SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA

MARIA APARECIDA INOCÊNCIO DE ARAÚJO GABINIO

A IMPORTÂNCIA DO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR NA INCIDÊNCIA COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS REALIZADO POR ENFERMEIROS

João Pessoa2016

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA

MARIA APARECIDA INOCÊNCIO DE ARAÚJO GABINIO

Orientador: Profª Ms. Shirley Antas de Lima

Trabalho apresentado como requisitopara conclusão do curso de mestrado

profissionalizante em terapia intensiva.

João Pessoa2016

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A IMPORTÂNCIA DO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR NA INCIDÊNCIA COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS REALIZADO POR ENFERMEIROS

O referido artigo tem como objetivo mostrar a importância do atendimento de emergência em incidentes com múltiplas vítimas que são aqueles que produzem mais de cinco vítimas graves, apresentando desequilíbrio entre os recursos disponíveis e a demanda, mas que podem ter suas necessidades supridas mediante concretização de protocolos. Diante desse fato percebe-se a importância do conhecimento teórico-prático dos profissionais, sendo a experiência fundamental na área de pré-hospitalar, pois o tipo de atendimento não admite falhas, as vítimas envolvidas devem ser assistidas por profissionais competentes e capacitados, onde um erro pode influenciar diretamente na vida do acidentado. Portanto, tornam-se necessários treinamentos constantes e as contínuas especializações. Palavras-chaves: enfermagem em emergência; múltiplas vítimas; pré-hospitalar.

THE IMPORTANCE OF PRE-HOSPITAL CARE IN THE IMPLICATION WITH MULTIPLE VICTIMS HELD FOR NURSES

The present article aims at showing the importance of emergency assistance in incidents with multiple victims, which are those resulting in more than five seriously injured victims, presenting imbalance between available resources and demand, but whose needs can be satisfied by consolidating protocols. Given this situation, it is noticeable the importance of the professionals’ theoretical and practical knowledge, and their experience is crucial in pre-hospital care, since this type of assistance does not admit mistakes. The victims involved in the incident should be assisted by competent and fully qualified professionals, once an error can directly influence the life of the injured person. Thus, constant training and continuing education are necessary. Keywords: emergency nursing; multiple victims; pre-hospital care.

1 INTRODUÇÃO

O acidente é caracterizado por uma transferência de energia de um ou mais

objetos para a vítima, de modo a causar danos para o mesmo, sendo capazes de

provocar agravos à saúde, e responsável por lesões das mais diferentes gravidades.

Dentre as suas causalidades destacam-se os diversos traumas, quedas e acidentes

de trânsito, sendo esses últimos, alvo de grande preocupação no Brasil e no mundo,

pelo elevado número de vítimas jovens que atingem e pelos impactos sociais,

econômicos e pessoais que provocam. No Brasil, as causas externas representam a

terceira causa de morte, sendo que nas duas últimas décadas, os acidentes de 5

trânsito foram a principal razão das mortes, somente sendo superado pelos

homicídios¹.

Diante do panorama brasileiro apresentado anteriormente, institui-se como

um dos principais problemas de saúde pública no país desde o final da década de

setenta1. Integrando essa problemática, encontram-se os Incidentes com Múltiplas

Vítimas (IMV), que são aqueles que produzem mais de cinco vítimas graves,

apresentando desequilíbrio entre os recursos disponíveis e a demanda, mas que

podem ter suas necessidades supridas mediante concretização de protocolos. São,

portanto, eventos complexos, que exigem a somatória de forças para a edificação de

um atendimento sanitário eficaz. Dessa maneira o Atendimento Pré-hospitalar (APH)

visa atender ao paciente de maneira sistematizada e prática, implicando assim, a

necessidade de uma equipe multidisciplinar que promova um rápido atendimento e

transporte a um centro de atendimento a saúde2. Desde então, o enfermeiro é participante ativo da equipe de APH e assume,

junto com a equipe, a responsabilidade pela assistência prestada às vítimas graves

sob risco de morte, participando também da previsão de necessidades da vítima,

define prioridades, inicia intervenções necessárias com o intuito de estabilizar a

vítima, reavaliando-a a cada minuto durante o transporte para o tratamento

definitivo3.

Diante do atendimento de APH, são realizados alguns protocolos de triagem

que dispõem sobre a prioridade no atendimento e têm sido aplicados em situações

de desastres. No Brasil um dos mais utilizados é a técnica de S.T.A.R.T., abreviação

de (Triagem Simples e Rápido Tratamento) que é aplicado em cenas de desastre.

Esse processo deve ser utilizado quando os recursos de pessoal e de material forem

insuficientes frente a um acidente, onde se avalia as condições fisiológicas do

paciente em três fatores: respiração, circulação sanguínea e nível de consciência4.

Diante da problemática apresentada sobre IMV se levanta o seguinte

questionamento: Quais as formas que podem ser utilizadas para melhor atender as

vítimas envolvidas em cenas de desastre? Uma vez que, permitam aos profissionais

em atendimento obter uma melhor assistência, individual e coletiva, das vítimas

atingidas por acidentes e/ou desastres.

6

O presente estudo tem como objetivo mostrar

a importância do atendimento pré-hospitalar realizado por enfermeiros nas

emergências envolvendo incidências com múltiplas vítimas.

2 REFERENCIAL TEÓRICO

2.1 ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM NA INCIDÊNCIA DE DESASTRES

Considera-se que os desastres produzem grandes danos, perda de vidas e

desequilíbrio. Incluem-se ocorrências que são resultados de fenômenos naturais e

de fenômenos originados pelo homem, nos quais condições normais de existência

são interrompidas e o nível de impacto supera a capacidade da comunidade

afetada5.

Cada tipo de desastre, por suas características próprias, tende a provocar um

determinado padrão de traumatismo. Nos desastres aéreos, abundam grandes

queimados e politraumatizados e os desastres rodoviários provocam grandes

mutilações, resultando perda total ou parcial dos membros, diante destes fatores é

importante que o enfermeiro tenha uma visão ampla dos tipos de desastre e

possíveis traumas que as vítimas possam vir a apresentar, para uma melhor

organização e provisão de materiais necessários à prestação da assistência5.

No enfrentamento de desastres, o campo da enfermagem representa um

contingente significativo dos recursos humanos disponibilizados pelos sistemas de

serviço de saúde, estando a enfermagem representada em todos os níveis de

assistência, formando uma equipe de linha de frente da resposta de saúde pública.

A enfermagem encontra-se ainda entre as categorias profissionais que dão o inicio a

esse processo de atendimento inicial. Portanto, a resposta aos desastres requer da

equipe de enfermagem um preparo específico, que para isso foram identificadas

competências essenciais para enfermeiros no preparo para o atendimento de

emergência e desastres e um referencial do Conselho Internacional de Enfermeiros

acerca de competências da enfermagem em desastres, visto que essas referências

não apenas garantem um melhor enfretamento dos desastres, mas também

encorajam o desenvolvimento de competências para os enfermeiros nas áreas

afins6.

7

2.2 MÉTODO START NA INCIDÊNCIA COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS

Os incidentes com múltiplas vítimas são situações em que há um

desequilíbrio entre os recursos disponíveis e as necessidades, porém, com os

recursos locais se consegue manter um padrão de atendimento adequado e definido

como eventos súbitos com mais de cinco vítimas. Todavia, o Atendimento Pré-

hospitalar visa a atender o paciente de maneira sistematizada e prática, implicando

assim, a necessidade de uma equipe multidisciplinar que promova um rápido

atendimento e transporte a um centro de atendimento à saúde7.

O IMV, possui uma classificação por níveis, sendo: Nível 1, entre 5 e 10

vítimas; Nível 2, entre 11 e 20 vítimas; e Desastres, número de vítimas superior a 21.

Na triagem de vítimas decorrentes de múltiplas casualidades deve-se utilizar,

sempre que possível, o Cartão de Triagem de Vítimas, conforme já o fazem as

organizações de APH nos mais diversos países do mundo, o Sistema START

(Simple Triage and Rapid Treatment) de triagem rápida de múltiplas causalidades,

utilizado principalmente em Medicina de Catástrofe. Portanto, o processo de triagem

é usado para salvar o maior número de vítimas possível, escolhendo aquelas que

apresentam maiores possibilidades de sobrevivência, onde o primeiro a chegar na

cena deve dedicar-se à seleção das vítimas, enquanto chegam as unidades de

apoio5.

“O problema torna-se mais complexo quando há múltiplas vítimas traumatizadas. Esses eventos súbitos se caracterizam pelo envolvimento de mais de cinco vítimas e levam a um desequilíbrio entre os recursos médicos disponíveis e a capacidade de atendimento médico. Pode-se, entretanto, manter o padrão de atendimento adequado com os próprios recursos locais. Nesses casos, há necessidade de uma sistematização de atendimento por uma equipe multiprofissional que atenda prioritariamente os pacientes com maior risco de morte” 7.

A triagem é um termo dado ao reconhecimento da situação e seleção das

vítimas por prioridades na cena da emergência. É uma palavra de origem francesa

que significa “pegar, selecionar ou escolher”. Corresponde ao processo utilizado em

situações onde a emergência ultrapassa a capacidade de resposta da equipe de

socorro e para alocar recursos e hierarquizar o atendimento de vítimas de acordo

com um sistema de prioridades, de forma a possibilitar o atendimento e o transporte

rápido do maior número possível de vítimas8.

8

Para a triagem diante da IMV foi define o método de S.T.A.R.T: Triagem

Simples e Tratamento Rápido, bem como os critérios de avaliação, características e

técnicas utilizadas nas vítimas com múltiplos traumas8.

O START é o método de triagem mais utilizado ao redor do mundo, por ser um

método simples, rápido e sistematizado que se baseia na capacidade de andar,

avaliação da respiração, circulação e nível de consciência. Utilizando-se esses

parâmetros, as vítimas são divididas em quatro prioridades de atendimento,

representadas através das cores vermelha, amarela, verde e preta. No Brasil, o

Ministério da Saúde recomendou a mudança da classificação da cor preta para a cor

cinza por questões que envolvem problemas raciais. O método START, no entanto,

utiliza-se originalmente da cor preta9.

De acordo com o método START, a avaliação das vítimas dá-se na seguinte

ordem9.

Vermelho - Prioridade 1 Corresponde aos feridos graves com lesões severas, em situações de riscos

iminentes, cujas probabilidades de sobreviver dependem de cuidados imediatos,

pela equipe experiente, em local adequado (pacientes de alto risco).

● Amarela – Prioridade 2 Diz respeito aos feridos com lesões graves, mas, que por não estarem em

situação de risco iminente, têm menor prioridade que os pacientes de alto risco, já

que sua sobrevivência independe de cuidados imediatos.

● Preta – Prioridade 3 Corresponde aos pacientes terminais, com lesões de extrema gravidade e

cujos prognósticos são tão sombrios, que, mesmo atendidos imediatamente por

equipe médica experiente, irão falecer.

● Verde – Prioridade 4

Corresponde aos pacientes com lesões leves e baixo nível de risco, os quais,

atendidos rapidamente, no setor específico (feridos leves), podem ser liberados e

referenciados para controle ambulatorial.

Após a triagem inicial, onde as vítimas são identificadas e classificadas pelo

sistema de cores (recebendo cartões coloridos ou pulseiras de identificação), elas

são transferidas para uma área também dividida por cores onde se espera encontrar

as lesões condizentes com a classificação inicial, tendo as cores os seguintes

significados9:

9

Área destinada a vítimas com Cartão Vermelho: são pacientes com que

apresentam: Choque; Apor inalação; Amputações; Lesões arteriais; Hemorragia

severa; Lesões por inalação; Queimadura em face; Lesão de face e olhos; lesões

intra-abdominais; Insuficiência Respiratória; Pneumotórax Hipertensivo; Lesões

extensas de partes moles; Queimaduras de 2º grau e maior que 20% a 40%, ou de

3º grau maior que a 30%.

● Área destinada às vítimas com Cartão Amarelo: são os pacientes com:

Fraturas; TCE leve, moderado; Queimaduras menores; Traumatismos

abdominais e torácicos; Ferimentos com sangramento que necessitam

suturas.

● Área destinada às vítimas com Cartão Verde: são os pacientes com:

contusões; hematomas; escoriações; pequenos ferimentos.

● Área destinada às vítimas com Cartão Preto: são os pacientes: em óbito;

múltiplos traumas graves; queimaduras de 2 e 3 grau extensas.

Ainda sobre o S.T.A.R.T, abordar-se-á a técnica dos três pontos a serem

avaliados durante a triagem, são eles:8

1 – Respiração: NÃO - Se não respira, mesmo após abrir as vias aéreas, é

considerada vítima sem prioridade (cor preta). SIM - se, após abertura de vias

aéreas, a vítima voltar a respirar esta é considerada de primeira prioridade (cor

vermelha). Se a respiração apresenta-se de forma espontânea e igual ou superior a

30 rpm é também considerada vítima de primeira prioridade (cor vermelha). Menor

que 30 rpm, avalie a perfusão.

2 – Perfusão: A perfusão é avaliada por meio do enchimento capilar. Se for

superior a 2 segundos, significa uma perfusão inadequada (em caso de iluminação

reduzida, o socorrista deverá avaliar o pulso que caso esteja ausente, indica uma PA

sistólica abaixo de 80mmHg). Controle hemorragias se houver e Campos AL

Atendimento de emergência a vítimas de acidentes e catástrofes considere a vítima

em primeira prioridade (cor vermelha). Se o enchimento capilar for de até 2

segundos, avalie o status neurológico. Alguns sistemas de emergência médica

adotam a observação do pulso carotídeo, classificando-o em forte (avaliar status

neurológico) ou fraco (cor vermelha), em substituição à perfusão.

10

3 – Status Neurológico: Avalie se a vítima é capaz de cumprir ordens

verbais simples. NÃO - não cumpre ordens simples, considere vítima de primeira

prioridade (cor vermelha). SIM - cumpre ordens simples, considere como vítima de

segunda prioridade (cor amarela).

Figura 1 - Fluxograma de S.T.A.R.T

Fonte: http://www.cfap.cbmerj.rj.gov.br/

Em situações de IMV, o tempo decorrido e a assistência prestada entre o

acidente e a admissão hospitalar são considerados fatores relevantes para reduzir a

morbimortalidade das vítimas. A primeira hora, conhecida também como “a hora de

ouro” (golden hour) após a ocorrência de uma lesão traumática, é considerada o

tempo crítico para a implementação do tratamento que modificará o prognóstico3.

Em circunstâncias especiais como essas, há a necessidade de promover uma

organização dos dispositivos do Sistema de Comando ao Atendimento e do hospital

de referência para que os pacientes recebam tratamento rápido, eficaz e

coordenado, pois a maioria das mortes por trauma ocorre na cena ou na primeira

hora do trauma; no entanto, 76% dessas poderiam ser evitadas7. As principais

causas de mortes são: obstrução de vias aéreas, choque hemorrágico, pneumotórax 11

hipertensivo, tamponamento cardíaco e associação das lesões iniciais com trauma

craniano, abdominal ou esquelético, portanto o atendimento pré- hospitalar ágil e de

qualidade torna-se, então, parte muito importante na garantia7.

3 METODOLOGIA

Trata-se de estudo de abordagem qualitativa, para a identificação de

produções sobre o tema: A importância do atendimento pré-hospitalar na incidência

com múltiplas vitimas realizado por enfermeiros. Adotou-se a revisão integrativa da literatura, uma vez que ela contribui para o

processo de sistematização e análise dos resultados, visando à compreensão de

determinado tema, a partir de outros estudos independentes.

O referido artigo foi desenvolvido através de uma pesquisa exploratória

descritiva, com uma abordagem bibliográfica integrativa, sendo desenvolvida com

base em material já elaborado, constituído principalmente de livros e arquivos

científicos. Para tanto, a elaboração da mesma será realizada a partir de consultas

feitas em sites científicos referentes ao tema abordado10.

A pesquisa exploratória é a que acontece na fase preliminar antes do

planejamento formal do trabalho. A pesquisa descritiva é definida como sendo a que

observa, registra, analisa, classifica e interpreta os fatos, sem que o pesquisador

lhes faça qualquer interferência. Assim, o pesquisador estuda os fenômenos do

mundo físico e humano, mas não os manipula11.

A pesquisa do tipo integrativa tem a finalidade de reunir e sintetizar resultados

de pesquisa sobre um delimitado tema, de maneira sistemática e ordenada, sendo

um instrumento para o aprofundamento do conhecimento a respeito do tema

investigado, permitindo a síntese de múltiplos estudos publicados e conclusões

gerais a respeito de uma particular área de estudo12.

Para operacionalizar essa revisão, foram utilizadas as seguintes etapas:

estabelecimento do objetivo da revisão integrativa, estabelecimento dos critérios

para seleção da amostra, definição das informações a serem extraídas dos artigos

selecionados, análise, apresentação e discussão dos resultados. Permeando todas

as fases, tem-se12:

12

Primeira Fase – corresponde à identificação do tema ou questão da

pesquisa;

Segunda Fase – refere-se à pesquisa da literatura correspondente ou

amostragem;

Terceira Fase - envolve a definição das informações a serem extraídas dos

estudos selecionados;

Quarta Fase - diz respeito à avaliação dos estudos selecionados;

Quinta Fase – serão interpretados os resultados e na sexta tem-se a

conformação do estudo por meio da apresentação dos resultados da

pesquisa.

A estratégia de identificação e seleção dos estudos foi a busca de

publicações indexadas na base de dados do SciELO (Scientific Electronic Library

Online), Bvs (Biblioteca Virtual em Saúde), LILACS (Literatura Latino-Americana e

do Caribe em Ciências da Saúde) e MEDLINE – Literatura Internacional em Ciências

da Saúde, e outras fontes como, protocolos, dissertações e teses de doutorado,

entre os anos 2009 e 2015.

Foram adotados os seguintes critérios para seleção dos estudos: todas as

categorias de artigo (original, revisão de literatura, reflexão, atualização, relato de

experiência, protocolos, etc.); estudos com resumos e textos completos disponíveis

para análise; publicados em português, entre os anos 2009 e 2015, e que

contivessem em seus títulos e/ou resumos os seguintes descritores em ciências da

saúde (DeCS): enfermagem em emergência; múltiplas vítimas; pré-hospitalar. O

critério de exclusão utilizado foram artigos que não atendessem os critérios de

inclusão mencionados.

Durante a pesquisa foram encontrados 65 artigos, que através dos critérios

de inclusão destacaram-se apenas 10 deles, os quais responderam ao objetivo

proposto por este estudo, no que diz respeito à importância do atendimento pré-

hospitalar nas emergências com múltiplas vitimas realizado por enfermeiros.

Para a organização e tabulação dos dados, as pesquisadoras elaboraram

instrumento de coleta de dados contendo: título, periódico, ano de publicação,

categoria do estudo, natureza do estudo. Segundo os critérios de inclusão, 10

estudos foram selecionados para análise, os quais são referenciados no presente

texto.

13

4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Diante da construção do artigo foram encontrados estudos considerados

relevantes para a pesquisa, no que diz respeito à importância do atendimento pré-

hospitalar nas emergências com múltiplas vitimas realizados por enfermeiros. Assim

sendo, os artigos utilizados no referente estudo apresentaram as seguintes

distribuições em porcentagem, como mostra a Tabela 1, sendo que nos anos de

2012 e 2015 houve um número maior de estudos voltados à temática do referente

artigo.

Tabela 1 – Distribuição dos artigos por ano

Ano Quantidade %2015 3 30%

2014 1 10%

2013 2 20%

2012 3 30%

2009 1 10%

Fonte: Pesquisa própria

Os estudos utilizados na referente pesquisa estão apresentados no Quadro I,

onde foram organizados de acordo com o ano, título, periódico, tipo de estudo, autor

e objetivo, facilitando uma maior compreensão dos artigos utilizados na discussão e

análise dos resuldados. Para realizar a discussão e análise dos dados foi realizada

uma categorização, onde foram elencados os principais pontos abordados na

pesquisa.

14

4.1 APRESENTAÇÕES DOS ARTIGOS INCLUÍDOS NA PESQUISA

Quadro 1 – Produção científica abordando a importância dos protocolos de emergência utilizados em situações de grande proporção, envolvendo IMV

Nº Ano Título Periódico Tipo de Estudo Autor Objetivo do Estudo

12015 Politraumatismo:

conhecimento dos estudantes de enfermagem acerca das práticas assistenciais

Rev enferm UFPE on line.

Pesquisa descritiva, exploratória com abordagem quantitativa

Charllub Y C P, Matos GSS, G, Costa JS, Moreira RL, Medeiros F

Avaliar o conhecimento dos estudantes de enfermagem acerca das práticas assistenciais voltadas ao paciente politraumatizado

2 2015 Características da equipe de atendimento pré-hospitalar no interior do Rio Grande do Sul

Rev Min Enferm.

Estudo exploratório, descritivo, com abordagem quantitativa

Carreno I, Veleada, CN, Moreschi C

Caracterizar a equipe de atendimento pré-hospitalar no interior do Rio Grande do Sul

3 2015 Atendimento de Emergência Realizado por Profissionais de Enfermagem, Médico, Bombeiros e Demais Profissionais Treinados a Vitimas de Acidentes e Catástrofes

Revista de Medicina e Saúde de Brasília

Estudo descritivo, exploratório, baseado na pesquisa bibliográfica

Campos, A.L.

Promover Os primeiros socorros a vítimas de traumas, acidentes e catástrofes, Realizado por Profissionais de Enfermagem, Médico, Bombeiros e Demais Profissionais Treinados

4 2014 Vulnerabilidade a desastres naturais: implicações para a enfermagem

Rev.Ciência, Cuidado e Saúde

Ensaio reflexivo com revisão teórica.

Bandeira AC, Marin SM, Witt RR.

Apresentar uma reflexão sobre as implicações para a enfermagem, baseada nos tipos de vulnerabilidade.

13

5 2013 Competências do enfermeiro no atendimento hospitalar em situação de desastres

Dissertação de Mestrado

Estudo qualitativo, caráter exploratório e descritivo.

Identificar quais as competências do enfermeiro no atendimento hospitalar em situações de desastre.

6 2013 Situação de desastre: atuação da equipe deEnfermagem em cirurgias emergenciais

Rev. SOBECC,

Este estudo caracteriza-se como uma pesquisa descritiva, etrospectiva, realizada por meio de revisão narrativa da literatura, com análise quantitativa das publicações.

Silva MA, Carvalho R.

Descrever a atuação do enfermeiro frente ao paciente a ser submetido à cirurgia de emergência, em situação de desastre, segundo recomendações da literatura.

7 2012 Atendimento pré-hospitalar à múltiplas vítimas com traumasimulado

Rev. Col. Bras. Cir.

Estudo retrospectivo Simões RL, Duarte Neto C, Maciel GSB, Furtado TP, Paulo DNS.

Analisar a qualidade do atendimento pré-hospitalar realizado pelas agências em Vitória-ES

8 2012 A formação acadêmica de enfermagem e os incidentes com múltiplas vítimas: revisão integrativa

Revista da Escola de Enfermagem da USP

Revisão integrativa da literatura acerca da formação dos acadêmicos de enfermagem para atuarem frente a um IMV.

Salvador PTCO, Dantas RAN, Dantas DV, Torres, GV

Refletir acerca dos saberes, competências e habilidades que devem ser fomentados durante a formação acadêmica de enfermagem para uma atuação profissional eficaz perante um incidente com múltiplas vítimas (IMV)

14

9 2012 Atuação do enfermeiro no atendimento pré-hospitalar móvel

Rev. Min. Enferm.;

Revisão bibliográfica qualitativa

Adão RDS, Santos M.R

Descrever as ações do enfermeiro em unidade básica eavançada de saúde no APH móvel, por meio de revisãode literatura nacional científica.

10 2009 Atendimento pré-hospitalar: percepção de docentes de enfermagem diante do atendimento com múltiplas vítimas

Rev enferm UFPE on line.

Estudo qualitativo, com enfoque fenomenológico

Duarte, BRA, et al

Conhecer a percepção dos enfermeiros diante do atendimento pré-hospitalar a múltiplas vítimas..

FONTE: Distribuição dos estudos publicados acerca do apoio emergencial a pacientes envolvidos em acidentes com múltiplas vitimas no serviço pré-hospitalar,

15

4.2 GRÁFICO CORRESPONDE AO ANO DE PUBLICAÇÃO DOS ARTIGOS INSERIDOS NA PESQUISA

Gráfico 1 – Distribuição dos estudos por ano de publicação

Fonte: Dados empíricos da pesquisa 2016 – PB. Brasil.

4.4 ENFRENTAMENTOS DA EQUIPE DE ENFERMAGEM EM SITUAÇÕES DE DESASTRES

Os desastres são considerados o resultado de eventos adversos, naturais ou

provocados pelo homem, sobre um ecossistema vulnerável, causando danos

humanos, materiais e ambientais e consequentemente prejuízos econômicos e

sociais. A intensidade de um desastre depende da interação em ter a magnitude do

evento adverso e a vulnerabilidade onde ele ocorre4.

Atentados terroristas, tsunamis, furacões e outras ameaças afetam cidades

inteiras, países e continentes. Estas intempéries têm sido cada vez mais frequentes

nas últimas décadas. Diante de tais situações, o grande desafio da enfermagem na

atual conjuntura é atuar com eficiência em situações de desastre. Um aspecto

importante no desempenho da função do enfermeiro que se vê frente às vítimas em

emergências é o preparo do hospital para atender estas situações13.

Cada tipo de desastre, por suas características próprias, tende a provocar um

determinado padrão de traumatismo. Nos desastres aéreos, abundam grandes

16

3; 2015

1; 2014

3; 2013

2; 2012

1; 2009

queimados e politraumatizados e os desastres ferroviários provocam grandes

mutilações, com a perda total ou parcial dos membros. É importante que o

enfermeiro tenha uma visão ampla dos tipos de desastre e possíveis traumas que as

vítimas possam vir a apresentar, para uma melhor organização e provisão de

materiais necessários à prestação da assistência13.

No enfrentamento de desastres, o campo da enfermagem representa um

contingente significativo dos recursos humanos disponibilizados pelos sistemas de

serviços de saúde, estando representada em todos os níveis dos sistemas de saúde,

formando uma equipe na linha de frente da resposta de saúde pública, e

encontrando-se entre as categorias profissionais que dão início a esse processo6.

O enfermeiro ao longo da história teve participação marcante na prestação de

socorro, no atendimento inicial e resgate de doentes e feridos de guerras. Na

sociedade moderna, outra guerra não declarada, a das causas violentas, doenças

cardiovasculares, respiratórias e metabólicas, é a principal responsável pela

mortalidade decorrente de situações de urgência/emergência. Na atualidade, esta

atuação se vislumbra na questão do atendimento inicial dos politraumatizados em

acidentes de trânsito em urgência/emergência, tornando-se essencial para o

desenvolvimento de procedimentos futuros para que o paciente não tenha um

agravamento posterior e com o mínimo de sequelas possíveis1.

4.5 ACIDENTES COM MÚTIPLAS VÍTIMAS – ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR

O acidente é caracterizado por uma transferência de energia de um ou mais

objetos para a vítima, de modo a causar danos para o mesmo, sendo capazes de

provocar agravos à saúde, e responsável por lesões das mais diferentes gravidades.

Dentre as suas causalidades destacam-se os diversos traumas, quedas e acidentes

de trânsito, sendo esse último, alvo de grande preocupação no Brasil e no mundo,

pelo elevado número de vítimas jovens que atingem e pelos impactos sociais,

econômicos e pessoais que provocam. No Brasil, as causas externas representam a

terceira causa de morte, sendo que nas duas últimas décadas, os acidentes de

trânsito foram a principal razão das mortes, somente sendo superado pelos

homicídios1.

17

Diante da elevação gradual dos índices de mortalidade em decorrência da

violência, de doenças cardiovasculares, respiratórias, metabólicas, dentre outras

responsáveis pelas ocorrências de urgência e emergência, aumenta-se também a

necessidade de atendimento imediato às vítimas no local da ocorrência, bem como

de transporte adequado para um serviço emergencial de atendimento definitivo.

Com esta finalidade, surgiram os serviços de atendimento pré-hospitalares14.

Os acidentes com múltiplas vítimas são aquelas situações em que há um

desequilíbrio entre os recursos disponíveis e as necessidades, porém, com os

recursos locais se consegue manter um padrão de atendimento adequado. Também

são definidos como eventos súbitos com mais de cinco vítimas. O APH visa a

atender o paciente de maneira sistematizada e prática, implicando assim, a

necessidade de uma equipe multidisciplinar que promova um rápido atendimento e

transporte a um centro de atendimento à saúde14.

A melhoria nos serviços de atendimento pré-hospitalar tem contribuído para a

maior sobrevida de pacientes graves nessa fase e para a sua chegada com vida ao

hospital. A implantação dos Serviços de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU)

teve grande benefício no atendimento pré-hospitalar, uma vez que levou médicos e

intervencionistas para o local do atendimento e possibilitou o tratamento de suporte

e, muitas vezes, o definitivo, em pacientes graves na iminência de morte7.

O problema torna-se mais complexo quando há múltiplas vítimas

traumatizadas. Esses eventos súbitos se caracterizam pelo envolvimento de mais de

cinco vítimas e levam a um desequilíbrio entre os recursos médicos disponíveis e a

capacidade de atendimento médico. Pode-se, entretanto, manter o padrão de

atendimento adequado com os próprios recursos locais. Nesses casos, há

necessidade de uma sistematização de atendimento por uma equipe

multiprofissional que atenda prioritariamente os pacientes com maior risco de morte7.

Diante de uma proporção real dos Incidentes com Múltiplas Vítimas no nosso

cenário sanitário, fica explícito que esses se apresentam atualmente como

problemas frequentes, em que os acidentes de trânsito, somados aos desastres

naturais, configuram-se como importantes etiologias desses eventos de

consequências significativas para o Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro, tanto

do ponto de vista de recursos humanos e materiais, quanto de recursos financeiros.

Essa realidade exige, assim, estudos mais aprofundados, que possam elucidar as

18

proporções reais dos Incidentes com Múltiplas Vítimas no panorama sanitário do

Brasil2.

Diante da situação com múltiplas vitimas, percebe-se a importância da

atuação em conjunto de vários serviços com o intuito de uma implementação com

qualidade no atendimento prestado no momento do atendimento. Portanto a

qualidade do atendimento pré-hospitalar prestado faz um diferencial para uma boa

triagem e uma atenção as vítimas envolvidas.

4.6 TRIAGEM E A IMPORTÂNCIA DO MÉTODO START

Os cuidados frente a um Incidente com Múltiplas Vítimas devem centrar-se

num princípio diferenciado daquele característico das práticas cotidianas: a regra

fundamental é proporcionar o bem-máximo para o número máximo de pessoas. Em

outras palavras, o preceito de que se deve oferecer o melhor recurso médico para a

vítima mais grave deve ser substituído pelo conceito do melhor cuidado médico para

o maior número possível de vítimas, o que envolve o momento certo, o tempo

adequado e a utilização mínima de recursos, isto é, uma atuação profissional

eficiente e precisa2.

Para tanto, o atendimento pré-hospitalar deve sistematizar-se em três

etapas, cujo sucesso é um fator interdependente, a saber: triagem, tratamento e

transporte.

A triagem é a averiguação dos casos para determinar as prioridades das

necessidades dos cuidados de saúde e o local adequado para o tratamento,

abalizando o cumprimento do princípio fundamental do atendimento a um Incidente

com Múltiplas Vítimas (IMV): tratar o maior número de vítimas possível, o mais

rápido possível e o melhor possível. Isso é realizado mediante a avaliação rápida

das condições clínicas das vítimas, o que não deve exceder 60 segundos por

vítima2.

A triagem é um termo dado ao reconhecimento da situação e seleção das

vítimas por prioridades na cena da emergência. Palavra de origem francesa que

significa “pegar, selecionar ou escolher”. É um processo utilizado em situações onde

a emergência ultrapassa a capacidade de resposta da equipe de socorro e para

alocar recursos e hierarquizar o atendimento de vítimas de acordo com um sistema

19

de prioridades, de forma a possibilitar o atendimento e o transporte rápido do maior

número possível de vítimas8.

Os métodos de triagem devem ser: simples, objetivos, padronizados e

rápidos; adequadamente correlacionados com o estado geral dos pacientes e com o

prognóstico de evolução do mesmo; facilmente aplicáveis por equipes habilitadas.

Devemos também considerar que não existe um critério perfeito de triagem,

variando de um sistema para outro e na dependência de diversos fatores, como a

magnitude e a área de abrangência do desastre, tipo de desastre (produtos

perigosos, terremotos, etc.), qualificação das equipes e equipamentos, dentre muitos

outros pontos. A triagem é também específica com relação à sua finalidade como

por exemplo8:

triagem para iniciar o socorro no local;

triagem para colocar as vítimas em áreas específicas na zona do desastre;

triagem para o transporte da zona de desastre para o atendimento hospitalar;

triagem no atendimento hospitalar;

triagem para o transporte inter hospitalar.

Na triagem de vítimas decorrentes de múltiplas casualidades deve-se sempre

que possível utilizar o Cartão de Triagem de Vítimas, conforme já o fazem as

organizações de APH nos mais diversos países do mundo com base no modelo a

seguir, bem como o Sistema START de triagem rápida de múltiplas causalidades,

utilizado principalmente em medicina de catástrofe. As organizações de resposta a

emergências devem ter disponíveis um conjunto de plásticos na dimensões 3m x 3m

nas seguintes cores8:

Verde – Para feridos em condições de serem liberados;

Amarelo – Para feridos aguardando remoção;

Vermelho – Para feridos com remoção urgente;

Preta – Para óbitos.

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Figura 2 - Cartão de triagem de Vítimas

Fonte: http://pt.slideshare.net/deisefire/start-triagem-de-vtimas

4.7 PREPARO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM PARA ATENDIMENTO COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS

Na ocorrência de um desastre, o papel da enfermagem nos cuidados críticos

é fundamental, ressaltando a dependência desde ao impacto do desastre sobre as

estruturas das instituições, o meio ambiente e o número de profissionais disponíveis

para prestar atendimento ás vitimas, sendo necessário muitas vezes a relocação de

profissionais para as unidades de emergências. A atuação do enfermeiro necessita

de muita organização, percepção e responsabilidade durante a prestação da

assistência aos pacientes, por isso o enfermeiro deve estar ciente de suas

competências, principalmente em situações inusitadas como em desastres com

grande número de vítimas, para que por meio de sua atuação juntamente a equipe

multidisciplinar possa desenvolver a assistência da forma mais integral possível4.

É válido destacar que temos em vista a importância de uma formação

generalista do profissional de enfermagem e, por conseguinte, apreendemos a

inadequação da edificação de um profissional capacitado, de forma íntegra e

21

específica, para atuar na urgência e/ou na emergência e, especificamente, atuar

frente a um Incidente com Múltiplas Vítimas. Todavia, temos a convicção de que a

formação integral do enfermeiro deve, sim, englobar o fomento dos saberes,

habilidades e competências requeridas para uma atuação eficaz e resolutiva do

profissional de enfermagem, como integrante articulador e fundamental da equipe

multiprofissional de saúde, frente a um Incidente IMV2.

O profissional de enfermagem tem sua atuação perante um IMV respaldada

na Lei do Exercício Profissional de Enfermagem nº 7498/86, que estabelece como

atividade privativa do enfermeiro a assistência direta ao paciente crítico e a

execução de atividades de maior complexidade técnica, que exijam conhecimento

de base científica e capacidade de tomar decisão imediata2.

Nos dias atuais, o que muitas instituições utilizam como ferramenta para

atingir suas metas são os protocolos institucionais e de atendimento, visto que seu

uso possibilita ao enfermeiro e à equipe de APH a otimização do tempo de

atendimento, maior eficiência, menores possibilidades de erros, garantindo, assim, a

qualidade e a eficácia15. O protocolo de enfermagem, aliado a classificação de risco, pode subsidiar o

desenvolvimento das intervenções de enfermagem de forma sistematizada e

organizada no acolhimento emergencial as vitimas, com segurança e qualidade,

garantindo agilidade e a integralidade do atendimento15.

Portanto, os profissionais socorristas devem reconhecer e estabelecer as

prioridades de tratamento dos pacientes com lesões múltiplas que estão inseridos

em IMV seguindo “Os Princípios de Ouro do Atendimento Pré-hospitalar ao

Traumatizado”, sendo eles 16:

1. Garantir a segurança do socorrista e do paciente;

2. Avaliar a situação para determinar a necessidade de solicitar outros

recursos;

3. Reconhecer a biomecânica envolvida nas lesões;

4. Reconhecer as lesões que ofereçam risco de morte já no exame primário;

5. Cuidar das vias áreas mantendo a coluna cervical estabilizada;

6. Providenciar suporte ventilatório e oferecer oxigênio para manter SaO2

superior a 95%;

7. Controlar toda a hemorragia externa significativa;

22

8. Tomar medidas iniciais para tratamento do choque, incluindo a

restauração e a manutenção da temperatura corporal do organismo e a

imobilização adequada das lesões musculoesqueléticas;

9. Considerar o uso de calça pneumática antichoque nos pacientes com

choque descompensado (PAS ˂ 90 mmHg) e suspeita de fratura de

bacia, hemorragia intraperitoneal ou retroperitoneal e nos pacientes com

hipotensão grave (PAS ˂ 60 mmHg);

10.Manter a estabilização manual da coluna até que o paciente esteja

imobilizado em prancha longa;

11.Quando se tratarem de traumatizados graves, iniciar o transporte para o

hospital apropriado mais próximo dentro de 10 minutos após a chegada ao

local;

12.A caminho do hospital, iniciar a reposição de volume com soluções

aquecidas;

13.Uma vez adequadamente tratadas ou descartadas as lesões com risco de

morte, obter a história médica do paciente e fazer o exame secundário;

14.Acima de tudo, não causar mais dano.

Diante da aplicação dos princípios apresentados e com a presença da

avaliação rápida, intervenções fundamentais no local e o transporte rápido para o

serviço hospitalar mais próximo, o prognóstico das vitimas que apresentem

traumatismos graves é significativamente melhorado.

CONCLUSÃO

A partir do exposto, pode-se observar que o atendimento às vítimas em um

IMV é muito mais amplo, e exige do profissional conhecimento, além de muita

prática e agilidade. Quando nos referimos à percepção diante do atendimento a

várias vítimas, os relatos dos sujeitos do nosso estudo evidenciam que esse tipo de

ocorrência é visto de modo diferenciado, pois o profissional se depara com

dificuldades que irão interferir na qualidade da assistência prestada. Percebe-se

que o atendimento a esse tipo de ocorrência exige assistência de enfermagem

qualificada, visando o trabalho em equipe, priorizando as vítimas envolvidas e

respeitando a dignidade e os limites das mesmas. Dessa maneira o atendimento

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será realizado de modo holístico e o resultado será a melhor recuperação dos

sujeitos.

Neste contexto, o conhecimento teórico-prático com a experiência é

fundamental na área de pré-hospitalar, porque o tipo de atendimento não admite

falhas, as vítimas envolvidas devem ser assistidas por profissionais competentes e

capacitados, onde um erro pode influenciar diretamente na vida do acidentado.

Portanto, tornam-se necessários treinamentos constantes e as contínuas

especializações.

É imprescindível, dentre outros aspectos, que os enfermeiros que atuam

nessa área possuam equilíbrio emocional e o desejo expresso de trabalhar com

urgência, pois esse tipo de atendimento envolve o profissional de tal maneira que

afetará os seus aspectos físico, mental e espiritual.

REFERÊNCIAS

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8. Campos AL. Atendimento de Emergência Realizado por Profissionais de Enfermagem, Médico, Bombeiros e Demais Profissionais Treinados a Vitimas de Acidentes e Catástrofes. Revista de Medicina e Saúde de Brasília. 2015; 4(1):84-96.

9. Oliveira, FAG. Análise do método START para triagem em incidentes com múltiplas vítimas: Uma revisão sistemática. [monografia]. Salvador: Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia, 2013.

10. Gil, A. C. Como Elaborar Projetos de Pesquisa. 4. ed. São Paulo: Atlas, 2010

11. Pompeo DA, Rossi LA, Galvão CM. Revisão Integrativa: Etapa Inicial do Processo de Avaliação de Diagnóstico de Enfermagem. Acta Paulista de Enfermagem. 2009; 22(4).

12. Mendes KDL, Silveira RCCP, Galvão CM. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto e Contexto Enfermagem. 2008; 17(4):758-64.

13. Silva MA, Carvalho R. Situação de desastre: atuação da equipe de enfermagem em cirurgias emergenciais. Rev. SOBECC. 2013; 18(2): 67-76.

14. Duarte, BRA, et al. Atendimento Pré-Hospitalar: Percepção de docentes de enfermagem Diante do atendimento com múltiplas Vítimas. Rev Enferm UFPE On Line (2009): 35-40

15. Carreno I, Veleada, CN, Moreschi C. Características da equipe de atendimento pré-hospitalar no interior do Rio Grande do Sul. REME Rev. Min. Enferm. 2015; 19(1) 88-94.

16. Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado / NAEMT (National Association of Emergency Medical Technicians. 6. ed. 3º Tiragem. [tradução de Diego Alfaro e Hermínio de Mattos Filho]. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007.

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