“validação do questionário de triagem clínica para malária em
TRANSCRIPT
ALINE MARIA MONTEIRO
Validação da triagem clínica para malária em candidatos
à doação de sangue (região não endêmica)
Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências Programa de Ciências Médicas Área de Concentração: Distúrbios do Crescimento Celular, Hemodinâmicos e da Hemostasia Orientador: Prof. Dr. Pedro Enrique Dorlhiac Llacer
São Paulo 2013
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
reprodução autorizada pelo autor
Monteiro, Aline Maria
Validação da triagem clínica para malária em candidatos à doação de sangue
(região não endêmica) / Aline Maria Monteiro. -- São Paulo, 2013.
Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Programa de Ciências Médicas. Área de concentração Distúrbios do
Crescimento Celular, Hemodinâmicos e da Hemostasia.
Orientador: Pedro Enrique Dorlhiac Llacer.
Descritores: 1.Malária 2.Doadores de sangue 3.Questionário 4.Estudos de
validação 5.Reação em cadeia da polimerase em tempo real
USP/FM/DBD-443/13
Este trabalho é dedicado aos meus filhos:
Leonardo, que me ensinou que, em muitas vezes na vida, estamos, de fato,
sozinhos e podemos lançar mão da matriz (Aposta) de Pascal
para decidirmos qual o melhor caminho a seguir.
Guilherme, que me mostrou que quase tudo no mundo é passageiro e
estamos no caminho que deveríamos estar segundo uma ordem universal
muito maior que transcende ao tempo e ao espaço.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Pedro Enrique Dorlhiac Llacer, por sua dedicação, pelo
incentivo, pela confiança e pela liberdade que me deu no desenvolvimento
deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Dalton de Alencar Fisher Chamone, por seu pioneirismo no
ensino da hemoterapia no Brasil, pelo apoio e pela amizade durante todos
estes anos.
Ao Prof. Dr. Sérgio Bydlowski, pela paciência, amizade e dedicação,
e por ter disponibilizado os resultados do projeto malária para a
concretização desta pesquisa.
Ao Prof. Dr. Vicente Odoni Filho, Presidente da Fundação Pró-Sangue,
por sua colaboração e pelo incentivo na conclusão deste trabalho.
À Dra. Youko Nukui, chefe do Hospital Dia da Hematologia, pela
dedicação ao ensino da medicina transfusional às novas gerações, e que,
gentilmente, me acolheu na Instituição.
À Dra. Helena Nunes Cury e ao Dr. César de Almeida Neto, por suas
sugestões, suas contribuições e sua amizade.
À Dra. Luciana Morganti, Dra. Débora Levy, Enf. Luíza Lúcia Silva e
Dra. Camila Lessio, pela dedicação no projeto malária e organização
deste.
Aos funcionários da Divisão de Medicina Transfusional da Fundação
Pró-Sangue, por seu profissionalismo, com os quais tive o privilégio de
trabalhar no período de 2001 a 2010.
Aos candidatos à doação de sangue da FPS, por seu altruísmo e pela
contribuição para melhoria da hemoterapia no Brasil.
Aos meus irmãos, Ana Lívia e Adauto, por estarem sempre presentes
em minha vida com sábios conselhos, mantendo viva a memória de nossos
pais e a certeza de sua continuidade para nossos filhos.
Aos meus amigos Filó, Alfredino, Teresa, Torres, Sandra, Alexandre,
Maitê e Mônica, pelo carinho, pelo apoio e pela confiança.
À Rose, secretária da Pós-Graduação da FMUSP, à Selminha, da
FPS, e à Valquíria, Assessora Científica, pelas correções, pelo
encorajamento e pelo incentivo na concretização deste Doutorado.
“O egoísmo pessoal, o comodismo, a falta de generosidade, as
pequenas covardias do quotidiano, tudo isto contribui para essa
perniciosa forma de cegueira mental que consiste em estar no mundo e
não ver o mundo, ou só ver dele o que, em cada momento, for
susceptível de servir os nossos interesses.”
José Saramago
NORMALIZAÇÃO ADOTADA
Esta tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicação:
Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver).
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Divisão de Biblioteca e Documentação.
Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 3a ed. São Paulo: Divisão de Biblioteca e Documentação; 2011.
Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus.
SUMÁRIO
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
LISTA DE TABELAS
RESUMO
ABSTRACT
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................. 2
1.1 O sangue e seu uso terapêutico ............................................................... 3
1.2 Malária .................................................................................................... 13
1.3 Risco transfusional .................................................................................. 24
2 OBJETIVOS .............................................................................................. 34
2.1 Validação do questionário de triagem ..................................................... 34
2.2 Estudo transversal em candidatos à doação de sangue em hemocentro público ....................................................................................... 34
3 MATERIAL E MÉTODO ............................................................................ 36
3.1 Desenho do estudo ................................................................................. 36
3.2 Método de análise ................................................................................... 37
3.3 Material ................................................................................................... 38
3.3.1 Grupo de risco para malária ................................................................. 38
3.3.2 Grupo controle ..................................................................................... 38
3.4 Métodos laboratoriais .............................................................................. 39
3.5 Análise estatística ................................................................................... 41
4 RESULTADOS .......................................................................................... 44
5 DISCUSSÃO .............................................................................................. 50
6 CONCLUSÕES .......................................................................................... 56
7 ANEXOS .................................................................................................... 58
ANEXO A - Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da FMUSP .......... 58
8 REFERÊNCIAS ......................................................................................... 60
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ACD Ácido-citrato-dextrose
AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
BA Bahia
CMV-DNA Ácido desoxirribonucleico do citomegalovírus
CVS Centro de Vigilância Sanitária
DNA Deoxyribonucleic acid ou ADN - ácido desoxirribonucleico
Doador de 1ª vez Indivíduo que doou pela primeira vez naquela instituição
Doador de Repetição Indivíduo que doou mais que uma vez no período de um ano
DP Desvio-padrão
Duffy Sistema antigênico da membrana da Hemácia
ELISA Enzyme-linked Immunosorbent assay, é um teste baseado na reação antígeno-anticorpo que são detectáveis por meio de reações enzimáticas
EUA Estados Unidos da América
FDA Food and Drug Administration
FIOCRUZ Fundação Osvaldo Cruz
FPS/HSP Fundação Pró-Sangue Hemocentro de São Paulo
FY Duffy
HBV-DNA Ácido desoxirribonucleico do vírus da hepatite B
HCV-RNA Ácido ribonucleico do Vírus da Hepatite C
HGV-RNA Ácido ribonucleico do Vírus da Hepatite G
HIV Vírus da Imunodeficiência Humana
HIV–DNA Ácido desoxirribonucleico do Vírus da Imunodeficiência Humana
HIV-RNA Ácido ribonucleico do Vírus da Imunodeficiência Humana
HTLV I/II-DNA Ácido desoxirribonucleico do Vírus linfotrófico humano de células T tipo I e II
IgG Imunoglobulina tipo G
IgM Imunoglobulina tipo M
IPA Incidência Parasitária Anual
MS Ministério da Saúde
NAT Teste de ácido nucleico
P Plasmodium
PCR Polymerase Chain Reaction (Reação de cadeia de polimerase)
Pf Plasmodium falciparum
PI Piauí
PIB Produto Interno Bruto
Pm Plasmodium malariae
Pv Plasmodium vivax
RDC Resolução da Diretoria Colegiada
RNAm Ácido ribonucleico mensageiro
Spp Espécies
SUCEN Superintendência de Controle de Endemias
vDCJ Variante da Doença de Creutzfeldt-Jakob
WNV-RNA Ácido ribonucleico do vírus West Nile
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Iniciadores e sondas da “Applied Biosystems” utilizados na pesquisa de cada espécie de plasmódio ............................ 40
Tabela 2 Sexo, frequência de doação e idade média de ambos os grupos ...................................................................................... 44
Tabela 3 Taxa da reação de cadeia de polimerase positivo para Plasmodium spp nos grupos risco para Malária e controle. ..... 45
Tabela 4 Taxa de reação de cadeia de polimerase positiva para Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax e Plasmodium malarie nos diferentes grupos .................................................. 46
Tabela 5 Positividade de PCR conforme Residência ou Visitação de Região de Mata Atlântica preservada ...................................... 46
Tabela 6 Faixa etária > e ≤ a 45 anos e positividade no PCR dos grupos ...................................................................................... 47
Tabela 7 Resultados de PCR e sorologia positivas em ambos os grupos ...................................................................................... 48
Tabela 8 Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo do questionário para Malária .............. 48
RESUMO
Monteiro AM. Validação da triagem clínica para malária em candidatos à doação de sangue (região não endêmica). [Tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2013.
A triagem clínica para malária em candidatos à doação de sangue em uma região não endêmica é um recurso empregado na seleção do doador que visa minimizar o risco transfusional uma vez que não há triagem laboratorial para Plasmodium spp. Este trabalho analisou questionário empregado na triagem clínica para malária em um hemocentro público no período de 2008 até 2010. Além dos critérios preconizados pela legislação nacional, os candidatos eram submetidos a perguntas específicas sobre residência e/ou visitação de região de Mata Atlântica preservada com transmissão de malária ou ainda se participaram de algum estudo de malária. A resposta afirmativa a uma destas questões selecionou um grupo com 500 candidatos (risco para malária), possíveis portadores de malária subclínica e a resposta negativa a todas estas perguntas, outro grupo com 606 doadores, denominado grupo controle. Verificou-se que a correlação é significativa entre essas respostas e os resultados laboratoriais obtidos na pesquisa do DNA do Plasmodium falciparum (Pf), do Plasmodium malariae (Pm) e o do Plasmodium vivax (Pv). O DNA foi detectado por reação de cadeia de polimerase (PCR) em tempo real, conforme protocolo de Gama et al. No grupo de risco para malária com n=500, observou-se uma taxa de positividade de 61 (12,2%) no PCR para Plasmodium ssp e de 23 (3,79 %) no grupo controle com n=606. Dos 61 PCR positivos do grupo de risco, 53 (86,9%) foram identificados como P. falciparum, 7(11,5%) P. vivax, 1 (1,6%) misto para P. falciparum e P. vivax e 0 (0%) P. malariae. No grupo controle com n=606 e taxa positiva de PCR de 23 (3,79%), foi isolado P. vivax em 18 (78,3%) dos casos, P. falciparum em 4 (17,4%), infecção mista pelo P. vivax e P. falciparum em 1 (4,3%) e em nenhum caso o P. malariae. Verificou-se que o emprego deste questionário foi capaz de selecionar um número maior de candidatos infectados por Plasmodium spp (p<0,001). Descritores: Malária; Doadores de Sangue; Questionário; Estudos de validação; Reação em cadeia de polimerase em tempo real.
SUMMARY
Monteiro AM. Validation of clinical malaria in screening candidates for blood donation (non-endemic region). [Thesis]. Sao Paulo: Faculty of Medicine, University of Sao Paulo; 2013.
Clinical screening for malaria on blood donation candidates of a non-endemic region is a resource used in donors selection, which aims to minimize transfusion risks, since there is no laboratory screening for Plasmodium spp. The project analyzed a questionnaire used in the clinical screening for malaria for the selection of blood donation candidates at a public blood center in São Paulo, 2008 to 2010. In addition to the criteria recommended by national legislation, candidates were subjected to specific questions about where they reside and / or visitation of non-endemic regions with malaria transmission, or whether they were aware of any study of malaria there. A positive answer to at least one of those questions selected a group of 500 candidates who could be carriers of malaria, and negative answers defined a control group of 606 donors without risk of malaria. It was found that there is a significant correlation between these responses and the results obtained in laboratory in DNA research to the P falciparum, P malariae and P. vivax. DNA was detected by polymerase chain reaction (PCR) in real time according to the protocol of Gamma et al. In the risk group for malaria (500) was we observed a positive rate of 61 (12.2%) polymerase chain reaction for Plasmodium spp and a rate of 23 (3.79%) in the control group. Of the 61 (12.2%) found positive in the risk group, 53 (86.9%) were identified as P falciparum, 7(11,5%) P vivax, 1(1.6%) mixed for both P falciparum and P vivax and 0 (0%) P malariae. In the control group (606) with positive PCR rate of 23 (3.79%), the P vivax was isolated in 18 (78.3%), P falciparum in 4 (17.4%), mixed infection 1 (4.3%) for P vivax and P falciparum and none P malariae. It was found that the use of this questionnaire in screening for blood donors was able to select more candidates infected by Plasmodium spp, (p <0.001). Descriptors: Malaria; Blood Donors; Questionnary; Validation studies; Real-time polymerase chain reaction.
1 INTRODUÇÃO
2
1 INTRODUÇÃO
Em agosto de 2007, o Banco de sangue em que trabalhávamos
recebeu 18 candidatos à doação provenientes de Juquitiba, uma cidade
vizinha a São Paulo, e, durante a triagem clínica, os candidatos relataram
que moravam em uma região próxima à Mata Atlântica e que conheciam
pessoas que já tinham tido malária. Não havia impedimento legal para a
recusa destes candidatos, uma vez que a cidade de São Paulo pertence a
uma região não endêmica e, na ausência de sinais e sintomas infecciosos
ou qualquer outra recusa pela legislação, esses foram liberados para a
doação. As 18 bolsas de sangue coletadas foram bloqueadas. As amostras
de sangue dos doadores foram analisadas pela Superintendência de
Controle de Endemias (SUCEN), a testagem por imunofluorecência indireta
foi positiva para Plasmodium vivax em 8 (44,44%) amostras, sendo isolada
IgG e em 2 concomitante ao IgG também foi encontrada IgM. Em apenas
uma amostra, a sorologia foi positiva para Plasmodium vivax e Plasmodium
falciparum. A hemoscopia foi positiva para o Plasmodium vivax em duas das
oito amostras positivas para IgG. Este evento nos alertou para o fato de que
poderíamos estar coletando e transfundindo sangue contaminado por
malária. A partir deste incidente, criamos um questionário para triagem
clínica de malária baseado na ocorrência de casos autóctones no estado e,
ao longo deste estudo, o nosso trabalho foi validá-lo a fim de que o seu uso
minimize o risco transfusional para malária1.
3
1.1 O sangue e seu uso terapêutico
O acesso aos acontecimentos no mundo globalizado e a
disponibilidade de informações fazem parte de uma reestruturação na
obtenção do conhecimento na nossa época. Em tempo algum de nossa
história houve tamanha rapidez de informação para a humanidade. Podemos
facilmente saber notícias em tempo real dos locais mais distantes como
também nos comunicarmos com milhares de pessoas pelas redes sociais
num mesmo minuto. Os meios de comunicação nos colocam diariamente em
contato com cenas da nossa realidade atual e, infelizmente, parte destas
notícias são cenas de violências sobre perseguições policiais, acidentes
fatais e, até mesmo, catástrofes climáticas que nos deixam perplexos ao
constatarmos tais relatos da nossa sala de estar. Deparamos-nos com cenas
de violências advindas das tragédias urbanas fielmente retratadas por
câmaras de cidadãos comuns. Nestes cenários, virtualmente
disponibilizados, podemos visualizar vítimas sendo encaminhadas pelas
equipes de resgates para os hospitais a fim de serem-lhe prestados os
prontos socorros. Podemos imaginar a gravidade dos ferimentos sofridos
pelas vítimas por meio da quantidade de sangue perdido e desejamos
secretamente que aquela pessoa não perca a vida.
A relação violência, perda de sangue e morte foi escrita em paredes de
tocas por nossos ancestrais pré-históricos há mais de 14.000 a.C.2. Este
homem pré-histórico, no primórdio de seu legado, nos deixou a arte rupestre
impressa nas paredes das cavernas, e podemos observá-la nos sítios
4
arqueológicos espalhados em muitas regiões de nosso planeta. Em meio
aos policromos da Caverna de Altamira, a Capela Sistina da Arte Rupestre,
podemos apreciar a suprema arte paleolítica de um caçador primitivo em
cenas de sua luta pela vida com cervos, cavalos, javalis e muitos bisões3. No
Brasil, uma mostra da Arte Rupestre com mais de 29.000 anos pode ser
encontrada no Parque Nacional da Serra da Capivara – Piauí (PI), em que
podemos ver cenas do homem americano no abate de uma onça. Segundo
Dra. Neide Guidon4, há vestígios aqui do homem americano, como restos de
fogueira com mais de 50.000 anos, e que, possivelmente, estes homens
chegaram através do Sul do continente vindos da África5. Com estes relatos,
concluímos que a nossa civilização teve início na mesma época em que a
europeia e a africana. Não se sabe ao certo se a interpretação para estas
imagens é ritualística para a caça, religiosa, magia simpática ou até quem
sabe expressão da disputa de um clã. O fato é que este homem pré-histórico
reverenciou o modo de vida de sua época por meio destas inscrições
consideradas por alguns como pintura e, por outros, como escrita, em cenas
de violência cotidianas em que o abate de uma onça, sangue e morte faziam
parte de sua vida6.
Na Bíblia7, em Levídicos 17:11-14, ao sangue foi conferido poder de
vida quando textualizado: “porque a vida de toda carne é o seu sangue” e,
ainda, orientou que fiéis não deviam comer sangue. Ao derramar o sangue
no abate de um animal que se podia comer, deveria cobri-lo com terra e,
ainda em outros casos, oferecê-lo ao Senhor sob pena de ser eliminado do
5
seu povo caso não o fizesse sendo inclusive sentenciado de “Culpado de
Sangue”.
No Egito, Grécia e Roma antigos, o sangue até então correlacionado à
vida e morte, foi associado à cura de doenças, em que a prática médica era
executada pela ingestão, banho ou, até mesmo, da retirada: sangria. Ovídio,
em seu sétimo livro da Metarmorfose, relata a 1ª transfusão de sangue8, em
que Medeia, feiticeira mitológica grega, realiza o ato com intuito de
rejuvenescimento.
Hipócratis, em 400 a.C., precursor da medicina científica, teorizou que
a doença não era causada por supertições, espíritos malignos ou deuses
furiosos. Segundo a teoria hipocrática9, a saúde era fruto da mistura
proporcional exata da harmonia (eucrasia) entre quatro humores do
organismo e a doença era gerada pelo desequilíbrio (discrasia) entre eles,
poderia ser resultado da falta, do excesso ou da miscigenação inadequada
desses. No livro “Das Doenças”, os quatro humores são descritos como
sangue, fleuma, bile amarela e bile negra. Segundo esta teoria, o sangue é
armazenado no fígado e levado ao coração, em que, quando aquecido,
torna-se quente e úmido. Na teoria hipocrática, há uma alusão com a
concepção filosófica de universo em que os quatro humores dos seres
humanos corresponde aos quatro elementos da natureza (terra, ar, fogo e
água), às quatro qualidades climáticas, frio, quente, úmido e seco e, ainda,
às quatro estações do ano, primavera, verão, outono e inverno. A patologia
das doenças, nesta época, era aceita como uma característica humoral e os
tratamentos tinham como objetivos equilibrar o humor responsável pela
6
doença, segundo estes sofismas, eram praticadas técnicas como as
sangrias, os purgativos, os eméticos e os clistéricos. A patologia humoral
das doenças perdurou por mais de 2000 anos e foi substituída pela teoria
celular com o advento da microscopia, entretanto, a analogia quaternária
desta doutrina é lembrada ainda hoje por saudosistas que a comparam às
quatro bases químicas formadora do DNA dos seres vivos9.
Ao sangue, foram atribuídos muitos simbolismos, do silogismo visual
de sua perda figurativa de morte até ação empírica terapêutica, como
ingestão, banhos e retirada. Ao longo de nossa civilização, muitos
tratamentos relacionados ao poder curativo do sangue foram sugeridos em
prosa e verso, e desenvolvidos por nossos antepassados mesmo antes de
sua comprovada ação efetiva. A este período que antecede as descobertas
científicas da medicina transfusional, historiadores referem-se a ele como
alusões infundadas sobre o uso sangue10.
A primeira descrição apócrifa da transfusão sanguínea foi relatada em
1492 na tentativa de tratamento do Papa Inocêncio VIII11. Para realizar a
transfusão, foram selecionadas três crianças doadoras de 10 anos de idade
e, a cada pai, foi prometido moedas de ouro equivalentes em quantidade a
um ducado12. Podemos conjecturar que, nesta época, faltam relatos técnicos
da viabilização da transfusão de sangue como nós a concebemos na
atualidade, mas, por outro lado, podemos especular que o pagamento aos
pais pelo sangue de seus filhos configura um dos primeiros relatos de uma
doação de sangue remunerada, prática abolida na medicina transfusional
atual devido aos riscos que este tipo de doação pode trazer, especialmente
7
aqueles relacionados à confiabilidade das respostas do questionário clínico
de triagem.
Alguns estudiosos13 relatam que o conceito da transfusão de sangue foi
desenvolvido por Andreas Libavius, médico e químico alemão em 1615,
comprovado por manuscritos e diagramas, mas sem nenhuma evidência de
sua execução prática. Em 1818, James Blundell14 publica vários
experimentos transfusionais realizados com seringas e afirma que somente
sangue humano deve ser utilizado nas transfusões humanas. A primeira
transfusão com sangue humano15 foi realizada em setembro de 1818 em
Brazier, um paciente com obstrução pilórica secundária a um câncer
gástrico. Brazier obteve uma pequena melhora após a transfusão e morreu
56 horas após o procedimento possivelmente devido à doença de base. O
grande fator limitante encontrado por Blundell e seguidores foi que, muito
embora os equipamentos utilizados no ato transfusional fossem bastante
engenhosos, havia um fator limitante possivelmente relacionado à
coagulação16. O sangue, quando em contato com a superfície dos
equipamentos por ele desenvolvidos, coagulava e, durante muitos anos, os
coágulos foram imputados como responsáveis pelas reações transfusionais.
Outros estudiosos atribuíram parte destas reações transfusionais à
incompatibilidade sanguínea17.
A descoberta do sistema ABO, em 1901, por Karl Landsteiner, e,
posteriormente, em 1902, do grupo AB, com Decastello e Sturli, mudou a
história da medicina transfusional. Inicialmente, Landsteiner estudou
amostras de sangue de várias pessoas, separando o soro das hemácias e
8
conclui que alguns soros aglutinavam algumas hemácias, e outras não. A
partir desta observação, deduziu que havia dois tipos de anticorpos
aglutinantes e, no início, nomeou os grupos sanguíneos de A, B e C, este
último mais tarde chamou de O. Esta descoberta, com certeza, foi uma das
mais significativas da medicina transfusional e que determinou, mais tarde,
as provas de compatibilidades entre doadores e receptores. Somente em
1930 é que a comunidade científica premia Landsteiner com o Nobel e ainda
lhe confere uma categoria do prêmio18,19.
Reuben Ottenberg, em 1907, realizou a primeira transfusão com prova
de compatibilidade entre doador e receptor baseado nas descobertas dos
grupos sanguíneos de Landsteiner. Utilizou a técnica em 128 transfusões,
em que observou uma redução importante das reações hemolíticas20.
As grandes guerras mundiais foram, sem dúvida nenhuma, o estopim
propulsor da necessidade vigente da transfusão indireta de sangue. Além da
crueldade que estas batalhas impuseram à humanidade, era crucial salvar a
vida dos soldados feridos em luta. Grandes avanços na hemoterapia se
deveram em parte a esta necessidade, ou seja, transfundir sangue em
grandes quantidades em locais remotos, como campos de batalha. O
armazenamento do sangue em geladeiras tornou-se possível graças ao uso
de anticoagulantes e o seu transporte para locais distantes uma realidade.
Não era necessário que doador e receptor estivessem no mesmo local. A
primeira transfusão indireta de sangue foi realizada por Albert Hustin, médico
belga, em 27 de março de 1914. A primeira transfusão com sangue estocado
e refrigerado foi em 01 de janeiro de 1916. Oswald Robertson, oficial das
9
forças armadas americanas, enquanto servia na França na I Guerra Mundial,
foi responsável pela realização do 1º Banco de Sangue21.
Enquanto isso, no Brasil, em 1916, a médica Isaura Leitão descreve
quatro casos de transfusão sanguínea na defesa de sua tese de doutorado.
Uma delas, bem documentada, realizada por Garcez Fróes, professor de
clínica médica em Salvador – Bahia (BA), em uma paciente com metrorragia
uterina secundária a exerese de pólipo22.
Alexander Bogdanov fundou o 1º Instituto de Ciência da Transfusão de
Sangue, em 1925, em Moscou. E, curiosamente, veio a falecer em 1928
após uma de suas experiências em que recebeu sangue proveniente de um
rapaz portador de tuberculose e malária. Alguns estudiosos atribuem a morte
à incompatibilidade sanguínea, outros acreditam que foi suicídio, podemos
especular que poderia ter sido malária transfusional. Infelizmente, na época,
não havia recursos disponíveis nem conhecimento das doenças
transfusionais para investigar a causa da morte21.
O primeiro Serviço de Medicina Transfusional foi criado em 1936 na
Espanha por Frederico Duran-Jordan. Neste, o sangue doado era coletados
em frascos de vidro, testados e armazenados sob refrigeração e ainda
organizados conforme os grupos ABO. No ano seguinte, o médico Bernard
Fantus do Hospital Cook Count de Chigaco cria o nome de Banco de
Sangue para os locais em que há coleta, testagem e armazenamento de
sangue23.
Em 1942, os médicos Mario Pereira de Mesquita, Raymundo Muniz de
Aragão e Vera R. Leite Ribeiro fundaram no Rio de Janeiro o primeiro Banco
10
de Sangue do Brasil. Localizado no Instituto Fernandes Figueira, hoje
instituto da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)24, tinha como objetivo não
só suprir as necessidades em sangue do hospital, mas, também, cooperar
com o esforço de guerra enviando plasma humano para hospitais que
atendiam em frentes de batalha. Em 1943, o médico Oswaldo Mellone
fundou e coordenou o Banco de Sangue do Hospital das Clínicas ligado à
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo22.
Em 1943, o uso de ACD (acido-citrato-dextrose) como solução
anticoagulante é recomendada por JF Louitit, PL Mollison, I Maureen Young
e EJ Lucas para o armazenamento do sangue e, em 1945, a medida passa a
ser utilizada pelo exército americano25. Ainda no ano de 1943, Bresson
publica sete casos de icterícia após a transfusão de sangue ou plasma e que
serão relacionados, mais tarde, às hepatites transfusionais26. Em 1965,
Blumberg descreve o antígeno Austrália27, marcador da hepatite B e
somente em 1989 a hepatite C é reconhecida28.
No Brasil, a possibilidade de doenças transmitidas pela transfusão foi
suspeitada por Mazza et al. ainda em 193629,30. Eles suspeitaram que a
doença de Chagas pudesse ser transmitida pela transfusão de sangue, os
primeiros doadores infectados foram descritos por Pellegrino e os primeiros
receptores com Doença de Chagas transfusional foram documentados em
1945 por Freitas et al.31,32. Este grupo, aqui de São Paulo, em 1952,
idealizou, pela primeira vez, a inativação do Trypanossoma cruzi no sangue
doado por meio da adição de violeta genciana33.
11
O primeiro caso comprovado de transmissão da AIDS pela transfusão
foi descrito por Amman et al.34, em 1983, em uma criança de 20 meses,
neste mesmo ano, o vírus foi isolado e identificado como vírus linfotrófico
das células T tipo III (HTLV-III). Posteriormente, o nome foi substituído para
vírus da imunodeficiência humana tipo I e é abreviado como HIV35. O
primeiro teste eficaz para detectar o sangue contaminado pelo HIV foi
baseado na identificação de anticorpos anti-HIV e liberado pelo FDA (Food
and Drug Administration) em 03 de março de 198536.
O Brasil não acompanhou as evoluções tecnológicas internacionais
entre 1964 e 1980, segundo o Prof. Luis A. de Castro Santos et al.37 devido a
dois fatores principais. O primeiro é que, nesta época, a rede hemoterápica
nacional estava baseada na compra de serviços pela Previdência Social, o
que favoreceu o aumento do número de pequenos bancos de sangue que
realizavam predominantemente coleta de sangue e transfusão com padrões
questionáveis. Enquanto o modelo internacional proposto era o da
integração de serviços hemoterápicos para melhor operacionalização e
utilização de recursos tecnológicos. O segundo motivo se deveu à forma que
se fazia a captação dos doadores, que era por meio da remuneração, apesar
de combatida pela comunidade médica. Pouca ou nenhuma importância se
dava aos doadores altruístas e à formação de uma população consciente
sobre a doação de sangue. Conforme o autor37, estes fatores acabaram por
serem os grandes responsáveis pelo alto índice de Chagas, Hepatite e
Malária transfusional, além das constantes falta de sangue. Neste cenário
hemoterápico, tivemos a epidemia da AIDS em 1980, em que cerca de 2%
12
dos pacientes com AIDS haviam contraído o vírus pela transfusão e cerca de
50% dos hemofílicos estavam contaminados22. Infelizmente, a magnitude da
terapêutica transfusional passou a ser dimensionada não só pelo número de
vidas salvas, mas também pelo crescimento substancial do número de
efeitos não desejados, principalmente os infecciosos. Em 1980, a portaria
Interministerial instituiu o Programa Nacional de Sangue (Pró-Sangue)38 por
entender que a falta de controle das atividades hemoterápicas contribuiu
com o crescimento de especulação com sangue, seus derivados e seus
doadores. O objetivo do programa era a construção de hemocentros
públicos associados ao ensino hemoterápico e à formação técnica
profissional. Estavam inclusos o atendimento ao doador que se mostrasse
portador de doença infectocontagiosa e incentivo a doações de repetição. O
doador altruísta não remunerado era o alicerce do programa de relevância
nobre, humanitária e social. A partir de então, a preocupação com as
doenças transmissíveis pelo sangue passou a ser uma preocupação de
saúde pública. O estado de São Paulo promulgou a Lei Estadual nº
5.190/8639, em junho, que tornou obrigatória a realização da testagem
individual para o HIV no sangue doado, até então, as doenças pesquisadas
eram Chagas, Sífilis e Hepatite B. Em 1987, o ministério da Saúde publicou
a portaria MPAS/MS nº 14/8740 que tornou obrigatória a realização da
pesquisa do HIV em todo sangue doado para fins transfusionais ou produção
de hemoderivados. No ano seguinte, a Lei Nº 7.649/8841 definiu a
obrigatoriedade do cadastro de doadores, da testagem sorológica para HIV,
Sífilis, Doença de Chagas, hepatite B e, em regiões endêmicas: a pesquisa
13
da malária. Em 1992, o governo de São Paulo, novamente pioneiro, tornou
obrigatória a pesquisa do vírus da hepatite C no sangue doado para fins
transfusionais e industriais por meio da Portaria CVS nº 1/9242.
No Brasil, no ano de 2007, foram realizadas 4.002.417 transfusões e
notificados 2.210 eventos não desejados43, sendo que, em apenas oito,
foram confirmados a natureza infecciosa e, destes, um por malária causada
pelo Plasmodium vivax, que foi a óbito44.
1.2 Malária
A história da malária nos acompanha desde o início de nossa
civilização. Desde sua origem na África, há cerca de 10.000 mil anos, ela foi
se dispersando por todos continentes com as migrações humanas. A malária
é uma doença infecciosa aguda causada por protozoários transmitidos ao
homem principalmente pela picada de um hospedeiro definitivo, a fêmea do
mosquito anófeles. É conhecida como febre hemorrágica aguda em que o
paciente desenvolve anemia devido à hemólise causada pelos plasmódios.
A gravidade do quadro depende do tempo gasto no ciclo intraeritrocítico e do
número de hemácias parasitadas. A doença evolui com surtos de febre alta
e que correspondem ao momento em que os parasitas rompem as
hemácias. A partir da observação destes sinais, os médicos, na Antiguidade,
denominaram a doença como febre terçã e febre quartã45.
14
A malária é causada por parasitas protozoários chamados plasmódios,
pertencentes ao filo Apicomplexa. Mais de 200 espécies do gênero
Plasmodium foram identificados e podem parasitar répteis, pássaros e
mamíferos. Cinco espécies de Plasmodium são responsáveis por causar a
malária humana, ou seja, o P. falciparum, P. vivax, P. ovale e P. malariae e
P. knowlesi. Este último recém-descoberto como parasitose humana no
Sudeste Asiático. Inicialmente, a infecção pelo P. knowlesi foi erroneamente
identificada como pelo P malariae e, posteriormente, verificou-se a
ocorrência de casos mais graves com evolução semelhante à malária
causada por P falciparum46-50.
O P falciparum e o P vivax são endêmicos na América Central, na
América do Sul, na Ásia, no Mediterrâneo, no México e na Oceania. O P
falciparum é mais prevalente na África, no Haiti e na República Dominicana,
enquanto o P ovale é restrito ao continente africano. A doença causada pelo
P malariae é rara. A análise dos dados de mtDNA do P. knowles indicam que
as infecções humanas por P. knowlesi não são recém-emergente no
Sudeste da Ásia e que era, primariamente, uma zoonose em macacos
selvagens. Mudanças ecológicas provenientes da invasão do homem nas
florestas possivelmente permitiram a essa espécie de plasmódio patogênico
eleger os seres humanos como hospedeiros51.
Um culicídio, do gênero Anopheles, e subgêneros Anopheles, Cellia,
Nyssorhjncus e Kerteszia são os vetores que transmitem a malária.
Popularmente conhecidos como mosquito, pernilongo, carapanã ou
mosquito prego sobrevivem em regiões em que a temperatura média é
15
superior a 15º, a transmissão só ocorre em locais com temperaturas de 20-
30ºC e com alta umidade relativa. Enquanto a fêmea pica o homem e se
alimenta de sangue, o macho vive da seiva das plantas. As larvas se
desenvolvem em águas paradas disponíveis no bulbo de plantas das
florestas tropicais. No Brasil, a espécie mais prevalente é o Anopheles
(Nyssorhjncus) darlingi e a espécie mais eficaz na transmissão é o
Anopheles (Kerteszia) gambiae, bastante comum na África52,53.
O ciclo de vida do plasmódio no homem é assexuado e se inicia
quando a fêmea infectada injeta plasmódios pela picada da pele de
humanos. A forma inoculada é o esporozoíto que, rapidamente, atinge a
corrente sanguínea, esta fase é chamada de exoeritrocítica. A seguir, os
esporozoítos atingem os hepatócitos, amadurecem e se tornam merozoítas
(esquizonte), cada esporozoíto gera cerca de 30.000 a 40.000 merozoítas, o
processo leva em torno de 4 semanas. Nas infecções por P vivax e P ovale,
pode se encontrar outra forma chamada de hipnozoito, que são os
esquizontes no fígado em estado de latência, podendo persistir por semanas
até anos antes de reiniciarem seu ciclo de vida e causarem sintomatologia
clínica. Os hepatócitos se rompem e liberam os merozoítos na circulação
sanguínea que parasitam as hemácias, do ciclo eritrocítico (assexuado). Na
hemácia, o parasita transforma-se em trofozoíto, o qual originará mais 32
merozoítos causando ruptura da hemácia e parasitando outras. Alguns
gametócitos masculinos e femininos se desenvolvem no interior das
hemácias, o que garante a continuidade do ciclo para um novo vetor. Casos
não tratados podem ser fonte de infecção por até 40 anos da malária
16
causada por P. malariae, por um a três anos por P. vivax e até um ano por
P. falciparum. Após a infecção do mosquito, o tempo gasto entre a
fecundação dos gametócitos e a origem dos esporozoítos nas glândulas
salivares é de 10 a 12 dias para P. falciparum e de 8 a 10 dias para P. vivax.
A idade média de cada mosquito é de 30 dias e ele transmitirá os
esporozoítas a cada dois ou três dias durante o repasto sanguíneo53,54. No
homem, o período de incubação do P. falciparum é de 7-15 dias, do P. vivax
é de 10-20 dias e do P. malariae de 20-40dias. O P. falciparum parasita de
2% e 25% do total de hemácias quando está na corrente sanguínea,
enquanto o P. vivax não atinge mais que 1%. O P. falciparum tem um caráter
mais agressivo, infectando hemácias em todos os estágios de maturação,
multiplicando-se mais rapidamente, levando a maior adesividade nas
hemácias parasitadas, podendo causar trombos e/ou êmbolos, além da
chance de um a cada dez casos ter acometimento cerebral (80% óbito). O P.
vivax causa um tipo de malária mais branda e pode permanecer por mais
tempo no fígado em sua forma de hipnozoito dificultando a ação da
medicação55. A hemólise ocorre a cada 48h na infecção pelo P falciparum, P
vivax e o P ovale, a cada 72h para o P malariae e a cada 24h para o P
knowlesi, e é justamente nesta hora que ocorrem os surtos de febre,
calafrios e astenia. O P. falciparum é o mais patogênico, produz a febre terçã
maligna e causa a morte se não diagnosticado e tratado precocemente,
principalmente em sua primeira infecção. Já o P. vivax é o agente da febre
terçã benigna, raramente produz infecções fatais, com ampla distribuição
mundial, sendo a espécie mais prevalente na maioria das regiões
17
malarígenas fora do continente africano. O P. malariae causa febre quartã e
é encontrado no mundo todo em reduzido número de casos53,56.
Outra forma de transmissão da malária é pela transfusão de sangue
contaminado (malária induzida). Os parasitas mantêm sua viabilidade em
hemácias armazenadas a 4°C, em concentrados de plaquetas
(contaminados por hemácias) armazenados em temperatura ambiente, e
após criopreservação e descongelamento de hemácias. A sintomatologia
clínica da malária transfusional pode se manifestar a partir de 7 a 10 horas
até 50 a 60 dias após a transfusão contaminada e a patogenia da doença vai
depender do número de patógenos transfundidos, da espécie do plasmódio
e das condições clínicas do receptor, além das suas comorbidades pré-
existentes55,57,58.
O quadro clínico da malária pode ser grave e, segundo a OMS, é
definida como a concomitância de hiperparasitemia e sinais clínicos, como
prostração, rebaixamento do nível de consciência, convulsões, dispneia ou
hiperventilação, hipotensão ou choque, hiperpirexia (>41ºC), oligúria,
sangramento anormal, icterícia ou alterações laboratoriais, como
hemoglobinúria, anemia, hipoglicemia, acidose metabólica, hiperlactemia e
edema pulmonar visível ao R-x. Crianças e gestantes de áreas endêmicas e
indivíduos provenientes de áreas não endêmicas têm maior risco de
desenvolver a forma grave da malária55,59,60. Alguns indivíduos, após
infecções prévias, desenvolvem resposta humoral e celular contra o
plasmódio, a imunidade desenvolvida não é protetora contra novas
18
infecções, mas confere ao hospedeiro manifestações oligossintomáticas ou
assintomáticas61,62.
Alguns mecanismos imunológicos não têm ação na fase intraeritrocítica
em que o parasita fica protegido da ação dos anticorpos e da fagocitose,
esta última secundária à dificuldade devido a maior aderência das hemácias
nos vasos63.
O genoma humano vem manifestando alguns polimorfismos,
possivelmente resultado da coevolução com o P. falciparum, como
hemoglobinopatia monozigótica C, que reduz o risco da gravidade da
infecção pelo plasmódio em 70% e outro é a hemoglobina S (substituição da
valina pelo acido glutâmico na 6ª posição da cadeia originando a globina
S)64, que o reduz em 90%65. Alguns autores relatam que o ambiente
intracelular encontrado na hemoglobinopatia S é inóspito ao crescimento do
parasito devido aos baixos índices de oxigênio e outros acreditam que esta
alteração genética propicia a inibição do RNAm do parasita impedindo-o de
se multiplicar normalmente. A alteração do citoesqueleto da hemácia que
acontece na hemoglobinopatia C leva a uma redução da aderência ao vaso,
o que acaba influindo de maneira positiva no clearance da hemácia
parasitada66,67.
Outra particularidade que confere imunidade inata ao hospedeiro para
infecção pelo P vivax é a ausência do antígeno Duffy (FY) na membrana da
hemácia. O antígeno é um receptor essencial para a penetração do
merozoíto do P. vivax nas hemácias. Populações indígenas da África
Ocidental e Central são universalmente negativas para o Duffy e
19
possivelmente este fato explique sua resistência para infecção por P.
vivax66.
Com o crescimento do comércio internacional no século XV, europeus
e africanos ocidentais introduziram a malária no Novo Mundo. Segundo
alguns autores, o P. vivax e P. malariae chegaram pelas viagens marítimas a
partir do Sudeste Asiático. Já o P. falciparum provavelmente chegou às
Américas infectando escravos africanos trazidos pelos colonizadores
espanhóis da América Central. Por volta de 1850, a malária era prevalente
nos dois continentes americanos68,69.
No século XVIII, os italianos deram à doença o nome de malária,
influenciados pela teoria Hipocrática dos quatro humores, acreditando que
algumas doenças eram causadas pela insalubridade e a denominaram como
“malaire”45.
No século XIX, a malária atingiu limites globais inimagináveis, e metade
da população global corria risco, pelo menos, uma morte era esperada para
10 pessoas contaminadas. Na costa ocidental africana, a taxa de
mortalidade era superior a 50%. Foi a partir do uso do pó da casca da
cinchona que estas taxa caíram para cerca de 12%. Historiadores acreditam
que os europeus descobriram a casca durante a conquista do Império Inca,
na região do Peru, entre os séculos XVI e XVII. Outros pesquisadores
defendem a ideia que a o pó da casca era utilizado pelos índios nativos para
várias doenças muito antes dos espanhóis e a malária chegarem ao
continente. Ainda no século XVI, foi levado à Europa pelos jesuítas,
chamado “Pó dos Jesuitas” e somente em 1820 seu princípio químico foi
20
documentado como quinino70. Outros medicamentos eficazes, como a
cloroquina e a primaquina, foram descobertos, mas, ainda hoje, o quinino é
usado contra a malária causada pelo P. falciparum60.
No Brasil, em 1887, Dom Pedro II apresentou um quadro clínico com
queda de seu estado geral e surtos febris, deixando-o bastante debilitado.
Foi assistido pelo Dr. Torres Homem que diagnosticou malária devido à
presença de febre, icterícia, hepatoesplenomegalia dolorosa e anemia71.
Charles Louis Alphonse Laveran, em 1882, isolou, em Roma, parasitas
no sangue de pacientes infectados com malária, os mesmos que já tinha
encontrado no sangue de pacientes na Argélia. Sua pesquisa confirmou sua
hipótese anterior, ou seja, que estes parasitas eram os causadores da
malária. Suas primeiras comunicações à comunidade científica sobre o fato
foram recebidos com muito ceticismo, mas, gradualmente, confirmados e
publicados por cientistas de todos os países. Em 1889, a Academia de
Ciências concedeu-lhe o Prêmio Bréant por sua descoberta e, a partir de
então, a etiologia da malária deixa de ser contestada e é aceita pela
comunidade científica. Em 1896, ingressou no Instituto Pasteur no qual
realizou até 1907 várias pesquisas originais sobre hematozoários,
esporozoítos e tripanossomas, quando, então, foi reconhecido e recebeu o
Prêmio Nobel72. Ronald Ross recebeu o Prêmio Nobel de Medicina em 1902
por ter demonstrado como o protozoário entra no organismo e esta
comprovação foi o marco inicial para o desenvolvimento das medidas de
controle da malária, quer sejam epidemiológicas relacionadas ao vetor quer
as referentes ao tratamento dos pacientes propriamente ditos73.
21
Até ao início do século XX, infecções não tratadas e repetidas de P.
vivax e infecções prolongadas causadas pelo P. malariae contribuíram
significativamente para a mortalidade, além da malária mais letal causada
pelo P. falciparum. Outros fatores, como más condições de vida, pobreza e
fome, somaram-se como corresponsáveis a estas altas taxas. Em meados
do século XX, a mortalidade começou a cair, como resultado do bem-
sucedido controle dos vetores e, consequentemente, da queda do contato
destes com as populações, além da melhoria das condições de vida que
contribuiu de forma significativa. Na década de 1950, a malária praticamente
desapareceu da América do Norte e de quase toda a Europa45,74.
Inicialmente, o P. vivax e P. malariae tinham a maior distribuição global,
atualmente, o P. malariae perdeu sua predominância e foi substituído pelo P.
falciparum. Quase 90% dos casos da malária causada pelo P. falciparum
ocorrem na África subsaariana. O P. vivax tem a mais ampla distribuição
geográfica das malárias humanas, estimada como o agente etiológico de
cerca de 70-90% dos casos clínicos em grande parte da Ásia, América
Central, América do Sul e Oriente Médio. O P. malariae provoca infecções
esporádicas na África, partes da Índia, Pacífico Ocidental e América do Sul,
enquanto que P. ovale é restrito à África tropical, Nova Guiné e Filipinas. O
P. knowlesi tem sido encontrado nos países do Sudeste Asiático, como a
Malásia, Tailândia, Vietnã, Mianmar e Filipinas. Estima-se que, em 2010, a
malária foi responsável por 660.000 mortes, sendo que 91% foram
confinadas ao continente africano, em que 86% das pessoas acometidas
eram crianças com menos de 5 anos de idade e, ainda, 80% das mortes
22
ocorrem em apenas 14 países. No mundo, estima-se a ocorrência de 219
milhões de casos de malária e que 80% estão limitados a 17 países, e 40%
deles restritos ao Congo, à Índia e à Nigéria75.
Em 2012, metade da população mundial, cerca 3,3 bilhões de pessoas
de 104 países, foi considerada com risco para contrair malária, a despeito de
todos os esforços realizados contra a malária. Todos os grupos etários estão
sob risco de adquirir a malária grave em casos de epidemias e estas podem
ser secundárias a variações climáticas, projetos agrícolas não sustentáveis,
extrativismo mineral descontrolado, aumento do número de vetores e
migração populacional, entre outras. Desde 2000, as taxas globais de
mortalidade caíram mais de 25%, e, na África, mais de 33%. Mais de 1,1
milhões de vidas foram salvas durante a última década e cerca de 274
milhões de casos foram evitados entre 2001 e 2010. O progresso no controle
da doença foi mais significativo nos 50 países com menor número de casos
(3%) e mortes. O custo econômico da doença na África é bastante alto,
cerca de $12 bilhões referentes ao gasto com inseticidas, ao diagnóstico e a
medicamentos somados à perda anual de 1,3% do Produto Interno Bruto
(PIB) e ao saldo populacional negativo secundário às mortes de milhares de
crianças que nunca chegaram à idade produtiva75,76.
Anualmente, cerca de 10% das 30 milhões de pessoas que viajam para
áreas endêmicas retornam para seus locais de origem contaminados com
malária.77 No Brasil, a malária é endêmica na região denominada como
Amazônia Legal, que compreende os estados do Acre, Amapá, Amazonas,
Maranhão, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Pará, Rondônia, Roraima e
23
Tocantins. No estado de São Paulo, a doença ocorre em duas diferentes
regiões geográficas, uma composta pela região da Serra do Mar,
ecossistema da Mata Atlântica, e a outra, localizada na região Oeste do
estado, junto às bacias hidrográficas dos rios Paraná, Paranapanema e São
José dos Dourados. Em ambas as regiões, há presença substancial do vetor
anofilino e, eventualmente, a segunda região constitui local de trânsito para
imigrantes de locais de áreas endêmicas, predispondo um risco endêmico
significativo para a região54,78-80.
No Brasil, três espécies de protozoários do gênero Plasmodium
causam a malária em seres humanos: Plasmodium vivax, Plasmodium
falciparum e Plasmodium malariae81. Em 2007, o estado de São Paulo
diagnosticou, por gota espessa, 237 casos de malária, sendo 46 autóctones
e o restante importados de outras regiões brasileiras ou, até mesmo, de
outros países. Destes, 210 indivíduos eram residentes em São Paulo, e,
ainda segundo o Boletim Epidemiológico Paulista 5679, o Plasmodium vivax
ocorreu isoladamente em 68,8% dos casos, já o Plasmodium falciparum em
19% e o Plasmodium malariae em 0,4%.
O estado de São Paulo possui vários municípios com parte preservada
da Mata Atlântica, em agosto e setembro de 2012, dados preliminares da
secretaria de saúde de Bertioga informou que doze trabalhadores da usina
de Itatinga tinham contraído malária e outros estavam em investigação pelo
centro de vigilância do estado. Segundo o Boletim Epidemiológico, foram
confirmados vinte e dois casos de malária autóctone em Bertioga82.
24
1.3 Risco transfusional
O uso de sangue e hemocomponentes para o tratamento dos agravos
à saúde é um procedimento bastante empregado na terapêutica clínica e
cirúrgica. Não é um procedimento isento de complicações e o risco
transfusional pode ser calculado para cada uma das doenças infecciosas
passíveis de serem transmitidas pela transfusão. Vários agentes infecciosos
podem infectar o sangue ou seus componentes e serem transferidos para o
receptor entre eles alguns de predominância plasmáticas como HBV-DNA,
HIV-RNA, HCV-RNA, HGV-RNA, WNV-RNA, Dengue e vDCJ. Outros que
contaminam por meio dos leucócitos transfundidos, como o CMV-DNA, o
HIV-DNA e o HTLV I /II - DNA ou das hemácias, como Parvovírus - DNA,
Bactérias, Plamodium spp e o Trypanosoma cruzi83. A triagem clínica do
candidato à doação e a testagem no sangue doado são recursos utilizados
para minimizar a transmissão de doenças infecciosas. A aplicação do
questionário de triagem clínica visa, entre outras, excluir candidatos à
doação de sangue que pertençam a grupos de risco para doenças
infectocontagiosas. Isto porque a maioria dos testes empregados na triagem
sorológica do sangue doado, por serem baseados na identificação de
anticorpos, que atendem grandes rotinas em pequeno espaço de tempo
(48h), podem ou não identificar um sangue infectado. Quando o sangue de
um doador contaminado não é identificado na triagem sorológica, dizemos
que esse se encontra no período chamado de “janela imunológica”, período
25
este em que a ausência de positividade do teste não garante que o receptor
deste sangue não seja contaminado84-86.
O questionário de triagem tem sua origem em 1953, quando a
Associação Americana de Bancos de Sangue divulga sua primeira edição de
“Métodos Técnicos e Procedimentos da Associação Americana de Bancos
de Sangue”. Historicamente, o uso de perguntas para selecionar um doador
data de 1936 quando, num banco de sangue em Madrid, durante a Guerra
Civil Espanhola, Norman Bethune, um cirurgião canadense, cria a frase:
“Você Jura por sua Honra que Nunca teve Sífilis?”. Esta pergunta era
feita aos doadores de sangue antes da doação, na tentativa de substituição
à falta dos materiais específicos para testar sífilis. A preocupação era reduzir
o risco de coletar sangue de um candidato potencialmente infectado. Na
realidade, não se sabe se este procedimento efetivamente minimizava o
risco da transmissão de sífilis transfusional86. Ainda hoje, na ausência dos
exames laboratoriais necessários para testar o sangue doado, os bancos de
sangue baseiam-se em questionários, e, por meio de perguntas diretas,
muitas vezes de ordem pessoal, realizam a triagem e recusa de doadores
com risco potencial de transmitir doenças por meio da transfusão.
Entretanto, a preocupação não é só com a qualidade do sangue doado, mas
também com a quantidade necessária para atender a demanda dos
pacientes. Desta forma, o questionário de triagem não será eficaz se
desclassificar um candidato saudável.
A preocupação dos Bancos de Sangue em testar o sangue doado e
afastar os doadores com doenças infectocontagiosas teve início na década
26
de 80 secundária à epidemia da AIDS. Os avanços hemoterápicos nesta
área foram bastante significativos e resultaram numa uniformidade de
condutas amparadas por legislação específica com objetivos muito claros de
cumprimento obrigatório por todos os Bancos de Sangue. As infecções
ocorridas secundárias ao ato transfusional são de notificação obrigatória,
bem como o rastreamento deste doador84,85. Além disto, o doador deve ser
reconvocado para esclarecimento diagnóstico e encaminhamento caso haja
necessidade do seguimento da sua doença descoberta.
Em 1996, pesquisadores americanos realizaram um trabalho pioneiro
em que calcularam as taxas de incidência de doenças infecciosas
transfusionais em cinco Bancos de Sangue, estudaram 586.507 doadores
que realizaram 2.318.356 doações no período de 1991 a 1993. O risco
transfusional foi calculado por meio da soroconversão para cada um dos
agentes infecciosos ajustados conforme o período da janela imunológica de
cada um. A seguir, estimaram qual a redução esperada no risco
transfusional com a inclusão na triagem sorológica de testes mais sensíveis,
como a pesquisa de ácidos nucleicos. As taxas para risco de transmissão
viral por meio da doação de sangue no período de janela infecciosa foram as
seguintes: para o HIV, 1 em 493.000 para HTLV, 1 em 641.000, para HCV, 1
em 103.000 e para o HBV, uma em 63.000. O HBV e o HCV representaram
88 por cento do risco total de 1 em 34.000. A inclusão da pesquisa de NAT
poderia resultar em uma redução significativa no risco transfusional do HCV
uma vez que diminuiria o período de janela de 72 dias para 2787.
27
Em 1997, a Cruz Vermelha Alemã introduziu a técnica de amplificação
do ácido nucleico (NAT) com intuito de reduzir o risco residual nos Bancos
de Sangue. Foram testadas 31.524.571 doações de sangue no período de
1997 a 2005. O risco residual estimado para cada unidade transfundida foi
de 1 em 10.880.000 para o HCV, 2 em 4,30 milhões para o HIV e 1 em
360.000 para o VHB. Concluíram que o risco de um doador de sangue
tornar-se reativo para cada uma das doenças avaliadas é bem baixo e que,
provavelmente, a transmissão para os receptores é menor ainda88.
Nos Estados Unidos da América (EUA), aproximadamente 3 casos de
malária associados à transfusão foram relatados durante o período de 1993
a 1998, a incidência foi calculada de 0 a 0,2 casos por unidade transfundida.
O recurso utilizado em países em que a malária não é endêmica é a recusa
temporária para candidatos que viajaram para regiões nas quais a malária é
endêmica. Conforme o questionário da AABB89, recusam-se por um ano
candidatos que viajaram para regiões endêmicas e, por 3 anos, os que
residiram por mais de cinco anos. Recusam-se imigrantes e refugiados
originários de países endêmicos para malária. A liberação destes candidatos
para doação normalmente se dá após o tempo recusado e na ausência de
sintomas clínicos compatíveis de malária. Entretanto, há um impacto
negativo quanto à recusa destes candidatos caso não estejam infectados,
que é o desabastecimento dos estoques de sangue, porque só serão
liberados para doação daqui a três anos. Segundo alguns pesquisadores,
candidatos que viajaram para a África apresentam risco de infecção por
malária mais de 1000 vezes maior do que a aqueles que viajaram para as
28
zonas endêmicas de malária do México, entretanto, houve número dez
vezes maior de candidatos recusados por terem viajado para o México. O
risco de coletar uma unidade contaminada é de uma em 57 anos com um
ganho anual de mais de 56 mil doações se o período de recusa de 12 meses
for encurtado para 3 meses. Este estudo fornece dados para questionar as
diretrizes adotadas em cada país90.
Nas últimas três décadas91, novos casos de malária transfusional foram
relatados na literatura médica, no Reino Unido, dois casos, sendo que um foi
a óbito entre 1996 e 201192, na França, em 2009, um pelo Plasmodium
falciparum93, nos EUA, no período de 1996 a 1998, três casos, sendo dois
deles fatais94, e, ainda, no Canadá, três casos por Plasmodium falciparum
no período de 1994 a 199795.
Em território nacional todo candidato à doação responde a um
questionário clínico e todo sangue doado é testado conforme normatização
da triagem sorológica prevista pela legislação vigente. É obrigatória a
realização de exames laboratoriais de alta sensibilidade a cada doação, para
detecção de marcadores para as seguintes infecções transmissíveis pelo
sangue: sífilis; doença de Chagas; hepatite B; hepatite C; AIDS; e HTLV I/II.
Os exames devem ser feitos em amostra colhida no ato da doação. Em
relação à triagem clínica para malária, devem ser adotados os seguintes
critérios: a) a inaptidão de candidato à doação de sangue deve ocorrer
usando-se como critério de referência a Incidência Parasitária Anual (IPA) do
Município; b) em áreas endêmicas, com antecedentes epidemiológicos de
malária, considerar inapto o: 1) candidato que tenha tido malária nos 12
29
meses que antecedem a doação; 2) candidato com febre ou suspeita de
malária nos últimos 30 dias; 3) candidato que tenha se deslocado ou
procedente de área de alto risco (IPA maior que 49,9) há menos de 30 dias.
Em regiões endêmicas de malária, com transmissão ativa, independente da
incidência parasitária da doença, deve ser realizado teste para detecção do
plasmódio ou de antígenos plasmodiais. c) em áreas não endêmicas,
considerar inapto o candidato que tenha se deslocado ou procedente de
Municípios localizados em áreas endêmicas há menos de 30 dias; d) em
áreas não endêmicas, considerar apto: 1) candidato procedente de
Municípios localizados em áreas endêmicas, após 30 dias e até 12 meses
do deslocamento, sendo que, nesse período, é necessária a realização de
testes de detecção do plasmódio ou de antígenos plasmodiais; 2) candidato
procedente de municípios localizados em áreas endêmicas, após 12 meses
do deslocamento, sem necessidade de realização de testes de detecção; e)
considerar aptos, após 12 meses do tratamento e comprovação de cura, os
candidatos à doação que tenham manifestado malária; f) independente da
endemicidade da área, será considerado inapto definitivo o candidato que
teve infecção por Plasmodium malariae (Febre Quartã); g) em casos de
surtos de malária, a decisão quanto aos critérios de inaptidão deve ser
tomada após avaliação conjunta com a autoridade epidemiológica
competente84.
Por ocasião da realização deste trabalho, a legislação em vigor era a
RDC nº 153 de 14 de junho de 2004 e foi substituída pela atual. Os critérios
clínicos eram os seguintes: a) A inabilitação para o ato de doar sangue deve
30
ocorrer segundo os critérios estabelecidos a partir da incidência da doença
no local, usando-se como critério de referência o índice parasitário anual –
IPA – fornecido por órgão oficial; b) Em áreas endêmicas, rejeitar o
candidato que tenha tido malária nos 12 meses que antecedem a doação; ou
com febre e suspeita de malária nos últimos 30 dias; c) Rejeitar o candidato
procedente de área de alto risco de malária de acordo com o IPA. Aceitar os
candidatos procedentes de área de médio e baixo risco, e submetê-los a
teste parasitológico; d) Rejeitar o candidato com residência em área de alto
risco pelo IPA. Será considerado apto quando o IPA permitir. Aceitar os
candidatos que residem em área de médio e baixo risco, e submetê-los a
teste parasitológico; e) Em áreas não endêmicas, rejeitar candidatos que,
nos últimos 06 (seis) meses, estiveram em área endêmica com transmissão
ativa; e/ou nos últimos 03 (três) anos, tiveram malária ou que residiram em
áreas endêmicas; f) Em áreas endêmicas ou não endêmicas, excluir,
definitivamente, candidatos que tiveram infecção por Plasmodium malariae
(Febre Quartã). Ao compararmos as duas portarias, verificamos que, na
atual, houve a liberação mais precoce do candidato que esteve em área
endêmica e a inclusão da testagem para malária por meio da pesquisa do
plasmódio ou de antígenos plasmodiais85.
Em 2008, tivemos um caso de malária transfusional aqui na Capital
causado pelo Plasmodium malariae em um paciente submetido à cirurgia e
que necessitou receber sangue proveniente de um doador assintomático,
também aqui do estado e que não visitou nem morou em área endêmica e
também não teve malária96.
31
A transmissão da malária por transfusão pode se tornar um risco em
escala global haja vista que o parasita é amplamente distribuído com maior
prevalência nas regiões tropicais e subtropicais com flora e fauna
exuberante regiões muito procuradas para lazer por sua beleza natural.
Assim como a população nativa, a população visitante pode ou não ser
contaminada e pode ou não manifestar os sintomas da infecção, e ainda ser
aceito como candidato à doação de sangue. A fatalidade da malária
transmitida pela transfusão de sangue é que, em alguns casos, desencadeia
consequências graves, principalmente na infecção pelo Plasmodium
falciparum, levando rapidamente a quadros fatais. Em regiões não
endêmicas, um quadro de malária transfusional com surtos febris e hemólise
pode não ser suspeitado. Em países e regiões não endêmicas, em que a
prevalência dos plasmódios é baixa, o controle da contaminação é realizado
especialmente por meio da triagem clínica dos candidatos. A conduta
adotada consiste em excluir doadores caso estes tenha viajado para áreas
malarígenas previamente definidas. Em países endêmicos, o problema é
bem maior, uma vez que a maioria dos doadores pode estar potencialmente
infectada e não apresentar sinais clínicos97. Existe um dilema a ser resolvido
em que a recusa de um candidato saudável culmina em desperdício
onerando os estoques de sangue tão fundamental para o tratamento dos
pacientes e o outro que consiste na liberação inadequada de um candidato
infectado que pode transmitir a infecção. Desta maneira, é necessário que
novas estratégias sejam desenvolvidas a fim de contribuir com ambos:
segurança e suficiência do sangue doado.
32
Algumas dúvidas sobre a triagem para malária estão presentes na
nossa rotina diária em Bancos de Sangue, uma delas é sobre a eficácia do
questionário utilizado, em que seu emprego não poderia permitir a liberação
de doadores como os de Juquitiba. O outro se refere à sensibilidade do teste
empregado para a pesquisa do parasita em portadores de malária
subclínica. Por meio do questionamento destas perguntas, desenvolvemos o
questionário clínico para pesquisa da malária em região não endêmica,
baseado na ocorrência de casos autóctones aqui do estado de São Paulo.
2 OBJETIVOS
34
2 OBJETIVOS
2.1 Validação do questionário de triagem
Analisar a correlação entre o resultado da testagem do sangue dos
candidatos por PCR para Plamodium spp e recusa pelo questionário
idealizado;
Comparar as técnicas laboratoriais empregadas: PCR e sorologia
(ELISA).
2.2 Estudo transversal em candidatos à doação de sangue em hemocentro público
Comparar características individuais dos candidatos: sexo, frequência
de doação e média de idade;
Comparar dados demográficos entre os grupos estudados.
3 MATERIAL E MÉTODO
36
3 MATERIAL E MÉTODO
Neste capítulo, serão apresentadas as etapas do estudo para obtenção
do objetivo. Os sujeitos serão estudados segundo as variáveis idade, sexo,
número de doações realizadas no serviço e características demográficas
relativas à visitação ou moradia em região com malária autóctone no estado
de São Paulo.
3.1 Desenho do estudo
Estudo transversal risco-controle, em que o grupo de risco para malária
foi formado por meio de doadores que moravam ou visitaram, nos últimos 30
dias, regiões com casos autóctones de malária no estado de São Paulo. E
ainda se faziam parte integrante de algum estudo de malária no estado de
São Paulo. O grupo controle foi formado por candidatos que não
preencheram os requisitos acima. Os sujeitos do trabalho foram convidados
a participar da pesquisa por serem candidatos à doação de sangue na
Fundação Pró-Sangue Hemocentro de São Paulo (FPS/HSP). O estudo foi
aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (nº 100/2012) (Anexo A).
37
3.2 Método de análise
As questões a serem validadas foram adicionadas para selecionar o
grupo de risco para malária e incluíram regiões de São Paulo com, pelo
menos, um caso de malária diagnosticada no período de 2003 a 2007. A
triagem clínica dos candidatos foi realizada em conformidade com a norma
ministerial para coleta de sangue vigente em território nacional. Todos os
participantes do estudo responderam ao mesmo questionário informatizado
que foi executado por pessoal treinado e habilitado. Ao final do questionário,
o candidato foi considerado apto ou não à doação de sangue.
As questões que foram adicionadas ao questionário padrão foram as
seguintes:
1. Visitou as cidades de Bertioga, Cajatí, Cananéia, Eldorado, Ibiúna,
Iguape, Iporanga, Itanhaém, Juquiá, Juquitiba, Miracatú,
Monguaguá, Pedro de Toledo, Peruíbe, Rio Grande da Serra,
Salesópolis, São José do Barreiro, São Sebastião, São Vicente,
Tapiraí, Ubatuba, Itapecerica da Serra, a região de Cananéia (Ariri,
Pariguacu), ou os bairros Engenheiro Marsillac e Parelheiros da
grande São Paulo nos últimos trinta dias?
2. Morou nestas regiões?
3. Faz parte de algum estudo de malária?
38
3.3 Material
3.3.1 Grupo de risco para Malária
Critérios de Inclusão
Candidato à doação de sangue total no período de agosto de 2008 a
março de 2010;
Candidato que residiu em região de casos autóctones de malária no
estado de São Paulo;
Candidato que visitou região de São Paulo com casos autóctones de
malária nos últimos 30 dias;
Candidato que fez parte de estudo sobre malária no estado.
Critérios de Exclusão
Candidato que residiu no passado em região endêmica;
Candidato que visitou região endêmica nos últimos 6 meses;
Candidato que teve malária.
3.3.2 Grupo Controle
Critérios de Inclusão
Candidato à doação de sangue total no período de agosto de 2008 a
março de 2010;
39
Candidato que não residiu em região de casos autóctones de
malária no estado de São Paulo;
Candidato que não visitou região de São Paulo com casos
autóctones de malária nos últimos 30 dias.
Critérios de Exclusão
Candidato que residiu no passado em região endêmica;
Candidato que visitou região endêmica nos últimos 6 meses;
Candidato que teve malária;
Candidato que fez parte de estudo para malária.
3.4 Métodos laboratoriais
O exame de PCR em tempo real para Plasmodium falciparum,
Plasmodium malariae e Plasmodium vivax foi realizado em todas as
amostras de todos os candidatos dos dois grupos. Após a realização do
exame de PCR, foi feita a sorologia para a malária nas amostras em que o
resultado do PCR foi positivo. O DNA genômico das amostras dos
candidatos foi extraído pelo método “salting out” modificado e a integridade
confirmada por meio de eletroforese em gel de agarose98,99. Foram utilizados
os resultados do projeto nº 0392/08, em que as espécies de plasmódios
foram pesquisadas pelo teste da reação de cadeia de polimerase em tempo
real segundo Gama et al.99. As amostras foram testadas para Plasmodium
40
malariae, Plasmodium falciparum e Plasmodium vivax utilizando iniciadores
e sondas descritos na Tabela 1, os “standarts” espécies específicos foram
gentilmente disponibilizados pelo Dr Marcelo U. Ferreira.
Tabela 1 - Iniciadores e sondas da “Applied Biosystems” utilizados na pesquisa de cada espécie de plasmódio.
P. malariae
MAL-F ACGATCAGATACCGTCGTAATCTT
MAL-R GAACCCAAAGACTTTGATTTCTCAT
MAL sonda AGAGACATTCTTATATATGAGGTG
P. falciparum
FAL-F CTTTTGAGAGTTTTGTTACTTTGAGTAA
FAL-R TATTCCATGCTGTAGTATTCAAACACAA
FAL sonda TGTTCATAACAGACGGGTAGTCATGATTGAGTTCA
P. vivax
VIV-F ACGCTTCTAGCTTAATCCACATAACT
VIV-R ATTTACTCAAAAGTAACAAGGACTTCCAAGC
VIV sonda TTCGTATCGACTTTGTGCGCATTTTGC
Os resultados da amplificação da reação da cadeia de polimerase e a
análise automatizada em tempo real foram obtidos no equipamento Rotor
Gene 3000 (Corbett Research, San Francisco, EUA) com software Rotor
Gene 6. Cada amostra foi analisada em duplicata, sendo amplificadas
somente as amostras em que houve identificação de, pelo menos, uma
espécie, além disto, não se observou reação de amplificação cruzada.
Nenhum produto de PCR foi detectado em amostras que não continham o
parasito. Oitenta e três amostras cegadas dos dois grupos (risco para
malária e controle), sendo 64 positivas e 19 negativas foram testadas por
PCR em tempo real pela Fundação FIOCRUZ, havendo concordância e
concomitância em 100% do resultado encontrado da pesquisa positiva ou
negativa para as três espécies de plasmódios analisados.
41
Os soros dos candidatos com PCR positivo para P. vivax e/ou P.
falciparum foram testados por ELISA usando o kit de teste de anticorpos
ELISA Malária (produto 46.460, DiaMed Suíça). O teste rápido é um ensaio
imunoenzimático capaz de identificar anticorpos IgG e IgM contra
Plasmodium spp. Os antígenos utilizados são provenientes de uma cultura
de extrato de Plasmodium falciparum enriquecido com antígenos
recombinantes de Plasmodium vivax que são distribuídos e imobilizados em
placa de Elisa com 96 poços. A amostra testada após encubação é lavada e,
a seguir, encubada novamente na presença de anticorpos anti-IgG e anti-
IgM humanos conjugados com peroxidase. Segundo o fabricante, dada a
semelhança antigênica entre as espécies de plasmódios, também é possível
a identificação dos Plasmodium ovale e Plasmodium malariae.
3.5 Análise estatística
Os dados foram analisados em estudo caso (risco para malária) –
controle não pareado, avaliando as questões relativas à exposição dos
indivíduos a situações epidemiológicas de risco em adquirir a malária
assintomática. Para analisar a significância estatística da associação entre
as respostas afirmativas do questionário a ser validado e os resultados
obtidos pela testagem do sangue, utilizou-se o teste chi-quadrado e, quando
este último não se adequou à amostra, o teste da razão de verossimilhanças
ou o teste de Fisher.
42
Foram calculadas as medidas diagnósticas do questionário, valor
preditivo positivo e negativo, sensibilidade e especificidade para verificar o
desempenho do mesmo na seleção do candidato com malária subclínica.
As análises foram realizadas com uso do software SPSS versão 20.0 e
os testes foram realizados com nível de significância de 5%.
4 RESULTADOS
44
4 RESULTADOS
O grupo de risco foi composto por 500 candidatos, sendo 275 (55%) do
sexo masculino e 225 (45%) do sexo feminino, com uma média de 31,62 (±
8.81) anos de idade, em que 419 (83,8%) doadores tinham idade igual ou
inferior a 45 anos. Em relação à frequência de doações, 190 (38%)
candidatos eram doadores de 1ª vez e 310 (62%) de repetição, sendo que
estes últimos doaram, em média, seis vezes cada um. O grupo controle com
606 candidatos apresentou 412 (68%) candidatos do sexo masculino e 194
(32%) do sexo feminino, com média de idade de 36,69 (± 8,88) anos e 475
(78,38%) com idade inferior ou igual a 45 anos. Em relação à frequência de
doações, 485 (80%) eram doadores de repetição e doaram, em média, sete
vezes cada um. Os grupos de risco para malária e de controle foram
analisados pelo teste chi-quadrado conforme sua característica de sexo,
frequência de doação e média de idade, evidenciando estatísticamente que
não são grupos homogeneamente iguais (p<0,001) (Tabela 2).
Tabela 2 - Sexo, Frequência de Doação e Idade Média de ambos os Grupos
Grupo n† Sexo Sexo Doador de Doador de Média Idade
Masculino Feminino 1ª vez repetição ± DP (anos)
Risco Malária 500 275(55%) 225(45%) 190(38%) 310 (62%) 31,62(± 8,81)
Controle 606 412(68%) 194(32%) 121(20%) 485(80%) 36,69(± 8,88)
p
<0,001 <0,001
n†: número total de cada grupo. Doador de 1ª vez: indivíduo que doará pela primeira vez. Doador de Repetição: mais que uma doação no período de um ano. DP: desvio-padrão em anos.
45
Dos 1106 candidatos à doação, 84 (7,59%) apresentaram PCR positivo
para Plasmodium spp. Dos 500 integrantes do grupo de risco para malária,
61 (12,2%) apresentaram PCR positivo para Plasmodium spp. No grupo
controle, com 606 candidatos, 23 (3,79%) apresentaram exames positivos
para Plasmodium spp. Observou-se que a aplicação do questionário
idealizado para malária selecionou maior número de candidatos com PCR
positivo, como nos mostra a Tabela 3.
Tabela 3 - Taxa da reação de cadeia de polimerase positivo para Plasmodium spp nos grupos risco para Malária e controle.
Grupo n† PCR Positivo p
Risco Malária 500 61 (12,2%)
<0,001 Controle
Total
606
1106
23 (3,79%)
84(7,59%)
n†: número total de cada grupo. PCR: Reação de Cadeia de Polimerase PCR Positivo: número de PCR positivo em cada grupo
Dos 61 candidatos do grupo de risco para malária com PCR positivo,
foram identificados 53 (86,9%) para o Plasmodium falciparum, 7 (11,5%)
para o Plasmodium vivax, 1 (1,6%) para ambos Plasmodium falciparum e
Plasmodium vivax e 0 (0%) para Plasmodium malarie. Nos 23 candidatos do
grupo controle, a taxa foi de 4 (17,4%) para o Plasmodium falciparum, 18
(78,3%) para o Plasmodium vivax, 1 (4,3%) para ambos Plasmodium
falciparum e Plasmodium vivax e 0 (0%) Plasmodium malariae, a
porcentagem encontrada de plasmódios e suas espécies foi diferente nos
dois grupos e foi estatisticamente significativa com p<0,001 (Tabela 4).
46
Tabela 4 - Taxa de reação de cadeia de polimerase positiva para Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax e Plasmodium malarie nos diferentes grupos.
Grupo Pf Pv Pf+Pv Pm
Total Pos p
Risco Malária 53 (86,9%) 7 (11,5%) 1 (1,6%) 0 (0%) 61 <0,001
Controle 4 (17,4%) 18 (78,3%) 1 (4,3%) 0 (0%) 23
PCR: Reação de Cadeia de Polimerase Pf : PCR positiva para Plasmodium falciparum Pv: PCR positiva para Plasmodium vivax Pf+Pv: PCR positiva para Plasmodium falciparum e Plasmodium vivax Pm: PCR positiva para Plasmodium malariae Total Pos: número total de PCR positivo em cada grupo
Dos 61 candidatos com PCR positivo do grupo de risco, apenas 26
indivíduos residiam no local de Mata Atlântica preservada, os outros 35
apenas visitaram-na nos últimos trinta dias. Nenhum indivíduo deste grupo
fez parte de algum estudo para malária. Aplicado o teste da razão de
verossimilhanças, observou-se que não há diferença na positividade do PCR
entre aqueles que vivem ou visitam a região (Tabela 5).
Tabela 5 - Positividade de PCR conforme residência ou visitação de região de Mata Atlântica preservada.
PCR Positivo
n† Visitou Residiu p
Pf 53 (86,9%) 31 (88,6%) 22 (84,6%) 0,420*
Pv 7 (11,5%) 3 (8,6%) 4 (15,4%)
Pf+Pv 1 (1,6%) 1 (2,8%) 0 (0,0%)
Total 61 35 26
PCR Positivo: teste positivo para cada espécie de plasmódio. n†: número total de cada grupo segundo a espécie identificada. Pf : Plasmodium falciparum Pv: Plasmodium vivax Pf+Pv: PCR positiva para Plasmodium falciparum e Plasmodium vivax *Resultado do teste da razão de verossimilhanças.
Foi verificado se a frequência do PCR positivo era dependente da
idade dos integrantes dos dois grupos, dividindo-os em dois: maiores que 45
anos (> 45) e menores ou igual a 45 anos (≤ 45). No grupo de risco para
47
malária, a idade não teve impacto na frequência do PCR positivo, foram
encontrados 12 (6,7%) indivíduos com mais de 45 anos e 49 (8,5%) com
idade inferior ou igual a 45 anos. No grupo controle, os indivíduos com 45
anos ou menos tiveram uma maior frequência do PCR positivo com 22
(4,63%) indivíduos com idade inferior ou igual a 45 anos e somente um
(0,76%) com idade superior. No grupo controle, a taxa encontrada de acordo
com a idade foi estatisticamente significativa e inferior a 45 anos, e, no grupo
de risco, não (Tabela 6).
Tabela 6 - Faixa etária > e ≤ a 45 anos e positividade no PCR dos grupos.
Grupo Idade (anos) n PCR Positivo PCR Negativo p
Risco Malária
> 45 81 12 (6,7%) 69 (93,3%) 0,432
≤ 45 419 49 (8,5%) 370 (91,5%)
Total
500 61 (12,2%) 439 (87,8%)
Controle > 45 131 1 (0,76%) 130 (99,24%)
0,039# ≤ 45 475 22 (4,63%) 453 (95,37%)
Total
606 23 (5,39%) 583 (94,61%)
> 45: grupo formado por indivíduos com idade superior a 45 anos. ≤ 45: grupo formado por indivíduos com idade inferior ou igual a 45 anos. n: número de cada grupo. PCR Positivo: número de PCR positivo em cada grupo PCR Negativo: número de PCR negativo em cada grupo # Resultado do teste exato de Fisher
Os resultados positivos do PCR dos dois grupos (risco para malária e
controle) foram comparados em relação à frequência de positividade dos
resultados positivos da sorologia. No grupo de risco para malária, com 61
PCR positivos, foram encontrados 11 resultados de sorologia positiva e, no
grupo controle, com 23 resultados positivos de PCR, não foi encontrado
nenhum resultado positivo de sorologia (Tabela 7).
48
Tabela 7 - Resultados de PCR e sorologia positivas em ambos os grupos.
Grupos n† PCR Positivo Sorologia Positiva
Risco Malária 500 61(12,2%) 11(2,2%)
Controle 606 23(3,78%) 0
Total 1106 84(7,59%) 11(2,2%)
n†: número total de cada grupo. PCR: “Polymerase chain reaction”; Reação de Cadeia de Polimerase.
A sensibilidade do questionário aplicado foi de 72,6% e a
especificidade de 57%. O valor preditivo positivo foi de 12,2% e o valor
preditivo negativo de 96,2% (Tabela 8).
Tabela 8 - Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo do questionário para Malária.
Questionário PCR Positivo PCR Negativo n
Risco Malária (+) 61 439 500
Controle (-) 23 583 606
Total 84 1022 1106
Sensibilidade (%) = 61/84 = 72,6 (IC 95%: 61,8; 81,8) Especificidade (%) = 583/1022 = 57,0 (IC95%: 53,9; 60,1) Valor Preditivo Positivo (%) = 61/500 = 12,2 (IC95%: 9,5; 15,4) Valor Preditivo negativo (%) = 583/606 = 96,2 (IC95%: 94,4; 97,6)
5 DISCUSSÃO
50
5 DISCUSSÃO
Os indivíduos estudados neste trabalho se candidataram à doação de
sangue no período de 2008 a 2010 e foram divididos seguindo,
primariamente, o critério de residir e/ou visitar áreas com ocorrência de
casos autóctones de malária no estado de São Paulo, e/ou fazer parte de
algum estudo de malária e não pelo sexo, idade ou frequência de doações.
Possivelmente por esta razão, os grupos sejam diferentes entre si, ou seja,
os candidatos do grupo de risco para malária eram 275 (55%) do sexo
masculino, 190 (38%) doadores de 1ª vez, com uma média de idade de
31,62 (± 8,81) anos, já no grupo controle, 412 (68%) eram do sexo
masculino, 121 (20%) doadores de 1ª vez, com uma média de idade de
36,69 (± 8,88) anos. (p<0,001)
Foram encontrados 84 (7,59%) candidatos com PCR positivo quando
somados os dois grupos, e este achado foi bastante alto para uma região
não endêmica da doença. Fugikaha et al. realizaram PCR-nested em 400
doadores de quatro bancos de sangue de região endêmica brasileira com
intuito de avaliar portadores subclínicos para malária e obteve uma taxa de
positividade que variou de 1 a 3% dos doadores de sangue nas quatro
regiões, com uma média de 2,3%. Todos os indivíduos positivos tinham
infecções mistas por Plasmodium vivax e Plasmodium falciparum. Ao final do
estudo, concluiu que ainda não está claro se estes portadores
assintomáticos possam atuar como reservatório para o vetor e novos
51
estudos deverão considerar o fato na triagem dos Bancos de Sangue100.
Outro trabalho realizado na Colômbia em portadores assintomáticos de
malária de área endêmica relata a mesma preocupação e mostra que o
PCR-nested foi capaz de diagnosticar 50% a mais que a microscopia e que
a prevalência de Plasmodium spp foi de 14,6%101. Os nossos resultados
podem ser justificados pelo emprego do PCR em uma região não endêmica
em que a oligossintomatologia resultante da baixa parasitemia, ou, ainda,
secundária à imunidade individual de cada doador necessita ser melhor
caracterizada. Estes candidatos não foram recusados na triagem clínica por
que não havia motivo previsto na legislação vigente capaz de justificar o
impedimento à doação.
Segundo alguns autores55,62, portadores subclínicos de malária
desenvolvem uma imunidade adquirida e parcial, ao longo de anos de
exposição à doença, em que a infecção é assintomática com baixa
parasitemia. Por esta razão, era esperado que os candidatos infectados
fossem mais velhos. Verificamos que a idade acima de 45 anos não foi um
fator preditor no grupo de risco, pois não houve significância estatística. Já
no grupo controle, encontramos o contrário (0,039#), ou seja, 22 candidatos
dos 23 infectados tinham idade inferior ou igual a 45 anos. Uma possível
explicação para o fato seria que estes indivíduos, por serem mais jovens,
viajariam mais a lazer e se exporiam mais ao plasmódio.
No grupo controle, foi encontrado 3,79% de positividade no PCR,
sendo 78,3% para o Plasmodium vivax e este achado não esperado pode
ser explicado caso a infecção tenha ocorrido numa data não contemplada
52
pelo questionário, ou seja, anterior a 30 dias ou que estes indivíduos tenham
frequentado uma região de malária autóctone ainda não diagnosticada pela
Vigilância do Estado de São Paulo.
Não houve diferença estatística quando comparados os resultados
positivos de PCR dos candidatos que residiam com os que visitaram as
regiões com malária autóctone nos últimos trinta dias. Portanto, as
perguntas: “Visitou as cidades de Bertioga, Cajatí, Cananéia, Eldorado,
Ibiúna, Iguape, Iporanga, Itanhaém, Juquiá, Juquitiba, Miracatú, Monguaguá,
Pedro de Toledo, Peruíbe, Rio Grande da Serra, Salesópolis, São José do
Barreiro, São Sebastião, São Vicente, Tapiraí, Ubatuba, Itapecerica da
Serra, a região de Cananéia (Ariri, Pariguacu), ou os bairros Engenheiro
Marsillac e Parelheiros da grande São Paulo nos últimos trinta dias?” e a
“Morou nestas regiões?” podem ser consolidadas em uma só.
Nos últimos seis anos, foram relatados três casos de malária
transfusional em São Paulo82 causados pelo Plasmodium malariae e este
agente epidemiológico não foi encontrado na pesquisa das amostras dos
candidatos deste estudo, pode ser explicado pelo tamanho da amostra ou
pelo fato dos candidatos não serem provenientes da mesma região
geográfica desses relatos.
Quando realizada a sorologia nos candidatos que apresentaram PCR
positivo no grupo de risco, não foi observada coincidência entre todos os
resultados. O resultado da sorologia foi positiva em apenas 11 (2,2%)
candidatos, enquanto o PCR foi positivo em 61 (12,2%). No grupo controle,
não houve nenhum sorologia positiva. Desta forma, concluímos que o teste
53
sorológico empregado não foi capaz de detectar a infecção subclínica. Até o
momento, a literatura não aponta uma técnica laboratorial capaz de
diagnosticar efetivamente a malária subclínica em candidatos à doação de
sangue102. Segundo Kitchen e Chiodini, a malária transfusional foi uma das
primeiras infecções transmitidas pela transfusão e que, em uma escala
global, pode ter consequências graves, principalmente a causada pelo P.
falciparum. Assegurar que, em países não endêmicos, o sangue não esteja
contaminado pode ser um problema, uma vez que doadores potenciais
viajam para regiões malarígenas e locais antes erradicados para malária,
mas com atual ressurgimento. O autor acredita que a recusa clínica de
candidatos potencialmente contaminados em Bancos de Sangue pode ser
eficaz desde que tenha diretrizes bem estabelecidas97.
Ao compararmos os resultados do PCR dos dois grupos, o grupo de
risco selecionado pelo questionário foi capaz de eleger três vezes mais
candidatos infectados pelo plasmódio (p< 0,001) quando comparado com o
grupo controle. A sensibilidade do questionário aplicado foi de 72,6% e a
especificidade de 57%. O valor preditivo positivo foi de 12,2% e o valor
preditivo negativo de 96,2%. Podemos concluir que o questionário aplicado
tem uma sensibilidade moderada com um alto valor preditivo negativo e que,
neste caso, é bastante útil na triagem clínica de candidatos em Banco de
Sangue. Os candidatos que foram liberados pelo questionário para doar em
sua maioria não eram portadores assintomáticos de malária, condição esta
desejada, porque diminui o risco transfusional para malária.
54
Em relação às espécies de plasmódios encontradas, podemos concluir
que o emprego do questionário focado na ocorrência de casos de malária
selecionou candidatos com risco de transmitir malária transfusional,
principalmente pelo Plasmodium falciparum (p<0,001). Possivelmente, nas
áreas estudadas com malária autóctones, existam maior número de
portadores subclínicos de Plasmodium falciparum. Acreditamos que novos
estudos necessitam serem desenvolvidos para melhor caracterizar os
portadores subclínicos e a malária transfusional em nossa região. Em
relação aos Bancos de Sangue, desejamos que novas diretrizes quanto à
transmissão da malária possam ser definidas quer seja em relação à triagem
clínica, à viabilidade dos parasitas nos hemocomponentes coletados e a sua
capacidade em causar a doença e, por último, à formação de profissionais
médicos capazes de fazer a hipótese diagnóstica de malária em quadros
febris hemolíticos pós-transfusionais.
6 CONCLUSÕES
56
6 CONCLUSÕES
O questionário para malária baseado na ocorrência de casos
autóctones no estado de SP identificou um grupo de portadores de
Plasmodium spp três vezes maior que o controle comprovado por PCR-RT.
A consolidação em uma só questão das variáveis “visitação” e
“residência” poderá ser realizada por não haver diferença entre as duas
situações. A questão deverá ser inclusa na triagem clínica dos doadores por
diminuir o risco de malária transfusional uma vez que a legislação vigente
não é capaz de atender todas as particularidades da transmissão da malária
em território nacional.
A questão sobre participação de algum estudo de malária não pode ser
avaliada por não haver nenhum candidato que se enquadrasse nesta
situação.
Nenhuma sorologia foi positiva no grupo controle e uma
correspondência não equitativa no grupo de risco para malária nos leva a
descartar especificamente o teste utilizado para selecionar candidatos com
malária subclínica.
Não esperávamos que encontrássemos portadores assintomáticos no
grupo controle, e acreditamos que estudos epidemiológicos futuros possam
definir e delimitar a sua ocorrência e o seu papel na transmissão
transfusional da malária em região não endêmica.
7 ANEXOS
58
7 ANEXOS
ANEXO A – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da FMUSP.
8 REFERÊNCIAS
60
8 REFERÊNCIAS
1. Monteiro AM, Di Santi SM, Toniolo CRC, Costa-Nascimento MJ,
LLacer PED, Chamone DAF. Malária em doadores de sangue. Rev
Bras Hematol Hemoter. 2007;29(3):300.
2. Manjo G. The healing hand: man and wound in the ancient world. 1st.
Cambridge, Masschusetts; Harvard University Press; 1975.
3. Caverna de Altamira [citado setembro 2013]. Disponível em:
http://pt.wikipedia.org/wiki/Caverna_de_Altamira.
4. Cultura brasileira, arte rupestre [citado setembro 2013]. Disponível
em: http://www.brasil.gov.br/sobre/cultura/cultura-brasileira/arte-
rupestre.
5. Serra da capivara abriga vestígios mais antigos do homem nas
Américas [citado setembro 2013]. Disponível em:
http://noticias.uol.com.br/ciencia/album/ 2013/10/02/serra-da-capivara-
abriga-vestigios-mais-antigos-do-homem-nas-americas.htm.
6. Descubra como era feita a tinta das pinturas rupestres [citado
setembro 2013]. Disponível em: http://www.cidadeverde.com/alcide/
alcide_txt. php?id=17399.
7. Leviticus 17 (New International Version) (NIV [cited 2013 Sept 12].
Available from: http://www.biblegateway.com/passage/?search=
Leviticus%2017&version=NIV.
8. Reed EW. Selected list of references for a study of the history of blood
transfusion. Bull Med Libr Assoc. 1942; 30(3):242-51.
9. Gill NS. Four humors.hippocratic method and the four humors in
medicine [cited 2013 Sept 12]. Available from: http://ancienthistory.
about.com/cs/ hippocrates/a/hippocraticmeds.htm.
10. Rossi EC, Simon TL, Moss GS. Principles of transfusion medicine.
2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996:1.
11. Lindeboom GA. The history of a blood transfusion to a pope. J Hist
Med. 1954;9(4):455-9.
61
12. Maluf NSR. History of blood transfusion. J Hist Med. 1954;9(1):59-107.
13. Talbott JH. A biographical history of medicine: excerpts and essays on
the men and their work. New York, Grune & Stratton. p.507-9.
14. Ellis H. James Blundell, pioneer of blood transfusion. Brit J Hosp Med.
2007;68(8):447.
15. Rowlinson M. On the first medical blood transfusion between human
subjects, 1818 [cited 2013 Sept 20]. Available from:
http://www.branchcollective.org/?ps_articles=matthew-rowlinson-on-
the-first-medical-blood-transfusion-between-human-subjects-1818.
16. Junqueira PC. O essencial da transfusão de sangue. São Paulo:
Andrei Editora; 1979.
17. Hedley-Whyte J, Milamed DR. Blood and war. Ulster Med J.
2010;79(3):125-34.
18. The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1930 Karl Landsteiner
[cited 2013 Sept 20]. Available from: http://www.nobelprize.org/nobel_
prizes/medicine/laureates/1930/.
19. Rossi EC, Simon TL, Moss GS. Principles of transfusion medicine. 2nd
ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996. p.5.
20. Wintrobe MM. Blood pure and enloquent. US: McGraw-Hill Inc.; 1980.
p.661.
21. History of blood transfusion [cited 2013 Feb 02]. Available from:
http://www.news-medical.net/health/History-of-Blood-Transfusion.aspx
22. Junqueira PC, Rosenblit J, Hamerschlak N. História da hemoterapia
no Brasil. Rev Bras Hematol. Hemoter. 2005; 27(3):201-7.
23. Douglas S. Blood: an epic history of medicine and commerce. New
York: Fist Quill, 1988.
24. Portal da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ). [citado setembro
2013]. Disponível em: http://www.fiocruz.br/portaliff/cgi/cgilua.exe/
sys/start.htm?sid=2.
25. Loutit JF, Mollisson PL, Maureen Young I, Lucas EJ. Citric acid-
sodium citrate-glucose mixtures for blood storage. Exp Physiol.
1943;32(3):183-202
62
26. Nunes HF. Responsabilidade civil e a transfusão de sangue
[dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de
São Paulo; 2010.
27. Blumberg BS, Alter HJ, Visnich SA. A "new" antigen in leukemia sera.
JAMA. 1965;191:541-6
28. Hepatitis C. [citado setembro 2013]. Disponível em:
http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/whocdscsrlyo2003/en/index1.
html
29. Mazza S, Montana A, Benitez C, Janzi EZ. Transmisión del
Schizotrypanum cruzi al niño por leche de la madre con enfermedad
de Chagas. Public MEPRA. 1936;28:41-6.
30. Dias JCP, Brenner S. Chagas' disease and blood transfusion. Mem
Inst Oswaldo Cruz. 1984:79(supl):139-47.
31. Organização Panamericana da Saúde. Documento OPS. PNSP/92-18
sobre a Iniciativa do Cone Sul. Washington DC, Mimeo. 12p, 1992.
32. Freitas JLP, Amato Neto V, Sonntag R, Biancalana A, Nussenzweig V,
Barreto JG. Primeiras verificações de transmissão acidental da
moléstia de Chagas ao homem por transfusão de sangue. Rev Paul
Med. 1952;40:36-40.
33. Dias JCP, Schofield CJ. Controle da transmissão transfusional da
doença de Chagas na Iniciativa do Cone Sul. Rev Soc Bras Med Trop.
1998;31(4):373-83.
34. Amman AJ, Cowan MJ, Wara DW, Wintrub P, Dritz S, Goldman H,
Perkins HA. Acquired immunodeficiency in an infant: possible
transmission by means of blood products. Lancet.
1983;244(4902):359-62.
35. Marx JL. AIDS virus has new name-perhaps. Science.
1986;232(4751):699-700.
36. Learn about blood - history of blood transfusion [cited 2013 Feb 02].
Available from: http://www.redcrossblood.org/learn-about-blood/history
-blood-transfusion.
37. Santos LAC, Moraes C, Coelho VSP. A hemoterapia no Brasil de 64 a
80. Physis. 1991;1(1):161-82.
63
38. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria Interministerial Nº 7, de 30 de
abril de 1980. Dispõe sobre a implementação do Programa Nacional
de Sangue e Hemoderivados - Pró-Sangue. Brasília: MS/MPAS; 1980.
39. Brasil. Lei No. 5.190, de 20 de junho de 1986. Dispõe sobre a
realização de testes para detecção de anticorpos do vírus da
Síndrome da Deficiência Imunológica Adquirida (AIDS). Brasília; 1986.
[Citado setembro 2013]. Disponível em: http://www.jusbrasil.com.br/
topicos/12946821/lei-n-5190-de-20-de-junho-de-1986-de-sao-paulo.
40. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria Interministerial MPAS/MS nº 14,
de 18 de maio de 1987. Dispõe que o sangue e hemoderivados para
fins transfusionais sejam precedidos por testes para a detecção do
HIV e que os recursos serão disponíveis pela Previdência. Brasília:
MS/MPAS; 1987.
41. Brasil. Lei nº 649, de 25 de janeiro de 1988. Estabelece a
obrigatoriedade do cadastramento dos doadores de sangue bem
como a realização de exames laboratoriais no sangue coletado,
visando a prevenir a propagação de doenças, e dá outras
providências. Brasília; 1988. [Citado setembro 2013]. Disponível em:
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/1980-1988/L7649.htm.
42. São Paulo. Portaria CVS no 1, de 06 de janeiro de 1999. Trata da
obrigatoriedade de pesquisa de Hepatite C estabelecida na Portaria
CVS-10, de 30-06-92 e dá outras providências. São Paulo: Secretaria
do Estado da Saúde; 1999. [Citado setembro 2013]. Disponível em:
http://www.cvs.saude.sp.gov.br/legis.asp?p=CVS%201.
43. Brasil. Ministério da Saúde. ANVISA. Relatório de Hemovigilância de
2010. Brasília: MS/ANVISA; 2011; [citado junho 2013]. Disponível em:
http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/9bd8f00048c6313bae30a
fa3f2835ae8/relatorio_hemo_2010.pdf?MOD=AJPERES.
44. Brasil. Ministério da Saúde. ANVISA Boletim de Hemovigilância, n. 5,
2012. Brasília: MS/ANVISA; 2012; [citado junho 2013]. Disponível em:
http://www.anvisa.gov.br/sangue/hemovigilancia/index.htm.
45. Malaria site – all about Malaria. History of malaria parasite and its
global spread. [cited 2013 Feb 02]. Available from:
http://www.malariasite.com/malaria/history_parasite.htm.
64
46. Gething PW, Elyazar IRF, Moyes CL, Smith DL, Battle KE, Guerra CA,
Patil AP, Tatem AJ, Howes RE, Myers MF, George DB, Horby P,
Wertheim HF, Price RN, Müeller I, Baird JK, Hay SI. A long neglected
world malaria map: plasmodium vivax endemicity in 2010. PLoS Negl
Trop Dis. 2012;6(9):e1814.
47. Daneshvar C, Davis TM, Cox-Singh J, Rafa'ee MZ, Zakaria SK, Divis
PC, Singh B. Clinical and laboratory features of human Plasmodium
knowlesi infection. Clin Infect Dis. 2009;49(6):852-60.
48. Singh B, Sung LK, Radhakrishnan A, Shamsul SS, Cox-Singh J,
Thomas A, Conway DJ. A large focus of naturally acquired
Plasmodium knowlesi infections in human beings. Lancet.
2004;363(9414):1017-24.
49. Den Eede PV, Van HN, Overmeir CV, Vythilingam I, Duc TN, Hung le
X, Manh HN, Anné J, D'Alessandro U, Erhart A. Human Plasmodium
knowlesi infections in young children in central Vietnam. Malar J.
2009;8:249.
50. Cox-Singh J, Davis TME, Lee K-S, Shamsul SSG, Matusop A, Ratnam
S, Rahman HA, Conway DJ, Singh B. Plasmodium knowlesi malaria in
humans is widely distributed and potentially life threatening. Clin Infect
Dis. 2008;46(2):165-71.
51. Lee K-S, Divis PCS, Zakaria SK, Matusop A, Julin RA, Conway DJ,
Cox-Singh J, Singh B. Plasmodium knowlesi: reservoir hosts and
tracking the emergence in humans and macaques. PLoS Pathog.
2011;7(4):e1002015.
52. Portal Sobiologia - reinos malária [citado junho 2013]. Disponível em:
http://www.sobiologia.com.br/conteudos/Reinos/Malaria.php.
53. Neves DP, De Melo AL, Linardi PM, Vitor RWA. Parasitologia
humana. 11ª ed. São Paulo: Ed. Atheneu, 2005. p. 11-2.
54. Patologia de febres hemorrágicas FMUSP – Malária. [citado junho
2013]. Disponível em: http://www.fm.usp.br/pfh/mostrahp2.php?origem
=pfh&xcod=Malaria&dequem=Principal.
55. São Paulo. SUCEN – Superintendência de Controle de Endemias –
Malária. Secretaria da Saúde. [citado junho 2013]. Disponível em:
http://www.saude.sp.gov.br/sucen-superintendencia-de-controle-de-
endemias/programas/malaria/doenca.
65
56. National Institute of Malaria Research. Characterization of Human
Malaria Parasites [cited 2013 Feb 02]. Available from:
http://www.mrcindia.org/MRC_profile/profile2/Characterizationofhuman
malaria Parasites.pdf.
57. Portal da Agência FIOCRUZ de Notícias – Malária [citado junho 2013].
Disponível em: http://www.fiocruz.br/ccs/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?
infoid=191&sid=6.
58. Roback JD, Combs MR, Grossman BJ, Hillyer CD. Technical manual.
16th ed. Bethesda, MD: American Association of Blood Banks. 2008.
p.258-9.
59. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Depto.
de Vigilância Epidemiológica. Guia prático de tratamento da malária
no Brasil/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde.
Departamento de Vigilância Epidemiológica. Brasília: Ministério da
Saúde, 2010 [citado junho 2013]. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_pratico_malaria.pdf.
60. World Health Organization. Guidelines for the treatment of malaria.
2006 [cited 2013 Feb 02]. Available from:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2006/9241546948_eng_full.pdf.
61. Suh KN, Kain KC, Keystone JS. Malaria. Can Med Assoc J.
2004;170(11):1693-702.
62. Owusu-Agyei S, Koram KA, Baird JK, Utz GC, Binka FN, Nkrumah FK,
Fryauff DJ, Hoffman SL. Incidence of symptomatic and asymptomatic
Plasmodium falciparum infection following curative therapy in adult
residents of northern Ghana. Am J Trop Med Hyg. 2001;65(3):197-
203.
63. Jakobsen PH, Bate CAW, Taverne J, Playfair JH. Malaria: toxins,
cytokines and disease. Parasite Immunol. 1995;17(5):223-31.
64. Bunn HF. Pathogenesis and treatment of sickle cell disease. N Engl J
Med. 1997;337(11):762-9.
65. Taylor SM, Cerami C, Fairhurst RM. Hemoglobinopathies: slicing the
gordian knot of Plasmodium falciparum malaria pathogenesis. PLoS
Pathog. 2013 May;9(5):e1003327.
66
66. Kwiatkowski DP, Luoni G. Host genetic factors in resistance and
susceptibility to malaria. Parassitologia. 2006;48(4):450-467.
67. Gong L, Parikh S, Rosenthal PJ, Greenhouse B. Greenhouse B.
Biochemical and immunological mechanisms by which sickle cell trait
protects against malaria. Malar J. 2013,12(1):317.
68. Carter R, Mendis KN. Evolutionary and historical aspects of the
burden of Malaria. Clin Microbiol Rev. 15(4):564-94.
69. Kiple KF. The Cambridge world history of human disease. Cambridge
University Press, Cambridge. 1993. p.552-9.
70. World Health Organization. Surge in demand leads to shortage of
artemisinin-based combination therapy for malaria [cited 2013 Feb 02].
Available from: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2004/
pr77/en/.
71. Lorenzi TF, Jamra M. História da hematologia brasileira. Fundação
Maria Cecília Souto Vidigal; 2002. p.207.
72. The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1907 - Alphonse Laveran
[cited 2013 Sept 20]. Available from: http://www.nobelprize.org/nobel_
prizes/medicine/laureates/1907/laveran-bio.html.
73. The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1902 - Ronald Ross [cited
2013 Oct 13]. Available from: http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/
medicine/laureates/1902/index.html.
74. Malaria site – Centers for Disease Control and Prevention [citado
junho 2013]. Disponível em: http://www.cdc.gov/malaria/about/history.
75. World Health Organization. Roll Back Malaria [cited 2013 Oct 14].
Available from: http://rbm.who.int.
76. Sicuri E, Vieta A, Lindner L, Constenla D, Sauboin C. The economic
costs of malaria in children in three sub-Saharan countries: Ghana,
Tanzania and Kenya. Malar J. 2013,12(1):307.
77. Suh KN, Kain KC, Keystone JS. Review malaria. Can Med Assoc J.
2004;4(170):1693-702.
78. Duarte AM, Pereira DM, de Paula MB, Fernandes A, Urbinatti PR,
Ribeiro AF, Mello MH, Matos MO Jr, Mucci LF, Fernandes LN, Natal
D, Malafronte RS. Natural infection in anopheline species and its
67
implications for autochthonous malaria in the Atlantic Forest in Brazil.
Parasit Vectors. 2013 Mar 7;6:58.
79. São Paulo. Secretaria da Saúde [citado junho 2013]. Boletim
Epidemiológico Paulista, agosto 2008, vol. 5, nº 56. Disponível em:
http://www.cve.saude.sp.gov.br/agencia/bepa56_malaria.htm.
80. Marques GR, Condino ML, Serpa LL, Cursino TV. Epidemiological
aspects of autochthonous malaria in the Atlantic forest area of the
northern coast of the State of São Paulo, 1985 - 2006. Rev Soc Bras
Med Trop. 2008;41(4):386-9.
81. Oliveira-Ferreira J, Lacerda MVG, Brasil P, Ladislau JLB, Tauil PL,
Daniel-Ribeiro CT. Malaria in Brazil: an overview. Malar J. 2010;9:115.
82. São Paulo. Secretaria da Saúde. Distribuição do nº de casos
confirmados de malária autóctones segundo município provável de
infecção, Estado de São Paulo - 2011 a 2013. Fonte:
SINANNET/Divisão de Zoonoses - CVE [citado junho 2013]. Diponível
em: http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/zoo/malaria_cautoctone.htm.
83. Roback JD, Combs MR, Grossman BJ, Hillyer CD. Technical manual.
16th ed. Bethesda, MD: American Association of Blood Banks. 2008.
p.241-58.
84. Brasil. Ministério da Saúde. Brasil. Ministério da Saúde. ANVISA.
Portaria MS nº 1.353, de 13 de junho de 2011 – Aprova o
Regulamento Técnico de Procedimentos Hemoterápicos [citado junho
2013]. Diponível em: http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/
0a8db8804798da559fe7bf11eefca640/Portaria_n_1353_2011.pdf?MO
D=AJPERES.
85. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da
Diretoria Colegiada - RDC Nº 153, de 14 de junho de 2004. Determina
o Regulamento Técnico para procedimentos hematerápicos, incluindo
a coleta, o processamento, a testagem, o armazenamento, o
transporte, o controle de qualidade e o uso humano de sangue, e
seus componentes, obtidos do sangue venoso, do cordão umbelical,
da placenta e da medula óssea [citado junho 2013]. Disponível em:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/resolucao_153_2004.pdf.
68
86. Eder A, Bianco C. Screening blood donors: science, reason, and the
donor history questionnaire. AABB Press Bethesda, Maryland; 2007.
p.1-13.
87. Schreiber GB, Busch MP, Kleinman SH, Korelitz JJ. The risk of
transfusion-transmitted viral infections. The Retrovirus Epidemiology
Donor Study. N Engl J Med. 1996;334(26):1685-90.
88. Hourfar MK, Jork C, Schottstedt V, Weber-Schehl M, Brixner V, Busch
MP , Geusendam G, Gubbe K, Mahnhardt C, Mayr-Wohlfart U, Pichl
L, Roth WK, Schmidt M, Seifried E, Wright DJ; German Red Cross
NAT Study Group. Wright for the German Red Cross NAT Study
Group. Experience of German Red Cross blood donor services with
nucleic acid testing: results of screening more than 30 million blood
donations for human immunodeficiency virus-1, hepatitis C virus, and
hepatitis B virus. Transfusion. 2008;48(8):1558-66.
89. Roback JD, Combs MR, Grossman BJ, Hillyer CD. Technical manual.
16th ed. Bethesda, MD: American Association of Blood Banks. 2008.
p.174;258.
90. Spencer B, Steele W, Custer B, Kleinman S, Cable R, Wilkinson S,
Wright D. Risk for malaria in United States donors deferred for travel
to malaria – endemic areas. Transfusion. 2009;49(11):2335-45.
91. Sing G, Sehgal R. Transfuson-transmitted parasitic infections. Asian J
Transfus Sci. 2010;4(2):73-7.
92. Bolton-Maggs PHB, Cohen H on behalf of the Serious Hazards of
Transfusion (SHOT) Steering Group. The 2011 Annual SHOT Report
(2012) [cited 2013 Feb 02]. Available from: http://www.shotuk.org/wp-
content/uploads/2012/07/SHOT-ANNUAL-REPORT_FinalWebVersion
Bookmarked_2012_06_22.pdf.
93. Vareil MO, Tandonnet O, Chemoul A, Bogreau H, Saint-Léger M,
Micheau M, Millet P, Koeck JL, Boyer A, Rogier C, Malvy D. Unusual
transmission of plasmodium, Bordeaux, France, 2009. Emerg Infect
Dis. 2011;17(2):248-50.
94. Mungai M, Tegtmeier G, Chamberland M, Parise M. Transfusion-
transmitted Malaria in the United States from 1963 through 1999. N
Engl J Med. 2001;344(26):1973-8.
69
95. Slinger R, Giulivi A, Bodie-Collins M, Hindieh F, John RS, Sher G,
Goldman M, Ricketts M, Kain KC. Transfusion-transmitted Malaria in
Canada. Can Med Assoc J. 2001;164(3):377-9
96. Scuracchio P, Vieira SD, Dourado DA, Bueno LM, Colella R, Ramos-
Sanchez EM, Lima GF, Inoue J, Sanchez MC, Di Santi SM.
Transfusion-transmitted malaria: case report of asymptomatic donor
harboring Plasmodium malariae. Rev Inst Med Trop Sao Paulo.
2011;53(1):55-9.
97. Kitchen AD, Chiodini PL. Malaria and blood transfusion. Vox Sang.
2006;90(2):77-84.
98. Miller SA, Dykes DD, Polesky HF. A simple salting out procedure for
extracting DNA from human nucleated cells. Nucleic Acids Res.
1988;16(3):1215.
99. Bydlowski SP, de Moura-Neto RS, Soares RP, Silva R, Debes-Bravo
AA, Morganti L. Genetic data on 12 STRs (F13A01, F13B, FESFPS,
LPL, CSF1PO, TPOX, TH01, vWA, D16S539, D7S820, D13S317,
D5S818) from four ethnic groups of Sao Paulo, Brazil. Forensic Sci Int.
2003;135(1):67-71
100. Fugikaha E, Fornazari PA, Penhalbel RSR, Lorenzetti A, Maroso RD,
Amoras JT, Saraiva AS, Silva RU, Bonini-Domingos CR, Mattos LC,
Rossit AR, Cavasini CE, Machado RL. Molecular screening of
Plasmodium sp. asymptomatic carriers among transfusion centers
from Brazilian Amazon region. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2007
Jan-Feb;49(1):1-4
101. Cucunuba ZM, Guerra AP, Rahirant SJ, Rivera JA, Cortés LJ, Nicholls
RS. Asymptomatic Plasmodium spp. infection in Tierralta, Colombia.
Mem Inst Oswaldo Cruz. 2008; 103(7):668-73.
102. Pereira BI, Nazareth C, Malcata HA, Fernández JR, Sargento C,
Cunha S. Infecções parasitárias transmitidas por transfusões de
sangue. Qual o risco nos países não endêmicos? Acta Med Port.
2011;24:897-906.