus serviços conseguiram responder eficazmente às situações de crise consecutivas, sobretudo mantendo uma estrutura de gestão distrital sólida, sustentada na comunicação constante e na participação da população (23 ).

Caixa 2.3 As divisões distritais de saúde podem fazer progressos, mesmo em circunstâncias adversas


as operações militares impedem o acesso a vastas áreas do território, dificultando a prestação de serviços de saúde e a sua acessibilidade. No entanto, o modo de lidar com essas situações depende muito da forma como os sistemas de saúde estão organizados: as divisões distritais de saúde bem estruturadas têm demonstrado ser excepcionalmente resistentes (ver Caixa 2.3).

AS MÚLTIPLAS FACES DA EXCLUSÃO DOS CUIDADOSEm relação ao passado, hoje é muito maior o número de mães e crianças a exercer o seu direito de acesso aos cuidados materno-infantis e reprodutivos. Contudo, o acesso universal aos bens, serviços e oportunidades que contribuem para melhorar ou preservar a saúde permanece ainda uma meta longínqua para muitas. Uma grande proporção, embora variável, de mães e crianças continua a ser excluída dos benefícios de saúde que outras pessoas no mesmo país detêm. A exclusão está relacionada com as desigualdades socioeconómicas. Em muitos países, é reflexo de um dualismo cres-cente na sociedade: a classe média, em expansão nas zonas urbanas, à medida que vai conseguindo um acesso cada vez maior aos serviços públicos, como a educação e a saúde, aumenta a competição com os mais desfavorecidos pelos mesmos escassos recursos, e vence facilmente (24 ).

Como consequência, a exclusão no acesso aos cuidados de saúde é uma constante nos países pobres. Nos 42 países que em 2000 eram responsáveis por 90% de todas as mortes de crianças menores de cinco anos, 60% das crianças com pneumonia não

receberam o antibiótico de que precisa-vam e 70% das crianças com malária não receberam tratamento (25 ). Um terço das crianças não recebeu a vitamina A que foi disponibilizada a outras nos mesmos países, e metade não tinha água potável ou saneamento. De 1999 a 2001, menos de 2% das crianças em áreas endémicas de malária dispunham de redes tratadas com insecticida para protecção durante a noite. A estagnação do progresso na cobertura relativa a algumas intervenções implicou que uma grande parte da popu-lação continuasse a ser excluída (26 ). A cobertura de vacinação, por exemplo, manteve a sua tendência ascendente durante a década de 90 na região OMS da Europa, na das Américas e na do Pacífico Oeste, mas noutras regiões ficou entre os 50% e os 70% (ver Figura 2.2).

Motivos de exclusãoEm muitos dos países onde há estagna-ção ou regressão (em particular na zona da África Subsariana), os entraves ao usufruto dos benefícios de saúde, e mais concretamente a falta de acessibilidade dos serviços, constituem motivos críticos

a Terceira dose da vacina contra a difteria, o tétano e a pertussis

Figura 2.2 Estagnação após uma notável evolução:cobertura da vacina DTP3a desde 1980

Cobe

rtura

(%)

1980 1985 1990 1995 20000

25

50

75

100

África

Américas

Sudeste Asiático

Europa

Mediterrâneo Oriental

Pacífico Oeste


Caixa 2.4 Localizar a exclusão dos cuidados obstétricos vitais

A dimensão da exclusão de intervenções obs-tétricas vitais foi quantificada no Burkina Faso, no Mali e no Níger, e em certas zonas do Benim, do Haiti, do Paquistão e da República Unida da Tanzânia, num estudo de 2.7 milhões de par-tos. A Rede de Necessidades Obstétricas Não Satisfeitas, que resulta da colaboração entre ministérios da saúde, clínicos e investigadores, analisou esta população durante o período de um ano. A rede estabeleceu um ponto de refe-rência de 1.4% como estimativa cautelosa da proporção de partos em que seria necessária uma intervenção obstétrica major (cesariana, histerectomia, craniotomia, laparotomia ou mudança de posição do feto) para prevenir a morte da mãe, face a um conjunto especificado de complicações de alto risco. As intervenções efectuadas por outros motivos, incluindo con-dições fetais, não foram consideradas. A figura ilustra os resultados.

Apenas 1.1% das mães que vivem nas zonas urbanas e 0.3% das que vivem em zonas rurais beneficiaram destas intervenções. Entre 80% (no Níger) e 98% (no Paquistão) destas inter-venções eram cesarianas. Entre as 12 242 mães que foram alvo das intervenções, 93.8–99.5% sobreviveram (no Burkina Faso e no Paquistão, respectivamente), assim como 7779 dos bebés. Nenhuma destas intervenções foi efectuada por outra razão além das indicações identificadas de risco de vida. Dado que estas indicações estão presentes em pelo menos 1.4% dos par-tos, a conclusão é que, pelo menos, 25% das mães das zonas urbanas e 79% das que vivem em zonas rurais, no estudo, foram excluídas do acesso à intervenção obstétrica de que necessitavam.

Embora haja, em média, pelo menos um hospital por cada 500 000 habitantes nas áreas do estudo (excepto na Nigéria), a dimensão da exclusão está claramente relacionada com a disponibilidade e a acessibilidade da infra-estrura de cuidados de saúde. De facto, a distância média que as mulheres têm de percorrer para chegar ao hospital varia entre 9km no Haiti, 43km no Burkina Faso e 103km no Níger.

O estudo não permitiu que se localizasse o número de mães que precisavam de uma inter-venção obstétrica vital e que não a obtiveram. Existem mapas semelhantes de necessidades insatisfeitas para alguns outros países. Estes podem ser usados como instrumento de pla-neamento e como ponto de partida para medir o progresso na cobertura.

5 683 conseguiram a intervenção e sobreviveram

Pelo menos 37 733 mães das 2 695 000que precisavam de uma intervenção vital não a tiveram

2 007 nãoconseguirama intervenção;a maior parte

morreu

5 901conseguirama intervenção

e sobreviveram

Área Urbana

23 484 nãoconseguirama intervenção;a maior parte

morreu

Área Rural

211conseguirama intervenção,mas morreram

447conseguiram a

intervençãomas morreram

Muitas mulheres continuam a ser excluídas de intervenções obstétricas,mesmo quando há graves indicações de risco de vida

Proporção de mães excluídas de intervenções vitais em situação de parto complicado.Benim, Burkina Faso, Mali, Níger, áreas urbanas e rurais

< 20%20–39.9%40–59.9%60–79.9%≥ 80%Sem estudos/sem dados

Mali

Benin

Niger

Burkina FasoFonte: (27).


de exclusão. Para muitas pessoas, o serviço simplesmente não existe ou não está ao seu alcance. Por exemplo, a incapacidade de aceder a hospitais onde podem ser efectuadas intervenções obstétricas mais complexas é a principal razão por que um grande número de mães nas zonas rurais não beneficia de cuidados vitais durante o parto (ver Caixa 2.4).

Mas existem muitas outras barreiras que se interpõem ao usufruto dos benefícios de saúde: a utilização dos serviços é muitas vezes dificultada pela falta de poder de decisão das mulheres, pelo baixo valor atribuído à saúde das mulheres e pelas atitudes negativas ou críticas por parte de familiares (28, 29 ). A discriminação sexual está muitas vezes na base da exclusão: na Índia, por exemplo, uma rapariga é 1.5 vezes menos susceptível de ser hospitalizada do que um rapaz (30 ) – e até 50% mais susceptível de morrer entre o primeiro e o quinto aniversário (31).

As pessoas a quem é dificultado o acesso a benefícios e cuidados de saúde por essas razões costumam ter igual dificuldade em obter outros serviços, como a elec-tricidade, o fornecimento de água, o saneamento básico, a educação ou a informação. A sua exclusão dos cuidados também se reflecte nos baixos indicadores de saúde. No Cazaquistão, por exemplo, as crianças cujos pais são da etnia Cazaque correm um risco 1.5 vezes mais alto de morrer do que as que são filhas de pais de etnia russa; na Nigéria, as crianças que são filhas de mães sem instrução correm um risco cerca de 2.5 vezes maior de morrer do que aquelas cujas mães frequentaram o ensino secundário ou superior.

A Organização Pan-Americana de Saúde deu início, aquando do seu estudo sobre a extensão da protecção social na saúde, a um trabalho de localização geográfica da exclusão dos benefícios de saúde num determinado número de países da América

Joyce Ching/WHO

À espera do tratamento que não chega.


Latina (32 ). Cerca de metade da população é excluída de uma parte e, frequen-temente, até de todos os benefícios de saúde. A importância relativa dos motivos subjacentes à exclusão varia de uns países para os outros.

Os motivos “externos” para a exclusão, como aqueles que foram descritos anterior-mente, incluem o isolamento geográfico, assim como as barreiras levantadas pela pobreza, a raça, a língua e a cultura – muitas vezes cumulativamente com o desemprego ou o emprego informal. Para muitas pessoas, o factor crítico é o efeito dissuasor da incerteza sobre o custo dos cuidados de saúde, ou a consciência de que esses cuidados estão para além das suas posses ou são tão caros que os levariam à ruína. Tais factores externos, que dificultam o recurso aos serviços, constituem os mais importantes motivos de exclusão, como acontece, por exemplo, no Peru e no Paraguai (32 ).

Os motivos “internos” de exclusão prendem-se com a forma como os sistemas de saúde funcionam. Mesmo para as pessoas que utilizam os serviços, os cuidados prestados poderão ser tardios, ineficazes, ter insuficiente capacidade de resposta ou ser discriminatórios. Ser pobre ou ser mulher é frequentemente motivo de discrimi-nação, podendo esta resultar em maus tratos, negligência, tratamento inadequado ou fornecimento insuficiente de informação sobre os procedimentos a usar, por asso-ciação à ideia, algumas vezes partilhada pelos trabalhadores de saúde, de que as mulheres são ignorantes. Quando, por exemplo, numa azafamada maternidade urbana da Índia, as enfermeiras da unidade de obstetrícia não completam os dados nas fichas das mulheres de uma casta baixa, isso impede-as de beneficiar de salvaguardas de qualidade que são concedidas a outras mulheres. (33 ). Os pacientes pobres e anónimos têm normalmente que esperar mais tempo, são examinados de forma mais superficial ou são tratados com desprezo; podem receber tratamento de pior qualidade, especialmente quando os escassos recursos são reservados para os doentes mais abastados. Nas zonas rurais da Tanzânia, por exemplo, as crianças das camadas mais pobres da população que procuraram cuidados, em virtude de uma provável pneumonia, tiveram menos de metade das probabili-dades de receber antibióticos do que as crianças com mais posses (34 ).

Esses factores internos aos serviços de saúde podem constituir importantes motivos de exclusão; por todo o mundo, muitas mães e crianças são excluídas daquilo a que têm direito, porque o sis-tema de saúde falha na prestação dos serviços adequados, no momento certo, às pessoas certas e de forma correcta. No Equador e nas Honduras, por exemplo, o que se verifica no sistema de saúde, mais do que a utilização fracassada, é a predominância de motivos de exclusão (32 ).

Figura 2.3 Diferentes padrões de exclusão: privação massivaem níveis de cobertura baixos e marginalizaçãodos mais pobres em níveis altos

a Os quintis dos bens fornecem um índice do estatuto socioeconómico ao nível doméstico. Eles dividema população em cinco grupos (por ordem crescente de riqueza, de 1 a 5), utilizando uma metodologiaque combina a informação sobre as características do chefe de família, assim como a posse de certosbens, a disponibilidade de serviços e as características da habitação (35).

Fonte de dados: (36).

Níve

l de

cobe

rtura

(%)

Brasil 1996

Etiópia 2000

Quintis dos bensa1 2 3 4 5

100

75

50

25

0

≥ 4 consultas cuidadospré-nataisParto em unidadesde saúdeAssistência qualificadano parto


A exclusão do tratamento “normal” – aquilo que um doente espera receber, com base naquilo que os outros recebem – não passa despercebida aos que estão envolvidos. Na Índia, por exemplo, 55% das mães mais pobres alegaram ter tido que esperar dema-siado tempo (foi de metade a percentagem de mães ricas que se queixou do mesmo), e apenas 50% receberam informação clara sobre o seu tratamento, contra 89% das doentes mais ricas. As próprias pacientes estão conscientes desses comportamentos: 67% das doentes em Conacri, na Guiné, estão convictas de que as doentes ricas e bem vestidas são mais bem atendidas (34 ).

A expectativa – muitas vezes justificada – de serem maltratadas ou discriminadas desencoraja, por sua vez, a utilização dos serviços, completando um círculo vicioso de exclusão, a que se associa a inexistência de sistemas adequados que protejam as mães e as crianças de despesas catastróficas ou exploração financeira.

A pobreza, as crises humanitárias e a epidemia do VIH/SIDA afectam directamente a saúde e a sobrevivência de mães e crianças, mas também indirectamente, por dificultarem a utilização dos serviços. Para além disso, influenciam a forma como os serviços são prestados às mães e crianças que a eles recorrem, aumentando assim os motivos de exclusão dentro do sistema de saúde.

Padrões de exclusãoA extensão e o grau de exclusão variam de região para região dentro de cada país, mas também entre os diferentes países. Num dos extremos estão os países mais pobres, onde uma grande parte da população vive privada de cuidados, mesmo de entre as

Figura 2.4 Da privação massiva à exclusão marginal:subida na escada da cobertura

0

25

50

75

100

1 2 3 4 5

Quintis dos bensa

% d

e pa

rtos

em u

nida

des

de s

aúde

República Dominicana 1996

Colômbia 1995

Costa do Marfim 1998

Costa do Marfim 1994

Guatemala 1998

Chade 1997

Bangladesh 1993

a Os quintis dos bens fornecem um índice do estatuto socioeconómico ao nível doméstico. Eles dividem apopulação em cinco grupos (por ordem crescente de riqueza, de 1 a 5), utilizando uma metodologia quecombina a informação sobre as características do chefe de família, assim como a posse de certos bens, adisponibilidade de serviços e as características da habitação ��.Fonte dos dados: ��


camadas mais favorecidas: apenas uma minoria usufrui de um razoável acesso a um conjunto significativo de benefícios de saúde, criando-se assim um padrão de privação massiva. No outro extremo estão os países onde uma grande parte da população goza de um vasto conjunto de benefícios, mas onde existe uma minoria que é excluída: um padrão de marginalização.

A variação do nível de cobertura de cuidados de saúde, de acordo com a riqueza dos diversos grupos, ilustra cruamente a diferença de padrões (ver Figura 2.3). Entre os extremos da privação massiva (típica dos países com os maiores problemas de fornecimento de serviços e com redes de cuidados de saúde de baixa densidade) e da marginalização (típica de países ricos ou de rendimento médio, com densas redes de cuidados de saúde), estão os países cujas populações pobres se vêem obrigadas a formar filas atrás dos mais abastados, na esperança de terem acesso aos serviços de saúde e de colherem também alguns benefícios.

À medida que os países vão transitando de um padrão de privação massiva para o de marginalização dos mais pobres, o fosso entre os ricos e pobres, em termos de cobertura e de utilização dos serviços, aumenta, diminuindo apenas no momento em que a curva se torna plana, quando já se está perto da acessibilidade universal (ver Figura 2.4). A menos que sejam tomadas medidas específicas para alargar a cobertura e promover a utilização dos cuidados por parte de todos os grupos populacionais em simultâneo, o aumento da cobertura da população total passará por uma fase de crescentes desigualdades.

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Nota:O fosso ricos-pobres é a diferença entre as taxas de mortalidade de menoresde 5 anos nos quintis de riqueza mais pobres e mais ricos.

Fonte dos dados: ��

Países com diminuição da taxa de mortalidade de menores de 5 anos entre dois estudos demográficos e de saúde

Países com aumento da taxa de mortalidade de menores de 5 anos entre dois estudos demográficos e de saúde

Figura 2.5 Fosso de sobrevivência entre ricos e pobres:a crescer nuns países, a diminuir noutros


Esta complexa dinâmica também afecta a distribuição dos resultados, em termos de saúde. Durante um longo período de tempo, os dirigentes utilizaram indicadores de saúde globais – sobretudo as taxas de mortalidade de menores de cinco anos – para estabelecer políticas de saúde. À medida que tem sido possível analisar os resulta-dos em saúde, através da divisão da população em cinco partes, consoante a sua riqueza (37 ), o facto que chama mais a atenção é a existência de clivagens cada vez maiores entre os mais pobres e os mais ricos, em termos de sobrevivência (38 ). O fosso nas taxas de mortalidade entre as crianças nascidas no seio de famílias ricas e as oriundas de famílias pobres acentuou-se na maior parte dos 21 países em vias de desenvolvimento, que tinham reduzido as suas taxas globais de mortalidade de menores de cinco anos (ver Figura 2.5). Na verdade, a saúde e a sobrevivência dos mais pobres deteriorou-se em oito destes países, enquanto as crianças mais ricas nos mesmos países passaram a ter mais hipóteses de sobrevivência. Como consequência, as médias nacionais que denotam progresso podem ocultar desigualdades persisten-tes ou até crescentes. Uma divergência semelhante parece estar a acontecer no que respeita à mortalidade materna em alguns países (39 ).

PADRÕES DE EXCLUSÃO DIFERENTES, DESAFIOS DIFERENTESOs desafios às políticas variam entre os países que estão mais perto do acesso uni-versal (onde a exclusão é limitada) e aqueles em que a exclusão é mais generalizada. Os países onde a exclusão está limitada a uma pequena parte da população, que é marginalizada, são normalmente aqueles que estão no bom caminho, ou pelo menos a progredir lentamente, em termos de redução da mortalidade infantil. Estes são países com sistemas de saúde desenvolvidos, embora as intervenções técnicas nem sempre tenham um alcance suficientemente bom. Neste grupo incluem-se o Brasil, a Colômbia e a República Dominicana. Aqui, o desafio consiste em chegar às mães e crianças que actualmente não têm acesso aos seus direitos: controlar as origens da exclusão social, destruir as barreiras que dificultam a utilização dos benefícios de saúde, responder adequadamente às suas necessidades e oferecer-lhes apoio financeiro, para que pos-sam fazer face às consequências da doença e obter os necessários cuidados.

A maior parte dos países que estagnaram ou regrediram e muitos dos que apresen-tam uma progressão lenta, em termos de redução da mortalidade infantil, têm padrões de exclusão massiva ou de longa espera. Esses países incluem o Bangladesh, o Chade e a Etiópia. Os seus sistemas de saúde são tipicamente fracos, de baixa densidade e frágeis; defrontam-se também com a pobreza, por vezes com o VIH/SIDA e com emergências complexas, que constituem entraves adicionais ao desenvolvimento dos sistemas de saúde. Neste grupo, o grande desafio consiste em construir e pôr em acção um sistema de cuidados de saúde primários enquanto veículo para a promoção da saúde materna, neonatal e infantil.

O ímpeto do movimento de cuidados de saúde primários do início dos anos 80 levou a que se desse uma atenção especial às questões da equidade e do acesso, o que resul-tou na extensão dos serviços básicos de saúde às pessoas pobres dos meios rurais. Os programas de saúde materno-infantil estavam integrados nesta cobertura extensiva: pretendia-se que os centros de saúde fizessem o primeiro contacto e assegurassem os cuidados pré-natais, que continuariam até ao nascimento e se prolongariam com os cuidados pós-natais para a mãe e os pediátricos para a criança.

No início dos anos 90, generalizou-se a visão de que os cuidados de saúde primá-rios deveriam ser descentralizados e organizados em “divisões distritais de saúde integradas”. Os países que já o faziam há algum tempo viram reforçadas as suas


escolhas prévias e outros, como o Camboja e o Níger, passaram a adoptar políticas distritais. Muitas agências de desenvolvimento colocaram os distritos no centro das suas estratégias de desenvolvimento, sobretudo no caso dos países que acumulavam os mais baixos índices de saúde com os mais fracos sistemas de saúde.

Serão as divisões distritais a estratégia adequada para se chegar à acessibilidade universal?Organizar a prestação de cuidados de saúde primários através de divisões distritais de saúde prometia uma resposta rápida para a procura cada vez maior de cuidados de saúde. Além da frustração causada pelos fracos retornos das abordagens verticais das décadas de 70 e 80, houve três boas razões para isso.

A primeira era que o “centro de saúde” – o sucessor dos dispensários, e agora a peça-chave de todo o sistema – e o correspondente médico de família ou médico de clínica geral representavam a alternativa mais viável aos profissionais de saúde das vilas e aldeias, aos programas verticais e aos cuidados de saúde privados. O centro de saúde era também a única estrutura que respondia à procura de cuidados de saúde por parte da população. Os dirigentes nacionais foram sensíveis a este argumento, baseado nas experiências de uma variedade de trabalhos de campo de pequena e média escala: Pahou no Benim, Danfa no Gana, Machakos no Quénia, Pikine no Sene-gal e Kasongo e Kinshasa no Zaire. Estes estudos tinham revelado que os centros de saúde constituíam uma opção exequível (40, 41), acessível (42–44 ) e eficaz (45–47 ) para a prestação de cuidados e uma alternativa realista aos programas verticais de controlo de doenças.

Em segundo lugar, os hospitais que prestavam cuidados diferenciados eram parte integrante do modelo distrital. Embora o sistema de referenciação permanecesse um ponto fraco, tornou-se possível assumir a agenda de saúde materna graças à capacidade de o hospital lidar com complicações de obstetrícia. Para além disso, a inclusão dos hospitais trouxe de volta uma parte vital das infra-estruturas e do pessoal de saúde. Isto foi um alívio para as elites administrativas e para a classe média, que nunca haviam considerado os cuidados de saúde primários, prestados ao povo nos anos 80, como uma opção para si próprios.

Em terceiro lugar, a divisão distrital de saúde era perfeitamente adequada ao movimento de descentralização, com o qual a maior parte dos países se havia comprometido, pelo menos teoricamente. As divisões distritais de saúde afiguravam-se geríveis e suficiente-mente descentralizadas para serem flexíveis e financeiramente viáveis (40, 48 ).

Uma estratégia sem recursos Em meados da década de 90, muitos países criaram sistemas distritais de saúde, concebendo centros de obtenção de medicamentos e definindo um pacote mínimo de serviços. Contudo, tal como nos anos que se seguiram a Alma Ata, o dinheiro não fluía, especialmente na região da África Subsariana, e os resultados estavam longe de ser atingidos. Num ambiente de crise económica, o financiamento permaneceu um sério obstáculo ao progresso. Com um decréscimo do produto interno bruto, per capita e em termos reais, entre 1990 e 2002 a despesa total em saúde em muitos países africanos estagnou ou diminuiu, e a despesa pública em saúde permaneceu abaixo de US$ 10 dólares por pessoa. A assistência externa não foi suficiente para compensar esta situação, pois o fluxo per capita também estagnou até 1999 (49 ).

A verdadeira dimensão do fracasso quanto ao aumento do financiamento do sector da saúde, durante os anos 80 e 90, é visível na quebra do financiamento que se


In the mid 1990s Ouallam, one of the poorest districts in Niger with 250 000 inhabitants living at an average distance of 74 km from the hospital, had seven dysfunctional health centres and an almost empty district hospital. Emergencies could not be referred to the hospital in an area with no means of communication. Several measures were, however, put in place to change the situation. Some were general measures to solve problems in the district and others were specifically aimed at improving the referral system. Making the changes took eight years (see table below).

Caixa 2.5 Construir distritos de saúde funcionais: os resultados sustentáveis requerem um compromisso a longo prazo

Em meados dos anos 90, Ouallam, um dos mais pobres distritos do Níger, com 250 000 habitan-tes a viverem a uma distância média de 74 km do hospital, tinha sete centros de saúde inopera-cionais e um hospital distrital quase vazio. Numa zona onde não havia meios de comunicação, as emergências não podiam ser referenciadas para o hospital. Contudo, foram postas em prática diversas medidas para alterar a situação. Umas foram medidas gerais para resolver problemas no distrito e outras foram medidas especifica-mente orientadas para melhorar o sistema de referenciação. Proceder às alterações levou oito anos (ver quadro abaixo).

Este investimento sustentado de tempo e de esforço foi compensado: a cobertura dos cui-dados pré-natais aumentou 42%, a cobertura de cuidados a crianças menores de cinco anos triplicou e a cobertura da vacinação duplicou. Num ano, o número de pessoas que passou a aceitar os métodos de planeamento familiar modernos aumentou de 568 para 1444, e a hospitalização subiu de 434 para 1420; as intervenções cirúrgicas e as transfusões de sangue, que não eram possíveis anteriormente, totalizaram 219 e 86, respectivamente, em 2003. O número de evacuações de emergência para o hospital aumentou significativamente,

sobretudo por motivos obstétricos. Para as distâncias superiores a 50 km, estas evacua-ções foram efectuadas através do veículo do hospital, parcialmente subsidiado e parcial-mente adquirido com base na recuperação do valor da aquisição, a um custo de US$ 23 dólares por cada evacuação de emergência (ver figura abaixo).

Nenhuma intervenção por si só explica o progresso que foi conseguido: os resultados vieram da acção conjunta ao nível dos diferen-tes aspectos do sistema e do investimento nas capacidades do pessoal (65 ).

Iniciativas orientadas para aumentar a procura dos serviços

Estabeleceram comités de saúde

Discutiram e negociaram o plano de cobertura dos cuidados de saúde

Negociaram as taxas de evacuação de emergência

Construíram a credibi-lidade do centro de saúde através da melhoria da qualidade dos cuidados

Aumentaram a aceitabi-lidade da referenciação para o hospital distrital através da discussão sobre as evacuações de referen-ciação e emergência

Iniciativas orientadas para aumentar a utiliza-ção dos serviços

Estabeleceram um plano de cobertura dos cuidados de saúde

Criaram sete centros de saúde adicionais

Iniciativas orientadas para melhorar a gestão de caso no centro de saúde

Estandardizaram procedi-mentos de diagnóstico-- t r a t amen to -encami-nhamento

Introduziram a distribuição de vitamina A, aumentaram a cobertura de vacinação, introduziram a detecção/tratamento da malnutrição

Introduziram a prática de ir ao encontro das popu-lações

Discutiram os resultados da referenciação com enfermeiras dos cuidados de saúde

Estandardizaram crité-rios e procedimentos de referenciação

Iniciativas orientadas para facilitar as trans-ferências de emergência para o hospital

Introduziram rádios de energia solar e serviços de ambulância

Introduziram mecanismos de recuperação de custos para a ambulância

Renegociaram as taxas de evacuação de emergência

Iniciativas orientadas para melhorar a gestão de caso no hospital

Reabilitaram a infra-estru-tura física

Introduziram as opera-ções e as transfusões de sangue

Negociaram e implemen-taram com o pessoal a reorganização interna

Introduziram um sistema de registo dos pacientes

Introduziram uma unidade de reabilitação nutricional

Melhoraram os serviços de laboratório e de raio X

Introduziram garantias de qualidade

A combinação de diversas iniciativas levadas a cabo para facilitar o acesso eficaz aos serviços de saúde em Ouallam, no Níger, 1996–2003

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Número de centros de saúdea Sem dados para 2002.


observou de facto: nos Camarões, por exemplo, a despesa pública corrente caiu de US$ 5 dólares por habitante, em 1990, para US$ 3.5, em 1996. Desta despesa, US$ 2.1 dólares eram relativos a salários e US$ 1.12 a outras despesas correntes. Aos distritos eram atribuídos, anualmente, apenas US$ 0.28 por pessoa, para despesas correntes não salariais.

Tem havido pouca flexibilidade para melhorar as condições de trabalho no sec-tor público, sobretudo no que respeita a vencimentos e a incentivos, em resultado das leis da função pública e das políticas de ajuste estrutural. Como consequência, muitos profissionais de saúde passaram a trabalhar no sector privado. Dados do Gana, da Zâmbia e do Zimbabwe revelam que as perdas de profissionais de saúde do sector público se mantiveram ou aumentaram durante a década de 90 (50 ). As medidas orçamentais rígidas originadas pelos programas de ajuste estrutural também impuseram limites ao recrutamento. Mesmo nos países com profissionais de saúde desempregados, como a Zâmbia, os governos não puderam, muitas vezes, contratar mais pessoal (50 ).

O absentismo foi outro grande problema que afectou os recursos humanos, já de si escassos. No Burkina Faso, por exemplo, o absentismo dos médicos das divisões distritais em sete distritos rurais, no ano de 1997, variou entre os 30% e mais de 80% (51). A quantidade de vagas para médicos no Gana aumentou de 43%, em 1998, para 47%, em 2002. No mesmo período, o índice de vagas para enfermeiros aumentou de 26% para 57% (52 ). Grande parte deste absentismo estava relacionada com con-dições de trabalho inadequadas, salários insuficientes e diminuição do estímulo dos trabalhadores. Em alguns países, contudo, a epidemia do VIH/SIDA agravou aquilo que já era uma grave crise de recursos humanos. Existem poucos dados, mas estes sugerem que além de contribuir para o absentismo, o VIH/SIDA pode ser responsável pela perda de um quinto dos profissionais dos sistemas de saúde em África, nos próximos anos (53 ). A ausência de meios adequados para proteger os profissionais de saúde contra o VIH/SIDA e a tensão que implica cuidar de doentes com VIH/SIDA constituem factores adicionais que levam os profissionais a emigrar.

Os ordenados reais dos trabalhadores da função pública continuaram a diminuir nos anos 90: em seis anos, desceram, em relação ao valor de 1990, 21% no Togo, 34% no Burkina Faso, 35% na Guiné-Bissau e 41% no Níger. O absentismo continuou – 35% para médicos distritais em 1997, no Burkina Faso – assim como a “seminarite”: em 1995, no Mali, os profissionais de saúde regional passaram 34% do seu horário total de trabalho em workshops e missões de supervisão, com o apoio das agências inter-nacionais; este número aumentou para 48% no caso de médicos-chefes. O compor-tamento predatório (54–57 ) e as actividades extra não oficiais (58, 59 ) tornaram-se uma regra, contribuindo para a falta de pessoal no sector público de saúde (50 ).

A escassez de pessoal nos serviços de saúde é a característica mais visível da crise de recursos humanos na região da África Subsariana. Os números são reveladores: no Zimbabwe, dos 1200 médicos formados nos anos 90, apenas 360 ainda estavam a trabalhar no país em 2001 (60 ). No Gana, a perda de 328 enfermeiros, em 1999, representou o equivalente da sua produção anual (50 ). Mais de metade dos profissio-nais de saúde no Zimbabwe, no Gana e na África do Sul pensam emigrar para outros países (61 ). Ao mesmo tempo, 35 000 enfermeiros da África do Sul não trabalham no sector público da saúde e dois terços da mão-de-obra da saúde da Suazilândia trabalha no sector privado (62, 63 ).

In the mid 1990s Ouallam, one of the poorest districts in Niger with 250 000 inhabitants living at an average distance of 74 km from the hospital, had seven dysfunctional health centres and an almost empty district hospital. Emergencies could not be referred to the hospital in an area with no means of communication. Several measures were, however, put in place to change the situation. Some were general measures to solve problems in the district and others were specifically aimed at improving the referral system. Making the changes took eight years (see table below).


Será que os distritos de saúde fracassaram?O ambiente em que os sistemas de saúde distritais tiveram de ser construídos foi claramente desfavorável. Alguns países, como o Mali, conseguiram expandir as redes de centros de saúde e de serviços para mães e crianças (64 ). A expansão global, con-tudo, tem sido lenta. Em 2000, por exemplo, apenas 13 dos hospitais do Níger tinham condições apropriadas para executar uma cesariana (65 ). O mesmo se aplicava a 17 dos 53 hospitais distritais do Burkina Faso, aproximadamente 10 anos depois de as divisões distritais terem sido estabelecidas; para além disso, apenas cinco desses 17 hospitais tinham os três médicos necessários para assegurar a continuidade do serviço ao longo do ano (66 ).

A lentidão com que se têm expandido os distritos de saúde é desconcertante: é necessário muito tempo para transformar um distrito administrativo num sistema de saúde funcional (ver Caixa 2.5). No entanto, nos casos em que os distritos atingiram o ponto necessário para se tornarem estruturas estáveis e viáveis, estes revelaram resultados visíveis e credíveis, por vezes em circunstâncias bastante adversas, como na Guiné e na República Democrática do Congo.

Fazendo o balanço da situação, a experiência da última década sugere que os distritos de saúde continuam a ser uma forma racional de os governos ampliarem os cuidados de saúde primários, através de redes de centros de saúde, práticas familiares ou estruturas descentralizadas equivalentes, apoiadas por hospitais de referência. Não existem alternativas reais que sirvam como veículo para garantir a continuidade dos cuidados integrados de saúde às mães, aos recém-nascidos e às crianças. O desafio actual consiste em aumentar a implementação em contextos adversos, em que a exclusão é agravada por uma galopante comercialização do sector da saúde, que abrange as estruturas públicas e sem fins lucrativos. O segundo desafio consiste em adequar as estratégias de prestação de cuidados à situação específica e ao padrão de exclusão de cada país. Ao mesmo tempo, deixou de ser possível fazer experiências com projectos distritais sem considerar o contexto mais lato das dificuldades que atravessam e afectam todo o sistema. Sem um compromisso sério, no sentido de consolidar os serviços distritais de saúde, o estatuto prioritário da mãe e da criança não passará de mero discurso, construído apenas para agradar.

O desafio é, em parte, político. A saúde materna, neonatal e infantil não pode ser reduzida a um conjunto de programas a implementar numa população-alvo. Pelo con-trário, as mães e as crianças devem estar numa posição em que possam reclamar uma série de direitos que lhes pertencem. Isto implica que haja um ajustamento das macro-políticas de saúde, bem como uma mobilização de recursos, a nível interno e a nível internacional. Três questões exigem especial atenção: o financiamento do sector da saúde, a crise de recursos humanos e a responsabilidade dos sistemas de saúde e dos seus profissionais para com os utilizadores.

Mas a tarefa que se avizinha também implica reconsiderar o enfoque do conteúdo dos programas. A atenção centrou-se por demasiado tempo no desenvolvimento das tecnologias, mais do que na sua integração em estratégias organizacionais viáveis, que organizem e assegurem a continuidade dos cuidados. Dada a complexidade da expansão dos sistemas de saúde distritais, existe a tentação de voltar aos programas verticais estabelecidos em torno das tecnologias para o controlo de doenças. No passado, isto conduziu a um grau considerável de fragmentação, com prejuízo da garantia da continuidade de cuidados, desde a gravidez até à infância. Na verdade, grande parte deste desafio consiste em conciliar tanto as preocupações programáticas como as sistémicas: um problema organizacional, mais do que técnico. Nos próximos


capítulos são relançadas as estratégias técnicas disponíveis para melhorar a saúde das mães, dos recém-nascidos e das crianças no seio dos sistemas de saúde, que estão a crescer e a enfrentar uma procura cada vez maior de cuidados de saúde.

Referências 1. World development indicators 2004. Washington, DC, World Bank, 2004. 2. Human development report 2003 – Millennium Development Goals: a compact among

nations to end human poverty. Nova Iorque, Oxford University Press for the United Nations Development Programme, 2004.

3. Chen S, Ravaillon M. How have the world’s poorest fared since the early 1980s? Washington, DC, World Bank, 2004.

4. Griffin K, Brenner MD, Kusago T, Ickowitz A, McKinley T. A strategy for poverty reduction in Mongolia. Report of a UNDP mission on the integration of equity and poverty reduction concerns into development strategy. Ulaanbaatar, Programa de Desenvolvimento da Organização das Nações Unidas, 2001.

5. Human development report Mongolia 2000. Ulaanbaatar, Governo da Mongólia/ Programa de Desenvolvimento da Organização das Nações Unidas, 2000.

6. Governo da Mongólia/OMS. Mongolia health sector review. Ulaanbaatar, World Health Organization, 1999.

7. Janes CR, Chuluundorj O. Free markets and dead mothers: the social ecology of maternal mortality in post-socialist Mongolia. Medical Anthropology Quarterly, 2004, 18:230–257.

8. UNAIDS/WHO. AIDS epidemic update, December 2004. Genebra, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, 2004.

9. De Cock KM, Fowler MG, Mercier E, de Vincenzi I, Saba J, Hoff E et al. Prevention of mother-to-child HIV transmission in resource-poor countries: translating research into policy and practice. JAMA, 2000, 283:1175–1182.

10. Zaba B, Whiteside A, Boerma JT. Demographic and socioeconomic impact of AIDS: taking stock of the empirical evidence. AIDS, 2004, 18(Supl. 2):S1–S7.

11. The world health report 2004 – Changing history. Genebra, World Health Organization, 2004.

12. McIntyre J. Mothers infected with HIV. British Medical Bulletin, 2003, 67:127–135. 13. Sewankambo NK, Gray RH, Ahmad S, Serwadda D, Wabwire –Mangen F, Nalugoda F et

al. Mortality associated with HIV infection in rural Rakai District, Uganda. AIDS, 2000, 14:2391–2400.

14. Ahmed Y, Mwaba P, Chintu C, Grange JM, Ustianowski A, Zumla A. A study of maternal mortality at the University Teaching Hospital, Lusaka, Zambia: the emergence of tuberculosis as a major non-obstetric cause of maternal death. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1999, 3:675–680.

15. Monasch R, Boerma JT. Orphanhood and childcare patterns in sub-Saharan Africa: an analysis of national surveys from 40 countries. AIDS, 2004, 18(Supl. 2):S55–S65.

16. Newell ML, Brahmbhatt H, Ghys PD. Child mortality and HIV infection in Africa: a review. AIDS, 2004, 18(Supl. 2):S27–S34.

17. Report on the global AIDS epidemic 2004. Genebra, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, 2004.

18. Walker N, Schwartlander B, Bryce J. Meeting international goals in child survival and HIV/AIDS. Lancet, 2002, 360:284–289.

19. Tawfik L, Kinoti S. Impact of HIV/AIDS on the health sector in sub-Saharan Africa: the issue of human resources. Washington, DC, United States Agency for International Development, 2001.

20. Evidence base for the impact of HIV upon health systems. Londres, John Snow International UK and Health Systems Research Centre, 2003.

21. Dambisya YM. The fate and career destinations of doctors who qualified at Uganda’s Makerere Medical School in 1984: retrospective cohort study. BMJ, 2004, 329:600–601.

22. Al Gasseer N, Dresden E, Keeney GB, Warren N. Status of women and infants in complex humanitarian emergencies. Journal of Midwifery and Women’s Health, 2004, 49(Supl. 1):7–13.

23. Porignon D, Soron’gane EM, Lokombe TE, Isu DK, Hennart P, Van Lerberghe W. How robust are district health systems? Coping with crisis and disasters in Rutshuru, Democratic Republic of Congo. Tropical Medicine and International Health, 1998, 3:559–565.


24. Pronk, J. Collateral damage or calculated default. The Millennium Development Goals and the politics of globalisation. Le Hague, Institute of Social Studies, 2003.

25. Jones, G., Steketee, R.W., Black, R., Bhutta, Z.A., Morris, S. and the Bellagio Child Survival Study Group, How many deaths can we prevent this year? Lancet, 2003, 362: 65–71.

26. Bryce J, el Arifeen S, Pariyo G, Lanata C, Gwatkin D, Habicht JP. Reducing child mortality: can public health deliver? Lancet, 2003, 362:159–164.

27. L’approche des besoins obstétricaux non couverts pour les interventions obstétricales majeures. Etude comparative Bénin, Burkina-Faso, Haïti, Mali, Maroc, Niger, Pakistan et Tanzanie [Tackling unmet needs for major obstetric interventions. Case studies in Benin, Burkina Faso, Haiti, Mali, Morocco, Niger, Pakistan and Tanzania]. Antuérpia, Unmet Obstetric Needs Network, 2002:1–47 (www.uonn.org).

28. Matthews Z, Ramasubban R, Rishyasringa B, Stones WR. Autonomy and maternal health-seeking among slum populations of Mumbai. Southampton, Southampton Statistical Sciences Research Institute, 2004.

29. Reproductive health strategy to accelerate progress towards the attainment of international development goals and targets. Genebra, World Health Organization, 2004.

30. Bhan G, Bhandari N, Taneja S, Mazumder S, Bahl R, and other members of the Zinc Study Group. The effect of maternal education on gender bias in care-seeking for common childhood illnesses. Social Science and Medicine, 2005, 60:715–724,

31. Claeson M, Bos ER, Mawji T, Pathmanathan I. Reducing child mortality in India in the new millennium. Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78:1192–1199.

32. Exclusion in health in Latin America and the Caribbean. Washington, DC, Organização Pan-Americana de Saúde, 2004.

33. Hulton L, Matthews Z, Stones RW. A framework for the evaluation of quality of care in maternal services. Southampton, University of Southampton, 2000.

34. Jaffré Y, Olivier de Sardan JP. Une médecine inhospitalière:les difficiles relations entre soignants et soignés dans cinq capitales d’Afrique de l’Ouest.[Inhospitable medicine: difficult relations between carers and cared for in five West African capital cities] Paris, Karlhala, 2003.

35. Ferguson BD, Tandon A, Gakidou E, Murray CJL. Estimating permanent income using indicator variables. Genebra, World Health Organization, 2003 (Global Programme on Evidence for Health Policy Discussion Paper No. 42).

36. Demographic and Health Surveys. Country statistics (http://www.measuredhs.com/countries/start.cfm, acedido a 16 de Dezembro de 2004).

37. Gwatkin D, Rutstein S, Johnson K, Pande R, Wagstaff A. Socio-economic differences in health, nutrition and population. Washington, DC, World Bank, 2000 (Health, Nutrition and Population Discussion Papers).

38. Gwatkin D. Who would gain most from efforts to reach the MDGs for health? An enquiry into the possibility of progress that fails to reach the poor. Washington, DC, World Bank, 2002.

39. Graham W, Fitzmaurice AE, Bell JS, Cairns JA. The familial technique for linking maternal death with poverty. Lancet, 2004, 363:23–27.

40. Pangu KA. La santé pour tous d’ici l’an 2000: c’est possible; expérience de planification et d’implantation des centres de santé dans la zone de Kasongo au Zaïre [Health for all by the year 2000: it can be achieved ; experience of planning and setting up health centers in the area of Kasongo in Zaire]. Bruxelas, Université Libre de Bruxelles, Faculté de Médecine, Ecole de Santé Publique, 1988.

41. Equipe du Projet Kasongo, Darras C, Van Lerberghe W, Mercenier P. Le [The Kasongo Project: experience of organizing a system of primary health care]. Annales de la Société Belge de Médecine Tropicale, 1981, 61(Supl.):1–54.

42. Knippenberg R, Soucat A, Oyegbite K, Sene M, Bround D, Pangu K et al. Sustainability of primary health care including expanded program of immunizations in Bamako Initiative programs in West Africa: an assessment of 5 years’ field experience in Benin and Guinea. International Journal of Health Planning and Management, 1997, 12(Supl. 1):S9–S28.

43. Jancloes M, Seck B, Van de Velden L, Ndiaye B. Financing urban primary health services. Balancing community and government financial responsibilities, Pikine, Senegal, 1975–81. Tropical Doctor, 1985, 15:98–104.

44. Pangu KA, Van Lerberghe W. Self-financing and self-management of basic health services. World Health Forum, 1990, 11:451–454.


45. Van Lerberghe W, Pangu K. Comprehensive can be effective: the influence of coverage with a health centre network on the hospitalisation patterns in the rural area of Kasongo, Zaire. Social Science and Medicine, 1988, 26:949–955.

46. Van den Broek N, Van Lerberghe W, Pangu K. Caesarean sections for maternal indications in Kasongo (Zaïre). International Journal of Gynecology and Obstetrics, 1989, 28:337–342.

47. Van Lerberghe W, Pangu KA, Van den Broek N. Obstetrical interventions and health centre coverage: a spatial analysis of routine data for evaluation. Health Policy and Planning, 1988, 3:308–314.

48. Better health in Africa. Washington, DC, World Bank, 1994. 49. Organisation for Economic Co-operation and Development. International Development

Statistics on line (http://www.oecd.org/dataoecd/50/17/5037721.htm, acedido a 15 de Dezembro de 2004).

50. The health sector human resources crisis in Africa: an issue paper. Washington, DC, United States Agency for International Development, Bureau for Africa, Office of Sustainable Development, SARA Project, 2003.

51. Bodart C, Servais G, Mohamed YL, Schmidt-Ehry B. The influence of health sector reform and external assistance in Burkina Faso. Health Policy and Planning, 2001, 16:74–86.

52. Dovlo D. The brain drain and retention of health professionals in Africa. A case study. Paper presented at: Regional Training Conference on Improving Tertiary Education in Sub-Saharan Africa: the things that work! Accra, 23–25 Setembro 2003.

53. Tawfik L, Kinoti SN. The impact of HIV/AIDS on the health sector in sub-Saharan Africa: the issue of human resources. Washington, DC, United States Agency for International Development, Bureau for Africa, Office of Sustainable Development, SARA Project, 2001.

54. Lambert D. Study of unofficial health service charges in Angola in two health centers supported by MSF. MSF Medical News, 1996, 5:24–26.

55. Meesen B. Corruption dans les services de santé: le cas de Cazenga [Corruption within the health services: the case of Cazenga]. Bruxelas, Médecins Sans Frontières, 1997 (Repères: 1–20).

56. Parker D, Newbrander W. Tackling wastage and inefficiency in the health sector. World Health Forum, 1994, 15:107–113.

57. Asiimwe D, McPake B, Mwesigye F, Ofoumbi M, Ortenblad L, Streefland P et al. The private-sector activities of public-sector health workers in Uganda. In:Bennet S, McPake B, Mills A, eds. Private health providers in developing countries: serving the public interest? Londres Zed Press, 1997.

58. Roenen C, Ferrinho P, Van Dormael M, Conceicao MC, Van Lerberghe W. How African doctors make ends meet: an exploration. Tropical Medicine and International Health, 1997, 2:127–135.

59. Macq J, Van Lerberghe W. Managing health services in developing countries: moonlighting to serve the public? Studies in Health Services Organisation and Policy, 2000, 16:177–186.

60. Lowell G, Findlay A. Migration of highly skilled persons from developing countries: impact and policy responses. Genebra, International Labour Office, 2001.

61. Awases M, Nyoni J, Gbary A, Chatora R. Migration of health professionals in six countries: a synthesis report. Brazzaville, World Health Organization Regional Office for Africa, 2003.

62. The international mobility of health professionals: an evaluation and analysis based on the case of South Africa. Paris, Organização para a Cooperação e o Desenvolvimento Económico, 2004 (Trends in International Migration Part III SOPEMI 2003).

63. World Health Organization/Ministry of Health and Social Welfare of the Government of Swaziland. A situation analysis of the health workforce in Swaziland. Genebra, World Health Organization, 2004.

64. Maiga Z, Nafo TF, El Abassi A. La réforme du secteur santé au Mali, 1989-1996. [Reform of the health sector in Mali, 1989-1996]. Antuérpia, ITG Press, 1999 (Studies in Health Services Organisation& Policy, 12).

65. Bossyns P, Abache R, Abdoulaye MS, Van Lerberghe W. Unaffordable or cost-effective? Introducing an emergency referral system in rural Niger (entregue).

66. Bodart C, Servais G, Mohamed YL, Schmidt-Ehry B. The influence of health sector reform and external assistance in Burkina Faso. Health Policy and Planning, 2001, 16:74–86.

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