vol. 37, n.º 3 maio / junho 2006 - spp.pt · laudicéa furtado fiorito xlix artigos originais ......

Vol. 37, n.º 3Maio / Junho 2006

ISSN 0873-9781

EDITORIALDaniel Virella XLI

NOTAS EDITORIAISINTERNACIONALIZAÇÃO DA ACTA EM PORTUGUÊS: UMA NOVA PÁGINALuis Pereira da Silva XLII

IN MEMORIAMA. Martins Roque XLIII

DIRECÇÃO DA SPPALARGAR A INTERVENÇÃO DA SPPDiscurso de Abertura do Presidente da SPP nas XXXIII Jornadas Nacionais de PediatriaGonçalo Cordeiro Ferreira XLIV

ARTIGOS DE OPINIÃOCIÊNCIAS METABÓLICAS. PROGRESSO E SUCESSOJoão Gomes-Pedro, Aguinaldo Cabral, Teresa Tasso, Filomena Eusébio, Ana Gaspar XLVI

FEBRE REUMÁTICALaudicéa Furtado Fiorito XLIX

ARTIGOS ORIGINAISSTAPHYLOCOCCUS AUREUS ADQUIRIDO NA COMUNIDADE:IMPORTÂNCIA DA MONITORIZAÇÃO DAS RESISTÊNCIAS AOS ANTIBIÓTICOSFernanda Rodrigues, Ana Florinda Alves, Luís Lemos 83

SENSIBILIDADE AOS ANTIMICROBIANOS DOS AGENTES DE PIELONEFRITE AGUDASusana Pissarra, J Correia Fonseca, Helena Jardim 87

DIARREIA AGUDA POR CAMPYLOBACTER JEJUNIFernanda Rodrigues, Juan Calvino, Ana Florinda Alves, Luís Lemos 91

ANÁLISE DE REFERENCIAÇÃO AO SERVIÇO DE URGÊNCIA PEDIÁTRICOIsabel Carvalho, Graça Ferreira, António Vilarinho 95

CASOS CLÍNICOSMEGACALICOSE CONGÉNITA. UM RARO CASO CLÍNICOCarla Pereira Cifuentes, Leonor Real Mendes, Sandra Lobo, Carla Santos, Lígia Domingues 101

INFECCIÓN POR NEISSERIA MENINGITIDIS: PRESENTACIÓN CLÍNICA ATÍPICAMiguel Fajardo Olivares, Yolanda Marañón Prat, María Teresa Muñoz Lozano,Luis Zarallo Cortés, María José Fernández Reyes 104

EDUCAÇÃO MÉDICAESTÁGIO DE ONCOLOGIA PEDIÁTRICA: PILAR FUNDAMENTAL PARA A FORMAÇÃO DO PEDIATRANuno Farinha 107

COMENTÁRIOAS NOVAS CURVAS DA OMS PARA A AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO DO LACTENTE E DA CRIANÇAAntónio Guerra 109

CONSENSOS E RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE PEDIATRIAPOLICITEMIA E HIPERVISCOSIDADE NO RECÉM-NASCIDOSecção de Neonatologia 113

NOTÍCIAS LI

NORMAS DE PUBLICAÇÃO LIII

XXXVII

Conselho EditorialEulália Calado (Neuropediatria)Eunice Trindade (Gastrenterologia e Nutrição)Graça Rocha (Infecciologia)Helena Fonseca (Medicina do Adolescente)Helena Jardim (Nefrologia)Helena Porfírio (Ambulatório)Hercília Guimarães (Neonatologia)João Gomes-Pedro (Educação Médica)Libério Ribeiro (Imuno-Alergologia)Lucília Norton (Hematologia e Oncologia)Luísa Guedes Vaz (Pneumologia)Manuel Fontoura (Endocrinologia)Maria do Carmo Vale (Cuidados Intensivos)Paolo Casella (Cirurgia)Rosa Gouveia (Desenvolvimento)Sílvia Álvares (Cardiologia)

Editores Correspondentes(Países de Língua Oficial Portuguesa)Luís Bernardino - AngolaPaula Vaz - MoçambiqueRenato Procianoy - Brasil

Directores/Editores ex-officio(Revista Portuguesa de Pediatria e Acta Pediátrica Portuguesa)Carlos Salazar de SousaMário CordeiroMaria de Lourdes LevyNuno Cordeiro FerreiraJaime Salazar de SousaNorberto Teixeira SantosJoão Gomes-Pedro

CORPO EDITORIAL(triénio 2005-2007)

DirectorJoão M. Videira Amaral - Lisboa

Director AdjuntoÁlvaro de Aguiar - Porto

Editores AssociadosJorge Amil Dias - PortoJorge Saraiva - CoimbraLuis Pereira da Silva - Lisboa

Coordenador de EdiçãoDaniel Virella - Lisboa

SecretariadoMaria Júlia Tibúrcio

Missão da APP: A APP, sucessora da Revista Portuguesa de Pediatria, é uma revista científica funcionando na modalidade de revisão prévia dos textos submeti-dos ao corpo editorial por colegas peritos em anonimato mútuo (peer review). É dirigida essencialmente a pediatras (vertentes médico-cirúrgica) e a médicos emformação pós-graduada para obtenção das respectivas especialidades no pressuposto de que os conteúdos interessam a outros médicos e profissionais interessadosna saúde da criança e adolescente inseridos no respectivo meio familiar e social. A APP pretende abarcar um vasto leque de questões sobre investigação, educaçãomédica, pediatria social, prática clínica, temas controversos, debate de opiniões, normas de actuação, actualização de temas, etc. São adoptadas diversas modali-dades de divulgação: editoriais, espaços de discussão, artigos originais, artigos sobre avanços em pediatria, resumos de estudos divulgados em eventos científicos,notícias sobre eventos científicos e organismos estatais e não estatais devotados à criança e adolescente.

A revista científica Acta Pediátrica Portuguesa (APP) (ISSN 0873-9781) é propriedade da Sociedade Portuguesa de Pediatria, com responsabilidade adminis-trativa da respectiva Direcção. A publicação é bimestral com todos os direitos reservados. A coordenação dos conteúdos científicos é da responsabilidade docorpo editorial da APP (Director e Director Adjunto, Editores Associados, Coordenador de Edição e Conselho Editorial). A responsabilidade dos textos cientí-ficos publicados pertence aos respectivos autores, não reflectindo necessariamente a política da SPP.

Administração: Sociedade Portuguesa de Pediatria – Rua Amilcar Cabral, 15, r/c I – 1750-018 Lisboa – Telef.: 217 574 680 – Fax: 217 577 617 • Secretariadoe Publicidade: Júlia Brito – Rua Amilcar Cabral, 15, r/c I – 1750-018 Lisboa – Telef.: 217 574 680 – Fax: 217 577 617 • Redacção: Sociedade Portuguesa dePediatria – Rua Amilcar Cabral, 15, r/c I – 1750-018 Lisboa – Telef.: 217 574 680 – Fax: 217 577 617 • Condições de Assinatura: 1 Ano, Continente e Ilhas:24,94 Euros, Estrangeiro US$40 • Nº Avulso 7,48 Euros • Distribuição Gratuita aos Sócios da Sociedade Portuguesa de Pediatria • Composição e Impressão:Quadricor - artes gráficas, lda. Rua Comandante Oliveira e Carmo, 18-C, Cova da Piedade, 2805-212 Almada – Telef.: 212 744 607 – Fax: 212 743 190 – e-mail: [email protected] • Tiragem: 3000 Exemplares • Correspondência: Sociedade Portuguesa de Pediatria – Rua Amilcar Cabral, 15, r/c I – 1750-018 Lisboa

Parcerias: Danone • Merck Sharp & Dohme • Milupa Portuguesa • Nestlé Portugal • Schering-Plough

ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESAVol 37 Nº 3 Maio – Junho 2006

Órgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Pediatriawww.spp.pt

[email protected]

FundadorCarlos Salazar de Sousa

Presidente da Sociedade Portuguesa de PediatriaGonçalo Cordeiro Ferreira

XXXIX

EDITORIALDaniel Virella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XLI

NOTAS EDITORIAISInternacionalização da Acta em Português: uma nova páginaLuis Pereira da Silva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XLIIIn memoriamA. Martins Roque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XLIII

DIRECÇÃO DA SPPAlargar a Intervenção da SPPDiscurso de Abertura do Presidente da SPP nas XXXIII Jornadas Nacionais de PediatriaGonçalo Cordeiro Ferreira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XLIV

ARTIGOS DE OPINIÃOCiências metabólicas. Progresso e sucessoJoão Gomes-Pedro, Aguinaldo Cabral, Teresa Tasso, Filomena Eusébio, Ana Gaspar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XLVIFebre reumáticaLaudicéa Furtado Fiorito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XLIX

ARTIGOS ORIGINAISStaphylococcus aureus adquirido na comunidade:importância da monitorização das resistências aos antibióticosFernanda Rodrigues, Ana Florinda Alves, Luís Lemos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83Sensibilidade aos antimicrobianos dos agentes de pielonefrite agudaSusana Pissarra, J Correia Fonseca, Helena Jardim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87Diarreia Aguda por Campylobacter JejuniFernanda Rodrigues, Juan Calvino, Ana Florinda Alves, Luís Lemos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91Análise de referenciação ao Serviço de Urgência PediátricoIsabel Carvalho, Graça Ferreira, António Vilarinho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

CASOS CLÍNICOSMegacalicose Congénita. Um raro caso clínicoCarla Pereira Cifuentes, Leonor Real Mendes, Sandra Lobo, Carla Santos, Lígia Domingues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101Infección por Neisseria meningitidis: Presentación clínica atípicaMiguel Fajardo Olivares, Yolanda Marañón Prat, María Teresa Muñoz Lozano,Luis Zarallo Cortés, María José Fernández Reyes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

EDUCAÇÃO MÉDICAEstágio de Oncologia Pediátrica: pilar fundamental para a formação do PediatraNuno Farinha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

COMENTÁRIOAs novas curvas da OMS para a avaliação do crescimento do lactente e da criançaAntónio Guerra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

CONSENSOS E RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE PEDIATRIAPolicitemia e hiperviscosidade no recém-nascidoSecção de Neonatologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

NOTÍCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LI

NORMAS DE PUBLICAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LIII

ÍNDICE

ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA

À vossa disposição… sempre!

Este projecto existente on-line desde 1997, foi desenvolvido com o intuito de tornar acessível a todos os membros da comunidade pediátrica um conjunto de informações detalhadas e permanentemente actualizadas. As áreas de consulta actualmente defenidas são:

w w w . s p p . p t

Novas inscrições e actualização da inscrição na S.P.P. ou assinatura da APP

Ficamos a aguardar a vossa visita, esperando que possam usufruir de todo o investimentofeito de um modo rápido e confortável, esperando fazer deste espaço um ponto de encontro e

referência para todos os Pediatras.

w w w . s p p . p t / s o c i o s

A Direcção da Sociedade recomenda a utilização do espaço virtual da S.P.P. na Internet, que poderáser acedido através do endereço

w w w . s p p . p tApresentação institucional da SPP

w w w . s p p . p t / a p pEdição virtual da Acta Pediátrica Portuguesa com total renovação bimestral

w w w . s p p . p t / a g e n d aAgenda de todos os eventos pediátricos, nacionais e internacionais, para os próximos 12

meses de que a S.P.P. tem conhecimento. Referência ainda aos eventos dos últimos3 meses e aos posteriores ao ano calendarizado.

Base de dados de resumos de trabalhos na área pediátrica desde 1998, organizada deforma acessível e pesquisável através de Motor de Busca,

Levantamento e listagem dos títulos existente na Biblioteca tradicional da S.P.P. e quepoderão ser consultados na sua Sede.

Informação detalhada sobre cada uma das Secções da S.P.P., já referenciadas na áreainstitucional. Comporta informação específica para profissionais

e distinta para não-profissionais.

Área de informação geral, técnica para pediatras, com a inclusão de legislação, formatosde candidaturas, estatutos e muito mais, que complementará a já fornecida por cada uma

das Secções da S.P.P.

Área de informação mais específica para os pais, com referências a legislaçãocontactos úteis e informações práticas, idealizada de modo a fornecer informação mais

apropriada e certificada, muito frequentemente solicitada.

Disponibilização de espaço e meios para representação virtual de cada umadas associações "amigas da criança" existentes no nosso país.

Área da Unidade de Vigilância Pediátrica da S.P.P., onde pode consultar tudosobre a Unidade e os estudos específicos em curso.

w w w . s p p . p t / b a s e

w w w . s p p . p t / b i b l i o t e c a

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w w w . s p p . p t / t e c n o p e d

w w w . s p p . p t / p a i s

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0873-9781/06/37-3/XLIActa Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria EDITORIAL

Manter um nível de qualidade constante em cada número daActa Pediátrica Portuguesa é um desafio permanente para oConselho Editorial. Os pediatras portugueses (e alguns estran-geiros) facilitam esta missão, contribuindo com o envio demanuscritos de opinião e textos científicos que permitem ali-mentar as rubricas da revista com material de interesse para osleitores. O processo de revisão de manuscritos, agora compadrões de exigência mais elevados (quer para os autores,quer para os revisores), ainda padece de alguma morosidade,que afecta o cumprimento da periodicidade prevista para aActa. No entanto, o nosso empenhamento na qualidade doconteúdo sobrepõe-se à tentação de “cumprir calendário”.

Nas Notas Editoriais, uma boa notícia, a maior abertura daActa aos Países de Língua Oficial Portuguesa, através dainstitucionalização da figura de Editor Correspondente, e opesar pelo falecimento do Dr. Fernando Sabido (agradecemosao Dr. A. Martins Roque ter acedido a escrever um texto emsua memória).

Neste número, a Infecciologia Pediátrica domina os textosclínicos. Destacamos dois artigos originais, provenientes daequipa do Serviço de Urgência do Hospital Pediátrico deCoimbra, com dados pouco comuns nas publicações por-tuguesas sobre a sensibilidade antibiótica de dois agentes rela-tivamente frequentes na patologia das urgências pediátricas: oStaphylococcus aureus e o Campylobacter. A sua leiturapoderá ajudar à tomada de decisão sobre as opções deantibioterapia quando se suspeita de infecção estafilocócicaou de gastroenterite por Campylobacter adquiridas na comu-nidade. Embora versando um tema mais frequentemente trata-do na nossa literatura, não deixa de ser útil e actual a análisedos agentes causais de pielonefrite aguda identificados noDepartamento de Pediatria do Hospital de São João, reforçan-do a efectividade da utilização como primeira escolha daassociação amoxicilina-ácido clavulânico. Nesta área, gosta-

ríamos ainda de chamar a atenção para um caso clínico quealerta para o possível efeito protector da colonização por estir-pes não patogénicas de Neisseria face à infecção sistémicapor Neisseria meningitidis, e para um interessante artigo deopinião que recorda a frequência ainda elevada da febrereumática no Brasil e o seu peso nos cuidados de saúde; comuma população imigrante cada vez mais numerosa, entre aqual se destacam os imigrantes brasileiros, devemos estarcada vez mais conscientes de patologias raras ou relativa-mente pouco frequentes entre nós, mas que atingem mais fre-quentemente as populações dos países dos quais recebemosemigrantes.

Destaque ainda para os artigos do Dr. Gonçalo CordeiroFerreira, Presidente da Sociedade Portuguesa de Pediatria(SPP), e do Professor José António Guerra. No primeiro, épossível conhecer a linha de pensamento sobre Saúde Infantile as prioridades da Direcção da SPP, quando passa metade doseu mandato. No segundo, é apresentada uma interessantíssi-ma revisão dos fundamentos e utilidade das curvas de avali-ação do crescimento infantil actualmente recomendadas pelaOrganização Mundial da Saúde e das adoptadas pela DirecçãoGeral de Saúde no novo Boletim Individual de Saúde por-tuguês. De leitura “obrigatória”.

Uma última palavra para a publicação de um novo Consensoda Sociedade Portuguesa de Pediatria, desta vez emanado pelaSecção de Neonatologia, sobre policitémia e hiperviscosidadeno recém-nascido.

Esperamos que, mais uma vez, este número da Acta PediátricaPortuguesa capte a atenção dos leitores, pois estamos certosde que não lhe faltam motivos de interesse.

Daniel VirellaCoordenador de Edição

XLIXL

EDITORIALDaniel Virella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXI

EDITORIAL NOTESActa internationalizes in Portuguese: a new pageLuis Pereira da Silva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXIIIn memoriamA. Martins Roque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXVIII

DIRECTION OF SPPWidening the intervention scope of SPPOpening speech of the XXXIII Jornadas Nacionais de PediatriaGonçalo Cordeiro Ferreira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XLIV

OPINIONMetabolic sciences. Progress and successJoão Gomes-Pedro, Aguinaldo Cabral, Teresa Tasso, Filomena Eusébio, Ana Gaspar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XLVIRheumatic feverLaudicéa Furtado Fiorito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XLIX

ORIGINAL ARTICLESCommunity-acquired Staphylococcus aureus:importance of surveillance of resistance to antibioticsFernanda Rodrigues, Ana Florinda Alves, Luís Lemos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83Antimicrobial susceptibility on a population of children with acute pyelonephritisSusana Pissarra, J Correia Fonseca, Helena Jardim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87Campylobacter Jejuni Acute DiarrhoeaFernanda Rodrigues, Juan Calvino, Ana Florinda Alves, Luís Lemos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91Analysis of Pediatric emergency department’s referralIsabel Carvalho, Graça Ferreira, António Vilarinho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

CASE REPORTSCongenital MegacalycosisCarla Pereira Cifuentes, Leonor Real Mendes, Sandra Lobo, Carla Santos, Lígia Domingues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101Infection due to Neisseria meningitidis: atypical clinical presentationMiguel Fajardo Olivares, Yolanda Marañón Prat, María Teresa Muñoz Lozano,Luis Zarallo Cortés, María José Fernández Reyes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

MEDICAL EDUCATIONPaediatric Oncology: a cornerstone for the training of the PaediatricianNuno Farinha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

COMMENTThe new WHO Child Growth StandardsAntónio Guerra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

PORTUGUESE PAEDIATRIC SOCIETY: GUIDELINES AND CONSENSUSPolycythaemia and hyperviscosity in the newbornNeonatology Section. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

NEWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LI

GUIDELINES FOR THE AUTHORS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LIII

CONTENTS

ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA

Correspondência:Daniel VirellaActa Pediátrica PortuguesaCoordenador de EdiçãoE-mail: [email protected]

0873-9781/06/37-3/XLIIActa Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria NOTA EDITORIAL

Uma comunidade espalhada pelo mundo, com 235 milhões decidadãos e 71 milhões de crianças com menos de 15 anos(www.who.int/en/), é a constelação constituída pelos povosde expressão oficial portuguesa, unidos por laços culturais ehistóricos: Angola, Brasil, Cabo Verde, Guiné, Moçambique,Portugal, São Tomé e Príncipe e Timor.

Os profissionais dedicados à saúde infantil, deste universo, nãopodem desperdiçar a oportunidade de usufruírem uma línguacomum. Cabe-lhes saber tirar partido desta mais-valia, usando-a para intercâmbio científico e troca de experiências, colocan-do-a ao serviço das crianças e adolescentes dos seus países.

Do berço da língua de Camões, a Acta Pediátrica Portuguesa(APP) decidiu avançar. Convidou pediatras de países lusó-fonos para ocuparem o cargo de Editores Correspondentes.Nada tem de original. Similar atitude pró-activa foi desde hámuito assumida por revistas inglesas, francesas e espanholasem relação a países de África, Ásia e América Latina que seexpressam nos respectivos idiomas.

Neste âmbito, a APP inicia a caminhada com passos pequenosmas sólidos, começando por convidar representantes de paí-ses com maior capacidade de produção científica. Num futuropróximo, pela sua dimensão e dinamismo, adivinha-se umimportante crescimento científico em Angola e Moçambique,

para o qual a APP deseja estar receptiva. Do Brasil, comcréditos firmados em produção científica pediátrica e respec-tiva divulgação internacional, espera-se um intercâmbiodesde já profícuo.

Aceitaram o convite para assumirem a função de EditoresCorrespondentes, desde o presente número, o Prof. Luís Bernardino (Angola), a Drª Paula Vaz (Moçambique) e o Prof. Renato Procianoy (Brasil).

Não serão cargos simbólicos. Nos respectivos países, a estesnovos Editores cabe-lhes a missão de:

– Promover o envio de artigos para a APP, os quais serãonaturalmente submetidos às normas de publicação vigentes;

– Veicular os principais eventos e preocupações locais relati-vamente à saúde materno-infantil e do adolescente;

– Divulgar a APP junto dos principais organismos científicose clínicos.

Precisamente, viramos uma nova página, em branco, para seir escrevendo.

Luis Pereira da SilvaEditor Associado

Internacionalização da Acta em Português: uma nova página

XLII

0873-9781/06/37-3/XLIIIActa Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria NOTA EDITORIAL

Faleceu recentemente o Dr. Fernando Sabido, Pediatra notá-vel e uma das referências do Hospital de Dona Estefânia.

Durante 43 anos serviu os Hospitais Civis de Lisboa. Em1938 iniciou o Internato Geral e em 1940 foi colocado noServiço de Pediatria do Hospital de Dona Estefânia, onde feztoda sua carreira hospitalar. Atingiu o lugar de Director deServiço em 1965 e veio a aposentar-se em 1981. Foram 41anos ao serviço da Pediatria e do Hospital de Dona Estefânia.

O seu contributo para a História da Pediatria Portuguesa nãodeve ser ignorado. A alimentação infantil foi uma das áreasque mais estudou, procurando adaptar os conceitos teóricos ànossa cultura, à nossa realidade nacional.

Nos anos 70, era então interno graduado de Pediatria Médica,tive o privilégio de conviver com o Dr. Fernando Sabido. Tra-balhei sob a sua orientação directa quando tinha a meu cargoa Sala 3 do Serviço 1 e fiquei agradavelmente surpreendido aoapreciar uma das características notáveis desse grandePediatra: “manter com a criança doente um relacionamentoexcelente que permite uma observação clínica minuciosa,fundamental na época, mesmo para a Pediatria Hospitalar”.Diariamente demonstrava aos pediatras que dirigia como lidarcom as crianças, como deviam ser alimentadas, e como de-viam ser assistidas na doença aguda. No fundo, participavaactivamente no ensino pós-graduado dos médicos na área daPuericultura e refira-se que actualmente os futuros pediatras,mais preocupados com a pediatria hospitalar, estão menosdisponíveis para esta área de formação.

Logo no inicio da sua carreira pediátrica, o Dr. Fernando Sabi-do dedica parte do seu tempo ao Hospital Infantil de S. Roqueonde, impressionado pelos problemas sociais de então, começaa dedicar-se à alimentação da criança, sobretudo mal nutrida, epublica um Formulário de regimes alimentares para criançasdoentes. Mais tarde, publica diversos trabalhos sobre o tema efinalmente um livro sobre Alimentação Infantil. Perante a suainfluência marcante nesta área, atrevo-me a apontar o Dr.Fernando Sabido como um líder deste sector na sua época.

A doença aguda da criança era outra das suas preocupações,embora nessa época o Hospital já tivesse como um dos seusobjectivos a assistência à criança com doença crónica. NaConsulta Externa do Hospital de Dona Estefânia, onde ape-sar de Director não deixava de colaborar, não se limitava aentregar a prescrição médica às mães mas complementa-va-a com diversos conselhos sobre a alimentação, repouso,medidas preventivas, nomeadamente vacinação, e termi-nava com a informação clara sobre o prognóstico da situa-ção clínica.

Preocupado com a criança normal, a grande ignorada daassistência médica actual, estava atento à evolução da morbi-lidade pediátrica em que começavam a avultar os problemascomportamentais, sociais e do desenvolvimento, trocavaimpressões com os internos que dirigia sobre estas entidadesque começavam a ser prevalentes no ambulatório pediátrico.

Quando teve a seu cargo a Direcção do Serviço de Urgênciado Hospital de Dona Estefânia tentou minorar o problema dasfalsas urgências ao criar o Serviço de Assistência PediátricaPermanente: beneficiou as crianças com doença aguda e aosmédicos, exigiu-lhes uma menor carga horária… mas a expe-riência foi abandonada quando cessou as suas funções deDirector da Urgência.

Mais tarde, o Serviço 1 do Hospital de Dona Estefânia, que jáentão dirigia, teve a responsabilidade de apoiar a MaternidadeMagalhães Coutinho. São dessa altura os seus esforços paraadaptar a Sala 3 do Serviço 1 a enfermaria exclusivamentededicada ao recém-nascido.

Finalmente, é de referir a frontalidade das suas atitudes e a suacoragem em assumir decisões, mesmo quando estas eramimpopulares.

Recordar a memória do Dr. Fernando Sabido e testemunhar oseu empenhamento e a sua dedicação ao bem-estar da criança,é recordar uma das referências do Hospital de Dona Estefânia.

A. Martins Roque

Correspondência:A. Martins Roque

In memoriam

XLIII

Correspondência:Luis Pereira da SilvaActa Pediátrica PortuguesaEditor AssociadoE-mail: [email protected]

XLV

Acta Pediatr Port 2006:3(37):XLIV-V Ferreira GC – Discurso de Abertura XXXIII Jornadas Nacionais de Pediatria

trabalho, índices esses ainda insuficientemente quantificados.

Os recursos humanos e financeiros do sistema de saúde sãoescassos e muitas vezes mal distribuídos, com uma demasia-da porosidade entre os vários escalões de cuidados em quehospitais ditos de referência prestam cuidados primários,secundários e terciários.

A discussão pública destes aspectos atinge contornos inacei-táveis de emotividade e demagogia, alimentada pelos media epor políticos e responsáveis locais que só olham para o seuumbigo. Veja-se o caso presente da proposta do encerramentode algumas maternidades, em que o nível demagógico daargumentação ultrapassa os patamares da serenidade neces-sária para aceitar recomendações técnicas inquestionáveis.

Aliás, os princípios de segurança, eficácia e eficiência do sis-tema invocados para estas reformas deviam, por uma questãode coerência, ser estendidos para outros níveis de organizaçãodos cuidados pediátricos, sem esquecer que estas conside-rações devem ser temperadas com princípios de equidade esolidariedade no todo nacional.

Assim, deve ser bem definido o campo de intervenção públi-co ou privado dos cuidados primários e dos hospitalares (eestes em secundários e terciários) e da sua relação através deredes de referenciação.

Apoiar a vertente ambulatória, criando estruturas de formaçãopara internos de Pediatria e Medicina Geral e Familiar atra-vés, da criação de Institutos de Pediatria Ambulatória, reunin-do o melhor do saber de Pediatras e Médicos de Família commuita experiência neste campo. Apoiar os Médicos de Famí-lia, com a presença de Pediatras consultores ou comunitáriosem Centros de Saúde ou grupos de Centros de Saúde.

A nível dos hospitais, concentrar os recursos humanos, fe-chando serviços de reduzida expressão, desde que haja alter-nativas viáveis a curta distância, reorganizar esses colossais

monumentos de gastos e ineficiência de cuidados que são asurgências, revalorizar o papel de charneira fundamental doPediatra Geral hospitalar, quer em hospitais para cuidadossecundários ou terciários (torná-lo o advogado do doentecomplexo, orientando-o na malha dos recursos de saúde queconsome e em que tantas vezes se perde) e definir bem os cen-tros que devem prestar cuidados muito diferenciados desubespecialidade, limitando os recursos humanos nessas áreasmas criando a possibilidade de apenas se dedicarem a essecampo, aumentando os recursos técnicos e promovendo ainvestigação. Mais do que nunca é necessária a definição rigo-rosa de competências e redes de referenciação.

Por último, como Pediatras não abdicaremos de proclamar eexigir o direito das crianças serem atendidas em meio pediá-trico, mas sem esquecer que esse meio varia com a idade eque portanto é necessário proporcionar, por exemplo, aos ado-lescentes um meio e um método próprio para o seu atendi-mento e eventual internamento.

A natalidade está em baixa, a pirâmide etária inverte-se, masporque em menor número as crianças devem ser consideradasum bem mais precioso pela sociedade, até em termos estrita-mente económicos, já que uma boa assistência perinatal e aolongo da infância reduz o aparecimento de patologia no adul-to (vide a relação entre o peso ao nascer e risco cardiovascularou a obesidade infantil e comorbilidades).

O que nos move na SPP não é a vontade de protagonimo ouqualquer tropismo mediático. O que nos move na SPP não sãointeresses corporativos ou politico-partidários.

O que nos move é que, em nome do bom senso, da equidadesocial e da solidariedade para com os desprotegidos, possa-mos dar a todas as crianças portuguesas a possibilidade deserem como aquelas cujas fotografias tão enternecedoramentea organização colocou nas paredes desta sala: sorridentes econfiantes porque se sentem cuidadas e amadas.

0873-9781/06/37-3/XLIVActa Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria DIRECÇÃO DA SPP

É com enorme alegria que a Sociedade Portuguesa de Pedia-tria (SPP) está de regresso ao Funchal, agora para a realizaçãodas XXXIII Jornadas Nacionais de Pediatria.

Diria que este contentamento reside em dois motivos: pelassuas gentes e pelas suas belezas naturais.

O entusiasmo e a simpatia com que aqui somos sempre rece-bidos, a resposta pronta às nossas propostas de que é teste-munho o sucesso, medido em termos de assistência, e da qua-lidade do programa científico e social, destas Jornadas, teste-munham bem o acerto da escolha, quando decidimos voltar àMadeira para organizar mais uma das nossas JornadasNacionais.

E como as pessoas têm nomes, gostaria de destacar a almadesta organização, a quem a SPP confiou sem reservas o laborda realização da reunião e que pelo seu empenho e capacidademobilizadora e organizativa levantou do chão, num curtíssimotempo, o complexo edifício das Jornadas: a minha queridaamiga e colega de Direcção da SPP, a Directora do Serviço dePediatria do Hospital do Funchal, Dra. Amélia Cavaco, aquem todos estamos em débito, bem como a toda a sua dedi-cada equipa de organização local.

Gostaria também de agradecer, pelos apoios recebidos, aoPresidente do Governo Regional da Madeira, à SecretariaRegional do Turismo, às diversas empresas da indústria far-macêutica, bem como aos palestrantes nacionais e estrangei-ros e, obviamente, a todos os participantes para quem areunião se destina. E sem os quais não faria sentido.

A actual Direcção da SPP está a meio do seu mandato, e talvezseja a hora de fazer um balanço provisório da sua actividade.

Uma das palavras-chave do nosso programa foi o investimen-to na formação no contexto da educação médica contínua.Procurámos nomeadamente apoiar os internos, alargando paradois os cursos anuais de formação a eles destinados, e, atravésde uma parceria com a Wyeth, criámos uma bolsa para está-gios no estrangeiro e um prémio anual para o melhor trabalhocientífico cujo primeiro autor seja um interno.

Acabámos agora de assinar com a Pierre Fabre Dermocosme-tique um protocolo para uma bolsa que apoia os sócios da SPP

que se desloquem a congressos estrangeiros para apresentartrabalhos de investigação. Aliás, no apoio a esta vertente,desenvolvemos um protocolo com a Milupa para que umjovem sócio da SPP se integre pelo menos durante um anonum projecto de investigação na área da Nutrição, realizadono centro de investigação da empresa na Holanda. Tambémnesta área concluimos uma parceria com a Reckitt Benckiserque prevê o financiamento de uma bolsa anual de 5.000 eurospara investigação na área da infecciologia.

Mas a SPP quer ir mais além na sua reivindicação de ser a vozdos pediatras portugueses, e, portanto, tomando como suauma postura interveniente de advocacia da criança. Para tal, eà semelhança do que acontece com outras SociedadesPediátricas internacionais, estamos em fase adiantada degarantir o financiamento para a constituição de comissõespermanentes de aconselhamento técnico da Direcção nasáreas da Formação Médica, Nutrição, Vacinação e RiscoSocio-ambiental.

A SPP preocupa-se com as condições do atendimento à crian-ça no todo nacional.

Houve progressos notáveis neste campo na última década,mensuráveis através de índices como a taxa de vacinação oua redução da mortalidade infantil, que passou de 10,9 /mil em1990 para 3,8/mil em 2004.

Aliás, este efeito também se fez sentir na Região Autónomada Madeira, com a redução nos últimos cico anos de 8,2 a 3,7 /mil nados vivos ou na taxa da mortalidade neonatal que,desde 2000, passou de 3,3 a 2,6 mil nados vivos no totalnacional ou de 5,3 a 2,4 aqui na Madeira.

Estes resultados conseguiram-se com o empenho de todos osque cuidam das crianças, mas também com o reforço dasmedidas de organização e interacção dos cuidados.

Mas permanecem muitos pontos sombrios neste quadro. Entre10-18% das crianças apresentam algum grau de doença cróni-ca ou incapacidade. Os seus cuidados estão muitas vezes frag-mentados entre vários níveis e instituições, criando nos paisuma sensação de orfandade e reduzindo a qualidade de vidadessas famílias e levando a consideráveis perdas em horas de

Correspondência:Gonçalo Cordeiro FerreiraSociedade Portuguesa de PediatriaPresidenteE-mail: [email protected]

Alargar a Intervenção da SPPDiscurso de Abertura do Presidente da SPP nas XXXIII Jornadas Nacionais de Pediatria

Gonçalo Cordeiro Ferreira

Presidente da Sociedade Portuguesa de Pediatria

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XLVII

Acta Pediatr Port 2006:3(37):XLVI-VIII Gomes-Pedro J et al – Ciências metabólicas

O fenoma, afinal, representa o conjunto das diferentesexpressões fenotípicas antecipatórias do quem é quem, globa-lizado enquanto indivíduo depois de assumidas as sucessivascargas compartimentais desde a molécula à organela, daorganela à célula, da célula ao tecido, do tecido ao órgão, doórgão ao sistema ou ao aparelho, do aparelho à pessoa.

Os denominados “erros inatos do metabolismo” foram ogrande desafio que nos proporcionou descobrir melhor aordem maravilhosa da natureza viva.

Sabemos hoje bem que o organismo humano é um produto deuma longa história de consertos genómicos, de interacçõesbiológicas, de evoluções adaptativas, de expressões fenó-micas.

De Mendel a Darwin, de Darwin a Garrod, de Garrod aScriver, de Scriver a cada um de nós, investigador ou clínico,a evidência científica confronta, cada vez mais, a coerência nodesafio de explicar as fronteiras entre a ordem e o caos.

Tudo isto poderá explicar, afinal, onde pode residir, cada vezmais, a sabedoria clínica representada pelo velho aforismo dehá pelo menos três séculos: “é muito mais importante saberque espécie de doente tem uma certa doença do que saber queespécie de doença tem um certo doente”.

O conhecimento bioclínico é o que permite hoje saber cum-prir o velho ditado de que “se queres matar a fome a alguémnão lhe dês um peixe mas ensina-o a pescar”.

É este o desafio para todos nós que temos responsabilidadesdocentes.

Estamos a celebrar, neste ano de 2006, os trinta anos da cria-ção do “Centro de Metabolismos e Genética”, agora chamadode “Centro de Patogénese Molecular”, sito na Faculdade deFarmácia da Universidade de Lisboa.

Deste aniversário faz necessariamente parte a justa home-nagem a três grandes figuras nacionais que engrandeceram eengrandecem a história das Ciências Metabólicas emPortugal.

Maria de Lourdes Levy, Carlos Silveira e Regina Portela re-presentam, exemplarmente, esta história.

Descreveremos, sumariamente, os passos da História que tãosignificativamente são, também, história de cerca de 40 anosda Clínica Universitária de Pediatria do Hospital de SantaMaria.

1965 – Primeira criança diagnosticada com fenilcetonúria.

1968 – Criação da Consulta de Encefalopatias.

1975 – Criação da Unidade de Doenças Metabólicas no Ser-viço de Pediatria do Hospital de Santa Maria.

Primeiro curso intensivo para detecção de aminoaci-dopatias, realizado no Instituto Ricardo Jorge.

1976 – Criação do Centro de Metabolismos e Genética daUniversidade de Lisboa (iniciativa do Laboratório deBioquímica da Faculdade de Farmácia e da Unidadede Doenças Metabólicas do Serviço de Pediatria).

1979 – Criação do Instituto de Genética Médica no Porto que

proporcionou o início do Diagnóstico Precoce – PKUe hipotiroidismo.

1984 – A Unidade de Doenças Metabólicas da Clínica Uni-versitária de Pediatria do Hospital de Santa Maria pas-sou a ser referência para a Zona Sul e Ilhas, desig-nadamente para o diagnóstico e tratamento da PKU ehiperfenilalaninémias.

1990 – O Centro de Metabolismos e Genética passa a Centrode Patogénese Molecular, Unidade Plurianual da FCTcom edifício próprio, graças ao programa Ciência ePraxis XXI.

1997 – Criação na Clínica Universitária da Consulta de Pre-venção de Doenças Cardiovasculares, com a partici-pação da Unidade de Doenças Metabólicas.

2001 – Criada a Sociedade Portuguesa de Doenças Metabó-licas (SPDM).

Em toda esta história é patente o papel do pediatra no diag-nóstico das doenças hereditárias do metabolismo.

A suspeita clínica de uma doença metabólica é hoje uma dasmaiores responsabilidades da Pediatria, representando estaresponsabilidade um desafio à formação pediátrica e, sobretu-do, à política de saúde face ao quadro da assistência infantilem Portugal em que, naturalmente, a prevenção é um impera-tivo, designadamente no quadro das Ciências Metabólicas.

Precisamos de mais pediatras que, naturalmente, estejamvocacionados para esta competência, a ser exercida nos Cen-tros de Excelência inseridos em Hospitais Centrais Univer-sitários, inequivocamente fins de linha no Sistema de Saúde(com o pressuposto de uma formação pediátrica continuadaque se sabe demorada e complexa).

A Unidade de Doenças Metabólicas da Clínica Universitáriade Pediatria do Hospital de Santa Maria é, de tudo isto, teste-munho.

Já foram seguidas mais de 2600 crianças e entre elas mais deseis centenas de crianças com diagnóstico expresso deDoença Metabólica, abarcando todo o tipo de patologiasmetabólicas, sendo de realçar a grande experiência no trata-mento dietético e medicamentoso, designadamente nasaminoacidopatias, acidúrias orgânicas, glicogenoses, dislipi-démias e outras, e a experiência também na área das doençasde sobrecarga.

Esta realidade é expressão do peso da história e da evidênciacientífica e é imparável.

O desafio pediátrico tem sido por nós assumido, designada-mente na formação tanto pré como pós graduada.

A formação contínua está hoje bem documentada na partici-pação tão significativa de outros profissionais proporcionadapela Sociedade Portuguesa de Doenças Metabólicas.

Iniciámos esta reflexão evocando, como paradigma científico,as Ciências Metabólicas.

Pelo exposto, as Ciências Metabólicas são, também, em Portu-gal, um paradigma da criatividade, da devoção e do exemplo.

0873-9781/06/37-3/XLVIActa Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria ARTIGO DE OPINIÃO

Não existe melhor paradigma da evolução científica com aprojecção clínica inerente que o das Ciências MetabólicasPediátricas.

Em 2006 ousamos apelidar, assim, esta tão importanteDisciplina das Doenças Metabólicas, dado que não são sóhoje os bioquímicos e geneticistas, conjuntamente com osclínicos, os profissionais envolvidos na infinita complexidadedas Doenças hereditárias de base metabólica ou molecular.

Associam-se hoje àqueles os filósofos, os peritos da Ética, osjuristas, os sociólogos, os gestores dos seguros, os farmacêu-ticos, os educadores, entre outros.

A investigação em Ciências Metabólicas é hoje um imperati-vo, designadamente na convergência entre as Ciências Bási-cas e a Clínica.

É também paradigma do espectro adicional necessário parauma boa Educação Médica Pediátrica a formação na área dasCiências Metabólicas, numa abrangência que vai da Bioquí-mica à Genética e da Ética à educação de atitudes, de que éexpressão significativa a intervenção familiar.

O ensino-aprendizagem das Ciências Metabólicas tem evoluí-do extraordinariamente, a par da investigação.

A expressão numérica da galopante evolução científica é bempatente.

As doenças genéticas com uma base molecular precisa nãopassavam de 100 em 1970 enquanto hoje são cerca de 2000.

Enquanto em 1980 só 500 genes tinham localização conheci-da nos vários cromossomas, vinte anos depois era anunciadoo primeiro mapa cromossómico, onde se contavam já 32000genes.

A análise do ADN permite hoje identificar mais de 1500doenças de transmissão mendeliana.

Num quarto de século, passámos da fórmula “Dá-me as tuascélulas (fibroblastos, células do líquido amniótico ou do teci-do coriónico) e dir-te-ei o que tens” para a de “Dá-me o teuADN e eu digo-te o que vais ter”.

A complexidade aumenta numa proporção incomensurávelquando a etiologia da doença é multifactorial.

Associadamente, nesta multifactorialidade, existem os deter-minantes biológicos e os determinantes ambientais, que secombinam numa permeabilidade quase infinita.

É expressão desta interacção a aterosclerose que, como sabe-mos, é responsável por 35% da mortalidade adulta.

A patogénese biológica envolve a função endotelial, a coagula-ção, a trombólise, as citocinas, os radicais livres, as moléculasde adesão, os factores de crescimento, a mioproliferação, etc.

Conhecemos, por outro lado, os factores ambientais ligados àalimentação, ao estilo de vida, ao álcool e ao fumo.

Como gerir, em termos psicossociais, uma predição cada vezmelhor conhecida?

Como apoiar cada doente que pode conhecer as suas probabi-lidades de adoecer e de morrer na sua vida relacional, na suavida laboral, na sua resiliência?

Os oncogenes, tal como no cancro do cólon, podem fazersubir as probabilidades de risco 90% ou mesmo mais.

Nesta situação, porém, a prevenção é possível realizandocolonoscospias sucessivamente atempadas.

Situação distinta, porém, é a de quem é portador, por exemplo, deum gene ApoE no cromossoma 19, determinante de uma doençade Alzheimer, para a qual não existe prevenção remedial.

O dogma central de patologia humana ou animal poderá serassim definido: o ADN gera o ARN, o ARN gera a proteína, aproteína pode gerar o defeito, o defeito interage com oambiente e a disfunção pode surgir.

É neste contexto que Scriver, personalidade impar das“Doenças Metabólicas”, intitula assim o seu artigo escrito em2004 “Depois do genoma – o fenoma”?

Esta questão envolve o grande mistério do Homo sapiens,porventura ainda longe de estar desvendado pelas ciênciasmetabólicas que tanto têm contribuído para clarificar a casca-ta biológica que envolve o “metaboloma”, o “proteoma” e o“transcriptoma”.

É esta cascata que transforma o Homo sapiens em Homomodificans e lhe garante uma individualidade fenotípica.

Recebido: 25.06.2006Aceite: 27.06.2006

Correspondência:Clínica Universitária de PediatriaHospital de Santa MariaAv. Prof. Egas Moniz1649-035 LisboaE-mail: [email protected]

Ciências metabólicas. Progresso e sucesso (*)

João Gomes-Pedro, Aguinaldo Cabral, Teresa Tasso, Filomena Eusébio, Ana Gaspar

Clínica Universitária de Pediatria - Hospital de Santa Maria

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0873-9781/06/37-3/XLIXActa Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria ARTIGO DE OPINIÃO

Falar sobre febre reumática é como repetir um sempre novotema. Dizemos isso porque mesmo sendo uma doença conhe-cida de longa data, antes até da elaboração do “critério deJones” em 1944 1, surgem novos casos a cada ano, e tambémocorre a recaída naqueles pacientes já diagnosticados e orien-tados corretamente. Fatores sócio-econômico-culturais influ-enciam sua prevalência e incidência, e neste aspecto desta-cam-se os países em desenvolvimento, muito embora a doen-ça não seja exclusividade deles 2.

A febre reumática é uma complicação tardia, não supurativa,de uma infecção do trato respiratório superior pelo Strepto-coccus beta-hemolítico do grupo A de Lancefield. É umadoença multisistêmica, caracterizada pelo envolvimento docoração, articulações, sistema nervoso central, tecido celularsubcutâneo e pele. O coração é o único órgão que não é atingi-do de forma transitória 3.

O conhecimento médico sobre a importância do tratamentoadequado da infecção estreptocócica de vias aéreas superioresdeveria bastar para impedir a instalação do quadro; no entan-to, não é o que acontece. O processo infeccioso não é debe-lado e, aproximadamente três semanas depois surgem as ma-nifestações de febre reumática 4. Aonde ocorreu a falha? Nafalta de segurança para o diagnóstico? Na ausência de trata-mento adequado com penicilina? Na desobediência dopaciente à prescrição? Na dificuldade do paciente em chegaraos serviços de atendimento médico? Na falta de condiçõespara adquirir o medicamento? Tantos elementos podem estaraqui implicados e é tão simples evitar a doença!

Em nossa experiência, durante o acompanhamento ambulato-rial de pacientes portadores de lesão reumática de válvulacardíaca, observamos que a soma de vários fatores se tornaresponsável pelo insucesso da profilaxia secundária, possibi-litando a ocorrência de novos surtos e consequentemente apiora da lesão existente ou o acometimento de nova válvula,o que, nas duas situações, torna o prognóstico mais sombrio.Entre esses fatores destaca-se a não aderência do paciente aotratamento, seja em decorrência da dor causada pela medi-cação injetável, seja pela negligência do responsável, ou dopróprio paciente que já vai desacompanhado à consulta (ado-lescentes e adultos jovens).

Optamos, naqueles casos com queixa freqüente de pouca tole-rância à medicação injetável, pela prescrição de medicaçãooral diária como medida alternativa (ampicilina ou eritromi-cina), o que implicará na necessidade de maior observância dopaciente ou seu responsável, já que um dia de esquecimentopoderá representar o risco de um novo surto. Lidamos, portan-to, com poucas alternativas confortáveis para o paciente, eque favoreçam uma adesão completa ao tratamento.

Um outro grave problema existente em nosso meio, relacio-na-se aos contactantes de um paciente com infecção estrep-tocócica de vias aéreas superiores. Habitualmente não verifi-camos a adoção de medidas profiláticas para esses contac-tantes, e o risco de desenvolver-se a febre reumática depende,entre outras coisas, de fatores genéticos que tornam um indi-víduo mais susceptível do que outro. Torna-se imperioso que-brar o ciclo da doença, inclusive naqueles que não foram leva-dos à consulta médica.

Um outro elemento de grande importância na incidência dafebre reumática entre nós é a falta de informação, tantos dosresponsáveis e pacientes, quanto do corpo clínico, que atua naárea de pediatria, sobre a forma de intervir para impedir que adoença ocorra.

Muitas vezes nos deparamos com falhas diagnósticas decor-rentes da não observância do “critério de Jones”, outras vezespercebemos uma precipitação em admitir a existência de febrereumática com base simplesmente na elevação dos títulos deantiestreptolisina O, o que demonstra claramente o desconhe-cimento de alguns sobre as características do quadro. Sedimensionarmos todos esses dados para um território extensocomo o do Brasil, poderemos entender o que eles significamem termos estatísticos; temos, certamente, um número maiselevado de crianças e adolescentes com a doença do quemaquele que é informado.

As manifestações de febre reumática variam, em um primeiroepisódio, da forma articular que se resolve em pouco tempode tratamento sem deixar seqüelas, aos quadros de carditereumática com lesão valvular grave. Estes últimos implicamem riscos ou deixam danos irreversíveis, diminuindo a quali-dade de vida e tornando necessário o acompanhamento assí-duo, a antibioticoterapia profilática de novos surtos e, em

Recebido: 12.06.2006Aceite: 20.06.2006

Correspondência:Laudicéa Furtado FioritoAmbulatório de Cardiologia Pediátricado Hospital Universitário Antonio PedroUniversidade Federal FluminenseRio de Janeiro, BrasilE-mail: [email protected]

Febre reumáticaLaudicéa Furtado Fiorito

Pediatra da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro, Brasil

XLIX

Da cascata biológica à evolução das espécies, do genoma aofenoma, do erro metabólico à expressão patológica, ressalta odoente, sobressai a Criança e em particular o bebé, enfim,reassume-se a Pessoa no seu mistério e no seu destino.

O progresso e o sucesso entrecruzam-se na intenção.

Referências

1. Galjaard H. New names for old disciplines. J Inherit Metab Dis2002;25:139-56.

2. Levy ML, Portela R. História Breve do Serviço de Pediatria – 1954-

1994 (40 anos). Lisboa. Associação Para as Crianças de Santa Maria.1994.

3. Sanjurjo P, Baldellou A, Aldámiz–Echevarría L. 1. Generalidades. In:Sanjurjo P, Baldellou A, Aldámiz – Echevarría L, eds. EnfermedadesCongénitas del Metabolismo: Bases Diagnósticas para el Pediatra.ERGON 2003; p 7-20.

4. Scriver CR. After de genome – the phenone? J Inherit Metab Dis2004;27:305-17.

(*) Conferência proferida no XXX Aniversário do Centro deMetabolismos e Genética da Faculdade de Farmácia deUniversidade de Lisboa, a 27 de Abril de 2006.

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Acta Pediatr Port 2006:3(37):XLVI-VIII Gomes-Pedro J et al – Ciências metabólicas

0873-9781/06/37-3/83Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria ARTIGO ORIGINAL

Resumo

Contexto. O Staphylococcus aureus é responsável por umgrande número de infecções hospitalares e não hospitalares. Aresistência das estirpes do ambulatório à meticilina tem-seacentuado dramaticamente nalguns países.

Métodos. Análise retrospectiva das culturas positivas para S.aureus. Análise dos dados clínicos referentes a 7 crianças emque foram isolados S. aureus resistentes à meticilina, entre1998 e 2004.

Resultados. No conjunto do Hospital, entre 1998 e 2004,verificou-se uma tendência para o decréscimo das estirpesresistentes à meticilina em relação ao total de S. aureus isola-dos (22% em 2002 e 9% em 2003 e em 2004). Não se regis-taram evoluções desfavoráveis.

Conclusões. Dos S. aureus adquiridos na comunidade, reco-lhidos no Serviço de Urgência entre 1998 e 2004, os númerosabsolutos de estirpes resistentes à meticilina têm sido baixose com tendência a diminuir, tendo sido de 0 em 2004.

Palavras-chave: S. aureus, S. aureus resistente à meticilina,S. aureus adquirido na comunidade.

Acta Pediatr Port 2006;3(37):83-6

Community-acquired Staphylococcus aureus:importance of surveillance of resistance toantibioticsAbstract

Context. Staphylococcus aureus is responsible for a greatnumber of nosocomial and community-acquired infections.Resistances of community-acquired strains to methicillinhave been dramatically increasing in some countries.

Methods. Retrospective analysis of S. aureus positive cul-tures. Clinical data from 7 children in which methicillin-resistant S. aureus were isolated between 1998-2004, wereanalysed.

Results. Overall in our Hospital, between 1998 and 2004there was a decrease in the methicillin-resistant S. aureus iso-lates (22% in 2002 and 9% in 2003 and 2004). There were notunfavourable outcomes.

Conclusions. Of the total strains of S. aureus isolates from theEmergency Service, between 1998-2004, the absolute numberof methicillin-resistant S. aureus has progressively decreased.

Key-words: S. aureus, methicillin-resistant S. aureus, com-munity-acquired S. aureus.


IntroduçãoO S. aureus é responsável por grande número de infecçõescontraídas quer em meio hospitalar quer no sector extra-hos-pitalar.

No ambulatório pediátrico, é o agente causal mais frequentede infecções muito comuns dos tecidos moles – celulites,adenites, abcessos, feridas infectadas, furúnculos - mas podetambém estar na origem de infecções graves e menos fre-quentes - sindroma da pele escaldada, sindroma de choquetóxico, piomiosites, fasceítes necrosantes, pneumonias necro-santes, abcessos e empiemas pulmonares.

As primeiras estirpes de S. aureus resistentes à penicilinaforam isoladas pouco após a comercialização deste antibióti-co1 e esta diminuição da susceptibilidade estendeu-se progres-sivamente a muitos outros países, entre os quais Portugal. Apenicilina tornou-se assim ineficaz, mesmo para as estirpesadquiridas na comunidade. As novas penicilinas resistentes àspenicilinases, de que a meticilina é o padrão, permitiramultrapassar temporariamente estas resistências mas nos EUAdesenvolveram-se progressivamente estirpes hospitalares deS. aureus resistentes à meticilina2. Também nos EUA, noambulatório, se verificou um aumento de resistências dos S. aureus à meticilina e foram identificados alguns factores derisco, que se associam a estas estirpes: hospitalizações recen-tes, procedimentos cirúrgicos, cateteres intravasculares ou

Recebido: 21.02.2005Aceite: 21.06.2006

Correspondência:Fernanda RodriguesServiço de UrgênciaHospital Pediátrico de CoimbraAv. Bissaya Barreto3000-075 CoimbraE-mail: [email protected]

Staphylococcus aureus adquirido na comunidade: importância da moni-torização das resistências aos antibióticosFernanda Rodrigues1, Ana Florinda Alves2, Luís Lemos1

1 - Serviço de Urgência, Hospital Pediátrico de Coimbra2 - Serviço de Patologia Clínica, Centro Hospitalar de Coimbra

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muitos casos , a intervenção cirúrgica para reparo ou troca daválvula cardíaca comprometida. Essa evolução desencadearáum desequilíbrio na economia familiar, pois implica em gas-tos extras com idas ao médico, o responsável falta ao trabalhopara acompanhar as consultas do paciente, a aquisição demedicamentos poderá não ser gratuita, e, se ocorrer cirurgia,a necessidade da permanência do responsável com o pacientehospitalizado, ocasionando maior tempo de ausência ao ser-viço, poderá gerar a demissão com a perda do emprego.

Dados sobre febre reumática do Ministério da Saúde, coleta-dos em diversos estados brasileiros durante 1998, referem queocorreram 10.691 internações cirúrgicas com gastos equiva-lentes a R$ 89.854.577,90 (quase 90 milhões de reais) e,9.909 internações clínicas representaram o gasto de R$19.625.753,10 (aproximadamente 20 milhões de reais),talvezem cifras subestimadas em decorrência das dificuldadesdiagnósticas e de notificação 5.

Os gastos dirigidos para as seqüelas de febre reumática nãoatingem apenas os pacientes e seus responsáveis, mas toda asociedade de um país. A literatura nos informa, com dadosassustadores, a prevalência da cirurgia cardíaca para reparo outroca de válvulas com seqüela de febre reumática; só no Brasilsão realizadas 8.000 a 10.000 cirurgias em hospitais da redepública, anualmente, para esse fim 6.

Assim, a febre reumática ocorre em populações menos favo-recidas e as torna ainda mais pobres! A atenção médica volta-da para a importância da profilaxia primária, que significa

tratar oportunamente a infecção de vias aéreas superiores,poderia mudar o perfil da doença. Não se justifica, no séculoXXI, a existência no mundo de um quadro que para ser evita-do bastaria uma injeção de penicilina.

Referências

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Nota do Editor: A Acta Pediátrica Portuguesa aceita, porrazões óbvias, as normas ortográficas portuguesa e brasileira,pelo que todos os manuscritos de autores brasileiros são pub-licados na sua grafia original.

L

Acta Pediatr Port 2006:3(37):XLIX-L Fiorito LF– Febre reumática

urinários, intubação endotraqueal, doença crónica subjacente,utilização recente de antibióticos, contactos em casa com tra-balhadores de instituições de saúde e consumidores de drogasinjectáveis3. Ainda nos EUA está bem documentado o aumen-to progressivo e preocupante, no ambulatório, de estirpes deS. aureus resistentes à meticilina (SaMR) mesmo em criançassem factores de risco2-5.

Neste contexto estudou-se a susceptibilidade aos antibióticosdas estirpes de S. aureus isoladas ao longo dos últimos anosno nosso Hospital e particularmente das adquiridas na comu-nidade.

Material e Métodos

Através do Serviço de Microbiologia, foram identificadasretrospectivamente todas as culturas com isolamento de S. aureus e respectivos antibiogramas, efectuadas no conjuntodos Serviços de internamento e de ambulatório do Hospital, nosanos de 1998, 1999 e desde 2002 a 2004 (5 anos). Por altera-ções nos programas informáticos não foi possível obter dados,de todos os Serviços, referentes aos anos de 2000 e 2001.

Em relação ao Serviço de Urgência (SU) fizemos uma análisemais detalhada de todas as estirpes adquiridas na comunidade,isto é, em que o isolamento ocorreu em doentes não hospita-lizados ou nas primeiras 72 h após a admissão hospitalar. Estaanálise incidiu sobre os anos de 1998 a 2004. Foram revistosos processos clínicos ou fichas de admissão no SU de 7 crian-ças nas quais, neste período, foi isolado um SaMR. Ava-liou-se informação sobre a idade, o tipo de infecção, aexistência de eventuais factores de risco, a terapêutica, osdados microbiológicos e a evolução final.

Para a determinação das susceptibilidades foi utilizado umaparelho automático MICROSCAN,® Dade-Behring, seguin-do as normas do National Committee for Clinical LaboratoryStandards (NCCLS).

Resultados

No período em estudo, no conjunto do Hospital, foram iso-ladas 486 estirpes de S. aureus. Verificamos que a percen-tagem máxima anual de SaMR foi de 22% em 2002, sendo de9% em 2003 e 2004 (Quadro I).

Entre 1998 e 2004 foram isoladas 106 estirpes de S. aureus noSU, tendo a relação total de estirpes SaMR/S. aureus mais ele-

vada ocorrido em 2000 (3/19). Em 2002 esta relação foi de1/18, em 2003 de 1/21 e em 2004 não houve estirpes SaMR(Quadro II).

Os dados clínicos referentes aos sete casos em que foramisolados SaMR são apresentados no Quadro III. As idadesvariaram entre os 26 dias de vida e os 16 anos. Cinco casosreferem-se a infecções dos tecidos moles, um a infecçãorespiratória em doente com fibrose quística e o outro isola-mento foi numa amostra de urina. Em três casos havia fac-tores de risco associados, confirmados ou suspeitos. Emdois casos foi utilizada a teicoplanina, num a flucloxaci-lina, noutro a ofloxacina e em três não há registo da tera-pêutica prescrita. A evolução está descrita como favorávelem três casos e nos restantes as crianças não voltaram aoSU, não tendo sido possível localizar os familiares paraobtenção de informações complementares. Em todos oscasos estava registada indicação para regressarem se a evo-lução não fosse boa.

Discussão

Os dados colhidos no Hospital revelam um número absolutode estirpes de SaMR relativamente estável entre 1998 a 2002e constata-se um número mais baixo em 2003 e 2004, embo-ra o número anual de estirpes não seja elevado.

Em relação às estirpes adquiridas na comunidade e isoladasno nosso SU, verificamos que os números absolutos totaisanuais são reduzidos mas, também aqui, o número de SaMRsitua-se em valores muito baixos nos três últimos anos e em2004 não houve nenhum isolamento.

A análise mais detalhada dos processos clínicos dos sete casosde SaMR isolados no SU entre 1998 e 2004, revela, em algunscasos, falta de registos de informação. Tratando-se de umestudo retrospectivo não foi possível colmatar esta deficiên-cia. Os casos referem-se maioritariamente a infecções dostecidos moles e sabe-se que a evolução foi registada comofavorável em três. A utilização da teicoplanina em dois casosparece justificada: no primeiro pelo agravamento clínico sobflucloxacilina numa criança com suspeita de deficiente funçãodos neutrófilos e múltiplos tratamentos antibióticos anteriorese no segundo por se tratar de doente com fibrose quística comvárias agudizações respiratórias nos meses anteriores. O facto

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de não haver registo de regresso ao Serviço nas outras situa-ções (sendo essa a indicação dada se a evolução não fossefavorável), e de se tratar de situações aparentemente benignas,leva-nos a supor que a evolução final deverá ter sido boa.

Sabe-se que os SaMR da comunidade, mesmo adquiridos porcrianças sem factores de risco, podem ocasionar situaçõesclínicas fatais (sob forma de pneumonias necrosantes ousepticemias) ou graves, mas as manifestações mais frequentesatingem a pele e os tecidos moles (celulites, abcessos, furún-culos) e têm uma evolução semelhante à das estirpes meticili-na-susceptiveis, nalguns casos sem terapêutica ou com tera-pêutica antibiótica inadequada2-7.

A evolução da resistência do S. aureus aos antibióticos está aser preocupante noutros países. Após a crescente resistência àpenicilina, os primeiros casos de resistência à meticilina(equiparada, para este efeito, à cloxacilina ou à flucloxacilina)apareceram nos EUA e na Europa na década de 1960. NosEUA, em 1974, 2% das estirpes nosocomiais eram resistentesà meticilina e esse valor passou para 50% em 19972.

No que diz respeito às estirpes resistentes à meticilina adquiri-das na comunidade, a situação tem-se tornado progressiva-mente muito preocupante, sobretudo desde 1993. Assim, porexemplo, num hospital pediátrico de Chicago, entre 1988-90,estas estirpes correspondiam a 10:105 admissões, tendo este

Ano Nº total de estripes SaMS SaMR (%)

1998 115 94 21 (18)

1999 83 69 14 (17)

2002 97 76 21 (22)

2003 80 73 7 (9)

2004 111 101 10 (9)

Quadro I – Número total de S. aureus, S. aureus meticilina-suscep-tíveis (SaMS) e meticilina-resistentes (SaMR), isolados no Hospital(1998-2004).

Ano Nº total de estripes Nº SaMR Nº admissões S.U.

1998 10 1 51.777

1999 8 0 52.362

2000 19 3 48.181

2001 ? 1 54.651

2002 18 1 57.104

2003 21 1 51.705

2004 30 0 46.958

Legenda: Nº - número; S.U. - Serviço de Urgência.

Quadro II – Número admissões no Serviço de Urgência, número totalde S. aureus isolados e número de estirpes resistentes à meticilina(SaMR) (1998 a 2004).

Idade 3 anos 16 anos 26 dias 3 anos 1 mês 1 ano 7 anos

Clínica Lesões cutâneas Furúnculo Vesícula com Agudização de Sem referência Sem referência Sem referência

bolhosas/crosto- pus na coxa infecção respi- a dados clínicos. a dados clínicos. a dados clínicos.

sas dispersas, direita e nádega ratória em

evolução de direita. Tume- criança com

15 dias. facção coxa fibrose quística.

Sem febre. direita 2 pápu-

Irmão com las antebraço

lesões seme- direito.

lhantes em cica- Sem febre.

trização

Hemograma - - Leucócitos - - - -

e Proteína C 26.100/ml (50%

Reactiva neutrófilos).

Proteína C reac-

tiva: 1,8 mg/dl

Factores Não S. Drown. Défice imunitário Fibrose ? ? ?

de risco Múltiplos trata- em estudo. quística

mentos prévios

por furúnculos.

Défice imunitá-

rio em estudo

Local de Exsudado da Exsudado da Exsudado da Secreções Exsudado da Urina Exsudado da

isolamento pele/tecidos pele/tecidos pele/tecidos respiratórias. pele/tecidos pele/tecidos

moles. moles. moles. moles. moles.

Terapêutica flucloxacilina, ofloxacina + flucloxacilina teicoplanina ? ? ?

oral teicoplanina oral

drenagem

cirúrgica

Antibiograma R: eritromicina R: eritromicina R: eritromicina R: gentamicina R: gentamicina R: tobramicinae R: eritromicina

S: CTX S: vancomicina ciprofloxacina eritromicina eritromicina

teicoplanina S: eritromicina rifampicina

clindamicina clindamicina acido fusídico

CTX CTX

acido fusídico

Evolução Não regressou Boa Abcesso com Boa Não regressou Não regressou Não regressou

ao SU. necessidade de ao SU. ao SU. ao SU.

drenagem cirúr-

gica + Teico-

planina.

Boa evolução.

Legenda: CTX - Cotrimoxazol; R - resistente; S - susceptível; S.U. - Serviço de Urgência

Quadro III – Casos clínicos com isolamento de S. aureus resistentes à meticilina no Serviço de Urgência (1998-2004).


Resumo

Introdução. O conhecimento do perfil de sensibilidade aosantibióticos das estirpes responsáveis pelas infecções do tractourinário constitui uma preocupação crescente dos clínicos,com o objectivo de racionalizar a sua utilização empírica.

Objectivos. Caracterizar o perfil de resistência aos antimicro-bianos dos agentes infecciosos envolvidos na pielonefriteaguda diagnosticada em crianças e testar a efectividade doprotocolo de terapêutica antibiótica empírica em curso noDepartamento.

Metodologia. Revisão retrospectiva dos antibiogramas dosagentes responsáveis por pielonefrite aguda diagnosticada emcrianças internadas no Departamento de Pediatria de umHospital Universitário de Nível III, durante o ano de 2002.

Resultados e Conclusões. Os resultados encontrados sãosobreponíveis aos descritos 10 anos antes e sugerem que,atendendo aos agentes identificados e sua sensibilidade aosantimicrobianos testados, o esquema de antibioticoterapiaempírica em curso, com a associação amoxicilina e ácidoclavulânico como fármaco de primeira linha, se mantém efec-tivo e permite preservar o uso de antibióticos de mais amploespectro de acção.

Palavras-chave: pielonefrite aguda; sensibilidade; antimicro-bianos.


Antimicrobial susceptibility on a population ofchildren with acute pyelonephritisAbstract

Background. The knowledge of the antibiotic susceptibilityprofile of bacterial agents involved in urinary tract infectionin children has been a major concern of clinicians, as it allowstailoring empirical antibiotic therapy to the specific character-istics of identified local strains.

Objectives. To characterize the antimicrobial susceptibilityprofile of bacterial agents responsible for urinary tract infec-

tion in children and evaluate current empirical antimicrobialtherapy regimen.

Methods. Review of the antibiotic susceptibility patterns ofagents identified as responsible for urinary tract infection inchildren admitted to the Paediatrics Department of a Level IIIUniversity Hospital, during the year of 2002.

Results and Conclusions. Results suggest that, given the pre-ponderance of E. coli as the most frequent agent of upper uri-nary tract infection in this population and its antibiotic sus-ceptibility pattern, the empirical antibiotic therapy institutedin our Department seems adequate and allows the preserva-tion of wider spectrum antibiotics.

Key words: acute pyelonephritis; antimicrobial susceptibility


IntroduçãoAo longo dos últimos anos, tem-se assistido a uma preocupa-ção crescente com a infecção do tracto urinário na idadepediátrica, em particular no que respeita ao seu contributopara a génese da lesão renal definitiva, isoladamente ou emassociação com refluxo vesico-ureteral. Esta preocupação jus-tifica uma maior sensibilidade e índice de suspeição dos clíni-cos e o aumento do número de diagnósticos de pielonefritenaquele grupo etário nas últimas décadas. As contingências detempo inerentes à dependência de estudos culturais para iden-tificação e estabelecimento de perfil de sensibilidade aosantimicrobianos dos agentes bacterianos etiologicamenteenvolvidos tem implicado a necessidade da criação de regi-mes de antibioticoterapia empírica ajustada às susceptibili-dades microbianas específicas, assunto que assume tanta maisimportância quanto se sabe que a instituição precoce de trata-mento antibiótico adequado constitui o único meio documen-tadamente eficaz de prevenir o estabelecimento da lesão renaldefinitiva.

É consensual que o regime antibiótico empírico deve basear--se no conhecimento detalhado do perfil de sensibilidadesespecífico dos agentes habitualmente isolados em cada insti-tuição e, neste sentido, o conhecimento do perfil de suscepti-

Recebido: 22.07.2005Aceite: 07.06.2006

Correspondência:Susana PissarraDepartamento de PediatriaHospital de São JoãoAlameda Prof Hernani Monteiro4200 PortoE-mail: [email protected]

Sensibilidade aos antimicrobianos dos agentes de pielonefrite agudaSusana Pissarra1, J Correia Fonseca2, Helena Jardim1

1 - Departamento de Pediatria, Hospital de São João, Porto2 - Serviço de Microbiologia, Hospital de São João, Porto

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número passado para 259:105 em 1993-953. Em dois outroshospitais pediátricos dos EUA, os SaMR adquiridos na comu-nidade representam na actualidade, respectivamente 59% e63% da totalidade dos SaMR isolados nessas instituições4.

As estirpes adquiridas na comunidade distinguem-se geneti-camente e do ponto de vista das resistências aos antibióticos,conforme sejam colhidas em pacientes anteriormente saudá-veis ou naqueles em que tenha havido contactos anteriorescom estruturas hospitalares ou com pessoal de saúde. Nesteúltimo caso – um grupo considerado de risco - as estirpes de S. aureus isoladas têm um padrão de multirresistênciassemelhantes ao das bactérias nosocomiais ao passo que asestirpes de SaMR adquiridas na comunidade, sem factoresde risco, são resistentes aos beta-lactâmicos mas podem sersusceptíveis a múltiplos outros anti-microbianos tais comoao cotrimoxazol, gentamicina, clindamicina, eritromicina,rifampicina3,5.

Na Europa não há dados tão aprofundados sobre as estirpes deS. aureus do ambulatório. Estudos britânicos relativos aosanos de 1990-2001 referem que as bacteriémias por S. aureus,em idade pediátrica, se verificaram maioritariamente (53%)em idade inferiores ao ano de idade, mas os dados não per-mitem distinguir entre infecções nosocomiais e do ambu-latório. De qualquer modo a incidência de bacteriémias porSaMR em relação ao total de hemoculturas positivas para estabactéria, passou de menos de 5% (1991) para 43% (2002)8.

Neste contexto, é particularmente importante conhecer a evo-lução da susceptibilidade dos S. aureus no nosso País. Os últimosdados colhidos num estudo colaborativo inter-hospitalar, deâmbito nacional, indicavam já uma resistência de 100% à peni-cilina e de cerca de 50% à meticilina, mas não foi possível sepa-rar as estirpes adquiridas nos hospitais e as da comunidade9.

Os dados do nosso Hospital dos últimos anos têm permitidocontinuar a defender a utilização da flucloxacilina, sempreque suspeitamos de uma infecção a S. aureus, não grave,adquirida na comunidade.

Face ao conjunto dos dados atrás enunciados, parece-nosmuito importante iniciar uma monitorização, a nível da pedia-

tria nacional, dos dados clínicos e microbiológicos mais rele-vantes, referentes aos S. aureus adquiridos na comunidade.

Agradecimentos: Aos Técnicos do Serviço de PatologiaClínica do Centro Hospitalar, Trindade Marques e JorgeMarques, pela grande disponibilidade e colaboração napesquisa dos dados solicitados.

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Acta Pediatr Port 2006:3(37):83-6 Rodrigues F et al – Staphylococcus aureus da comunidade

bilidade aos antimicrobianos dos agentes bacterianos envolvi-dos na infecção do tracto urinário permite adequar a escolhaempírica da terapêutica às características locais específicasdas estirpes identificadas 1-6.

No Departamento de Pediatria de um Hospital Universitário deNível III, o protocolo de tratamento empírico de crianças comdiagnóstico de pielonefrite aguda depende da idade da criança.Em crianças com idade superior a três meses, como primeiraescolha, é utilizada a associação amoxicilina e ácido clavulâni-co (A/AcC) ou cefalosporina de terceira geração, no caso deexistirem antecedentes conhecidos de infecção recidivante dotracto urinário ou malformação nefro-urológica importante.No período neonatal, e frequentemente até aos três meses deidade, o regime antibiótico empírico inclui a utilização daassociação de aminoglicosídeo com ampicilina ou cefalospori-na de terceira geração. Quando a evolução clínica o justifica oregime antibiótico inicial é alterado de acordo com o perfil desusceptibilidades antibióticas do agente isolado.

Pretende-se determinar a efectividade do protocolo de antibio-ticoterapia empírica em curso e avaliar a evolução do perfil desensibilidade aos antibióticos ao longo da última década.

Material e Métodos

Procedeu-se à avaliação retrospectiva dos registos clínicos dedoentes hospitalizados no Departamento de Pediatria de umHospital Universitário de Nível III, durante o período com-preendido entre 1 de Janeiro e 31 de Dezembro de 2002, como diagnóstico de pielonefrite aguda na admissão ou na alta.Foi obtida informação referente a dados demográficos (sexo,idade), clínicos (antecedentes de patologia nefro-urológicaconhecida ou infecção do tracto urinário, terapêutica antibió-tica profiláctica em curso, terapêutica instituída e sua eficácia)e microbiológicos (agente identificado e antibiograma).

O diagnóstico de pielonefrite aguda foi considerado perante

criança geralmente febril, sem foco reconhecido ao exameobjectivo, na qual foi possível pôr em evidência marcadoresanalíticos de infecção (leucocitose com neutrofilia; elevaçãoda PCR), bem como leucocitúria ou crescimento de mais de105 colónias no exame bacteriológico de urina.

Foi considerada falência da terapêutica antibiótica instituídaem caso de persistência de febre ou cultura de urina positivaàs 48 a 72 horas de antibioticoterapia.

Para avaliar a evolução do perfil de sensibilidade aos anti-bióticos ao longo da última década, compararam-se os resul-tados com achados anteriores provenientes de estudo seme-lhante da mesma instituição abrangendo o período compreen-dido entre 1994 e 1999, período em que o actual protocoloestava já em uso 7.

Resultados

Foram obtidos e analisados dados referentes a 131 crianças(F/M: 75/56), com mediana de idade de 11,2 meses (17 dias -12,9 anos), nas quais ocorreram 140 episódios de pielonefriteaguda. Trinta e dois doentes (23%) apresentavam idade infe-rior a 3 meses à data de diagnóstico da infecção. Em 23 dos140 episódios não foi possível a identificação do agenteenvolvido. Nos restantes 117, obtiveram-se 131 uroculturaspositivas, que permitiram a identificação de 146 estirpes bac-terianas.

As bactérias Gram negativas foram os agentes mais fre-quentemente isolados, destacando-se a Escherichia coli comoprincipal microorganismo envolvido (104; 71,2%). Outrosagentes Gram negativos identificados foram Klebsiella pneu-moniae (19), Enterococcus faecalis (10), Proteus mirabilis(4), Enterobacter cloacae (3), Morganella morganii (2), Aci-nectobacter calcoaceticus (1), Proteus vulgaris (1) e Pseudo-monas aeruginosa (1). No Quadro I resumem-se os perfis desensibilidade dos agentes mais frequentemente identificados.

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Acta Pediatr Port 2006:3(37):87-90 Pissarra S et al – Antibioticoterapia na ITU Acta Pediatr Port 2006:3(37):87-90 Pissarra S et al – Antibioticoterapia na ITU

O Enterococcus faecalis foi identificado em 10 uroculturas,sendo coinfectante em 9. Registou-se uma elevada sensibili-dade deste agente à penicilina G e à ampicilina (89% doscasos) e à gentamicina (87,5% dos casos), bem como à nitro-furantoína e à vancomicina (100% dos casos).

Na maioria das crianças com idade inferior a 3 meses (26/32;81%), foi instituída antibioticoterapia empírica de acordo como protocolo em vigor, com a associação de ampicilina e gen-tamicina (11) ou com cefalosporinas de terceira geração (15)associadas ou não a ampicilina. Não se registou nenhum casode falência terapêutica.

Em 14 das 108 crianças com idade superior a 3 meses, não foipossível obter registos acerca do antibiótico utilizado. Das 94restantes, 79 (84%) cumpriram o protocolo vigente (terapêu-tica empírica com a associação A/AcC em 65 casos e comcefalosporinas de terceira geração em 14 casos com antece-dentes conhecidos de patologia malformativa nefro-urológi-ca). As cefalosporinas de terceira geração foram o antibióticode primeira escolha em 14 outros casos, nos quais se desco-nheciam antecedentes de doença renal. Um doente foi medi-cado com cefalosporina de primeira geração. Registaram-setrês casos de falência terapêutica. Em dois doentes infectados

por Proteus mirabilis sensível in vitro à associação A/AcCregistou-se falência terapêutica da antibioticoterapia empíricacom esta associação, pelo que se instituiu uma cefalosporinade terceira geração. Um dos doentes medicados com aassociação A/AcC revelou-se infectado por estirpe de E. coliresistente in vitro a esta associação (assim como às cefalos-porinas de primeira e segunda gerações). Este doente veio aresponder a cefalosporina de terceira geração.

Vinte e dois doentes encontravam-se à data do presente episó-dio infeccioso, sob profilaxia antibiótica (16 com trimetro-prim, cinco com cotrimoxazol e três com cefalosporinas). Foipossível identificar o agente infectante em 16 destes doentes(12 E. coli, quatro K. pneumoniae, um P. mirabilis e um S. warneri) que em 12 casos se revelou resistente ao antibióti-co profiláctico em curso.

No Quadro II apresenta-se a comparação entre as proporçõesde sensibilidade a diferentes antimicrobianos das estirpes deagentes mais frequentemente identificados nos períodos de1994-1997 e 2002. Ressalta a diminuição significativa da sen-sibilidade da E. coli às cefalosporinas de primeira geração;não verificamos alteração do padrão de sensibilidade doagente mais prevalente, a E. coli.

Discussão

As infecções do tracto urinário na idade pediátrica perma-necem um assunto controverso em relação ao qual, apesardo interesse crescente verificado ao longo das últimasdécadas, não existem consensos, tanto no que respeita acritérios diagnósticos como a metodologia de investigação ea antibioticoterapia empírica. É conhecida a diversidade deatitudes nas várias escolas, baseadas mais na experiência eopinião do que na evidência.

No presente estudo verificou-se que a E. coli continua a sero agente predominante de pielonefrite, o que está de acordocom resultados prévios nacionais 8 e internacionais. Cerca de75% das estirpes de E. coli mostraram-se sensíveis in vitro àassociação A/AcC, sendo de registar menos de 50% de estir-pes sensíveis às cefalosporinas de primeira geração. Derealçar que, de todos os casos de resistência ou sensibilidadeintermédia da in vitro da E. coli à associação A/AcC em queaquela associação foi utilizada (11), apenas em um ocorreuresistência in vivo com falência terapêutica. Não foi possívelobter dados quanto à sensibilidade das E. coli às cefalospo-

rinas de segunda geração (que não fazem parte do antibi-ograma testado para a E. coli na nossa instituição) mas veri-ficamos sensibilidade universal às cefalosporinas de terceirageração, o que sugere um uso criterioso e parcimoniosodaqueles fármacos. De assinalar a considerável prevalênciade estirpes de E. coli resistentes ao cotrimoxazol, possivel-mente na dependência do seu uso frequente na quimiopro-filaxia.

Das crianças sob profilaxia à data do episódio infeccioso(16,8% da amostra), foi possível constatar uma elevada preva-lência (12/16) de infecção por agentes resistentes à antibioti-coterapia profiláctica em curso que, contudo, apenas se modi-ficou em dois casos.

Verificamos um significativo cumprimento do protocolo deantibioticoterapia empírica recomendado no departamento(83% dos casos). Só em três casos do total de 140 episódiosinfecciosos houve falência terapêutica, o que traduz uma con-siderável efectividade do protocolo em vigor.

Em 2002 foram publicados os resultados de estudo multicên-trico, envolvendo 18 instituições hospitalares do Norte do

Antibiótico E. coli (n=103) K. pneumoniae (n=19) P. mirabilis (n=4)

Amoxicilina S 77 (74,7%) 10 (55,6%) 4+ I 17 (16,5%) 5 (27,8%) 0

ác. clavulânico R 9 (8,7%) 3 (16,7%) 0

Cefalosporinas S 50 (48,5%) 11 (61,1%) 11ª Geração I 38 (36,9%) 2 (11,1%) 2

R 15 (14,6%) 5 (27,8%) 1

Cefalosporinas S 94 (91,3%) 13 (72,2%) 32ª Geração I 3 (2,9%) 2 (11,1%) 0

R 6 (5,8%) 3 (16,7%) 0

Cefalosporinas S 102 (99%) 19 43ª Geração I 1 0 0

R 0 0 0

Cotrimoxazol S 80 (77,7%) 11 (61,1%) 2I 0 0 0R 23 (22,3%) 7 (31,9%) 2

Nitrofurantoína S 103 18 0I 0 0 0R 0 0 4

Legenda: S - sensível; I - sensibilidade intermédia in vitro; R - resistente.

Quadro I – Perfis de sensibilidade aos antimicrobianos dos agentes mais frequentes de pielonefrite.

Antibiótico E. coli K. pneumoniae P. mirabilis

Amoxicilina + 1994-97 71% 66,7% 50%ác. clavulânico 2002 74,7% 55,6% 100%

Cefalosporinas 1994-97 79,7% 50% 50%1ª Geração 2002 48,5% 61,1% 25%

Cefalosporinas 1994-97 100% 100% 100%3ª Geração 2002 99% 100% 100%

Cotrimoxazol 1994-97 89,8% 33,3% 02002 77,7% 61,1% 50%

Nitrofurantoína 1994-97 98,6% 100% 50%2002 100% 94,7% 0

Quadro II – Sensibilidade a antimicrobianos das estripes bacterianas mais frequentemente identificadas nos períodos 1994-97 e 2002.


Resumo

Introdução. As diarreias agudas constituem ainda um motivomuito frequente de atendimento nos Serviços de Urgência,sendo em geral benignas e auto-limitadas.

Objectivo. Conhecer a frequência de isolamento de Campylo-bacter jejuni e as características clínicas desta infecção.

Material e métodos. Foi efectuada uma análise retrospectivados dados clínicos e epidemiológicos contidos nos processos dascrianças com coproculturas positivas para este gérmen, admiti-das no Serviço de Urgência (SU), nos anos de 2003 e 2004.

Resultados. No período do estudo foram admitidas no SU7.183 crianças com diarreia aguda e foram feitas 503 coprocul-turas (7%). Destas, 181 (36%) foram positivas. As bactériasmais frequentemente isoladas foram Salmonella enteritidis eSalmonella typhimurium (54%) seguidas de Campylobacterjejuni (23%). As infecções por Campylobacter jejuni ocor-reram sobretudo em crianças no primeiro ano de vida (53%),de meio rural (60%) e apenas 18% dos casos necessitaram deadmissão em Unidade de Internamento de Curta Duração. Aeritromicina foi utilizada em 3 casos. A evolução foi boa.

Conclusão. Também em Portugal o Campylobacter jejuni éum agente etiológico importante de diarreia bacteriana aguda.Está por fazer entre nós a investigação que permita esclareceras fontes de infecção. Embora a maior parte destas situaçõestenham uma evolução espontânea favorável, a frequênciadesta bactéria nas diarreias agudas do ambulatório, pode terimplicações na escolha do antibiótico, nos casos selecciona-dos em que for decidida a sua prescrição.

Palavras-chave: Campylobacter jejuni, diarreia aguda, criança.


Campylobacter Jejuni Acute DiarrhoeaAbstract

Background. Acute diarrhoea, although usually benign andself-limited, is still a frequent reason for admission at Emer-gency Departments (ED).

Aim: To analyse the frequency of Campylobacter jejuniinfection and its clinical and epidemiological features.

Material and Methods: Retrospective review of the medicalrecords of children with positive stool cultures, from our ED,during 2003 and 2004.

Results: During this period, 7.183 children with acute diar-rhoea were admitted to our ED. Stool cultures were performedin 503 (7%) and were positive in 181 (36%). The bacteriamost frequently isolated were Salmonella enteritidis andSalmonella typhimurium (54%) followed by Campylobacterjejuni (23%). Campylobacter jejuni infections occurred main-ly during the first year of life (53%), in the rural area (60%).Only 18% were admitted to the Short Stay Unit being the oth-ers discharged home immediately. Erythromycin was pre-scribed in 3 cases. The outcome was good.

Conclusion: In Portugal, Campylobacter jejuni is also animportant etiologic agent of acute diarrhoea. Investigation onsource of infection among us remains to be done. Despite theoutcome being good in most of the cases, the frequency ofthese bacteria in ambulatory acute diarrhoeas may have impli-cations in the antibiotic choice, for the selected cases in whichprescription is decided.

Key-Words: Campylobacter jejuni, acute diarrhoea, children.


IntroduçãoO Campylobacter jejuni, isolado pela primeira vez em 1972nas fezes de doentes com diarreia, é reconhecido actualmentecomo um importante agente patogénico intestinal 1,2.

Nos EUA e nalguns países do norte da Europa é a causa maisfrequente de diarreia bacteriana e não tem sido identificado nointestino de indivíduos saudáveis 2.

Estudos em diversos países revelaram isolamento frequentedesta bactéria nas fezes de gado bovino, porcos, frangos, avese alguns animais domésticos. Pode também estar presente emfontes de água não tratada com cloro (minas, poços, lagos) ouem leite não pasteurizado. Tem sido também frequentemente

Recebido: 25.07.2005Aceite: 08.06.2006

Correspondência:Fernanda RodriguesServiço de UrgênciaHospital Pediátrico de CoimbraAv. Bissaya Barreto3000-075 CoimbraE-mail: [email protected]

Diarreia Aguda por Campylobacter JejuniFernanda Rodrigues1, Juan Calvino1, Ana Florinda Alves2, Luís Lemos1

1 - Serviço de Urgência, Hospital Pediátrico de Coimbra2 - Serviço de Patologia Clínica, Centro Hospitalar de Coimbra

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País, que versou aspectos referentes à metodologia diagnós-tica e de investigação das pielonefrites, bem como aos agen-tes bacterianos envolvidos e suas sensibilidades aos antimi-crobianos que habitualmente fazem parte dos protocolos deantibioticoterapia empírica 8. Este estudo multicêntrico con-statou que, embora no primeiro mês de vida a atitude ter-apêutica perante o doente com quadro de pielonefrite agudaé relativamente consensual, já nos escalões etários superioresas práticas das diferentes instituições divergem entre as asso-ciações A/AcC, ampicilina e aminoglicosídeo, e as cefalos-porinas de segunda e terceira geração. Este estudo mostroutambém que a taxa de resistências dos agentes mais fre-quentemente envolvidos varia de instituição para instituição,com valores de resistência à associação A/AcC a variar entre3 e 42%, às cefalosporinas de primeira geração entre 12 e40% e às cefalosporinas de terceira geração entre 0 e 14%,provavelmente traduzindo o reflexo de diferentes atitudesterapêuticas empíricas 9. De particular importância é a obser-vação de aumento das resistências às cefalosporinas (deprimeira e terceira geração) quando comparados os escalõesetários inferior e superior a três meses, possivelmente reflec-tindo o uso frequente destes antibióticos em ambulatório e oseu impacto no perfil de sensibilidade bacteriana aos antimi-crobianos 9. Esta constatação sublinha a importância de pol-íticas antibióticas rigorosas e “poupadoras” dos agentesantimicrobianos de mais largo espectro para as situações cujagravidade clínica o justifique sob pena de, pelo seu uso indis-criminado, induzir a ocorrência de resistências dos agentesbacterianos envolvidos.

Da análise comparativa dos períodos 1994-97 e 2002 ressaltaa diminuição significativa da sensibilidade da E. coli àscefalosporinas de primeira geração, reflectindo o possíveluso alargado e algo indiscriminado destes fármacos no ambu-latório. De salientar também que, apesar do uso prolongadoda associação A/AcC como antibiótico de primeira escolhano tratamento da pielonefrite em criança acima dos trêsmeses sem patologia nefro-urológica conhecida, não verifi-camos alteração, ao longo da última década, do padrão desensibilidade do agente mais prevalente, a E. coli, que se

mantém, também, universalmente sensível às cefalosporinasde terceira geração.

Conclusão

O protocolo de antibioticoterapia empírica da infecção dotracto urinário em vigor no Departamento de Pediatria revelamanter a efectividade e a capacidade de preservar fármacos demais largo espectro de acção, tais como as cefalosporinas deterceira geração, para uso em situações clínicas cuja gravi-dade o justifique.

Referências

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Acta Pediatr Port 2006:3(37):87-90 Pissarra S et al – Antibioticoterapia na ITU

conhecida e boa. Nas restantes não há registo de nova vindaao SU-HPC nos oito dias seguintes.

Dos sete casos internados com C. jejuni, seis tinham menos deum ano, todos tinham sangue, muco e vómitos e 6 tinhamfebre.

Discussão

As diarreias agudas constituem ainda um motivo muito fre-quente de inscrição no nosso SU, pelo que esta patologia con-tinua a ter, do ponto de vista epidemiológico, económico esocial, um impacto muito importante em Pediatria.

Estas diarreias agudas são de um modo geral benignas e istoé bem ilustrado pelo reduzido número que necessitou de hos-pitalização em UICD.

A proporção de casos em que foram realizadas coproculturas(7%) revela uma grande selectividade na solicitação desteexame, embora os critérios de pedido do mesmo não sejamrígidos e tenham muito em conta a análise de cada caso.

Verificamos que apenas 23 % das crianças com coproculturaspositivas estiveram internadas em UICD. A maioria tinhasituações clínicas benignas que permitiram o regresso aodomicílio após a observação médica.

Actualmente, no nosso SU, as S. enteritidis e S. typhimuriumconstituem as bactérias mais frequentemente isoladas (54%),seguindo-se o C. jejuni (23%). Estes dados não diferem,genericamente, dos referidos no último estudo epidemiológi-co nacional publicado no início dos anos 90, embora os estu-dos sejam metodologicamente diferentes 9.

Desconhecemos, por falta de dados anteriores, a evolução dafrequência da infecção intestinal por C. jejuni em Pediatria, nanossa região e em Portugal.

No nosso estudo, tal como no outro publicado em Portugal,em que os autores investigam a etiologia de diarreias agu-das 9, a maioria (53%) das crianças com infecção intestinalpor C. jejuni estava no primeiro ano de vida. No entanto,dados de países desenvolvidos revelam que a infecção tende aatingir crianças mais velhas 2. A clínica de apresentação não sedistinguia dos outros grupos etários.

A distribuição sazonal revelou um maior número de casos em

Outubro e Novembro mas em todos os meses do ano foramfeitos diagnósticos.

A maioria das crianças provinha de meio rural mas não hádados que permitam atribuir alguma relação causal a estaconstatação. Sendo um estudo retrospectivo, não foi possívelaveriguar, por falta de registos, qual a possível fonte deinfecção. Só excepcionalmente, com efeito, há referência acontactos com animais domésticos ou à proveniência da águaou leite ingeridos ou a hábitos de confecção de alimentos.

Em apenas dois processos clínicos havia registo de outroscasos concomitantes de diarreia aguda em membros dafamília, o que poderia configurar uma fonte de infecçãocomum. Não temos registo de nenhum surto em que o C. jeju-ni tivesse sido identificado.

A presença de sangue ou muco num número relativamente ele-vado de casos (89% e 79% respectivamente) constitui certa-mente um enviesamento de dados, já que as coproculturas sãopedidas com muito mais frequência na presença deste tipo dedejecções. A este propósito é bom relembrar que, segundo aliteratura, cerca de 50% das infecções intestinais agudas por C.jejuni cursam com diarreia aquosa 1-3, pelo que podemos con-cluir que, entre nós e também por esta razão, está ainda porquantificar a verdadeira incidência desta infecção em Pediatria.

Apenas sete dos 38 casos (18%) de infecção por C. jejuninecessitaram de internamento em UICD.

Sendo a clínica desta enterite inespecífica e a evolução dasdiarreias bacterianas em geral autolimitada, compreende-seque a prescrição de antibióticos seja muito reduzida. A esco-lha do fármaco foi feita de modo empírico, tendo em conta osgermens mais frequentemente isolados e respectivas suscepti-bilidades 10. Compreende-se que entre nós, na suspeita de umadiarreia de origem bacteriana, seja prescrito inicialmente ocotrimoxazol, ao qual uma grande proporção de Salmonelas,na nossa experiência, é susceptível 10. A utilização inicial daeritromicina, em três casos, foi justificada em dois peloconhecimento prévio da coprocultura.

Apesar de se tratar de um estudo retrospectivo, temos bonsmotivos para presumir, pelas razões já referidas, que, tal comoa literatura aponta, a evolução final dos 28 casos que nãoregressaram ao SU-HP foi, no conjunto, favorável.

Conclusão

Tal como já era referido nos EUA e alguns países da Europa,também em Portugal o C. jejuni é um agente etiológicoimportante de diarreia bacteriana aguda. Está por fazer entrenós a investigação de saúde pública que permita esclarecer asfontes de infecção. Embora a maior parte destas situaçõestenha uma evolução espontânea favorável, a frequência destabactéria nas diarreias agudas do ambulatório, pode ter impli-cações na escolha empírica do antibiótico, se este for indica-do, pelas razões acima explicitadas.

Agradecimento: Aos técnicos do Serviço de PatologiaClínica do Centro Hospitalar de Coimbra, Trindade Marques

Figura 1 – Distribuição sazonal das coproculturas positivas paraCampylobacter jejuni (2003-2004).

isolado em carne crua ou mal cozinhada (churrascos) de fran-go, porco ou vaca. A transmissão aos humanos pode aindafazer-se por contacto com cães e gatos particularmente com osanimais jovens ou que apresentam diarreia 1-7.

Estão descritos surtos relacionados com a ingestão de água ouleite contaminados e, maioritariamente, com a ingestão decarne de frango inadequadamente cozinhada 1-8.

Os mecanismos patogénicos da infecção não são ainda bemconhecidos mas pensa-se que o C. jejuni produz uma toxinaque pode provocar a diarreia, podendo também ser invasivoda mucosa intestinal 2.

O C. jejuni causa diarreia aquosa ou, em cerca de metade doscasos, com muco e/ou sangue e presença de leucócitos 1-3.Outros sintomas relativamente frequentes são a febre, dorabdominal, náusea ou vómito, cefaleias, mialgias. A doençaocorre habitualmente 2-5 dias após a ingestão de alimentos ouágua contaminada e tem uma duração média de 7-10 dias masas recidivas não são raras (25% dos casos). É referido que osgrupos etários mais frequentemente atingidos são as criançasnos primeiros anos de vida e os adultos jovens 1-3.

Muitas destas infecções são auto-limitadas mas alguns casosnecessitam de terapêutica antibiótica, sendo o C. jejuni habi-tualmente susceptível à eritromicina 1-3.

As complicações desta infecção são relativamente raras ouexcepcionais: artrite reactiva, sindroma hemolítico-urémico,septicemia (em doentes imunodeprimidos), meningite, sín-drome de Guillain-Barré ou colite recorrente 1-3.

Não conhecemos informação epidemiológica recente sobreesta infecção em Portugal. Num estudo referente aos anos de1984 a 1989, as salmonelas eram ainda as bactérias predomi-nantes mas o C. jejuni era o segundo gérmen mais frequente 9.

O presente estudo foi concebido para melhor conhecer a fre-quência desta bactéria na etiologia dos casos de diarreia agudaobservados no nosso Serviço de Urgência (SU).

Material e Métodos

As bactérias isoladas em coproculturas, referentes a casos dediarreia aguda diagnosticados no Serviço de Urgência e nasUnidades de Internamento de Curta Duração (UICD) donosso Hospital, nos anos de 2003 e 2004, foram identificadasatravés do Serviço de Microbiologia.

Foi efectuada uma análise retrospectiva dos processos dascrianças nas quais foi isolado C. jejuni.

A escolha deste período deve-se ao facto de ter sido a partirdesta data que a pesquisa de deste gérmen passou a ser feitade modo sistemático, pois até então era apenas efectuada apóspedido específico.

As fezes foram colhidas por enfermeira para frasco esteriliza-do e enviadas rapidamente para o Serviço de Microbiologia.Foram cultivadas em meio específico (Campylogel®) a 36ºC.

Embora os critérios de realização de coprocultura possam teralguma variabilidade individual, são orientações gerais doSU, efectua-las nos casos em que estão presentes um ou mais

dos seguintes sinais/sintomas: diarreia prolongada, presençade muco e/ou sangue, febre elevada ou cólicas abdominaisfrequentes/intensas. A presença de dejecções com muco e/ousangue não é habitualmente considerada, só por si, razão paraa investigação microbiológica das fezes. No entanto, nalgunscasos em que a perda de sangue é mais significativa a copro-cultura tem sido pedida mesmo sem outros dos critérios clíni-cos acima mencionados.

Não foi efectuada hemocultura em nenhuma destas crianças.

Em cada caso foi registado: idade, sexo, data da vinda ao SU,proveniência de ambiente rural ou urbano (foi consideradoambiente urbano a sede de concelho), existência de outroscasos na família, presença de muco e sangue, existência defebre, ocorrência de convulsão febril, tratamento efectuado,necessidade de internamento e evolução.

Não foi programado, de modo sistemático, um controlo clíni-co. No entanto, não havendo outro SU hospitalar com atendi-mento pediátrico urgente em Coimbra (o mais próximo fica acerca de 50 km), tendo ficado uma coprocultura em cursoapós a alta e sendo dada indicação para regressar se persistên-cia da clínica, nos casos em que não houve nova vinda aoserviço nos oito dias seguintes, presume-se evolução favorá-vel. Não foi possível analisar a ocorrência de complicaçõestardias destas diarreias agudas por C. jejuni.

Resultados

Nos anos de 2003 e 2004 foram observadas no SU 7.183crianças com diarreia aguda e internadas em UICD 720(10%), tendo sido efectuadas 503 coproculturas (7%). Forampositivas 181 (36%) e destas crianças, 140 não necessitaramde hospitalização. Foi isolada Salmonella enteritidis em 44casos (31%), Salmonella typhimurium em 21 (15%), Campy-lobacter jejuni em 34 (24%), Yersinia eneterocolitica em onze(8%) e outras salmonelas em seis casos.

Dos internados em UICD (41) isolou-se Salmonella enteri-tidis em 29 casos (70%), Salmonella typhimurium em quatro(10%), Campylobacter jejuni em sete (17%) e Yersinia ente-rocolitica em dois casos. Embora pesquisada sistematica-mente, em nenhum caso foi isolada Escherichia coli O157.

Foi possível consultar os processos clínicos de 38 das 41crianças com culturas positivas para C. jejuni. Vinte tinhamaté 12 meses, 11 tinham entre 13 e 24 meses e 7 tinham 3 anosou mais. A clínica das crianças até 12 meses não se distinguiadas crianças mais velhas no que diz respeito à presença desangue nas fezes, vómitos e febre. Nenhuma criança teve con-vulsões febris. A distribuição sazonal está representada naFigura, revelando um número maior de casos em Outubro eNovembro. Vinte e cinco crianças (66%) eram provenientesde ambiente rural. Nos processos de duas crianças havia re-gisto de outros casos concomitantes de diarreia aguda nafamília. Em 30 casos (79%) havia referência a presença demuco e em 34 (89%) de sangue, nas fezes. A diarreia acom-panhava-se de febre (≤39.5ºC) em 24 casos (63%). Foi pres-crito antibiótico em dez casos (26%): eritromicina em três;cotrimoxazol em sete. Em treze crianças a evolução foi

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Acta Pediatr Port 2006:3(37):91-4 Rodrigues F et al – Diarreia Aguda por Campylobacter Jejuni Acta Pediatr Port 2006:3(37):91-4 Rodrigues F et al – Diarreia Aguda por Campylobacter Jejuni


Resumo

Contexto. Nos Serviços de Urgência Pediátricos, os doentesreferenciados por outros profissionais de saúde representamuma proporção importante dos atendimentos diários. A actuaçãocoordenada entre os cuidados de saúde primários e secundáriospermitiria uma melhor assistência à população e racionalizaçãodos recursos de saúde.

Objectivos. Identificar os motivos e a adequação da referencia-ção de crianças ao Serviço de Urgência, quais as atitudes emmeio hospitalar após a sua observação clínica.

Metodologia. Estudo descritivo transversal, com componenteanalítico, das crianças referenciadas à Urgência de Pediatria, nosdias úteis das 08:00 às 24:00, no período de Fevereiro a Julho de2003. A referenciação foi considerada adequada caso se verifi-casse algum dos seguintes critérios: necessidade de realização deexames, necessidade de observação por outra especialidade, tera-pêutica no Serviço de Urgência ou necessidade de internamento.

Resultados. A amostra obtida foi de 132 crianças, das quais 25%foram referenciadas por falta de capacidade de atendimento noCentro de Saúde. A referenciação pelos Centros de Saúde (65%)ocorreu principalmente no período das 12:00 às 20:00 (60%). Oprincipal motivo de envio foi a sintomatologia respiratória(28,3%). No Serviço de Urgência, em 58,6% dos doentes foramrealizados exames complementares de diagnóstico e foi neces-sária a observação por outra especialidade em 18,2% dos casos.Em 53,5% das crianças o diagnóstico definitivo foi infecção res-piratória. A maioria (53%) necessitou de terapêutica no Serviçode Urgência e a necessidade de internamento verificou-se em15% dos casos. A referenciação foi considerada adequada em82% da amostra.

Conclusões. É fundamental o reforço de médicos nos Centrosde Saúde, nomeadamente a existência do Pediatra Comunitário,a realização de alguns exames complementares, bem comoalguns tipos de terapêutica. A melhoria da ligação comunida-de/serviços de saúde e a adequação do recurso às urgências hos-pitalares reduziria o número de crianças observadas no Serviçode Urgência Pediátrico.

Palavras-chave: Urgência pediátrica, referenciação, adequação.


Analysis of Pediatric emergency department’sreferralAbstract

Background. In Paediatric Emergency Departments, thepatient’s referral by other health professionals represents animportant proportion of the daily attendance. Coordinated actionbetween primary and secondary health care systems wouldallow a better assistance to the population and the rationalizationof health resources.

Objective. To identify the causes and adequacy of referral ofchildren to the Paediatric Emergency Department and the atti-tudes taken at the hospital after their clinical observation.

Methods. A cross-sectional study with analytic component wasperformed during workdays from 08:00 to 24:00, from Februaryto July 2003, focussing infants referred to the PaediatricEmergency Department by other health care units. The referralwas considered as adequate if some of the following was veri-fied: need for complementary exams, observation by anotherspecialty, therapy in the Emergency Department or admissionrequired.

Results. A sample of 132 children was obtained. 25% werereferred due to the absence of attending capacity at Primary CareCentres. The majority was referred by Primary Care Centres(65%), in the period of 12:00 to 20:00 (60%). The main motivefor referral was related to respiratory symptoms (28.3%). In theEmergency Department, complementary exams were carriedout in 58.6% of the patients and the observation by another spe-cialty was necessary in 18.2% of the cases. The majority (53%)needed therapy in the Emergency Department. Respiratoryinfection was the definite diagnosis in 53,5% of the children.Admission was required in 15% of the cases. Referral was con-sidered as adequate in 82% of the sample.

Conclusions. Increasing the number of Primary Care Healthphysicians and the existence of Community Paediatricians, aswell as the possibility of performing some complementaryexams and therapies, should contribute for the reduction of thenumber of infants referred to Emergency’s departments and to abetter adequacy of referral, resulting in an improvement inhealth care services.

Recebido: 20.12.2005Aceite: 07.06.2006

Correspondência:Isabel CarvalhoServiço de PediatriaCentro Hospitalar de Vila Nova de Gaia – Unidade 2Rua Dr. Francisco Sá Carneiro4400 Vila Nova de GaiaE-mail: [email protected]

Análise da referenciação ao Serviço de Urgência PediátricoIsabel Carvalho, Graça Ferreira, António Vilarinho

Serviço de Pediatria – Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia

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e Jorge Marques, pela grande disponibilidade e colaboraçãona informação microbiológica solicitada.

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Acta Pediatr Port 2006:3(37):91-4 Rodrigues F et al – Diarreia Aguda por Campylobacter Jejuni

Key-words: Paediatric emergency, referral, adequacy.


IntroduçãoA população residente na Região Norte era em 2001 de3.727.300 residentes, dos quais 255.680 com idades compreen-didas entre os 0-14 anos. Vila Nova de Gaia (VNG) é oConcelho mais populoso da Região Norte, com 287.749 indi-víduos (Censos 2001), sendo aquele com maior ganho na po-pulação residente entre 1991 e 2001 (mais 39.000 habitantes)1.

Em VNG existem seis Centros de Saúde (CS): Arcozelo,Barão do Corvo, Boa Nova, Oliveira do Douro, Carvalhos eSoares dos Reis, e dois Serviços de Atendimento de SituaçõesUrgentes (SASU): Soares dos Reis e Carvalhos. O CentroHospitalar de Vila Nova de Gaia é a única entidade prestado-ra de cuidados de saúde secundários.

De acordo com um protocolo de actuação estabelecido com osvários centros de saúde em Julho de 1998, as crianças devem,em situação de doença aguda, dirigir-se ao centro de saúde emque estão inscritos. Caso este não disponha de capacidade deatendimento, devem ser encaminhados para o SASU, que fun-ciona nos dias úteis das 20:00 às 24:00 e aos fins-de-semanae feriados das 08:00 às 24:00. Nos dias úteis, no período das08:00 às 20:00, o doente é referenciado ao Serviço de Urgên-cia de Pediatria (SU) sempre que o profissional do centro desaúde considere necessário. Outros locais que referenciamcrianças para o SU de Pediatria são as clínicas, consultóriosprivados e hospitais.

Os objectivos deste estudo foram identificar os motivos dereferenciação ao SU de Pediatria, quais as atitudes seguidasem meio hospitalar e determinar qual a proporção de ade-quação da referida referenciação.

Metodologia

Realizou-se um estudo transversal com componente analíticono período de Fevereiro a Julho de 2003. Seleccionou-se umaamostra por etapas sucessivas. Do total de dias de urgênciaforam aleatoriamente seleccionados quinze dias úteis (segun-da e terça feiras) das 08:00 às 24:00, nos quais se recolheramos dados das crianças referenciadas ao SU.

Consideraram-se como critérios de inclusão: criançasenviadas pelos centros de saúde, pediatra assistente, clíni-cas privadas e outros hospitais e crianças enviadas do seucentro de saúde pela incapacidade de capacidade de atendi-mento do mesmo.

A recolha de dados foi efectuada através do preenchimento deum formulário pelo médico do SU após a observação dacriança (Anexo).

A referenciação foi considerada adequada quando cumpriaalgum dos seguintes critérios: realização de exames comple-mentares de diagnóstico, necessidade de internamento, neces-sidade de observação por outra especialidade (que não aPediatria), necessidade de tratamento em meio hospitalar.

As respostas obtidas foram codificadas e registadas emsuporte informático (Microsoft Excel®). Para a análise dosdados utilizou-se o programa informático SPSS for Windows13.0‚. Na análise estatística utilizaram-se os testes de qui-quadrado e exacto de Fisher. Considerou-se estatisticamentesignificativo um p<0,05.

Resultados

A amostra obtida foi de 132 crianças. Destas, 25% foramenviadas pelo administrativo do CS referindo incapacidadede atendimento do mesmo, reduzindo a amostra total para 99 crianças. A proporção de crianças referenciadas variouentre 7-16% do total de crianças observadas no SU nos diasanalisados.

A mediana da idade foi de 2,5 anos, com uma idade mínimade 5 dias e máxima de 14 anos. Quarenta e um por centotinham idades compreendidas entre 1 e 5 anos.

O período de tempo de maior referenciação ao SU de Pedia-tria foi entre as 12:00 e as 20:00 (60%), sendo apenas 17% daamostra referenciada no período da manhã (08:00 às 12:00).

Os locais de referenciação foram: CS (65%), SASU (12%),hospitais (9%), pediatra assistente (2%) e outros (12%). Areferenciação pelo CS ocorreu maioritariamente no períododa tarde (72%) e pela consulta de reforço (53%). Apenas 30%foram observadas pelo seu próprio médico assistente. Areferenciação por hospitais correspondeu na maioria (66%) acrianças observadas no nosso próprio hospital e quenecessitaram de reavaliação 24 a 48 horas após o primeirorecurso ao SU.

Analisando as crianças referenciadas por um médico no cen-tro de saúde, num hospital, no SASU ou clínica privada, veri-ficamos que o principal motivo de envio foi a sintomatologiarespiratória (28,3%). Doze por cento foram enviadas unica-mente pela necessidade de realização de exames comple-mentares de diagnóstico (EAD) e 12% pela necessidade deobservação por outra especialidade que não a Pediatria(Figura1). Relacionando o motivo com o local de envio veri-ficou-se que o principal motivo de envio de todos eles foi asintomatologia respiratória. O CS referenciou também crian-ças com sintomatologia gastrointestinal (19%) e pela necessi-dade de realização de EAD (17%), enquanto que do SASU,

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outros motivos importantes de referenciação foram a febresem foco (17%) e sintomatologia neurológica (17%), nomea-damente convulsões e meningismo.

No grupo etário de um a cinco anos a referenciação ocorreuprincipalmente por sintomas respiratórios (34%) e febre semfoco (19,5%). A maior proporção de referenciação pela neces-sidade de realização de EAD ocorreu nas crianças com menosde 1 ano de idade (Quadro I).

A atitude no SU dividiu-se em simples observação clínica(40,4%) e observação com realização de exames comple-mentares (58,6%). Em todas as referenciações ocorridas uni-camente pela necessidade de realização de algum exame com-plementar, este foi necessário, sendo esta relação estatistica-mente significativa (p = 0,03). Cerca de metade (54,5%) dasreferenciações por febre sem foco não necessitaram de exa-mes complementares (Quadro II).

Os exames complementares foram agrupados em cinco cate-gorias: analíticos (hemograma, bioquímica, PCR), fita testeurinária, microbiológicos (hemocultura, Uricult‚, coprocultu-ra, cultura de liquor), imagiológicos (radiografia, tomografiacomputorizada, ecografia, ressonância nuclear) e outros (sero-logias e estudo imunológico).

Os exames complementares realizados corresponderam em72% a exames imagiológicos, sendo a radiografia pulmonar o

exame de eleição, efectuada em 94% das crianças enviadaspor sintomatologia respiratória. Em 18 referenciações (31%)efectuou-se mais do que um tipo de exame complementar. O“rastreio séptico” foi realizado em 22% das crianças, sendomais frequente em crianças com menos de um ano de idade(41%) e nas referenciadas pela necessidade de EAD (27%).Menos de metade das crianças com febre sem foco (40%)realizaram “rastreio séptico”.

No SU, a maioria das crianças referenciadas foi observadaapenas pelo pediatra (80,8%). As outras especialidades maissolicitadas foram otorrinolaringologia (61%) e cirurgia pediá-trica (33%). Cinquenta e oito por cento das referenciaçõespela “necessidade de observação por outra especialidade”necessitaram de facto dessa observação, sendo também estarelação estatisticamente significativa (p = 0,02).

Em 53% das crianças referenciadas foi necessária a realizaçãode alguma terapêutica no SU. A aerossolterapia foi a mais fre-quente (27%), tendo sido prescrita em 78,6% das referencia-ções por sintomatologia respiratória.

O diagnóstico de saída foi patologia respiratória em 53,5%dos casos, sendo este o principal diagnóstico entre as referen-ciações por febre sem foco (73%).

Analisando o total de crianças enviadas nas quais foi diagnos-ticada patologia respiratória verificamos que a maioria (55%)

Figura 1 – Motivo de referenciação ao Serviço de Urgência de Pedia-tria. (alt. – alterações; obs. – observação; sint. – sintomas).

Idade (anos)

Motivo de Referenciação < 1 ≥ 1 < 5 ≥ 5 < 10 ≥ 10 < 14 Total

Patologia respiratória 6 14 8 0 28

Patologia gastrointestinal 5 6 3 1 15

Febre sem foco 3 8 0 0 11

Patologia neurológica 0 3 4 1 8

Doença dermatológica 1 3 3 0 7

Traumatismos 2 3 0 0 5

Realização de exames complementares 6 2 2 2 12

Observação por outra especialidade 1 2 6 3 12

Outros 0 0 0 1 1

Total 24 41 26 8 99

Quadro I – Distribuição do motivo de referenciação por idade.

Atitude no SU

Motivo de ReferenciaçãoObservação Realização de exames

Desconhecida Totalclínica complementares

Patologia respiratória 12 16 0 28

Patologia gastrointestinal 9 6 0 15

Febre sem foco 6 5 0 11

Patologia neurológica 4 3 1 8

Doença dermatológica 3 4 0 7

Traumatismos 0 5 0 5

Realização de exames complementares 0 12 0 12

Observação por outra especialidade 6 6 0 12

Outros 0 1 0 1

Total 48 58 1 99

Quadro II – Distribuição do motivo de referenciação por atitude no Serviço de Urgência.

correspondeu a bronquiolite / infecção das vias aéreas inferio-res. Outras patologias respiratórias foram a otite média aguda(17%), infecção das vias aéreas superiores (amigdalite, larin-gite aguda, rinofaringite aguda) (23%), crise de asma (9%) esuspeita de aspiração de corpo estranho (2%).

As restantes tiveram como diagnósticos de saída: doençagastrointestinal (gastroenterite aguda, vómitos) (16%),infecção urinária (1%), patologia cirúrgica (6%), exantemas(6%), síndrome virusal (2%), traumatismos (5%) e doençaneurológica (4%).

Sessenta e oito por cento das crianças referenciadas foramorientadas para o seu médico assistente e 16% para a consul-ta externa. O internamento verificou-se em 15% e predomi-nou nos casos de patologia respiratória (26,7%) e gastroin-testinal (20%).

Das crianças com necessidade de terapêutica para o domicílio(84%), 36% foram medicadas com antibiótico e destas, 97%corresponderam a patologia respiratória (p = 0,00). Outras

terapêuticas prescritas foram: hidratação oral fraccionada(11%) e broncodilatadores / desobstrução nasal com sorofisiológico (19%).

A maioria (41%) das crianças referenciadas permaneceu noSU 1 a 3 horas. O período de tempo relacionou-se principal-mente com a necessidade de realização de EAD, uma vez quea maioria das crianças que não os necessitaram (51%) perma-neceu no SU menos de 1 horas e que as que necessitaram per-maneceram 1 a 3 horas (54,5%).

De acordo com os critérios estabelecidos, a referenciaçãofoi considerada inadequada em 18% dos casos, correspon-dendo em 28% a crianças enviadas por febre sem foco(Quadro III). A referenciação foi adequada em 100% doscasos referenciados pela necessidade de realização de EADe por traumatismos. Não foram encontradas associaçõesestatisticamente significativas entre a adequação da referen-ciação e a idade da criança, a proximidade do Centro deSaúde e a hora de envio.

Discussão

O recurso a um Serviço de Urgência Pediátrico relaciona-secom vários factores: a falha na capacidade de resposta doscuidados de saúde primários, a residência a menos de 10quilómetros do hospital da área, idade da criança inferior a 7anos e o tempo de evolução doença (1 a 4 dias) 2-5. Estes facto-res conduzem à designação de “hiperfrequentadores” deurgências: crianças trazidas repetidamente ao SU, na suamaioria por situações clínicas não urgentes 3. Verifica-se queos pais destas crianças correspondem também a “hiperfre-quentadores” 6.

Este conceito justifica provavelmente o facto das criançasanalisadas neste estudo corresponderem a uma proporçãopequena do número total de crianças observadas no SU. Ouseja, as crianças que recorrem repetidamente ao SU semserem observadas inicialmente por outro médico, logo, semserem referenciadas, são as que contribuem para o elevadonúmero de atendimentos diários nos serviços de UrgênciaPediátricos.

No estudo apresentado, e de acordo com a época em que foirealizado (Fevereiro a Julho), a maior percentagem de refe-

renciações ocorreu por patologia respiratória, nomeadamentepor bronquiolites / infecções respiratórias. No entanto, ques-tionamo-nos acerca da elevada percentagem de crianças querealizaram exames radiológicos e que foram medicadas comantibiótico. Tal poderá ser justificado pela incapacidade emreavaliar a grande maioria das crianças observadas no SU,quer pela ausência de pediatras nos centros de saúde, querpelo número insuficiente de clínicos gerais, uma vez que areavaliação clínica da criança às 24 a 48h permitiria uma me-lhor adequação da terapêutica prescrita.

É de salientar a existência de uma proporção significativa decrianças (25%) referenciada pelo administrativo do CS, nãosendo correctamente avaliados o tipo de patologia e a suagravidade. A diminuição do número de médicos no período datarde, assim como o número insuficiente dos mesmos impe-dindo o funcionamento regular da consulta de reforço, poderájustificar a maior proporção de referenciação no período das12:00 às 20:00 horas.

Quando comparamos os resultados obtidos com outros estu-dos, nomeadamente em Espanha, verificamos que a pro-porção de inadequação do nosso estudo é bastante inferior

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(18% vs. 65%-69%)5,7,8. No entanto, a variabilidade percentualrelaciona-se com os critérios de adequação utilizados, muitasvezes subjectivos, e com o tipo de amostra estudada. EmPortugal existem poucos estudos publicados relativamente aeste tema. Num estudo realizado na área de Lisboa, em que sepretendeu determinar os principais motivos de recurso àurgência de Pediatria, verificou-se que 48% das crianças refe-renciadas necessitaram de cuidados hospitalares, o que seaproxima da proporção obtida no nosso estudo 9.

A elevada proporção de adequação na referenciação de crian-ças ao SU resulta dos critérios estabelecidos na metodologiadeste estudo e, consequentemente, do facto de uma proporçãosignificativa da amostra ter necessitado de algum tipo de tera-pêutica em meio hospitalar. Ou seja, os doentes são, na suamaioria, correctamente referenciados uma vez que os CS nãodispõem de EAD, alguns tipos de terapêutica, nomeadamenteaerossolterapia, e de pediatra.

Conclusões

O reforço dos Cuidados de Saúde Primários é prioritário, umavez que 25% dos doentes desta amostra foram referenciadossem observação médica. Deste modo, a existência de maismédicos nos CS, assim como a criação do Pediatra Comuni-tário, permitirá aumentar a sua capacidade de resposta, assimcomo o grau de confiança da população nos Cuidados deSaúde Primários. Tal reduziria o afluxo de crianças ao SU dePediatria e contribuiria para a criação de normas de articula-ção entre os Cuidados de Saúde Primários e as urgências hos-pitalares de Pediatria.

A possibilidade de realizar algumas terapêuticas nestasunidades, em particular aerossolterapia e exames comple-

mentares de diagnóstico (radiografia de tórax, análises),poderá também ser relevante para a melhoria da ligaçãocomunidade/hospital e adequação do recurso às urgênciashospitalares.

Referências

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Referenciação

Motivo de Referenciação Adequada Inadequada Total

Patologia respiratória 25 3 28

Patologia gastrointestinal 13 2 15

Febre sem foco 6 5 11

Patologia neurológica 5 3 8

Doença dermatológica 5 2 7

Traumatismos 5 0 5

Realização de exames complementares 12 0 12

Observação por outra especialidade 9 3 12

Outros 1 0 1

Total 81 18 99

Quadro III – Distribuição do motivo de envio e adequação da referenciação.

0873-9781/06/37-3/101Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria CASO CLÍNICO

Resumo

A megacalicose é uma malformação renal congénita rara,caracterizada pela dilatação homogénea dos cálices renais, denatureza não obstrutiva e não evolutiva. Esta entidade é fre-quentemente um achado ocasional em exames imagiológicosefectuados, no contexto de infecção urinária ou de litíaserenal, podendo também ser diagnosticada no estudo pós-natalde hidronefrose detectada numa ecografia fetal.

Apresenta-se o caso clínico de uma criança do sexo feminino,com o diagnóstico pré-natal de hidronefrose, internada naprimeira semana de vida com o diagnóstico de pielonefriteaguda por Escherichia coli. No estudo ecográfico subsequen-te, com um mês de vida, detectou-se ectasia de múltiploscálices no rim direito, sem dilatação do bacinete ou uréterhomolaterais, sugerindo o diagnóstico de megacalicose.

Palavras-Chave: megacalicose, malformação renal, hidrone-frose, ecografia fetal.


Congenital MegacalycosisAbstract

Megacalycosis is a rare renal congenital malformation, characte-rized by homogenous dilatation of the renal calyces, with a non-obstructive and non-evolutionary nature. This entity is usually anoccasional finding in imagiologic studies, in the context of urina-ry infection or renal lithiasis, and may also be diagnosed duringa post-natal study of hydronephrosis detected in fetal ultrasound.

A female child, with prenatal diagnosis of hydronephrosis, wasadmitted during the first week of life with the diagnosis ofacute pyelonephritis caused by Escherichia coli. The sonogra-phy performed at one month of life, detected dilatation of mul-tiple calyces on the right with no distension of the renal pelvisor ureter, suggesting the diagnosis of megacalycosis.

Key Words: megacalycosis, renal malformation, hydrone-phrosis, fetal ultrasound.


IntroduçãoA megacalicose congénita é uma entidade clínica caracte-rizada pela dilatação homogénea e frequente aumento donúmero de cálices renais, de natureza não obstrutiva nem evo-lutiva. O uretero, o bacinete e o parênquima renal são normaise apenas a medula renal se encontra reduzida 1. Trata-se deuma malformação congénita renal, rara, descrita pela primeiravez em 1963 por Puigvert 1-3.

A etiopatogenia da megacalicose não está ainda claramentedefinida, sendo a teoria mais consensual a de que se trate deuma alteração da embriogénese com ausência do desenvolvi-mento das últimas dicotomizações tubulares que deveriamformar a pirâmide de Malpighi, o que condiciona a hipoplasiamedular e dilatação calicial subsequente 4.

Alguns autores descrevem casos de transmissão autossómicarecessiva 5, mas na generalidade não existe hereditariedade.Pode ainda surgir associada a síndromes polimalformativos 6,7.Em 80% dos casos, esta patologia é unilateral e tem umamaior prevalência no sexo masculino (10:1) 1.

Esta entidade carece de sintomas específicos, sendo frequen-temente um achado ocasional em exames imagiológicos efec-tuados em crianças com infecção urinária ou litíase renal 1,8,assim como em estudos pós-natais de hidronefrose fetal 2. Porse tratar de uma situação clínica não evolutiva, existe consen-so quanto ao tratamento conservador da megacalicose 8.

Apresenta-se este caso, dada a raridade da patologia, salientandoa importância da suspeição clínica na abordagem diagnóstica.

Caso Clínico

Lactente de 10 meses, sexo feminino, caucasiana. Primeirafilha de pais jovens, não consanguíneos, sem doenças decarácter heredo-familiar.

Na ecografia pré-natal realizada às 21 semanas, observou-se obacinete direito com 6 mm, medindo às 28 semanas 4,8 mm.

O parto, às 38 semanas, foi eutócico. O recém-nascido teveum índice de Apgar: 9 (1º minuto), 10 (5º minuto) e parâme-tros somatométricos no percentil 25 para a idade gestacional.

Recebido: 28.06.2005Aceite: 11.05.2006

Correspondência:Lígia DominguesServiço de PediatiaCentro Hospitalar de CascaisRua Dr. Francisco Avilez2750-349 Cascais

Megacalicose Congénita. Um raro caso clínicoCarla Pereira Cifuentes, Leonor Real Mendes, Sandra Lobo, Carla Santos, Lígia Domingues

Serviço de Pediatria do Centro Hospitalar de Cascais

101100

Acta Pediatr Port 2006:3(37):95-100 Carvalho I et al – Referenciação à Urgência Pediátrica

1. Sexo: 1) Masculino / 2) Feminino

2. Idade: 1) ≤ 1 ano / 2) > 1 ≤ 5 anos / 3) > 5 ≤ 10 anos / 4) > 10 ≤ 14 anos

3. Período de chegada ao SU: 1) 8 - 11.59 H / 2) 12 - 19.59 H / 3) 20 - 24 H

4. Local de envio: 1) Centro de Saúde / 2) SASU / 3) Hospital / 4) Pediatra assistente / 5) Outros

5. CS de envio: 1) Soares do Reis / 2) Carvalhos / 3) Boa Nova / 4) Arcozelo / 5) Barão do Corvo / 6)

Oliveira do Douro / 7) Outros

6. Profissional do CS: 1) Médico assistente / 2) Consulta de reforço

7. Qual o SASU: 1) Soares do Reis / 2) Carvalhos

8. Qual o Hospital: _________________________________

9. Motivo de envio: 1) Sem capacidade de atendimento / 2) Necessidade de realização de exames

complementares de diagnóstico / 3) Necessidade de observação por outra

especialidade (que não a Pediatria) / 4) Febre sem foco / 5) Sintomas respiratórios / 6)

Sintomas gastrointestinais / 7) Alterações cutâneas / 8) Sintomas neurológicos / 9)

Traumatismos / 10) Outros

10. Atitude no SU: 1) Apenas observação clínica / 2) Observação clínica e realização de exames

complementares

11. Qual ou quais os exames realizados? 1) Estudo analítico (Hemograma, Bioquímica, PCR) / 2) Fita teste urinária / 3) Estudos

microbiológicos (Uricult, Hemocultura,…) / 4) Imagiológicos (Radiografia, TAC,

Ecografia, RMN) / 5) Outros (serologias, imunologia,…)

12. Qual ou quais as especialidades? 1) ORL / 2) Cirurgia / 3) Ortopedia / 4) Outras

13. Terapêutica no SU: 1) Nenhuma / 2) Aerossoloterapia / 3) Antipirético, analgésico / 4) Hidratação oral

fraccionada / 5) Outra

14. Diagnóstico definitivo: 1) Doença respiratória (passa a 16) / 2) Doença gastrointestinal / 3) Patologia

genitourinária / 4) Patologia cirúrgica / 5) Doença dermatológica / 6) Febre de provável

etiologia vírica / 7) Traumatismos / 8) Doença neurológica / 9) Outros

15. Qual a doença respiratória? 1) Otite / 2) Bronquiolite / Infecção das Vias Aéreas Inferiores / 3) Infecção das Vias

Aéreas Superiores / 4) Crise de asma / 5) Outra

16. Orientação: 1) Médico Assistente / 2) Consulta externa / 3) Internamento

17. Terapêutica para o domicílio: 1) Nenhuma / 2) Antipirético / 3) Broncodilatador / 4) Antibiótico / 5) Reforço hídrico oral

/ 6) Outra

18. Tempo de permanência no SU: 1) ≤ 1 H / 2) > 1 ≤ 3 H / 3) > 3 ≥ 6 H / 4) > 6 H

Anexo – Questionário utilizado.

Ao segundo dia de vida foi efectuada ecografia renal quemostrou rim direito com 51 mm de diâmetro bipolar, comdiscreta redução da espessura do parênquima, dilatação dogrupo calicial superior e inferior e do uréter proximal; rimesquerdo de 47 mm, sem ectasia da árvore excretora.

Com uma semana de vida foi realizada cistografia retrógrada,que não revelou refluxo vesico-ureteral.

Ao nono dia de vida, foi internada na Unidade de Neona-tologia, com o diagnóstico de pielonefrite aguda porEscherichia coli, tendo sido medicada com ampicilina e gen-tamicina endovenosas durante dez dias. A função renal e oionograma não apresentavam alterações. Teve alta medicadacom trimetoprim em dose profiláctica e indicação para acom-panhamento numa consulta de apoio uro-nefrológico.

No estudo ecográfico subsequente, com um mês de vida,detectou-se ectasia de múltiplos cálices do rim direito, semdilatação do bacinete ou uretero homolaterais, sugerindo odiagnóstico de megacalicose (Figura 1). Nesta altura foi reali-zado renograma com DTPA, com prova de furosemida, cujascurvas funcionais tinham um perfil de acumulação contínua,de forma simétrica e resposta eficaz bilateralmente após oestímulo diurético, apesar de mais lenta à direita; comporta-mento renográfico a favor de dilatação, mais acentuada à di-reita, sem evidência de obstáculo significativo à drenagem.

Repetiu-se a ecografia renal aos dois e aos seis meses de vida,mantendo ectasia de múltiplos cálices do rim direito, semdilatação do bacinete ou do uréter homolaterais, com cres-cimento harmonioso de ambos os rins, diferenciação cortico-medular e espessura cortical normais, sugerindo estabiliza-ção ecográfica.

As uroculturas mensais foram negativas e a função renal eionograma efectuados com um, dois e seis meses de vida nãomostraram alterações.

Aos dez meses, foi efectuada cintigrafia renal com DMSA,que evidenciou rins sem assimetrias de dimensões, com con-tornos regulares e sem evidência de lesões focais; funçãorenal relativa sem assimetrias significativas.

Esta criança continua a ser acompanhada na Consulta deApoio Uro-Nefrológico, encontrando-se clinicamente bem,

sem intercorrências, mantendo quimioprofilaxia com tri-metoprim.

Discussão

No presente caso, o diagnóstico de megacalicose foi sugeridopelo estudo ecográfico pós-natal de hidronefrose detectadanuma ecografia fetal.

As imagens ecográficas estabelecem um diagnóstico deforte presunção ao revelar uma marcada ectasia calicialsem dilatação do bacinete, contrariamente ao que se obser-va na hidronefrose obstrutiva onde o bacinete está muitodilatado e adopta uma forma esférica. A ecografia tambémpermite identificar hipoplasia medular com córtex renalnormal, característica da megacalicose, com alteração darazão córtex/medula para valores próximo a 1:1 (sendo onormal 1:3) 1.

O diagnóstico definitivo é feito pela urografia de eliminação,onde se observa um rim ligeiramente aumentado, com boacaptação e sem sinais de obstrução. Há uma dilatação de todosos cálices cujo número pode estar aumentado.

Tendo em conta esta forte presunção diagnóstica dada pelaecografia, optou-se pela não realização da urografia daeliminação, dados os potenciais riscos deste exame para acriança.

Tal como descrito na literatura, no caso relatado a mal-formação é unilateral e não se verificou até à data alteração dafunção renal.

O renograma dos doentes com megacalicose normalmentenão mostra alterações. A curva renográfica de drenagem nacriança apresentada era mais lenta no rim com malformação,no entanto, tal como suposto, a função renal é normal esimétrica.

Embora raras, estão descritas complicações em doentes comformas bilaterais de megacalicose, nomeadamente dete-rioração da função renal secundária a defeitos de concen-tração e acidificação da urina 1.

Por haver uma maior incidência de infecção urinária, uro-litíase e hematúria 8, a criança apresentada mantém seguimen-to periódico em consulta de apoio uro-nefrológico, sendopreconizada a avaliação analítica e gamagráfica periódicas dafunção renal. A quimioprofilaxia com trimetoprim nestapatologia não é consensual.

A apresentação deste caso, apesar da sua raridade, pretendesalientar que a megacalicose deve fazer parte do diagnósticodiferencial da hidronefrose diagnosticada numa ecografiapré-natal.

Referências

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Figura 1 – Ectasia de múltiplos cálices à direita sem dilatação dobacinete ou uréter homolaterais.

0873-9781/06/37-3/104Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria CASO CLÍNICO

Resumen

Neisseria meningitidis es el principal agente productor demeningitis y septicemia en la infancia. Desde la aparición dela vacuna conjugada antimeningocócica frente a los serogru-pos A y C, el meningococo B es el más frecuentementeaislado en muestras clínicas. Todas las especies de Neisseriapresentan antígenos comunes no capsulados de superficie,que podrían dar lugar a reacciones inmunes cruzadas entreellas. Este hecho es bien conocido entre Neisseria lactamicay Neisseria meningitidis. Aunque la clínica de la infección esgeneralmente grave, con alta morbi-mortalidad, la formaciónde anticuerpos anti Neisseria lactamica en pacientescolonizados tendría un efecto protector frente a la infecciónpor meningococo, y sería responsables de la variabilidad delos síntomas. Presentamos el caso de una bacteriemia pormeningococo B, cuya clínica fue de trombopenia transitoria,en un paciente sano y correctamente vacunado según elcalendario vacunal de su Comunidad Autónoma. Era portadorfaríngeo de Neisseria lactamica pero no de Neisseriameningitidis.

Palabras clave: Neisseria meningitidis, serogrupo B, bac-teriemia, trombopenia, Neisseria lactamica.


Infection due to Neisseria meningitidisAbstract

Neisseria meningitidis is the main agent causing meningitisand septicaemia in childhood. From the appearance of theconjugate vaccine against A and C serogroups, B menin-gococcus is the most frequently serogroup causing invasivedisease. All Neisseria species present a common non capsularsurface antigen that could create some crossed immunityreaction among them. This fact is well known betweenNeisseria lactamica and Neisseria meningitidis. Although theclinic of the infection is usually serious, with high morbidityand mortality, the production of antibodies against Neisserialactamica in colonized patients should give them some

protection against meningococcus infection, that couldexplain the variability of symptoms. We present a case oftransitory thrombopenia with B meningococcal bacteremia ina healthy and correctly vaccinated patient. He carriesNeisseria lactamica but not Neisseria meningitidis in hispharynx.

Key words: Neisseria meningitidis, B serogroup, bacteremia,thrombopenia, Neisseria lactamica.


IntroduçãoNeisseria meningitidis es el principal agente etiológico de lameningitis bacteriana en la infancia y un importante patógenoproductor de septicemia 1. Desde la implantación de la vacunaconjugada de forma sistemática a partir del año 2000 frente alserogrupo C, es el serogrupo B el más frecuentemente impli-cado en la producción de infecciones 2. Desde entonces, no seha descrito ningún caso de infección meningocócica porserotipo C en niños vacunados, siendo además, la incidenciamucho menor que frente al serotipo B en pacientes no vacuna-dos. La septicemia puede cursar con un grado variable demorbilidad, aunque generalmente presenta gran afectacióngeneral, y además, una elevada mortalidad 3.

Relato

Presentamos un caso de trombopenia transitoria como sínto-ma principal de una infección por meningococo B, en unpaciente sano que había recibido tres dosis de vacuna a losdos, cuatro y seis meses de vida.

Se trataba de un lactante de nueve meses de edad, que acu-dió al Servicio de Urgencias del Hospital, por presentarfiebre de 38.5ºC que cedía parcialmente con antitérmicos,vómitos y diarrea de 24 horas de evolución. No presentabaenfermedades previas de interés y se encontraba correc-tamente vacunado. En la exploración física se apreció buenestado general, con ligera hiperemia faringoamigdalar.

Recebido: 27.10.2005Aceite: 03.05.2006

Correspondência:Miguel Fajardo OlivaresSección de MicrobiologíaHospital Universitario Maternal e InfantilC/ Damián Téllez Lafuente s/n06010 Badajoz. EspañaE-mail: [email protected]

Infección por Neisseria meningitidis: Presentación clínica atípicaMiguel Fajardo Olivares1, Yolanda Marañon Prat2, María Teresa Muñoz Lozano1, Luis Zarallo Cortés3, María José Fernández Reyes3

1 - Sección de Microbiología. Hospital Universitario Maternal e Infantil. Badajoz. Spain2 - Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz. Spain3 - Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Maternal e Infantil. Badajoz. Spain

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Acta Pediatr Port 2006:3(37):104-6 Olivares MF et al – Trombopenia por Neisseria meningitidis

Otoscopia, auscultación cardiopulmonar y abdomen sinalteraciones. No presentaba vómitos ni signos de hiperten-sión intracraneal, petequias ni rash cutáneo, por lo que no serealizó punción lumbar.

En las pruebas complementarias destacaron 12300 leuco-citos/ml con 72% de polimorfonucleares, 43000 plaquetas/mly proteína C reactiva de 36 mg/dl. El estudio de la coagu-lación (tiempo de protrombina, tromboplastina parcial activa-do, fibrinógeno y degradación de la fibrina) fueron normales.Ac anti antiplaquetarios y antinucleares negativos. No sedetectaron alteraciones en IgG: 348 mg/ dl, IgA: 53 mg/dl yIgM: 80 mg/dl. No se detectaron anticuerpos IgG medianteELISA frente a citomegalovirus ni virus de Epstein-Barr.Anticuerpos anti antígeno Australia: 438 mUI/ml.

Se extrajo sangre para hemocultivo y se instauró tratamientocon suero glucohiposalino, acetato potásico, gluconato cálci-co, paracetamol y dieta absoluta. A las 24 horas de incubacióndel hemocultivo crecieron colonias que, mediante tinción deGram, aparecieron como diplococos Gram negativos, yfueron identificadas mediante el sistema Api NH(bioMèrieux) como Neisseria meningitidis con un 99.9% defiabilidad. Se realizó aglutinación mediante partículas delátex (bioMèrieux), perteneciendo al serogrupo B.

Se instauró terapia antibiótica con ceftriaxona 100 mg por kgde peso y día durante diez días. A las 48 horas, el niño seencontraba afebril y se inició tolerancia líquida. Presentaba10500 leucocitos/ml con 60% de polimorfonucleares y 82000plaquetas/ml. Cuatro días después de finalizado el tratamien-to antibiótico, presentó 8920 leucocitos/ml con 57% depolimorfonucleares, 481000 plaquetas/ml, proteína C reactivade 7 y hemocultivo negativo, siendo dado de alta.

Tres meses después, se tomaron muestras faringeas delpaciente y sus padres. En el niño y su padre se aisló Neisserialactamica. Ninguno de los tres fue portador de Neisseriameningitidis.

Discusión

Diversas especies de Neisseria colonizan la mucosa naso-faríngea en las primeras semanas de vida, sobre todoNeisseria lactamica, que alcanza una prevalencia del 59% alos cuatro años de edad 4. Neisseria meningitidis alcanza el25% en la infancia y adolescencia y el 10% en los adultos,pudiendo llegar al 100% durante épocas de epidemias encomunidades cerradas. En los niños menores de cinco años laprevalencia es del 2% aproximadamente 1,5. Es un diplococoGram negativo productor de dos importantes procesos infec-ciosos: meningeo y sanguíneo, este último en forma de bac-teriemia oculta o de septicemia. La presentación clínica de lainfección sanguínea es variable. Generalmente, se caracterizapor la aparición súbita de fiebre, exantema purpúrico o pete-quial, a veces maculopapular, no pruriginoso, y de aproxi-madamente 48 horas de duración. Además, puede producirsepsis fulminante, con hipotensión, hemorragia adrenal aguday fallo multiorgánico 6. El hombre es el único huésped naturaldel microorganismo y adquiere inmunización frente almeningococo desde la infancia.

Numerosos investigadores aceptan hoy día que la coloni-zación nasofaríngea y entérica por diferentes especies deNeisseria estimulan la producción de anticuerpos frente aantígenos no capsulares de la superficie bacteriana, que soncompartidos entre todas las especies de Neisseria. Espe-cialmente los niños portadores de Neisseria lactamica desar-rollan anticuerpos con actividad bactericida que se unen a losserogrupos A, B y C de Neisseria meningitidis. Esto podríaexplicar la adquisición de inmunidad cruzada entre las dife-rentes especies de Neisseria, al estar colonizado por alguna deellas, y que daría cierto grado de inmunidad frente almeningococo 4,7,8. De hecho, tanto la población colonizadacomo la no colonizada presentan anticuerpos homólogos yheterólogos frente a Neisseria meningitidis 10.

En este caso, Neisseria meningitidis produjo una clínica conpoca afectación general, siendo lo más llamativo el bajonúmero de plaquetas. No se encontraron otros procesos infec-ciosos ni enfermedades que pudieran dar lugar a la trombope-nia. Además, el niño mejoró de su sintomatología con eltratamiento antibiótico específico.

La identificación del microorganismo se realizó mediantepruebas bioquímicas estandarizadas, de uso común en loslaboratorios de microbiología clínica hospitalarios. Alrededorde un 20% de las cepas de Neisseria lactamica aglutinan conalgún serogrupo del meningococo, siendo aquellas de tipoautoaglutinables o poliaglutinables 9. Esta cepa aglutinó úni-camente al serogrupo B. La sensibilidad de la prueba es supe-rior al 80% cuando se realiza directamente sobre muestra,aumentando al ser sobre colonias bacterianas, y además pre-senta una especificidad superior al 99% en todos los casos,por lo que al resultar también negativa las aglutinaciones consueros anti A y C, no está indicado en el protocolo de nuestrohospital realizar pruebas diagnósticas mediante técnicas debiología molecular, para confirmar que se trataba de unmeningococo 11.

Dado que existe un alto porcentaje de personas colonizadaspor Neisseria meningitidis a nivel nasofaríngeo 4, para descar-tar un posible efecto inmune protector frente al meningococoen este paciente, se realizaron tomas de muestras naso-faríngeas a los padres y al niño, tres meses después de la sus-pensión del antibiótico. Tanto el paciente como su padre eranportadores de Neisseria lactamica, pero no de Neisseriameningitidis.

Finalmente, presentamos un caso de septicemia por Neisseriameningitidis serogrupo B con poca afectación general delpaciente, y donde lo más llamativo es la trombopenia aisladaproducida, sin que hallamos encontrado en la literatura médi-ca (hasta Junio de 2005) otros casos similares.

Serán necesarios futuros estudios que pongan de manifiestocuáles son los antígenos que comparten estas dos especies deNeisseria, tanto para poder correlacionar el efecto protectorque puedan tener los pacientes colonizadas por Neisseria lac-tamica, frente a la intensidad de las manifestaciones clínicasproducidas por Neisseria meningitidis, como para desarrollarvacunas frente al serotipo B a partir de cepas de Neisseria lac-tamica.

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0873-9781/06/37-3/107Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria EDUCAÇÃO MÉDICA

Resumo

A importância da formação em Oncologia Pediátrica durante oInternato Complementar é indiscutível. O cancro é actualmentea segunda causa de morte após os dois anos de vida. A referen-ciação atempada permite a melhoria do prognóstico, tanto vitalcomo funcional. No entanto, numerosos doentes são ainda re-ferenciados tardiamente em muitas áreas oncológicas.

A formação em Oncologia Pediátrica, por razões estruturais eorganizativas, é dificilmente realizada em Portugal durante afrequência de outros estágios, tais como de Pediatria Geral.

È igualmente de referir que a Oncologia Pediátrica tem áreasespecíficas que contribuem para melhorar a abordagem globaldo Pediatra Geral tais como o contacto com doentes terminais,a pesquisa incessante de medicina baseada na evidência, apolifarmacologia, a infecção no doente imunocomprometido,a nutrição, os distúrbios electrolíticos, a abordagem da dor, agestão do doente complexo fora do contexto de cuidadosintensivos, os efeitos a longo prazo da terapêutica e a quali-dade de vida da criança.

Se no Internato for dada prioridade absoluta à vertente de for-mação tendo os estágios objectivos claros e a serem respeita-dos, é indiscutível que a Oncologia Pediátrica é um estágio fun-damental para a formação no Interno Complementar, não sópara evitar um retrocesso na Saúde Pública mas também paracomplementar e aprofundar a formação de Pediatria Geral.


Paediatric Oncology: a cornerstone for thetraining of the PaediatricianSummary

A training period in Paediatric Oncology is fundamental in thepaediatric residency. After the age of two years, cancer is cur-rently the second cause of death. An early referral improvesthe vital and functional prognosis of cancer. However,delayed referrals are still frequent in many areas of PaediatricOncology.

In Portugal, because of the structure and organization of thehealth system and residency programs, training in PaediatricOncology is not usually feasible during other periods of train-ing like the rotations in the general paediatric wards.

It must also be stressed that Paediatric Oncology has specificareas that contribute to improve the holistic knowledge andchild assessment of the General Paediatrician such as the con-tact with dying patients, permanent search of evidence basedmedicine, polypharmacology, infection, nutrition, electrolyticdisorders, pain control, management of complex patients out-side the intensive care setting, long term effects of chemother-apy and quality of life of the child.

If during the residency in Paediatrics we can assure that train-ing is the priority, and the objectives of each training periodare respected the specificity of Paediatric Oncology makes itclear that a training period in this subspeciality during the res-idency is fundamental not only to prevent a retrogression inPublic Health but also to improve the training in GeneralPaediatrics of the Resident.


A Oncologia Pediátrica foi das áreas que mais se desenvolveunos últimos 50 anos graças, entre outros, à existência de gruposcooperativos e à melhoria dos cuidados de suporte, que permi-tiram terapêuticas cada vez mais complexas e agressivas.

A importância da formação em Oncologia Pediátrica é indis-cutível. O cancro é actualmente a segunda causa de morta-lidade após os dois anos de idade, e em países que melho-raram a prevenção dos acidentes, tal como em Inglaterra,tornou-se na primeira causa de mortalidade após os quatroanos de vida, o que deve tornar esta patologia uma prioridadeem Saúde Pública.

A referenciação atempada permite a melhoria do prognóstico,tanto vital como funcional. A passagem dos internos peloServiço de Hematologia e Oncologia Pediátrica foi acompa-nhada de uma melhoria na precocidade e qualidade da trans-ferência destes doentes para os centros diferenciados. No

Recebido: 03.05.2006Aceite: 13.05.2006

Correspondência:Nuno FarinhaUnidade de Hematologia e Oncologia PediátricaHospital de S. João, PortoAlameda Prof. Hernâni Monteiro4200-319 PortoE-mail: [email protected]

Estágio de Oncologia Pediátrica: pilar fundamental para a formação doPediatraNuno Farinha

Unidade de Hematologia e Oncologia Pediátrica do Hospital de S. João, Porto

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Acta Pediatr Port 2006:3(37):104-6 Olivares MF et al – Trombopenia por Neisseria meningitidis

0873-9781/06/37-3/109Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria COMENTÁRIO

A avaliação antropométrica permite avaliar o crescimento e oestado de nutrição individual e populacional, e assim identi-ficar os desvios da normalidade. Os parâmetros antropométri-cos sistematicamente avaliados incluem o peso, o compri-mento/estatura e o perímetro cefálico. Outros parâmetros comutilidade na caracterização nutricional são os perímetros dobraço, coxa e perna, bem como diferentes pregas cutâneas(tricipital, bicipital, subescapular e supra-ilíaca).

Os dados da avaliação individual ou populacional devem serapresentados sob a forma de percentis ou serem expressos empercentagens para o percentil 50 ou ainda, preferencialmente,em Z-scores. Isto significa que os valores resultantes dasavaliações antropométricas devem ser confrontados comvalores relativos a curvas de referência.

A OMS adoptou na década de 1970 as curvas de crescimentode 1977 do National Center for Health Statistics (NCHS) 1,que foram até recentemente amplamente utilizadas na práticaclínica pediátrica com o objectivo de avaliar o estado denutrição e de monitorizar o crescimento individual 2.

Desde o final da década de 1980 que a OMS vinha reco-nhecendo a inadequação das curvas, particularmente as refe-rentes aos primeiros anos de vida, apelando à necessidade de

se construírem novas curvas preferencialmente prescritivas,ou seja, que traduzissem o perfil de crescimento de criançasem ambiente favorável.

As principais preocupações com as curvas do NCHS cen-travam-se na utilização de dados do Fels Research Institute 3.O criticismo suscitado pelas curvas do NCHS incidia parti-cularmente em quatro aspectos. O primeiro relacionava-secom o facto de a amostra utilizada não ser representativa dopaís. Na realidade, os dados do Fels Institute (1929 a 1975)reportavam-se apenas a indivíduos caucasianos, da classemédia e oriundos da mesma região (sudoeste de Ohio). Emsegundo lugar, a maioria dos lactentes incluídos foi alimenta-da com fórmulas lácteas. Em terceiro lugar, o peso ao nascerdos indivíduos incluídos divergia dos observados a nívelnacional. Finalmente, era muito marcada a disjunção regista-da entre a faixa etária dos 24 aos 36 meses no que se refere aocomprimento/estatura 4,5.

Em 2000, o Center for Disease Control and Prevention(CDC) concluiu a construção de novas curvas de crescimento 6.Para tal foram revistas as curvas de 1977 do NCHS quer paraos lactentes (0 a 36 meses) quer para as crianças mais velhas(2 aos 20 anos) e foram criadas as curvas respeitantes aoíndice de massa corporal para a idade. Estas curvas con-stituem um instrumento de avaliação do crescimento e doestado de nutrição mais representativo da diversidade rácico-étnica e do perfil de aleitamento registados nos EstadosUnidos 6. Estas novas curvas, com resultados expressos querem percentis, quer em Z-scores, vieram substituir as curvas doNCHS de 1977 7. Foram estas as curvas que recentemente aDirecção Geral de Saúde adoptou, e bem, para o nosso país,depois de há cerca de três décadas ter adoptado as curvas doNCHS de 1977, seguindo aliás as recomendações da OMS.

Uma das principais limitações das curvas de 1977 relaciona-va-se com a reduzida expressão de lactentes alimentados aopeito, ao contrário do que ocorre com os lactentes dasamostras incluídas nas curvas de 2000 do CDC. Não serádemais relembrar as recomendações no sentido da prática doaleitamento materno exclusivo no primeiro semestre de vida esua manutenção durante todo o período de diversificação ali-

Recebido: 06.05.2006Aceite: 99.99.9999

Correspondência:António GuerraE-mail: [email protected]

As novas curvas da OMS para a avaliação do crescimento do lactente eda criançaAntónio Guerra

Departamento de Pediatria, Hospital de São João. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

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entanto, não só tal deveria continuar como também melhorar.Numerosos doentes são ainda hoje referenciados tardiamenteem muitas áreas oncológicas. Como exemplo paradigmáticorefiro os doentes com retinoblastoma, cuja sintomatologia nãoé valorizada em consultas de pediatria, o que leva a terapêuti-cas mais agressivas, incluindo a enucleação, e a um prognós-tico mais reservado. Tal poderia ser evitado se o doentetivesse sido enviado antes.

A formação em Oncologia Pediátrica, quer por razões estru-turais quer organizativas, é dificilmente realizada durante afrequência de outros estágios, ao contrário do que se podepassar noutras valências. Na maioria das subespecialidades,aquando da abordagem global da criança, o Interno adquireconhecimentos em áreas fora da subespecialidade em questão,como conhecimentos de Desenvolvimento, Neurologia, Pneu-mologia ou Gastrenterologia, mas só excepcionalmente deOncologia Pediátrica.

Para além da formação oncológica em si, considero que umestágio de Oncologia Pediátrica melhora significativamente aformação do Interno em Pediatria. A Oncologia Pediátricatem áreas específicas que vêm melhorar a abordagem globaldo Pediatra Geral:

1 – O contacto com doentes terminais após doença prolon-gada, com a presença do espectro da morte, muitas vezesdesde o início da doença, permite uma maior sensibilizaçãodo interno para o conceito de humanização.

2 - Os efeitos a longo prazo. Mais do que em qualquer outraárea, a Oncologia Pediátrica permita ao Interno aperceber-se dasconsequências de terapêuticas que podem comprometer a vidaadulta e estar atento a tais problemas, que também existem,embora com menor intensidade, noutras subespecialidades.

3 - Estudos multicêntricos. Os progressos da OncologiaPediátrica devem-se a ensaios de grupos cooperativos epesquisa incessante de medicina baseada na evidência. Hoje éimpensável trabalhar em Oncologia sem uma integração emgrupos cooperativos internacionais. Os esquemas terapêuticosem Oncologia Pediátrica são pensados ao abrigo de medicinabaseada na evidência ou inseridos em ensaios que posterior-mente nos permitam obter tal evidência. Tal abordagem é igual-mente fundamental para toda a patologia pediátrica sobretudono que diz respeito a entidades nosológicas mais raras.

4 - Farmacologia. Dada a grande toxicidade dos esquemasterapêuticos utilizados nesta subespecialidade, a discussãosobre polifarmacologia atinge níveis excepcionais emPediatria.

5 - Infecciologia: a Infecciologia Oncológica Pediátrica éconsiderada a caixa de ressonância da Pediatria. Para além dasentidades específicas, também na Oncologia existeminfecções da comunidade, que tomam aqui outras proporçõesdevido ao estado imunológico da criança. A reflexão sobre ainfecção e sobre a gestão de antibióticos tem uma importânciaprimordial nesta área, com relevante interesse formativo.

6 - A Nutrição. É uma preocupação constante e com impactoparticular nessa área.

7 - Distúrbios electrolíticos. Para além dos cuidados inten-

sivos, trata-se da área onde os distúrbios electrolíticos sãomais complexos.

8 – A abordagem da dor é uma preocupação constante, tantono que diz respeito à dor provocada pela doença e tratamentocomo na dor provocada por exames complementares.

9 - A noção de Qualidade de Vida da criança nesta subespe-cialidade atinge uma importância única.

10 - A Oncologia Pediátrica permite aprofundar a gestão dodoente complexo fora do contexto de cuidados intensivos,com grandes implicações psicossociais e necessidade impe-riosa de uma abordagem holística continua.

Estou, no entanto, consciente de algumas limitações formati-vas. Considero poder haver quatro vertentes nos estágios:

a. Estágio de Observação. O Interno observa e discute o quese passe, sem grande envolvimento.

b. Integração funcional no Serviço. O Interno, como médico,integra a equipa assistencial, oferecendo ao Serviço os seusconhecimentos anteriores na observação dos doentes,tomando assim contacto com as patologias existentes e par-ticipando nas discussões.

c. Formação Individualizada. Para além da vertente anterior, éoferecido quase diariamente um programa de ensino indi-vidualizado, permitindo ao Interno beneficiar profunda eplenamente do estágio e cumprir os objectivos de for-mação. Esta formação individualizada é condição sine quanon para que o interno se torne autónomo.

d. Autonomia. Com supervisão mais à distância.

As vertentes b e d podem ser mal interpretadas e rapidamentesubvertidas, transformando-se em trabalho para colmatar ascarências do Serviço. A formação individualizada necessita dadisponibilidade de numerosas horas diárias de especialistaspara formar e acompanhar o Interno. Infelizmente, penso quena maioria dos casos, dada a sobrecarga assistencial, a for-mação da Oncologia Pediátrica se faz mais na vertente b, oque não permite um benefício pleno do estágio.

No entanto, o essencial num programa formativo é assegurarque seja exactamente isso: formativo. Se a prioridade da ver-tente de formação for assegurada, tendo em conta as especifi-cidades desta valência, não tenho qualquer dúvida de que aOncologia Pediátrica é um estágio fundamental para a for-mação da Pediatria Geral, sobretudo em Pediatria Hospitalar.Metaforicamente, diria que a Oncologia Pediátrica pode servista como um modelo quase experimental, onde a gravidadeda patologia e a intensidade do tratamento levam a situaçõesparadigmáticas para a formação em Pediatria Geral. Numespaço de tempo curto pode ser oferecida ao interno formaçãosobre problemas complexos que se aplicam em PediatriaGeral e são extremamente úteis na prática diária.

Em conclusão, como Pediatra considero fundamental que hajaum estágio obrigatório de Oncologia Pediátrica no InternatoComplementar, com objectivos claros e a serem respeitados,não só para evitar aquilo que se poderia chamar um retroces-so na Saúde Pública mas também para complementar e apro-fundar a formação de Pediatria Geral do Interno.

Acta Pediatr Port 2006:3(37):107-8 Farinha N – Estágio de Oncologia Pediátrica

mentar até pelo menos ao ano de vida 8-10. Esta atitude reflecte-se no perfil de crescimento, que é diferente nos lactentesexclusivamente amamentados nos primeiros meses de vida,como é consensualmente registado em múltiplos estudos queregistam, particularmente para o peso, valores superiores nosprimeiros meses de vida nos alimentados exclusivamente comleite materno 11-17.

Alguns investigadores verificaram que, apesar de uma pre-valência e duração de aleitamento materno claramente supe-rior nos indivíduos incluídos no trabalho do CDC relativa-mente aos englobados no estudo do NCHS, as curvas de 2000do CDC referentes ao peso ainda não correspondiam exacta-mente ao peso de lactentes alimentados ao peito pelo menosaté aos 12 meses 18,19. Na realidade, o peso médio dos ama-mentados é superior ao valor correspondente ao percentil 50das curvas do CDC em lactentes abaixo dos 6 meses e inferiorao percentil 50 acima dos 6 meses 18,19.

Na sequência das preocupações então expressas pela OMSrelativamente à inadequação das curvas de 1977, novas curvastêm vindo a ser construídas desde o início da década de 1990,utilizando dados de lactentes e crianças saudáveis 11, 20, 21.

Foi também perseguindo o mesmo objectivo que, desde mea-dos da década de 1990, a OMS, em colaboração com a UnitedNations University’s Food and Nutrition Program, UnitedNations Children’s Fund, CDC e vários governos, deu inícioao processo tendente à construção de novas curvas de cresci-mento. Estas curvas seriam elaboradas com base num estudomisto multi-continental incidindo em lactentes e crianças dos0 aos 71 meses, com amostras altamente selectivas de indiví-duos oriundos das cidades de Davis (Estados Unidos), Muscat(Oman), Oslo (Noruega), Pelotas (Brasil), Accra (Gana) e daregião sul de Deli (Índia), e de acordo com critérios deinclusão que garantissem o crescimento em ambiente favorá-vel e por isso de acordo com o seu potencial genético 22.

Este estudo, denominado de Multicenter Group ReferenceStudy (MGRS), foi planeado e concretizado, sendo para talseleccionados lactentes e crianças saudáveis de famílias privi-legiadas, reduzindo-se o impacto negativo de factores ambi-entais adversos. Pretendeu-se assim reunir amostras popula-cionais de diferentes regiões e continentes, tendo em conta oreconhecimento de que as crianças têm um perfil de cresci-mento semelhante em todas as regiões do Mundo, desde quecrescendo em ambiente favorável e com adequados cuidadosde saúde. A recolha de dados decorreu entre 1997 e 2003,tendo o estudo incluído uma vertente longitudinal (lactentesdos 0 aos 24 meses) e uma vertente transversal, englobandoamostras de crianças dos 18 aos 71 meses.

Para a componente longitudinal do estudo foram selecciona-dos apenas recém-nascidos (RN) de termo de famílias comuma situação ambiental e económica favorável e com umapostura positiva relativamente às recomendações alimentaresdos lactentes (leite materno exclusivo ou predominante nosprimeiros 4 meses, início de diversificação alimentar entre os4 e os 6 meses e manutenção do aleitamento materno até pelomenos aos 12 meses). A atitude relativa a estes critérios deinclusão foi reconfirmada aos 15 dias de vida. Foram incluí-dos nesta componente do estudo 1743 lactentes dos quais 903

(51,8%) cumpriram integralmente as três recomendações ali-mentares referidas nos critérios de inclusão.

Os critérios de exclusão incluíram os nados de pretermo ou departos múltiplos, bem como os RN com problemas de saúdeao nascer. Foram ainda seleccionados alguns RN de termo,mas leves para a idade gestacional (peso ao nascer < 2.500 g)correspondentes a 2,3 % do total da amostra global.

Para a componente transversal do estudo, a selecção das cri-anças seguiu os mesmos critérios de inclusão/exclusão doestudo longitudinal, com a excepção do regime de aleitamen-to, tendo sido aceites lactentes com um mínimo de duração de3 meses de aleitamento materno (exclusivo ou não). Aamostra total avaliada nesta componente do estudo foi de6697 crianças. Refira-se que a duração do aleitamento mater-no foi para a globalidade da amostra de 14,3 ± 7,9 meses.

A totalidade das crianças estudadas correspondentes aos seiscentros foi assim de 8440.

Os parâmetros antropométricos avaliados foram o peso, ocomprimento/estatura, os perímetros cefálico e do braço eainda as pregas cutâneas tricipital e subescapular. Foramagora publicados apenas os resultados referentes aos primei-ros dois parâmetros 23.

Refira-se que o estudo incluíu na sua componente longitudi-nal uma avaliação do desenvolvimento motor (seis pontos-chave) cujos resultados foram também agora publicados 23.

Os autores justificam a análise conjunta dos dados obtidos nosseis países pela grande similaridade, relativamente aos valo-res antropométricos, observada nas crianças dos seis países, oque permitiu assim a construção de curvas padrão interna-cionais para os primeiros cinco anos de vida. Estes resultadosvêm confirmar os obtidos por outros investigadores, queobservaram idênticos resultados em populações de diferentescontinentes, confirmando-se assim que factores ambientaisfavoráveis permitem um adequado crescimento de acordocom o potencial genético, independentemente da regiãogeográfica e da raça 12.

Na realidade, o WHO Multinational Study of Breastfeedingand Lactational Amenorrhoea publicou em 2000 dados desete países de diferentes continentes referentes a lactentes ali-mentados com leite materno e de famílias de boa condiçãosocio-económica, concluindo que o crescimento é muito simi-lar independentemente do país de origem 12.

As curvas de crescimento da OMS traduzem assim o cresci-mento de crianças em óptimas condições ambientais e podemser usadas como referência em qualquer parte, independente-mente de diferenças étnicas, sócio-económicas e de difer-entes tipos de alimentação. São assim curvas padrão que nosindicam como devem as crianças desejavelmente crescer enão como crescem as crianças de uma determinada região oupaís 22.

Também em 2000, o Multicenter European LongitudinalStudy (Euro-Growth Study) publicou resultados relativos aosparâmetros antropométricos avaliados no MGRS e ainda ou-tros parâmetros como os perímetros da coxa e da perna 21. Oobjectivo principal deste estudo, realizado em 22 centros dis-

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tribuídos por 11 países europeus, foi o de construir curvas decrescimento da criança europeia no tocante a todos osparâmetros antropométricos e ainda a curva referente aoíndice de massa corporal, bem como conhecer os hábitos ali-mentares do lactente e criança, em estudo longitudinal dos 0aos 5 anos.

A análise dos resultados da OMS agora publicados referentesaos principais parâmetros antropométricos (peso e compri-mento) nos primeiros 36 meses de vida permite verificar umacurva referente ao peso, nos dois sexos, ligeiramente superiornos primeiros 3-4 meses de vida e posteriormente inferior atéao terceiro ano de vida, comparativamente às curvas do CDC.Relativamente ao comprimento, observa-se uma grandesobreposição dos resultados obtidos ao longo dos primeirostrês anos de vida.

Os resultados do Euro-Growth Study, que preenche generica-mente os critérios definidos pela OMS, mostram valores refe-rentes ao peso ligeiramente inferiores nos primeiros meses esuperiores a partir do primeiro ano de vida, sendo os valoresreferentes ao comprimento muito semelhantes nos dois sexosrelativamente aos valores da OMS.

Em resumo, dispomos agora de curvas padrão construídascom base na avaliação de crianças que cresceram em am-biente favorável e portanto de acordo com o seu potencialgenético. Irão seguramente surgir a curto prazo estudos visan-do particularmente a comparação dos resultados da OMS comos do CDC. Os resultados da OMS aplicam-se apenas até aoscinco anos, devendo o crescimento ser monitorizado pelascurvas do CDC a partir desta idade e até à idade adulta. Seráentão neste caso necessário examinar a potencial disjunçãoentre as curvas da OMS e do CDC (que aliás também ocorriacom as curvas do NCHS entre os grupos dos 0 aos 36 mesese dos 2 aos 20 anos).

As curvas do CDC em vigor no nosso país podem e devemcontinuar a ser utilizadas, importando no entanto lembrarque a principal diferença, relativa às novas curvas da OMS,se centra na evolução ponderal nos primeiros meses de vida,com valores superiores nos lactentes exclusivamente ali-mentados ao peito, seguida de uma ligeira desaceleraçãorelativamente às curvas do CDC, que por isso deve serentendida como fisiológica e que não deve, por si só, levar àsuplementação ou ao início da diversificação alimentar, quese deseja não ocorra antes dos 5-6 meses de vida. Aliás, omesmo raciocínio podia já ser seguido tendo por base as cur-vas do Euro-Growth Study, disponíveis desde 2000 para amonitorização do crescimento e do estado de nutrição delactentes e crianças desde o nascimento e até aos cinco anosde vida.

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0873-9781/06/37-3/113Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria

CONSENSOS E RECOMENDAÇÕESDA SOCIEDADE PORTUGUESA DE PEDIATRIA

Resumo

A policitemia é relativamente comum no período neonatal. Aavaliação hematológica ao nascimento ou no primeiro dia devida revela muitos casos, mas apenas uma fracção dos quedesenvolvem sinais clínicos associados a hiperviscosidadesanguínea. Existe controvérsia em relação à necessidade derastrear todos os recém-nascidos nas primeiras horas de vidae se medidas profilácticas em recém-nascidos de risco assin-tomáticos têm algum efeito na incidência de manifestaçõestardias, como alterações motoras e intelectuais.

É feita uma revisão teórica de policitemia e hiperviscosidadeno recém-nascido e relembram-se alguns aspectos impor-tantes no diagnóstico e tratamento desta síndrome.

Palavras-chave: hiperviscosidade, policitemia, recém-nas-cido.


Polycythaemia and hyperviscosity in the new-bornAbstract

Polycythaemia in the neonatal period is a relatively commonoccurrence. Blood counts at birth or on the first day of lifereveal many cases, only a fraction of whom develops overtclinical signs attributed to hyperviscosity. Controversy cen-tres on the need to screen all neonates within hours after birthand whether or not prophylaxis of symptomless babies con-sidered as to be at risk has any effect on the incidence of latemanifestations, such as cerebral defects affecting motor coor-dination and intellectual performance.

A theoretical review of polycythaemia and hyperviscosity inthe newborn is presented and some important aspects for thediagnosis and treatment of this syndrome are also reminded.

Key-words: hyperviscosity; polycythaemia; newborn.


IntroduçãoA síndrome policitemia e hiperviscosidade (SPH) apesar demuito estudada e referida na literatura nas últimas décadas,permanece um “velho problema”, colocando frequentementeincertezas no diagnóstico e atitude terapêutica. Geralmentecursa com sintomatologia heterogénea e não específica, noentanto, nalguns casos, podem ocorrer consequências clínicasgraves quer imediatas quer a longo prazo.

O feto adapta-se ao ambiente intra-uterino relativamente hipó-xico aumentando a eritropoiese 1,2. Define-se policitemia (oueritrocitose) como um aumento da massa eritrocitária superiora dois desvios padrão acima do valor normal para a idade 2.Assim, para o recém-nascido de termo, os limites superiores donormal são hemoglobina de 20 g/dl e hematócrito de 65% 3.

Policitemia e hiperviscosidade

Policitemia e hiperviscosidade não são sinónimos, mas existerelação entre o valor do hematócrito e a viscosidade sanguínea.Nem todos os recém-nascidos com policitemia apresentamcinética anormal do fluxo sanguíneo, isto é, hiperviscosidade.Por outro lado, cerca de 23% dos RN com hematócrito venosoentre os 60% e os 64% mostraram hiperviscosidade in vitro,devido a outros factores 4.

Devido à forte associação entre policitemia e hiperviscosi-dade, o diagnóstico da SPH é feito quando se combinamsinais clínicos com hematócrito venoso superior a 65%. 3

Hiperviscosidade – Três factores principais determinam a vis-cosidade do sangue: hematócrito; deformabilidade dos glóbu-los rubros e viscosidade plasmática (este último determinadopor factores endoteliais, plaquetas, lipídeos e proteínas plas-máticas, das quais, o fibrinogénio e os principais dímeros resul-tantes do seu metabolismo são de maior importância) 5. A poli-citemia é a principal causa de hiperviscosidade. A viscosidadesanguínea aumenta com o valor do hematócrito, registando-seuma relação quase linear até ao valor de 65%, e, exponencialacima desse valor 6. A viscosidade do sangue traduz uma rela-ção entre as forças de atrito existentes entre as partículas circu-lantes e a velocidade do fluxo sanguíneo num determinado raio.

Recebido: 24.06.2006Aceite: 99.99.9999

Correspondência:Secção de Neonatologia da Sociedade Portuguesa de PediatriaServiço de Neonatologia / Unidade Autónoma de Gestãoda Mulher e da CriançaHospital de São João, Piso 2Alameda Prof. Hernâni Monteiro, 4202-451 PortoE-mail: [email protected]

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22. WHO Working Group on the Growth Reference Protocol. A GrowthCurve for the 21st Century: The WHO Multicentre GrowthReference Study. Geneva, Switzerland: WHO, 1998.

23. de Onis M, Garza C, Onyango AW, Martorell R. WHO Child GrowthStandards. Acta Paediatr 2006;95(Suppl 450).

Nota do Editor: As curvas às que se refere este comentário ea metodologia que levou à sua elaboração podem ser consul-tadas nas páginas electrónicas da OMS/WHO emhttp://www.who.int/childgrowth/mgrs/en/ e emhttp://www.who.int/childgrowth/en/.

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Policitemia e hiperviscosidade no recém-nascido

Secção de Neonatologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria

A viscosidade aumenta à medida que diminui o raio. Na micro-circulação, o fluxo pode mesmo cessar quando o hematócritoultrapassa os 65%. Quando a circulação diminui a ponto deoriginar disfunção orgânica com sinais clínicos, surge a SPH 4.

Policitemia – Define-se pelo hematócrito venoso periféricosuperior a 65%, apesar de sinais raramente ocorrerem comvalores de hematócrito inferior a 70% 4. Pode ocorrer comoresultado de um aumento do número de eritrócitos,diminuição do volume plasmático, ou ambos.

Nas primeiras horas e dias de vida ocorrem alterações signifi-cativas no hematócrito, bem como na concentração de hemo-globina e número de eritrócitos (Quadro I) 7. O hematócritoatinge o pico pelas duas horas de vida (com limite superiornormal de 65%), por transudação de líquido para fora doespaço intravascular, diminuindo depois progressivamente 8, 9.

Não dispondo as unidades de Neonatologia de instrumentosdestinados à medição da viscosidade sanguínea (viscosí-metro), o diagnóstico de hiperviscosidade é efectuado pelacombinação de sinais clínicos sugestivos e um valor de hema-tócrito anormalmente elevado 4. O hematócrito capilar obtidopor microcentrifugação, habitualmente efectuado nas enfer-marias ou unidades de Neonatologia, não permite fazer odiagnóstico de policitemia. O seu valor varia com a espessurado tecido subcutâneo, com alterações do fluxo sanguíneoperiférico (no RN doente e/ou com vasoconstrição periféricao valor do hematócrito capilar diminui) e com a retenção deplasma no centrifugado. No entanto, a sua determinação uti-liza pequenas amostras de sangue e é de fácil execução, cons-tituindo um bom método de rastreio de policitemia 10, 11.

Existe correlação entre o hematócrito venoso periférico e o he-matócrito capilar. O valor do hematócrito venoso periférico é in-ferior ao capilar 7, 10, 11 com diferenças que oscilam entre 5% e 15%12. Quando o valor do hematócrito capilar é igual ou superior a70%, deve ser efectuado um hematócrito venoso periférico.

O hematócrito venoso periférico determinado em analisadorhematológico automatizado (método de Coulter), habitualmen-te existente no laboratório hospitalar, apresenta valores signifi-cativamente inferiores aos encontrados por microcentrifugação.Este método calcula electronicamente o volume da massaeritrocitária a partir do volume globular médio e número de eri-trócitos por microlitro 7. Devido à menor deformabilidade doeritrócito fetal, o cálculo do volume globular médio torna-seincorrecto 13. No entanto, a evolução dos autoanalisadores,

desde 1987, permitiu a melhoria do diagnóstico de policitemia,sendo este o método mais utilizado na prática.

Segundo os estudos de Villalta e colaboradores, verificou-seuma melhor correlação entre o hematócrito venoso periféricosuperior a 65% determinado por microcentrifugação e hipervis-cosidade sanguínea, do que quando determinado em analisadorhematológico automatizado 10,14. Nas Unidades equipadas comaparelho de centrifugação, o diagnóstico de policitemia deveser feito por avaliação do hematócrito venoso periférico pormicrocentrifugação.

Incidência

A policitemia é rara antes das 34 semanas de gestação e não seencontra hiperviscosidade sanguínea (existem diferenças nas pro-teínas plasmáticas, nomeadamente no fibrinogénio), pelo que nãotem indicação o tratamento, mesmo com hematócritos superioresa 65% 15. A policitemia tem uma incidência que varia de 0,4% (norecém-nascido de termo) a 12% (no recém-nascido de risco) 16.

Crianças com atraso de crescimento intra-uterino, macrossomáti-cas, que sofreram hipóxia intra-uterina ou asfixia perinatal e fi-lhos de mães com diabetes gestacional são mais efectados, prova-velmente porque a hipóxia intra-uterina estimula a produção deeritropoietina. As crianças com crescimento adequado e semhipoxia perinatal apresentam policitemia provavelmente secun-dária a excessiva transfusão placentária durante o trabalho de par-to, habitualmente por atraso na laqueação do cordão umbilical 16.

Etiologia

A eritropoietina não atravessa a placenta humana 4. A policite-mia primária é causada pela produção aumentada de eritro-poietina e glóbulos rubros. A policitemia secundária indicatransferência de glóbulos rubros para o feto (in utero ou du-rante o nascimento), ou diminuição do volume de plasma. NoQuadro II são apresentadas as principais causas de policitemiaprimária e secundária.

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Acta Pediatr Port 2006:3(37):113-7 Secção de Neonatologia da SPP – Policitemia e hiperviscosidade Acta Pediatr Port 2006:3(37):113-7 Secção de Neonatologia da SPP – Policitemia e hiperviscosidade

Há um aumento do hematócrito de cerca de 30% na laqueaçãotardia do cordão umbilical (entre 30 segundos e os três minu-tos, sendo recomendada aos 30-40 segundos colocando orecém-nascido ao nível do canal do parto) 4. Na transfusãofeto-fetal existe diferença de mais de 5g/dl no valor da hemo-globina entre os dois recém-nascidos. Existe SPH em cerca de75% dos receptores 12. A desidratação é, na maioria das vezes,iatrogénica, por baixo suprimento hídrico e/ou perda excessi-va de líquidos, geralmente após as primeiras 48 horas de vida,em crianças com perda de peso superior a 10% do peso ànascença, diminuição do débito urinário, densidade urináriaelevada (>1015) e frequentemente com hipernatremia.

Clínica

A policitemia pode ser assintomática ou cursar com sinaisagudos e/ou sequelas tardias.

Os sinais clínicos surgem habitualmente pelas seis horas devida. Correlacionam-se mais com a hiperviscosidade que como valor do hematócrito e por vezes são secundários a altera-ções metabólicas como a hipoglicemia e hipocalcemia 17. Ossinais clínicos mais frequentes são os cardio-respiratórios e osneurológicos. Sinais clínicos subtis (como letargia e ligeirataquipneia) ocorrem em mais de 50% dos doentes 18.

Mais de 20% dos recém-nascidos apresentam alterações labo-ratoriais como hiperbilirrubinemia (por aumento da destrui-ção eritrocitária), hipoglicemia (por maior consumo no meta-bolismo eritrocitário) e hipocalcemia (por maior consumo noprocesso de coagulação na microcirculação) 19.

Nos casos graves (hematócrito ≥ 75%), a criança apresentarubeose (vermelha e não cianótica). Nos recém-nascidos demãe diabética coexistem policitemia e diminuição dos facto-res antagonistas da coagulação, aumentando o risco de trom-bose nos grandes vasos.

Complicações e sequelas

O aspecto mais importante é a possibilidade de ocorreremlesões irreversíveis do sistema nervoso central. Diplegia

espástica, hemiparésia e atraso no desenvolvimento psicomo-tor ocorreram em 38% dos afectados, contra 11% no grupocontrolo 20. Outros factores perinatais poderão contribuir parao aparecimento de sequelas neurológicas. É importante ter ematenção que em grande número de casos de recém-nascidoscom SPH existem outros factores de risco, como os associa-dos a atraso de crescimento intra-uterino, macrossomia, hipo-xia perinatal, entre outros, que podem ser os responsáveis pe-las consequências observadas a longo prazo nalgumas crian-ças, tornando-se difícil saber qual o contributo da SPH.

A policitemia assintomática no período neonatal parece nãoestar associada a sequelas neurológicas. Por esse motivo, amaioria dos autores não considera indicada a exsanguíneo-transfusão parcial preventiva, reservando-a para os casos sin-tomáticos. É de salientar também o facto de a execução deexsanguíneo-transfusão parcial por catéter venoso umbilicalnão ser isenta de riscos, nomeadamente a ocorrência de ente-rocolite necrosante 3.

Abordagem do doente

– Exame clínico

É importante excluir a existência de sinais de desidratação,que surge habitualmente após as primeiras 48 horas de vida,enquanto a SPH surge no primeiro dia de vida. É importantedetectar os sinais de “verdadeira” policitemia, como plétora,sinais cardiopulmonares e neurológicos. Torna-se difícilpoder atribuir com certeza os sinais clínicos encontrados àSPH, uma vez que a maioria dos recém-nascidos apresentafrequentemente outros factores de risco, como atraso decrescimento intra-uterino, macrossomia, hipóxia perinatal,hipoglicemia, hipocalcemia ou outros factores perinataisaparentemente não relacionados, como prematuridade,taquipneia transitória, parto traumático, entre outros.

– Avaliação laboratorial

Deve ser feita uma avaliação do hematócrito capilar norecém-nascido de risco (Quadro II) nas primeiras seis a oitohoras de vida, se não houver hemograma prévio, e em qual-quer recém-nascido com sinais clínicos sugestivos depolicitemia.

Se o hematócrito capilar for ≥ 70%, deve ser efectuado umhematócrito venoso periférico (se possível, por microcen-trifugação).

Sangue do cordão D1 D3 D7 D14

Htc (%) 53 58 55 54 52

GR (106/µl) 5,2 5,8 5,6 5,2 5,1

Hemoglobina (g/dl) 16,8 18,4 17,8 17,0 16,8

MCV (fl) 108 108 99 98 96

MCH (pg) 34 35 33 33 32

MCHC (g/dl) 31,7 32,5 33,0 33,0 33,0

Legenda: D - dia de vida; GR - glóbulos rubros; Htc – hematócrito; MCV –volume globular médio; MCH – hemoglobina globular média; MCHC –concentração de hemoglobina globular média; RN — recém-nascido.

Quadro I – Valores hematológicos médios no recém-nascido determo 7.

CAUSAS DE POLICITEMIA PRIMÁRIA

1. hipoxia intra-uterina; insuficiência placentária; atraso decrescimento intra-uterino; pré-eclampsia; hipertensão arterialmaterna; cardiopatia materna; tabagismo materno; diabetesmaterna insulinodependente

2. tireotoxicose neonatal

3. hipotiróidismo congénito

4. hiperplasia suprarrenal congénita

5. elevada altitude

6. anomalias cromossómicas (ex: trissomias 21, 18 e 13)

7. hiperplasia visceral (S. Beckwith Wiedemann)

CAUSAS DE POLICITEMIA SECUNDÁRIA

1. atraso na laqueação do cordão umbilical

2. transfusão feto-fetal

3. transfusão materno-fetal

4. asfixia perinatal

5. desidratação

Quadro II – Principais causas de policitemia neonatal 4.Sistema Nervoso Central: letargia, hipotonia, alterações da sucção,irritabilidade, trémulo, convulsões, hemorragia intracraniana,alterações neurológicas permanentes e tardias.

Cardio-respiratórios: taquipneia, acrocianose, taquicardia,hipertensão arterial, cardiomegalia (50% dos casos), congestãovascular pulmonar, derrame pleural.

Renais: alterações da taxa de filtração glomerular, alterações dosedimento urinário (hematúria, proteinúria).

Gastrintestinais: intolerância alimentar (61% dos casos),enterocolite necrosante.

Hematológicos e coagulação: trombocitopenia (20 a 30% doscasos), aumento do consumo de fibrinogénio, alteração da síntesede prostaglandinas, trombose.

Alterações metabólicas: hiperbilirrubinemia, hipoglicemia (12 a40%), hipocalcemia (1 a 11%), hipomagnesemia.

Quadro III – Sinais clínicos e alterações laboratoriais associados àsíndrome policitemia hiperviscosidade 4.

– Sequelas neurológicas.

– Insuficiência cardíaca congestiva.

– Enfarte testicular.

– Priapismo.

– Retinopatia.

– Enterocolite necrosante.

– Íleus.

– Insuficiência renal aguda.

– Trombose da veia renal.

Quadro IV – Complicações e sequelas descritas na síndromepolicitemia hiperviscosidade 4.

No recém-nascido com policitemia, deve ser feita uma avalia-ção laboratorial, incluindo: glicose, bilirrubina total, cálcio,ureia e sódio séricos (aumentam na desidratação), gases dosangue, contagem de plaquetas e densidade urinária. Na pre-sença de alterações neurológicas, deve ser efectuada umaecografia transfontanelar. Na presença de sinais cardio-respi-ratórios, deve ser efectuada uma radiografia de tórax.

Tratamento

1. Medidas gerais de suporte

- hidratação adequada, aumentando o suprimento hídrico, oralou endovenoso, em 20 a 40 ml/Kg/dia (mais importante norecém-nascido com atraso de crescimento intra-uterino edesidratação). Controlar o hematócrito após 6 horas.

- correcção de alterações metabólicas.

- correcção de hipoxia.

- fototerapia “precoce”.

- pausa alimentar em caso de sinais gastrintestinais (reiniciarcom leite materno).

2. Exsanguíneo-transfusão parcial

a) Efectuar se:

- hematócrito venoso > 65% em RN sintomático.

- hematócrito venoso > 75% em RN assintomático.

Se o recém-nascido está assintomático, mas apresenta umhematócrito venoso entre 70% e 75%, ponderar caso a caso,valorizando também outros factores de risco para compli-cações, sobretudo neurológicas.

b) Objectivos:

- diminuir o valor do hematócrito para cerca de 55% - 60%.

- diminuir a congestão pulmonar.

- normalizar a taxa de filtração glomerular.

- diminuir a taxa de utilização da glicose.

- normalizar a velocidade do fluxo sanguíneo cerebral.

c) Método:

O volume reposto na exsanguíneo-transfusão parcial calcula-sepela seguinte fórmula:

Volume (ml) = (hematócrito observado – hematócrito desejado) x volume de sanguehematócrito observado

O volume de sangue no recém-nascido é de 80 a 100 ml/Kg.

Os fluidos utilizados na exsanguíneo-transfusão parcial têmsido solutos colóides, como o plasma fresco congelado ou aalbumina a 5%, e produtos cristalóides, como o soro fisiológi-co e o Lactato de Ringer, com resultados sobreponíveis 4.

As soluções colóides apresentam um efeito de hemodiluiçãomais sustentado do que os cristalóides, por se manterem maistempo no espaço intravascular, uma vez que possuem maiorpressão oncótica. No entanto, apresentam risco potencial detransmissão de infecções e, na criança doente, a sua extra-vasão para o espaço extravascular pode resultar em edema

intersticial e pulmonar (devem ser evitados nos recém-nasci-dos com asfixia, que apresentam maior permeabilidade capi-lar). A albumina a 5% é considerada um derivado seguro,sendo o preço o seu principal inconveniente. Por outro lado, oplasma fresco congelado, devido ao seu alto conteúdo emfibrinogénio, não apresenta vantagens quando se pretendediminuir a viscosidade sanguínea (sendo contra-indicado poralguns autores) 21.

Por estes motivos, actualmente, a maioria dos autores prefereos solutos cristalóides 21, nomeadamente o soro fisiológico,que é também o mais barato. A albumina a 5%, por apresen-tar efeito hemodiluidor mais sustentado, é também uma boaopção.

O recém-nascido sintomático devido ao risco de sequelas neu-rológicas deve ter seguimento e avaliação seriada do desen-volvimento psicomotor.

Consenso aprovado nas XXXI Jornadas de Neonatologia daSecção de Neonatologia da SPP - Consensos Nacionais deNeonatologia - Guimarães, 27 a 29 de Novembro de 2003.

Relatores:

Gustavo Rocha - Serviço de Neonatologia, UnidadeAutónoma de Gestão da Mulher e da Criança, Hospital de SãoJoão, Porto.

Paula Cristina Fernandes - Serviço de Cuidados IntensivosNeonatais e Pediátricos, Hospital Geral de Santo António,Porto.

Ana Margarida Alexandrino - Serviço de Neonatologia,Maternidade Júlio Dinis, Porto.

Teresa Tomé - Serviço de Neonatologia, Maternidade Dr. Alfredo da Costa, Lisboa.

Maria Felisberta Barrocas - Serviço de Pediatria 2, Hospitalde Dona Estefânia, Lisboa.

Referências

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Acta Pediatr Port 2006:3(37):113-7 Secção de Neonatologia da SPP – Policitemia e hiperviscosidade Acta Pediatr Port 2006:3(37):113-7 Secção de Neonatologia da SPP – Policitemia e hiperviscosidade

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MAIO 2006

• VII Reunião Pediátrica do Hospital de S. Francisco Xavier.Reunião de Epileptologia Pediátrica e Curso Satélite “O recém--nascido doente”. Oeiras, 3-6/5/06 (Secretariado – Milupa ComercialSA, tel. 214246880, fax 214188955.

• Reunião da Secção de Pneumologia da SPP: Novas Terapêuticasem Pneumologia Pediátrica. Porto, 4-5/5/06 (Secretariado: tel.934892105, e-mail: [email protected])

• Perturbações do Desenvolvimento Sensorial “Vozes, Luzes, …Sensações”. Albufeira, 12/5/06 (Secretariado: Cristina Adanjo - Secçãode Pediatria do Desenvolvimento da SPP, tel. 289891160, fax:289891161)

• VI Jornadas do Serviço de Pediatria do Hospital de S. Pedro e VIII Jornadas da Secção de Pediatria Ambulatória da SPP. VilaReal, 12-13/5/06

• O brincar - Sua Importância no Desenvolvimento da Criança - 2ª Jornada. Lisboa, 13/5/06 (Secretariado: Oficina Didáctica, tel. 213872458, e-mail: [email protected], endereço na internet:http://www.oficinadidactica.pt)

• 3ª Conferência Meninos de Oiro “Mais Tempo para o Futuro”.Lisboa, 15/5/06 (Secretariado: Associação Meninos de Oiro, tel. 212180703 ou 965671738, endereço na internet: http://www.meninosdeoiro.org)

• XIII Anuário do Hospital de Dona Estefânia. Lisboa, 17/5/06(Secretariado – anuá[email protected])

• XXXIII Jornadas Nacionais de Pediatria. Funchal, 18-20/5/06 (Secretariado – Muris Design - tel. 229476845/8, fax 229476846, e-mail: [email protected], endereço na internet: http://spp-funchal.muris.pt)

• VII Jornadas Internacionais de Diagnóstico Pré-Natal. Coimbra,19-29/5/06 (Secretariado – Marta Diniz e Vitória Diniz, tel./fax 239482525, e-mail: [email protected], endereço nainternet: http://www.apdpn.org.pt)

• II Seminário de Neonatologia: Nefro-urologia do Recém-Nascido.Viana do Castelo, 25-26/5/06 (Secretariado – Milupa Comercial SA,tel. 214246880, fax 214188955, endereço na internet: www.lusoneonatologia.net)

• Curso de Displasias Ósseas. Lisboa, 24-27/5/06 (Secretariado –Serviço de Genética Médica do Hospital de Santa Maria)

JUNHO 2006

• 4º Encontro de Infecciologia Pediátrica. 2/6/06• Workshop: Dislexia - teoria, diagnóstico e intervenção. Lisboa,

3/6/06 (Secretariado: Oficina Didáctica - tel. 213872458, e-mail:[email protected], endereço na internet: http://www.oficinadi-dactica.pt)

• Jornadas de Estudo da Ortopedia Infantil. Caminha, 7-9/6/06(Secretariado: http://www.spot.pt/...)

• 3º Congresso Nacional de Medicina do Adolescente. Braga, 8-9/6/06(Secretariado – MURIS, tel. 229476845, fax 229476846, e-mail: [email protected], endereço na internet: http://medicina-do-adolescente.muris.pt)

• 3º Congresso sobre Espaços de Jogo e Recreio: Lei, Inovação eBoas Práticas. Lisboa, 22-24/6/06 (Secretariado: SGS – tel.

707200747, e-mail: [email protected], endereço na internet:http://www.apsi.org.pt)

• Reunião Anual da Secção de Hematologia e Oncologia da SPP.Coimbra, 23/6/06 (Secretariado: Nuno Farinha, tel. 968707616, fax225096093, e-mail: [email protected])

• XXIII Curso de Pediatria Ambulatória e 17º Congresso da Socie-dade Europeia de Pediatria Ambulatória. Coimbra, 23-24/6/06(Acrópole – tel. 226199680, fax 226199689, e-mail:[email protected])

JULHO 2006

• XXVIII Simpósio Minhoto-Galaico de Pediatria Extra-Hospitalar.Esposende, 1/7/06 (Secretariado: Paula Coelho, tel. 253209069, e-mail:[email protected])

• Curso de Pós-Graduação Mental Retardation: from clinic to geneand back. Braga, 3-7/7/06 (Secretariado: Sónia Cruz, tel. 253604859,fax 253604841, e-mail: [email protected], endereço na inter-net: http://www.ecsaude.uminho.pt/postgrad)

• CIPP VII - 7th International Congress on Pediatric Pulmonology.Montreal, Canadá, 8-11/7/06 (Secretariado - endereço na internet:http://www.cipp-meeting.com)

SETEMBRO 2006

• 12º Congresso Europeu de Adolescência “Obesity and eatingdisorders in young people: bio-psycho-social approaches”. Atenas, Grécia 21-23/9/06 (Secretariado: PRC Congress & Travel, tel. +302107711673, fax +302107711289, e-mail: [email protected])

• Curso de Verão para Internos de Pediatria: Patologia nefro-urológica. Peniche, 22-24/9/06 (Secretariado: SPP, tel./fax:217574680; e-mail: [email protected])

• 17º Congresso da Sociedade Europeia de Pediatria Ambulatória e9ª Reunião da Secção de Pediatria Ambulatória da SPP. Coimbra,29-30/9/06 (Secretariado: Acrópole, tel. 226199680, fax 226199689)

OUTUBRO 2006

• Europaediatrics. Barcelona, 7-10/10/06 (Secretariado – e-mail:[email protected], endereço na internet:www.kenes.com/europaediatrics)

• XIII Jornadas de Pediatria de Évora “Neuropediatria”. Évora, 12-13/10/06 (Secretariado – Serviço de Pediatria do Hospital Espírito Santo de Évora, tel. 266740100, fax 266707912, e-mail: [email protected])

• Workshop “Dislexia: teoria, diagnóstico e intervenção”. Lisboa, 14/10/06 (Secretariado – Oficina Didáctica, tel. 213872458, e-mail:[email protected], endereço na internet:http://www.oficinadidactica.pt)

• Jornadas de Endocrinologia Pediátrica do Hospital DonaEstefânia: Criança e Adolescente com Diabetes. Lisboa, 19-20/10/06(Secretariado – Carla Pereira, Rosa Pina, Unidade de Endocrinologia

Calendário de Eventos Nacionais e Internacionais

0873-9781/06/37-3/LIActa Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria NOTÍCIAS

LI

I - Indicações Gerais aos AutoresA Acta Pediátrica Portuguesa (APP) aceita artigos sobre qualquer temapediátrico e materno-fetal, nas múltiplas dimensões científicas, sociais e cul-turais relacionadas com a saúde e educação da criança e do adolescente.Aceita também estudos experimentais no animal que contribuam para o me-lhor conhecimento da fisiologia e fisiopatologia infantil e fetal na espéciehumana.São bem-vindos artigos provenientes de todos os Países de Língua OficialPortuguesa. Podem ser aceites, pela sua relevância, textos escritos noutraslínguas, de reconhecida divulgação internacional.Os artigos propostos não podem ter sido objecto de qualquer outro tipo depublicação. Esta restrição não se aplica a notas de imprensa ou a resumospublicados no âmbito de reuniões científicas. Quando existem publicaçõessemelhantes à que é submetida ou quando existirem dúvidas relativamente aocumprimento dos critérios acima mencionados estas devem ser anexadas aomanuscrito em submissão.

Os manuscritos submetidos devem estar de acordo com os requisitos desubmissão de manuscritos a revistas biomédicas, elaborados pela ComissãoInternacional de Editores de Revistas Médicas (“Uniform Requirements forManuscripts Submitted to Biomedical Journals”, disponível em URL:www.icmje.org e em N Engl J Med 1997; 336: 309-15).Os manuscritos são inicialmente avaliados por membros da equipa editorial eos considerados adequados são submetidos ao parecer técnico de pelo menosdois revisores externos. A revisão é feita anonimamente, podendo osrevisores rejeitar, aceitar sem modificações ou propor alterações de conteúdoou de forma, condicionando a publicação do artigo às mesmas. Os pareceresda equipa editorial e dos revisores são comunicados ao(s) autor(es).A propriedade editorial dos artigos publicados é da APP. Uma vez aceites, osmanuscritos não podem ser publicados textualmente ou em forma semelhantenoutros locais, mesmo noutro idioma, sem o consentimento da APP. O(s)autor(es) mantêm os direitos de autor da sua obra, o que lhes permite:– publicar em parte ou na sua totalidade este artigo em livro escrito ou edi-

tado pelo(s) autor(es), com a necessária referência à presente publicação;– utilizar selecções de figuras, tabelas e textos deste artigo em outros traba-

lhos escritos pelo(s) autor(es), com a necessária referência à presente publi-cação;

– incluir este artigo em compilações de textos para ensino, sempre que sejamdistribuídos gratuitamente pelos estudantes ou disponibilizados em suporteinformático de acesso livre, com intuito de ensino ou formação.

Apesar dos editores e dos revisores envidarem esforços para assegurar aqualidade técnica e científica dos manuscritos, a responsabilidade final doconteúdo é dos autores, aos quais pertence a propriedade intelectual dosartigos.

II - Tipos de artigos publicados na Acta Pediátrica PortuguesaA APP prevê a publicação de vários tipos de artigos:

1) Artigos de investigação original.Contendo o resultado de investigação original, qualitativa ou quantitativa. Otexto, organizado em introdução, métodos, resultados, discussão (e eventual-mente conclusão), deve ser limitado a 3000 palavras, excluindo referências etabelas, com um máximo de seis tabelas e/ou figuras (total) e até 30 referên-cias. Devem incluir resumos estruturados em português e em inglês, com umlimite de 300 palavras cada um.

2) Publicações breves.Contendo resultados preliminares ou achados novos. O texto, organizado emintrodução, métodos, resultados, discussão e conclusão, deve ser limitado a1500 palavras, excluindo referências e tabelas, com um máximo de duastabelas e/ou figuras (total) e até quinze referências. Devem incluir resumosestruturados em português e em inglês, respectivamente com um limite de250 palavras cada um.

3) Casos clínicos.Casos clínicos de facto exemplares, devidamente estudados e discutidos. Otexto deve incluir uma breve introdução, a descrição do(s) caso(s), a dis-cussão sucinta que incluirá uma conclusão sumária. O texto deve limitar-se

a 1200 palavras, excluindo referências e tabelas, com um máximo de duastabelas e/ou figuras (total) e até dez referências. Os casos clínicos devemincluir resumos em português e em inglês, com um limite de 120 palavrascada um, estruturados em introdução, relato dos casos e discussão (eventual-mente conclusão).

4) Séries de casos (Casuísticas).Contendo a descrição de séries de casos, numa perspectiva de reflexão sobreuma experiência particular de diagnóstico, tratamento ou prognóstico. O tex-to, incluindo uma breve introdução, a descrição dos casos, a discussão sucin-ta contendo uma conclusão, deve ser limitado a 1200 palavras, excluindoreferências e tabelas. O texto deve estar organizado em introdução, métodos,resultados e discussão (eventualmente conclusão), com um máximo de duastabelas e/ou figuras (total) e até quinze referências. As séries de casos devemapresentar resumos estruturados em português e em inglês, com um limite de250 palavras cada um.

5) Artigos de revisão ou actualização.Artigos de revisão sobre temas das diferentes áreas da Pediatria, com inte-resse prático para profissionais de saúde dedicados a crianças e adolescentes.Este tipo de artigos de revisão é geralmente solicitado pelos editores. Con-tudo, serão avaliados artigos de revisão submetidos sem solicitação prévia.O texto deve ser limitado a 3000 palavras, excluindo referências e tabelas,incluir um máximo de cinco tabelas e/ou figuras (total) e até 40 referências.As revisões quantitativas (metanálises) devem ser organizadas em introdução,métodos, resultados e discussão (incluindo conclusões). Os artigos devemincluir resumos em português e em inglês, com um limite de 250 palavrascada um, devendo ser estruturados no caso de serem revisões quantitativas.

6) Artigos sobre Educação Médica.Artigos de revisão ou opinião sobre a formação médica contínua, geral oupediátrica, dirigidos a profissionais de saúde que se dedicam a crianças e ado-lescentes, particularmente a responsáveis pela formação pré e pós-graduada.Estes tipos de artigos são submetidos sem solicitação prévia.O texto deve ser limitado a 3000 palavras, excluindo referências e tabelas,incluir um máximo de três tabelas e/ou figuras (total) e até 20 referências. Osartigos devem incluir resumos em português e em inglês, com um limite de250 palavras cada um, devendo ser estruturados no caso de serem estudosoriginais.

7) Críticas de livros ou software.Críticas de livros, software ou sítios da internet. O texto deve ser limitado a600 palavras, excluindo tabelas e figuras, e incluir no máximo uma tabela oufigura e até quatro referências bibliográficas, incluindo a referência bibliográ-fica completa do objecto da revisão. As revisões de livros ou software nãodevem conter resumos.

8) Artigos de opinião.Incidem em comentários, ensaios, análises críticas ou enunciados de posiçãoacerca de tópicos de interesse nas áreas da Pediatria e Saúde Infantil, políti-cas de saúde e educação médica. O texto deve ser limitado a 900 palavras,excluindo referências e tabelas, e incluir no máximo uma tabela ou figura eaté cinco referências. Os comentários e enunciados de posição não devemconter resumos.

9) Cartas ao Director.Comentários sucintos a artigos publicados na APP ou relatando de formamuito breve e objectiva os resultados de observação clínica ou investigaçãooriginal que não justifiquem publicação mais extensa. O texto deve ser limi-tado a 400 palavras, excluindo referências e tabelas, e incluir no máximo umatabela ou figura e até seis referências. As cartas ao director não devem apre-sentar resumos.

III – Submissão de Manuscritos.Os manuscritos submetidos à APP devem ser preparados de acordo com asrecomendações abaixo indicadas e acompanhados de uma carta de apresen-tação.A carta de apresentação deve incluir a seguinte informação:

do Hospital Dona Estefânia)• XXXIV Jornadas Nacionais de Pediatria. Aveiro, 19-21/10/06

(Secretariado – SPP: e-mail: [email protected])

NOVEMBRO 2006

• II Simpósio sobre Obesidade Pediátrica Prevenção e TratamentoMultidisciplinar. Porto, 2-4/11/06.

• XIII Jornadas de Pediatria do Hospital de Santa Maria “Caminharpara o Futuro sem esqueçer o Passado – Da Pediatria básica àPediatria avançada”. Lisboa, 8-11/11/06 (Secretariado – MargaridaVales, tel. 217805202)

• XXI Jornadas da Secção de Nefrologia da SPP e XII Reunião doServiço de Pediatria do Hospital de São Teotónio. Viseu, 16-17/11/06 (Secretariado: Secção de Nefrologia da SPP)

• XVIII Reunião do Hospital de Crianças Maria Pia: “Desafios eControvérsias em Pediatria”. Porto, 16-17/11/06 (Secretariado –Hospital de Crianças Maria Pia,tel. 226089988, fax 226089910, e-mail:[email protected])

• II International Meeting on Neonatology: “The Better Practices inNeonatology - 20 years of the Neonatal Branch of the PortugueseSociety of Paediatrics”. Lisboa, 16-17/11/06 (Secretariado: SkyrosCongressos, e-mail: [email protected], endereçona internet: http://www.lusoneonatologia.net)

• 14ª Jornadas de Pediatria de Leiria e Caldas da Rainha. Leiria, 24-25/11/05 (Secretariado: Serviço de Pediatria do Hospital St.º André,tel. 244817053, e-mail: [email protected])

DEZEMBRO 2006

• 5º Encontro de Infecciologia Pediátrica. 15/12/06 (Secretariado:Secção de Infecciologia da SPP)• Reunião Temática da SPP “A Criança e o Dia”. Lisboa, 16/12/06

(Secretariado: SPP, tel./fax 217574680; e-mail: [email protected])

Prémio Miltede Pediatria Ambulatória

Dr. Nicolau da Fonseca e Bolsas de Participação

Na 9ª Reunião da Secção de Pediatria Ambulatória da SociedadePortuguesa de Pediatria, reunião conjunta com o 17º Congresso daSociedade Europeia de Pediatria Ambulatória (SEPA) que se realizaráem Coimbra a 29 e 30 de Setembro de 2006, será entregue um PrimeiroPrémio de 1250 € e 2 Menções Honrosas. O Primeiro Prémio, patroci-nado pela Milte, será atribuído ao melhor trabalho apresentado naReunião sobre um tema de pediatria ambulatória ou com projecção naactividade pediátrica ambulatória. Os resumos dos trabalhos deverão serenviados até 20 de Julho, preferencialmente por e-mail ([email protected]), para o Secretariado do Congresso:Acrópole – R. de Gondarém, 956, r/c, 4150-375 Porto, tel. 226199680,fax 226199689.A Secção de Pediatria Ambulatória da Sociedade Portuguesa de Pediatriatambém atribui 20 bolsas a Médicos do Internato de Pediatria, para assi-stirem ao 17º Congresso da SEPA.Mais informações em http://www.spp.pt/conteu/spp_cont/age_even-tos/ev_set_06_29c.html

LII

Acta Pediatr Port 2006:3(37):LI-II Notícias

LIII

0873-9781/06/37-3/LIIIActa Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria NORMAS DE PUBLICAÇÃO

Acta Pediatr Port 2006:3(37):LIII-VI Normas de Publicação

Os números de um a quinze devem ser escritos por extenso, excepto quandotêm decimais ou se usam para unidades de medida. Números superiores aquinze são escritos em algarismos, salvo no início de uma frase.Introdução - Deve conter essencialmente os argumentos científicos que fun-damentam o objectivo. Deve por fim explicitar os objectivos do trabalho e ajustificação para a sua realização. Esta secção deve apenas conter as refe-rências bibliográficas indispensáveis para justificar os objectivos do estudo.Métodos – Esta secção poderá denominar-se, consoante a natureza do estudo,como “Métodos”, “Material e Métodos”, “Amostra e Métodos”, “População eMétodos”, ou simplesmente “Metodologia”. Nesta secção devem descrever-se:1) A amostra ou a população em estudo;2) A localização do estudo no tempo e no espaço;3) Os métodos de recolha de dados;4) Os métodos de análise dos dados: Os métodos estatísticos devem ser

descritos com o detalhe suficiente de modo a possibilitar a reprodução dosresultados apresentados. Sempre que possível deve ser quantificada aimprecisão das estimativas apresentadas, designadamente através da apre-sentação de intervalos de confiança. Deve evitar-se uma utilização exces-siva de testes de hipóteses, com o uso de valores de p, que não forneceminformação quantitativa importante. Deve ser mencionado o software uti-lizado na análise dos dados.

As considerações éticas devem figurar no final desta secção. Os autoresdevem assegurar que todas as investigações envolvendo seres humanos foramaprovadas por comissões de ética das instituições em que a investigação foirealizada, de acordo com a Declaração de Helsínquia da Associação MédicaMundial (www.wma.net). Nesta secção deve ser mencionada esta aprovaçãoe a obtenção de consentimento informado, se aplicável.Resultados - Os resultados devem ser apresentados no texto, assim como emtabelas e figuras, seguindo uma sequência lógica. Não deve ser fornecidainformação redundante, aparecendo em duplicado no texto e nas tabelas oufiguras, bastando descrever a principais observações referidas nas tabelas oufiguras. (vide infra as recomendações sobre tabelas e figuras).Discussão - Na discussão não deve ser repetida detalhadamente a informaçãofornecida na secção de Resultados. A discussão deve incidir nas limitações doestudo, na relação dos resultados obtidos com o observado noutras investi-gações, devem ser evidenciados os aspectos inovadores do estudo e as con-clusões que deles resultam. Nesta secção apenas devem ser incluídas as refe-rências indispensáveis para discutir os resultados do estudo.Conclusão – Esta secção pode surgir separada da Discussão ou incluída nofinal da mesma. É importante que as conclusões estejam de acordo com osobjectivos do estudo, mas devem evitar-se afirmações e conclusões que nãosejam completamente apoiadas pelos resultados da investigação realizada.

4 - ILUSTRAÇÕES.As Ilustrações devem ser anexadas após as referências bibliográficas. AsFiguras devem ser anexas após os Quadros.Cada Quadro ou Figura deve ser apresentada em páginas separadas, junta-mente com os respectivos título e as notas explicativas.Os Quadros e Figuras devem ser numeradas separadamente (numeraçãoromana para Quadros e numeração árabe para Figuras) de acordo com aordem com que são apresentadas no texto.Devem ser mencionadas no texto todos os Quadros e Figuras.Cada Quadro ou Figura deve ser acompanhado de um título e notas explica-tivas (ex. definições de abreviaturas) de modo a serem compreendidas e inter-pretadas sem recurso ao texto do manuscrito. Se a ilustração possui umatabela ou gráfico que inclúa o resultado da análise estatística, devem serreferidos o teste estatístico usado e o seu nível de significância (no caso docálculo do risco relativo ou do odds ratio, devem ser incluídos os seus inter-valos de confiança).Nos Quadros, o título e notas explicativas encimam a tabela; nas Figuras, otítulo e notas explicativas colocam-se por baixo da ilustração.Para as notas explicativas dos Quadros ou Figuras devem ser utilizados osseguintes símbolos, nesta mesma sequência: *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡ .Nas tabelas devem ser utilizadas apenas linhas horizontais.As Figuras, incluindo gráficos, mapas, ilustrações, fotografias ou outrosmateriais, devem ser formatadas em computador ou digitalizadas.Nos gráficos, as legendas dos eixos devem ser preferencialmente escritasparalelamente aos eixos das ordenadas e das abcissas, indicando as unidadesde medida. Esses eixos devem ter marcas correspondentes aos valores.Quando digitalizadas, as legendas, símbolos, setas ou letras devem ser inseri-das no ficheiro da imagem das fotografias ou ilustrações correspondentes. Ossímbolos, setas ou letras devem contrastar suficientemente com o fundo defotografias ou ilustrações.

As ilustrações que incluam fotografias de doentes, deverão ser acompanhadaspela autorização do doente, ou seu responsável legal, permitindo a sua publi-cação, devendo ter os olhos tapados ou desfocados digitalmente, de modo aimpedir a sua identificação.A dimensão das ilustrações é habitualmente reduzida à largura de uma colu-na, pelo que as mesmas e o texto que as acompanha devem ser facilmentelegíveis após redução.A resolução de imagens a preto e branco deve ser de pelo menos 1200 dpi ea de imagens com tons de cinzento ou a cores deve ser de pelo menos 300 dpi.Uma vez que a impressão final da Acta é maioritariamente a preto e brancoou em tons de cinzento, os gráficos não deverão conter cores. A submissão deimagens a cores deve ser reduzida ao mínimo necessário, dado o númerolimitado de páginas a cores possível em cada número da Acta. O excesso deimagens a cores poderá atrasar a data de publicação até haver disponibilidadeeditorial.Na primeira submissão do manuscrito não devem ser enviados originais defotografias, ilustrações ou outros materiais, como películas de raios-X. Asfiguras criadas em computador ou convertidas em formato electrónico apósdigitalização devem ser preferencialmente inseridas no ficheiro do manus-crito. Em caso de aceitação do manuscrito, serão solicitadas as Ilustrações nos for-matos mais adequados para a sua reprodução na revista.

5 - REFERÊNCIAS.As referências devem ser listadas após o texto principal, numeradas sequen-cialmente, pela ordem de citação no texto e com o mesmo formato de letracom que figura no texto.No texto, os números das referências devem ser apresentados em expoente,antes de vírgulas ou pontos finais (ex.: “segundo alguns autores 3,5,7, (...)”).Não deve ser utilizado software para numeração automática das referências.Deve evitar-se a citação de referências secundárias (textos que fazem refe-rência às publicações originais), resumos e comunicações pessoais (estasserão referidas no texto como tal).Os autores devem verificar se todas as referências estão de acordo com osdocumentos originais.Devem ser utilizados os nomes abreviados das publicações, de acordo com oadoptado pelo Index Medicus. Uma lista de publicações pode ser obtida emhttp://www.nlm.nih.gov.Uma descrição pormenorizada do formato dos diferentes tipos de referências,“ICMJE - Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to BiomedicalJournals”, pode ser encontrada em http://www.nlm.nih.gov/bsd/uni-form_requirements.html ou em http://www.icmje.org.Citamos apenas alguns tipos de referenciação:a) Artigo de revista: Relação de todos os autores - apelido seguido das ini-ciais dos primeiros nomes (se mais de seis, constarão os seis primeiros segui-dos de “et al”). Título do artigo. Nome da revista (abreviada e em itálico), anode publicação seguido de ponto e vírgula, número do volume seguido de doispontos, e primeira e última páginas (exemplo 1). Em muitas revistas, os artigosque não têm estricta natureza científica têm numeração romana (exemplo 2).Se a paginação se inicia em cada número dentro do mesmo volume, o númerodeve figurar entre parêntesis logo a seguir ao volume (exemplo 3); na maioriadas revistas médicas a paginação é contínua ao longo de todo o volume e nestecaso o número deve ser omitido. Quando se trata de um suplemento deve figu-rar logo a seguir ao volume, com indicação da numeração do suplemento seeste for o caso (exemplo 4). No caso de carta ao editor ou resumo, deve serassinalado em parêntesis recto logo a seguir ao título do artigo (exemplo 5).Exemplos:1. Levy ML. Adolescência e adolescentes. Acta Pediatr Port. 1995;5:255-8.2. Chadwick R, Schuklenk U. The politics of ethical consensus finding.

Bioethics. 2002;16:iii-v.3. Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and

proinsulin in participants with impaired glucose tolerance. Hypertension.2002;40:679-86.

4. Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatrip-tan with short- and long-term use for treatment of migraine and in compari-son with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9.

5. Tor M, Turker H. International approaches to the prescription of long-termoxygen therapy [letter]. Eur Respir J. 2002;20:242.

Artigo em publicação electrónica:

1. Yu WM, Hawley TS, Hawley RG, Qu CK. Immortalization of yolk sac-deri-ved precursor cells. Blood. 2002 Nov 15;100(10):3828-31. Epub 2002 Jul 5.


1) Título completo do manuscrito;2) Nomes dos autores com especificação do contributo de cada um para o

manuscrito; justificação de número elevado de autores (mais de seis), se talocorrer;

3) Especificação do tipo de artigo, de acordo com a classificação da APP;4) Fontes de financiamento, incluindo bolsas e patrocínios comerciais;5) Explicitação de conflitos de interesse ou da sua ausência;6) Declaração de que o manuscrito não foi ainda publicado, na íntegra ou em

parte, e de que nenhuma versão do manuscrito está a ser avaliada por outrarevista;

7) Declaração de que todos os autores aprovaram a versão do manuscrito queestá a ser submetida;

8) Assinatura de todos os autores.É dada preferência à submissão dos manuscritos por e-mail ([email protected]). O manuscrito e a carta de apresentação devem ser enviados emficheiros separados. Deve ser enviada por correio ou por fax (217 577 617)uma cópia da carta de apresentação assinada por todos os autores.Se não for possível efectuar a submissão por e-mail, esta pode ser efectuadapor correio, com o envio do suporte digital (CD ou disquete), para o endereço:

Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de PediatriaRua Amílcar Cabral, 15, R/C I 1750-018 Lisboa, PORTUGAL

Os manuscritos rejeitados ou o material que os acompanha não serão devolvi-dos, excepto quando expressamente solicitado no momento da submissão.

IV – Formatação dos Manuscritos.A formatação dos artigos submetidos para publicação deve seguir os“Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”.Todo o manuscrito, incluindo referências, tabelas e legendas de figuras, deveser redigido em coluna única, a dois espaços, com letra de dimensão 11, etabelado à esquerda.Aconselha-se a utilização dos formatos de letra Times, Times New Roman,Courier, Helvetica e Arial; Symbol, para caracteres especiais.Em todo o manuscrito as quatro margens devem ser de 2,5 cm.Todas as páginas devem ser numeradas, incluindo a página do título.Devem ser inseridas quebras de página entre cada secção do manuscrito.Não conter cabeçalhos nem rodapés.Apenas serão publicadas citações, tabelas ou ilustrações cuja origem estejasujeita a direitos de autor, com citação completa da fonte e/ou com autoriza-ção do detentor dos direitos de autor.Unidades de medida - Devem ser utilizadas as unidades de medida doSistema Internacional (SI), mas os editores podem solicitar a apresentação deoutras unidades não pertencentes ao SI.Abreviaturas - Devem ser evitados acrónimos e abreviaturas, especialmenteno título e nos resumos. Quando for necessária a sua utilização, devem serdefinidos na primeira vez que são mencionados no texto. O seu significadodeve também ficar explícito no resumo, nas tabelas e figuras, excepto no casodas unidades de medida. Quando usados mais do que seis acrónimos ouabreviaturas, recomenda-se a inclusão de um quadro com a lista completa dosmesmos.Nomes de medicamentos - Deve ser utilizada a Designação Comum Interna-cional (DCI) de fármacos em vez de nomes comerciais de medicamentos.Quando forem utilizadas marcas registadas na investigação, pode ser men-cionado o nome do medicamento e o nome do laboratório entre parêntesis.Local do estudo – A filiação institucional dos autores deve ser referida napágina do título. Não deve ficar explícita, no texto ou no resumo, a identifi-cação da instituição onde decorreu o estudo, de modo a manter o duplo ano-nimato da revisão. Se essa referência for necessária, deve ser feita em termosde caracterização genérica do nível de diferenciação e local geográfico dainstituição (exº: “hospital universitário de nível III” ou “centro de saúde emárea rural”).Secções do manuscrito - O manuscrito deve ser apresentado na seguinteordem:1 – Título (em português e inglês), autores, instituições, agradecimentos,

autor e endereço para correspondência;2 - Resumos e Palavras-chave (em português e inglês);3 - Texto;4 - Referências;5 - Legendas; 6 - Figuras;7 - Tabelas.

1 - PÁGINA DO TÍTULO.Na primeira página do manuscrito devem constar:1) O título (conciso e descritivo, em português e inglês);2) Um título abreviado (com um máximo de 40 caracteres, incluindo

espaços);3) Os nomes dos autores, incluindo o primeiro nome (não incluir graus

académicos ou títulos honoríficos);4) A filiação institucional de cada autor no momento em que o trabalho foi

realizado (deve figurar apenas na página do título; casos excepcionaisdevem ser justificados);

5) A contribuição de cada autor para o trabalho;6) O nome e contactos do autor que deverá receber a correspondência,

incluindo endereço postal e telefone, fax ou e-mail;7) Os agradecimentos, incluindo fontes de financiamento, bolsas de estudo e

colaboradores que não cumpram critérios para autoria;8) Contagem de palavras, respectivamente para cada resumo e para o texto

principal (não incluindo referências, tabelas ou figuras)Autoria - Como referido nos “Uniform Requirements for ManuscriptsSubmitted to Biomedical Journals”, a autoria requer uma contribuição subs-tancial para:1) Concepção e desenho do estudo, ou obtenção dos dados, ou análise e inter-

pretação dos dados;2) Redacção do manuscrito ou revisão crítica do seu conteúdo intelectual;3) Aprovação final da versão submetida para publicação.A obtenção de financiamento, a recolha de dados ou a supervisão geral dogrupo de trabalho, por si só, não justificam autoria.É necessário especificar a contribuição de cada autor para o trabalho. Suge-re-se a seguinte discriminação:(a) Desenho do estudo.(b) Recolha de dados.(c) Análise estatística.(d) Interpretação dos dados.(e) Preparação do manuscrito.(f) Pesquisa bibliográfica.(g) Recolha de fundos.Nos manuscritos assinados por mais de seis autores (três autores no caso dascartas ao editor), tem que ser explicitada a razão de uma autoria tão alargada.É necessária a aprovação de todos os autores, por escrito, de quaisquer modi-ficações da autoria do artigo após a sua submissão.Agradecimentos - Devem ser mencionados na secção de agradecimentos oscolaboradores que contribuíram substancialmente para o trabalho mas quenão cumpram os critérios para autoria, especificando o seu contributo, bemcomo as fontes de financiamento, incluindo bolsas de estudo.

2 - RESUMO E PALAVRAS-CHAVE.Resumo - Deverá ser redigido em português e inglês, não ultrapassando as300 palavras para os trabalhos originais e 120 para os casos clínicos, massuficientemente informativo e elaborado segundo um formato estruturadocontendo os seguintes itens:a) Os resumos de artigos de investigação original, publicações breves e

revisões quantitativas devem ser estruturados (introdução, métodos, resul-tados, discussão e conclusões) e apresentar conteúdo semelhante ao domanuscrito.

b) Nos casos clínicos e séries de casos, devem ser estruturados em intro-dução, relato do(s) caso(s), discussão (incluindo a conclusão); a conclusãodeve destacar os aspectos que justificam a publicação do caso ou serie decasos.

c) Os resumos de manuscritos referentes a revisões não sistemáticas e artigosde opinião não são estruturados segundo as secções referidas na alíneaanterior.

Nos resumos não devem ser utilizadas referências e as abreviaturas devemlimitar-se ao mínimo.Palavras-chave - Devem ser indicadas logo a seguir ao resumo até seispalavras-chave, em português e em inglês, preferencialmente em concordân-cia com o Medical Subject Headings (MeSH) utilizado no Index Medicus.Nos manuscritos que não incluem resumos, as palavras-chave devem serapresentadas no final do manuscrito.

3 - TEXTO.O texto poderá ser apresentado em português ou inglês (poderá ser excep-cionalmente considerada a submissão de textos noutras línguas, de reconheci-da divulgação internacional).

LIV LV

Sociedade Portuguesa de Pediatria

PROPOSTA DE NOVO SÓCIO

ACTUALIZAÇÃO DE MORADA

Nome:

Morada:

Cód. Postal - Telef.:

Instituição:

Telef.:

e-mail: @

Notas:

• Esta proposta de novo sócio deverá ser acompanhada por um cheque de € 7,50 que se

destinará ao pagamento da primeira anualidade.

• Em caso de pretender mudança de morada deverá indicar-nos qual a antiga para que se

processe a actualização da mesma.

Enviar a:

Sociedade Portuguesa de PediatriaRua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 LisboaTel.: 217 547 680 – Fax: 217 577 617e-mail: [email protected]

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2. Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA actsin an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002Aug 12];102(6):[about 3p.]. Acessível em: http://www.nursing-world.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

b) Livro: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomes do(s)autor(es). Título do livro em itálico e iniciais maiúsculas. Edição. Cidade:nome da casa editora; ano de publicação.

Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical Microbio-logy. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.

c) Capítulo de livro: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeirosnomes do(s) autor(es) do capítulo. Título do capítulo. In: Nome(s) - apelidoseguido das iniciais dos primeiros nomes do(s) editor(es) médico(s), eds.Título do livro em itálico e iniciais maiúsculas. Número da edição. Cidade:nome da casa editora; ano de publicação. Número da primeira e últimapáginas.

Arvin AN. Infection control. In: Beharman RE, Kliegman RM, Arvin AM,editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 15th ed. Philadelphia: WB SaundersCompany; 1996. p1027-8.

d) Comunicação em jornadas, congressos e similares: Nome(s) - apelidoseguido das iniciais dos primeiros nomes do(s) autor(es) da comunicação.Título da comunicação. In: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dosprimeiros nomes do(s) editor(es), eds. Livro de publicação das comunica-ções; data e local da reunião. Cidade e nome da casa editora; ano de publica-ção. Número da primeira e última páginas.

Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s computational effort statis-tic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C,Tettamanzi AG, eds. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of the5th European Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale,Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91.

e) Página web:

Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association ofCancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002

Jul 9]. Acessível em: http://www.cancer-pain.org/.

V – Autorizações.Antes de submeter um manuscrito à APP, os autores devem ter em sua posseos seguintes documentos que poderão ser solicitados pelo corpo editorial:- consentimento informado de cada participante;- consentimento informado relativamente a cada indivíduo presente em

fotografias, mesmo após tentativa de ocultar a respectiva identidade;- transferência de direitos de autor de imagens ou ilustrações;- autorizações para utilização de material previamente publicado;- autorização dos colaboradores mencionados na secção de agradecimentos.

VI – Revisão de Manuscritos Aceites.No caso do artigo ser aceite após modificações, estas devem ser realizadaspelos autores no prazo indicado pela APP.No momento da aceitação, os autores serão informados acerca do formato emque devem ser enviadas as figuras.As provas tipográficas serão enviadas aos autores, contendo a indicação doprazo de revisão em função das necessidades de publicação da APP. A revisãodeve ser aprovada por todos os autores. Nesta fase apenas aceitam-se modi-ficações que decorram da correcção de gralhas. A correcção deve ser efectua-da em documento à parte, referindo a página, coluna, parágrafo e linha naqual se pretende que se proceda às correcções.O não respeito do prazo desobriga aceitar a revisão pelos autores, podendo amesma ser efectuada exclusivamente pelos serviços da APP.Juntamente com a correcção das provas tipográficas, deve ser enviada umadeclaração de transferência de direitos de autor para APP, assinada por todosos autores (documento fornecido pela APP).

VII – Separatas.Após publicação de cada número da APP, os artigos publicados serão envia-dos em formato PDF pelo Secretariado da APP ao primeiro autor. Poderá sersolicitado ao Secretariado da APP o envio em formato PDF de artigos publi-cados recentemente, enquanto não estiverem disponíveis na página electróni-ca da Sociedade Portuguesa de Pediatria (www.spp.pt).

LVI

Unidade de Vigilância Pediátricada Sociedade Portuguesa de Pediatria

- Portuguese Paediatric Surveillance Unit -

INSCRIÇÃO DE NOVO NOTIFICADOR

OU ACTUALIZAÇÃO DE CONTACTOS

Nome:

Morada:

- ,

Instituição:

Especialidade:

Telefone:

e-mail: @

Enviar para:

Unidade de Vigilância Pediátrica da Sociedade Portuguesa de PediatriaRua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa – Tel.: 217 547 680 – Fax: 217 577 617e-mail: [email protected]

Unidade de Vigilância Pediátrica / Portuguese Paediatric Surveillance Unit. Sociedade Portuguesa de PediatriaRua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa – Tel.: 217 547 680 – Fax: 217 577 617 – e-mail: [email protected]

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Os DHA e ARA são Ácidos GordosPolinsaturados de Cadeia Longa,importantes no desenvolvimento

dos tecidos do sistema nervoso centrale desempenham um papel importante

tanto no desenvolvimento neurológicocomo no da acuidade visual.1,2

1. Birch, E., Uauy, R., et al. A Randomized Controlled Trial of Early Dietary Supply of Long-Chain Polyunsaturated Fatty Acids and Mental Development in Term Infants. Developmental Medicine& Child Neurology 2000, 42: 174-81.

2. Birch, E., Uauy, R., et al. Visual Acuity and the Essentiality of Docosahexaenoic Acid and Arachidonic Acid in the Diet of Term Infants. Pediatric Research 1998, 44: 201-209.

“As mulheres grávidas ou mães de recém-nascidos devem ser infor-madas das vantagens do aleitamento materno.

As mães devem ser orientadas sobre como amamentar e saberem quea decisão de evitar ou interromper a amamentação pode ser irreversív-el. A introdução parcial de um leite dietético por biberão pode terefeitos negativos sobre o aleitamento materno.”

Código Internacional dos Substitutos do Leite Materno

Edifício Fernão de Magalhães • Quinta da Fonte • 2780-730 Paço de ArcosTel: 21 440 70 89 • Fax: 21 440 70 97 • www.meadjohnson.com

vol. 37, n.º 3 maio / junho 2006 - spp.pt · laudicéa furtado fiorito xlix artigos originais ......

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