VALVOPATIAS

VALVOPATIAS

• As disfunções valvares constituem grupo freqüentes de cardiopatias em nosso meio. O seu reconhecimento é importante pois:

• Possibilidade de correção cirúrgica;

• Altera de modo favorável a evolução da doença;

• Aumenta as perspectivas de vida útil.

VALVOPATIAS

São considerados 3 tipos fundamentais de disfunções:

• O que determina obstrução ao fluxo anterógrado ou tipo ESTENOSE;

• O que permite regurgitação ou tipo INSUFICIÊNCIA;

• O MISTO, no qual se observam disfunções combinadas.

O conceito de disfunção valvar - pode ocorrer mesmo em presença de aparelhos valvares estruturalmente normais.

VALVOPATIAS

A evolução clínica, fisiopatológica, o prognóstico e tratamento das valvopatias dependem de vários fatores, sendo os mais importantes os seguintes:

• Local da disfunção, que em ordem decrescente de frequência situa-se na valva mitral, aórtica, tricúspide e pulmonar.

• Etiologia.

• Forma de instalação (aguda ou crônica).

• Estados evolutivos.

• Tipos de disfunções.

• Variedade da disfunção – se isolada ou associada a outras cardiopatias e/ou valvopatias.

DISFUNÇÕES DA VALVA MITRAL

O fluxo através da valva mitral depende da ação integrada do “complexo mitral”, constituido pelo:

• Atrio esquerdo

• Anel

• Folhetos

• Cordas tendinosas

• Músculos papilares e

• Ventrículo esquerdo.

Alterações estruturais e/ou funcionais de qualquer um destes elementos podem resultar em disfunção valvar.

ESTENOSE MITRAL

Caracteriza-se pela presença de um obstáculo ao livre fluxo de sangue entre átrio e ventrículo esquerdo, sendo o átrio esquerdo a câmara cardíaca sobrecarregada.

Habitualmente resulta da fusão da cordoalha tendinosas, do espessamento e calcificação dos folhetos e fusão de comissuras.

ESTENOSE MITRAL

ETIOLOGIA

Em nosso meio, a principal causa é a DOENÇA REUMÁTICA, que leva a valvulites, corresponde por 90% das doenças adquiridas.

Outras causas menos freqüentes são:

• Congênitas, 85% de óbito nos dois primeiros anos de vida;

• Trombos intra-atriais volumosos

• Tumores, como o mixoma.

FISIOPATOLOGIA

• A obstrução ao fluxo → aumento do volume e pressão do sangue no átrio esquerdo.

• Reflete retrogradamente como aumento de pressão no sistema venoso pulmonar.

• Dilatação do átrio esquerdo - favorece arritmias: fibrilação atrial, e a formação de trombos intra-atriais.

• 25% dos pacientes podem desenvolver hiper-resistência pulmonar e sobrecarga ventricular direita.

Estenose Mitral

QUADRO CLÍNICO

• Principal sintoma é a dispnéia de esforço - devido à hipertensão venocapilar pulmonar.

• Fadiga e cansaço por diminuição do débito cardíaco • Palpitação pela fibrilação atrial. • Raramente ocorrem hemoptise e lesões neurológicas. • Sintomas de falência ventricular direita – ascite, edema de

membros inferiores e hepatomegalia – associado a hipertensão pulmonar importante.

• Mais frequentes em mulheres de 20 a 40 anos de idade – requer 10 anos para desenvolver e 20 anos para se tornar sintomáticos. Geralmente a doença reumática ocorre até os 15 anos.

• 80% evolui para óbito senão houver tratamento

DISPNÉIA DE ESFORÇO

Modificações tensionais no átrio esquerdo ↓

aumento da tensão no capilar pulmonar ↓

hipertensão venocapilar pulmonar ↓

congestão venocapilar pulmonar ↓

edema intersticial ↓

Interalveolar ↓

diminuição da complacência pulmonar ↓

aumento do trabalho respiratório ↓

Dispnéia.

TRATAMENTO

• Profilaxia da doença reumática deverá ser feita com penicilina até 35 anos de idade.

• Em caso de fibrilação atrial aguda, deverá ser revertida. Crônica – anticoagulação por via oral para evitar episódios tromboembólicos.

• Valvoplastia por balão, realizada por cateterismo cardíaco.

• Tratamento cirúrgicos – comissurotomia ou troca de válvula.

ESTENOSE MITRAL

• Valva mitral - área de 4-6 cm2

• Produção de sintomas - < 2,5 cm2 (exercício)

• EM Leve - área valvar > 1,5 cm2 e gradiente

médio < 5 mmHg

• EM Moderada/Severa - área valvar < 1,5 cm2 e

gradiente médio > 5 mmHg

INDICAÇÃO CIRÚRGICA

1- Pacientes em classe funcional III-IV (NYHA)

2- Pacientes com área valvar 1,5 cm2

3- Pacientes com eventos prévios de embolização sistêmica

4- Pacientes em classe funcional II

a) área valvar 1,0 cm2

b) hipertensão pulmonar > 60 mmHg

• Comissurotomia mitral fechada

• Comissurotomia mitral aberta

• Troca valvar

INSUFICIÊNCIA MITRAL

É a condição na qual existe passagem anômala de quantidades variáveis de sangue do ventrículo esquerdo, para o átrio esquerdo durante a sístole ventricular, como conseqüência da perda do poder de contenção da valva mitral.

INSUFICIÊNCIA MITRAL

INSUFICIÊNCIA MITRAL

• A movimentação retrograda de volume de sangue com elevada energia cinética ocasiona, ao nível do átrio esquerdo, desproporção entre continente e conteúdo, determinado hipertensão.

• Durante a diástole ventricular, a transferência de maior quantidade de sangue do átrio para o ventrículo determina sobrecarga de volume desta câmara.

• A fuga de sangue do ventrículo durante a sístole ventricular, pode modificar o débito cardíaco.

ETIOLOGIA

• CONGÊNITA – como entidade isolada é rara, geralmente associada a outros defeitos congênitos.

• ADQUIRIDA – mais freqüente, dentro desta, a insuficiência mitral reumática é a principal.

INSUFICIÊNCIA MITRAL REUMÁTICA

• Pode estar presente em diversos estágios da doença reumática.

• Principal manifestação aguda é o sopro cardíaco - não indica necessariamente disfunção valvar definitiva - alterações inflamatórias locais e reversíveis.

• De evolução crônica - depende de surtos sucessivos de valvulite reumática com fenômenos de cicatrização e retração.

• Dilatação ventricular por sobrecarga de volume, ao afastar os músculos papilares, desorganiza ainda mais a arquitetura valvar, piorando o grau de insuficiência.

PERDA DOS MECANISMOS DE ADAPTAÇÃO DO VE

↑ regurgitação ↓

na diástole → VE maior quantidade de sangue ↓

sobrecarga de volume ↓

mecanismo de adaptação (dilatação e hipertrofia) ↓

adaptação adequada do volume residual ↓

receber grandes volumes de sangue sem dificultar o esvaziamento atrial

FALÊNCIA MIOCÁRDIA

Aumento do volume residual (VE)

↓

AE → esvaziamento contra resistência maior

↓

Hipertensão atrial

↓

Hipertensão venocapilar pulmonar

DADOS CLÍNICOS

• AGUDO – Surto de cardite reumática – sinais de franca ICC

• Insuficiência mitral CRÔNICA no adulto é mais frequente

DADOS CLÍNICOS

• Mais freqüente em mulheres;

• Sintomas aparecem na segunda década de vida;

• Fadiga e palpitação são características desta fase evolutiva.

Enquanto o ventrículo esquerdo for capaz de se adaptar a sobrecarga de volume, o quadro clínico pode permanecer sem modificações.

INSUFICIÊNCIA MITRAL NÃO REUMÁTICA

O comprometimento seletivo de cada um dos componentes do complexo mitral pode resultar em disfunção valvar.

PROLAPSO VALVAR MITRAL

ESTENOSE AÓRTICA

• É a condição na qual existe obstrução em nível valvar do fluxo do ventrículo esquerdo para aorta, caracterizada pela presença de gradiente de pressão sistólica entre essas duas estruturas.

• Como consequência, há sobrecarga de trabalho ventricular e modificações do débito cardíaco, fundamentalmente dependentes do grau de obstrução.

ETIOLOGIA

• Congênita - mais frequente antes dos 20 anos - única forma antes dos 10 anos.

• Reumática - raramente sintomática antes dos 30 anos.

• Degenerativa - acima dos 60 anos.

ESTENOSE AÓRTICA

• Lesão isolada - maioria dos casos relaciona-se a ANOMALIAS CONGÊNITAS da valva.

• DOENÇA REUMÁTICA - obstrução é secundária a processo inflamatório que determina fusão comissural e deformidades cicatricial - maioria dos casos, existe lesão mitral associada.

• IDOSOS - processo degenerativo crônico da valva aórtica - fibrose e calcificação - perda da mobilidade do aparelho valvar, limitando sua abertura com obstrução consecutiva.

MECANISMO DE ADAPTAÇÃO

sobrecarga de trabalho - aumento das unidades contráteis do ventrículo esquerdo

hipertrofia muscular

aumenta seu poder contrátil - diminui a sua distensibilidade

elevação da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo

Hipertensão atrial esquerda

Hipertensão venocapilar pulmonar,

MECANISMO DE ADAPTAÇÃO

• Quando estas modificações tensionais são acentuadas, elas devem ser relacionadas à presença de falência miocárdica (insuficiência miocárdica restritiva).

• O gradiente de pressão transvalvar torna-se evidente somente quando a área aórtica se reduz 50% aproximadamente.

DADOS CLÍNICOS

• Mais frequente no sexo masculino.

• Manifestações iniciais - relacionam-se às modificações do débito cardíaco - tonturas ou lipotimias durante o esforço físico.

• Isquemia relativa do miocárdio hipertrofiado - queixa inicial dor precordial - estados avançados da afecção.

• Dispnéia indica falência ventricular.

• Perda súbita dos mecanismos de adaptação - rápido aumento da pressão capilar pulmonar, podendo surgir o quadro de edema agudo de pulmão - pacientes previamente assintomáticos - indivíduos mais idosos.

INSUFICIÊNCIA AÓRTICA

Sobrecarga de volume ventricular e caracteriza-se pela passagem anormal, durante a diástole ventricular, de quantidade variável de sangue da aorta para o ventrículo esquerdo.

INSUFICIÊNCIA AÓRTICA

• Duas formas de insuficiência aórtica: congênita e adquirida.

• Congênita - associa-se, geralmente, a outras anomalias - comunicação inter-ventricular e o aneurisma do seio de Valsalva.

• Adquiridas - valva previamente malformadas ou valva normais - raramente são secundárias à doença reumática.

ETIOLOGIA

• Aguda ou Crônica.

• Aguda - endocardite infecciosa, aneurismas dissecantes, e pode surgir após traumatismos indiretos (queda na posição de pé).

DADOS CLÍNICOS

• Maior incidência - sexo masculino - mais frequente entre 20 e 40 anos.

• Manifestações dependem do grau de regurgitação e da forma de instalação.

• Agudas - presença de graus diversos de insuficiência cardíaca - edema agudo de pulmão de instalação súbita e inesperada.

• Crônicas - percepção de batimento arteriais no pescoço de magnitude variável ou diagnóstico é feito em exame médico casual.

• Dispnéia ou dor precordial - indica falência miocárdica.

EVOLUÇÃO

ÓBITO

• 30% dos pacientes dentro do primeiro ano,

• 65% no segundo e

• 87% antes do sétimo ano.

• Insuficiência cardíaca congestiva, a morte geralmente ocorre dentro de dois anos.

ENDOCARDITE BACTERIANA

Estenose Mitral

COMISSUROTOMIA MITRAL FECHADA

Próteses Mecânicas

Starr-Edwards

1961

Lillehei-Kaster

1971

St. Jude

1977

PRÓTESES DE DUPLO FOLHETO

Folhetos planos Folhetos curvos

Carbomedics

St Jude

ATS

Sorin

Bicarbon

Edwards Mira

Próteses Valvares

Mecânicas

Vantagem = maior durabilidade

Desvantagem = necessidade de anticoagulação

Biológicas

Vantagem = não necessita anticoagulação

Desvantagem = menor durabilidade