variabilidade da freqÜÊncia cardÍaca no domÍnio da freqÜÊncia, durante o sono, em crianÇas e...
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VARIABILIDADE DA FREQÜÊNCIA CARDÍACA NO DOMÍNIO DA FREQÜÊNCIA, DURANTE O SONO, EM CRIANÇAS E
ADOLESCENTES PORTADORES DE ANEMIA FALCIFORME
sUELI DA ROCHA FALCÃO
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação da Faculdade de Medicina-
Ciências Médicas da Universidade de
Brasília, para obtenção do título de mestre.
Orientador: Prof. Dr. Paulo Tavares
Brasília – 2008
www.paulomargotto.com.br
INTRODUÇÃO
ANEMIA FALCIFORME
Histórico
• Surgiu a milhares de anos na Ásia menor
• James B. Herrick (1910) – “eritrócitos peculiarmente alongados
e em forma de foice”
• James V. Néel e Beet estabeleceram a diferenciação genética
entre traços falcemicos e anemia falciforme
• Castro (1933) – primeira referência da doença no Brasil
INTRODUÇÃO
ANEMIA FALCIFORME
Doença genética, homozigota para hemoglobina S (SS)
INTRODUÇÃO
ANEMIA FALCIFORME
Aspéctos Clínicos
Células em forma de foice oclusão vascular lesão tecidual
LESÕES DE ÓRGÃOS E SISTEMA
SISTEMA CARDIOVASCULAR
INTRODUÇÃOANEMIA FALCIFORME
SISTEMA
CARDIOVASCULAR
ANEMIAFALCIZAÇÃO DA
HEMÁCIA
FC e VOLUME
SISTÓLICO
MICROINFARTOS
HIPOXIA CELULAR
CARDIOMEGALIA FIBROSE MIOCÁRDIA
INTRODUÇÃO
ANEMIA FALCIFORME
Aspéctos Clínicos
• Estudo Cooperativo para AF, realizado no EUA- 12% a 26% causa
morte desconhecida
• Jamaica e Inglaterra – 22% causa morte desconhecida
? Morte súbita
? Lesão no sistema de condução cardíaco
James T.N., et al. N.Engl J M, 1994Charache S. J Lab Clin Med,1994
INTRODUÇÃO
Controle Autonômico Cardíaco
SNA
FC Volume sistólico
Resistência
vascular
periférica
INTRODUÇÃO
Controle Autonômico Cardíaco
Barorreceptores
Via aferente Quimiorreceptores
Receptores Cardio-pulmonares
SNA
S.N.Simpático
Via eferente
S.N.Parassimpático
INTRODUÇÃO
Controle Autonômico Cardíaco
INTRODUÇÃO
Anemia Falciforme e Disfunção Autonômica
• Romero-Mestre et al. - 58,3% dos pacientes apresentaram
disfunção autonômica - redução da VFC com redução da
atividade parassimpática.
• Romero-Vecchione et al. – estudou o SNA, por meio da
resposta reflexa autonômica e evidênciou disfunção
autonômica por redução da atividade simpática.
Romero-Mestre J.C., et al. Clinical Autonomic Reseach,1996Romero-Vecchione E., et al. Sangre, 1995
INTRODUÇÃO
Anemia Falciforme e Disfunção Autonômica
Prováveis fatores responsáveis pela disautonomia na AF
1- Alteração na perfução miocárdica e no sistema de condução
2- Baixa tensão de oxigênio nos tecidos, que é reconhecida pelo corpo
carotídeo ativando os quimiorreceptores e procovocando uma
resposta das fibras eferentes
INTRODUÇÃO
Sono e Sistema Nervoso Autonômo
Redução da PA
NREM S.N. Eferente Redução da Fc
parassimpático Redução do Débito Cardíaco
SONO
REM Fásico
S.N.Eferente
REM simpático Elevação da PA
Elevação da FC
REM Tônico Elevação do Débito Cardíaco
S.N.Eferente
parassimpático
INTRODUÇÃO
VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA
• Permite a análise dos efeitos moduladores do SNA
1. Domínio do tempo
2. Domínio da frequência – define e separa por análise espectral,
os diversos harmônicos da frequência fundamental (Hertz).
Isso ocorre por meio da aplicação da tranformada rápida de
Fourier.
• Análise espectral no domínio da frequência (Hz)
Apresenta 3 componentes:
1. Muito baixa frequência (MBF) – 0,008-0,05Hz
2. Baixa frequência (BF) – 0,05-0,15 Hz – regulação simpática
3. Alta frequência (AF) – 0,15- 0,40 Hz – regulação
parassimpática
Índice de balaço simpatovagal – BF/AF
INTRODUÇÃO
VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA
OBJETIVOS
• OBJETIVOS GERAIS
Avaliar a função autonômica do coração por meio da análise
espectral da variabilidade da freqüência cardíaca, por meio do
sistema holter de registro eletrocardiográfico, durante as fases
do sono registradas no estudo polissonográfico.
OBJETIVOS
• OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Definir o ritmo circadiano autonômico cardíaco, com base nas
análises espectrais da variabilidade da freqüência cardíaca e
da polissonografia em portadores de anemia falciforme.
2. Estabelecer associação entre a função autonômica cardíaca,
com períodos de dessaturação noturna.
3. Estabelecer associação entre a função autonômica cardíaca,
com os níveis de hemoglobina sérica.
INDIVÍDUOS E MÉTODOS
• População de estudo
Portadores de A.F. ( homozigoto- Hb SS)
Número de pacientes – 44
Idade – 10 a 19 anos
Gênero – 22 masculino
Origem – Setor de Hematologia Pediátrica do Hospital
de Apoio de Brasília - GDF
INDIVÍDUOS E MÉTODOS
• Critérios de inclusão
Pacientes com A.F. (SS)
Idade entre 10 e 19 anos
Todos os pacientes, que os pais aceitaram a participar da pesquisa, através da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido
INDIVÍDUOS E MÉTODOS
Critérios de exclusão
Doenças Falciformes outras (não SS)
Pacientes portadores de cardiopatia congênita, doença reumática com ou sem válvulopatia, miocardiopatia de etiologia
diferente da A.F.
Pacientes com febre e ou infecções 4 semanas antes do holter
Pacientes em uso de medicação com ação cardiovascular, ou que interfira no sistema autonômico cardíaco
Pacientes asmáticos
Pacientes desidratados
INDIVÍDUOS E MÉTODOS
• Procedimento
•
INDIVÍDUOS E MÉTODOS
Análise estatística
Estatística descritiva – média e desvio padrão
Teste de Shapiro- Wilks foi aplicado para testar a distribuição dos dados.
Análise da variância com medidas repetidas (ANOVA) foi aplicado em variáveis de distribuição normal. Quando em presença de valores significantes o pós-teste de Bonferroni para comparaçoes emparelhadas foi aplicado.
O teste de Friedman foi aplicado em variáveis não paramétricas, e quando significante o pós-teste de Dunn foi usado para comparação emparelhada.
O teste T de Student e Wilconox Mann- Whitney foram usados com base na distribuição dos dados para comparar os resultados da VFC entre pacientes com SpO2 maior e menor que 90% durante o sono REM
O nível de significância estabelecido foi de 5%
RESULTADOS
• 44 pacientes foram submetidos ao estudo polissonográfico e
holter.
• Foram excluidos 11 pacientes da análise espectral:
- 09 devido ao traçado estar de baixa qualidade técnica
- 02 por não terem apresentado sono REM na polissonografia
RESULTADOS
Análise da VFC durante os estágios do sono
Valores amostrais dos índices espectrais de portadores
de AF durante os estágios do sono (n33)
* p = 0,005 ** p = 0,006
Vigília Estágio 4 REM
Potência Total 2130±2439,84 2127,42±2757,76 3792,36±4785,31 *
BF(ms2) 551,24±510,7 697,52±928,74 1205,09±1405,59
AF(ms2) 419,12±499,17 753,11±1053,20 1284,39±2232,84 **
RESULTADOS
Análise da VFC durante os estágios do sono
• Com o objetivo de representar o valor relativo de cada
componente em proporção à potência total menos o
componente de muito baixa frequência, analisamos os
componentes de alta e baixa frequência em potência
normalizada
• - Baixa freqüência normalizada [BFnu=100xBF/( Ptotal - MBF)]
• - Alta freqüência normalizada [(AFnu+ 100x AF/Ptotal - MBF)]
RESULTADOS
Análise da VFC durante os estágios do sono
BF e AF (nu) e a razão BF/AF em relação aos estágios do sono
Vigília Estágio 4 REM
BF/AF 4,60± 7,53 3,99± 8,89 3,53±4,35
BF 56,26±22,01 50,69±22,91 54,92±22,80
AF 31,15±19,32 39,46±21,68 * 34,48±20,53
* p = 0,019
RESULTADOS
Análise da VFC durante os estágios do sono
Flutuação da razão BF/AF durante os estágios do sono
SCD- anemia falciforme CTR- controle Com consentimento Dr Finley Finley J.P., et al Auton Nerv Syst,1995
RESULTADOSSaturação da Oxi-hemoglobina e Sono
• SpO2 durante o sono REM – SpO2 < 90% em 56% dos pacientes c/ AF
Abreviação: SpO2 saturação de oxigênio, awake= acordado,delta= fase 4 do sono, REM= movimento rápido dos olhos
RESULTADOS
VFC e nível sérico de hemoglobina
• Estudamos o efeito dos níveis de hemoglobina sérica na VFC
Não ocorreu associação entre baixos níveis de hemoglobina sérica e a VFC.
Conclusão
– Os indivíduos portadores de anemia falciforme
apresentaram um predomínio da atividade autonômica
simpática durante todas as fases do sono e vigília.
– Durante a fase REM do sono ocorreu redução da
atividade simpática em relação à fase de sono profundo,
o que pode caracterizar uma alteração no ritmo
circadiano do sistema autonômico cardíaco.
Conclusão
– Os indivíduos portadores de anemia falciforme
apresentaram baixos níveis de saturação de oxigênio
durante a vigília e o sono.
– Os baixos valores de saturação de O2 não se relacionam
com a presença de disfunção autonômica.
– Não houve correlação entre níveis séricos de hemoglobina
e disfunção autonômica.